PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA - CASO CLÍNICO, Exámenes de Fisiología

¡Descarga PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA - CASO CLÍNICO y más Exámenes en PDF de Fisiología solo en Docsity! 2022 Proceso de Atención de Enfermería (PAE) "AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL" Facultad Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Enfermería Tema: Proceso de atención Enfermería (PAE) Integrantes: Alcedo Zapata Zamyra Cumbicus Dioses Sandy Ramírez López Zhamira Naomy Siancas Mendoza Yomira Isabel Delgada Zapata Anggie Docente: Idrogo Bejarano Jimmy Raúl Curso: Metodología del Cuidado de Enfermería Perú – Piura 2022 ➢ EXÁMENES DE LABORATORIO: Dosaje de Creatinina en sangre: mg/dl 0.46 M: 0.7-1.2 Dosaje de Glucosa en Sangre: mg/dl 87,8 M: 70-105 Nitrógeno Ureico: mg/dl 23,8 M: 10-50 Tiempo de Sangría: min 2 ➢ HEMOGRAMA COMPLETO: Leucocitos: 10 ^3/mm3 12.9 M: 4.23-9.07 Eritrocitos: 10 ^6/mm3 3.49 M: 4.63-6.08 Hemoglobina: g/dl 9.8 M: 13.7-17.5 Hematocrito: % 28,4 M: 40,1 -51 VCM: n 81,4 M: 79-92,2 HCM: pg 28,1 M:25.7 -32.2 CHCM: g/dl 34.5 REC. PLAQUETAS: 10 ^3/mm3 379 M: 163-337 Mielocitos: % - Metamielocitos: % - Abastonados: % - Segmentados: % 83.7 Eosinófilos: % 0.9 Basófilos: % 0,1 Linfocitos: % 10.5 Monocitos: % 4,4 III. FORMATO AMPLIADO PLACE EVALUACIÓN INICIAL FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS FUENTE PRIMARIA ENTREVISTA OBSERVACIÓN EXAMEN FÍSICO • Nombre: Benites Pingo Juan Manuel • Edad: 86 años • DNI: 02704147 • Manifiesta tener esposa y 5 hijos con los cuales tiene problemas. • Diagnóstico médico: Fractura de Epífisis Inferior de la tibia. • Refiere dolor en su pierna, tras sufrir caída en casa mientras caminaba con H.III C. Herida. • Pendiente para evaluación de Traumatología. • Colabora muy poco en a la entrevista Antecedentes Personales: Refiere haber sufrido hace 5 años una caída en su casa Fractura de fémur no tratada, la cual no fue atendida. • Ingresó al servicio Tópico de Cirugía, Cama 2 con H.C: 99429. • Se observa despierto (lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona). • Reconoce su nombre y recuerda que tiene esposa e hijos. • Señala de manera espontánea Fo2=21% • Se encuentra en el servicio adulto mayor • Se observa hablando espontáneamente. • Piel y mucosas orales ligeramente deshidratadas. • Se observa con vía periférica cu MSI permeable para tratamiento médico. Inspección: Piel y mucosas orales ligeramente deshidratadas Palpación: ● Abdomen blando, con fractura de tibia. ● Afebril con Tº=36 ● F.C: 87x’ ● FR: 20rpm Percusión: • No encontrado - Auscultación: ● P.A = 120/50 FUENTE SECUNDARIAS Leucocitos: 10 ^3/mm3 12.9 M: 4.23-9.07 Eritrocitos: 10 ^6/mm3 3.49 M: 4.63-6.08 Hemoglobina: g/dl 9.8 M: 13.7-17.5 Hematocrito: % 28,4 M: 40,1-51 VCM: n 81,4 M: 79-92,2 HCM: pg 28,1 M:25.7-32,2 CHCM: g/dl 34.5 REC. PLAQUETAS: 10 ^3/mm3 379 M: 163-337 Mielocitos: % - Metamielocitos: % - Abastonados: % - Segmentados: % 83.7 Eosinófilos: % 0.9 Basófilos: % 0,1 Linfocitos: % 10.5 Monocitos: % 4,4 Datos Objetivos • P.A = 120/50 • FC:75 x´ • so2= 98 % • T°=36 °c, • F.C: 87x’. • FR:20 rpm Líneas son referenciales, y se adaptan al contenido del autor Patrón nutricional-metabólico Número habitual de comidas y tentempiés ● 5 veces al día ● Apetito normal Tipos y cantidad de alimentos y líquidos ● Si consume líquidos Alimentos ingeridos en 24 horas o historia de 3 días Hábitos de compra y cocina ● No hay datos Satisfacción con el peso ● Refiere que en los últimos 6 meses no ha tenido cambios de peso. Influencias en la elección de alimentos (religiosas, étnicas, culturales, económicas) ● No hay datos Percepción de las necesidades metabólicas Factores relacionados (actividad, enfermedad, estrés) ● Se observa palidez Factores que influyen en la ingesta: apetito, malestar, gusto y olfato, dientes, mucosa oral, náuseas o vómitos, restricciones dietéticas, alergias alimentarias ● Su apetito es normal Historia de problemas físicos o psicológicos relacionados ● Dificultad para razonar Datos relevantes del EF: exploración general, piel, pelo, uñas, abdomen ● Edema en la tibia ● Piel turgente Patrón de eliminación Patrón habitual de eliminación urinaria: frecuencia, cantidad, color, olor, malestar, nicturia, control, cualquier cambio ● 3 veces al día Patrón habitual de defecación: regularidad, color, cantidad, consistencia, malestar, control, cualquier cambio ● N° de deposiciones al día= 1 o 2 veces Creencias relacionadas con la salud/culturales/otras ● No ninguna Nivel de autocuidado: uso del inodoro, higiene Ayudas para la eliminación: medicamentos, enemas Acciones para prevenir la cistitis ● Sistema de ayuda: Pañal Historia de problemas físicos o psicológicos relacionados ● No hay datos Datos relevantes del EF: abdomen, genitales, próstata ● Abdomen: Blando Patrón de actividad-ejercicio Actividades habituales de la vida diaria (AVD) Ejercicio: tipo, frecuencia, duración, intensidad Actividades de ocio ● Trabaja como constructor Creencias sobre el ejercicio ● No hay datos Habilidad para el autocuidado: vestirse (las partes superior e inferior del cuerpo), bañarse, alimentarse, uso del inodoro ● No puede hacerlo, ya que no puede movilizarse Independiente, dependiente o necesita ayuda ● Dependiente Uso de ayuda suplementaria, por ejemplo, muleta o andador ● Se encuentra en cama todo el tiempo Factores relacionados (autoconcepto, etc.) ● No hay datos Historia de problemas físicos y/o psicológicos relacionados ● Operado de la nariz y garganta Datos relevantes del EF: respiratorio, cardiovascular, músculo- esquelético, neurológico ● No hay datos Patrón reposo-sueño Hábitos de sueño (número de horas, hora de dormirse y despertarse, rituales de inducción al sueño, entorno para el sueño, se siente descansado al despertar) ● 8 horas de sueño ● No tiene problemas para dormir Creencias culturales ● No hay datos Uso de ayudas para el sueño (medicamentos, grabaciones para relajarse, etc.) ● No toma nada para dormir Descanso y relajación programados ● No hay datos Síntomas de trastorno del patrón del sueño ● Cuando toma líquidos se despierta por la noche Factores relacionados (dolor, temperatura, envejecimiento, etc.) ● Temperatura normal ● Es adulto mayor Historia de problemas físicos y/o psicológicos relacionados ● No hay datos Datos relevantes del EF: exploración general ● Fractura en la epífisis inferior de la tibia Patrón cognitivo-perceptivo Descripción de los órganos de los sentidos: vista, oído, gusto, tacto y olfato ● A veces presenta ceguera Ayudas (gafas, audífono, etc.) ● Permanece en cama todo el tiempo Cambios recientes en los órganos de los sentidos Percepción de confort/dolor Creencias culturales sobre el dolor Ayudas para aliviar el malestar Nivel educativo Capacidad para la toma de decisiones Historia de problemas físicos, de desarrollo o psicológicos relacionados Datos relevantes del EF: exploración general, neurológica Patrón de valores-creencias Antecedentes culturales/étnicos ● Católico Situación económica, conductas de salud que se relacionan con su grupo étnico/cultural Objetivos en la vida Lo que es importante para el cliente y familia Importancia de la religión/espiritualidad Impacto de los problemas de salud en la espiritualidad Datos relevantes del EF: exploración general Propuesto por NANDA I 2012-2014 ➢ AGRUPACIÓN (VACÍO) PROPUESTA DEL IV AL X CICLO FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN (Modelo Patrones Funcionales) PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES Patrón 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD ● Paciente despierto (lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona). ● despierto LOTE ● Se le administra tratamiento, comida y confort. ● Se le brindan todos los cuidados de enfermería. ● Esposa e hijos con los cuales tiene problemas ● Presión arterial diastólica baja ● Ingresó al servicio Tópico de Cirugía, Cama 2 con H.C: 99429, con diagnóstico médico de Fractura de Epífisis Inferior de la tibia. ● Con vía periférica cu MSI permeable para tratamiento médico. ● Medicamentos: Omeprazol y metamizol ● Omeprazol 40 mg EV cada 24 horas ● Metamizol 2 gr cada 08 horas ● Esposa e hijos con los cuales tiene problemas. ● Sufrió hace 5 años una caída en su casa Fractura de fémur no tratada ● Se observa, piel y mucosas orales ligeramente deshidratadas ● Abdomen blando, con fractura de tibia. ● P.A = 120/50 ● FC:75 x´ s ● So2= 98 % ● T°=36 °c, ● F.C: 87x’. ● FR: 20rpm Patrón 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO ● 5 veces al día ● Apetito normal ● Si consume líquidos ● Refiere que en los últimos 6 meses no ha tenido cambios de peso. ● Se observa palidez ● Su apetito es normal ● Dificultad para razonar ● Edema en la tibia ● Piel turgente Patrón 3: ELIMINACIÓN ● Eliminación urinaria: 3 veces al día ● N° de deposiciones al día= 1 o 2 veces ● Sistema de ayuda: Pañal ● Abdomen: Blando Patrón 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO ● Trabaja como constructor ● No tiene auto habilidad de cuidado, ya que no puede movilizarse ● Es Dependiente ● Se encuentra en cama todo el tiempo ● Operado de la nariz y garganta Patrón 5: SUEÑO – DESCANSO ● 8 horas de sueño ● No tiene problemas para dormir ● No toma nada para dormir ● Cuando toma líquidos se despierta por la noche ● Temperatura normal ● Es adulto mayor ● Fractura en la epífisis inferior de la tibia Patrón 6: COGNITIVO – PERCEPTIVO ● A veces presenta ceguera ● Permanece en cama todo el tiempo Patrón 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO ● Agricultor ● Persona tranquila ● Sentimiento de fracaso en el trabajo ● Ansiedad frente a cirugías y enfermedades graves V. DIAGNÓSTICO DEL CASO CLÍNICO: ▪ PRIORIZACIÓN Dolor Agudo (00132) r/c Manifestaciones Neurocomportamentales e/p paciente refiere dolor intenso en la pierna con expresiones faciales quejumbrosas. Deterioro de la Movilidad Física (00085) r/c pérdida de la condición física e/p disminución de la amplitud de movimiento y expresa malestar. Protección Ineficaz (00043) r/c reacción adversa al fármaco e/p hipersensibilidad al tramadol VI. FORMATO UNIFICADO PLACE PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD Bases Teóricas Según NANDA el dolor agudo hace referencia a una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses. 1 Dominio V Salud Percibida Sintomatología RESULTADO S Indicador Escala de medición / Criterio DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Escala de Likert Grave Sustancial Moderado Leve Ausente Problema (Etiqueta Dx) (00132) Dolor agudo 1 2 3 4 5 Etiología o Factores de Riesgo 210202 – Dolor Referido x x Manifestaciones Neurocomportamentales (2102) – Nivel del Dolor Población en Riesgo Adulto Mayor Condición Asociada Fracturas óseas Características Definitorias Paciente refiere dolor intenso en la pierna con expresiones faciales quejumbrosas. Azul: Puntaje de entrada/ Rojo: Puntaje de salida / Negro: Puntaje de Diana o en un círculo. IMPLEMENTACIÓN Dx: Dolor Agudo (00132) r/c Manifestaciones Neurocomportamentales e/p paciente refiere dolor intenso en la pierna con expresiones faciales quejumbrosas. EVALUAC IÓN Logros Alcanzados / Conclusión y/o Observación. Intervención Actividades FUNDAMENTO CIENTÍFICO Gracias a la calidad de cuidados aplicados de la enfermera (o), el paciente logró disminuir la intensidad del dolor mediante la administración de analgésico prescrito en un tiempo. DOMINIO I: Fisiológico: Básico Clase E: • Fomento de la comodidad Física Código (1410) • Manejo del dolor agudo. • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, asi como los factores que alivian y agudizan. • Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48 horas. • Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos y dosis. • Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos. • Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p.ej: deambulación, transferencia en un silla). • Una adecuada evaluación, un buen manejo y una correcta interpretación del dolor disminuye las complicaciones e incrementa la calidad de vida y la satisfacción del paciente. • Los analgésicos surten su máximo efecto si se toman a un horario regular, antes de que el dolor se intensifique. • El uso adecuado de los medicamentos es imprescindible para proteger al paciente de reacciones adversas por causa de la toxicidad propia de los medicamentos. • Todo ello tiene como objetivo controlar y eliminar la morbimortalidad relacionada con los medicamentos, gran parte de la cual es prevenible. Referencias Bibliográficas: Blanco-Tarrío E. Tratamiento del dolor agudo. Semergen [Internet]. 2010 [citado el 23 de septiembre de 2022];36(7):392–8. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-tratamiento-del-dolor-agudo-S1138359310002133 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD Bases Teóricas Una reacción adversa a un medicamento (RAM) es toda aquella respuesta nociva, no deseada y no intencionada que se produce tras la administración de un fármaco, a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad y las derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de los medicamentos (utilización fuera de los términos de la autorización de comercialización y errores de medicación). 3 Domini o 2 Salud fisiológica Clase AA – Respuesta Terapéutica RESULTADOS Indicador Escala de medición / Criterio DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Escala de Likert Grave Sustancial Moderado Leve Ausente Problema (Etiqueta Dx) (00017) Protección Ineficaz (2301) – Respuesta a la medicación 1 2 3 4 5 Etiología o Factores de Riesgo 230105 - Reacción alérgica X X reacción adversa al fármaco 230107- Interacción medicamentosa X X Población en Riesgo Adultos mayores. Personas con hipersensibilidad a algunos fármacos. Características Definitorias Azul: Puntaje de entrada/ Rojo: Puntaje de salida / Negro: Puntaje de Diana o en un círculo. hipersensibilidad al tramadol IMPLEMENTACIÓN Dx: (00043) Protección Ineficaz r/c reacción adversa al fármaco e/p hipersensibilidad al tramadol . EVALUAC IÓN Logros Alcanzados / Conclusión y/o Observación. Intervención Actividades FUNDAMENTO CIENTÍFICO Gracias a los cuidados brindados y realizados como la farmacovigilancia por la enfermera al paciente, pudo reducir su dolor y evito una toxicidad por el tramadol. DOMINIO II: Fisiológico: Complejo Clase I: • Control de fármacos Código (2210) • Administración de analgésicos • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del medicamento prescrito. • Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos. • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno. • Es necesario evaluar el dolor porque una evaluación correcta se asocia a un buen tratamiento posterior. Una adecuada evaluación, un buen manejo y una correcta interpretación del dolor disminuye las complicaciones e incrementa la calidad de vida y la satisfacción del paciente. • La prescripción forma parte del proceso terapéutico y marca el inicio de un tratamiento a través de las órdenes médicas, redactadas tanto en el expediente hospitalario, como en la receta emitida al paciente. • Es de vital importancia ya que determinaríamos el efecto y reacciones adversas frente al medicamento. • La utilización combinada de analgésicos con distinto mecanismo de acción consigue mejor eficacia analgésica con menos toxicidad. Referencia Bibliográfica: De V, Seguridad LA. Gob.pe. [citado el 23 de septiembre de 2022]. Disponible en: http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/informacion_tecnica/OMS_guia_farmacovigilancia.pdf VII. ANEXOS a. SOAPIE FECHA: HORA: 24/09/2022 4:00 pm S Paciente despierto (lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona), despierto LOTE O Signos Vitales: ➢ P.A = 120/50 mmhg ➢ FC:87 lat/min ➢ So2= 98 % ➢ T°=36 °c, ➢ FR: 20rpm Peso: 66 kg Talla 1.62 cm IMC = 25 A Dominio 12: Confort Clase 1. Confort físico Código diagnóstico 00132 Dolor Agudo r/c Manifestaciones Neurocomportamentales e/p paciente refiere dolor intenso en la pierna con expresiones faciales quejumbrosas. P Dominio V: Salud Percibida Clase V - Sintomatología (2102) – Nivel del dolor Indicadores: 210202 – Dolor Referido (sustancial = 2) I DOMINIO I: Fisiológico: Básico Clase C: Control de inmovilidad Código (0940) Cuidados de tracción/inmovilización Actividades: ✓ Colocar al paciente con una alineación corporal correcta. ✓ Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada. ✓ Observar si se producen complicaciones por la inmovilidad (p.ej. trombosis venosa profunda, desgaste muscular, etc.) ✓ Proporcionar medidas adecuadas para aliviar el dolor. E Gracias a los cuidados de enfermería (movilización del paciente, baños, nutrición, etc.) se pudo evitar o minimizar las complicaciones de la inmovilidad como perfusión tisular, úlceras por presión, etc. Integridad ósea de la extremidad inferior (leve = 4) Mantenimiento de la posición corporal (leve = 4) Realización del traslado (leve = 4) FECHA: HORA: 24/09/2022 4:00 pm S Paciente despierto (lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona), despierto LOTE O Signos Vitales: ➢ P.A = 120/50 mmhg ➢ FC:87 lat/min ➢ So2= 98 % ➢ T°=36 °c, ➢ FR: 20rpm Peso: 66 kg Talla 1.62 cm IMC = 25 A Dominio 1: Promoción de la salud Clase 2. Gestión de la salud Código diagnóstico 00043 Protección Ineficaz r/c reacción adversa al fármaco e/p hipersensibilidad al tramadol . P Dominio II: Salud fisiológica Clase AA – Respuesta Terapéutica (2301) – Respuesta a la medicación Indicadores: 230105 - Reacción alérgica (moderado = 3) 230107- Interacción medicamentosa (moderado = 3) FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA I DOMINIO II: Fisiológico: Complejo Clase I: Control de fármacos Código (2210) Administración de analgésicos Actividades: ✓ Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. ✓ Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del medicamento prescrito. ✓ Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos. ✓ Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno. E Gracias a los cuidados brindados y realizados como la farmacovigilancia por la enfermera al paciente pudo reducir su dolor y evito una toxicidad por el tramadol., este tuvo una mejora logrando reducir su dolor y evito una toxicidad por el tramadol. Reacción alérgica (ausente = 5) Interacción medicamentosa (ausente = 5) CAP2820 Ramirez Lopez Zhamira Naomy DNI: 72377464