Politicas sociales, Apuntes de Trabajo Social

¡Descarga Politicas sociales y más Apuntes en PDF de Trabajo Social solo en Docsity! 33 ZE R B IT ZU A N 4 8 AB EN D U A• D IC IE M B R E 2 0 1 0 Este artículo pretende reflexionar acerca de cómo la restricción que se confiere al término de autonomía en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promo- ción de la Autonomía Personal y Atención a las Per- sonas en Situación de Dependencia (entendida como autonomía para la realización de las activida- des básicas de la vida diaria) ha reducido significa- tivamente su alcance y su aplicación práctica a tra- vés del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD). Para ello, se analiza el citado texto normativo y el desarrollo de los servicios del SAAD hasta la actualidad, y se cuestiona en qué medida se desarrollan actuaciones o servicios que permitirían a las personas con discapacidad la reali- zación de actividades instrumentales y avanzadas de la vida diaria, que definen la autonomía en un sentido más amplio. Palabras clave: actividades de la vida diaria, asistencia personal, autonomía, dependencia, vida independiente. 1. Introducción La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia (LAPAD, conocida comúnmente como ‘Ley de Dependencia’) ha permi- tido configurar un Sistema para la Autonomía y Aten- ción a la Dependencia (SAAD) no exento de contra- dicciones, que, en buena medida, están subsumidas en su propio origen. Si bien la consolidación de la atención a la dependencia como derecho subjetivo está mejorando las condiciones de existencia de muchas personas, las limitaciones y connotaciones semánticas ligadas al término, protagonista del desarrollo legislativo y la ulterior implantación del SAAD han dejado en el olvido la ‘promoción de la autonomía’ que la norma promulga en su título, en detrimento particularmente de las personas con dis- capacidad. Mediante el análisis de la citada norma y del desa- rrollo de los servicios y prestaciones que promueve, en las siguientes páginas se pretende reflexionar sobre cómo la restricción que se confiere al término de autonomía en la ley (entendida como autonomía para la realización de las actividades básicas de la vida diaria) ha reducido significativamente el alcan- ce de la norma. Consideramos que, adoptando esta definición restringida de la autonomía, se ha perdi- do la oportunidad de garantizar por ley actuaciones que tendrían un mayor impacto en favor de la inclu- sión real de las personas con discapacidad, en tanto que ciudadanos iguales, como son los servicios de asistencia personal (SAP) para la realización de acti- vidades instrumentales y avanzadas de la vida diaria (como la movilidad en el entorno, el acceso al empleo o la participación social), que definen la autonomía en un sentido más amplio. Asimismo, profundizando en la implantación de la propia ley, podemos observar cómo, hasta la actualidad, la prestación económica de asistencia personal apenas ¿Políticas sociales de dependencia o de promoción de la autonomía?1 Eduardo Díaz Velázquez Universidad Complutense de Madrid <eduardodiaz@cps.ucm.es> 1 Este artículo está basado en la ponencia que, con el mismo título, fue presentada en el II Congreso Anual de la Red Estatal de Políticas Sociales (REPS), “Crisis económica y políticas sociales”, celebrado en Madrid el 30 de septiembre y 1 de octubre de 2010. Zerb48df.qxd 26/1/11 18:00 Página 33 se ha concedido a un porcentaje insignificante del total de personas valoradas, tanto por los complica- dos trámites administrativos exigidos para su conce- sión como por el escaso conocimiento de esta pres- tación por parte de los profesionales y de las propias personas valoradas. 2. El concepto de autonomía Para empezar, quisiera iniciar este análisis acotan- do, mediante una definición clara y precisa, el con- cepto clave del presente artículo: la autonomía. ¿Qué se puede entender por este término? De acuer- do con Xavier Etxeberria (2008: 27-36), deberíamos distinguir entre dos dimensiones de autonomía, que él denomina ‘autonomía moral’ (capacidad de deci- sión racional) y ‘autonomía fáctica’ (capacidad de ejecución). Si tenemos en cuenta esta distinción, podremos considerar que, en el caso de las perso- nas con discapacidades físicas o sensoriales, lo importante es garantizar que puedan desarrollar la autonomía fáctica, por medio de medidas sociales, apoyos y actuaciones (es decir, mediante derechos sociales específicos) que garanticen la accesibilidad en igualdad de condiciones en la sociedad y la supe- ración de los obstáculos sociales. Sin embargo, con respecto a las personas con discapacidad intelec- tual, como bien señala el autor citado, su discapaci- dad supone una limitación funcional tal en su capa- cidad racional de decidir con el conocimiento adecuado que no cabe asignar responsabilidad moral estricta a sus decisiones (ibídem: 29). Esto mismo puede indicarse (aunque el autor no entra en ello) a determinados tipos de enfermedad mental, en función de gravedades y estados que pueden variar en el tiempo. En estos casos, por lo tanto, las barreras a la autonomía fáctica van acompañadas por un déficit de funcionalidad, que repercute, en cierta medida, en su autonomía moral. Por ello, ade- más de los apoyos fácticos que precisan las perso- nas con discapacidades físicas y sensoriales, se deberían definir y precisar apoyos a su capacidad racional de tomar decisiones con un adecuado cono- cimiento. Por lo general, cuando hablamos de autonomía para la realización de actividades de la vida diaria, pode- mos adoptar definiciones más o menos restringidas. A la hora de valorar la autonomía de las personas con discapacidad, se suelen distinguir tres planos. El primero, más restringido, se correspondería a las actividades básicas de la vida diaria, que abarcaría las tareas más elementales de lo que en la Clasifica- ción Internacional del Funcionamiento (CIF) [Organi- zación Mundial de la Salud, 2001] se denomina autocuidado: comer, asearse, vestirse y controlar la higiene, entre otras. Este ámbito de la autonomía es al que explícitamente hace mención la ley: la auto- nomía para la realización de las actividades básicas de la vida diaria. La concepción amplia del término autonomía, al que nos referíamos en la introducción, daría cabida a todas aquellas actividades instrumentales y avanza- das de la vida diaria que hacen que la persona pueda vivir integrada en su comunidad y de manera autónoma e independiente. Las actividades instru- mentales de la vida diaria requerirían de un mayor nivel de autonomía que las básicas (aludirían, en cierta medida, a esa autonomía moral a la que nos hemos referido antes), pues estarían asociadas a la capacidad de tomar decisiones e interaccionar de manera más compleja con el entorno (movilidad, tareas domésticas, administración del dinero y los recursos). Por otro lado, lo que se define como acti- vidades avanzadas de la vida diaria comprende un abanico de actividades fundamentales para la inte- gración normalizada en el entorno, como el trabajo, el ocio o la participación política y social, por lo que, para su consecución en personas con grandes disca- pacidades, no se requiere solamente de ayudas téc- nicas (o, en su terminología actual, de productos de apoyo), sino también de servicios de asistencia per- sonal, así como de actuaciones dirigidas a la elimi- nación de barreras y obstáculos en el entorno que permitan a la persona desarrollar una vida indepen- diente y normalizada (Díaz Velázquez, 2010). Actua- ciones que, en el caso de España, quedan contem- pladas en la Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de Igualdad de Oportunidades, No Discriminación y Accesibilidad Universal de las Personas con Discapa- cidad (LIONDAU). Si, como presupone dicha ley, a través de las ayudas técnicas y de los servicios de asistencia personal, al mismo tiempo que se reali- zan acciones en el entorno para la consecución de la accesibilidad universal, las personas con gran disca- pacidad podrían desarrollar al máximo su autono- mía personal, entendida en un sentido amplio, ¿por qué en la Ley de Dependencia se restringió la auto- nomía a la realización de las actividades básicas de la vida diaria? 3. La autonomía personal en la Ley de Dependencia La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia tiene un especial inte- rés por dos razones. En primer lugar, por su repercu- sión mediática, social y política; en segundo lugar, porque a priori trataba de garantizar como derechos sociales básicos de las personas con discapacidad (mejor que el término peyorativo de ‘personas dependientes’ al que se refiere la ley) los apoyos personales y las ayudas técnicas que éstas necesita- ran para poder desarrollar al máximo su autonomía. Sin embargo, como decíamos, la restricción que, en la ley, se confiere al término de autonomía (contra- dictorio con la acepción amplia del mismo término que presentaba anteriormente), va a reducir signifi- cativamente el alcance de aquélla. 34 ZE R B IT ZU A N 4 8 AB EN D U A• D IC IE M B R E 2 0 1 0 E. D ía z Ve lá zq ue z Zerb48df.qxd 26/1/11 18:01 Página 34 que favorece la prestación de servicios básicos por parte de empresas privadas. No obstante, en el títu- lo II se establecen garantías evaluadoras y de segui- miento que velen por la calidad del servicio y por que la gestión privada no suponga una merma de los derechos sociales adquiridos. El compromiso del poder público para garantizar este derecho social adquirido, por lo tanto, es menor en el papel y, sobre todo, en la práctica. De la misma manera, el compromiso de los poderes públicos para el desa- rrollo del SAAD tampoco queda claro en otro aspec- to, como señala el SIPOSO (2008: 22-24), de acuer- do con los artículos 7, 8, 9, 10 y 32, ya que supedita el establecimiento de los servicios de la ley (y, por tanto, el derecho adquirido del ciudadano a la aten- ción a su dependencia) a la financiación que se acuerde anualmente mediante los convenios entre el Estado y las comunidades autónomas, por lo que no se garantizan suficientemente los servicios que la ley propugna. Por lo tanto, esos derechos subjetivos consolidados formalmente no se materializan siempre en medi- das, puesto que están sujetos a la voluntad política, a la financiación pública. Y al dejarse la gestión del bienestar social en manos privadas, como si fuera un negocio, quedan determinados por la empresa, que ofrece, en última instancia, unos recursos en teoría universales. El predominio de la gestión privada en los servicios sociales e, incluso, las políticas que consisten en una dotación económica para que el ciudadano (o, mejor dicho, el consumidor) con discapacidad pueda adquirir los bienes que necesita en el mercado, como la prestación económica de asistencia perso- nal, puede abrir una nueva brecha en las desigual- dades por motivo de discapacidad (en cierta medi- da, una brecha ya existente, pues muchos servicios y productos de apoyo que necesitan algunas perso- nas en función de su discapacidad no cuentan con ninguna cobertura pública). Se están reduciendo las garantías del Estado Social para la cobertura de las necesidades de sus miembros, que pasan a cubrirse a través del mercado. […] El problema surge cuando la crea- ción y distribución de estos productos [de apoyo a las personas con discapacidad] se hace, en lugar de con criterios de justicia distributiva, con criterios de rentabilidad económica, lo que impli- caría que sólo accedieran a los mismos aquellos que tuvieran los suficientes medios económicos para disponer de ellos. Se favorecería así la inte- gración en el entorno de unos pocos de acuerdo con su capacidad económica” (Díaz Velázquez, 2010). Sin embargo, no se garantizarían los suficientes recursos económicos para asegurar su inclusión a aquellos que no contaran con otros recursos adicio- nales. Así, en el caso de la asistencia personal, el valor máximo que puede alcanzar la prestación es de 833,96 €/mes, cantidad que, teniendo en cuenta los costes laborales y de Seguridad Social que se deberían afrontar, no permitiría disponer de más de tres horas de asistencia personal al día, en la mayo- ría de los casos insuficientes para que una persona con gran discapacidad pueda ver garantizada su inclusión comunitaria en el empleo o en la educa- ción, por citar algunas de las áreas de ciudadanía en las que se precisa mayor uso de la asistencia perso- nal. Sólo, por tanto, podrían tener acceso a una vida independiente y a una inclusión comunitaria plena aquellas personas con gran discapacidad que tuvie- ran recursos económicos suficientes que comple- mentaran la prestación que otorga el SAAD. Pero además de ser insuficiente para el interesado, esta prestación económica puede ser perjudicial para el trabajador-asistente personal, ya que puede hacer aflorar la economía sumergida: contando con traba- jadores/as sin contrato o sin ninguna garantía de que sus contratos y condiciones laborales se respe- ten, pueden producirse ahorros de costes para maxi- mizar la prestación y las horas de servicio. Por ello, consideramos que el servicio de asistencia personal, tendría que desarrollarse como servicio desde la Administración, precisándose claramente las compe- tencias profesionales de esta figura profesional, definiéndose y asegurándose en mayor medida sus derechos laborales, al tiempo que se garantiza, de acuerdo con la LIONDAU y la Convención, el derecho de las personas con discapacidad a recibir este ser- vicio para asegurar su autonomía e inclusión social. La ley recoge, por lo tanto, un claro ejemplo de la metamorfosis actual de un Estado de bienestar garantista a uno de las oportunidades (Alonso, 2000). Pero es que, además, antepone el asistencia- lismo a la inclusión real, pues el eje central de estos servicios se encuentra casi exclusivamente en las medidas, evidentemente necesarias pero no sufi- cientes, de atención a la dependencia, quedando en un segundo plano las políticas de no discriminación, accesibilidad y de apoyo a la autonomía personal. Como decíamos, la Ley de Dependencia (LAPAD) trata de garantizar un nuevo derecho social subjeti- vo de atención a la dependencia, aunque no tanto el derecho de la promoción de la autonomía. La escasa especificidad en los derechos, los servicios y las prestaciones que enuncia la ley ha hecho obligatorio el desarrollo posterior de diferentes decretos para regular algunas cuestiones que la norma dejaba sin aclarar, entre ellos, los siguientes: • Real Decreto 504/2007, de 20 de abril, donde se establecen los baremos y la escala de valoración para la aplicación de la ley. • Real Decreto 1.198/2007, de 14 de septiembre, donde se define la extensión de la dependencia. 37 ZE R B IT ZU A N 4 8 AB EN D U A• D IC IE M B R E 2 0 1 0 ¿P ol íti ca s so ci al es d e de pe nd en ci a o de p ro m oc ió n de la a ut on om ía ? Zerb48df.qxd 26/1/11 18:01 Página 37 • Real Decreto 7/2008, de 11 de enero, que regula las prestaciones económicas. • Real Decreto 727/2007, de 8 de junio, donde se definen los servicios de promoción de la autono- mía personal. Sin embargo, estas nuevas disposiciones normati- vas no son suficientes, pues el problema, entende- mos, es de raíz. Aunque algunos autores conside- ran (sin omitir críticas importantes, entre otras cosas, sobre financiación o conceptualización), que esta ley da un paso en la consolidación de derechos sociales y la promoción de la ciudadanía social de la igualdad (Etxeberria, 2008: 43-44), entiendo que, conforme a lo analizado en estas líneas, se ha de poner en duda que así sea efectivamente. Si bien en la exposición de motivos se dibujan unas líneas de acción orientadas a la ciudadanía social, como potenciadora de la autonomía, y se consolida un derecho social subjetivo desde el punto de vista de la justicia social, la definición de autonomía de la ley limitada a la esfera privada (e incluso íntima), de la realización de las actividades básicas de la vida diaria no garantiza las posibilidades de ejerci- cio real de la condición de ciudadanía de las perso- nas con discapacidad, pues no dirige su acción a la promoción de la autonomía en la esfera pública, esto es, para las actividades instrumentales y avan- zadas de la vida diaria, salvo para las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental (aun- que sin definir los apoyos). Como decíamos, las prestaciones económicas para la contratación de un asistente personal son una opción residual, limita- da a la gran dependencia y apenas otorgada a los valorados con derecho a recibir servicio o presta- ción; además, por su alcance económico y poca regulación, apenas tiene incidencia en la promoción de la autonomía y la inclusión en la comunidad. Por último, al ser una prestación económica, no se cuenta con ninguna garantía pública en el control de la calidad y las condiciones laborales de los asistentes personales. Consideramos que, al no contemplarse en la ley los apoyos necesarios para el ejercicio de la autonomía y la vida pública plenas, asistimos a un retroceso en el campo de los derechos sociales. Sin querer negar que la consolidación universal de una prestación y una atención sociosanitaria de cuidados personales para las personas en situación de dependencia es importante para evitar las situaciones de desprotec- ción, sobre todo de aquellas personas con discapa- cidades más graves, circunscribirse exclusivamente a esto reduce bastante el campo de acción de la norma, pues no incide en el desarrollo de medidas de acción positiva que favorezcan la autonomía y el acceso a la esfera pública de las personas con disca- pacidad, tal y como se promulgaba en la LIONDAU. Por lo tanto, esta ley supone una involución, como decíamos, puesto que vuelve a centrar su objeto en la atención sociosanitaria, desde una perspectiva individualista, conforme a las características del paradigma rehabilitador. Concebir la situación de discapacidad como ‘dependencia’ (aunque pueda, de acuerdo con su definición, derivarse de la edad, la enfermedad o de la propia discapacidad) retoma, además, algunos de los postulados del paradigma citado, a pesar de que se mencione –e incluso dé nombre a la ley– la autonomía personal (eso sí, en su versión restringida). 5. Resultados en la aplicación de la ley: la prestación de la asistencia personal en la actualidad Los resultados de la aplicación del SAAD han sido, evidentemente, desiguales. Por un lado, porque los ‘puntos de fuga’ de la ley y la propia disposición de cada una de las comunidades autónomas que lo ha llevado a cabo ha hecho que se generalizaran las prestaciones por cuidados familiares sobre cual- quier otra prestación o servicio4: un 48,96% de las prestaciones por dependencia en España son pres- taciones por cuidados familiares, pero en comunida- des como la Región de Murcia5 o en las Islas Balea- res, alcanzan hasta un 71,18% y un 71,32% de las prestaciones otorgadas, respectivamente. No se ha consolidado un sistema público de aten- ción a la dependencia basado en servicios básicos implantados sobre todo en el entorno comunitario (centros de día, ayuda a domicilio y teleasistencia) y, sin embargo, se ha consolidado la feminización de los cuidados dentro del entorno familiar, algo que la ley, en un principio, pretendía atacar para favorecer el acceso de las mujeres al mercado laboral y, en teoría, a una mayor independencia económica. Se han prolongado, e incluso acentuado, por lo tanto, las desigualdades de género. Por otro lado, y como ya advertía el SIPOSO y hemos comentado, se producen dos desigualdades funda- mentales en la implantación de los servicios. La pri- mera, tiene que ver con las comunidades autónomas que los desarrollan. Existen grandes desigualdades en la gestión, el desarrollo y la celeridad en la trami- tación de valoraciones y servicios, dependiendo de la comunidad autónoma. En el aspecto negativo, destacan especialmente la Comunidad Valenciana, Canarias y la Comunidad de Madrid, con un índice de cobertura mucho más bajo que el resto de admi- nistraciones autonómicas. Teniendo en cuenta el peso de sus respectivas poblaciones, han tramitado 38 ZE R B IT ZU A N 4 8 AB EN D U A• D IC IE M B R E 2 0 1 0 E. D ía z Ve lá zq ue z 4 Datos del Servicio de Información del Sistema de Autonomía y Atención a la Dependencia (SISAAD), a 1 de noviembre de 2010, procedentes del Servicio de Estadísticas de la Subdirección General Adjunta de Valoración, Calidad y Evaluación del Imserso. 5 Aunque en los últimos meses ha reducido bastante el peso relativo de esta prestación, que llegó a ser casi del 80% del total de los servicios. Zerb48df.qxd 26/1/11 18:02 Página 38 un porcentaje mucho menor de solicitudes de dependencia y de prestaciones de servicios (el 0,72%, el 0,39% y el 0,65% de prestaciones sobre el total de población existente, respectivamente). Además, en algunos casos, las prestaciones ya asig- nadas y que se contabilizan en el sistema no son nuevas, sino que provienen de las personas que mucho antes de que se creara la ley y se pusiera en marcha el SAAD ya tenían un servicio asignado. Eso explica, por ejemplo, que en Madrid el 17,12% sean servicios de centro de día, y el 36,96% de las presta- ciones asignadas, servicios residenciales, símbolos estos últimos de un modelo de atención que tiende a caer en desuso, pues lo que se debería es genera- lizar los servicios de proximidad, caracterizados por facilitar la permanencia de las personas en situación de dependencia en su propio entorno de referencia, y no impulsar la institucionalización. La segunda desigualdad proviene de las formas de gestión del sistema. La consolidación del ‘negocio de la dependencia’ está generando la privatización de servicios, la externalización y la concertación de plazas, lo que afecta a la calidad de los servicios y a la precariedad de sus trabajadores, además de acre- centar las desigualdades (sólo acceden a los mejo- res recursos aquellos que los pueden pagar, cuando en teoría deberían ser universales). Pero fundamentalmente, y como decíamos, la ley tiene un problema semántico de origen en el térmi- no ‘autonomía’ que ha perjudicado sobre todo a las personas con discapacidad y dificultado el acceso a los servicios de asistencia personal. No podemos olvidar que estos servicios, en un principio, figura- ban en el libro blanco de la dependencia (Imserso, 2004) ‘preinstaurando’ una figura profesional dedi- cada a tal fin, pero se cayeron en el desarrollo legis- lativo de la ley, sustituyéndose el servicio y la figura profesional por la ‘vaga’ prestación económica de asistencia personal (artículo 19) para el acceso a la educación y el trabajo. Esto ha originado que su inci- dencia no sea más que residual: sólo el 0,09% de las prestaciones asignadas a las 757.973 personas valoradas ya como ‘dependientes’ han sido presta- ciones económicas de asistencia personal, exacta- mente 698, a 1 de noviembre de 2010. Nueve comunidades autónomas aún no han adjudi- cado ninguna de estas prestaciones: Aragón, Astu- rias, Canarias, Cantabria, Comunidad Valenciana, Extremadura, Murcia, La Rioja y Ceuta y Melilla. Sólo en el País Vasco tiene cierta representatividad dicha prestación, pues se han adjudicado 527, lo que supone un 1,33% sobre el total de las prestaciones adjudicadas. En el resto de las comunidades autóno- mas, la presencia de estas prestaciones es práctica- mente nula. ¿Por qué este escaso uso de la asisten- cia personal? ¿Tal vez se desconoce? ¿Puede ser que se deba al coste que ésta implica? Tabla 1. Personas beneficiarias de la prestación económica de autonomía personal (datos absolutos y porcentaje sobre el total de prestaciones) Comunidad autónoma N % Andalucía 33 0,01% Aragón 0 0,00% Asturias, Principado de 0 0,00% Baleares, Islas 11 0,12% Canarias 0 0,00% Cantabria 0 0,00% Castilla y León 43 0,08% Castilla-La Mancha 9 0,02% Cataluña 18 0,01% Comunidad Valenciana 0 0,00% Extremadura 0 0,00% Galicia 36 0,11% Madrid, Comunidad de 20 0,04% Murcia, Región de 0 0,00% Navarra, Comunidad Foral de 1 0,01% País Vasco 527 1,33% Rioja, La 0 0,00% Ceuta y Melilla 0 0,00% Total 698 0,09% Fuente: Servicio de Información del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (2010). Datos a 1 de noviembre de 2010. 6. El coste de la asistencia personal. Comparativa con otros servicios del SAAD La cuantía mensual de la prestación de autonomía personal es de un máximo de 833,96 € para los valorados en grado III-nivel 2, y de 625,47 € para los valorados en grado III-nivel 1. El coste estimado de otros servicios para la administración pública es mayor si tenemos en cuenta los costes que se esta- blecían en el libro blanco de la dependencia (Imser- so, 2004) –actualizados con el IPC general de 2003 a 2010 (un 19,5%)– de los principales servicios de atención a la dependencia: • Plaza en una residencia: 1.645,52 €/mes. • Plaza en un centro de día: 768,98 €/mes. • Servicio de ayuda a domicilio: 205,54 €/mes. • Teleasistencia: 25,25 €/mes. Queda patente, por lo tanto, que el coste para el Estado de una plaza en una residencia es práctica- mente el doble que la prestación de asistencia per- sonal, y que el coste de una plaza en centro de día no difiere demasiado a la cuantía de la prestación para los dependientes de grado III-nivel 2, y supera la prestación para los de grado III-nivel 1. Es por ello por lo que, incluso si la prestación fuera de una cuantía mayor, su coste no necesariamente supera- ría al de un servicio residencial, y el Estado tendría más vías para el retorno de esa inversión, por lo que sería más eficiente. Pero, ¿cuál es la eficiencia económica de la asistencia personal para el Estado? Blanco et al. (2009), desde 39 ZE R B IT ZU A N 4 8 AB EN D U A• D IC IE M B R E 2 0 1 0 ¿P ol íti ca s so ci al es d e de pe nd en ci a o de p ro m oc ió n de la a ut on om ía ? Zerb48df.qxd 26/1/11 18:02 Página 39