Psicopatología apuntes completos, Apuntes de Psicopatología

¡Descarga Psicopatología apuntes completos y más Apuntes en PDF de Psicopatología solo en Docsity! Psicopatología Psicopatología TEMA 1 Concepto, aproximaciones teóricas y modelo de estudio de la conducta anormal Psicopatología consiste en saber entender por qué una persona está clasificada o se le ha etiquetado con una enfermedad determinada, por qué ha pasado de ser una persona dentro de la normalidad a una persona que no es capaz de adaptarse de manera adecuada a la vida. Entender porque una persona puede desarrollar una determinada enfermedad, entender que cosas hay que hacer para que no vaya esa enfermedad a más y esa persona pueda adaptarse mejor. Es muy importante en la prevención, desarrollar criterios para que la población general no desarrolle determinadas enfermedades. La clasificación diagnostica es una herramienta más de las que se utilizan y no es la única. Según la OMS, las causas principales de discapacidad en el mundo son: 1. Depresión. 2. Anemia ferropénica. 3. Caídas. 4. Consumo excesivo de alcohol. 5. EPOC. 6. Trastorno bipolar. 7. Enfermedades congénitas. 8. Osteortritis. 9. Esquizofrenia. 10. Trastorno obsesivo compulsivo. El trastorno mental es una de las circunstancias que necesariamente tiene que animar para el desarrollo del conocimiento de esas enfermedades no solo para el tratamiento sino también para la prevención. La discapacidad es uno de los grandes retos del siglo XXI y hay que luchar para intentar saber qué podemos hacer para que haya menos personas incapaces. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 1 de 79 La depresión, entre otros, es un trastorno que requiere asistencia médica, farmacológica, asistencia social… muchas personas con depresión son personas con discapacidades manifiestas y eso hace que tienen que tener un apoyo social. Todos los trastornos mencionados antes son crónicos, son para toda la vida. En algún momento pueden estar menos manifiestos, pero una vez que se desarrolla, la tendencia a repadecerlas es muy alta. Una persona con depresión va a ser una persona que requiere ayuda por parte del gobierno y del estado a lo largo de su desarrollo. Esto nos hace entender que es un área de conocimiento que tiene una repercusión en el desarrollo de las sociedades. Los trastornos mentales son: - Aspectos negativos: • Extremadamente prevalentes. Los trastornos de ansiedad, se puede decir que de cada 5 personas, 3 tienen ansiedad y de ellos 2 pueden ser identificados como un trastorno mental. La prevalencia es muy alta. La casuística nos dice que una cosa es la cantidad de población que pueden tener la sintomatología y otra cosa es que acudan a tratamiento por ello. Esas personas que no acuden a tratamiento quedan exentos de las estadísticas. Hay muchas personas que están viviendo la ansiedad, por ejemplo, y no lo reconocen. Si añadimos a todas esas personas que no lo reconoce estamos hablando de una cantidad enorme. • Altamente incapacitantes. a) Aspectos positivos: para muchos hay tratamientos eficaces. Hay un índice de eficacia muy alto. Hay un 95% de personas en el que los tratamientos son eficaces. La patología cambia porque cambia la sociedad y por eso hay que estar permanentemente interiorizando nuevos conocimientos que dan las pistas para saber cómo tratar a las personas. El ser humano es dinámico y sus enfermedades también lo son, van cambiando y por eso tenemos que actualizar los manuales. Sabemos cómo tratar pero no tenemos paquetes de tratamiento que sean 100% eficaces. Nacemos con cierta vulnerabilidad a las enfermedades mentales. Sin embargo, no tenemos mucha información sobre este ámbito, sobre la probabilidad que tenemos para padecer una enfermedad mental. 1. ¿CUÁL ES LA “FRONTERA” ENTRE LA CONDUCTA http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 2 de 79 En muchas ocasiones en tratamiento tenemos que conseguir que lleve sus respuestas a un parámetro mucho más normalizado, darle recursos para que esas sensaciones no sean tan intensas y puedan enfrentarse a las situaciones. Por ejemplo, nunca vamos a decirle a una persona fóbica que tiene que retirarse lo máximo posible de las situaciones que le provocan el mal estar, sino que lo que hay que hacer es que sea capaz de enfrentarse a las mismas. Hay que enseñarles a sentir ansiedad y darles herramientas para que sean capaz de enfrentarse a ello. Estamos hablando, por tanto, de respuestas que son normales pero que van a estar fuera de la norma porque sus parámetros van a estar distorsionados por su intensidad frecuencia y sintomatología. Ejemplo 1: Montse es una mujer de 40 años que afirma con orgullo pertenecer al grupo de los denominados góticos. Le gusta vestir de negro, porque dice que el negro simboliza el luto por la sociedad que la ha matado y que está muerta, por una sociedad que la reprime y que no la deja ser libre y aliena. Le gusta también palidecerse a cara con maquillaje llevar el pelo cardado. Escucha solo determinado tipo de música y asiste a bares frecuentados exclusivamente por gente gótica. Le gusta leer a Nietzsche y novela de terror, de Edgar Allan Poe y HP Lovecraft, y le apasiona el tema de los vampiros, siendo Drácula s personaje favorito. Comentarios: Criterios que hemos utilizado en clase para cuestionar la conducta de esta persona han sido subjetivos. Cuando una persona se sale de la norma como esta persona (la mayor parte de nosotros no pensamos como esta persona), está claro que no podemos utilizar criterios subjetivos y en muchas ocasiones se utilizan muy a la ligera. La cuestión está en que juicio utilizo al etiquetar a la persona. Por ejemplo, decir que pertenece a una tribu urbana, en ese momento estamos normalizando su comportamiento. La cuestión está en que porque una conducta sea muy frecuente no hay que normalizarla. Que una persona defienda y haya una consonancia entre lo que siente y piensa, es una alteración de la realidad. Ese pensamiento de que está muerta es sintomático de una alteración personal, hay que mirar el funcionamiento de esa persona. La simplicidad de extraer algo que http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 5 de 79 llame la atención haría que bajo un criterio subjetivo pudiéramos etiquetar a una persona que se mueve con normalidad como una persona anormal. Hay que tener claro cuáles son los criterios que tengo que utilizar para etiquetar a una persona como normal o anormal. Ejemplo 2: Julia ha llegado lejos, como siempre lo había deseado. Es una gran escritora, como lo demuestran los numerosos premios que ha recibido a lo largo de su carrera. A demás recientemente ha comenzado a pintar arte abstracto y ya ha realizado alguna exposición. Habla continuamente de sí misma y muchas personas que la conocen coinciden en que julia esta siempre mirándose el ombligo, busca constantemente que otras personas la admiren y la alaben sus virtudes como artista y la describen como fría y poco empática. Tiene pocas amistades fuertes porque, según ella, las personas la envidian demasiado. Comentarios: Buscar la admiración de los demás constantemente puede ser incapacitante. Esta persona está adaptada a pesar de esos rasgos que se describen, siempre y cuando el contexto la favorezca, siempre que el contexto sintonice con mis rasgos de personalidad todo va a ir bien. En el momento en el que cambie el contexto esta persona ya no estaría tan adaptada y su salud mental se vería mermada, y aparecerá la incapacidad de adaptarse al mundo. Podríamos decir que aquella persona que tiene un comportamiento anormal es porque no se ajusta al contexto. Tus propias características hacen que no seas capaz al entorno y cuando aparecen las consecuencias negativas, te sientes incapaz. Y comienza a florecer un cuadro clínico. El contexto muchas veces explica las inadaptaciones. Ejemplo 3: Miguel es un hombre de 42 años, casado y con dos hijos, que presenta unos celos intensos hacia su mujer. La vigila continuamente y tiene la sospecha continua de que le está siendo infiel con diferentes hombres. A causa de esto, tiene frecuentes e intensas discusiones con su mujer durante las cuales Miguel pierde el control de sus palabras, insultándola y faltándola el respeto así como en bastantes ocasiones agrediéndola http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 6 de 79 físicamente. Cuando pasa a un tiempo tras la agresión le pide disculpas llorando a su mujer y le dice que no volverá a ocurrir pero esto lleva ocurriendo desde hace 3 años. Comentarios: sí es un comportamiento fuera de la norma, sobre todo por el efecto que tiene esa conducta sobre sí mismo y sobre su mujer. Este es otro criterio en psicopatología: qué implica esa conducta para sí mismo y para los demás. Ejemplo 4: Vicente ha tenido una serie de relaciones de pareja bastante problemáticas y ha atravesado etapas en su vida de profunda tristeza y melancolía. Le cuesta amucho relacionarse con las personas porque dice que no las entiende demasiado bien. Tiene muchas dificultades económicas y en ocasiones sufre crisis intensas en las que llega a perder el sentido de la realidad u ve cosas que no existen. En una de esas crisis intensas llegó a agredirse a sí mismo de forma grave (automutilación de un miembro). Comentarios: aquí hay dos criterios sobre todo, el de desadaptación y el del efecto de la tristeza, melancolía, etc. que llevan a esta persona a automutilarse. Desde el primero de los casos hasta este último se ve como el desajuste crece. La complejidad y la gravedad aumentan. 1.5. ¿Qué criterios definen la conducta anormal? • Infrecuencia: la conducta suele ser poco frecuente. • Atipicidad: la conducta es extraña, poco frecuente. No es típica. • Inadecuado culturalmente: la cultura es el marco en el que todos desarrollamos nuestros esquemas de valores: cómo son las conductas adaptadas, qué es lo que se puede penalizar o no… Así vamos configurando nuestro sistema cognitivo para interpretar el mundo. Ya que cada cultura es de una forma distinta, en cada una habrá criterios distintos y las conductas serán percibidas de distinta forma. • Sufrimiento, malestar: tanto de la persona que lo padece como de quienes les rodean. En cualquier reconocimiento de conductas de la persona que se evalúa hay que reconocer que la persona sufre por ello, a excepción de aquellos trastornos en los que la propia http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 7 de 79 es cuantitativa y no cualitativa. -> LA PSICOPATOLOGÍA ES UN CONTÍNUO. 3. ¿QUÉ ES UN TRASTORNO MENTAL? Los trastornos mentales no son normalmente otra cosa que una exacerbación (reacción excesiva o crónica) de los estados emocionales normales, que, a su vez, constituyen procesos psicológicos utilizados por los humanos para adaptarse a su entorno y a las anomalías y alteraciones de este. 3.1. Mitos asociados con el trastorno mental Hay algunos mitos asociados con el trastorno mental tales como siguientes: • Asociarlos con personas ‘locas.’ • Asociarlos con personas ‘vagas’ o de ‘mala vida.’ • Asociarlos con personas de carácter débil o peligrosas para los demás y para sí mismas. • También se suele asociar como algo intencional, referido a personas que ‘se lo han buscado’, lo cual es erróneo dado que el trastorno en ningún caso es buscado y se distribuye de forma homogénea en todos los sectores de la población, todos somos susceptibles de padecer en algún momento algún trastorno o alguna enfermedad mental. • También se cree erróneamente que el trastorno mental es una situación crónica que no tiene solución. Es verdad que hay algunos trastornos que tiene un curso hacia la cronicidad pero también es cierto que hay ciertos tratamientos muy efectivos y que administrados de forma eficaz reducen el trastorno en su totalidad. 3.2. Psicopatología La psicopatología es por tanto la ciencia que estudia la conducta anormal y los trastornos mentales. Intenta explicar lo fenómenos anómalos sobre la base de conceptos y teorías derivadas de la investigación científica de la conducta. Analiza sistemáticamente la etiología, sintomatología y procesos http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 10 de 79 subyacentes de la conducta anormal. Se busca: • La descripción y clasificación de la conducta anormal. • La explicación de los procesos psicológicos implicados. • Las casusas o factores etiológicos. Hay una serie de conceptos en psicopatología que son necesarios tener claros: a. Conducta anormal: comportamiento, normalmente inusual, propio de personas en las que se da un déficit o un exceso conductual que conlleva el que la persona se sienta infeliz o sufra o que le haga mostrar conductas que supongan peligro para el individuo o para otras personas. b. Síntoma: conducta, afecto, cognición o percepción de carácter manifiesto. c. Signo: manifestaciones o índices de un problema de naturaliza física u orgánica. d. Síndrome: conjunto de síntomas y signos que se presentan simultáneamente y que covarían en el tiempo. e. Diagnóstico: clasificación. f. Etiología o etiopatogenia: naturaleza, causas. g. Pronóstico o prognosis: curso del trastorno. 3.3. Definición y diferencias entre trastorno mental y enfermedad mental a. De tal forma que el trastorno mental quedaría definido como un síndrome conductual o psicológico clínicamente significativo, asociado a dolor o deterioro en una o más áreas importantes de funcionamiento: • Las manifestaciones del problema son primariamente psicológicas (no orgánicas) e implican alteraciones en el comportamiento, aunque también puede incluir otras manifestaciones psicofisiológicas o somáticas. • El problema está asociado con tensión subjetiva y deterioro generalizado y siempre vamos a atender más a esas implicaciones psicológicas. • La condición se diferencia de otras condiciones en el cuadro clínico que presentan. b. Cuando hablamos de enfermedad mental hablamos de la mezcla entre un síndrome clínico y una alteración biológica subyacente: http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 11 de 79 • El concepto de enfermedad apela a una alteración biológica o proceso patofisiológico subyacente y solo se aplicaría propiamente a una pequeña proporción de los trastornos incluidos en psicopatología. • La diferencia básica entre Trastorno y Enfermedad radica fundamentalmente en la naturaleza de las causas que producen ambas condiciones y no tanto en el cuadro o el síndrome clínico que pueden manifestar. TEMA 2 Aproximación biopsicosocial a la psicopatología. Un modelo integrador 1. MODELOS UNI-DIMENSIONALES VS MULTIDIMENSIONALES a. Modelos Uni-Dimensionales - Se centra solo en un enfoque o paradigma único: sólo habla de una dimensión explicativa. - Se ignora o rechaza cualquier información procedente de cualquier otro modelo y cualquier otra área de conocimiento. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 12 de 79 nervioso. • La activación produce cortisol (hormona del estrés). El sistema endocrino se ve afectado por la alimentación. De esta manera, si estas áreas cerebrales no funcionan correctamente estamos ante un comportamiento que no es normal. Estamos permanentemente estimulados y esa estimulación hace que la mayor parte de las veces hagamos una evaluación cognitiva de la situación y los recursos que disponemos. Esto, a su vez, hace que todos los sistemas se pongan inmediatamente en acción (respuesta de afrontamiento). En esta respuesta están implicados tres ejes: a. Eje I. Neural. Si valoro que una determinada circunstancia es peligrosa para mí inmediatamente mi sistema nervioso empieza a mandar señales de alarma. Ese es el funcionamiento normal, pero el problema lo encontramos cuando se realiza una interpretación errónea de la realidad. b. Eje II. Neuroendocrino. El sistema endocrino es responsable de que haya cambios físicos como el aumento de la tasa cardiaca o la dilatación pupilar. El organismo está preparado para desarrollar cambios en muy poco espacio de tiempo para que nos defendamos ante una amenaza. c. Eje II. Endocrino. 2.3. Modelo diátesis-estrés http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 15 de 79 Es un modelo sencillo. Es un modelo integrador que dice que efectivamente todos vamos generando a lo largo de la vida un cumulo de factores que muchos de ellos son determinantes en nuestro desarrollo. Plantea que lo que vamos a acumular son factores de riesgo. Algunos de ellos, vienen de nacimiento como por ejemplo las enfermedades que hemos heredado a través de los genes… A lo largo del aprendizaje empezamos a tener peso de otros factores, nada más nacer la respuesta emocional de los padres por ejemplo. De esta manera, a lo largo de nuestra vida acumulamos factores que no son determinantes para desarrollar un trastorno mental pero que han ido incrementando el riesgo para desarrollar una enfermedad mental. Ese cumulo de factores es lo que denominamos vulnerabilidad. Todos tenemos una carga de vulnerabilidad que puede ser mayor en unas personas o menor en otras dependiendo de una serie de factores psicológicos, sociales, y contextuales (cada uno de nosotros tenemos diferente vulnerabilidad). Conforme crecemos, el contexto puede tener una gran influencia en nuestra vulnerabilidad. Así, por ejemplo, aparecen situaciones de estrés que nos pueden ir exponiendo ante situaciones ante las que podemos ser más o menos vulnerables. Cada circunstancia es una gota más y a partir de ahí, de la suma de todas circunstancias se sobre pasa el umbral, una vez que se ha sobrepasado el umbral es lo que hace que la persona se desadapte. Muchas veces no es tanto el suceso que ha pasado el individuo en un momento concreto si no la suma de su historia lo que hace que se desarrolle ese trastorno. En prevención se trabaja cuando la persona todavía no ha sobrepasado el umbral. Hay algunas vulnerabilidades que no se conocen cien por cien y no sabemos cómo manejarlas como por ejemplo las vulnerabilidades biológicas. Por lo tanto, no nos encontramos ante un modelo unidimensional ya que http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 16 de 79 se unen una gran cantidad de factores. En este modelo se fundamentan la mayor parte de estudios de riesgo y metodología. 2.4. Modelo vulnerabilidad- estrés - Perspectiva vulnerabilidad-estrés (Zubing y Spring, 1977) • Un estrés alto y una vulnerabilidad alta -> posibilidad de superar el umbral del que hemos hablado y, por tanto, de desarrollar una patología. • Un estrés bajo y una vulnerabilidad baja -> las posibilidades de desarrollar una patología son muy bajas. • También existe la posibilidad de ir combinando esos dos factores, estrés y vulnerabilidad, por lo que habrá veces que un factor sea alto y el otro sea bajo, y viceversa. No nos podemos quedar sólo con los casos más extremos (alto-alto, bajo-bajo). En cuanto a la vulnerabilidad, los trastornos de ansiedad, por ejemplo, son más padecidos por mujeres que por hombres (3 mujeres x 1 hombre). Para otros trastornos, sin embargo, la proporción es a la inversa, como por ejemplo los trastornos psicóticos (más padecidos por los hombres). Esto muestra que hay una base biológica en los trastornos, una base que es el sexo en este caso. Hay diferencias en función del sexo debido a que los sistemas de ambos funcionan de forma diferente (como el endocrino). También el cerebro funciona de forma diferente y por eso una anomalía puede afectar más a un sexo que a otro. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 17 de 79 TEMA 3 Alteraciones del comportamiento, exploración psicopatológica y criterios diagnósticos 1. PROCESO DE INTERVENCIÓN CLÍNICA Ante cualquier demanda, lo primero que hay que hacer es comenzar a recoger información. El objetivo es siempre recoger cuantos más elementos sean necesarios para entender bien al sujeto. Se trata de saber cuáles han sido las variables que han marcado su desarrollo y su vulnerabilidad. Se intenta ir a las variables que explican el desarrollo de la persona. Tras la recogida de información: - Por una parte se da la exploración psicopatológica, en la que se pueden utilizar cualquier instrumento de evaluación que sea útil para ayudar a comprender o a recoger información necesaria para la evaluación del sujeto y en otros casos incluso ya confirmarla. - Por la otra, se da una propuesta de intervención tras la realización de un diagnóstico y una formulación clínica. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 20 de 79 2. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Ahora vamos a valorar las áreas que son necesario explorar en cada individuo, áreas que van a dar información sobre si existe o no alteraciones relacionadas con algún tipo de trastorno. Esas áreas son: A. APARIENCIA, ACTITUD Y CONDUCTA • Apariencia. En psicopatología no hacemos juicio de valor, solamente observamos la apariencia de la persona. La apariencia es importante evidentemente, en muchas ocasiones te puede decir mucho sobre cómo la persona se predispone a la propia evaluación de su problema. Es tan mala tanto por defecto como por exceso, fijarse en la apariencia sirve para tomar una primera referencia. • Actitud: cooperación, madurez, confianza, hostilidad. Es muy relevante la actitud que el sujeto toma ante la exploración y el proceso de evaluación. • Conducta: se refiere a si hay coordinación en sus movimientos, gestos, a si hay retardo o flexibilidad… En casos de depresión mayor por ejemplo, las personas presentan siempre movimientos muy cortos muy rígidos y muy poco flexibles. Otro ejemplo puede ser en el caso de la esquizofrenia, una característica de estas personas es la rigidez en todos sus movimientos. • Habla: características del habla y deterioros del lenguaje. Es necesario valorar producción, presión, monotonía, énfasis, articulación, incoherencia. B. CURSO Y CONTENIDO DEL PENSAMIENTO • Vamos a intentar valorar la fluidez de pensamiento: si hay insuficiencia o abundancia de pensamiento, pensamiento rápido, reducido. • También miramos la continuidad del pensamiento: si hay distractibilidad, irrelevancia, tangencialidad, pérdida de asociaciones. • El contenido del pensamiento: preocupaciones, delirios o ideas de http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 21 de 79 referencia también han de ser tenidas en cuenta. Se valora nuclearmente la presencia de alteraciones en el contenido del pensamiento. • Pensamiento abstracto: capacidad para abstraer, detectar diferencias y similitudes, utilizar metáforas. El pensamiento abstracto es una capacidad que en general está intacta pero que en muchas ocasiones para algunos trastornos de personalidad por ejemplo, está alterada. • Concentración y cognición: capacidad para centrar la atención y llevar a cabo tareas mentales. C. PERCEPCIÓN Aquí es importantísimo ver si los procesos perceptivos se encuentran alterados y se fundamenta en: • Ver si existen alucinaciones, que son percepciones sensoriales generadas internamente que carecen de realidad externa. Se debe señalar si dicha alucinación es auditiva, visual, táctil, olfativa o gustativa. • También valoramos si existen sentimientos de despersonalización y desrealización, síntomas muy propios de los trastornos de ansiedad y provocados básicamente por la intensificación de las respuestas fisiológicas de la ansiedad. - Despersonalización: El cuerpo del paciente o partes de él son sentidas como extrañas. Hay algunas personas que despersonalizadas pueden llegar a verse fuera de sí. • Desrealización: el ambiente se percibe como extraño o irreal. D. AFECTO Y REGULACIÓN EMOCIONAL • Estado de ánimo: deprimido, eufórico, anhedónico, asustado, melancólico, irritable… • Afecto: lábil (cambiante), embotado (no saben discriminar entre sentimientos), superficial, restringido, expansivo… • Regulación emocional: cambios rápidos en el estado de ánimo, dificultad en iniciar, sostener o terminar una respuesta emocional… E. CONSCIENCIA • Grado de alerta, capacidad para prestar atención y concentrarse. F. ORIENTACIÓN • Tiempo, espacio, persona -> Si la persona está mentalmente en el http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 22 de 79 El DSM V recoge los trastornos siguientes y otros trastornos que están dentro de los mostrados: Se critica mucho el DSM V ya que ha intentado hacer muchos grupos clasificatorios en vez de respetar el núcleo habitual. Antes, por ejemplo, los trastornos bipolares y la depresión estaban dentro de un mismo grupo. Ahora se han diferenciado ya que se cree que la bipolaridad puede aparecer en ciertas fases de la depresión pero no tiene por qué ser así. El DSM siempre incluye un grupo de trastornos con el nombre de “otros” en el que hay una serie de síndromes que están bajo supervisión. El mutismo selectivo, por ejemplo, estaba en trastornos en revisión u “otros” porque había informes clínicos en los que se mostraba que ese síndrome llegaba a consulta pero el DSM todavía no lo había reconocido como tal, no había suficientes datos diagnósticos y estadísticos para estudiarlo y reconocerlo. Ahora en el DSM V sí viene recogido. El DSM IV es más amplio y más detallado en cuanto a la presencia o no de síntomas, aunque es equiparable a la CIE. Los nombres cambian de un método a otro aunque son equiparables. Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales (DSM) 1. Características diagnósticas. 2. Subtipos y/o especificaciones. Por ejemplo, neurosis mixta, temprana, tardía… Para completar más el diagnóstico. 3. Síntomas y trastornos asociados. • Características descriptivas y trastornos mentales asociados. • Hallazgos de laboratorio. • Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 25 de 79 4. Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. 5. Prevalencia. Actualizado cada 4 años. 6. Curso. Cómo es el curso a lo largo del trastorno. 7. Patrón familiar. Datos de bases más biológicas, genéticas, hereditarias de la familia. 8. Diagnóstico diferencial. Para diferenciar trastornos que pueden ser muy parecidos pero que tienen síntomas distintos. 3.3. Valoración general de los sistemas de clasificación diagnóstica: ventajas a. Utilidad heurística de datos comunes que se dan sistemáticamente: • Organiza la información. • Facilita la investigación (por ejemplo, eficacia de tratamiento). Se utiliza un criterio objetivo, se evalúa antes de la intervención del paciente, se pone en marcha un programa de tratamiento y al finalizarlo se utilizan nuevamente los mismos criterios utilizados al principio. Si los síntomas ya no aparecen en la persona se puede decir que ha funcionado y se puede hacer un diagnóstico. • Describe la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo problema. b. La multiaxialidad favorece la integración de la evaluación de cualquier entidad clasificada como anormal. c. Promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación. d. Facilita la comunicación entre profesionales, lo que es una gran ventaja para que cualquier persona que se dedique a ello pueda saber y referirse con la misma terminología a los trastornos mentales. 3.4. Valoración general de los sistemas de clasificación diagnóstica: limitaciones a. Efectos iatrogénicos del diagnóstico. Hacer un uso banal del manual. No hace falta ser un experto para poder usar los manuales como DSM. b. Alta comorbilidad entre trastornos. Criterios demasiado lapsos. Síntomas y signos que quedan a la subjetividad del técnico. c. Subjetividad y juicios de valor. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 26 de 79 d. Tendencia a perpetuar las líneas iniciales de clasificación (modificaciones superficiales). Poca tendencia a modificar la clasificación de un trastorno ya reconocido como tal. Esto puede obstaculizar el diagnóstico de nuevos pacientes cuyas características se parecen a tal trastorno pero que no se cumple exactamente. e. Excesivos diagnósticos “no especificados” y subclínicos. Estos diagnósticos pierden fuerza e importancia, e incluso protección para esas personas que lo padecen. A veces no pueden pedir la baja, por ejemplo, porque lo que tienen no es reconocido como un trastorno como tal. f. No aporta información etiológica. No dicen el porqué. Los manuales dicen qué es lo que tienes que ver en un paciente para decir un diagnóstico, pero no explica por qué esa persona ha desarrollado ese trastorno. TEMA 4 Trastornos de ansiedad Es unos de los grupos más prevalentes. 1. CONCEPTOS BÁSICOS La ansiedad no debe ser considerada como patológica: • Cuando hablamos de ansiedad normal, hablamos de una tendencia adaptativa que se encuentra dentro de todo individuo, que ayuda a planificar la mejor manera de enfrentarse con una amenaza. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 27 de 79 En comparación con el resto de trastornos, la probabilidad de tener un paciente con ansiedad es muy alta. 3.1. Trastorno de pánico - La clave es la presencia de ataques de pánico inesperados, ataques súbitos, son inesperados y no están en principio causados por ningún evento concreto o ninguna situación de peligro asociado. Es verdad, que después se logra captar una raíz, un momento determinado en el que se disparó esa ansiedad pero no son en presencia de ningún estímulo ni situación. - Las veces que ha ocurrido el ataque de pánico lo que persona siente es un intenso miedo a que vuelva a ocurrir ese ataque o las consecuencias y complicaciones que eso puede tener. Es decir, desarrolla, una profunda alarma por volverlo a sufrir; tiende a escapar por las consecuencias que puede tener: me voy a volver loco, me voy a morir… Definición Experiencia brusca de miedo intenso o de malestar agudo que se activa en ausencia de algún peligro exterior evidente (duración 10 minutos). Nunca superan ese tiempo a no ser que esa respuesta de ansiedad se sostenga en el tiempo porque el estresor este permanentemente presente. Se asocia a una idea de pérdida de control total, se asocia a las puertas de un desenlace fatal condicionando esas respuestas fisiológicas. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 30 de 79 En algunos manuales se conoce también como ataque de angustia. Es muy propio de la respuesta de ansiedad que se produzca un procesamiento de la información mucho más rápida de lo normal (permanentemente se está maquinando cosas). Cuando estamos ansiosos producimos mucho cognitivamente y por eso muchos pacientes piensan que se van a volver locos, porque se producen pensamientos que no son lógicos y no tienen ningún sentido. Esos pensamientos provocan mucho temor por la fuerza emocional que pueden tener. El miedo añadido es lo que hace que a partir de ese momento se instaure el comienzo de ese trastorno que se cierra con un componente evitativo. Estrés vs ataque de pánico La diferencia del estrés y la ansiedad es que en el estrés estas continuamente expuesto al estresor. Sin embargo, en un ataque de pánico, una vez que escapas del estresor, los síntomas empiezan a pasarse. Se produce una asociación producto exclusivamente del aprendizaje: se asocia estar con el estresor con el mal estar y de esta manera, condicionas señales fisiológicas (falta de aire, calor, sudoración…) al miedo. Es decir, se produce una asociación interoceptiva: condicionas miedo y malestar con una situación determinada. Además, acabas aprendiendo que si te vas cuando te sientes mal intensamente te sientes mejor. De esta manera, en situaciones posteriores en las que puede que te expongas a esa situación anticipas todo ese malestar y escapas con anticipación. Al final, nunca te llegas a exponer de nuevo a esas señales interoceptivas sumamente intensas ni a lo que desembocó esa primera crisis. De tal forma que nunca puede ser denominado un trastorno de pánico como trastorno de estrés, siempre que haya escape de la situación temida, no te vuelvas a exponer a la situación que te ha provocado el ataque, no puede denominarse trastorno de estrés porque el estresor no está en la vida del individuo. Sintomatología del ataque de pánico a. Palpitaciones y taquicardia. b. Sudoración. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 31 de 79 c. Temblor y estremecimiento. d. Sensación de ahogo o falta de respiración. e. Sensación de atragantarse. f. Dolor o molestias en el pecho. El pinchazo en el pecho suele ser interpretado como un ataque cardiaco. g. Náuseas o molestias abdominales. La ansiedad cursa con problemas gastrointestinales. Cuando te dan ataques de pánico se corta la digestión. Es muy frecuente en niños que vomiten ante ataques de pánico, muchas veces aparecen diarreas, pinchazos dolores, etc. h. Mareo, vértigo, inestabilidad y desvanecimiento. i. Despersonalización (sentirse separado de uno mismo) y desrealidad (sensación de irrealidad). j. Miedo a volverse loco o a perder el control. k. Miedo a morir - Parestesias (movimientos inesperados derivados de la tensión muscular). l. Escalofríos y sofocos provocados por esa activación del sistema nervioso. La vulnerabilidad y predisposición de los pacientes es muy importante, una vulnerabilidad y predisposición que no tienen que ver con la ansiedad. Con personas asmáticas, por ejemplo, hay que tener eso muy en cuenta y en las sesiones de exposición utilizar broncodilatadores. Es decir, hay que valorar el estado de salud para saber que las complicaciones de salud siempre vienen por cuestiones añadidas que la persona trae consigo. SENSACIONES TEMIDAS INTERPRETACIÓN CATASTRÓFICA EXPLICACIÓN REAL Taquicardia Infarto. El corazón bobea más fuerte y rápido para enviar sangre a las zonas vitales. Pérdida de sensibilidad, palidez, frío. Infarto, ataque cerebral, parálisis, tumor cerebral. La sangre se concreta en las vísceras, dejando las zonas periféricas con un riesgo menor. Ahogo, falta de aire. Ahogarse. Aumento de O2 en la sangre (estado contrario al ahogo). Mareo, sensación de irrealidad. Desmayarse/desvanecerse. Vasoconstricción: bajada de la presión arterial producida por la hiperventilación. Dolor en pecho y/o brazo, pinchazos. Infarto. Patrón anómalo de respiración (mantener los pulmones demasiado llenos), tensión muscular en la http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 32 de 79 • Llevar medicación siempre, como ansiolíticos. Hay personas que llegan al extremo de no poder hacer nada si no llevan un ansiolítico encima; esto sería una evitación parcial puesto que existe un mecanismo de escape secundario (aunque esa persona no haya dejado de trabajar o de salir de casa). • Estar en casa. Modelo de diátesis-estrés en el pánico - Vulnerabilidad para el pánico y la ansiedad. La historia, los factores que nos hacen más o menos vulnerables a la interpretación anormal de las situaciones. - Estrés y circunstancias vitales activan la vulnerabilidad. Una persona que vive una situación de estrés sostenida puede tener más posibilidad para sugerir un primer ataque de pánico. Factores de vulnerabilidad en el trastorno de pánico Sociocultural - Género femenino. - Entrada en la edad adulta. Familiar - Historia de sobreprotección por parte de los padres hacia la salud/síntomas físicos. - Historia familiar de problemas de salud. - Enfermedad/muerte de persona próxima. Desarrollo/ambiental - Historia personal de problemas de salud. - Pérdida de relación personal importante. - Ansiedad de separación en infancia. Psicológico - Hipersensibilidad interoceptiva: personas que son muy sensibles a sus cambios interoceptivos. Si les duele un poco la cabeza, si les pasa un pequeño cambio… - Hipervigilancia somática: si están bien de salud, si duermen bien o no… Una vigilancia extrema de estas condiciones. - Pensamientos catastrofistas: personas que se alarman por todo. - Preocupación por salud/síntomas físicos (hipocondría). - Expectativas de incontrolabilidad. Genético - Tendencia a elevada sensibilidad emocional. Fisiológico - Prolapso de la válvula mitral: cierta predisposición a que se den ciertas respuestas fisiológicas asociadas al trastorno de pánico debido a ella, aunque no está comprobado. - Consumo excesivo de café. 3.3. Fobia específica Características: a. La fobia se define como un miedo exagerado e irracional (no justificado) a un objeto o situación. Por ejemplo, si una persona te dice que tiene miedo a un determinado animal, pero resulta que convive con él, y esos animales están entrando en las casas de las personas, podemos entender que en esa situación haya mucho miedo. Pero si tienes un miedo que te genera mucho malestar y que además permanentemente viven asustado por la posibilidad de http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 35 de 79 encontrarte un lobo, en este contexto es un miedo irracional. La racionalidad de un temor, por tanto, lo genera el contexto en el que se desarrolla. Sabemos que los reptiles elaboran por especie una tendencia a tenerles miedo. Sabemos también que algunos animales que tienen garras y que tienen una actitud de ser agresivos, tienden a despertar a nosotros miedo. Esto no significa que nosotros no sepamos racionalizarlo. b. Tiene que ser admitido por las personas como un miedo irracional. Las personas tienen la capacidad intacta para valorar lo irracional de su miedo, esto te sitúa en un trastorno de ansiedad frente a otros trastornos que tienen incapacidad de juicio frente a un determinado problema. Este es un criterio diagnóstico. c. Debe interferir en el funcionamiento de las personas. Todos nosotros podemos tener miedo a determinados insectos, pero no nos interfiere la mayoría de las veces. De esta manera, un criterio discriminante de una patología es que la persona que lo padece no pueda vivir con normalidad, interfiere en su día a día y en su vida. d. Además, tiene que haber un componente evitativo del estimulo que teme: la situación se evita o se soporta con gran malestar. Ejemplo: normalmente nosotros no tenemos contacto con los gusanos. Se dio el caso de una persona a la que se le apareció un gusano en la nevera, esto despertó una respuesta de profunda intensidad, miedo y ansiedad, y en ese momento eso determinó (componente mantenedor de la fobia) evitar el contacto con esa fruta. La persona dejó de comer esta fruta. Esto sucede en verano, cuando comienza el otoño, comienza la época de castañas, y entra un día en la cocina y encuentra toda la cocina lleno de gusanos. Desde ese momento deja de comer cualquier cosa que tiene contacto con tierra, porque en ese momento asocia que cualquier cosa que tiene contacto con la tierra puede tener gusanos. Esta persona empieza a tener problemas de salud porque empieza a perder peso, por lo que empieza a limitar su alimentación hasta que encuentra que no puede comer. Es en este momento en el que acude a tratamiento. Estamos hablando de un estimulo que no debería provocar ningún problema, pero que en determinadas situaciones puede interrumpir la vida de las personas. Este es un trastorno que dentro de todos los de ansiedad es el más conocido y además es muy común. Otros datos: - Afecta a un n% de la población: la mayor parte o un buen número http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 36 de 79 de personas tienen fobia específica y saben que lo tienen y pueden disponer de los tratamientos específicos. Estos trastornos tienen tratamiento muy exitoso: 95-98% de los casos. - En general, y como todos los trastornos de ansiedad afecta más a mujeres. - El curso suele ser crónico: suelen complicarse, es decir, una persona con una fobia específica puede, con el paso del tiempo, desarrollar otros miedos que se convierten en miedos condicionados. - La edad de comienzo habitual está en la infancia hasta los 20 años. La fobia, lo que condiciona es el miedo a una situación o a un estímulo concreto. Lo que mantiene el problema es que la persona tiene respuestas de ansiedad frente a un estimulo o situación concreta o específica, por lo menos al principio. Fobia específica porque: • Fobia: tiene que haber respuesta de escape ante ese estimulo. • Especifica: porque se circunscribe a una situación o estimulo concreto. Hay anticipación siempre que hay ansiedad patológica. Fobias comunes en clínica: a. Fobia a las sangre y a las inyecciones. Respuesta vasovagal a la sangre, heridas o inyecciones la cual ocasiona una disminución de la presión sanguínea y una tendencia a desmayarse. Es una fobia que responde con unas respuestas de ansiedad a nivel fisiológico, cognitivo…pero además hay una respuesta vasovagal, lo que hace que las personas con fobia a la sangre y a las inyecciones se desmayen. Muchos pacientes con esta fobia van a narrar pocas veces respuestas de ansiedad porque no les da tiempo a padecerlo, se desmayan, se desprenden. Estas dos fobias tienen la misma respuesta. Normalmente cuando vemos sangre no es agradable para nadie, pero hay en personas que se complica demasiado. La explicación más común es debido a que es un miedo que tenemos como especie. b. Fobia situacional: a trasportes públicos, sitios cerrados, aviones o situaciones concretas. c. Fobia a acontecimientos naturales: a alturas, tormentas, relámpagos, truenos... En general es un cuadro que está sustentado a características situacionales. Por ejemplo, en valencia, hay muchas fobias a petardos, sonidos muy fuertes…porque en esa forma hay más situaciones que están más relacionadas con ese tipo http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 37 de 79 oportunidad de aprender. Hay muchos padres sobreprotectores que, en esos contactos sociales en los que uno tiene que aprender a pasarlo mal y en cómo contestar a un adulto, contestan por el niño. • Apego insinuoso. Modelo de adquisición del miedo: Las personas con trastornos de ansiedad tienen un estilo atribucional de no control: ante cuestiones de alarma lo primero que interpreta la persona es que no tiene control sobre su cuerpo. Las dos claves son por tanto: • La respuesta de alarma, que al final se convierte en una anticipación ansiosa. • Interpretarlo como no controlable. Esto es lo que diferencia que muchos de nosotros hayamos pasado por muchas situaciones similares a esta, pero que no hayamos desarrollado un cuadro fóbico, o en un problema de ansiedad… El problema está en que las personas con trastornos de ansiedad interpretan esta situación como algo que no controlan. 3.4. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Aquí es muy evidente el estilo atribucional de incontrolabilidad. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 40 de 79 • Existe una aprensión ansiosa y una preocupaciíon excesiva incontrolable. Son personas que están permanentemente preocupadas, anticipando peligros, situaciones difíciles. • Es una ansiedad intensa y persistente (duración igual o superior a 6 meses). Se preocupa por todo, por cualquier cosa; incluso si esas cosas no tiene que ver con ella. Además la persona no puede controlar esa ansiedad excesiva y cree que la preocupación es lícita, pues si se preocupa podrá evitar que las cosas malas no ocurran. Hay un esquema cognitivo muy férreo alrededor de la utilidad de la preocupación. • Sintomas somáticos distintos del pánico (por ejemplo, tensión muscular, fatiga, irratibilidad, problemas de sueño). • Pensamiento catastrofista. • Sobre-estimación de la probabilidad de que ocurran eventos negativos. • Creencias distorsionadas acerca de la preocupación. • Intolerancia a la incertidumbre. La persona aprende a través de la preocupación una función evitativa. Si se retira la evitación, se permite que la persona pueda exponerse a los síntomas interoceptivos del miedo que tiene. Es muy importante la exposición de estas personas para que así aprendan que la preocupación no es funcional, preocuparse no conlleva evitar situaciones negativas. Por ejemplo, los factores de riesgo son muy diferentes entre la ansiedad generalizada (donde las personas tienen una intolerancia a la incertidumbre muy alta, una necesidad total de control) y la celotipia – celos patológicos- (donde la variable más importante son las variables de personalidad de las personas). Por eso los acercamientos terapéuticos son diferentes. En la ansiedad generalizada es muy importante el componente cognitivo. Por eso el tratamiento va dirigido a esos factores cognitivos. Puesto que es un componente muy cognitivo muchas veces pasa desapercibido por los demas, y en muchas ocasiones eso hace que no acudan al tratamiento y se suele interpretar como que es una caracteristica mas de personalidad, se suele pensar que s un persona especialmente pesada y preocupada por todo. El nucleo del trastorno entonces es la tolerancia a la incertidumbre, son personas que itenne uan tolerancia muy baja a la incertiducmbre de las http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 41 de 79 cosas que no controlan , de cosas que penden de hilos, que no tienen capacidad de controlar. Puede haber circustacias de la vida que esa vulnerabilidad hace que esa persona se preocupe mas de lo normal. El eje es el control o poca tolerancia a la incertidumbre. Tiene una tendencia siempre catastrofica, de forma que aparece la preocupacion que tiene una funcion para esa persona. En realidad es un proceso muy intenso , es una inadecuada estrategia de solucion de problemas puesto que la persona piensa que preocupandose puede solucionar los problemas y miedos que tiene ante posibles sucesos y eso hace que la preocupacion tenga una funcion evitativa, en el sentido de que preocupandose en exceso retrasa el asimilar quepueden darse sucesos negatios aunque a uno no le apetece que sucedan. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 42 de 79 desde rezar siete veces un padre nuestro o pensar una palabra mágica, dar del uno a cien números pares saltando los impares y en ese momento comienza a aparecer la respuesta de relajación. Hay veces que aparecen ideas intrusivas en la cabeza y provocan malestar, no gusta tenerlos. Y si tú le preguntas que hace para sentir alivio y eliminar ese malestar, muchos pacientes dicen que no hacen nada. No mienten, simplemente ritualizan cognitivamente y tú le has preguntado si hacen algo. No siempre te vas a encontrar a TOCs como el de las películas, siempre se asocia el TOC a personas con obsesiones y que hacen cosas para aliviar la ansiedad, pero hay veces que no tienen que tener rituales de carácter conductual pero si cognitivos. Hay que enfocar bien la evaluación porque sino pueden pasar por una persona con ansiedad generalizada. De esta manera, en este tema hay muchos falsos negativos. Los rituales dependen de la historia de la persona, las personas que han aprendido toda la vida que las cosas tienen que estar muy limpias que hay que recoger todo, que el polvo puede ser contaminante… es una persona que ha tenido cierta sensibilidad a ese contenido en su historia y será una tendencia en caso de desarrollar un TOC tener un ritual de limpieza. A personas que les han enseñado que las cosas hay que tenerlas bien cuidadas, son personas que en caso de desarrollar un TOC desarrollarán un compulsión como acumulado, de forma que te encuentras a un acumulador, que cuando aparece la idea obsesiva tiende a coger cosas y guardarlas. El síndrome de Diógenes es un TOC, pero en algunos casos se está pensando si separarlo, porque hay variables de vulnerabilidad que tiene que ver con características de personalidad. Muchas veces hay personas con características obsesivas pero no necesitan un diagnostico de TOC. Cuestiones de prevalencias: • La mayoría de las persona con TOC muestran varias obsesiones (16%). • Aproximadamente el 2,6 de la población general cumple criterios de TOC a lo largo de la vida. • La mayoría de las personas con TOC son mujeres. • Debuta típicamente en los primeros años de la adolescencia o principios de la edad adulta. • Tiende a cronificarse. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 45 de 79 Vulnerabilidad (Stketee y Barlow, 2002): Como siempre, tiene que haber una vulnerabilidad específica que de alguna forma esté en medio de la explicación de ese trastorno. Se tiene que interpretar que los pensamientos que pasan por la cabeza son inaceptables y a partir de ahí es cuando se desatan todas las alarmas. En estas personas hay una vulnerabilidad a la hora de interpretar subjetivamente que un pensamiento posee un contenido alarmante. Ejemplo: Un vigilante pasa las noches mirando la pantalla y dando vueltas para ver si todo está bien. Una noche, sin embargo, al hacer la ruta aparece un sonido muy fuerte y en ese momento se asusta intensamente lo que hace que la vejiga se le abra, y se hace pis. No tiene ningún otro uniforme para cambiarse durante la noche y lo que hace que asocie el peligro con hacerse pis. A partir de este momento, lo que empieza a aparecer por su cabeza es un pensamiento de que se va a hacer pis continuamente. Inmediatamente después de ese pensamiento, lo que hace es tocarse y mirarse si está mojado y si se ha hecho pis. Al principio aparece esta idea y de forma descuidada se toca y se queda tranquilo (ritual de comprobación). De esta manera, conforme pasa el tiempo sigue la idea compulsiva y él hace más complejo el ritual, piensa que igual se ha manchado la ropa interior y lo que empieza a hacer es meterse la mano en la ropa interior para comprobar que no se ha orinado. Con el paso del tiempo, además de todo esto empieza a bajarse el pantalón para comprobar que está bien. En el momento de la intervención el hombre está paralizado en su casa y al mismo tiempo que subía el pantalón, volvía a aparecer la idea de que se acababa de orinar: no había un segundo y medio entre la finalización del ritual y la obsesión. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 46 de 79 Podemos ver como un ritual puede ser realmente incapacitante. 3.6. Resumen de los trastornos de ansiedad - Los trastornos de ansiedad representan algunas de las formas más comunes de psicopatología. - Desde una experiencia normal de miedo y ansiedad hasta el Trastorno mental: • Requiere considerar factores biológicos, psicológicos, experienciales y sociales. • El miedo y la ansiedad persisten incluso ante estímulos corporales o ambientales carentes de peligro. • Síntomas y evitación causan estrés significativo y deterioraran el normal funcionamiento. En este caso, la persona tiene ideas extrañas y reconoce que las ha producido su propio cerebro, a diferencia de los trastornos psicóticos. La persona puede interpretar que está pensando cosas que no son normales, y la persona tiene que tener claro que lo está generando él, que es un pensamiento absurdo. Este es un aspecto importante del diagnostico diferencial. 4. LÍNEAS DE INTERVENCIÓN La base de los trastornos de ansiedad es la asociación y después la respuesta de evitación para eliminar la ansiedad, por lo que hay que exponer a la persona al pensamiento obsesivo sin que haga el ritual que normalmente hace. Lo que hacemos, por tanto, es exponerle con la prevención de respuesta evitando que realice el ritual. Así se da la curva de habituación sin la presencia del ritual. Hay que cortar las asociaciones entre la idea obsesiva y el ritual. Por ejemplo, en el caso de los obsesivos compulsivos puros (tienen http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 47 de 79 Hay dos formas de comienzo de estas enfermedades: a. De comienzo agudo: la simantología aparece de forma súbita. Sin embargo, a lo largo de las horas previas de la crisis aguda puede empezar a notar algunas cosas raras: problemas de apetito, cambios de humor importantes y no habituales, cambios en los ritmos de sueño, ideación delirante (comentarios: creo que me persiguen, hay un cierto complot hacia mi persona…), pero sigue haciendo su vida normal. La persona no ha delirado pero muestra cambios y en pocas horas la persona puede pasar de tener esta simantología a estar ingresado en el hospital porque se cree que es un miembro de la CIA y cree que hay una organización para acabar con su persona. Ejemplo: Chico con un expediente académico estupendo, esta con el proyecto de fin de carrera, ha estado a punto a que le aceptaran su proyecto el año anterior, sin embargo le han hecho volver a matricularse. En este curso comienza tiene que ir a una supervisión permanente del proyecto. El primer año, su proyecto fue valorado como una buena idea, pero en el segundo año, el tutor le dice que tiene dudas de que el proyecto sea viable, es posible que tenga que pasar otra vez por la comisión. El comienza a ponerse nervioso, quiere empezar a trabajar y comienza en un debate para demostrarle a su tutor que su proyecto es válido: intenta demostrar que es un buen proyecto, se pasa así todas las navidades. Pasa las navidades durmiendo muy poco, con una sensación de que tenía que hacer frente a un problema, y comienza a dejar de comer y a tener estrés. A lo largo de la Navidad hace comentarios de que el profesor tiene algún celo hacia su persona. Empieza a interpretar que el hombre le intenta tirar el proyecto porque le tiene envidia. Cuando vuelve a la facultad empieza a llamar a otros despachos para ver si hay información que corrobore esta idea. Comienza enero y llega la tutoría y el tutor le dice que el proyecto no tiene razón de ser y é empieza a ponerse nervioso y a ver en la cara de la persona dos imágenes diferentes: percibe lo que le está diciendo pero a la vez es capaz de ver lo que pasa por la cabeza del tutor y se da cuenta de que el tutor quiere bloquéale http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 50 de 79 por envidia y se da cuenta de que quiere acabar con su carrera profesional. Llega al decano de la carrera profesional, comienza a crear la historia delirante, enlaza detalles de los dos años de tutorías los mete en la historia delirante para avalar la sensación de que el hombre está en contra de él. Interpreto lo que realmente pasaba a través de terapia es un cuadro típico de psicosis aguda. Si en ese momento no hubiera sido atendido, tendrías un cuadro psicótico con daños cognitivos y se hubiera convertido el diagnostico en una esquizofrenia. La psicosis aguda es común, puede llegar en una situación de estrés. Además, en este caso concretamente, este chico su padre tiene un hermano en línea directa esquizofrénica, una tía con trastorno bipolar, sus padres no tienen ningún trastorno, y el tiene cuatro hermanos, una hermana con trastorno de alimentación, otra con estrés agudo y un hermano pequeño sin ningún trastorno. Es decir, el modelo de vulnerabilidad está presente en el trastorno. Hay personas que somos más resistentes que otros, esta carga está a nivel genético que pasa de generación a generación y te predispone para que una rama de generaciones tengan trastornos mentales que tienen que ver mucho unos con otros. Siempre hay que buscar los días previos en los que la persona te va a decir que se sintió rara, con cosas raras en la cabeza, con aplanamiento emocional, incapaz de conciliar el sueño, con pensamientos bizarros (con contenido muy extraño en la cabeza…)… b. Comienzo insidioso: años con simantología y después aparecer la simantologia positiva: delirio o alucinaciones. El pronóstico es diferente, es mucho mejor para las personas con un comienzo agudo. Cuando más tiempo pasa normalmente el pronóstico es peor y el deterioro es mayor. Se maneja bien la enfermedad, pero en cualquier caso la investigación va dirigida a saber cómo detectamos antes de que sucedan las crisis, (detención temprana o precoz). 3.2. Fases La esquizofrenia es un trastorno en un continuo: • Fase prodrómica: cambios de humor, sentimientos raros consigo mismo, falta de sueño, no reconoce sentimientos o pensamientos… • Fase activa: (simantología positiva) cuando aparecen delirios y http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 51 de 79 alucinaciones y simantología desorganizada. Todo el conjunto de simantología que forma parte del cuadro clínico, en su parte, es positiva. • Fase residual: (simantología negativa) el término negativo es porque hay una fase en la que aparecen síntomas pero no hay alucinaciones ni delirios: hay cambios en la parte emocional del individuo (es lo que queda en la fase residual). La fase residual está en todos los pacientes esquizofrénicos que están en tratamiento o lo han estado. Esta es la situación en la que quedan la mayor parte de los enfermos crónicos en psicosis. Se puede hacer una vida normal, el problema de esa fase es que si el paciente no tiene tratamiento médico es posible que pueda volver a la fase activa, por lo que es importante los programas para adherir a los pacientes a medicación para no volver a la fase activa de la enfermedad. 3.3. Síntomas de la esquizofrenia A. ALUCINACIONES - Uno de los síntomas más importantes en la fase activa con las alucinaciones es la experimentación INVOLUNTARIA (criterio diferencial para el diagnóstico) de sucesos sensoriales sin una señal ambiental. - Puede implicar a todos los sentidos. - Las más frecuentes son las auditivas: se escuchan cosas que no están. -> Alucinaciones auditivas en tercera persona o en segunda persona. Sin embargo, se pueden dar variedad de alucinaciones al mismo tiempo. La persona puede tener una percepción visual enagenada con una señal auditiva que no es real. Son sensaciones perceptivas y solo el sujeto las siente, no hay formas de saber lo que oye la persona si no te lo cuenta. Las táctiles son más fáciles de ver porque ves a la personas tocaran cosas diferentes. B. DELIRIOS O IDEAS DELIRANTES - Son creencias erróneas, malas interpretaciones de las percepciones o las experiencias. Hablamos de producto cognitivo en el que la persona hace una mala interpretación de esas experiencias con una característica de que son muy férreas e incapaces de ser susceptibles de argumentación. El delirio tiene coherencia con su vida , uno desarrolla un delirio que tienen coherencia dentro de ti, de tal forma que si eres una persona con un desarrollo intelectual determinado el delirio tendrá un contenido con coherencia con sus formas , intereses, historia de aprendizaje, etc. Esto sucede así porque el desarrollo emocional y http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 52 de 79 cualquier otra cosa con esa persona más que ayudarla a que se sienta más tranquila y protegerla para que no se haga daño. E. SINTOMAS NEGATIVOS Son los que quedan en la mayor parte de las ocasiones. Son menos evidentes por las características que tiene en comparación con el resto de los síntomas positivos, pero cuando desaparecen los delirios y las alucinaciones, en la fase residual vamos a encontrar esta sintomantología que tiene más que ver con la parte emocional. Características: - Aplanamiento: expresión facial emocional sin cambios, ausencia de gesticulación expresiva. El esquizofrénico tiene emociones aplanadas, da igual lo que ocurra que su expresión va a ser siempre la misma. Por esta razón pueden parecer personas poco capaces o discapacitadas cuando no los son. - Alogia: pobreza del contenido y expresión del lenguaje. - Pobreza afectiva: pobreza de autocuidado, higiene, falta de constancia en las tareas, falta de energía y de iniciativa. Esto es producto de su pobreza emocional. - Anhedonia asocialidad: falta de interés por actividades placenteras o relacionadas con el entorno social del paciente. Estos síntomas también provocan deterioro cognitivo. Hay partes del cerebro que se ven afectadas, sobre todo las relacionadas con la emocionalidad de la persona. Queda una afectación no en regulación de las emociones sino en la intensidad de las emociones. Hay mucha gente que puede vivir casi sin medicación: depende del número, del inicio de la enfermedad, si es insidioso o es agudo, de la vulnerabilidad... El problema de los antipsicoticos es que tienen muchos efectos secundarios, los esquizofrénicos tiene una medicación muy amplia: ansiolíticos, antidepresivos… No son personas que se adhieren bien a la medicación, por lo que es importante someterles a un programa de adherencia a la medicación. 4. SUBTIPOS CLÍNICOS DE ESQUIZOFRENIA a. Esquizofrenia paranoide • Predominancia de alucinaciones y de ideas delirantes. • Delirios autorreferenciales, místicos, mesiánicos o megalomaniacos de persecución. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 55 de 79 • Afecto y habilidades cognitivas intactas. • No muestran comportamiento desorganizado. • Aparición más tardía, mejor pronóstico. b. Esquizofrenia desorganizada • Problemas marcados en el habla y el comportamiento. • Afecto plano o inapropiado. • Alucinaciones y delirios fragmentarios, varios tipos. • Manifestación temprana, tiende a ser crónica y no se dan remisiones. c. Esquizofrenia catatónica • Predominio de síntomas psicomotores (respuestas motoras inusuales y amaneramientos extraños). • Muestran ecolalia y ecopraxia. • Infrecuente. • Buena respuesta a los neurolépticos. 5. TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LA ESQUIZOFRENIA La esquizofrenia es una enfermedad multicomponente. Ha habido diferentes teorías que han explicado su origen y sus causas. A. TEORÍAS GENÉTICAS Estudios de familias: El riesgo de desarrollar esquizofrenia aumenta significativamente con el grado de relación familiar con un individuo afectado: - Familiares de primer grado: 9,26-13,7% - Familiares de segundo grado: 3,46-5,99% - Familiares de tercer grado: 2,44% - Población general : 0,99% Esto nos hace pensar que tiene que haber una causación genética. Hay cada vez más grupos de investigaciones que señalan una parte de la cadena genética pero todavía no se conoce con seguridad. Estudios de gemelos: Avalan una causación genética de la esquizofrenia. Los estudios de concordancia indican lo siguiente: http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 56 de 79 • Gemelo MZ: al estudiar gemelos, vemos que la probabilidad de que los dos desarrollen la enfermedad es del 50%. • Gemelo DZ: 4-14%. El alto grado de concordancia avala que estamos ante un elemento genético explicativo de la enfermedad. Estudios de adopción: Estos estudios avalan que los hijos adoptados de padres esquizofrénicos tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. Son estudios menos consistentes. B. TEORIAS NEUROBIOLOGICAS 1. La teoría dopaminérgica - Supuesto básico: el sistema de la dopamina es demasiado activo o elevado en los pacientes que sufren esquizofrenia. (Receptores de dopamina: lugares de acción (loci) D1, D2, D3, D4. Especial importancia del Loci D2. - Evidencias: ➢ Efecto antagonista de la dopamina de los fármacos antipsicóticos (neurolépticos). ➢ Efectos secundarios negativos extrapiramidales de estos fármacos similares a los del Parkinson. S parecidos a los de la Esquizofrenia en los pacientes con Parkinson tratados con L-Dopa. ➢ Las anfetaminas, activadoras de la dopamina, pueden empeorar los síntomas psicóticos en algunos esquizofrénicos. Esta teoría también avala todos los efectos extrapiramidales y es una de las teorías con más sustento y que más comprobada está. 2. Hipótesis del neurodesarrollo. - Complicaciones en el embarazo y el parto multiplican entre dos y tres veces el riesgo de padecer esquizofrenia. - La hipoxia perinatal aparece en el 20-30% de las personas que padecen esquizofrenia. - Las esquizofrenias tendrían su origen en un trastorno del neurodesarrollo en el que el proceso patológico tendría lugar durante el desarrollo del cerebro antes de que la enfermedad se manifieste clínicamente. Esta hipótesis, no puede ser la única explicación, tiene que haber una explicación complementaria. C. TEORÍAS PSICOLÓGICAS DE LA ESQUIZOFRENIA. TEORÍA DE http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 57 de 79 TEMA 6 Trastornos del estado de ánimo La depresión… • Es uno de los problemas mentales más incapacitantes y con mayores costes económicos y de sufrimiento personal asociados. - Es el cuarto problema sanitario del mundo (OMS, 2001). - Es una de las razones más frecuentes de dependencia. - Es la primera causa de baja laboral (2020). 1. DATOS DE PREVALENCIA Prevalencia vital • 16.1 Depresión mayor. • 3.6% Distimia. • 1.3% Bipolar. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 60 de 79 Diferencias por sexo - Depresión mayor: mujeres más que hombres. - Desaparece con la edad, a los 65 años. - Trastorno bipolar: no hay diferencias. Relación entre ansiedad y depresión • La mayor parte de las personas deprimidas tienen ansiedad (el vacío que sienten provoca ansiedad e inquietud). • No todas las personas con ansiedad están deprimidas. Bipolaridad - Prevalencia: 20-25 años. - Cada vez es más temprano: 20 años. • Tipo I: 18 años. • Tipo 2: 22 años aparece más tarde porque está más asociadas a eventos de la vida estresantes. 2. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Los TEA como… • Síndromes suponen una alteración patológica del humor que puede manifestar como: depresión y exaltación. • Invaden la capacidad funcional del sujeto. • Persisten de forma autónoma. • Son diferentes funcionalmente de la tristeza y la alegría normales. Se caracterizan además por: • Ser recurrentes (fásicos o cíclicos). Cíclicos en el caso de la depresión y fásicos en el caso de la bipolaridad (hay dos fases). • Cambios en el nivel de actividad (exaltación o inhibición). • Alteraciones en las relaciones interpersonales (aislamiento, entrometimiento). 3. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS UNIPOLARES http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 61 de 79 Depresión-salud En depresión siempre hay que explorar la salud del paciente para poder descartar que esos síntomas de depresión provienen de enfermedades. 3.1. Depresión mayor La depresión mayor es el trastorno más grave (comparado con la distimia o la depresión persistente). La depresión afecta a muchas partes del individuo: funcionamiento cognitivo, somático, anímico y manifestaciones conductuales y motivacionales. En el caso de los niños pequeños, la depresión puede ir acompañada de hiperactividad, que sea irascible, muy movido, muy contestón… http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 62 de 79 Los episodios maniacos e hipomaniacos se alternan con episodios depresivos. Episodio maniaco: • Existe un ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable de 1 semana o más. • Tiene que haber tres síntomas en un grado significativo: a. Autoestima exagerada o grandiosidad. b. Disminución de la necesidad de dormir. c. Más hablador de lo habitual. d. Fuga de ideas o sensación de aceleración del pensamiento (la persona piensa que piensa mucho más aquello de lo que puede llegar a decir, produce muy rápido lo que quiere expresar). e. Distraibilidad. f. Aumento de la actividad social, sexual, laboral… • La persona entra en un estado muy expansivo y a veces, todas estas ideas llevan a una sintomatología psicótica, lo que conlleva un deterioro u hospitalización. Ciclotimia y distimia son trastornos clínicos pero que la larga duración hace que muchas veces se interprete que son formas de vida y no se traten como trastornos clínicos. Episodio hipomaniaco: Estado de ánimo elevado, expansivo e irritable y se acompaña de síntomas iguales que en el episodio maniaco pero menos severos… La vida no cambia notablemente. No se está ante una persona con esquizofrenia o con delirios completos, se • No interfiere gravemente en la actividad diaria (la vida no cambia notablemente). http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 65 de 79 • No requieren hospitalización (generalmente). • No aparecen ideas delirantes. Estamos ante personas cuyo estado de ánimo es expansivo y que cree que puede con todo. La diferencia entre manía e hipomanía, no está en los síntomas como tal. En el episodio maniaco los síntomas son más intensos y con una caracterización delirante, están acompañados con ideas delirantes (poca capacidad del sujeto para razonar sus ideas). En el trastorno bipolar I aparecen episodios maniacos, mientras que en el II no. A. TRASTORNO BIPOLAR I Trastorno bipolar I, caracterizado por episodios maniacos. El trastorno bipolar I no se explica por: • Esquizofrenia. • Esquizofreniforme. • Trastorno delirante. Trastorno bipolar I, también hay que ver cuál es el episodio más reciente de… a. Hipomaniaco. b. Maniaco. c. Depresivo. d. No especificado. B. TRASTORNO BIPOLAR II - Uno o más EDM. - Uno o más episodios hipomaniacos. - No ha habido ningún episodio maniaco o mixto. - No se explican por trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia ni otros trastornos psicóticos. - Malestar clínicamente significativo y deterioro funcional en las áreas. 4. SUICIDIO Y TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO • El 50-70% de los suicidas son pacientes depresivos. • Padecer depresión multiplica 30 veces el riesgo de suicidio. • Cada año, 1% de los pacientes con depresiones recurrentes cometen suicidio. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 66 de 79 • Factores de mayor riesgo: ➢ Intentos previos aunque no lo haya llevado a término. Esa persona tiene más riesgo de que se suicide en el siguiente episodio depresivo. ➢ Historia familiar de suicidios consumados. Este sería un criterio de hospitalización o de un recurso ambulatorio (si tiene apoyo de familia). ➢ Varón, mayor de 40 años. ➢ Deseo comunicado. ➢ Consumo de drogas y alcohol. Es posible la comorbilidad con una adicción a sustancias, como el alcohol. Esto es, se presenta trastorno de depresivo y adicción. ➢ Síntomas psicóticos. ➢ Episodios maníacos/hipomaníacos. ➢ No relacionado con la gravedad, sino con la desesperanza y la mejoría inicial (hasta 8-9 meses después). Suicidio infanto-juvenil Hay que hablar abiertamente sobre el suicidio y sobre la ideación suicida. Cuanto más se verbaliza, menos importancia tiene y hay mayor posibilidad de protección a los pacientes. Hablar del suicidio no lleva a que los pacientes tengan más ganas de hacerlo. Hay que poner en marcha mecanismos de protección cuando se intuyan pensamientos en el paciente sobre ideas suicidas o de autolesión. 5. MODELOS ETIOLÓGICOS 5.1. Modelos etiológicos de la depresión Teorías biológicas de la depresión: tiene que ver sobre todo con los neurotransmisores (como la serotonina, dopamina, noradrenalina…). http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 67 de 79 TEMA 8 Trastornos somatomorfos, ficticios y disociativos 1. TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS (SOMATOMORFOS) El eje nuclear de estos trastornos es la preocupación por la enfermedad, están caracterizados por una serie de síntomas que sugiere que este podría tener una enfermedad medica y además este lo vive como si de verdad la tuviera. Todos los hechos responden a una sintomatología y la preocupación por la salud y el cuerpo, no existen síntomas ni justificación que abale que existe enfermedad médica. Para estos casos hay que hacer un buen diferencial de que no hay enfermedad médica. 1.1. Conceptualización a. Grupo heterogéneo de trastornos centrados en la preocupación por el cuerpo, caracterizados por la presencia de síntomas somáticos que “sugieren” la presencia de una enfermedad física. b. Ausencia de afección médica identificable que cause las dolencias. c. Causan un malestar clínicamente significativo y deterioro funcional en las áreas de actividad del individuo. d. Atribución a enfermedades físicas y búsqueda incesante de ayuda médica. e. Negativa persistente a aceptar las explicaciones de la no existencia de causas somáticas para los síntomas del paciente No se hacen los enfermos, están convencidos de que lo están. Si se hicieran los enfermos serían facticios que simulan una enfermedad para sacar algún beneficio. Es una patología diferente. 1.2. Clasificación A. TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS - Criterio diferencial de los hipocondriacos: que la mayor parte de las veces están preocupados por si acaso tuvieran una enfermedad concreta y sobre esa es la que cabalga la preocupación ansiosa sobre la salud. Características: a. Trastorno crónico con quejas somáticas que no se explican por la presencia de enfermedad. b. Alto grado de ansiedad acerca de la salud o de los síntomas. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 70 de 79 c. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los síntomas. ➢ Los pacientes describen sus síntomas con dramatismo y llenos de emoción, refiriéndose a ellos algunas veces como «insoportables» o «imposibles de describir» d. No tienen un miedo significativo a padecer enfermedades específicas SÍ PREOCUPACIÓN POR LA SALUD. e. Con predominio de dolor: síntomas somáticos que implican dolor. f. Persistente: síntomas intensos durante más de seis meses. El hecho de que sea persistente te informa sobre el curso que ha tenido, no es solo una época de estrés. g. Leve, moderado, graves. h. Expresan todo el dolor con mucha ansiedad. Tienen una expresión de dolor tan evidente como cualquier otra persona que tiene un dolor físico de verdad causado por una enfermedad. i. Suelen tener visitas a los especialistas y estos no encuentran ninguna causa pero los pacientes siguen teniendo los síntomas que les imposibilita. Aunque no existe una causa ellos la viven como incapacitante. Los síntomas típicos consisten en: • Cefaleas (muchas veces tensionales) tienen un mal estar en la cabeza pero no la posicionan en ningún sitio, náuseas y vómitos. • Hinchazón, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento. • Dismenorrea (falta del periodo en las mujeres), fatiga, desmayos, dispareunia (pérdida del apetito sexual) y pérdida del deseo sexual en mujeres. • Disfunción eréctil o eyaculatoria en varones. • Puede haber ansiedad y depresión asociadas. Muchas veces se asocia trastornos del ánimo con trastorno somático. Los somáticos son muy comorbidos por lo que pueden tener también ansiedad, depresión, etc… Este trastorno se registra especialmente en mujeres, de inicio habitual en la adolescencia, afecta más a los no casados y tiene un curso crónico (en el momento en el que aparecen los primeros síntomas, si no se trata correctamente, se convierte en crónico). Este tipo de pacientes son: • Muy dependientes en sus relaciones personales, reclaman ayuda y http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 71 de 79 apoyo emocional de forma exigente y cuando sienten sus necesidades insatisfechas se muestran furiosos. • Con objeto de manipular a los demás, pueden amenazar con suicidarse o incluso intentarlo. • Suelen vagar de médico en médico, descontentos con la atención que reciben. El trastorno suele ir asociado a: - Personalidad histriónica. - Personalidad límite. Arranques explosivos de llamada de atención para que se les haga caso. - Personalidad antisocial. Normalmente los pacientes somáticos sus familias también lo son. Hay una preocupación por la salud en la familia. B. TRASTORNO DE CONVERSIÓN Pérdida o alteración del funcionamiento motor o sensitivo y no la mera queja de síntomas físicos: • Incluye debilidad/parálisis, ceguera, sordera, afonía o anestesia, desvanecimientos o falso embarazo. • Los síntomas motores incluyen parálisis de la musculatura voluntaria, movimientos anormales (temblor y distonías). • La afonía y el mutismo no se acompañan de alteraciones en labios, lengua, paladar o cuerdas vocales. • Síncopes (ataques no epilépticos “psicógenos”): ojos cerrados con resistencia a abrirlos/electroencefalografía simultánea normal). Incompatibilidad entre síntoma y las afecciones neurológicas existentes Prevalencias: Prevalencias desde 11 a 300 personas por 100.000 habitantes, mayor en mujeres pertenecientes a niveles socio-económicos bajos y poblaciones rurales (Lemos, 2000). Factores causales: • Presencia de estresores (evitación/escape): situaciones frustrantes o desafiantes. • Beneficio secundario: dramatismo y logro de beneficios. • Sugestionabilidad y deterioro de la memoria. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 72 de 79 • En la disociación se da una falta de conexión en los pensamientos, memoria y sentido de identidad de una persona. Por ejemplo, alguien puede pensar en un acontecimiento que le trastornaba enormemente y aún así no experimentar ninguna emoción en absoluto. Características: - Son alteraciones de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad y la memoria (repentina/gradual, crónica/transitoria). En muchas ocasiones de impactos emocionales se hace una disociación y pierde un referente, y ese no pertenece a tu vida. - Síntomas disociativos: a. Perder el sentido de la propia identidad. b. Perder el sentido de realidad del mundo externo (irreal o semejante a un sueño). c. Sentir que el tiempo se detiene. d. Sentirse distante a los demás de las propias emociones. e. Sentirse extraño con uno mismo o muerto. - Los trastornos disociativos suelen relacionarse con situaciones de estrés abrumador, generado por sucesos traumáticos, accidentes o desastres vividos personalmente o como testigo, que “aísla” la información y los sentimientos inaceptables o incompatibles. 2.1. Categorización A. AMNESIA DISOCIATIVA - Consiste en la incapacidad de recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante. - La información perdida forma parte de la “memoria autobiográfica” (p. ej., quién es uno, qué hizo, de donde venía, con quién estuvo hablando, qué le dijo, qué pensó, experimentó y sintió). - Característico: • Existencia de uno o más episodios con un vacío de memoria de minutos, horas o días. • En otros casos, no se logra recordar períodos de años enteros de la vida, o bien, olvida las cosas a medida que ocurren. - Informes sobre amnesia de episodios de abusos sexuales durante la infancia, cuyo recuerdo se recupera ya en la vida adulta. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 75 de 79 - La amnesia disociativa parece deberse: a. Al estrés asociado a experiencias traumáticas, directamente o como testigo (maltrato físico o violencia sexual, violación, guerra, desastres naturales). b. A situaciones de gran estrés vital (abandono, muerte de un ser querido, problemas económicos). c. Importantes conflictos internos (culpabilidad, dificultades interpersonales aparentemente irresolubles, conducta delictiva). Tipos de amnesia disociativa: Amnesia localizada No recuerda eventos que ocurrieron durante un periodo de tiempo particular (ej.- las primeras horas de un evento perturbador). Amnesia selectiva No recuerda parte de los eventos producidor durante un periodo en particular. Amnesia generalizada Pérdida completa de la memoria. Amnesia continua Incapacidad para recordar eventos subsecuentes a un periodo específico e incluso hasta el presente. Amnesia sistematizada Pérdida de memoria de otdo cuano esté relacionado con una determinada clase de información (persona, situación u objeto). B. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO - Trastorno caracterizado por la existencia de dos o más identidades o estados de la personalidad que controlan el comportamiento del individuo de modo alternante. - Amnesia: • Incapacidad de recordar información personal relevante sobre alguna de las identidades coexistentes. • No es uniforme en todas las personalidades, de forma que lo que desconoce una de las personalidades puede saberlo la otra. - Carácter crónico y grave. Síntomas característicos: a) Cuadros sintomáticos fluctuantes e importantes cambios de comportamiento. b) Cefaleas intensas u otros dolores corporales. http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 76 de 79 c) Distorsión del tiempo, lapsos temporales y amnesia. d) Despersonalización y desrealización. - Los pacientes tienen noticia de haber hecho cosas que no recuerdan (pueden encontrar objetos, manuscritos u otras producciones que no reconocen o de las que no tienen conciencia). - Pueden referirse a sí mismos en primera persona del plural (nosotros) o en tercera persona (él, ella, ellos). Factores causales: • Estrés intenso. • La falta de apoyo y cariño suficientes ante experiencias dolorosas durante la infancia. • Maltrato en la infancia, consecuencias de la guerra y los desastres. • Otras causas: Sugestión vs. Simulación. - Este trastorno se asocia con mucha frecuencia a intentos de suicidio: se cree que es más probable que termine en suicidio consumado antes que en otro trastorno mental. C. TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN • Sentimientos persistentes de extrañamiento o distancia de los propios procesos corporales o mentales. El individuo se siente como si fuera un observador externo de su propia vida. • La despersonalización es uno de los síntomas psiquiátricos más corriente; con frecuencia se da en situaciones que suponen una amenaza para la vida, como accidentes, agresiones y enfermedades o lesiones graves. • A menudo los síntomas son transitorios y surgen asociados a angustia, ansiedad o síntomas fóbicos, pero pueden cronificarse y persistir durante muchos años. • Los pacientes suelen tener gran dificultad para describir sus síntomas y miedo de que signifiquen que se están volviendo locos. 3. TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL (TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y TRASTORNOS RELACIONADOS, DSM-V) a. Preocupación por padecer algún defecto en el aspecto físico imaginado o exagerado, que causa malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. b. Las preocupaciones más comunes afectan a la cara o cabeza: http://m.patatabrava.com/es/download/apunt/380196/fb4f866f…9ed9eb661e027d29cd1860ee7e0ff7680534e4ea2752824e6d19 30/1/17 17B57 Página 77 de 79