Historia Clínica y Examen Mental de Niños y Adultos: Caso de Jacim, Resúmenes de Psicología

¡Descarga Historia Clínica y Examen Mental de Niños y Adultos: Caso de Jacim y más Resúmenes en PDF de Psicología solo en Docsity! UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE PSICOLOGÍA LICENCIATURA EN PSCIOLOGÍA CLÍNICA - SOLOLÁ HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL DE NIÑOS Y ADULTOS 1. DATOS GENERALES Nombres y apellidos Jacim Lugar y fecha de N Edad __11_____Años _______Meses Género M ___ F __ Estado civil Soltero(a) comprometido(a) casado(a) casado(a) por segunda vez separado(a) Divorciado (a) Viudo(a). Escolaridad Primaria x Básico Bachillerato Universitario/Superior Otro Grupo Étnico Maya Ladino Mestizo Otro Ocupación Religión Católico Evangélico Protestante Ateo Otro Dirección: Ciudad Capital Teléfono: ___________________________ Nombre de la madre: ________________________________________________________________ Nombre del padre: _________________________________________________________________ Dirección actual____________________________________________________________________ Teléfono Padre:_____________________ Teléfono Madre:_________________________________ Correo Electrónico: _______________________________________________________________ Institución que remite:_______________________________________________________________ Nombre de quien remite_____________________________________________________________ Familiar Cercano: __________________________________________ Tel.___________________ Riesgos y Medicación: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. MOTIVO DE CONSULTA: (“De preferencia anotarlas con las propias palabras del informante” Entrecomillado) _Debido al bajo rendimiento académico y problemas de conducta, los problemas de Jacin comenzaron hace unos meses esto sucede que el sale con unos amigos en la escuela, su madre nos indica que Jacin es sensible y obediente y tiene un buen rendimiento escolar hasta ese entonces su madre también menciono las dificultades en la motricidad fina y una fuerte presión en el trazo al escribir. _________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Expediente N° Fecha d atención Hora UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE PSICOLOGÍA LICENCIATURA EN PSCIOLOGÍA CLÍNICA - SOLOLÁ 3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL: (Historia específica del Motivo de Consulta) a) Fecha de inicio y duración: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ b) Nivel de funcionamiento anterior e interferencia en el funcionamiento actual: __El nivel de funcionamiento _es Bueno _________________________ c) Factores precipitantes (Estresores): (problemas económicos, vivienda, laborales, familiares, Dificultades legales, divorcio o separación) _La separación de sus padres cuando tenía 6 años podría haber sido un factor estresante _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ d) Impacto de la enfermedad: (en el paciente y en la familia)El impacto de los problemas de comportamiento y bajo rendimiento académico de Jacim se ha sentido tanto en él como en su familia. _________________________________________________________________ 4. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTE: Antecedentes Personales No patológicos: a) Historia Pre-natal: (ambiente en el hogar en éste período, situación familiar, presencia o ausencia del padre, si fue deseado o no) b) Condiciones Durante el parto (Hipoxia moderada o leve, Hipoxia severa, cianosis, Amerito reanimación, Amerito incubadora y/u oxigenación, entre otros) Jacin nació mediante un parto con fórceps ___________________________________________________________________________ _____________________________________________ c) Desarrollo del lenguaje: (Nivel fonológico: emisión y perfeccionamiento de sonidos, Nivel semántico: adquisición de palabras con significados, Nivel morfosintáctico o de construcción de frases) __Se encuentra normalidad _________________________________________ d) Desarrollo Psicomotriz: (Motor: Lateralidad, la coordinación motora, el control postural, el equilibrio y el sentido del espacio. Sensorial o cognitivo: memoria, aprendizaje, contracción y creatividad. Área socio-afectiva: habilidades sociales y estimula la expresión emocional, relación con sus pares, tipo de juego, autoestima, perdida de miedos, Cuidados recibidos, tipo de castigos, y premios, proporcionados por) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE PSICOLOGÍA LICENCIATURA EN PSCIOLOGÍA CLÍNICA - SOLOLÁ 4. Afecto: 5. Lenguaje: 6. Curso del Pensamiento: 7. Contenido del Pensamiento: 8. Percepción: 9. Humor: 10. Inteligencia: 11. Conciencia: 12. Orientación: 13. Atención: 14. Memoria: 15. Juicio Crítico: 16. Insight: 17. Confiabilidad: 7. EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD: Temperamento: _____________________________________________________________ Carácter: ___________________________________________________________________ Uso frecuente de Mecanismos de Defensa: ________________________________________ Rasgos de Personalidad: _______________________________________________________ UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE PSICOLOGÍA LICENCIATURA EN PSCIOLOGÍA CLÍNICA - SOLOLÁ Apegos: ____________________________________________________________________ 8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA PRINCIPAL: (el diagnóstico principal se cita en primer lugar, y el resto por orden de atención y tratamiento) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 9. SÍNTOMAS Y SIGNOS: Sx. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Signos: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 10. Curso: Continuo Episódico Recidivante 11. Evolución: 12. Criterios Diagnósticos: (características que deben tener el paciente para su diagnóstico) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 13. Diagnóstico (según clasificación DSM 5) Con su nomenclatura ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 14. Diagnóstico Diferencial: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE PSICOLOGÍA LICENCIATURA EN PSCIOLOGÍA CLÍNICA - SOLOLÁ 15. Pronóstico: Favorable Reservado Desfavorable 16. Pruebas Psicoterapéuticas Utilizadas y sus resultados: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 17. Plan Terapéutico: (Sistema de terapia a utilizar, número de sesiones, objetivos de la terapia, técnicas psicoterapéuticas y si es posible un esquema general para su atención) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 18. Referencias: Psiquiátrica Médica Nutricional Neurológica Otra: Fecha de Finalización: _________ Ps. Practicante: _______________________________________ Firma: _________________ Autorización: Lic.________________________________________________ Firma: _________________