PLEXO LUMBOSACRO- SEGUNDA MONOGRAFÍA, Monografías, Ensayos de Anatomía

¡Descarga PLEXO LUMBOSACRO- SEGUNDA MONOGRAFÍA y más Monografías, Ensayos en PDF de Anatomía solo en Docsity! “AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD” UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA INERVACION MOTORA Y SENSITIVA DEL MIEMBRO INFERIOR (PLEXO LUMBOSACRO) AUTOR: DOCENTE: TRUJILLO - PERÚ. 2020 DEDICATORIA En primer lugar, agradecer a Dios, por permitir que goce de salud y bienestar a pesar de las circunstancias que estamos viviendo a nivel mundial con el nuevo brote de este virus que acaba con la vida de muchas personas. Agradecer a los docentes que me guían por el camino del aprendizaje para poder fortalecer mis conocimientos y llegar a mi meta. A mis padres por haberme apoyado en todo momento, por permitir que pueda ser alguien en la vida y desarrollar mi profesión, por sus valores y por la motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien. 1. CAPÍTULO 1 PLEXO LUMBAR ....cconinicninnnmmnscmrcrrrs 1.1. FORMACIÓN ANATÓMICA o. 1.2 MODO DE FORMACIÓN coccion 1.3. RAMOS COLATERALES ociosos 1. CAPÍTULO I PLEXO LUMBAR 1.1 1.2 FORMACIÓN ANATÓMICA El plexo lumbar se origina de las ramas ventrales de los nervios lumbares L1, L2, L3 y L4, pero recibe una pequeña contribución de la rama ventral de T12. Puede presentar dos tipos de variaciones, según la participación mayor o menor de L3, L4 y L5. Se le llama plexo alto o prefijado cuando son L3-4 quienes forman el tronco lumbosacro. Se les llama plexo bajo o posfijado cuando son L5-S1 quienes forman de igual manera el tronco lumbosacro. Además, el plexo lumbar recibe ramas comunicantes de los ganglios simpáticos lumbares. Se localiza en el interior de la parte posterior del musculo psoas mayor en la pared posterior del abdomen, a los lados de la columna lumbar y anterior a las apófisis transversas lumbares y del musculo cuadrado lumbar. Sus ramas emergen, ya sea por el borde lateral del psoas, perforando al músculo psoas o por el borde medial de este mismo. MODO DE FORMACIÓN Las ramas ventrales de L1, L2, L3 y L4 se dividen en ramos ventrales y dorsales, las cuales al combinarse originan: + La rama ventral de L1 recibe una rama pequeña de T12 y originan un ramo superior que se divide en nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, y un ramo inferior que recibe un ramo de L2 formando así al nervio genitofemoral. *e Losramos dorsales de L2, L3 y L4 se combinan y forman así la llamada rama larga, de la cual nace el nervio femoral. + Losramos dorsales de L2 y L3 van a formar la llamada rama corta de la cual nacerá el nervio femorocutáneo anterior o femorocutáneo lateral. + Los ramos ventrales de L2, L3 y L4 formarán el nervio obturador o nervio obturador externo. De L3 y L4 nace el nervio obturador accesorio. + Finamente L4 participa en el tronco lumbosacro que estará formado por L4 y L5, pero que se incorporará al plexo sacro. 1.3 RAMOS COLATERALES 1.3.1 1.3.2 1.3.3 Nervio iliohipogástrico o nervio iliopúbico Se dirige oblicuamente en sentido lateroinferior, primero a través del músculo psoas mayor, luego pasando sobre la cara anterior del músculo cuadrado lumbar (fig. 1). Cuando llega a la cresta ilíaca, perfora el músculo transverso del abdomen y dando origen a un ramo cutáneo lateral, que termina en los tegumentos de la parte superior de la región glútea. Después de suministrar una rama colateral y una rama perforante se divide en dos ramas terminales: abdominal y genital. La abdominal proporcionará inervación al músculo recto mayor transverso, oblicuo mayor y oblicuo menor. La rama genital se introduce en el conducto inguinal, recorriéndolo en toda su extensión. Al salir de éste, emite dos fascículos terminales: el fascículo pubiano que se dirige a la piel del pubis y el fascículo genital, que desciende verticalmente se distribuye por la piel del escroto del hombre y la de los labios mayores en la mujer. Nervio ilioinguinal Nervio muy delgado que en muchas ocasiones está ausente. Nace de la rama de L1 y situándose por debajo del nervio iliohipogástrico corre paralelo al mismo por el espesor de la pared abdominal, y al llegar cerca de la espina ilíaca anterosuperior se divide en un ramo abdominal y otro genital. El ramo abdominal envía fibras motoras a los músculos del abdomen y fibras sensitivas a los tegumentos que lo cubren. El ramo genital atraviesa el conducto inguinal y termina dando un filete pubiano a la piel del pubis y otro genital destinado a la piel del escroto en el hombre y a los labios mayores en la mujer. Nervio cutáneo femoral lateral o nervio lateral del muslo Existen muchas variaciones en el origen de este nervio, aunque generalmente suele provenir de la fusión de las raíces anteriores lumbares de L2 y L3. Atraviesa oblicuamente la parte posterior del psoas, cruza el músculo ilíaco y sale de la pelvis por la escotadura que queda entre las espinas iliacas anterosuperior y antero-inferior. 1.3.3.1 Trayecto y relaciones. Se dirige lateroinferior, atravesando el músculo psoas mayor y emerge de dicho músculo a lo largo de su borde lateral. Luego desciende oblicuamente lateral, anterior e inferiormente hacia la espina ilíaca anterior y superior ( fig. 1). En esta segunda parte de su trayecto, el nervio transcurre primero anterior al extremo inferior del músculo cuadrado lumbar, y luego cruza oblicuamente la cara anterior del músculo ilíaco. El nervio cutáneo femoral lateral emerge de la cavidad abdominal y pasa inferior al ligamento inguinal y medial al músculo sartorio, a la altura de la escotadura la cual separa las dos espinas ilíacas anteriores. El nervio también se halla incluido, inferiormente al ligamento inguinal, en un desdoblamiento de la fascia del músculo iliopsoas, penetrando después en el espesor de la fascia lata para cruzar la cara anterior del músculo sartorio. Luego de haber cruzado este músculo, el nervio atraviesa la fascia y se vuelve superficial, para después dividirse en dos ramos terminales; glúteo y femoral. Estos dos ramos se hallan a veces comprendidos en un desdoblamiento de la fascia lata hasta una distancia variable del ligamento inguinal. El ramo glúteo se dirige posteroinferior hacia el trocánter mayor, perdiéndose en los tegumentos de la nalga y en la cara posterior del muslo. El ramo femoral se subdivide en varios ramos que descienden hacia la rodilla y se distribuyen en los tegumentos de la región anterolateral del muslo (fig 2). En ocasiones este nervio puede faltar siendo asumida su función por ramas del nervio femoral. Recoge pues la sensibilidad de la cara lateral del muslo y al llegar a las proximidades de la rodilla puede establecer conexiones con fibras del plexo rotuliano que pertenecen a la porción sensitiva del nervio femoral. 1.4.1.2 1.4.1.3 abertura superior de la pelvis y aplicado a la fascia del músculo obturador interno superiormente a los vasos obturadores. Penetra así en el conducto obturador acompañado por estos vasos, que se sitúan medialmente a él; en este conducto, el nervio se divide en dos ramos terminales; anterior y posterior. Ramos colaterales Ramos articulares: Nacen ligeramente superiores al conducto obturador, donde se puede conocer con facilidad a lo largo del nervio, al cual se adosan; se separan luego para continuar hacia la parte anteromedial de la articulación de la cadera. Nervio del músculo obturador externo: Nace del tronco del nervio obturador en el conducto obturador; se dirige lateralmente y se divide en dos ramos que abordan el músculo obturador externo respectivamente por su borde superior y por su cara anterior. RAMOS TERMINALES a) Ramo anterior: Se sitúa detrás del pectíneo y delante del obturador externo, para luego pasar entre el aductor largo adelante y el aductor corto atrás. Este ramo va a proporcionar tres ramos musculares y uno cutáneo para: + El aductor corto, al que penetra por su cara anterior. + Elaductor largo, el cual inerva por su cara profunda. + El músculo grácil, oblicuo hacia abajo y medial, abordando así al músculo en el medio de su cara profunda. + Un ramo cutáneo, que se origina de un ramo muscular y se distribuye en la piel de la cara de medial del muslo. b) Ramo posterior. El ramo posterior desciende al principio entre los músculos pectíneo y obturador externo, y proporciona en esta porción de su trayecto un ramo al músculo obturador externo y un filete a la articulación de la cadera. + Con bastante frecuencia, el ramo posterior atraviesa la porción superior del músculo obturador externo. + Penetra luego entre los músculos aductor mayor y aductor corto. Entre estos dos músculos, el ramo posterior se divide en numerosos ramitos terminales destinados a los dos fascículos de este músculo, superior y medio. 1.4.1.4 NERVIO OBTURADOR ACCESORIO Este nervio existe aproximadamente en el 10 % de los casos. Se trata de un pequeño cordón nervioso que nace de los nervios lumbares tercero y cuarto. Desciende a lo largo y superiormente al nervio obturador hasta las proximidades de la entrada al conducto obturador, donde el nervio obturador accesorio se separa del nervio obturador para pasar superiormente al pubis y medialmente a la eminencia ¡liopúbica. Termina de modo muy variable, bien comunicándose con un ramo del nervio femoral o del nervio obturador, bien por medio de numerosos ramos que se distribuyen en el músculo pectíneo y en la cápsula de la articulación de la cadera. El origen y la forma de terminación del nervio obturador accesorio demuestra que debe considerarse como un ramo errático del nervio femoral, del nervio obturador o de ambos. 1.4.2 Nervio femoral o crural Es la rama más voluminosa del plexo lumbar. Es un nervio mixto que proporciona fibras motoras a los músculos de la cara anterior del muslo fibras sensitivas para la piel de la región anterointerna de toda la extremidad inferior y fibras articulares para la porción anterior de la articulación de la cadera y cara interna de la articulación de la rodilla. Tiene su origen en la fusión de las raíces anteriores de L2-L3- L4que se reúnen en el espesor del músculo psoas, formándose el tronco algo por debajo de la apófisis transversa de L5. 1.4.2 .1 TRAYECTO Y RELACIONES: El nervio femoral aparece en el borde lateral del músculo psoas mayor. El músculo psoas se hunde en el surco entre ese músculo y el músculo pélvico, está cubierto por la fascia y se profundiza con una membrana delgada de fibra. Este surco desaparece cerca del ligamento inguinal: el nervio femoral se coloca frente al músculo psoas, se ablanda y penetra el muslo, se extiende por debajo del ligamento inguinal y sale lateral a la arteria femoral, la cual está separado por arco iliopectineo. A la altura del ligamento inguinal o un poco inferiormente, el nervio femoral se divide en cuatro ramos terminales principales: e Elnervio cutáneo anterior lateral. e Elnervio cutáneo anterior medial. e El nervio del músculo cuádriceps femoral e Elnervio safeno. 1.4.2.2 RAMOS COLATERALES El nervio femoral da origen a: a) Ramos ilíacos, orientados inferolateralmente y destinados al músculo ilíaco. b) Ramos del músculo psoas mayor, que abordan este músculo por su cara posterior. Cc) El ramo de la arteria femoral, nace del nervio femoral un poco superior al 12 b) c) d) inferior que penetra en la parte media del músculo. NERVIO DEL MÚSCULO VASTO LATERAL: Se dirige inferior y lateralmente, cruza la cara profunda del músculo recto femoral, proporciona un ramo a la porción lateral del músculo vasto intermedio y se divide en dos ramos principales que penetran en el borde anterior del músculo vasto lateral: uno por su porción superior y otro por su porción media. NERVIO DEL MÚSCULO VASTO MEDIAL: El nervio del músculo vasto medial desciende al principio adosado al nervio safeno, lateralmente al cual está situado. Se separa de él a la altura del vértice del triángulo femoral y se aplica sobre la cara medial del músculo vasto medial, donde se halla separado de los vasos femorales y del nervio safeno por la vaina del músculo. NERVIO DEL MÚSCULO ARTICULAR DE LA RODILLA: Del ramo del nervio del músculo vasto medial destinado al músculo vasto intermedio nace un ramo que atraviesa el músculo vasto intermedio y desciende sobre el fémur hasta el músculo articular de la rodilla, el cual ¡nerva. Pequeños ramitos terminales del nervio se distribuyen en la articulación de la rodilla. 13 e) NERVIO DEL MÚSCULO VASTO INTERMEDIO: El nervio del músculo vasto intermedio penetra en el músculo muy superiormente y por su cara anterior. Se ha observado que los nervios de los otros músculos vastos proporcionan ramos al músculo vasto intermedio. 1.4.2.3.1.4 Nervio Safeno Rama terminal profunda interna del nervio crural. Se dirige abajo por la parte externa de la vaina de los vasos femorales. En la unión del tercio superior con el tercio medio del muslo se introduce en esta vaina y discurre sobre la cara anterior de la femoral hasta el conducto de Hunter. Durante este trayecto da un filete articular para la rodilla y dos filetes cutáneos, distribuyéndose en la piel de la parte inferior del muslo. Al llegar al anillo del tercer aductor o conducto de Hunter, sale de la vaina vascular, se sitúa debajo del músculo sartorio y se divide a nivel del cóndilo interno del fémur en dos ramos terminales. a) Ramo rotuliano: Situado inicialmente debajo del músculo sartorio, lo perfora de atrás adelante constituyendo el tercer ramo perforante del músculo o ramo perforante inferior (fig. 3) Al llegar a la rótula se divide y distribuye por la piel de la región rotuliana. b) Ramo tibial: Continuando la dirección del safeno interno discurre entre los músculos sartorio y recto interno. Cruza oblicuamente el tendón de este músculo y se coloca junto a la vena safena interna con la que desciende hasta el pie. Durante su trayecto da una serie de ramas que se 14 Fig 5 2.3.2 Nervio del músculo piriforme Se origina en S2 y se dirige directamente a la cara anterior del músculo inmediatamente después de su salida de la pelvis y por detrás del nervio ciático. 2.3.3 Nervio del músculo obturador interno Se origina de la cara anterior del plexo, de L5 a S2, cerca de su vértice. Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, rodea la espina ciática, vuelve a ingresar por la escotadura ciática menor y sube hacia el obturador interno, dando un gran número de ramos que se pierden en su cara externa. Este nervio suministra al gemelo superior un ramo que se desprende en que rodea a la espina ciática. 2.3.4 Nervio del músculo cuadrado femoral 2.3.5 2.3.6 Por lo general proviene del tronco lumbosacro y de S1, muy cerca de su reunión. Sale de la pelvis, por debajo del músculo piriforme, por delante del nervio ciático que lo oculta. Se desliza por la cara profunda del gemelo superior y del obturador interno, que lo separan del nervio viático. Cruza la cara profunda del gemelo inferior, al que inerva, por último, se distribuye por la cara anterior del cuadrado femoral. Proporciona ramos colaterales sensitivos para la cara posterior de la articulación coxofemoral. Músculo glúteo inferior Nervio mixto cuyas fibras motrices inervan al glúteo mayor y a las fibras sensitivas que van al peroné y al muslo. Nace de la cara posterior del tronco lumbosacro, de L5, S1 y S2. Sale de la pelvis por el foramen ciático mayor, por debajo del músculo piriforme y detrás del nervio ciático. Desciende en sentido vertical, profundamente al glúteo mayor, al que envía numerosos ramos. 2.3.5.1 Ramos colaterales 2.3.5.1.1 Nervios glúteos Se separan del nervio glúteo inferior que debajo del piriforme, penetran en la cara profunda del glúteo mayor, algunos de ellos perforan al músculo o contornean su borde inferior para distribuirse en la piel de la región glútea. Nervio cutáneo femoral posterior (ciático menor) Nervio sensitivo que constituye un ramo colateral del plexo sacro, contiene fibras de S1, S2 y S3. El tronco sale de la pelvis menor, atravesando al foramen ciático mayor por debajo del piriforme. Desciende contra la cara posterior del nervio ciático. Está cubierto por el glúteo mayor. En el compartimiento posterior del muslo es vertical, ubicando profundamente a la fascia lata. Este nervio cruza por la cara posterior de la porción larga del bíceps femoral y luego en el intersticio que separa el bíceps del semitendinoso. 2.3.6.1 Ramos colaterales Origina ramos cutáneos; los nervios cutáneos inferiores inervan los tegumentarios de la parte inferior de las regiones sacra y glútea. Los nervios cutáneos superiores son ramos terminales del ramo dorsal de los nervios lumbares. Los nervios cutáneos medios son ramas terminales del ramo dorsal de los nervios sacros. 18 Los nervios cutáneos inferiores dan los siguientes ramos: 2.3.6.1.1 Ramo perineal Nace debajo de los precedentes, se dirige al pliegue cutáneo femoroperineal. Origina filetes sensitivos para la región glútea, el periné, la parte medial y superior del muslo, y termina en el escroto en el hombre o en los labios mayores en las mujeres. 2.3.6.1.2 Ramos femorales Se desprenden del cutáneo femoral posterior a alturas variables y atraviesan la fascia lata, inervan la región posterior del muslo. 2.3.6.2 Ramos terminales Perforan la fascia poplítea. Uno de estos ramos se distribuye por la piel de la parte superior y posterior de la pierna, otro ramo sigue la vena safena menor y la acompaña hasta la mitad inferior de la cara posterior de la pierna donde se anastomosan con el nervio pudendo en el periné con ramos glúteos del cutáneo femoral lateral y con el nervio sural, rama del nervio tibial de la pierna. 2.4 RAMOS TERMINALES 2.4.1 Nervio ciático (ciático mayor) 2.4.1.1 Origen Nace de la convergencia de todas las raíces del plexo sacro: tronco lumbosacro, S1 y una parte de S2 y S3, las que se reúnen en un tronco único en el borde anterior de la escotadura ciática mayor, en el borde anterior de la escotadura ciática mayor, en el borde inferir del piriforme, por detrás del borde posterior del obturador interno. 2.4.1.2 Trayecto Sale de la pelvis por la parte inferior del foramen ciático mayor, se dirige de arriba hacia abajo y de medial a lateral y desciende verticalmente por el espacio comprendido entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor, luego sigue el eje de la región posterior del muslo, hasta el vértice de la fosa poplítea (fig 7), donde termina por bifurcación en los nervios tibial y peróneo común. Esta bifurcación es 19 mayor externo) segundo, más largo, lo alcanza en su parte inferior. 2.4.1.4.3 Nervios del semimembranoso y aductor Los del semimembranoso llegan al músculo por su borde latera y algunos por su cara posterior, después de deslizar entre el semitendinoso y el semimembranoso. El aductor mayor aborda el músculo en la cara posterior, cerca del borde medial. 2.4.1.4.4 Ramos articulares Proporciona dos ramos articuladores, El superior se distribuye en la cara posterior de la articulación coxofemoral. El inferior nace del ciático o del ramo de la porción corta del bíceps y se pierde en la cara lateral de la articulación de la rodilla. 2.4.1.5 En el ser vivo Fuera de la acción que pueda tener por intermedio de sus ramas terminales, destinados a la pierna y al pie, el ciático se comporta como un nervio esencialmente motor, encargado de la flexión de la pierna sobre el muslo. Su trayecto se modifica por la flexión del muslo sobre la pelvis, que lo aplica contra los planos anteriores y tienen tendencia a alargarse. En las neuralgias ciáticas, la flexión del muslo sobre la pelvis, con la pierna en extensión, se limita rápidamente por el dolor. Debe conocerse su situación en la región glútea para evitar que sea lesionado durante las inyecciones intramusculares, para los cuales los músculos glúteos constituyen el lugar de elección. 2.4.1.6 Ramos terminales del nervio ciático 2.3.1.6.1 Nervio peroneo común (ciático poplíteo Se origina en el vértice de la fosa poplítea en el punto en el que el bíceps femoral se separa del semimembranoso Se ha visto que puede originarse mucho más arriba, en el muslo. 2.3.1.6.1.1 Trayecto: Oblicuo abajo y lateralmente a lo largo del tendón del bíceps, al que sigue, alcanza 22 la cabeza del peroné, contornea su cuello y penetra en el compartimiento lateral de la pierna, donde termina por bifurcación en el nervio peroneo superficial y el nervio peroneo profundo. 2.3.1.6.1.2 Relaciones a) En la fosa poplítea El peroneo común, situado profundamente a la fascia, se separa del eje vertical del pedículo vasculonervioso poplíteo y se hace cada vez más superficial. Cruza la cara posterior de la cabeza lateral del gastrocnemio, que lo separa de la articulación de la rodilla, de la interlinea articula de este y de la articulación tibiaperonea. Más abajo, sigue como satélite del tendón del bíceps largo y se apoya luego sobre las inserciones peroneas del soleo. Atraviesa de atrás hacia delante el tabique fibroso, que limita atrás al compartimiento lateral de la pierna. c) En la región lateral de la pierna Está aplicado contra el cuello del peroné por un conjunto fibroso donde se excava un túnel entre las inserciones superiores y las inferiores del muslo peroneo largo, donde se divide en sus ramos terminales (fig 8) 2.3.1.6.1.3 Ramos colaterales a) ramo articular Se dirige verticalmente hacia abajo, entre el bíceps y el túnel. Llega al cóndilo lateral y se pierde en la parte posterolateral. b) nervio cutáneo sural lateral Se origina en la parte media del peroneo común, se dirige hacia atrás, perforando la fascia y se comunica con el nervio cutáneo sural medial, ramo colateral del tibial, en un punto variable de la altura de la pierna (fig 9). juntos o separados, 23 descienden atrás hasta el maléolo lateral y la cara lateral del talón. De este nervio puede diferenciarse un nervio cutáneo peroneo: muy fino, atraviesa la fascia y desciende dando ramos tenues a la piel de la cara lateral de la pierna; se lo puede seguir hasta cerca del talón. Cc) Nervios superiores del tibial anterior Se origina cerca de la terminación del peroneo común a nivel del cuello del peroné y se dirige transversalmente en sentido medial y hacia adelante, atraviesa el tabique fascial que separa la región lateral de la anterior y penetran en la parte superior del musculo tibial anterior. 24 profundo (tibial anterior) 27 tercer espacio interóseo y se divide en: un ramo medial, que forma el digital dorsal lateral del tercer dedo y un ramo lateral que forma el digital dorsal medial del cuarto dedo. 2.3.1.6.1.4.2 Nervio peroneo Es el ramo medial de bifurcación del nervio peroneo común (fig 8). Nace como el precedente, en la cara lateral del cuello del peroné, desde aquí se dirige oblicuo abajo y medial, pasa entre las inserciones superiores del peroeno largo, atraviesa el tabique entre la región lateral y la región anterior. Atraviesa las inserciones superiores del extensor largo de los dedos. Se sitúa en el intersticio que separa el extensor largo tibial anterior, aplicado a la cara anterior de la membrana interósea lateral a los vasos tibiales anteriores. En el tercio inferior de la pierna, el nervio cruza a la arteria por delante para situarse medial a ella. El extensor largo del dedo gordo cuza al nervio tibial y a la arteria por delante. En la articulación talocrural, el nervio, medial a os vasos tibiales anteriores pasa con ellos profundamente 28 al retinaculo de los tendones de los extensores del torso y se divide en dos ramos terminales: medial y lateral. a) Ramos colaterales: Son ramas musculares, pasa el tibial anterior, el extensor largo de los dedos, el extensor largo del dedo gordo y el tercer peroneo (un cuarto de los casaos). Por último, proporciona un ramo articular destinado a la articulación talocrural. b) Ramos terminales: Se dirige oblicuo hacia abajo y lateralmente entre el torso y la cara inferior del extensor corto de los dedos del pie, en el que se distribuye. Proporciona, además, nervios para las articulaciones. El ramo medial constituye la continuación del peroneo profundo y se dirige abajo y adelante, hacia el primer espacio interóseo, medial al extensor largo del dedo gordo y lateral al tendón del extensor corto del dedo gordo a nivel de la línea torsometartasiana. La cruza por su cara anterior al extensor corto del dedo gordo. Continua su trayecto en el primer espacio interóseo y en la parte anterior de este espacio da los digitales dorsales del primer dedo y media del segundo dedo y encuentra el nervio cutáneo dorsal medial del nervio peroneo superficial, con el cual se comunica. Puede no comunicarse y terminar en la piel del espacio. 2.3.1.6.1.5 Ramos comunicantes: Existe ramos comunicantes entre los ramos superficiales del peroneo superficial y del peroneo profundo. Además, en el plano subcutáneo existen ramos comunicantes con el nervio profundo cutáneo sural lateral para el cutáneo sural medial y el ramo lateral del peroneo superficial; con el femoral, nervio cutáneo dorsal medial del peroneo superficial y el nervio safeno. 2.3.1.6.1.6 En el ser vivo A) Sensitivo: asegura la sensibilidad de la cara lateral de la pierna del dorso del pie y de la mayor parte de la cara dorsal de los dedos. B) Motor: Comanda la flexión dorsal del pie y de los dedos, la flexión plantar en valgo asegurada por el tríceps sural. C) Vasomotor: Regulariza el flujo sanguíneo en los vasos tibiales anteriores. D) Propioceptivo: Tiene una acción en el mantenimiento del equilibrio del pie 29 2.3.1.6.2.2 Relaciones a) En la fosa poplítea: Forma el eje mayor del rombo poplíteo, el nervio aparece en el ángulo superior constituido por la separación del semimembranoso y del bíceps femoral, separado de este último por el nervio peroeno común, que se digire abajo y lateralmente. Más abajo se profundiza por delante del gastrocnemipo. El nervio está lateral y más superficial que los vasos poplíteos que emergen de del hiato aductor y luego se reúnen con él para formar el eje vasculonervioso poplíteo. Estos elementos se escalonan de la superficie a la profundidad y de lateral a medial en el orden siguiente: Nervio, vena, arteria. El nervio tibial es el elemento más superficial; cubierto por la fascia de la región poplítea, queda a distancia del plano anterior de la región (superficie poplítea, del femur y la articulación de la rodilla). El nervio se encuentra sumergido en un ambiente donde entra en relación con los colaterales arteriales y venosos de los casos poplíteos. La vena safena menor, situada en un desdoblamiento de la fascia poplítea, describe su arco para terminar en la vena poplítea, cruzando medialmente al nervio tibial. b) En la región posterior de la pierna: EL nervio recorre algunos centímetros, cubierto atrás porque lo separan los vasos poplíteos. Está situado entre el soleo por detrás y los flexores por delante, aplicado a la cara posterior de la arteria tibial posterior cerca de su origen, para colocarse lateral a este vaso, en un plano ligeramente posterior. En este trayecto está implicando al plano profundo por la fascia profunda de la pierna. c) en el canal retromaleolar medial: El nervio, con los vasos se sitúa en el intersticio entre el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo. La fascia profunda los aplica a la cara posterior de la articulación talocrural. d) En el túnel del tarso: El nervio, situado debajo del flexor largo de los dedos y lateral 32 al flexor largo del dedo gordo, se hace inferior y posterior a la arteria y se divide tempranamente antes que la arteria, dando los dos nervios plantares. 2.3.1.6.2.3 Ramos colaterales a) Ramos articulares: Acompañan los ramos articulares de la arteria poplítea. b) Ramos vasculares: Constituyen los plexos periarterial y perivenoso poplíteos. Cc) Ramos musculares: - Para las cabezas medial y lateral del gastrocnemio se dirigen verticalmente abajo y los penetran por su borde poplíteo o por su cara anterior, ramificándose en tres o cuatro ramos. - Para el plantar muy fino se dirige abajo y lateral penetrándolo por el borde o por su cara posterior. - Superior al sóleo, pasa por debajo de la cabeza lateral del gastrocnemio y llegando al borde superior del musculo se divide en dos o tres ramos que penetran en él, cerca de sus inserciones superiores, por su cara posterior. - Para el poplíteo un ramo que nace por encima de los cóndilos femorales. Su trayecto es variable, puede pasar por delante o por ateas de los elementos vasculares y a cada lado de la arteria articular inferior medial, se profundiza en la cara posterior del musculo, atravesando su fascia. 2.3.1.6.2.3.1 Nervio cutáneo sural medial: Se desprende del nervio tibial en la parte media de la fosa poplítea, desciende aplicado a la cara posterior de este nervio, perforando la fascia profunda de la región poplítea y aplicado a la vena safena menor, cursa con ella por debajo de la fascia superficial a la que perfora, se hace subcutáneo lateral a la vena, sigue al borde lateral del 33 34 tendón calcáneo y llega al borde posterior del maléolo lateral, al cual rodea de atrás hacia adelante, para asi situarse en el borde lateral del pie. En su recorrido, el nervio cutáneo sural medial recibe al ramo comunicante peroneo, ramo del nervio peroneo común y pasa a llamarse nervio sural (safeno menor) a) Ramos colaterales: Recién cuando llega a ubicarse lateral al tendón calcáneo, da sus ramos colaterales. Estos son ramos tibiales inferiores, calcáneos y maleolares externos que se distribuyen por los tengumentos que cubren la parte inferior y externa del tendón, también da ramos para la articulación talocrural y subtalar. b) Ramos terminales - un ramo lateral, que comienza en dirección del nervio en el borde lateral del pie y termina como digital dorsal lateral del quinto dedo. - ramo medial que cruza hacia el dorso del pie, llega al cuarto espacio interóseo dorsal y en sus extremos anteriores se divide dando el digital dorsal medial del quinto dedo y el digital dorsal lateral del cuarto dedo. Este último ramo puede faltar, en cuyo caso, los digitales suministrados por el nervio peroneo superficial.