Resumen integral de Abdomen, Apuntes de Anatomía

¡Descarga Resumen integral de Abdomen y más Apuntes en PDF de Anatomía solo en Docsity! 479 7 ABDOMEN Pared abdominal Cara anterolateral del abdomen Región inguinofemoral Retroperitoneo Cordón espermático Topografía parietal Cavidad peritoneal Plexo celiaco Organos supramesocolicos Hígado Intestino delgado Pancreas Intestino grueso Vascularización e inervación del abdomen Vena Porta Riñones 480 482 487 493 496 499 502 509 512 520 536 539 541 546 550 554 480 El abdomen se ubica debajo del diafragma y arriba del estrecho superior de la pelvis; para estudiarlo trazamos líneas verticales y horizontales (Figura Nº 1083) coincidentes con los niveles vertebrales: 1.-Línea Media Anterior. 2.-Línea medio-inguinal. 3.-Lineas Horizontales a nivel de L3 y L5; el cruce de estas lineas forman 9 cuadrantes topográficos muy usados en la descripción abdominal, estos son: a) Hipocondrio derecho. b) Hipocondrio izquierdo. c) Flanco derecho. d) Flanco izquierdo. e) Fosa iliaca derecha. f) Fosa iliaca izquierda. g) Epigastrio. h) Mesogastrio o región umbilical. i) Hipogastrio. Pared abdominal: 1.- Cara dorso-lumbar formada por los músculos vertebrales del dorso. 2.- Cara ventro-lumbar medial formada por las vértebras lumbares y el músculo psoas. 3.- Cara ventro-lumbar lateral formada por los músculos cuadrado lumbar, transverso del abdomen, el oblicuo interno y oblicuo externo. 4.- Cara antero-lateral formada por los músculos rectos abdominales, los oblicuos externos, los oblicuos internos, los transversos abdominales y sus fascias respectivas. 5.- Cara superior: Diafragmática. 6.- Límite inferior, el estrecho superior de la pelvis (promontorio, aletas del sacro, articulación sacro-ilíaca, línea innominada, eminencia ilio-pectinea, cresta pectinea, espina del pubis, borde superior del pubis y la sínfisis pubiana). Cara Ventro-lumbar medial: Está formada por los músculos psoas mayor y menor (Figura Nº 1084). Figura Nº 1083: Cuadrantes abdominales. Figura Nº 1084: Cara ventro-lumbar medial formada por las vértebras lumbares y el músculo psoas. 483 Los nervios de la pared son las ramas perforantes anteriores y laterales de los seis últimos nervios intercostales. El 7º, 8º y 9º nervios intercostales inervan la piel supra-umbilical, el 10º inerva el dermatoma del ombligo, el 11º y el 12º son infraumbilicales. El nervio iliohipogástrico y el ilioinguinal aportan inervación sensitiva a la pared abdominal. El músculo superficial de esta cara es el oblicuo mayor o externo, el trayecto de sus fibras converge hacia el pubis; nace en la cara externa de las ocho últimas costillas, sus inserciones mediales son conjuntas con las del oblicuo interno y del transverso, los que forman el estuche de los músculos rectos anteriores del abdomen; las inserciones inferiores llegan al tercio anterior del labio externo de la cresta ilíaca, a la espina ilíaca antero-superior, la espina del pubis, borde superior del pubis y sínfisis del pubis. Las fibras superiores forman el estuche de los rectos abdominales, las fibras medias forman la parte inferior del estuche de los rectos y en la espina y sínfisis del pubis forman el orificio superficial del conducto inguinal, las fibras inferiores se insertan en el labio externo de la cresta ilíaca. La fascia del oblicuo mayor pasa por delante de los músculos rectos abdominales y se encuentra con la del otro lado en la línea media (forma la línea alba) (Figura Nº 1088 a 1096). En la parte medial del ligamento inguinal se encuentra el ligamento lacunar de Gimbernat (fascículo reflejo del ligamento inguinal); las fibras de este ligamento intervienen en la formación del ligamento de Cooper, al igual que el ligamento de Colles, el ligamento de Henle, el tendón de inserción del pectíneo en la cresta pectínea y la fascia transversalis. Figura Nº 1088: Músculos de la pared abdominal y la disposición de los límites fascia /músculo de cada uno de ellos. Figura Nº 1089: Esquema del músculo oblícuo externo. 484 Figura 1090 a 1096: Dispuetos de superficie a profundidad, primero está el músculo oblícuo externo o mayor, cuyas fibras se orientan hacia el pubis; luego el oblícuo interno o menor, cuyas fibras se orientan hacia el esternón; profundamente se ubica el músculo transverso, con fibras musculares transversales. 485 El músculo oblicuo externo y los demás músculos de la pared ventrolateral del abdomen están inervados por los seis últimos nervios intercostales y por los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. El músculo oblicuo interno o menor: Se encuentra entre el oblicuo externo y el transverso, sus fibras se orientan hacia el esternón, la transición fascia- músculo forma una línea curva convexa hacia la línea media. Este músculo interviene en la formación del estuche de los rectos abdominales, en los dos tercios superiores del estuche su fascia se abre en dos hojas que pasan por delante y por detrás del recto abdominal, en el tercio inferior las dos hojas pasan por delante del recto abdominal. El oblicuo interno nace en el borde inferior de las cuatro últimas costillas; adelante se inserta en la línea alba, por abajo se inserta en los dos tercios anteriores de la cresta ilíaca, en la espina ilíaca ántero-superior, en el tercio externo del ligamento inguinal y junto con el transverso abdominal mediante un tendón conjunto, en la espina del pubis y en la cresta pectínea, colaborando con la formación del ligamento de Cooper (Figura Nº 1097). Fibras del oblicuo interno forman el músculo cremaster, el cual viaja con el cordón espermático y forma la capa cremastérica de las bolsas escrotales, en la mujer forma el músculo inguino- pubiano en los labios mayores. El músculo transverso abdominal: Es el más profundo de la pared abdominal (Figura Nº 1098), sus fibras siguen el plano horizontal. La transición fascio- muscular forma una línea curva de convexidad lateral (semiluna de Spigel), forma la pared posterior del estuche de los rectos en sus dos tercios superiores. Tiene la misma inervación que los músculos oblicuos abdominales. Nace en la cara interna de las seis últimas costillas, en el vértice de las apófisis Figura Nº 1097: Esquema del músculo oblícuo interno. Figura Nº 1098: Esquema del músculo transverso. 488 proceso vaginal, y los músculos y sus fascias contribuyen a la formación del recubrimiento del cordón espermático. Presente en los dos sexos, el divertículo peritoneal es importante en los fetos masculinos porque permite el descenso de los testículos. Las estructuras embrionarias entre la piel y el peritoneo permiten que pase el proceso vaginal y forme el conducto inguinal, asi forja el camino distal de los testículos hacia el escroto (Figura Nº 1103). En niñas, el ovario desciende sólo hasta la pelvis en desarrollo, acompañando a los primordios de los órganos urogenitales. Por último, se cierra el proceso vaginal para impedir la salida del ovario pero, deja la formación del conducto inguinal in situ. Hacia fuera del tubérculo púbico se encuentran dos aberturas de la pared anterior del abdomen, que permiten la salida del proceso vaginal y el testículo (o del ligamento redondo del útero) del abdomen. Una está situada arriba y afuera del tubérculo púbico y se debe a una abertura en la fascia del oblicuo externo o mayor (anillo inguinal superficial). La otra penetra el transverso del abdomen y la fascia transversal subyacente en forma oblicua (anillo inguinal profundo), aproximadamente 4 cm. lateralmente, en adultos. La vía entre las dos aberturas es el conducto inguinal (Figura Nº 1104). Anatomía de la región inguinofemoral: El orificio miopectíneo inguinocrural limita de la siguiente manera: Por detrás, con el borde óseo de la pelvis, la cresta pectinea recubierta por el ligamento de Cooper y el músculo pectíneo, está limitado en la parte interna por el tubérculo púbico. Por delante, con los músculos anchos de la pared anteroexterna del abdomen Figura Nº 1103: Migración testicular a través de la pared abdominal, la cual es arrastrada para formar las cubiertas del cordón espermático. Figura Nº 1104: Esquema de la región inguinofemoral, se aprecia el orificio inguinal superficial entre los dos pilares de la fascia del oblícuo externo o mayor. 489 dispuestos en dos capas: el músculo oblicuo mayor, y el músculo oblicuo menor con el transverso del abdomen (ambos forman el tendón conjunto). En la parte externa, limita con el músculo psoasiliaco, con su gruesa fascia que cubre el nervio crural. En la parte interna, con el músculo recto anterior del abdomen (Figura Nº 1105). Superficialmente, el orificio miopectineo inguinofemoral está dividido en dos niveles por el ligamento inguinal (representa el borde inferior de la fascia del músculo oblicuo mayor). El nivel inguinal superior brinda un paso para el cordón espermático o el ligamento redondo. El inferior, femoral (o crural) provee un conducto para los vasos femorales. En la profundidad, el orificio miopectineo está cerrado por la fascia transversal que se evagina alrededor de las estructuras espermáticas o femorales que atraviesan la región. Huesos: La región inguinocrural está formada en el borde anterior del hueso iliaco, que presenta de arriba abajo y de fuera hacia adentro: La espina iliaca anterosuperior, la escotadura innominada, la espina iliaca anteroinferior, la eminencia iliopubica, la prominencia del acetábulo y, especialmente, la superficie pectínea de la rama superior del hueso púbico. Esta superficie pectínea está limitada atrás por el pecten del pubis y en la parte interna por el tubérculo púbico, y recubierta en su parte superior por el ligamento pectíneo o de Cooper. Músculos: Son dos los músculos que forman el “piso” del triángulo femoral de Scarpa. El psoasiliaco en la parte externa y el pectíneo en la interna. El primero, nace en las vértebras lumbares y la fosa iliaca interna, pasa del abdomen al muslo enfrente de la eminencia iliopubica para Figura Nº 1105: Límites de la región inguinofemoral, vista anterior. insertarse en el trocanter menor del fémur; está rodeado por su vaina, la fascia iliaca, dentro de la cual desciende el nervio femoral ubicado entre los dos fascículos musculares del psoas-iliaco. El músculo pectíneo, viene de la superficie pectínea y del pecten del pubis, cursa en forma oblicua hacia abajo y afuera, para insertarse en la superficie posterior de la epífisis superior del fémur. El músculo recto del abdomen está situado en ambos lados de la línea media, en dirección vertical; este músculo termina en el borde craneal del pubis, entre el tubérculo y la sínfisis; está rodeado por su vaina, que a este nivel (abajo del ligamento arqueado de Douglas) está formada por las fascias de los músculos planos del abdomen enfrente y la fascia transversal atrás (Figura Nº 1100). En la parte inferior de la pared del abdomen el músculo oblícuo interno y el transverso forman el arco muscular del tendón conjunto, que pasa como un 490 puente sobre el borde anterior del hueso iliaco, entre la vaina del recto en la parte interna y la fascia iliaca en la externa, y que se fija lateralmente en la cresta iliaca y la parte más externa del ligamento inguinal. En el sitio en que los dos músculos se tornan aponeuróticos o tendinosos, forman el tendón conjunto, que se une a la capa anterior de la vaina del recto. Orificio musculopectíneo: La región inguinocrural está limitada por las estructuras musculoaponeuróticas u óseas resistentes: atrás, el pecten del pubis recubierto por el ligamento pectíneo de Cooper; arriba, el arco muscular del tendón conjunto; internamente, el músculo recto del abdomen y su vaina, reforzados por el tendón conjunto, y en la parte externa el músculo psoas, rodeado por la fascia iliaca. Estas estructuras marcan los límites de un punto débil, el orificio musculopectíneo, ancho, por el que pasan el cordón espermático o el ligamento redondo arriba y en la parte externa (orificio profundo del conducto inguinal), y los vasos femorales situados abajo. El músculo oblicuo mayor por delante y la fascia transversal por detrás, tapan el orificio musculopectíneo y contribuyen al cierre de este punto débil de la siguiente manera: 1) Una superficial, la fascia del músculo oblicuo mayor. 2) Otra profunda, la fascia transversal. A nivel de sus inserciones distales, las fibras anteriores de la fascia del músculo oblicuo mayor forma dos pilares, cuya separación da lugar al orificio superficial del conducto inguinal. La abertura entre los dos pilares es la vía natural de acceso a la región inguinocrural; las fibras posteriores de la fascia del oblícuo mayor cruzan la línea media y se insertan en el otro lado (en el tubérculo púbico opuesto), e intercambian fibras con el pilar opuesto, este es el pilar posterior o ligamento de Colles. El pilar externo, que tiene aspecto de una fascia ancha, forma un surco de convexidad anterior y concavidad superior, se inserta en el borde craneal del pubis a lo largo del ligamento de Cooper y forma lo que se denomina ligamento inguinal o arco crural, cuyas fibras más internas forman el ligamento lacunar (de Gimbernat) en contacto con el tubérculo púbico (Figura Nº 1106). Figura Nº 1106: Vista anterior del conducto inguinal, se han abierto los pilares anteriores del oblícuo mayor. 493 como la arteria y las venas obturatrices aberrantes que tienen importancia en los procedimientos quirúrgicos de esta zona. Las arterias obturatrices aberrantes se peresentan entre 20-80% de casos; cuando se presentan, cruzan de manera característica el anillo crural, a continuación cruzan el ligamento pectíneo de Cooper en camino al conducto obturador en la pelvis; estos vasos suelen estar ocultos por tejido linfático suprayacente confluente con el del conducto femoral. Los vasos que pueden encontrarse en el espacio retropúbico también incluyen arterias y venas atípicas para la vejiga urinaria, que surgen de fuentes aberrantes de la obturatriz, la epigástrica inferior o la iliaca externa. Son comunes ramas retropúbicas provenientes de las arterias obturatrices normal y aberrante. Aproximadamente en 10% de los casos pueden pasar vasos pudendos accesorios a través del espacio prevesical, desde sus orígenes en la iliaca interna y bajo los huesos púbicos, para llegar al dorso del pene o el clítoris. En la parte externa del espacio se encuentran el nervio, la arteria y las venas obturatrices en las porciones terminales de su trayecto para llegar al conducto obturador y penetrar en él. ESPACIO RETROPERITONEAL: El espacio preperitoneal, es decir el espacio entre el peritoneo y la lámina anterior de la fascia transversal, es una vía para vasos y nervios que van hacia la extremidad inferior y provienen de ella. Aloja en parte, varias estructuras anatómicas; incluye los espacios perirrenal y pararrenal, continuación de éste último es el espacio de Bogros (espacio entre la pared del abdomen y el peritoneo retroinguinal). El peritoneo parietal posterior y la fascia transversal proporcionan los límites anterior y posterior del espacio retroperitoneal, respectivamente. Figura Nº 1110: Espacios retroperitoneales y su contenido, riñón (R), Colon (C), Páncreas (P); bazo (B), trascavidad de los epiplones (TE). Este espacio se extiende desde el borde de la pelvis en la parte inferior, hasta el diafragma en la parte superior. Entre las principales estructuras que incluye se encuentran las glándulas suprarenales, los riñones, los uréteres, el páncreas, la vena cava inferior, la aorta, el colon ascendente y descendente, partes del duodeno y del conducto biliar principal. En un corte transversal, el retroperitoneo tiene forma de herradura por la curvatura del raquis lumbar. Como resultado, algunas de las estructuras retroperitoneales (e.g.: páncreas y duodeno) se encuentran anteriores a otras (como el bazo, los riñones y la superficie posterior del hígado). La región retroperitoneal tiene tres compartimentos según su delimitación por planos de fascias bien definidas. 494 La capa anterior y la posterior de la fascia de Gerota son importantes en la división de la región retroperitoneal. El riñón y la grasa perirrenal están envueltos por esta vaina densa. La fusión de sus dos capas detrás del colon (ascendente y descendente) forma una fascia lateroconal única que se continúa alrededor del flanco para fundirse con la reflexión peritoneal y formar la escotadura paracólica. Estos tres compartimentos son: 1) espacio para-renal anterior, que se extiende desde el peritoneo parietal posterior hasta la fascia renal anterior y está limitado en la parte externa por la fascia lateroconal. 2) espacio perirrenal, en el que el riñón y la grasa perirrenal se encuentra dentro de los confines de la fascia de Gerota. 3) espacio para-renal posterior, que se extiende de la fascia renal posterior a la fascia transversal. Por fuera de la fascia lateroconal se encuentra una capa delgada de grasa, conocida como grasa preperitoneal. Dentro del espacio pararrenal anterior están incluidas las porciones extraperitoneales del tubo digestivo, colon ascendente y descendente, asa duodenal y páncreas. Este espacio se continúa a través de la línea media. Contenido del espacio preperitoneal de la región inguinocrural: Este contenido es vascular (arterias, venas, linfáticos), nervioso y adiposo: Vascular: Arteria Iliaca externa y sus ramas: Arteria circunfleja Iliaca profunda, Arteria epigástrica inferior con sus ramas: suprapúbica, retropúbica, obturatriz, accesoria y funicular. Vena Iliaca externa y venas epigástricas inferiores con sus tributarias suprapúbicas, retropúbicas y rectuciales (del recto del abdomen) y obturatrices accesorias; vena circunfleja iliaca profunda y círculo de Bendavid. Nervio Iliohipogástrico, Ilio-inguinal, Plexo espermático simpático y sensorial, ramas ventrales de L1-L3 (Genito-femoral, Musculo-cutaneo externo y Femoral). Vasos del espacio preperitoneal: La arteria y la vena iliacas externas se encuentran en el área interna del músculo psoas. Serpentean arriba de la fascia del músculo y siguen bajo los ligamentos iliopúbico e inguinal. En este sitio cambian de nombre y se les llama vasos femorales. En la mayor parte de los casos, los vasos epigástricos inferiores son ramas de la arteria y vena iliacas externas. La arteria epigástrica inferior desciende, al inicio, un tramo corto y a continuación se curva hacia arriba y sigue en dirección supero- interna al ombligo, se ubica entre la lámina posterior de la fascia transversal y el peritoneo. Durante su trayecto hacia arriba, perfora la lámina posterior del recto abdominal y penetra en el área posterior de la vaina. En la zona inguinal, la arteria epigástrica inferior proporciona, de una manera característica, el origen de la arteria funicular y la rama púbica. La vía de cada rama es diferente una de la otra. La arteria funicular puede encontrarse en la región interna del anillo inguinal profundo, prosigue para unirse al cordón espermático. En las mujeres, dicha arteria da origen a la arteria del ligamento redondo, una de las fuentes de comienzo de la arteria de Sampson. La arteria púbica u obturatriz accesoria se anastomosa con la arteria obturatriz. La arteria obturatriz puede nacer de la arteria hipogástrica o de de la arteria iliaca externa. Otro vaso que se origina de la arteria iliaca externa es la arteria circunfleja profunda, que de dirije hacia afuera, profunda al ligamento iliopúbico, se ubica entre el oblícuo menor y el transverso del abdomen. 495 Cerca de la espina iliaca anterosuperior, origina una rama ascendente grande, importante en el aporte vascular a la pared anterior del abdomen. Los vasos iliacos circunflejos profundos se anastomosan con los vasos iliolumbares (figura Nº 1111). En varones, 10-12 venas drenan el cordón espermático formando un grupo anterior y otro posterior, estas forman el plexo pampiniforme. Los dos grupos son drenados finalmente por tres o cuatro venas que se unen para formar dos venas proximales al anillo inguinal interno. Las dos venas pasan a cada lado de la arteria testicular a través del espacio extraperitoneal. La vena testicular anterior derecha desemboca en la vena cava inferior; la anterior izquierda lo hace en la vena renal del mismo lado. La vena funicular fluye hacia las venas epigástricas inferiores así como lo hace el grupo venoso posterior del cordón espermático. La vena deferencial drena en los plexos pampiniforme y vesical; éste es drenado por el plexo venoso prostático a la vena iliaca interna. La vena testicular no tiene válvulas. El círculo venoso de Bendavid se localiza en el espacio subinguinal de Bogros. Es una red compuesta por la vena epigástrica inferior profunda, la iliopúbica, las rectales, la suprapúbica y la retropúbica. Estos vasos pueden recibir tributarias de la vejiga y también la vena obturatriz aberrante. Estas últimas venas se observan cuando menos en 70% de las personas. En muchos casos, un agregado de ganglios y vasos linfáticos cruza el ligamento pectíneo de Cooper desde el conducto femoral hasta el conducto obturador y proporciona una comunicación entre el ganglio de Cloquet (Rosenmüller) y los ganglios linfáticos pélvicos. Figura Nº 1111: Arteria circunfleja iliaca profunda y arteria obturatriz. Nervios del espacio preperitoneal: Son: el Iliohipogástrico, el Ilioinguinal, el musculocutaneo externo y el femoral. El nervio genitofemoral (genito- crural) se divide, de manera característica, en una rama femoral y una genital (espermática externa); esta última puede anastomosarse con el nervio Ilioinguinal. En la mayor parte de los casos esta misma rama desciende con la arteria iliaca externa después de dejar la superficie ventral del músculo psoas. Justo proximal al origen de la arteria epigástrica inferior, la rama genital del nervio, asciende al ángulo infero-interno del anillo femoral profundo para penetrar en el conducto inguinal; a continuación acompaña a las ramas funiculares de los vasos epigástricos inferiores. Inerva al músculo cremaster y parte de la piel del escroto. Dentro del anillo femoral profundo, la rama genital se ubica en la parte interna con los vasos funiculares. A su salida del anillo femoral profundo, la rama genital se localiza en el borde inferior del ligamento iliopúbico, junto con los vasos funiculares. La rama femoral del genitofemoral continúa hacia la parte inferior dentro de la lámina anterior de la vaina femoral. Proporciona fibras sensoriales a la piel del triángulo femoral de Scarpa. 498 este ligamento llega al borde inferior del hígado, se continúa con la porción antero-posterior de la vena porta izquierda funcionante, luego continúa obliterada por el surco izquierdo del hígado (ligamento de Arancio) hasta la pared de la vena cava inferior. Vasos y Nervios de la pared anterior del abdomen: 1.- Arteria Epigástrica. 2.- Arteria Circunfleja Iliaca. 3.- Arterias Lumbares. 4.- Arterias Intercostales y Subcostal. Las venas parietales acompañan a las arterias en proporción 2/1, estas son tributarias de las venas ácigos. Los linfáticos drenan en los grupos: torácico medial, parietales supra-umbilicales; lumbo-aórticos, parietales póstero- laterales, ilíacos externos y los parietales infra-umbilicales. Los nervios corresponden a los seis últimos intercostales, al iliohipogástrico y al ilioinguinal. Puntos Herniarios de la pared abdominal: La salida de elementos intra-abdominales por un orificio anatómico dilatado puede producirse a través de: - El Conducto inguinal (Hernia inguinal indirecta). - El Espacio crural (Hernia crural). - El Triángulo de Hesselbach. - El ombligo (Hernia umbilical). - Los orificios de las arterias perforantes en la línea alba (Hernia epigástrica). - El triángulo lumbar de Petit. - El cuadrilátero de Grynfelt. - La semiluna de Spigel (Figura Nº 1117 a 1119). - El Hiato Diafragmático Esofágico. - El Agujero obturatriz. La protrusión de elementos abdominales a través de una cicatriz quirúrgica se denomina hernia incisional o eventración. Figura Nº 1117 y 1118: Hernia de Spigel Figura Nº 1119: Triángulo de Petit. 499 CAVIDAD ABDOMINAL Y TOPOGRAFIA PARIETAL Proyección de las vísceras abdominales en los campos topográficos parietales (Figura Nº 1120 a 1127): 1.-Hipocondrio Derecho: lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, tercio superior del riñón derecho, cápsula suprarrenal derecha, ángulo derecho o hepático del colon. 2.-Epigastrio: lóbulo izquierdo del hígado, ligamento suspensorio del hígado, tercio superior del ligamento redondo, conducto hepático común y el tercio superior del colédoco, epiplón menor, curvatura menor del estómago, el píloro, la mayor parte del antro del estómago, el esófago abdominal y el cuerpo del páncreas, el tercio superior de la vena cava inferior y de la aorta abdominal. 3.-Hipocondrio Izquierdo: fondo gástrico, la mayor parte del cuerpo del estómago y casi la mitad de la curvatura mayor del estómago; la mitad superior del riñón izquierdo, la cápsula suprarrenal izquierda, el bazo, la cola del páncreas, los epiplones gastro- esplénico y pancreático-liénico y finalmente el ángulo izquierdo del colon o ángulo esplénico o liénico. 4.-Flanco Derecho: colon ascendente, dos tercios inferiores del riñón derecho. 5.-Mesogástrio: O región umbilical, aquí se proyecta una parte del antro gástrico, la mayor extensión de la curvatura mayor del estómago, la mayor parte del epiplon mayor, las asas intestinales yeyunales, parte de las asas intestinales ileales y el mesenterio; el duodeno en su segunda, tercera y cuarta porción, la cabeza del páncreas y la tercera porción del colédoco, la pelvis renal y la mayor parte de la porción abdominal del ligamento redondo. Figura Nº 1120: Proyección de los órganos abdominales en la pared anterior. Figura Nº 1121: Vista radiológica de los órganos abdominales en un paciente en decúbito dorsal. 500 Figura Nº 1122 a 1126: Proyecciones de los órganos abdominales usando las líneas verticales y los niveles vertebrales aplicados a la superficie del tronco. 503 Epiplones, delante de la pared posterior del abdomen. La serosa peritoneal es una sola, luego de cubrir las paredes se refleja para revestir las vísceras formando tres tipos de repliegues: mesos, epiplones y ligamentos. 1.- Mesos: son repliegues del peritoneo extendido desde la pared abdominal hasta la víscera, están ricamente vascularizados; cumplen funciones de nutrición y fijación, a la vez que facilitan los movimientos de las vísceras que cubren, son ejemplos: el mesenterio (meso del yeyuno-íleon), el mesocolon- transverso, el mesocolon-sigmoideo, el meso apéndice, a veces el meso-colon ascendente y/o el meso-colon descendente (Figura Nº 1131). Mesenterio: Es el meso del yeyuno- íleon, tiene un borde parietal llamado raíz que mide 15 cm. y un borde entérico que mide 6-8 metros; el conjunto tiene la forma de un abanico con el mango en la raíz del mesenterio y la parte ancha plegable formando el borde entérico; tiene dos hojas peritoneales entre las cuales se encuentran las arterias entéricas formando arcos de primer, segundo, tercer y cuarto orden; en el 1/4 de la base hay arcos de primer orden, en el 1/4 medio basal arcos de segundo orden, en el 1/4 medio distal arcos de tercer orden y en el 1/4 distal arcos de cuarto orden; el diámetro de las arterias es mayor en los arcos de primer orden y menor en los de cuarto orden; finalmente, del último arco salen vasos rectos que llegan al intestino y son de tipo terminal. La raíz del mesenterio se inicia en el ángulo duodenoyeyunal, a la izquierda de la línea media, a 1- 2 cm. de la primera vértebra lumbar y de aquí, desciende oblicuamente, de izquierda a derecha y termina a nivel de la articulación sacroiliaca, en la fosa Figura Nº 1131: Mesosigmoides, aprecie la rica vascularización. ilíaca derecha, tiene 15 cm. de longitud. Mesocolon Transverso: Repliegue del peritoneo que se extiende transversalmente de la pared abdominal, posterior al colon transverso, al que reviste en su mayor parte. Este meso, al insertarse en la pared posterior del abdomen, se extiende desde el ángulo hepático del colon hasta el ángulo liénico o esplénico, pasa por la cara anterior del riñón derecho en la unión de su tercio inferior con los 2/3 superiores; por delante de la segunda porción del duodeno y de la unión del tercio superior con los 2/3 inferiores del riñón izquierdo; por delante de la cabeza del páncreas, por el borde inferior del cuerpo y cola del páncreas; de modo tal que los 2/3 superiores del riñón derecho, la segunda porción del duodeno y toda la primera porción, todo el páncreas con excepción del tercio inferior de la cabeza, el tercio superior del riñón izquierdo, el hígado, vías biliares, estómago y el bazo son vísceras supramesocólicas; las demás vísceras intra-peritoneales son inframesocólicas. Al compartimento supramesocólico se le considera como espacio subfrénico; el cual se divide a su vez en: 504 - Espacio Subfrénico Suprahepático Derecho, situado entre el hígado y el diafragma, a la derecha del ligamento falciforme. - Espacio Subfrénico Suprahepático Izquierdo, situado entre el hígado y el diafragma a la izquierda del ligamento falciforme. Fascias de Treitz y de Told: La hoja de coalescencia, retro-duodeno- pancreática la conocemos como fascia de Treitz, la fascia de Told se relaciona por detrás del colon ascendente y descendente con la cara anterior e inframesocólica del riñón derecho e izquierdo respectivamente. 2.- Epiplones: Son repliegues del peritoneo que se extienden de víscera a víscera (Figura Nº 1132 y 1133), muy vascularizados, ricos en tejido linfo-histiocitario (macrófagos); cumplen funciones de defensa, sea por fagocitosis o por que evitan la diseminación de los procesos infecciosos mediante la formación de una cobertura o cerco protector denominado plastrón, los epiplones son: Epiplón Gastrohepático o menor: Extendido desde el hilio hepático a la curvatura menor del estómago, contiene: 1.-La arteria Hepática Propia, a la izquierda y adelante de la vena porta. 2.-El Conducto Colédoco a la derecha y adelante de la vena porta. 3.-La vena Porta, por detrás. 4.-linfáticos y nervios del plexo hepático. Figura Nº 1132: El Estómago y sus epiplones. 505 Epiplón Gastro-cólico o Mayor: Nace en la curvatura mayor del estómago y borde inferior del bulbo duodenal, desciende por delante del colon transverso sin adherirse, hasta la proximidad de la pelvis, luego regresa y se une al mesocolon transverso. Epiplón Gastroesplénico: Va del hilio esplénico hasta la tuberosidad mayor del estómago. Entre sus dos hojas viajan la arteria gastro-epiplóica izquierda y los vasos cortos. Epiplón Pancreato-esplénico: Va desde la cola del páncreas hasta el hilio del bazo, entre las dos hojas viajan la arteria y la vena esplénica. Figura Nº 1133: Esquema de la formación de la trascavidad de los epiplones; el mesenterio ventral con sus dos hojas, viene del hígado al estómago (forma el epiplon menor), rodea al estómago y se proyecta distalmente a su inserción en la pared posterior del abdomen formando el epiplon mayor con sus dos hojas descendentes y las dos ascendentes, luego se adhiere al colon transverso y al mesocolon, la trascavidad así formada está cerrada por adelante por el estómago y sus epiplones (gastro-hepático, gastro- cólico, gastro-esplénico), esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal a través del hiato de Winslow el cual está limitado por el pedículo hepático inferior por delante, la vena cava inferior por detrás, la primera porción duodenal por abajo y el proceso caudado del hígado por arriba. 508 Cadena Simpática Lumbar y Plexos Vegetativos Abdominales: La cadena simpática lumbar está formada por ganglios simpáticos relacionados con las ramas anteriores de los nervios lumbares; como hay cinco nervios, debería haber cinco ganglios simpáticos lumbares, pero, el primero L1 se fusiona con T12; L2 se fusiona con L3 que es inconstante, L4 se mantiene separado y L5 se fusiona con S1, totalizando cuatro ganglios. A estos cuatro ganglios simpáticos lumbares llegan fibras pre-ganglionares que no hacen posta en ellos sino en los ganglios viscerales, así, las fibras preganglionares blancas que llegan y salen de L1 forman el nervio esplácnico L1, que se orienta al plexo renal donde está su ganglio visceral, de este ganglio renal salen fibras postganglionares grises, que a través de la arteria renal se distribuyen en las arteriolas y capilares renales, donde ejercen su función; del plexo renal izquierdo sale a veces el plexo espermático o el ovárico. Las fibras preganglionares blancas que llegan y salen del ganglio simpático L2 (no hacen sinapsis) como nervio esplácnico L2, se juntan con el esplácnico L1 y se orientan al plexo aórtico inter-mesentérico (delante de la aorta, entre el origen de la arteria mesentérica superior y la inferior), donde está el ganglio y el plexo nervioso del mismo nombre. Las fibras preganglionares blancas que llegan y salen del ganglio simpático L3 como esplácnico L3, se orientan al ganglio y plexo mesentérico inferior, de donde salen las fibras postganglionares grises, las que a través de la arteria mesentérica inferior llegan al colon izquierdo, recto, uréter, testículo u ovario. Las fibras preganglionares blancas que llegan y salen del ganglio L4 como esplácnico L4, van al ganglio y plexo Figura Nº 1138: Plexo simpático Lumbo-Sacro. hipogástrico superior, del que salen fibras postganglionares al plexo hipogástrico inferior, al colon izquierdo, uréter, genitales y recto (Figura Nº 1138). 509 PLEXO CELÍACO: Está ubicado en el sector retroperitoneal medio, a nivel de T12-L1, delante de la aorta y de los pilares del diafragma, entre las glándulas suprarrenales. Los ganglios semilunares o celíacos están alrededor del tronco celíaco y encima del origen de la arteria mesentérica superior; el ganglio semilunar derecho se ubica detrás de la vena cava inferior y el izquierdo detrás de los vasos esplénicos. El nervio esplácnico mayor termina en la parte superior del ganglio celíaco, este nervio conduce fibras preganglionares blancas de los ganglios T5 a T9; a la parte inferior del ganglio celíaco (conocido como ganglio aorticorrenal) llega el nervio esplácnico menor para formar el plexo aórtico renal; al ganglio semilunar derecho llega la rama celíaca parasimpática del vago derecho; fibras del frénico derecho terminan en el ganglio subfrénico, el que se integra al plexo celíaco (Figura Nº 1139). Del plexo celíaco salen fibras postganglionares para formar otros plexos viscerales que acompañan a las arterias que irrigan a las vísceras del abdomen; así tenemos: los plexos hepático, liénico, gástrico izquierdo, subfrénico, suprarrenal, aorticorrenal, renal, aórtico intermesentérico, mesentérico superior e inferior y plexos genitales. Pared Posterior de la cavidad abdominal, sector retroperitoneal Lateral: Se ubica delante de la fascia y de los músculos lumboilíacos, detrás del peritoneo parietal posterior, por fuera del sector retroperitoneal medial; por arriba limita con las costillas XI y XII, Figura Nº 1139: Plexos nerviosos simpáticos y parasimpáticos. por abajo limita con la fosa iliaca; contiene a los riñones, vías urinarias y a las cápsulas suprarrenales. Esta región está limitada por el peritoneo parietal posterior, aquí se agrega la fascia de Told retrocólica bilateral (colon ascendente y descendente) y la fascia retroduodenopancreática o fascia de Treitz, la porción vertical del diafragma, el psoas ilíaco y su fascia, el cuadrado lumbar con la fascia lumboilíaca, y la fascia de inserción lumbar del músculo transverso abdominal. 510 Pared Posterior de la cavidad abdominal: Comprende tres áreas: 1.-Area superior diafragmática: Integrada por los arcos del psoas y del cuadrado lumbar, formados al insertarse el diafragma en las últimas costillas (Figura Nº 1140). 2.-Area media: Donde el psoas se inserta en los cuerpos y apófisis transversas de las vértebras lumbares, formando anillos entre las vértebras, por donde pasan las ramas anteriores de los nervios lumbares y las arterias lumbares correspondientes. Lateralmente en esta área, el músculo cuadrado lumbar se inserta en las apófisis transversas de las vétebras lumbares, en el borde inferior de la 12ª costilla, en la cresta iliaca y en la fascia iliolumbar. Este músculo está cubierto por la fascia lumbar, la que se engrosa a nivel de la 12ª costilla y forma el arco del cuadrado lumbar. 3.-Area inferior: Está formada por el músculo ilíaco (insertado en la fosa ilíaca interna) y el músculo psoas, los que van a insertarse al trocanter menor femoral (Figura Nº 1141). Esta pared tiene por delante al plexo nervioso lumbar, el que está formado por la unión de las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios lumbares; de L2 hacia arriba nacen los nervios colaterales iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral y cutaneofemoral lateral. De L2 a L4 nacen los nervios terminales femoral y obturador. El nervio femoral pasa por detrás y por fuera del psoas, ingresa al muslo por fuera del anillo femoral, para inervar a los músculos anteriores del muslo, la piel del muslo y la piel de la cara interna de la pierna (nervio safeno interno). El nervio obturador pasa por detrás y por dentro del psoas, pasa por el canal subpubiano; inerva al músculo obturador externo, a los músculos de la cara interna del muslo y la piel del tercio medial inferior del muslo. Figura Nº 1140: Area superior diafragmática de la pared posterior de la cavidad abdominal. Figura Nº 1141: Area media e inferior de la pared posterior de la cavidad abdominal. 513 Figura Nº 1145: Porciones del esófago en el lado izquierdo de la figura, a la derecha se ven las distancias desde la arcada dentaria hacia las porciones distales del esófago. Figura Nº 1146: Drenaje venoso esofágico, distalmente en la porta, proximalmente en el sistema venoso ácigos y de allí a la vena cava superior. 514 Estómago: Porción dilatada del tubo digestivo situada en el compartimento supra- mesocólico de la cavidad peritoneal, está entre el hígado y el bazo, delante de la transcavidad de los epiplones. El estómago está sostenido mediante su continuidad con el esófago por el cardias; al duodeno por el píloro; el peritoneo tapiza su cara anterior y posterior y luego se continúa con los epiplones, los que se relacionan con el hígado, colon transverso y bazo. El estómago presenta dos curvaturas, una mayor y otra menor. La curvatura mayor tiene dos tuberosidades (Figura Nº 1147): 1. El fondo gástrico. 2. El antro pilórico. Partes del Estómago: Se divide el estómago mediante dos líneas rectas trazadas a nivel del ángulo del cardias, una horizontal y otra como bisectriz del ángulo de His: Por encima del ángulo de His está el fondo gástrico, por debajo está el cuerpo gástrico. El cuerpo se ubica por encima de la bisectriz trazada en la incisura; el antro pilórico se encuentra por debajo de la bisectriz y por encima del píloro (Figura Nº 1148). El estómago presenta una cara anterior y otra posterior, una curvatura menor a la derecha y una curvatura mayor a la izquierda. Relaciones del Estómago: Por delante se relaciona con la pared anterior del abdomen y con la pared toráxica. La cara posterior del estómago forma la pared anterior de la trascavidad de los epiplones; en la pared posterior de la transcavidad encontramos el diafragma, la arteria aorta, el tronco celíaco, el plexo celíaco, la arteria esplénica y el páncreas (Figura Nº 1149). Figura Nº 1147: Estómago abierto mostrando sus diferentes partes. Figura Nº 1148: Estómago y sus partes. Figura Nº 1149: Relación del estómago con los órganos vecinos. 515 La curvatura mayor tiene relación con el bazo, el colon transverso, el diafragma, el pulmón y el fondo de saco pleural izquierdo. La curvatura menor se relaciona con el hígado y con los elementos del pedículo hepático inferior. La irrigación arterial del estómago corre a cargo del Tronco Celíaco (Figura Nº 1150, 1151, 1152) el que da origen a tres arterias: 1.-Gástrica izquierda. 2.-Hepática común. 3.-Liénica o esplénica. 1.-Arteria Gástrica Izquierda: Viaja por la parte densa del epiplón menor, se acerca al esófago y da las arterias esofágicas inferiores, cerca del cardias emite las arterias cardiales, luego baja por la curvatura menor del estómago y se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior; termina anastomosándose con ramas similares de la arteria gástrica derecha o pilórica. 2.-Arteria Hepática Común: Da la arteria pilórica o gástrica derecha, la que asciende por la curvatura menor del estómago y se divide en una rama anterior y otra posterior, estas se anastomosan con sus homólogas de la gástrica izquierda. La arteria hepática común termina dividiéndose en: hepática propia y gastro-duodenal. 2.1.- Arteria Gastro-duodenal: Se divide en arteria pancreático-duodenal superior y gastro-epiplóica derecha; la primera se divide en rama anterior y posterior. La gastro-epiplóica derecha corre dentro del epiplon gastro-cólico, paralela a la curvatura mayor hasta terminar anastomosándose con la gastro-epiplóica izquierda. 3.- Arteria esplénica o liénica: Da la arteria gastroepiplóica izquierda, la que al anastomosarse con la Figura Nº 1150: Pedículos arteriales (5) que irrigan al estómago. Figura Nº 1151: Ramas del tronco celiaco que irrigan al estómago. 518 Bazo o Lien: Es un órgano linfoide encapsulado por serosa peritoneal a la que se agrega un tejido fibroadiposo muscular que forma la cápsula esplénica, de esta se originan tabiques fibrosos que dividen al bazo en lóbulos, dentro de los que encontramos vasos y nervios. El bazo está ubicado en el hipocondrio izquierdo (región póstero-superior izquierda de la cavidad peritoneal, entre el fondo del estómago y el diafragma). Su eje mayor sigue el eje de la décima costilla. Su polo anterior llega a la linea axilar media. Su borde superior es paralelo al borde superior de la 9ª costilla izquierda. Su borde inferior es paralelo al borde inferior de la 11ª costilla izquierda. Tiene forma ovoide. En el adulto tiene una longitud de 12 cm.; ancho de 7 cm. y espesor de 3-4 cm. Pesa entre 120-300 g., este peso incluye su contenido sanguíneo (150 g.) (Figura Nº 1155). Funciones del Bazo: Almacena glóbulos rojos, elimina y remueve materiales extraños del torrente circulatorio y a los eritrocitos envejecidos, provee de linfocitos y anticuerpos al sistema inmunológico. Relaciones del Bazo: La cara diafragmática se relaciona con las costillas 9, 10, 11, pulmón y pleura izquierda (Figura Nº 1156). La cara visceral o Media está dividida por el hilio esplénico en una cara media superior y otra media inferior. La cara media superior se relaciona con la cara posterior del estómago y con la cola del páncreas. La cara media inferior se relaciona con la cara anterior del riñón izquierdo y el ángulo cólico izquierdo. El Polo posterior está a 4 cm. de la línea vertebral. El Polo anterior llega a la línea axilar media y descansa sobre el ángulo izquierdo del colon y el ligamento freno-cólico. Figura Nº 1155: Caras del bazo. Figura Nº 1156: Vasos esplénicos, se ha levantado el estómago hacia la izquierda. 519 Elementos de Sostén del Bazo: 1. Ligamento Espleno-renal: Reflexión del peritoneo, que se extiende desde el diafragma y la cara anterior del riñón izquierdo hasta el hilio del bazo. 2. Epiplón Gastro-esplénico: Une el bazo y el estómago, a través de el discurren los vasos gástricos cortos y vasos gastroepiploicos izquierdos. 3. Ligamento Frenocólico: Es el que se encuentra debajo del polo distal del bazo. 4. Epiplón Lieno-pancreático: Repliegue peritoneal que se extiende desde la cola del páncreas al hilio esplénico. El bazo está irrigado por la arteria esplénica, rama del tronco celíaco; en el hilio se divide en seis o más ramas. Antes de ingresar al hilio la arteria esplénica da dos ramas, una superior y otra inferior; de la rama superior se desprenden los vasos cortos para el estómago y la arteria gástrica posterior; de la rama inferior sale la arteria gastro- epiploica izquierda. En su trayecto tortuoso la arteria esplénica da ramas para el páncreas como la pancreática dorsal y la pancreática magna. El drenaje venoso se origina por la unión de seis o más venas que emergen del hilio del bazo y forman la vena esplénica, esta se ubica en un surco localizado en la cara posterior del páncreas, por debajo de la arteria esplénica, para terminar por detrás del cuello del páncreas donde se une a la vena mesentérica superior y forma la vena porta; antes de esta unión, la vena esplénica recibe a la vena mesentérica inferior (Figura Nº 1157). Drenaje Linfático: Es simple, se dirige a los nodos pancreático- esplénicos. Los nodos linfáticos se ubican en el hilio del bazo, los vasos linfáticos siguen a la arteria y vena Figura Nº 1157: La vena esplénica recibe a la mesentérica inferior, luego se une con la mesentérica superior para formar la vena porta. esplénica para terminar en el tronco celíaco. Estos nodos también reciben drenaje del fondo gástrico y del páncreas; estos linfonodos se relacionan e integran a los linfonodos del segundo nivel gástrico. Inervación: El bazo está inervado principalmente por fibras post- ganglionares simpáticas, provenientes del plexo celíaco, que se distribuyen en los vasos sanguíneos, la cápsula y las trabéculas del bazo. 520 HIGADO El hígado se desarrolla desde el octavo día de la gestación. Son importantes en la embriología del hígado las relaciones de la futura glándula con las venas vitelina y umbilical. El flujo aferente del hígado proviene de preferencia de la vena umbilical izquierda, lo que explica la gran consistencia de la distribución segmentaria a nivel de la parte izquierda. El hígado tiene el 10% del peso corporal a los 2 meses de gestación. Al nacer, tiene el 5% de la masa corporal, en tanto que en adultos corresponde a menos de 2.5%. Estos cambios se efectúan principalmente a expensas de la parte izquierda. El hígado es la mayor glándula del organismo, está situado en la parte superior-derecha de la cavidad peritoneal, ocupa casi la totalidad del hipocondrio derecho y la mayor parte del epigastrio, se extiende hacia el hipocondrio izquierdo. En el varón pesa 1.4-1.8 K. y 1.2-1.4 K. en la mujer. Tiene forma de un ovoide partido diagonalmente, es de color marrón rojizo, es firme al tacto, friable y se lacera con facilidad. Debido a su gran vascularización, las heridas hepáticas son graves. Las caras superior, anterior y derecha forman una sola superficie redondeada, separada de la inferior por un borde afilado (Figura Nº 1158 y 1159). El Borde Inferior es fino y afilado cuando forma el margen inferior de la cara anterior, es atravesado por el ligamento redondo; este borde se corresponde con el reborde costal. Después, el borde se continúa como el delgado borde izquierdo del lóbulo izquierdo. Al cruzar el ángulo infraesternal, el borde inferior se sitúa muy cerca de la cara profunda de la pared abdominal interior, en la línea media, el borde inferior del hígado yace sobre el plano transpilórico. Figura Nº 1158: Cara superior e inferior del hígado. Figura Nº 1159: Borde anterior del hígado, debajo de él se ve la vesícula biliar (VB) y el pedículo hepático inferior. 523 cápsula glissoniana. Las ramas de la vena porta, que por su caudal tienen un papel principal en la distribución segmentaria imantan a las arterias y vías biliares y las convierten en sus satélites (esta es la razón por que estas ramas son tan visibles en las ecografías). Así, las ramas de la vena porta, de la arteria hepática y de las vías biliares, envueltas por la fascia de Glisson, se convierten en siete pedículos segmentarios en la placa hiliar, antes de penetrar en su territorio hepático correspondiente, siete segmentos vásculo-biliares terminales (Figura Nº 1165). La vena porta al aproximarse al hígado lo hace en relación posterior al conducto hepático común y a la arteria hepática propia, con un diámetro de más o menos 20 mm. en el adulto. En el canal de su nombre se divide en las ramas primarias derecha e izquierda, las que se dirigen horizontalmente a los correspondientes lóbulos del hígado. La rama derecha en el adulto tiene un diámetro aproximado de 16 mm. y la izquierda de 12 mm.; la longitud de la derecha es de 1-3 cm. y la de la izquierda de 3-4 cm. en su porción transversal. En la extremidad izquierda del canal portal la rama izquierda hace un ángulo y se dirige hacia delante para ocupar el canal umbilical. La porción transversal de la rama izquierda inicia la nomenclatura de la segmentación hepática, con el hígado examinado por su cara inferior, se enumeran en sentido inverso al movimiento de las agujas del reloj. Nacen de la porta izquierda (Figura Nº 1166 y 1167): ramas del segmento I correspondiente al lóbulo caudado (segmento posterior interno del lóbulo izquierdo); después, en el ángulo geniculado que forman el sector transversal y el anterior de la porta izquierda, nace una rama destinada al segmento II (póstero-externo del lóbulo izquierdo); La rama anterior de la porta izquierda termina en un bulbo que se continúa con el tejido fibroso del Figura Nº 1165: Esquema de la segmentación portal, cara inferior. Figura Nº 1166: Vista de los segmentos II y III con la vena lobar izquierda. Figura Nº 1167: Segmentos izquierdos (I,II, III y IV) y vena suprahepática central, límite con el lóbulo derecho. 524 ligamento redondo; de la parte izquierda del bulbo nace una rama segmentaria y 1-2 sub-segmentarias que corresponden al segmento III (antero-externo del lóbulo izquierdo); de la derecha del bulbo y cara superior de éste salen una rama segmentaria y dos o tres sub- segmentarias que se orientan al lóbulo cuadrado, mitad izquierda del lecho vesicular y para una prolongación superior, que por encima del hilio hepático y del segmento I, se dirige hacia la vena cava inferior, corresponde a la franja de tejido que va desde el borde anterior hepático hasta la vena cava inferior limitando por la izquierda con el ligamento suspensorio o falciforme y por la derecha con una línea que va del centro del lecho vesicular hasta el borde izquierdo de la Cava inferior, es el segmento IV anterosuperointerno del lóbulo izquierdo (Figura Nº 1168). La rama derecha de la vena porta tiene tres ramas principales y una accesoria del segmento I. La primera, la más voluminosa, se dirige hacia arriba y hacia atrás (Figura Nº 1169), rodeando la vesícula biliar y colocándose por encima de ella se dirige hacia el cenit hepático, es la rama segmentaria V (en 20% de casos nace de la vena porta izquierda, Figura Nº 1170 a 1172, siendo en estos casos el lóbulo izquierdo mucho más voluminoso que el derecho, sus límites son: una línea convexa hacia la derecha que va desde la desembocadura de la suprahepática derecha en la vena cava inferior hasta el punto intermedio entre la vesícula biliar y el ángulo hepático anterior derecho, en el borde anterior del hígado) que se dirige a la cúpula hepática y abarca el parénquima comprendido entre las venas suprahepáticas derecha y central (segmento antero-superior o medial del lóbulo derecho) suministra luego dos o más ramas subsegmentarias anteriores, dos o más posteriores, dos o más Figura Nº 1168: Se ha retirado el segmento V (entre la vena central y la suprahepática derecha) para apreciar la división portal VI y VII. Figura Nº 1169: Vista lateral derecha de un vaceado acrílico del sistema portal, se ve en rojo, que el segmento V nace, al igual que el VI y el VII, en el hilio hepático, luego, da en forma monopódica, una por una, dentro del parénquima hepático, ramas laterales, anteriores, mediales y posteriores. 525 externas y dos o más internas, siendo estas últimas las que se dirigen hacia el punto más alto de la cúpula hepática. Pintado Luna, al igual que Healey y Hidayet no subdividen esta rama como lo hace Couinaud, porque no existe dicotomización de las ramas portales; la rama portal V va dando alternadamente, una por una, ramas laterales, es decir, su ramificación es monopódica, así, esta rama, y con ella el segmento medial del lóbulo derecho no puede subdividirse en una rama superior y otra inferior, menos aún hacerlo profundamente en el parénquima hepático. Después la rama porta derecha da una de menor calibre que se dirige al ángulo anterior derecho y zona lateral del hígado, es la rama segmentaria VI (segmento anterolateral del lóbulo derecho) y finalmente, da una rama voluminosa que se dirige hacia la zona posterior del hemihígado derecho, la zona desnuda, rodeando la vena cava inferior y dando ramos en su convexidad y en su concavidad, estos últimos apuntan a la cava inferior, es la rama del segmento VII (figura Nº 1173 a 1176). Conexiones Peritoneales del Hígado: Con excepción de una extensa área triangular en la cara posterior del lóbulo derecho, el hígado está casi completamente cubierto por peritoneo. Está conectado al estómago, al duodeno, al diafragma y a la pared abdominal anterior por una serie de repliegues peritoneales. Estos repliegues son: el ligamento suspensorio del hígado, los ligamentos triangulares derecho e izquierdo, el ligamento coronario y el epiplón menor. El Ligamento Suspensorio del Hígado: es un repliegue estrecho y en forma de hoz compuesto por dos hojas estrechamente unidas, conecta el hígado con el diafragma y la cara posterior de la pared abdominal anterior. Su borde convexo está adherido a la cara inferior Figura Nº 1170: Se ve nacer al segmento V en la porta izquierda, acompañada de su arteria y su ducto biliar. Figura Nº 1171: Segmento V que nace de la porta izquierda (rojo), se onserva las ramas multidireccionales de este segmento. Figura Nº 1172: Cuando el segmento V nace de la porta izquierda (20%), el lóbulo izquierdo es más grande (rojo), su límite derecho viene a ser el plano inclinado 60º de la vena suprahepática derecha. 528 El Ligamento Triangular Derecho: Conecta la cara posterior del lóbulo derecho con el diafragma. El ligamento constituye el extremo derecho del ligamento coronario, en forma similar lo hace el ligamento triangular izquierdo en el extremo del lóbulo izquierdo del hígado. La cara posteriordel hígado es amplia y convexa a la derecha y estrecha hacia la izquierda. Presenta una profunda concavidad al medio que corresponde a la convexidad de la columna vertebral. Gran parte de esta superficie está sin peritoneo y está adherida al diafragma por tejido areolar (área desnuda). Es de forma triangular y está limitada por arriba y abajo por las hojas superior e inferior del ligamento coronario. Hacia la izquierda presenta el canal para la vena cava inferior, su vértice coincide con el ligamento triangular derecho. El canal de la vena cava inferior aloja la porción superior del vaso, aquí drenan las venas suprahepáticas en la cava inferior, este pedículo vascular forma el medio de fijación más potente del hígado. La cara posterior del lóbulo caudado está relacionada con los pilares del diafragma por encima del orificio aórtico y de la arteria diafragmática inferior derecha. Los labios de la fisura del ligamento venoso de Arancio separan la cara posterior del lóbulo caudado de la porción principal del lóbulo izquierdo. La fisura se introduce profundamente en el hígado por delante del lóbulo caudado y contiene las dos hojas del epiplón menor. El Ligamento Venoso (Arancio): Es un resto fibroso del conducto venoso, está adherido por debajo al borde posterior de la rama izquierda de la vena porta. Asciende en el suelo de la fisura y pasa lateralmente al extremo superior del lóbulo caudado, para unirse a la vena hepática izquierda cerca de su punto de entrada en la vena cava inferior o, en algunas ocasiones a la misma vena cava. La cara posterior del lóbulo izquierdo está escotada por el esófago abdominal. A la izquierda el lóbulo izquierdo está relacionado con una parte del fondo gástrico. La cara inferior o visceral está dirigida hacia abajo, atrás y a la izquierda. Está cubierta por el peritoneo visceral excepto en el hilio hepático, la fisura del ligamento redondo y la fosa cística. La fisura del ligamento redondo está en el extremo izquierdo del hilio hepático, aquí se encuentra con el extremo inferior de la fisura del ligamento venoso de Arancio. Forma el límite izquierdo del lóbulo cuadrado y puede estar cubierta parcial o totalmente, por una banda de tejido hepático. Su suelo alberga el ligamento redondo del hígado, que es un vestigio obliterado de la vena umbilical izquierda del feto. Nace en el ombligo y asciende por el borde libre del ligamento suspensorio al borde inferior hepático, pasa por la fisura y termina uniéndose a la rama izquierda de la vena porta en el extremo izquierdo del hilio hepático, opuesto a la unión del ligamento venoso. El hilio hepático está situado en la cara inferior del hígado, entre el lóbulo cuadrado por delante y el tubérculo caudado por detrás. Se trata de un profundo surco que corre transversalmente, entre los extremos superiores de la fisura del ligamento redondo y de la fosa cística. A través del hilio hepático, penetran en el hígado la vena porta, la arteria hepática propia y los plexos nerviosos hepáticos, salen los conductos hepáticos derecho e izquierdo y algunos vasos linfáticos. Los conductos hepáticos están situados en la parte anterior, la vena porta y sus ramas derecha e izquierda en la posterior y la arteria hepática propia y 529 sus ramas derecha e izquierda en posición intermedia (Figura Nº 1178). El tubérculo caudado conecta la porción inferior y lateral del lóbulo caudado (del lóbulo izquierdo) con el lóbulo derecho. Está situado por detrás del hilio hepático y por delante de la vena cava inferior, forma el techo del orificio epiploico (hiato de Winslow). Se considera habitualmente como parte del lóbulo derecho, mientras que el lóbulo caudado es, por supuesto, parte del territorio hepático izquierdo. La fosa cística forma el límite derecho del lóbulo cuadrado y se extiende desde el borde antero-inferior del hígado al extremo derecho del hilio hepático. Vasos y nervios hepáticos: Los vasos más importantes son: la vena porta, la arteria hepática propia y las venas hepáticas (suprahepáticas). La vena porta y la arteria hepática propia ascienden entre las hojas del epiplón menor hasta el hilio hepático, donde cada una se divide en dos ramas; el conducto biliar y los vasos linfáticos descienden desde el hilio hepático entre las hojas del mismo epiplón. Todos estos elementos están envueltos en una vaina fibrosa perivascular (de Glisson) que se continúa con la cápsula fibrosa hepática. La arteria hepática y sus ramas siguen un curso variable en el hilio hepático (Figura Nº 1179, 1180, 1181). Las ramas pequeñas se unen finalmente a una rama específica de la vena porta y se distribuyen por el mismo territorio (Figura Nº 1162). No existe anastomosis entre los territorios arteriales hepáticos, cada arteria es terminal. La arteria hepática izquierda puede nacer de la arteria gástrica izquierda, en otros casos la hepática propia o la hepática derecha pueden nacer de la arteria mesentérica superior. Lo frecuente es que la arteria hepática propia se origine en la arteria hepática común y ésta en el tronco celiaco. Figura Nº 1178: Pedículo hepático inferior: vias biliares a la derecha, arteria hepática en plano intermedio y ubicada a la izquierda, la vena porta está en un plano posterior. Figura Nº 1179: Vista anterior del pedículo hepático inferior, se aprecia las ramas segmentarias originadas a nivel del hilio inferior. Figura Nº 1180: Ramas segmentarias de la arteria hepática propia, presentación frecuente. 530 La arteria hepática propia suministra 7 ramas segmentarias y cualquier otra arteria que irrigue el hígado puede dar una o todas las segmentarias; las arterias de distinta procedencia se anastomosan en la placa hiliar antes de penetrar en el parénquima hepático. Generalmente, las arterias se sitúan por debajo de los conductos hepáticos principales. En el 80% las ramas izquierdas se ubican superficialmente en la porta izquierda y en el 20%, en relación profunda a esta (situación difícil en las hepatectomías izquierdas). Segmentación biliar: Generalmente, los conductos biliares 1, 2, 3 y 4 confluyen en el hilio hepático para constituir el conducto hepático izquierdo y los conductos segmentarios 5, 6 y 7 lo hacen para formar el derecho. Esta confluencia es mas constante en el lado izquierdo que en el derecho (Figura Nº 1182 y 1183). Es de gran importancia quirúrgica advertir que las ramas segmentarias biliares derechas que desembocan en el conducto hepático izquierdo, no lo hacen mas allá de 1 cm. del punto de unión de ambos hepáticos. Punto que constituye la formación del hepático común, aun tratándose de adultos. Fisuras y Venas Hepáticas: La falta de anastomosis entre ambos hemi-hígados da lugar a la existencia, entre los mismos, de la fisura central del hígado. Esta se extiende, siguiendo una línea que comienza en la fosita vesicular, corta el hilio a nivel de la bifurcación de la vena Porta y termina en el borde izquierdo de la vena Cava inferior; sigue un plano de inclinación de 30°, abierto hacia la izquierda, con relación al plano sagital del hígado; contiene a la vena central hepática, mas o menos a 4 cm. de profundidad con relación al punto mas alto de la convexidad hepática, en el adulto. Figura Nº 1181: Ramas segmentarias de la arteria hepática propia, variedad más frecuente, las ramas para el segmento I y IV nacen de la hepática derecha a menos de 1 cm. de la división de la hepática propia. Figura Nº 1182: Distribución de las ramas segmentarias biliares, forma frecuente. Figura Nº 1183: Distribución de las ramas segmentarias biliares, variedad más frecuente. 533 hepático común, que desciende unos 3 cm. y se une con el conducto cístico; de la unión de ambos se forma el colédoco. El conducto hepático común está situado a la derecha de la arteria hepática propia y por delante de la vena porta. Vesícula Biliar: Es un saco piriforme situado en una fosa de la cara inferior del lóbulo hepático derecho, desde el borde derecho del hilio hepático al borde inferior hepático. Su cara superior está adherida al hígado por tejido conjuntivo; su cara inferior y las laterales están cubiertas por peritoneo que se continúa con la superficie hepática. Tiene un tamaño de 7-10 cm. de longitud por 3 cm. de ancho máximo y de 30-50 ml de capacidad. Se divide en fondo, cuerpo y cuello. El fondo está dirigido hacia abajo, adelante y a la derecha, por debajo del borde inferior hepático y está en relación con la cara posterior de la pared abdominal anterior, por debajo del noveno cartílago costal derecho, detrás del punto donde el borde lateral del recto mayor abdominal derecho cruza el reborde costal; por detrás, está en relación con el colon transverso. El cuerpo se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda (Figura Nº 1189 y 1190). El cuello es estrecho, se curva arriba y adelante y gira bruscamente hacia atrás y abajo, se continúa con el conducto cístico. El cuello está adherido al hígado por tejido areolar, en el que se encuentra la arteria cística. La mucosa que rodea el cuello se proyecta en su luz y forma un pliegue oblicuo, a modo de válvula espiral (de Heister), cuando se distiende el cuello esta válvula hace que la superficie de aquel presente un estrechamiento espiral. Desde la pared derecha del cuello puede proyectarse la bolsa de Hartmann descrita originalmente por Broca Figura Nº 1189: Vesícula biliar en la cara inferior del hígado. Figura Nº1190: Relaciones de la vesícula biliar y porciones del colédoco. 534 considerándose una característica constante de la vesícula biliar normal. El conducto cístico: Mide 3-4 cm. de longitud se une al conducto hepático común para formar el conducto colédoco, el cístico corre adherido al conducto hepático común durante una corta distancia antes de unirse a él. La mucosa interior proyecta una serie de pliegues crecientes, de 5-12 en la luz del conducto, en sucesión regular dando el aspecto de una válvula espiral. El Conducto Colédoco: Se forma cerca del hilio hepático por la unión del conducto cístico y el hepático común; tiene una longitud de 7,5 cm. y un diámetro de 6 mm. Se encuentra en el borde derecho del epiplon menor por delante del extremo derecho de la vena porta y a la derecha de la arteria hepática propia. Pasa por detrás de la primera porción del duodeno, a la derecha de la arteria gastro-duodenal, corre por un surco situado en las porciones superior y lateral de la cara posterior de la cabeza del páncreas; aquí se sitúa por delante de la vena cava inferior (Figura Nº 1191 y 1192). En el lado izquierdo de la segunda porción (descendente) del duodeno, el colédoco entra en contacto con el conducto pancreático y lo acompaña en el interior de la pared duodenal; en este punto, los dos conductos se unen para desembocar en la ampolla de Vater. El colédoco tiene las siguientes porciones: - Supra-duodenal. - Retroduodenal. - Retro-pancreática. - Intra-pancreática. - Intramural. El conducto pancreático y el coledoco, antes de unirse, se rodean con Figura Nº 1191: La via biliar está dentro del epiplon gastrohepático, junto con la arteria hepática y la vena porta. Figura Nº 1192: El conducto cístico y el hepático común forman el colédoco, este bajará por detrás de la primera porción duodenal. Se aprecia la arteria cística en el triángulo formado por el cístico, el conducto hepático común y el hígado (Callot). 535 fibras musculares lisas, a su vez estas fibras esfínterianas se rodean en conjunto por otro grupo de fibras, formando el esfínter de Oddi, este se extiende hacia la ampolla de Vater en la mucosa duodenal (Figura Nº 1193). Vasos y Nervios Coledocianos: La porción inferior del colédoco recibe diversas ramas de la arteria pancreático- duodenal superior posterior, mientras que la porción superior de éste y los conductos hepáticos están irrigados por ramas de la arteria cística. La arteria hepática derecha da ramas a la porción media del colédoco. Las venas que provienen de la porción superior del colédoco y de los conductos hepáticos, al igual que la de la vesícula biliar y el cístico, suelen penetrar directamente en el hígado, mientras que las de la porción inferior del colédoco lo hacen en la vena porta. Los nervios de la vesícula biliar, simpáticos y parasimpáticos derivan del plexo celíaco y acompañan a la arteria hepática y sus ramas. Las fibras del nervio frénico derecho, a través de comunicantes entre el plexo frénico y el plexo celíaco, también ayudan a la sensibilidad de esta zona, lo que explica el dolor de hombro referido, en los procesos vesiculares. Del hígado pueden surgir conductos hepáticos accesorios, con mayor frecuencia del lóbulo derecho, estos desembocan en los conductos hepáticos principales o rara vez a la misma vesícula, son los conductos accesorios de Luschka. El colédoco y el conducto pancreático pueden abrirse por separado en el duodeno. La pared de la vesícula biliar presenta tres capas: serosa, fibro-muscular y mucosa. La capa serosa corresponde al peritoneo que recubre completamente el fondo, pero tan sólo las caras inferior y laterales del cuerpo y cuello, debajo de Figura Nº 1193: Radiografía con contraste de las vias biliares y pancreática; el colédoco y el Wirsung se unen al desembocar en la segunda porción duodenal. ella yace una capa subserosa de tejido areolar. La capa fibro-muscular es un estrato formado por tejido fibroso y fibras musculares lisas que están dispuestas en haces longitudinales, circulares y oblicuos. La capa mucosa está estrechamente unida a la capa fibrosa (la vesícula biliar no tiene submucosa) y presenta pequeñas rugosidades que le dan aspecto de panal de abeja. Las cubiertas de las vías biliares principales son una externa o fibrosa y una interna o mucosa. La capa fibrosa está formada por tejido fibroareolar y fibras musculares lisas dispuestas en su espesor de forma longitudinal, oblicua y circular. La capa mucosa se continúa con la membrana de revestimiento de los conductos hepáticos y la vesícula biliar, y también con la del duodeno. 538 Yeyuno: La segunda porción del intestino delgado tiene un diámetro de 3-4 cm., las válvulas conniventes son más gruesas y prominentes que las del íleon, la mucosa es más redundante que en el íleon, tiene mayor irrigación que el íleon; en el mesenterio las arterias yeyunales forman arcos de primer y segundo orden, siendo estos vasos de mayor grosor que los vasos ileales. La función principal del yeyuno-ileon es la absorción de proteínas (aminoácidos), carbohidratos, lípidos (ácidos grasos), agua y electrolitos (Figura Nº 1198) Ileon: La tercera porción del intestino delgado tiene una longitud de 60% de la longitud total del intestino, el diámetro ileal es de 2-3 cm.; tiene mayor cantidad de folículos linfoides que el yeyuno, se ubica predominantemente en hipogastrio y pelvis (Figura Nº 1199); cumple funciones de absorción, por su riqueza en tejido linfoide tiene función inmunitaria y de defensa orgánica. Drenaje Venoso del intestino delgado: La sangre venosa desemboca en la vena mesentérica superior y esta a su vez en la vena porta. Drenaje Linfático: Las vellosidades intestinales (vasos quilíferos) forman los vasos linfáticos del yeyuno e íleon los que drenan en los ganglios linfáticos mesentéricos. Los ganglios se localizan en los vasos próximos al intestino, cerca de la pared intestinal, entre las arcadas arteriales, en la porción proximal alrededor de la arteria mesentérica superior, luego drenan en la cisterna de Pecquet, ubicada a la derecha de la aorta. Figura Nº 1198: Se ha abierto el intestino delgado para mostrar las válvulas conniventes, las que junto a las microvellosidades y a las placas linfáticas en la pared intestinal forman las tres características del intestino delgado. Figura Nº 1199: Proyección de las asas intestinales sobre el mesogastrio e hipogastrio. 539 PANCREAS Es una glándula mixta exo-endocrina, lobulada, de color gris-rosado; pesa 70- 110 g., su longitud es 12-15 cm.; se extiende transversalmente en la pared posterior del abdomen, detrás del estomago, es retroperitoneal. Tiene forma irregular, alargada y transversal, es más voluminoso en el extremo derecho que en el izquierdo. Se divide en Cabeza, cuello, cuerpo y cola. La cabeza está rodeado por el duodeno, la cola es delgada y se ubica en el hilio del bazo (Figura Nº 1200). Como glándula exocrina produce el jugo pancreático que se vierte en el duodeno a través de sus conductos excretorios principal y accesorio (Figura Nº 1201). La secreción pancreática contiene Amilasa pancreática, Lipasa y Tripsinógeno, que interviene en el metabolismo de las proteínas transformándolas en aminoácidos. Como glándula endocrina, está formada por los islotes pancreáticos de Langerhans distribuidos irregularmente en el páncreas, estos islotes producen insulina (células beta) y glucagon (células alfa), que antagoniza el efecto insulínico cuando la glicemia disminuye. 1. Cabeza del Páncreas: Está rodeada por las cuatro porciones del duodeno. Presenta por abajo el proceso uncinado sobre el cual se desplaza la arteria y la vena mesentérica superior; por arriba se relaciona con la vesícula biliar. En su cara posterior se relaciona con el conducto colédoco, el que se labra un canal en esta cara; se relaciona también con la vena porta, la vena cava inferior, los vasos renales izquierdos y el músculo psoas mayor izquierdo. 2. Cuello del Páncreas: Mide 2 cm., en su cara posterior tiene un surco para los vasos mesentéricos superiores, se relaciona esta cara con el inicio de la vena porta. Figura Nº 1200: Porciones del páncreas: Cabeza (rodeada por el duodeno), cuello, cuerpo y cola (cerca al hilio esplénico), se ha evertido el estómago para observar al páncreas en su posición retroperitoneal. Figura Nº 1201: Conductos excretores pancreáticos, estos drenan en la segunda porción del duodeno. 540 3. Cuerpo del Páncreas: Por su cara anterior se relaciona con el estómago, en la trascavidad de los epiplones. Por atrás se relaciona con la aorta abdominal, la cara anterior del riñón izquierdo, la glándula suprarrenal izquierda, el pilar izquierdo del diafragma y la vena esplénica. 4. Cola del Páncreas: Se relaciona con la cara anterior del riñón izquierdo y el hilio del bazo (Figura Nº 1202). Irrigación Arterial: 1.- El Páncreas está irrigado por la arteria gastro-duodenal, la que origina la arteria pancreático-duodenal superior, esta irriga la cabeza del páncreas y se anastomosa con la pancreático-duodenal inferior, rama de la mesentérica superior (Figura Nº 1203 y 1204). 2.- La arteria Esplénica da vasos pancreáticos superiores tales como la arteria pancreática dorsal y la magna. 3.- Las arterias pancreáticas inferiores nacen en la arteria mesentérica superior. Inervación: La inervación depende del plexo celíaco a través de los plexos hepático común, gastro-duodenal, mesentérico superior y del plexo esplénico. Drenaje Venoso: Se realiza en la vena mesentérica superior, en la vena esplénica e incluso en la vena porta. Linfáticos: Los linfáticos drenan en los grupos ganglionares siguientes: Grupo ganglionar celiaco, grupos pancreático- duodenales, grupo pancreático- esplénico, grupo de la arteria hepática, grupo pilórico y en el grupo mesentérico superior. Los descendentes posteriores van al grupo ganglionar de la arteria mesentérica superior. Figura Nº 1202: Relación del páncreas con los órganos retroperitoneales. Figura Nº 1203:Arterias que irrigan al páncreas. Figura Nº 1204: Irrigación de la cabeza del páncreas por la arteria duodeno pancreática superior y la duodeno- pancreática inferior rama de la arteria mesentérica superior 543 El peritoneo lo reviste completamente y le forma su mesoapéndice, en el que la arteria apendicular pasa por el borde libre. Presenta, como todo el intestino, cuatro capas: la serosa, la muscular, la submucosa y la mucosa. La submucosa es rica en tejido linfoideo, el que protruye hacia la mucosa en la luz apendicular. La mucosa es similar a la mucosa cecal, con presencia de folículos linfoideos productores de linfocitos, monocitos y células plasmáticas productoras de globulinas e inmunoglobulinas. Irrigación del Colon Derecho: La irrigación la brinda la arteria cólica derecha y en su porción cecal la arteria ileo-cólica, ambas son ramas de la mesentérica superior; la arteria cólica derecha se divide en una rama descendente anastomótica con la ileo- cólica y otra rama ascendente anastomótica con la cólica media, también rama de la mesentérica superior; de estas anastomosis resulta la formación de la arteria marginal del colon, iniciada en el ciego; de la arteria marginal salen los vasos rectos que irrigan al colon (Figura Nº 1207). Las venas acompañan a las arterias del mismo nombre y drenan en la vena mesentérica superior. Los linfáticos drenan en los grupos linfonodales cólicos intermedios, cólico derecho e ileocólico. Irrigación del colon transverso: La arteria cólica media, rama de la mesentérica superior, irriga al colon transverso. Esta arteria se anastomosa con la rama ascendente de la cólica derecha y con la rama ascendente de la arteria cólica izquierda, se forma así el sector de la arteria marginal que corresponde al colon transverso. Figura Nº 1207: Las arterias cólicas son ramas de las arterias mesentéricas. Las venas del colon transverso acompañan a las arterias del mismo nombre y drenan en la vena mesentérica superior e inferior. Los linfáticos drenan en los grupos linfonodales cólicos intermedios y estos en los cólicos mesentéricos superiores e inferiores. Además, se presentan los linfonodos epicólicos (que siguen a las tenias del colon) y los paracólicos que siguen a la arteria marginal del colon. Los nervios del colon transverso dependen del plexo cólico derecho, cólico medio, cólico izquierdo y mesentérico superior e inferior; así también del plexo hipogástrico superior, este último interviene en la inervación del colon izquierdo, al que se integra parte del colon transverso. Irrigación del Colon Descendente: Corresponde a la arteria cólica izquierda (rama de la arteria mesentérica inferior) y a la parte de la arteria marginal que corresponde al colon descendente, formada por la anastomosis de la rama descendente de la cólica izquierda con la rama ascendente de la primera arteria sigmoidea; de los vasos rectos salen 544 ramos para los apéndices epiplóicos del colon. Las Venas acompañan a las arterias del mismo nombre y drenan en la mesentérica inferior, a su vez esta última drena en la esplénica. Los Linfáticos drenan en los linfonodos cólicos intermedios y cólicos izquierdos, estos drenan en los cólicos terminales mesentéricos inferiores. Los linfonodos epiplóicos siguen a las tenias y los paracólicos a los vasos marginales. Los Nervios dependen del plexo cólico izquierdo, sigmoideo, mesentérico inferior e hipogástrico superior en su componente parasimpático; estos plexos ejercen efecto motriz y secretor, a través de los plexos mientérico y submucoso. Irrigación del Colon Sigmoides: La realizan las Arterias Sigmoideas, estas se originan en la arteria mesentérica inferior (L3), la que luego de su origen se orienta oblicuamente hacia abajo, afuera y a la izquierda, termina como arteria rectal superior, esta, luego de un recorrido de algunos centímetros se divide en ramas rectales derecha e izquierda (Figura Nº 1208). La Arteria Cólica Izquierda se divide en rama ascendente y otra descendente, el trayecto de esta arteria está detrás del peritoneo parietal posterior, en el retroperitoneo; esta arteria, por su margen izquierdo, origina la primera y segunda ramas sigmoideas, la tercera sigmoidea se origina en la arteria mesentérica inferior, completando el patrón común en la irrigación del sigmoides; se presenta a veces una cuarta arteria sigmoidea que se origina en la arteria mesentérica inferior o en el tronco con la tercera. Figura Nº 1208: Irrigación del colon izquierdo y el sigmoides por la mesentérica inferior, esta da la rama cólica izquierda, las arterias sigmoideas y va a terminar como arteria rectal superior. La rama descendente de la última sigmoidea se llama arteria IMA o innominada, esta se anastomosa con una rama originada en la arterial rectal superior formando la anastomosis sigmoidorectal de Sudeck, completando así el arco marginal del colon. Arteria Mesentérica superior: La arteria mesentérica superior irriga al duodeno y a la cabeza del páncreas a través de la arteria pancreático-duodenal inferior o recurrente pancreática, y al cuerpo del páncreas a través de sus ramas pancreáticas inferiores. Asimismo, la arteria mesentérica superior, por su margen izquierdo, 545 convexo, irriga al intestino delgado mediante 15-16 ramas yeyuno-ileales, las que viajan entre las dos hojas del mesenterio, formando arcos de primer, segundo, tercer y hasta de cuarto orden, de los que se originan las arterias rectas que llegan al asa intestinal por el borde mesentérico, donde se distribuyen en forma de cuña (Figura Nº 1209). La arteria mesentérica superior, desde su margen derecho, cóncavo, irriga al colon derecho mediante la arteria Cólica derecha y la arteria Ileocólica (esta da una rama ascendente para la parte proximal del colon ascendente, dos ramas cecales, una anterior y otra posterior, una rama apendicular y una rama ileal para el íleon terminal), la que se anastomosa con la rama terminal de la mesentérica superior ubicada en la parte terminal de la raíz del mesenterio (anastomosis de Treves), esto da inicio a la arteria marginal del colon (arco de Drummond). La anastomosis entre la arteria mesentérica superior y la inferior se realiza a través de la rama izquierda de la cólica media (mesentérica superior) y la rama ascendente de la cólica izquierda (Arco de Riolano). Las venas del colon acompañan a las arterias del mismo nombre y drenan las del colon derecho en la vena mesentérica superior; las venas del colon izquierdo en la vena mesentérica inferior (la vena mesentérica inferior se inicia en la vena rectal superior, lo que explica los sangrados rectales, por hemorroides en las hepatopatías crónicas con hipertensión portal). Linfáticos del Colon: Los grupos linfonodales del colon se clasifican en: 1.-Epicólicos, que se disponen a lo largo de las tenias del colon. Figura Nº 1209: Arteria Mesentérica superior y sus ramas. 2.-Paracólicos, que acompañan a la arteria marginal del colon, de ciego a recto. 3.-Cólicos Intermedios, que se disponen acompañando a las arterias cólicas y sigmoideas, con el mismo nombre de ellas. 4.-Cólicos Terminales, que siguen a las arterias mesentéricas para terminar finalmente en grupos linfonodales ubicados en los orígenes de estas arterias en la aorta. Inervación Vegetativa del Colon: Depende de los plexos mesentéricos superior, inferior e hipogástrico superior, por mediación de plexos subsidiarios de los antes mencionados, a través de los plexos ileocólico, cólico derecho, cólico medio, cólico izquierdo y sigmoideos; así como del plexo cólico marginal. Estos plexos a su vez se relacionan finalmente con los plexos mientéricos y submucosos. 548 menor del estómago dividida en dos ramas para anastomosarse con las ramas correspondientes de la gástrica derecha; de este círculo arterial salen ramas gástricas anteriores y posteriores para el estómago. La arteria gástrica izquierda da ramas para el esófago, el cardias, el diafragma y a veces origina la arteria hepática izquierda accesoria. 1.3.- Arteria Liénica o Esplénica: Es la más larga y gruesa del tronco celíaco, tiene 15-25 cm. de largo y 6-8 mm. de diámetro, es tortuosa, corre por el borde superior del cuerpo del páncreas acompañada de la vena liénica, se relaciona, en su inicio, con el pilar izquierdo del diafragma y el ganglio semilunar del plexo celíaco (este plexo se proyecta siguiendo los vasos liénicos, formando el plexo vegetativo que inerva el bazo). Las ramas colaterales son pancreáticas y la pancreática dorsal; cerca del hilio esplénico se divide en dos ramas terminales una superior ascendente y otra inferior descendente, de esta última se originan 5-6 ramas que ingresan por el hilio esplénico; en la rama superior se originan las arterias cortas para la tuberosidad mayor del estómago, la gastro-epiplóica izquierda y la arteria gástrica dorsal. Arteria Gastroepiplóica Izquierda: Luego de su origen próximo al hilio esplénico se introduce entre las dos hojas del epiplon mayor, sigue de izquierda a derecha la curvatura mayor del estómago hasta anastomosarse con la gastroepiplóica derecha. Arterias Liénicas Terminales: pueden ser 5-6 ramas terminales. 2.- Arteria Mesentérica Superior: Esta arteria irriga a todo el intestino delgado, el colon derecho, el duodeno y el páncreas. Nace en la aorta por debajo del tronco celíaco, en su parte inicial es cruzada por delante por el cuerpo del páncreas, luego, esta arteria se introduce en la raíz del mesenterio pasando por delante de la tercera porción del duodeno, sigue de izquierda a derecha y de arriba abajo, termina a nivel de la articulación sacro-ilíaca derecha; finaliza anastomosándose con la ileocólica; la arteria se acompaña con la vena mesentérica superior, las ramas del plexo celíaco y los linfonodos mesentéricos superiores. Ramas de la arteria mesentérica superior: 2.1.- Pancreático-duodenal Inferior: se divide en rama anterior que se orienta por delante de la cabeza del páncreas para anastomosarse con la rama anterior de la pancreatico-duodenal superior, y en rama posterior que asciende por detrás de la cabeza del páncreas para anastomosarse con la rama posterior de la pancreatico-duodenal superior. 2.2.- Arterias Entéricas Yeyuno- ileales: Son 14-16 ramas originadas en la margen izquierda de la mesentérica superior, forman arcos de primer, segundo, tercer y hasta cuarto orden, a lo largo del mesenterio; a partir del último arco salen los vasos rectos que van al intestino, estos vasos son de tipo terminal. 2.3.- Arterias Cólicas: Se originan en la margen derecha de la mesentérica superior, son: Arteria Ileocólica, esta arteria se dirige hacia abajo y afuera para terminar dividiéndose en una rama ascendente que se anastomosa con la rama descendente de la arteria cólica derecha, dos ramas cecales (anterior y posterior), para el ciego; una rama apendicular que sigue el borde libre del mesoapéndice y una rama ileal anastomótica con la mesentérica superior terminal (asa vascular de Treves). Arteria Cólica Derecha, se orienta al colon ascendente, se divide en rama 549 descendente, que se anastomosa con la rama ascendente de la ileocólica y una rama ascendente que se anastomosa con la rama derecha de la cólica media. Arteria Cólica Media, asciende orientándose al colon transverso, se divide en dos ramas, la derecha que se anastomosa con la rama ascendente de la cólica derecha y otra rama izquierda que se anastomosa con la rama ascendente de la cólica izquierda (arco de Riolano), forman parte de la arteria marginal del colon. 3.- Arteria Mesentérica Inferior: Es la arteria del colon izquierdo y parte del recto; nace a 4 cm. por encima de la bifurcación Aórtica, desciende por la izquierda de la aorta, se acompaña con la vena mesentérica inferior; en su margen izquierdo origina: 3.1.- Arteria Cólica Izquierda: se divide en una rama ascendente que corre por dentro del colon hasta anastomosarse con la rama izquierda de la cólica media (arco de Riolano) y, una rama descendente que se anastomosa con la rama ascendente de la arteria sigmoidea primera. 3.2.-Arterias Sigmoideas 1ª, 2ª, y 3ª. Todas las arterias del colon se anastomosan entre sí, formando un gran arco arterial que corre por dentro del colon, este arco se conoce como arteria marginal del colon, se extiende desde el ciego hasta el recto; a partir de la arteria marginal se originan los vasos rectos, de tipo terminal, que irrigan al colon. b) Ramas pares: 1.- Arterias diafragmáticas inferiores: Estas arterias dan las ramas suprarenales superiores. 2.-Arteria Suprarrenal Media: comparte la irrigación de la glándula con la subfrénica, que origina a la suprarrenal superior y la suprarrenal inferior, originada en su correspondiente arteria renal. 3.-Arterias Renales. 4.-Arterias Gonadales: Arterias Espermáticas: Se originan lateralmente en la aorta, por debajo de las renales; la derecha desciende por delante de la vena cava, detrás de la tercera porción del duodeno; la izquierda desciende por detrás de la vena mesentérica inferior, de la vena cólica izquierda y del colon sigmoides. Tanto la derecha como la izquierda descienden por delante del psoas, del nervio genitofemoral y del uréter; antes de llegar al anillo inguinal profundo, pasan por delante de su correspondiente arteria ilíaca externa en su porción distal, luego se integran al cordón espermático; dentro de las túnicas que envuelven al cordón, terminan irrigando al testículo y al epidídimo, junto con la arteria deferencial. En su trayecto abdominal retroperitoneal, irrigan al uréter. Arterias Ováricas: Se originan lateralmente en la aorta, por debajo de la renal de su lado, el trayecto luego de su origen es similar al de las arterias espermáticas hasta llegar al estrecho superior de la pelvis; llegan por la pared lateral de la pelvis al hilio del ovario, en su recorrido irrigan al uréter y a la tuba uterina a través de la rama tubaria lateral; tanto la rama ovárica, como la tubaria lateral, se anastomosan con la arteria uterina. A nivel de L4 la aorta se divide en ilíaca común derecha e izquierda, formando entre ellas un ángulo agudo de 40-60 grados, estas arterias se dividen luego de un recorrido de 5-6 cm., a nivel del disco intervertebral ubicado entre L5 y S1, en ilíaca externa e interna; la pequeña arteria sacra media 550 corresponde a la caudada de los animales con cola. Venas Parietales del Abdomen: Venas Parietales Superficiales: Discurren por la pared ventrolateral del abdomen y en la región dorsal, forman plexos venosos que se encuentran en el celular subcutáneo de la pared ventrolateral del abdomen; en el hemiabdomen inferior se relacionan y drenan en las venas ilíaca externa y femoral a través de las venas circunfleja ilíaca superficial, epigástrica superficial o subcutánea abdominal y pudendas externas; en el hemiabdomen superior se relacionan con el sistema axilar- subclavio a través de las venas xifoideas y torácicas laterales. Venas Parietales Profundas: Acompañan a las arterias parietales en proporción 2:1. Venas Viscerales del Abdomen: Drenan en la vena cava inferior o en la vena porta, la que a su vez, luego de capilarizarse en el hígado, drena en la cava inferior a través de las venas suprahepáticas o hepáticas. Vena Cava Inferior: Recibe el drenaje venoso de las vísceras abdominales y pelvianas así como de las estructuras parietales abdomino-pelvianas y de los miembros inferiores. La vena Cava inferior se inicia con la unión de las venas Ilíacas comunes a nivel de L5, asciende por delante de las vértebras lumbares, lateralizada a la derecha, en el compartimento retroperitoneal medio; tiene a la izquierda a la Aorta abdominal. La vena Cava inferior pasa por un canal labrado en la cara posterior del hígado, con el que tiene fuertes adherencias mediante las venas suprahepáticas que vienen del hígado y drenan en la Cava inferior; la Cava atraviesa el diafragma por su centro frénico, entre el foliolo medio y el derecho, a nivel de T8; atraviesa el pericardio fibroso y seroso para desembocar en la pared póstero-inferior del atrio derecho, donde presenta la válvula de Eustaquio. Venas Tributarias de la Cava inferior: 1.- Vena lumbar ascendente: está formada por cuatro venas lumbares, asciende detrás del psoas y se une con la vena subcostal para formar el tronco lumbo-costal, el que se une en el lado derecho con la rama cava-ácigos, formando la vena ácigos mayor; en el lado izquierdo, la lumbo-costal se une con la vena reno-ácigos, para formar la ácigos menor; distalmente, las lumbares ascendentes derecha e izquierda se anastomosan con las venas ilíaca común e iliolumbar de su lado. 2.- Las Venas Genitales: Testiculares u ováricas: Las testiculares vienen del plexo espermático anterior del testículo, dentro del cordón espermático; en el lado derecho drena en la cava inferior y en el lado izquierdo drena en la vena renal, igual sucede con las venas ováricas. 3.-Las Venas Renales. 4.-Venas Subfrénicas. 5.-Venas Suprahepáticas. VENA PORTA La vena porta acopia la sangre venosa de las vísceras abdominales correspondientes al aparato digestivo, glándulas anexas y órganos linfoides. La vena porta mide 9 cm. de longitud por 1.5 cm. de diámetro; se inicia detrás del cuello del páncreas y delante de la vena cava inferior, a nivel de L2, 553 entre el pilar izquierdo del diafragma y los vasos esplénicos. En el plexo celíaco se originan los siguientes plexos nerviosos viscerales: 1.- Frénico. 2.- Liénico. 3.- Hepático. 4.- Gástrico izquierdo. 5.- Gástrico derecho. 6.- Aórtico intermesentérico. 7.- Suprarrenal. 8.- Genital (espermático u ovárico). 9.- Mesentérico superior. 10.- Mesentérico Inferior. 11.- Pancreático. El plexo frénico nace en el plexo celíaco, viaja por los vasos subfrénicos derecho e izquierdo para llegar al músculo, de aquí salen fibras nerviosas para la glándula suprarrenal. El plexo esplénico nace en el plexo celíaco, sigue la arteria esplénica para llegar al bazo. En su trayecto origina el plexo pancreático superior, el plexo lieno-gástrico y el gastroepiplóico izquierdo. El plexo hepático se origina en el plexo celíaco; el vago izquierdo origina una rama hepatovesicular que se incorpora por delante del pedículo hepático, el vago derecho origina una rama posterior que también se suma al plexo hepático por detrás del pedículo; también se suman el plexo frénico y suprarrenal derechos; el plexo hepático así formado ingresa y se distribuye en el hígado y las vias biliares. Al plexo gástrico izquierdo se le suman el vago izquierdo con una rama gástrica anterior mayor y el vago derecho con otra rama gástrica posterior mayor, ambas ramas cursan entre las dos hojas del epiplon menor en la curvatura menor (Latarjet o Gerard), ambos terminan en el antro pilórico dividido en tres ramas (pata de cuervo). El Plexo Renal nace en el plexo celíaco, el aórticorrenal y el aórtico; recibe además al nervio esplácnico inferior del ganglio simpático T12 y al nervio esplácnico L1. En el plexo renal se originan plexos secundarios como el uretérico y el testicular u ovárico izquierdos. El Plexo Uretérico se origina en el plexo renal, en el aórtico y en el hipogástrico superior e inferior. Los Plexos Testicular o Espermático u Ovárico se originan en el plexo renal, el plexo aórtico y los plexos hipogástrico superior e inferior. El Plexo Mesentérico Superior tiene un ganglio a nivel del origen de la arteria mesentérica superior en la aorta, recibe fibras del plexo celíaco y del aórtico, sigue los vasos mesentéricos superiores y sus ramas. En este plexo se originan los siguientes plexos secundarios: - Pancreático duodenal inferior. - Pancreáticos inferiores. - Entéricos. - Ileocólicos. - Cólicos derechos. - Cólicos medios. Plexo Aórtico Intermesentérico: Aquí se originan los plexos genitales (testicular u ovárico), mesentérico inferior, rectal superior, iliaco e hipogástrico superior. El plexo Mesentérico Inferior se origina en el plexo aórtico intermesentérico, recibe fibras nerviosas de los nervios esplácnicos L2 y L3. El Plexo Mesentérico Inferior recibe fibras parasimpáticas sacras S2-S4, las que salen con los nervios raquídeos sacros S2-S4. 554 RIÑONES Son los órganos que depuran la sangre mediante su filtración, producto de esta filtración es la secreción de orina, la que es eliminada por las vías urinarias; también intervienen en el metabolismo del agua y los electrolitos, tiene sensores reguladores de la presión arterial y de la osmolaridad sanguínea. Los riñones se sitúan (Figura Nº 1216) en la parte superior y posterior del abdomen, en el espacio retroperitoneal lateral, se proyectan por fuera de las apófisis transversas de las vértebras T11 a L2, se relacionan por detrás con la 11ª y 12ª costillas y el músculo cuadrado lumbar; el polo inferior del riñón izquierdo llega a la apófisis transversa de L3 y el derecho a la de L4; tienen forma de habichuela; el hilio renal mira hacia la linea media, tiene una cara anterior y otra posterior; presenta un borde medial cóncavo y otro lateral convexo; tiene superficie lisa y consistencia firme. Mide 12 cm. de largo, 6 cm. de ancho y 3 cm. de grosor, pesa en promedio 150 gramos cada uno. Los polos superiores están más cerca de la línea media que los inferiores. El riñón se sostiene mediante la grasa que lo rodea, esta se condensa y forma la cápsula renal, la que es cerrada por arriba y abierta por abajo; la hoja anterior de esta cápsula pasa por delante del pedículo renal, de la aorta y de la cava inferior; la hoja posterior se une con la anterior en el borde lateral del riñón, por dentro llega a las vértebras T11 a L3; la cápsula contiene a cada riñón y a su glándula suprarrenal. Otro elemento de sosten es el pedículo renal, formado por la vena renal (adelante y debajo de la arteria renal), la arteria renal y la pelvis renal con el inicio del uréter (por detrás y debajo de la arteria). La arteria renal derecha pasa por detrás de la vena cava inferior; la vena renal izquierda pasa por delante de la aorta. Figura Nº 1216: Ubicación de los riñones en relación con los otros órganos retroperitoneales. El peritoneo parietal posterior fija por delante al riñón y a la cápsula perirrenal. La fascia de Toldt es la fascia de coalescencia retrocolica ascendente y descendente que está delante del riñón y su cápsula perirrenal. La grasa pararrenal está localizada entre la cápsula perirrenal y la pared posterior del abdomen. El riñón derecho tiene en su polo superior a la glándula suprarrenal y a la cara inferior del hígado, por delante y adentro se relaciona con la segunda porción del duodeno, por abajo y afuera la cara anterior se relaciona con el ángulo hepático del colon, la base del mesocolon transverso pasa por delante del tercio inferior renal. Por detrás del riñón derecho pasan los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y génito-femoral. El riñón izquierdo tiene adelante y arriba a la glándula suprarrenal, adelante y afuera tiene al bazo, hacia adentro tiene a la cara posterior y a la curvatura mayor del estómago, y a la cola del páncreas; en el tercio inferior tiene a las asas intestinales delgadas; lateralmente tiene al colon descendente. La base del mesocolon transverso pasa por delante del riñón. La cara posterior 555 tiene elementos similares a los del lado derecho. El riñón posee una cápsula fibrosa; el parénquima comprende la corteza (en relación con la cápsula) y la médula. La corteza tiene tres partes, la cortex cortici más externa, la pars convoluta o corteza propiamente dicha y la pars radiata que forma las columnas de Bertin, columnas que se ubican entre las pirámides de Malpighi. En la corteza se ubican los glomérulos y los tubos contorneados del nefrón. La médula forma pirámides de Malpighi, cuyos vértices miran hacia el seno renal; por las columnas de Bertin pasan las arterias interlobulares, luego, los vasos corren paralelos a la base de cada pirámide y de allí se proyectan radialmente a la corteza (columnas de Ferrein). La médula renal contiene la parte inferior de las asas de Henle del nefrón y los túbulos colectores que desembocan en las papilas (vértice de cada pirámide). El nefrón es la unidad funcional del riñón (Figura Nº 1218). Las venas tributarias de las renales son las venas genitales en el lado izquierdo (en este lado nace la vena reno-ácigos), las venas pielouretéricas, la venas suprarrenales inferiores y las venas capsulares renales. Cada riñón se divide en 5 segmentos (Figura Nº 1217) originados por cuatro ramas pre-piélicas y una retro-piélica de la arteria renal, estos segmentos son: 1. Polar superior. 2. Antero-Superior. 3.- Antero-Inferior. 4.- Polar Inferior. 5.- Posterior. La inervación renal depende del nervio esplácnico inferior, plexo celíaco aórtico renal, aórtico intermesentérico y el ganglio simpático L1. La segunda neurona viaja por la arteria renal hasta las nefronas, interviene en la regulación Figura Nº 1217: Cara anterior y posterior del riñón mostrando los segmentos renales. Figura Nº 1218: Corte frontal del riñón para mostrar la corteza, la médula y la pelvis renal. de la presión arterial y el metabolismo del agua y los electrolitos. Uréteres: Nacen en la pelvis renal y desembocan en la vejiga urinaria. Miden 25-30 cm. de largo por 4 mm. de diámetro, tienen un sector abdominal y otro pelviano. El punto piélico o