Repaso de cáncer a cervix, Apuntes de Embriología

¡Descarga Repaso de cáncer a cervix y más Apuntes en PDF de Embriología solo en Docsity! CANCER DE CERVIX. ETIOLOGÍA (2° parte) nR. FRANCISCO FUSTER ALFARO* DR. RODRIGO URCUYO F** RESUMEN SUMMARY Se realiza una revisión de los [actores etiológicos del Cáncer de Cérvix, para dicho efecto se analiza el desarrollo de la ZOna de transformación al fpica y el papel central de la Metaplasia escamosa en la unión escanw­ columnaT demoslraCÚI por esrudios experi· mentales y c!inieos y que llevan a su relación directa en los procesos mutagenicos del Cér­ vix. Esta revis;ón también cubrirá ciertos nuel'OS aspecTos de la etiolog¡'a del Cáncer de CérJIix. Primero consideraremos el tipo de mujer que presenta ('Unc(:7' de Cérvix y discutimos posibles [actores causales. Segun­ do. se examina el papel del hombre en la erio/agio eld Cáncer de Cérl'ix, especialmen­ te lo que se conoce hoy dio como el "l/~M· BRE DE ALTO RIESGO". Por último se analizan algunos nuevos datos que sugieren una posible Causa Genética de la enferme­ dad. ETIOLOGIA DEL CANCER DE CERVIX Para poder comprender los factores etiológicos que actualmente se discuten en la formación del Cáncer de Cér­ vix, se deben analizar algunos conceptos sobre la zona de transformación. Se conoce como UN ION ESCAMOCOLUMNAR, el punto de unión entre el epitelio plano estratificado ecto­ cervical y el epitelio cilindrico del cndocérvix. La Z.T. • Asistentc Ginecología. Servicio de Gincl.'ología. Hospital Dr. Rafael Dr. Rafael A. Calderón G. •• Asistente de Oncología. Servido de Oncología Hospital San Juan de Dios. The development of the atypral TZ. is discusscs and lhe central role al squamous metaplasia memioned. TJ¡e experimental studies both bosic and dinical which lead ro lhe ;'lcrimüwtioJl ofmetaplasia ¡ti the mu­ tageJlic process \Vil! be descn"bed. This review will 0150 caber certain new aspecls of lhe aetiology al Cervical Callcer, ¡¡¡,srly let liS cunsida lhe 'ype of woman \Vho had Cervical Caneer, and dis­ cuss possible causatil'c j'actors second/y we will examine fhe male's ro/e in acti%gy. especial/y the so cal/ed lfigh Risk male thirdly sorne new dalO suggesl a possible genelic cause of lile disease. presenta un juego dinámico en las tres fases de la vida femenina. a.- Antes de la pubertad. b.- Durante la adolescencia. c. - En la Menopausia. A- ANTES DE LA PUBERTAD: El ectocérvix está cubierto casi completamente por epitelio escamoso estratificado, mientras que el epitelio cil1ndrico tapi­ za el canal endoccrvical y las criptas dentro del canal. La unión escamocolurnnar se halla cerca del Os ex­ terno. B- DURANTE LA AOOLESCENCIA: Debido al influjo hormonal del ovario, ocurre un incremento en el vo­ lumen del Cérvix en forma igual, pero no tan acentua- 39 Acta Médica Costarriccn~e Vol. 29: No. l. 39-45 do, como el aumento en tamaño que presenta el cuer­ po uterino. El resultado de este aumento del Volu­ men Cervical consiste en Eversión de la porción infe­ rior del canal endocervical, de tal forma que el epite­ lio columnar viene entonces a tapizar la porción va­ ginal del ectocérvix. (Ver Hg. 1). En esta etapa al mismo tiempo que el epitelio co­ lumnar del endocérvix, las glándulas y el eStroma que se hallan en el endocérvix, también se han movido hacia esta nueva posición~ esto hace que al examen con espéculo se muestre un área roja, llamada por algunos erosión. que ro­ dea el os externo, sin embargo éste es un término mal em· pleado para explicarla, porque implica pérdida de la super­ ficie y ulceración, por 10 que se debería emplear el término Eversión para su explicación. El área es roja por dos razones: 1.- El epitelio columnar o cilíndrico es más delgado que el epitelio escamoso, lo cual hace que los vasos que se hallan bajo este epitelio sean más fácilmente visuali­ zados. 2.- Además, de que el estroma superficial que se halla debajo del epitelio cilíndrico está más ricamente vas­ cularizado que el estroma que se halla bajo el epitelio escamoso. Esta área de epitelio cilíndrico que se halla ahora en el ectocérvix es de gran importancia para explicar la patogé­ nesis de la neoplasia cervical; en esta área OCurre también la metaplasia escamosa la cual ocurre como un proceso fisio­ lógico normal y consiste en la sustitución de este epüeJio cilíndrico por epitelio plano estratificado de nuevo y es también en esta área en donde nacen la gran mayoría de neoplasias escamosas del Cérvix. La zona que se extiende desde la unión escamocolum· nar original hasta el límite superior de la metaplasia escamo· sa es conocida como la Zona de Transformación un término que es preferible usar en vez del de erosión. El epitelio cilíndrico endocervical no es adecuado pa­ ra el medio ambiente vaginal, debido a que las células esta­ rán rodeadas ahora por un medio ácido. El ph ácido, esti­ mula la proliferación de las células de reserva, las cuales se hallan normalmente presentes en pequeño número en el epitelio, pero más probablemente diferenciadas desde el estroma (1). Bajo este estímulo continuo, las células de reserva aumentan en número, dando así varias capas de epi­ telio, las cuales se diferencian gradualmente en células esca· masas. Inicialmente el epitelio columnar permanece intacto pero luego se fragmenta. Si este epitelio se halla presente en la superficie de un proceso de metaplasia escamosa inma­ dura, se le llamará Metaplasia escamosa incompleta, pero posteriormente todas las células columnares serán reem­ plazadas por Células Escamosas derivadas de las células de reservas y se completa el proceso de maduración. De esta forma el epitelio colUInnar es totalmente reemplazado por epitelio escamoso maduro y el proceso de metaplasia esca­ mosa puede ocurrir en forma rápida o lenta y puede dete­ nerse temporal o permanentemente en cualquier etapa, de tal forma de que una mujer a cualquier edad puede presen­ tar una mezcla de metapiasia madura e inmadura en el cér­ vix. c- EN LA MENOPAUSIA: El proceso de eversión del Cérvi.x descrito durante la adolescencia, se reserva de tal forma que la l.T. tiende a introducirse dentro del canal cervical. El proceso de metaplasia escamosa es i"el'ersible, por lo cual el epitelio permanece siendo escamoso en el canal y no se vuelve a transformar en epitelio cilíndrico. Pero debe quedar claro que el proceso de metaplasia escamosa es un proceso fisiológico, benigno y normal, ha­ llándose áreas de metaplasia escamosa en el cuello de 80% de las mujeres en edad reproductiva (2). Aunque la adolescencia es la etapa más importante en la vida de una mujer, en que la metaplasia ocurre en forma activa, éste también ocurre durante el embarazo y en el periodo neonatal. Las pastillas anticonceptivas pueden también exagerar la eversión del cérvix y aumentar así la Z.T. resultando entonces en una nueva metaplasia escamosa (3). Una vez analizada la l.T. podemos comprender entonces que ésta es la zona donde ocurrirá el estímulo mutagénico, para así poder desencadenar el proceso del Cáncer, durante el proceso de metaplasia. Sin embargo consideremos primero cuáles otras facto­ res pueden influenciar en la etiología de este cáncer, consi­ derando qué clases de mujeres tienen cáncer del Cérvix ~ el papel que el hombre de alto riesgo juega en la etiología del cáncer de cérvix y en tercer lugar algunos nuevos datos que sugieran una posible causa genética de la enfermedad. l. La mujer de alto riesgo para desarrollar cáncer de Cér­ vix: Rigioni Stern de Verona, en 1642 por primera vez describe que el Cáncer de Cérvix se presenta raramen­ te en ciertas órdenes de Monjas (4); y desde entonces se han publicado no menos de 38 estudios epidemJo­ lógicos de varias poblaciones analizadas, tanto cultu­ ral corno étnica y socialmente han mostrado que exis­ ten ciertas características sociales y de comporta· miento de la mujer con cáncer cervical y sus estadías prernalignos, éstas son: 1- Edad temprana del primer coito. 40 lIf1GRACION DEL EPITELIO ENDOCERVICAL EN LA VIDA DE LA MUJER : ! rl "; ~o~ "~ do "", _ " D ¡( Unión Escamocolumnar :1 f Zona de transformación >.~ 3': ~~I"} ~.' UV¿, , 1\\ o ' S • 1 7,.• ¿ ~. ~~ ~1~ Unión Escamocolumnar RESUMEN ETIOLOGIA CANCER DE CERVIX alto riesgo genética ? (Sis!. genes Pi, Pi) Q antitripsina Factores comunes Comportamiento Socioeconómico Racial Pareja Ó I Q Lesiones , : :: {{ ~70A Pre.Cancerosast. o'· 1;' ~.' Histonas~ ---- ---~V':"'~"';'-;I ;~.Cancerosas ,'.' '.... :-. '" Cervicales )~;\.' { Metaplasia 'V,=:..~.-' escamosa -," O 43 Alto riesgo Genético ? (Variación en histonas ricas arginina) HSV 1I HPV Esperma Otros una casi correlación linear entre la incidencia de citologia cervical positiva y la ocupación del es­ poso (I7); mientras Beral ha puntualizado y de­ mostrado la incidencia 3 veces mayor de Cáncer de Cérvix de esposas de trabajadores manuales comparadas con aquéllas de profesionales Univer· sitarios (I8). Qué hace entonces a un hombre ser de Alto Riesgo? Pareciera ser fácil responder a esta pregunta ba­ sándose en la alta incidencia de enfermedades de transmisión sexual que este grupo presenta y que Beral muestra en su estudio. (I8). Existe una gran correlación entre la mortalidad por Sífilis opuesto a una incidencia similar para Cáncer Cer­ vical. De igual manera Pridan y Lilienfield mos­ traron altos títulos de anticuerpos anti-herpes en esposos israelitas cuyas esposas padecen cáncer de cérvix, aunque esta evidencia indirecta por sí sola no contesta la pregunta de por qué estos hombres promiscuos deben ser de alto riesgo. (16). Reid primero sugirió que estas !listonas ricas en arginina presentes en la Cabeza de los Esperma­ tozoides interfieren con las Funciones Celulares actuando por interferencia con el propuesto me· canismo de Switch del D.N.A., presente en este sitio. Las células más afectadas son aquéllas en el sub-epitelio del cérvix, que son las células desti­ nadas para proveer la nueva cubierta epitelial por el mecanismo de metapla¡ia. más aún. Reid. French y Singer muestran que existen diferencias en las: histonas de los gametos de los «hombres de alto riesgo" comparados con la población gene­ ral, según su clase social y muestran que hombres de clase social baja presentan semen con grandes cantidades de proteína básica, rica en arginina, mientras que los hombres de clases sociales altas presentan bajo contenido del mismo. (I9). Si esta especulación es cierta. entonces todo un nuevo horizonte se nos abre con el papel del hombre en la etiología de este cáncer. Bases Genéticas del Cáncer Cervical Existen evidencias recientes que sugieren que hay datos de bases genéticas que participan en la selec· cjón de aquellas mujeres de alto riesgo para el desa­ rrollo del Cáncer de Cérvix y es bien conocido que estas mujeres son identificables debido a sus carac· terísticas sociales y de comportamiento. Pareciera que en muchas de estas mujeres existe algún tipo de deficiencia de la resistencia natural del Cérvix al constante insulto biológico que éste sufre. Este insulto biológico consiste en Productos de Degra· dación de Esperma y Ensimas liberadas también 44 por la degeneración de glóbulos rojos y organismos en el cérvix. La mayor sustancia protectora que neutraliza estas sustancias pareciera ser la capacidad inhibitoria triptica del fluido cervical; el cual con­ Hene una sustancia, la 0'·1 antitripsina, que es la principal encargada de neutralizar las enzimas y otros productos de degradación biológicas. (6). Los niveles plasmáticos de la Cl l-antitripsina son controlados por el sistema genético Pi. 'lnhibidor de Antitripsina" (20), el código W, P, S. Z yalelos Null, para disminuir la síntesis de la enzima y por lo tanto dar bajos Niveles Plasmáticos dando como resultado una deficiencia de la capacidad inhibito­ ria tríptica en el plasma. Datos preliminares han demostrado que fenotipos Pi de mujeres con displasia cervical~ CIS y Cáncer Invasor, muestran un aumento marcado en la fre­ cuencia del Código de fenotipo Pi, para la disminu­ ción en la producción de Cl -1 antitripsina. Este aumento no es visto en mujeres que han sido tratadas con éxito por Cáncer o pre-Cáncer de Cér­ vix y son consideradas libres de tumor. Una posible expHcaci6n a esta observación es una disminuida capacidad inhibitoria de las células epi­ teliales que puedan hacerlas vulnerables al insulto mutagénico. Esto explicaría la frecuente observa­ ción de que no todas las mujeres con características similares de comportamiento encontradas en los grupos de alto riesgo, puedan padecer dicha enfer­ medad. 7. Rawls W. E. Tompkins W; Figueroa. M. eL al. "Herpes Type 2: Association \Vith Carcinoma of rhe Cervix", Science, 1968; 161. 1255. 1. 2. 3. 4. 5. 6. BIBLIOGRAPIA lardan J, Singer, A. "The Cérvix", Saunders, London, 1976-pp - 87 Y lOO. Coppleson. M. 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