Presentación de Quemaduras, Diapositivas de Medicina Interna

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QUEMADURAS DEFINICIÓN lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes FÍSICOS ● llamas líquidos y objeto calientes ● radiación ● corriente eléctrica ● frío QUÍMICOS BIOLÓGICOS provocando alteraciones que van desde un eritema hasta la destrucción total de las estructuras Respuesta Local central o coagulativa estasis hiperemia aspectos que destacan son ● la lesión de la epidermis ● edema y estado de choque ● hipoperfusión ● disfunción microcirculatoria ● imbalance pronflamatorio/antiinflamatorio de acuerdo a la profundidad de la quemadura se distinguen 3 zonas existe mayor lesión tisular, habitualmente es irreversible congestión y posibilidad de recuperación más periférica La pérdida de la cubierta cutánea condiciona disfunción de la termorregulación y pérdida de la temperatura, desarrollando hipotermia además de favorecer la colonización bacteriana y la infección Sistémicos choque al endotelio vascular activación de la coagulación, la hipoperfusión microcirculatoria y el síndrome de fuga capilar estado protrombótico c condicionantes principales ● disfunción endotelial ● fuga capilar ● desequilibrio del mecanismo de starling ● vasodilatación ● depresión miocárdica mediada por las citosina, la hipoxia, la destrucción de los cardiomiocitos y una alterada disponibilidad de calcio RESPUESTA INFLAMATORIA E INMUNODEPRESIÓN con quemaduras extensas desencadena una grave respuesta inflamatoria donde interviene el factor de necrosis tumoral, la interleucina 1 y 6, los tromboxanos, los leucotrienos, la histamina, la serotonina las catecolaminas y los radicales libres de oxígeno ● mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa ● mala distribución de líquidos ESTADO DE CHOQUE Y DEPRESIÓN MIOCÁRDICA profundo estado de choque Quemaduras graves Pérdida de la SCQ >30% barrera cutánea Posible lesión por inhalación Hiperkalemia 1 Permeabilidad capilar y , Problemas de Respuesta termorregulación inflamatoria Desplazamiento de sodio, Hemoglobina/ agua y proteínas (| mioglobina del espacio intravascular en orina al intersticial 1 Concentración Disfunción de inmune células sanguíneas ¿Volumen sanguíneo circulante (hasta 50%) Hipoxemia 1 Viscosidad dela: sangre Choque (hipovolémico) _— 1 Factor depresor del miocar: Activación del SN simpático Liberación de hormonas corticoides A adrenales y catecolaminas Vasoconstricción Taquicardia periférica Hiperglicemia; 1 catabolismo; 1 metabolismo (después de la resolución del choque) y | Gasto cardiaco | Perfusión tisular y Flujo y Flujo Metabolismo Daño Disfunción sanguíneo renal sanguíneo Gl anaeróbico tisular celular falla renal aguda metabólica tisular ¡A Riesgo de y Acidosis Necrosis 1)Evaluar la respuesta a las medidas resucitación inicial 2)Valoración Neurológica 3)Inmovilización De fracturas y control de las heridas hemorrágicas 4)Protección De heridas abiertas 5)La Valoración Inicial de las quemaduras (profundidad y extensión) 1)PROFUNDIDAD a)Epidérmicas (primer grado) de aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo. b)Dérmicas (segundo grado) •Superficiales: flictenas o ampollas, exudativo e hipertermias, conservan folículos pilosebáceos •Profundidad: capas profundas de la dermis no forman ampollas, son exudativas, hipertermicas y muy dolorosas y afectan el folículo. c)Subdermicas (tercer grado) •superficiales: indoloras, destrucción de terminaciones nerviosas, oscila •Profundas: sobrepasan el espacio dérmico epidérmico y dañan estructuras subyacentes. valoración secundaria valoración de la quemadura 2) AGENTE PRODUCTOR a)térmicas: fuego, sólidos, calientes, líquidos calientes b)Eléctricas c)Químicas d)Radiación 3) Criterios de gravedad a)Leves •De primer grado •De segundo grado <10% de extensión •De tercer grado <2% de su superficie corporal afectada b) Graves •Segundo Grado con una extension> 10% de la SC en adultos y >5% en ancianos •De segundo grado con localización en el craneo,cara,cuello. Axilas, pies, genitales •De tercer grado •Todas que presenten una patología grave asociado •Eléctricas y químicas LESION POR INHALACION FACTORES QUE CONDICIONAN LA LESIÓN ● solubilidad del tóxico ● tiempo de contacto ● tamaño de las partículas Lesiones por inhalación 2% si área de superficie corporal quemada es <20% y 55% si es >80% de la extensión de la quemadura broncoespasmo, edema y ulceraciones ALTA SOLUBILIDAD ● Amoniaco ● el formaldehído ● el anhídrido sulfuroso ● los gases de cloro BAJA SOLUBILIDAD fosfeno el dióxido de nitrógeno Lesiones de aparición tardía en los alveolos y bronquiolos terminales Quemaduras en espacios cerrados con pérdida de la conciencia, alteraciones del estado mental, uso de alcohol o drogas antes de sufrir la lesión o trauma craneoencefálico Quemaduras alrededor de la cara, lesiones orofaríngeas, estridor, sibilancias, disnea SOSPECHAR EN: DATOS CLÍNICOS QUE PUEDEN INDICAR LA LESIÓN Broncoscopia ● Go negativa ● Gb positiva, confirmada por biopsia ● G1 edema leve e hiperemia, con o sin manchas de carbón ● G2 edema severo e hiperemia, con o sin manchas de carbón ● G3 ulceraciones, necrosis, ausencia de reflejo tusígeno y secreciones bronquiales DIAGNÓSTICO hallazgos se clasifican en: Control de la vía aérea Reanimación inicial debe incluir • permeabilidad de la vía aérea • protección de la columna cervical • ventilación pulmonar de ser necesario Indicaciones para la intubación de pacientes con lesión de la vía aérea por quemadura son • Estridor • Hipoxemia o hipercarbia • Quemaduras faciales y disminución del nivel de conciencia • Quemaduras faciales y quemaduras del espesor total del cuello • Quemaduras de espesor total de los labios y nariz • Edema orofaríngeo Soporte hemodinámico Fisioterapia pulmonar y aspiración de secreciones. Alcanzar metas en cuanto a la presión de perfusión y saturación venosa central, sin llegar a sobrecarga hídrica y favorecer el edema de la vía aérea Prevención de formación de moco para evitar formación de atelectasias y obstrucción de la vía aérea pequeña Broncoscopia terapéutica casos de obstrucción y de atelectasias mayores Ventilación de protección Adyuvantes farmacológicos • Antioxidantes • inhibidores de leucotrienos • Heparina • acetilcisteína nebulizada • vitamina E • beta 2 tratamiento ● activador tisular del plasminógeno inhalado ● antitrombina recombinante ● analgésicos antiinflamatorios no esteroideos se redujo la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica ESTADO ACTUAL DE LA REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO Objetivo de la reanimación con líquidos en el paciente con lesión por quemadura es el de mantener una adecuada perfusión tisular global, Transfusión de plasma fresco congelado dentro de las primeras 48 horas como parte del manejo en el paciente con quemadura > 50% de superficie corporal quemada Reanimación con líquidos intravenosos implementado de manera temprana y agresiva, ha sido el pilar para el tratamiento del choque por la quemadura favorece el Comportamiento hemodinámico Reduce el requerimiento de volumen Reduce la ganancia de peso corporal total Reduce la incidencia de hipertensión/síndrome de compartimento intraabdominal MANEJO EN URGENCIAS • La evaluación de un paciente con quemaduras en un Servicio de Urgencias hospitalario sigue el mismo esquema que el descrito para la fase de atención pre-hospitalaria. La única diferencia real es la disponibilidad de más recursos para el diagnóstico y tratamiento en un Servicio de Urgencias. VALORACIÓN PRIMARIA Si hay datos de daño de la vía respiratoria con inflamación del cuello, quemaduras dentro de la boca o sibilancias, si el paciente presenta quemaduras extensas (ej: >50% de la superficie corporal),hipoxia, se debe realizar intubación endotraqueal de inmediato signos de lesión por inhalación, quemadura facial esputo carbonoso vellos nasales quemados presencia de hollín en la boca mucosa orofaríngea tos productiva Ronquera estridor RESPIRACIÓN Las quemaduras profundas y circunferenciales en el tórax pueden restringir la mecánica respiratoria. Administrar oxígeno al 100% en pacientes en los que ha habido inhalación de humo. confirmar que entra el aire en ambos campos pulmonares mantener inmovilizada la columna cervical y evaluar apropiadamente si hay lesión EVALUAR EL ESTADO DE RESUCITACIÓN. • Mantener la perfusión de órganos y prevenir el desarrollo de disfunción multiorgánica; evitar la profundización de la quemadura y minimizar la formación de edema Ringer Lactato (RL): • La composición del RL es cercana al líquido extracelular y el lactato es una fuente de base por su conversión a bicarbonato en el hígado La concentración de sodio en el RL es de 132 mEq/L y las necesidades son de 0.4-0.5mEq/kg/%SCQ TIPO DE ACCESO VASCULAR: • · Primera opción: vena periférica en área no quemada • · Segunda opción: vena central en área no quemada • · Tercera opción: vena periférica en área quemada • · Peor opción: vena central en área quemada MEDICIONES FISIOLÓGICAS. • Oxigenación. Pulsioxímetro, como norma en un gran quemado • Peso corporal basal Preguntado o estimado. Se usará para calcular los requerimientos de fluidoterapia. • Presión arterial.=debe mantenerse un nivel mínimo de presión de perfusión (TAM: 70 mmHg). • Frecuencia cardíaca (FC)=puede ser útil en la valoración de la adecuada reposición de volumen. En la mayoría de los pacientes: • FC<120 lpm generalmente indica volumen adecuado. • FC>130 lpm generalmente indica necesidad de fluidos. • Diuresis horaria: Objetivo: 0.5 mL/Kg/h. VALORACIÓN Y MANEJO DE LA QUEMADURA Si quemadura circular en tórax, abdomen o extremidades: Evaluar parámetros respiratorios y de circulación periférica que pudieran determinar la necesidad de escarotomía/fasciotomía urgente. Quemadura grado 3 Se produce una escara gruesa a partir de 72 hrs. Si esta quemadura abarca toda la circunferencia torácica o de extremidades puede haber compromiso vascular y de función respiratoria. Se llega al tejido celular subcutáneo no quemado. Extensión de la quemadura se calcula como un porcentaje del área de la superficie corporal total Regla de los De Wallace Exclusivamente para quemaduras de 2° y 3° grado. DIRIJA SU ATENCIÓN A LA QUEMADURA • Aplique compresas frías en las quemaduras pequeñas. Cubra las quemaduras grandes con vendas secas estériles, ya que los apósitos empapados en solución salina pueden inducir hipotermia. • No se recomienda la administración empírica de antibióticos o la aplicación de antimicrobianos tópicos durante la reanimación. • Administrar pronto analgesia opiácea intravenosa • El grado de dolor experimentado inicialmente por el paciente quemado es inversamente proporcional a la profundidad de la lesión. Ninguna medicación para alivio del dolor debería administrarse por vía intramuscular o subcutánea. • Profilaxis antitetánica Todos los pacientes con quemaduras deberían recibir 0,5 mL de toxoide tetánico. Si el paciente no estaba vacunado, no recuerda su estado de inmunización o han transcurrido más de 10 años de la última dosis debe administrarse también 250 U de inmunoglobulina humana antitetánica. • Descompresión gástrica: pacientes con SCQ ≥20% requieren sonda gástrica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Mioglobina plasmática. lesión liberación de mioglobina Tiempo de protrombina; tiempo parcial de tromboplastina y plaquetas. No es frecuente tener que reemplazar factores de coagulación y plaquetas durante las primeras 36 horas, a menos que el estado de shock haya iniciado coagulación intravascular diseminada o una enfermedad hepática o hematológica estuviera presente SOPORTE NUTRICIONAL En la respuesta metabólica intervienen varios factores como 1) la destrucción cutánea, que actúa como barrera para evitar la pérdida de agua y calor 2) la respuesta adrenérgica exagerada 3) la elevación del cortisol, que aumenta el gasto energético y el catabolismo proteico 4) la liberación de los factores no hormonales, como las citocinas inflamatorias (IL-1 y FnT alfa) y prostaglandinas. El estado nutricional del paciente debe ser evaluado en forma continua desde la lesión inicial hasta la cicatrización de las heridas. El gasto energético debe ser evaluado idealmente a través de la calorimetría indirecta, teniendo siempre en consideración el gasto energético, la correlación directa/superficie corporal quemada, la profundidad de la lesión, lesión por inhalación y la presencia de la infección. CRITERIOS DE TRASLADO DEL PACIENTE A LA UNIDAD DE QUEMADOS «Son criterios de traslado, para pacientes quemados, a una Unidad de Referencia: PRONOSTICO Reanimación inicial Vía aérea (e inmovilización cervical) secreciones, materiales extraños, hollín, esfacelos o restos de mucosa quemada O2 en mascarilla Inconsciente, abrir la vía aérea con la maniobra frente mentón. Inmovilización cervical inmediata (bimanual o collarín) Ventilación Movimientos torácicos Fonendoscopio ventilar con bolsa y mascarilla 20-50 rpm otros casos en los que considerar la intubación inmediata: • Glasgow <8 puntos • Apnea o ventilación ineficaz • Quemaduras profundas en cara o cuello • Parada cardiorrespiratoria Circulación Si el paciente se encontraba inconsciente y hemos abierto la vía aérea y realizado 5 ventilaciones, proceder a evaluar la circulación pulso carotideo 10 seg compresiones torácicas (100 x min). Parada cardiorrespiratoria es necesario canalizar una vía e intubar al paciente Ante un paciente quemado grave canalizar una vía para administración de 20ml/kg de cristaloide iv, aunque los datos de shock aún no se hayan establecido o sea difícil su evaluación · Vena periférica en territorio no quemado · Vía central en territorio no quemado · Vena periférica en territorio quemado · Vía central en territorio quemado Vía intraósea situación de emergencia Neurológico Realizar una evaluación somera del estado de consciencia del niño (Consciente, Obnubilado, Coma) y de la función pupilar PCR TCE Exposición Exponer la superficie corporal, retirando la ropa, especialmente la que se encuentra en zonas quemadas ya que algunos tejidos pueden adherirse a la piel y prolongar la lesión térmica Prevenir la hipotermia: retirar la ropa, hacer una inspección física rápida y cubrir con manta térmica Profundidad Profundidad Causa Apariencia Sensación Tiempo de curación Superficial Exposición a Piel seca, roja Dolorosa 3 a6 días rayos ultravioleta Blanquea a la presión Flamazo Superficial de Escaldadura Presencia de ampollas, piel Dolor 7a20 espesor parcial flamazo roja, húmeda, blanquea con secundario ala días la presión exposición al calor o al aire Profunda de Escaladdura Ampollas Se percibe solo >21 días espesor parcial Flama Húmedas o secas a la presión Aceites Color variable (manchas Grasas blancas a rojas) No blanquea con la presión Espesor total Escaldadura Blancas serosas aspecto gris Soloa la presión Nunca (Si (inmersión) y negro carbonizado profunda es>2% Flama Seca sin elasticidad área SCT) Vapor No blanquea con la presión Petróleo Grasas Químicos Eléctricas Evaluación de las quemaduras Una vez evaluada la situación del paciente y la gravedad de sus quemaduras decidiremos si debe ser trasladado a un centro especializado, si puede ser dado de alta o si necesita ingreso hospitalario. TRATAMIENTO Soporte general Historia clínica. Vacuna del tétanos +/- toxoide tetánico Exploración física Retirada de la ropa de las zonas quemadas Reevaluación continuada del ABC Datos de edema de vía aérea para proceder a intubación endotraqueal Uso de broncodilatadores y aspiración de secreciones Administración sistemática de oxígeno a 100%, síndrome de inhalación concomitante PEEP: 5 cmH20 VT: 6-8 ml/kg FR: según edad (15- 40 rpm) Relación I/E: 1/2 Fi02:100% Ventilación mecánica utilizar Soporte inotrópico Dopamina/Dobutamina 3-10mcg/kg/min Shock distributivo Noradrenalina 0,05 a 0,5mcg/kg/min Colocación de sonda vesical Para monitorización de la terapia de reposición de líquidos, debe ser mínimo de 1-2ml/kg/h. Infeccioso No está indicado el tratamiento antibiótico profiláctico. Manejo estéril y aséptico de las heridas, evitar accesos vasculares centrales, nutrición precoz Nutrición precoz en cuanto sea posible, preferiblemente enteral. Prevenir la hipotermia Reposición hidroelectrolítica Niños con SCQ >10% requieren reanimación con líquidos IV y se les debe colocar sonda urinaria Iniciar la reanimación con lactato de Ringer a una velocidad basada en la SCQ y el peso del paciente en 24 horas (3-5mlxpeso,%SCQ) Lo estimado se repondrá en 24h, de forma que se administre la mitad de lo calculado en las primeras 8h y la otra mitad en las siguientes 16h. Un niño de 35 kg y con un 30% de SCQ requiere (30) x (35kg) x (4ml): 4200 ml en las primeras 24 horas Con qué debemos reponer Se utilizarán cristaloides en forma de Ringer Lactato Tiene un pH más fisiológico que la solución salina al 0,9%. Se puede añadir ClNa 20% para alcanzar un contenido de Na de 180mEq/L si lo precisa la natremia del paciente Usaremos coloides una vez transcurridas las 12-24h desde la quemadura. Utilizaremos albúmina al 10% o 20% a 0,5-2g/ kg/día. Vigilar la existencia de escaras Escarotomías Estéril, y consisten en incisiones profundas perpendiculares a la lesión Abarcar todo el espesor de la quemadura para que el tejido que se encuentra debajo pueda expandirse y mejorar la perfusión. QUEMADURAS ELÉCTRICAS Son quemaduras térmicas producidas por un calor de muy alta intensidad cuando el cuerpo de la víctima se convierte en una resistencia accidental, produciéndose una reacción citotóxica. Causa más frecuente de amputaciones en la Unidad de Quemados Intensidad Tipo de corriente Recorrido TIPOS DE TRAUMATISMO ELÉCTRICO Bajo Voltaje (<1000mv) 80% Alto Voltaje (>1000mv) Población infantil Zonas distales (boca, manos) Destrucción intensa Tejidos profundos y afectación de múltiples órganos Lesiones por arco voltaico Contacto indirecto 4000°C. Lesiones por flash eléctrico Fogonazo Confusión, agitación, amnesia, convulsiones, edema cerebral, cuadriplejia, disfunción de la medula espinal, neuropatía FV/Asistolia, dolor precoridal, SST, IAM,, Hipotensión, disrritmias, bloqueo has hiz, trombosis vascular Mionecrosis, fibrosis muscular, rabdomiolisis Paro respiratorio, neumonía por aspiración, edema pulmonar IRA, mioglobinuria, acidosis metabólica, hipocaliemia, hipocalcemia, hiperglucemia Íleo paralítico, perforación intestinal, hemorragia intestinal, disfunción del tubo gastrointestinal Fracturas, osteomielitis, luxaciones, necrosis Quemaduras por la córnea, , desprendimiento de la retina, trombosis intraocular Respiración Circulación Arritmias cardíacas graves o paro cardiaco. Hipoventilación Columna Inmovilización Tetanización muscular Verificar la presencia de pulso y control de sangrado si existe Iniciar precozmente RCP y desfibrilación según protocolo habitual. Evaluar el estado neurológico El daño neurológico puede ser directo debido a los efectos de la corriente eléctrica sobre el tejido nervioso o bien secundario a traumatismos por caídas o fracturas. Realizar exploración de la quemadura eléctrica Las lesiones externas no están en relación directa con los posibles daños internos que suelen ser extensos. Ringer Lactato o sol salina normal (20 a 40 ml/kg) NaH3co: 44-50 meq a cada litro de líquido IV Reanimación con líquidos 2 líneas IV, no colocar donde se formó la corriente Monitorización electrocardiográfica, FC, FR, TA • Parada cardíaca documentada • Arritmia cardíaca • ECG anormal (bradi o taquicardia sinusal) • Paso transtorácico de la corriente • Dolor torácico o hipoxia • Shock cardiogénico • Pérdida de conciencia • Enf. Cardiovasculares subyacentes Rabdomiolisis con miogloninuria pH: 7.45 Gasto urinario: 1.5-2.0 ml/kg/h Dosis inicial: 25 g en adultos 0.5-1 g en niños Eleva la excreción urinaria de agua, sodio, cloro y bicarbonato. No administrar en quemaduras térmicas Manitol Tratamiento Reducción: La reducción de los enlaces amino conduce a la desnaturalización proteica, (derivados mercuriales, ácidos clorhídrico y nítrico). Corrosión: Causan desnaturalización proteica directa y masiva, como los cementos y el hidróxido de sodio. Venenos celulares o protoplásmicos: Producen formación de ésteres a partir de los ácidos grasos de las membranas celulares, o bien interfieren en los mecanismos de homeostasis celular (ácidos oxálico y fluorhídrico). Deshidratantes: Sustancias que extraen agua de los tejidos afectados, siendo el más característico de este grupo el ácido sulfúrico Vesicantes o formadores de flictenas (cantáridas, mostazas nitrogenadas, lewisita). Evaluación y manejo Realizar manejo inicial ABC como en cualquier otro traumatismo. Realizar una rápida anamnesis Eliminar el contacto entre el agente químico agresor y el paciente Las quemaduras químicas se caracterizan por presentar destrucción de los tejidos por tanto tiempo como esté presente el agente Irrigación abundante con agua o suero fisiológico (NUNCA INMERSIÓN) 30 minutos Evitar el uso de agentes neutralizantes. Evitar la hipotermia. 28 y 31ºC Valoración por Oftalmología de las quemaduras oculares. irrigación con agua (30-60 minutos) Evaluación y manejo Realizar manejo inicial ABC como en cualquier otro traumatismo. Realizar una rápida anamnesis Eliminar el contacto entre el agente químico agresor y el paciente Las quemaduras químicas se caracterizan por presentar destrucción de los tejidos por tanto tiempo como esté presente el agente Irrigación abundante con agua o suero fisiológico (NUNCA INMERSIÓN) 30 minutos Evitar el uso de agentes neutralizantes. Evitar la hipotermia. 28 y 31ºC Valoración por Oftalmología de las quemaduras oculares. irrigación con agua (30-60 minutos) FULGURACIÓN POR RAYO El rayo es un impulso de corriente masivo y unidireccional, que no corresponde exactamente a corriente continua ni alterna. Se produce cuando la diferencia de potencial entre una nube y el suelo u otro objeto excede los 2 millones de Voltios Muchísimo más corta (10-100 ms). Despojando a la víctima de zapatos y ropa Mortalidad del 10-30% Evaluación y manejo Realizar manejo inicial ABC como en cualquier otro traumatismo. RCP agresivas y prolongadas (>1 hora) de forma inmediata, tratando de evitar la hipoxia. No es precisa la resucitación agresiva con fluidos. En situaciones con múltiples víctimas está indicado el “triaje inverso” de los heridos. Buscar lesiones ocultas (trauma cerrado de tórax/abdomen). TC craneal indicado en todos los casos graves de fulguración por rayo. Paro cardiorrespiratorio · Rotura de tímpano · Quemaduras en región craneal · Pérdida de conocimiento · Deterioro del estado mental. Evaluación y manejo ECG 12 derivaciones Limpieza Administración de oxígeno suplementario Desbridamiento Agentes anitmicrobianos • Parada cardíaca • Pérdida de conocimiento • Dolor torácico • Arritmias • ECG anormal • Presencia de otras lesiones que requieren ingreso hospitalario. Profilaxis contra el tétanos