Clasificación y etiología del Abdomen Agudo: Hernias de la pared abdominal y su relación, Resúmenes de Cirugía General

¡Descarga Clasificación y etiología del Abdomen Agudo: Hernias de la pared abdominal y su relación y más Resúmenes en PDF de Cirugía General solo en Docsity! ABDOMEN AGUDO. BORIS JOSHUE COELLO MANRIQUE UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CIRUGIA Il. DR. NEIRA BORJA JAMES Martes, 17 de Agosto del 2021 ROO Má Hernias de la pared abdominal Índice Resumen. Error! Bookmark not defined. Introducción Error! Bookmark not defined. Método Anatomía quirúrgica de la pared abdominal Musculo recto del Abdomen Musculo piramidal Musculo oblicuo externo del abdomen. Musculo oblicuo interno del abdomen Musculo Transverso del abdomen Hígado y vías biliares Vesícula biliar Conducto cístico. Colédoco Duodeno Páncreas....... Yeyunoíleon. Intestino grueso Apéndice vermiforme. 15 Colon ascendente .. Concepto de Abdomen Agudo. Clasificación y etiología del Abdomen Agudo Inflamatorio Hemorrágico Perforativo Hernias de la pared abdominal. En cuanto a los músculos podemos encontrar: Musculo recto del Abdomen Se coloca en la línea media, en número de dos colocados a cada lado, nace por medio de un tendón laminar en el cuerpo del pubis haciendo que su región anterior sea de su nacimiento, y se dirige hacia superior para terminar en 3 haces musculares, en el 5to, 6to y 7mo espacio intercostal extendiéndose hasta la apófisis xifoides. Musculo piramidal Nace en el pubis por medio de un poderoso haz muscular ancho; desde su nacimiento se dirige hacia anterior y lateral para terminar su trayecto en la línea alba entre el ombligo y la pelvis. Musculo oblicuo externo del abdomen Es el más superficial de la región abdominal, nace de los bordes inferiores y cara externa de las 7 u 8 ultimas costillas de la parrilla costal, además de a partir de este formar digitaciones entre los haces musculares de serrato anterior con sus inserciones, desde su nacimiento el musculo se dirige hacia inferior y medial para terminar en una formación aponeurótica, denominada aponeurosis del musculo oblicuo externo. La disposición de esta aponeurosis es distinta dependiendo de su trayecto, en la cresta iliaca se inserta en el labio externo y en la espina iliaca anterosuperior, en el borde anterior del coxal forma un cordón tendinoso, denominado ligamento inguinal este se adosa a la fascia iliaca, luego pasa sobre los vasos femorales y en la cresta pectínea forma el ligamento lacunar. En el pubis las fibras se dividen y forman dos pilares ligamentosos uno medial y otro lateral, cuyo papel es la formación del anillo inguinal superficial. Musculo oblicuo interno del abdomen Se encuentra inmediatamente por debajo del musculo oblicuo externo, se dirige hacia la región lumbosacra, las ultimas costillas, la línea alba y el pubis. Nace en el tercio lateral del ligamento inguinal, en la espina iliaca anterosuperior y la línea intermedia de la cresta iliaca y se termina continuándose con la aponeurosis posterior del musculo anteriormente mencionado. Este musculo tiene una disposición superomedial al borde inferior de los 4 5 Hernias de la pared abdominal. últimos cartílagos costales, forman parte de la lámina anterior de los rectos. Se unen al tendón conjunto denominado hoz inguinal que se dirige desde el pecten del pubis hasta el tubérculo del pubis. Figura 2. Disposición de los oblicuos de la pared del abdomen Fibras que pasan de superficiales. a profundas (y viceversa) enla línea alba Fibras de la Intercambio Intramuscular de fibras superficiales y profundas en las aponeurosis de los músculos úblicuos externos contralaterales Intercambio Intermuscular de fibras entre las aponeurosis de los músculos oblicuos extemos e internos contralateralos (A) Vistas anteriores Linea alba (véase cómo del recto las fibras pasan de superficiales 42m olaa a profundas, y viceversa, , al igual que en el lado derecho dela figura A) (8) Vista anterior Cortos transversales Musculo Transverso del abdomen Este nace de la cara interna de las 6 últimas costillas y sus consiguientes cartílagos costales, que se entrecruzan con el diafragma, luego hacia abajo se inserta en el labio interno de la cresta iliaca y el tercio lateral del ligamento inguinal. Sus fibras forman un arco que hace al anillo inguinal profundo y pasan sobre el conducto inguinal. Hernias de la pared abdominal. Comportamiento de los órganos en la pared abdominal. En el abdomen podemos encontrar varios órganos pero los que destacan son aquellos que le pertenecen a la función gastrointestinal encargada de la digestión, estos son los que se encuentran recubierto de una serosa visceral. Estos son el estómago, duodeno, yeyuno e íleon, bazo, hígado, vesícula biliar, ciego, apéndice vermiforme, colon sigmoideo y transverso. Cada uno por sí mismo tiene una disposición distinta a media que se van alojando en el interior del abdomen. Estomago Topográficamente ocupa el epigastrio y pequeña parte del hipocondrio izquierdo, se convierte casi central en la cavidad abdominal en el compartimiento supracólica, está cubierto casi en su totalidad de peritoneo el mismo que a medida que va descendiendo se va hacia órganos vecinos, pero deja la cara posterior descubierta y finalmente se adhiere a la pared diafragmática. Las dimensiones del órgano son de longitud de 25 cm, ancho 12 cm y grosor de 8 cm, el volumen O capacidad que este órgano posee es de 1000 a 1500 cc. Figura 3. Estomago Bazo OPatricia Sádaba Alcaraz Hernias de la pared abdominal. Los medios de fijación son el ligamento falciforme, coronario, aumento menor, Y ligamentos triangulares. La fisuras permiten dividir el hígado en ocho segmentos, los que conciernen a la porción hepática de la izquierdo son el lóbulo caudado, segmento postero lateral izquierdo, segmento anterolateral izquierdo, segmento medial izquierdo. Los que conforman la porción hepática derecha son el segmento antero medial derecho, segmento anterior lateral derecho, segmento postero lateral derecho y segmento postero medial derecho. Las vías biliares extra esplénicas están conformada principalmente por el conducto hepático común y el colédoco como vías principales y en segunda instancia la vesícula biliar y el cístico que son vías accesorias Figura 6. Segmentación Hepática. División ontro las porciones hepáticas derecha o (fisura sagital derecha)' Fisura sagital derecha++ Vistas anteriores 10 Hernias de la pared abdominal. El conducto hepático común se forma por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo en el surco transverso, el derecho delante de la rama derecha de la vena porta y el izquierdo a nivel de la división de la vena porta. Éstos pueden medir aproximadamente 2.5 a 3 cm y tienen un calibre de máximo 5 mm; en su descenso se encuentra en el espesor del omento menor junto a otros elementos Vesícula biliar Se le puede considerar como una dilatación membranosa de las vías biliares que sirve para almacenar y concentrarla bilis, ésta se encuentra ubicada en la cara inferior del hígado en la fosa de la vesícula biliar y tiene forma de un cilindro opera que se la puede identificar y lógicamente a nivel de las vértebras L2 L3 y L4. Sus diámetros son de aproximadamente de ocho a 10 cm de largo y cerca de 4 cm de ancho. Tiene una capacidad de alrededor de 50 60 cc. Se considera que tiene varias partes que son divididas en fondo cuerpo y cuello, cada uno descritas que en el fondo se ubica topográficamente a la altura del 10” cartílago costal, el cuerpo es la porción mucho más larga en relación al hecho hepático del cuerpo de estar separado por medio del mesocolecisto y el Cuello presenta una dilatación previa llamada infundíbulo frente al cual la llamo siempre no lo linfático llamado cístico en relación constante con la arteria cística, que vendría ser la relación más importante esta estructura. Conducto cístico Este se continúa la dirección de la vesícula y tiene alrededor de 35 a 40 mm de longitud con tres a cuatro de diámetro, participan en la conformación del triángulo si estoy apático que se suele apreciar cuando se levante el hígado. Se conoce con diversas maneras de unión con el hepático común para formar el colédoco lo que es muy importante al momento de realizar cualquier tipo de intervención quirúrgica. La característica principal de este conducto es que en su interior tiene una mucosa en forma de tornillo que se le conoce como pliegue espiral, esta disposición se pierde conforme el cístico desemboca al hepático. Hernias de la pared abdominal. Figura 7. Vesícula y vías biliares. 4 Corcucto hepático izquierdo Cuello de la vesícula biliar )- / Conducto hepático comán Cuerpo de la veskcula biliar Papila duodenal menor Pagila duodenal mayor destinter de Occ) Segunda porción duodenal Colédoco Continúa la dirección del conducto hepático común y termina en la segunda porción del duodeno dónde ver de su contenido. A pesar de su forma de infundíbulo se acepta un calibre medio de seis a 7 mm. Tiene cuatro porciones supra duodenal, reto duodenal, pancreático e intersticial. Por consiguiente se sabe que este drena en el esfínter de Oddi. Duodeno El duodeno que en latín significa 12 dedos refiriéndose directamente a la longitud que éste puede poseer, se le considera como la primera parte del intestino delgado y mide 25 cm aproximadamente y constituyen la porción más corta, ancha y fija del intestino delgado. Topográficamente se encuentra entre 2 Hernias de la pared abdominal. Mide de 1.4 a 1.8 m de longitud y presenta mayor calibre de la derecha donde puede llegar a tener hasta 7 cm de diámetro, mientras que ligero determine con 2.5 cm. Su dirección forma una especie marco en el espacio infra cólico dentro del cual se ubican y se mueven de manera amplia finales, de quién se diferencia rápidamente por su calibre y a veces por su color. Está bien establecido que el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso son irrigados por la arteria mesentérica superior, mientras que el colon izquierdo está irrigado por la arteria mesentérica inferior, estas dos arterias se anastomosan en el colon transverso por medio de sendos vasocólicos. Figura 9. Segmentación de colon colon transverso Ganglio linfático colon ascendente Apéndice vermiforme Estructura que depende de la pared cecal cuya longitud va a variar de acuerdo a su disposición, pero habitualmente es de ocho a 10 cm tiene una estructura cilíndrica y muy flexuosa; la hallamos frecuentemente en la reunión de las tres tenis cólicas en el ciego. Su ubicación es muy dispersa aquí sus variaciones subcecal, descendente medial, ascendente y retrocecal. Posiciones que van a depender de acuerdo con ciertas medidas de extensión del Mesoapéndice; los 15 Hernias de la pared abdominal. raros casos de la posición Retrocecal, la localización apendicular exige despegar el ciego y el diagnóstico una afección se confunde con otros síndromes de esta región. Existe un orificio en la pared interna del ciego que comunica con el apéndice ubicado a 1.7 cm o hasta 3 cm distal al orificio ileal. Colon ascendente Extiende desde la fosa iliaca derecha hasta la cara inferior del hígado con una longitud media de 12 a 15 cm presenta una tenía cólica anterior y dos posteriores. El colon se encuentra fijo en la pared gracias a una fase de cual esencia que se forma por la fusión del meso colon ascendente y el peritoneo parietal posterior. Por detrás de toda su extensión encontramos los músculos anchos de la abdomen sobre los cuales están viajando el nervio iliohipogástrico e ilioinguinal. Colon transverso Se extiende desde la flexura hepática hasta la flexura esplénica. Este segmento es móvil por estar suspendido de la pared del terminal posterior por medio del meso colon transverso es; aquí donde podemos observar una hilera de apéndices epiploicos desde el borde donde se desprende el omento mayor. Es la posición más larga del intestino grueso y con 50 a 60 cm que corresponden con el 30 cm de la raíz mesocólico gracias a que este posee una exposición en forma de abanico. Su forma colgante puede variar y desplazarse a otras áreas abdominales como la pelvis. Si levantamos el colon, apreciamos como la arteria mesentérica superior llega a la raíz del mesenterio 3 cm de la derecha de la flexura duodenoyeyunal. Colon descendente Desciende por la región lumbar izquierda y mide de 10 a 30 cm, es mucho más profundo y angosto que el derecho no sé la altura de la novena o 10* costilla izquierda y se extiende hacia la cresta iliaca donde se inclina un poco la derecha. Está situado en lateral al riñón o lo cruza un poco por delante y constituye con la pared abdominal el surco para cólico izquierdo. Se mantiene su posición por el peritoneo que lo cubre por delante y por la presencia de una lámina de cual esencia que viaja por la cara profunda y lo fijas hacia su terminación en la cresta iliaca acercándose un poco a la superficie Colón sigmoideo Nace en la cresta iliaca y se extiende hacia la tercera vértebra sacra y puede medir de 35 a 45 cm y 16 Hernias de la pared abdominal. está sujeto a una gran movilidad por la presencia del mesocolon sigmoides que tiene la forma de una ese acostada y lo fija a la pared posterior. Recto Proviene de latín “rectus” que significa dirección Recta es un conducto que empieza en la tercera vértebra sacra y se abre al exterior en el ano. Sin embargo, sabemos que no exactamente el recto pues sigue la inflexión del sacro y presenta tres flexuras laterales, flexura es en relación con la presencia de la válvula en Su interior. Difiere el resto del colon debido a que su pared externa está formada por una simple capa de músculo longitudinal que representa la expansión de las tres tenías del colon. Por supuesto, carece de las saculaciones y apéndices epiploicos Concepto de Abdomen Agudo Se define a la abdomen agudo como aquella situación crítica que cursa directamente con sintomatología abdominal grave y que se requiere tratamiento médico o quirúrgico urgente. También se le conoce como un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente, generalmente asociada manifestaciones que llevan consigo compromiso directamente del áreas cercanas del abdomen como es el compromiso peritoneal y que hace consideración directo a la posibilidad de acción terapéutica de emergencia por existir riesgo inminente de la vida del paciente El dolor abdominal es el signo más importante y por lo tanto representa un auténtico desafío para el medico practico e incluso para los expertos, por lo que resulta necesario realizar una adecuada historia clínica y un examen físico minucioso, dirigido a varios puntos esenciales como semiología del dolor, edad, sexo, inmunodepresión, síntomas relacionados, antecedentes clínicos personales y familiares. (Ochoa et al. 2019). Figura 10. Causas de Abdomen agudo. Hernias de la pared abdominal. una forma crónica, también engloba el carácter simple, estrangulada, de carácter mecánico o adinámico. Ya sea que se presente en el intestino delgado como en el grueso, generalmente se presenta en pacientes mayores de 30 años con antecedentes clínicos quirúrgicos. Oclusivo vascular El abdomen agudo producido por operación vascular es aquel que se produce a partir de lesiones en paquete basculó nervioso que se encargan de la irrigación del intestino delgado o del intestino grueso , Causando directamente hipoxia y lesiones sistémicas debido a que el flujo sanguíneo que se dirige hacia estas áreas del cuerpo humano resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos de oxígeno en el intestino, lo que conduce directamente a un infarto, isquemia y perforación intestinal. El abdomen agudo de tipo vascular se puede producir por isquemia mesentéricas, trombosis mesentérica y estrangulación. Figura 11. Localización de las afectaciones desentendiendo de la patología. 20 Hernias de la pared abdominal. Abdomen agudo en paciente inmunodeprimido Pacientes que tienen inmunodeficiencia suelen presentar disminución de la actividad inmunológica celular y humoral lo que permite tener más sensibilidad o susceptibilidad a infecciones durante etapas posoperatorias, además de presentar afectación debido a la envejecimiento orgánico esto puede presentar distintas complicaciones e incluso dificultar el diagnóstico. En pacientes que tienen compromiso inmunológico sea por cualquier causa o uso de medicamentos inmunomoduladores o supresores, tiene la particularidad de tener ausencia de leucocitosis y manifestaciones como fiebre que pudieran ser sugestivo para cualquier cuadro peritoneal de abdomen agudo acompañado del dolor difuso abdominal. Los pacientes inmunocomprometidos, 6,7% al 10% de la población, al presentar disminución de actividad leucocitaria, humoral y celular, promueven la existencia de factores gastrointestinales oportunistas que simulan gastroenteritis y cuadros clínicos compatibles con síndrome doloroso abdominal que retrasan el diagnóstico si es que el tejido apendicular se hubiera inflamado o presentar algún grado de necrosis (Moreira et al. 2018) A este grupo de pacientes a los que son sometidos a una resolución quirúrgica tienen el riesgo directo de una infección ya que el campo quirúrgico puede estar contaminado o puede generar algún tipo de complicación que permitan la contaminación del espacio y debido a que tienen una alta susceptibilidad a infecciones suelen comprometerse en la vía directamente, cuando tienen incrementado el riesgo quirúrgico y a pesar de eso es inmunocomprometido el huésped por lo general suele manifestar enfermedades intrahospitalarias. Características clínica: aparente benigna y mayor gravedad El síndrome de abdomen agudo se define como un conjunto de signos y síntomas que tienen como base principal el dolor abdominal intenso de inicio brusco o insidioso este dolor puede acompañarse de uno más signo de irritación peritoneal y que entre los más frecuentes se encuentra en la rigidez del abdomen y el incremento de sensibilidad abdominal, el abdomen agudo se lo puede clasificar como no quirúrgico y quirúrgico y este último se presenta con mucho más frecuencia que va es de 10 al 25%, por lo general para 21 Hernias de la pared abdominal. que se considere que es un abdomen agudo no es quirúrgico es cuando la afectación vendría estar leve y que su resolución confiere a un tratamiento exhaustivo sin tener la necesidad de realizar alguna intervención quirúrgica, por ende se lo puede denominar como aparente benigno porque no tiene la necesidad, ni la complejidad como para entrar dentro de criterios y por esta razón realizarle una cirugía, a diferencia del abdomen agudo quirúrgico el cual es necesario realizar una evaluación inmediata y completa, lo más importante es la historia clínica exhaustiva y la exploración física minuciosa aunque en ocasiones los hallazgos clínicos son insuficientes como para llegar al diagnóstico por ende se necesita exámenes complementarios. Dentro de las patologías abdominales que no requieren cirugía podemos encontrar la enfermedad acido péptica no complicada, Hepatitis aguda, absceso hepático amebiano, gastroenteritis, intoxicación alimentaria, cólicos nefrouretral, Peritonitis primaria espontánea y enfermedad pélvica inflamatoria aguda. Fisiopatología del abdomen agudo La fisiopatología se relaciona con las características más por la principal manifestación, es decir producidas por el dolor abdominal y esto guarda mucha relación con los métodos diagnósticos que están direccionados hacia la etiología aparente. Existen tres formas de dolor dentro de la abdomen agudo, el visceral que es producido por distensión, espasmo, isquemia e irritación en donde la manifestación del dolor es mucho más difuso y difícil de localizar, que se puede presentar con hiperestesias Y rigidez muscular involuntaria. En el dolor somático es mucho más distinto se presenta con una sintomatología más aguda y fácil de localizar que se origina partir el peritoneo parietal y diafragma. Por último el dolor referido que se relaciona principalmente con dolores originados distal mente al área de la afección que se manifiestan con el trayecto en la metámero o extensión de inflamatorio. 22 Hernias de la pared abdominal. Al realizar la historia clínica detallada, debemos de valorar y tomar vital importancia en aquellos pacientes que no pueden hablar y también pacientes pediátricos y ancianos, mediante una anamnesis cuidadosa y una exploración clínica que permita obtener datos importantes y que ayuden dentro del diagnóstico, junto a los estudios complementarios se llegará directamente al diagnóstico. En algunos casos menos complicados se puede realizar una laparotomía o laparoscopia exploratoria que permiten observar cuál es la alteración, o la causa que produce la abdomen agudo. Anamnesis Dentro de la anamnesis es muy importante tomar en cuenta la edad del paciente, antecedentes personales y la sintomatología asociada. Dentro de los antecedentes personales los parámetros principales que se deberían de preguntar son las alergias medicamentosas y patologías conocidas como son colelitiasis, diverticulitis, antecedentes de cirugía abdominal por presencia de hernia, estreñimiento o cualquier patología que pueda alterar el tránsito intestinal, producir una ruptura vascular y un aumento de presión intraabdominal. Enfermedad Actual Dentro de la enfermedad actual, debido a la presencia eso es sintomatología inicial que es el dolor, entonces el estudio de dolor vendría ser lo más importante. 1. Forma de comienzo: es clásico observar que dentro de los síndromes de abdomen agudo se presenta de forma brusca e insidiosa en el caso de que sea repentina se considera como perforación de víscera hueca, sin embargo en los procesos inflamatorios se pueden presentar como un dolor de forma aguda creo que va incrementando de manera progresiva. 2. Localización del dolor: por lo general cuando se presente este tipo de alteraciones el dolor es un tanto difuso y mal localizado a esto ya se le consideraría o entra dentro de la categoría de dolor visceral, también se puede presentar un dolor referido y esto vendría estar dado directamente por la irritación del peritoneo, en el caso de que sea un dolor localizado ya debemos tener en cuenta que ya la afección estaría dentro de la lámina parietal del peritoneo 25 Figura 14. Características del Dolor.. Hernias de la pared abdominal. Dri; Mecani: T a C. PA Dolor Receptores Estiramiento Lenta - Poca precisión visceral 0 de vísceras o tracción - Mal localizado esplácnico abdominales de la viscera - Difuso - Sin postura antiálgica - Sintomas vagales (ansiedad, sudoración, náuseas y vómitos) Dolor Receptores Inflamación — Rápida (fibras - Dolor intenso parietal, del peritoneo o isquemia mielinizadas) — - Bien localizado peritoneal o parietal, piel - Punzante somático y músculos - Postura antiálgica Dolor Regiones Visceral o Vías centrales referido alejadas del parietal compartidas lugar donde percibe Figura 15. Fisiopatología de dolor parietal y visceral. Córtex Córtex frontal mr. SOMATOCStático úcorabro límbico, Zonas | de Hoad Inf Espasmo Isquemia 26 Hernias de la pared abdominal. 3. Factores que lo modifican: el dolor difuso se indica que va a empeorar cuando existe movimiento del abdomen, los pacientes con obstrucción intestinal suelen experimentar mejoras de los síntomas una vez que se elimina la presión abdominal ya sea por medio de vómito. 4. Sintomatología asociada: Se puede presentar fiebre, escalofríos, náuseas y trastornos del ritmo intestinal como son el estreñimiento, diarrea. También se incluye la sintomatología genitourinario como disuria Examen físico Las constantes vitales, el grado de hidratación, el estado nutricional, el tinte de la piel y las mucosas son por lo general signos que se ven a simple vista que nos van a orientar a la gravedad de la situación. La presión arterial suele estar disminuida debido a la hipovolemia, por consiguiente va a haber una taquipnea debido a la ácidos y metabólica o una fibrilación auricular como consecuencia alteraciones mesentéricas. Inspección: se observa principalmente que existe una distensión abdominal, peristaltismo visible, presencia de masas, en el caso de que tengan antecedentes quirúrgicos se observan hernias, eventraciones y cicatrices. Auscultación: antes de la palpación se ausculta con el fin de obtener los ruidos normales intestinales, se valora la frecuencia y característica de los ruidos como por ejemplo ruidos de lucha que sugieren obstrucción del intestino delgado, sin embargo su ausencia no debe de excluir este diagnóstico. Palpación: debe ser superficial y profunda sin realizar con extrema suavidad y comenzando Áreas distales al dolor. El dolor selectivo en la descompresión abdominal se considera esencial en el diagnóstico irritación peritoneal, un signo fidedigno para el diagnóstico de peritonitis el hallazgo de la contractura involuntaria del abdomen que en este caso estaría con irritación O distensión conocido, tome agua. En la peritonitis generalizada el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígida sin embargo este hasta docente en la mayoría de las pacientes mayores. 27 Figura 18. Estudio Analítico del Abdomen Agudo. Hernias de la pared abdominal. Estudios analíticos Objetivo Hemoglobina Recuento y fórmula leucocitaria Electrolitos, urea y creatinina Análisis de orina Gonadotropina coriónica en orina Amilasa y lipasa Bilirrubina total e indirecta Fosfatasa alcalina GOT, GPT Lactato sérico Análisis de heces para estudio de huevos y parásitos Valoración de anemia Presencia de infección o inflamación Efecto de los vómitos o existencia de tercer espacio Cistitis, pielonefritis o trastornos endocrinos Embarazo Pancreatitis Patología biliar Patología biliar Patología biliar Infarto o isquemia intestinal Diarreas infecciosas Investigación de Clostridium difficile Diarreas infecciosas por cultivo y toxina Pruebas de imagen. 1. Radiografía de tórax: permite descartar las causas que se relacionan con el área torácica, como la presencia de neumonías basales, neumotórax, hernias diafragmáticas y la presencia de neumoperitoneo que es consecuencia de una víscera hueca. Figura 19. Radiografía de Abdomen con dilatación intestinal. 30 Hernias de la pared abdominal. 2. Radiografía de abdomen: en este caso se puede utilizar de dos tipos la simple y en la de bipedestación, es útil ante la sospecha de perforación y obstrucción, los datos obtenidos a partir de este examen nos permiten orientar o saber la distribución y cantidad de gas que se liberado. Figura 20. Tomografía de Abdomen con obstrucción intestinal. 3. Laparoscopia exploratoria: esto nos permite realizar la evaluación en aquellos pacientes que son aptos para dicho examen o que tenga exámenes complementarios no concluyentes, no siempre son necesarios pero son útiles al momento de aportar información a partir de su etiología. Abdomen Agudo como enfermedad sistémica Existen múltiples causas extra abdominales que pueden producir un abdomen agudo, dentro de estas también se consideran a la enfermedades sistémicas que pueden conllevar a la sintomatología y debutar con el mismo dolor abdominal difuso. Éstas incluyen el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoides, vasculitis sistémica como la Poliarteritis nodosa y síndrome de Henoch-Schónlein, Esclerodermia y dermatomiositis. 31 Hernias de la pared abdominal. En el caso de lupus eritematoso sistémico, se puede asociar con el abdomen agudo debe a que su sintomatología más frecuentes son las náuseas, diarrea y molestias inespecíficas las cuales van desencadenado por la denominada peritonitis lúpica. Sin duda la manifestación más peligrosa en este caso es la vasculitis intestinal, la cual se presenta con un dolor abdominal intenso, vómitos y arrea, que pueden llegar a complicaciones como perforaciones intestinales, necrosis intestinal y habitualmente se encuentran situados en el Íleon terminal o ciego. En la esclerodermia la sintomatología incluye el dolor abdominal agudo por afección del intestino delgado, que se presenta con una dilatación y simula un cuadro obstructivo intestinal o íleo paralítico Tratamiento preoperatorio del paciente con Abdomen agudo: estabilización preoperatorio del paciente Los pacientes que van a ser sometidos a un tratamiento quirúrgico deben dirigirse al quirófano con las mejores condiciones hemodinámicas y estabilizados, Y esto se lo obtiene por medio de la corrección de alteraciones electrolíticas, profilaxis antibiótica, y el manejo de dolor. Por tal razón antes de realizar la intervención quirúrgica es óptimo realizar un diagnóstico diferencial entre distintas entidades que pueden presentarse, y pueden clasificar un abdomen agudo en un no quirúrgico, y esto se lo determina en el área de emergencias antes de ingresar al paciente en el quirófano. Figura 21. Criterios para tratamiento quirúrgico. CRITERIOS P TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE SEGÚN EVOLUCIÓN Peritonitis localizada o difusa Colecistitis aguda Absceso no drenable Pancreatitis aguda percutáneamente Diverticulitis aguda Magacolon tóxico Rotura de quiste ovárico Salpingitis aguda Distensión abdominal progresivo por obstrucción Obstrucción intestinal completa Isquemia intestinal Aneurisma aórtico complicado Neumoperitoneo Masa inflamatoria o sepsis 32 Hernias de la pared abdominal. ellos, una laparotomía es fuente potencial de morbilidad, facilita la estadificación de los tumores (pancreático, gástrico, hepáticos, linfoma de Hodgkin, etc.) y es muy útil en el diagnóstico de muchas enfermedades abdominales urgentes que además pueden resolverse por esta vía. En manos expertas, puede realizarse de forma rápida, segura y con mínimas secuelas. (Ferrer et al. 2021) El advenimiento de la cirugía laparoscópica ha ocasionado cambios sustanciales en el manejo de múltiples enfermedades quirúrgicas. Además, genera una tendencia a realizar cirugía mínimamente invasiva, lo que ha dado lugar a que los cirujanos comiencen a desarrollar cambios en su forma de abordar la mayor parte de las técnicas quirúrgicas. En casi todas se ha adoptado la vía laparoscópica. (Ferrer et al. 2021) El éxito explosivo de la colecistectomía laparoscópica inició una revolución dentro de la cirugía general. Actualmente casi todas las operaciones abdominales han podido ser realizadas por vía laparoscópica, lo que ha dado la posibilidad de aplicarla a la cirugía abdominal de urgencia. (Ferrer et al. 2021). La urgencia abdominal también puede ser intervenida mediante abordaje laparoscópico, el planteamiento puede ser de laparoscopia diagnóstica, cirugía asistida por laparoscopia o laparotomía dirigida según los hallazgos de la laparoscopia. Dentro de las indicaciones, estaría la cirugía de la apendicitis aguda, si bien las ventajas sobre la cirugía abierta no son tan evidentes en todos los casos, sí en los que coexiste con peritonitis, el abdomen agudo ginecológico (hemorragia intraperitoneal por ovulación, rotura, embarazo ectópico, torsiones tubáricas), las perforaciones intestinales (mediante sutura simple con o sin parche de epiplón, vagotomía troncular bilateral con piloroplastia). No es recomendable en todos los casos de obstrucción intestinal, ya que la distensión abdominal puede dificultar la visión laparoscópica. No obstante, en algunos casos con poca distensión y cuando la etiología son bridas, puede jugar un papel definitiva (Ferrer et al. 2021) 35 Figura 24. Algoritmo de manejo de Abdomen agudo en emergencia. -Examen Físico 3 es. -Posicion a 30 grados. Monitorización y EKG «Solución Salino .9% IV «Sonda Nasogástrica «Sonda Vesical «Tacto Rectal ANALÍTICA: Hemograma, TAC abdomen contrastada. Historia Clínica -Activar comité quirúrgico. -Cirugía/Ginecología. Manejo postoperatorio del paciente con Abdomen Agudo. Hernias de la pared abdominal. Dentro de las manejo por operatorios se incluyen la vigilancia de los signos vitales la antibiótico terapia y la rehidratación. 36 Hernias de la pared abdominal. Como recomendación se opta por vigilar los signos vitales cada hora por las primeras cuatro horas, y si el paciente demuestra una estabilidad en cuanto parámetros vitales se parece a tomar los mismos cada ocho horas, en el caso de que exista drenaje vigilarlo cada cuatro horas. Dentro de otras recomendaciones se considera nada por vía oral y un hemograma cada 6 horas de su ingreso si es que el abdomen agudo ácido producido por una apendicitis aguda. Dentro de las soluciones que sean administradas entran en lactato de Ringer, solución salina al 0.9% y dextrosa al 5%. En el caso de la antibioticoterapia, lo que se recomienda vendrían hacer antibióticos de amplio espectro que permitan abarcar aerobios y anaerobios, dentro de este tenemos la Ceftriaxona 1 g, gentamicina 80 mg cada 12 horas, clindamicina 600 mg cada ocho horas y ciprofloxacino 200 mg cada 12 horas para uso intravenoso. Se consideran también los protectores gástricos como son el omeprazol, Esomeprazol o Pantoprazol 40 mg cada 24 horas. Para el manejo del dolor se utiliza que Toro laco una ampolla de 30 mg cada ocho horas y Tramadol 100 mg subcutáneo cada ocho horas. Complicaciones del Abdomen agudo y tratamiento. Dentro de las complicaciones del abdomen agudo se presenta: + la peritonitis e sepsis + hipovolemia e desequilibrio electrolítico +* malnutrición grave + insuficiencia renal + alteraciones cardiovasculares + insuficiencia hepática e fallo multiorgánico 37