Resumen Libro Farmacología en Nutrición. Edición 2012. Concepción Mestres, Màrius Durán, Resúmenes de Farmacología

¡Descarga Resumen Libro Farmacología en Nutrición. Edición 2012. Concepción Mestres, Màrius Durán y más Resúmenes en PDF de Farmacología solo en Docsity! Final Farmacología • Es la ciencia que trata sobre las características, propiedades, preparación y efectos de los fármacos. • es la parte de la farmacología que estudia los procesos y factores como absorción distribución metabolismo y excreción que determinan la cantidad de fármaco presente en el organismo. • parte de la farmacología que estudia las acciones y efectos de los fármacos sobre los distintos órganos aparatos y sistemas y su mecanismo de acción bioquímico o molecular. • Parte de la medicina que enseña los preceptos y remedios para el tratamiento de las enfermedades. • se corresponde con el tratamiento basado en contrarios es decir si el paciente tiene tos se le administra una sustancia antitusígena por ejemplo codeína. • se corresponde con el tratamiento basado en similares a altas diluciones es decir si el paciente tiene urticaria se le administra de forma muy diluida una sustancia que a altas concentraciones es urticante. por ejemplo: urtica urens. • tienen afinidad elevada y una eficacia suficiente para generar un efecto. • tiene afinidad por el receptor, pero no son capaces de activarlo, no inducen respuesta alguna porque su eficacia es nula. • es la actividad de salud pública que tiene por objeto la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de riesgos en el uso de medicamentos después de su comercialización. a. comprimidos, capsulas duras, grageas, comprimidos con cubierta entérica. b. jarabes, mucilagos, elixires, soluciones, suspensiones. c. emulsiones, cremas. d. supositorios, óvulos, pastas. e. aerosoles, nebulizadores 1. Oral. 2. Parenteral. 3. Intravenosa 4. Intramuscular. 5. Subcutánea. 6. Tópica. 7. Transdérmica. 8. Inhalatoria. 9. Rectal. 10. Ocular. 11 . Nasal. 12. Ótica. Dentro del grupo de fármacos de acción sobre el tracto gastrointestinal existen agentes muy utilizados que ejercen su acción sobre la secreción acida gástrica (antiácidos y antiulcerosos), sobre la motilidad gastrointestinal (procinéticos, laxantes y antidiarreicos) y fármacos para el control de la emesis y otros menos conocidos como las enzimas digestivas y los antiflatulentos . • compuestos inorgánicos que neutralizan la acidez gástrica a través de la alteración del equil ibrio acido -base existente en el medio gástrico. De esta forma, pueden incrementar el pH hasta valores de 5 o incluso más. • Se clasifican según sean absorbibles siendo preferibles estos últimos debido a la menor incidencia de efectos adversos sistémicos. • El bicarbonato sódico se absorbe completamente, por lo que puede dar Lugar a hipernatremia, alcalosis s istémica y retención hídrica, por lo que se desaconseja su uso. • se prefiere al carbonato de calcio, se absorbe en menor cantidad (un 10% de la dosis) también se asocia a alcalosis sistémica, y puede provocar hipercalcemia y efecto rebote tras su administración, que exige la administración repetida del fármaco. Por ello, también se desaconseja su uso en la actualidad. • Los antiácidos no absorbibles son fármacos muy utilizados y que pueden ser de ayuda en casos de reflujo gastrointestinal y molestias gástricas relacionadas con la acidez (ardor gástrico, dispepsia) siempre que no exista un trastorno asociado grave y su utilización sea puntual y no exija periodos de tratamiento de más de una semana de duración. • Tanto los compuestos de magnesio como de aluminio gozan de gran popularidad como medicamentos publicitarios. No se absorben, puesto que la parte catiónica, al reaccionar con el cloruro, forma una sal insoluble. • En caso de utilización en el reflujo gastroesofágico, las formas liquidas pueden ser preferibles por el efecto de "lavado" que pueden ejercer sobre el esófago, neutralizando el ácido que se pueda haber depositado. Farmacología del Sistema Gastrointestinal Antiácidos: Se trata de compuestos mucho más potentes y eficaces que los anteriores para el tratamiento de la ulcera gástrica o duodenal. No obstante, algún fármaco de este grupo puede adquirirse sin necesidad de receta médica para el alivio de los trastornos relacionados con la secreción acida gástrica. Dentro del grupo de los fármacos antiulcerosos se ubican compuestos que evitan la producción de ácido por parte de la célula parietal, pero también otros con mecanismos de acción variados y que a menudo se denominan "protectores de la mucosa". Antiulcerosos: • los compuestos a base de aluminio como los de magnesio ejercen un cierto efecto sobre la motilidad intestinal. Los compuestos de aluminio tienen un ligero efecto astringente, mientras que los de magnesio pueden acelerar el tránsito intestinal. • Aunque uno u otro tipo de antiácidos puede ser preferible en determinados pacientes con alteraciones del ritmo intestinal, siempre puede optarse por los medicamentos a base de compuestos mixtos, que deberían estar desprovistos de tales efectos. Aun así, conviene prestar atención a eventuales cambios en la motilidad intestinal después de la administración de estos fármacos. • se denominan "protectores de la mucosa". Laxantes: Hay que considerar que el intestino debe extraer suficiente agua de los aproximadamente 8 o 9 litros de líquidos que normalmente acceden a él a través de fuentes endógenas o exógenas. Cualquier trastorno que afecte el aparato gastrointestinal puede alterar la capacidad de absorción de agua por el intestino y ocasionar la formación de heces demasiado blandas o bien demasiado sólidas, lo que se traduce en estreñimiento y dificultad en la defecación. A diferencia de los procinéticos, los laxantes actúan fundamentalmente sobre el intestino grueso a través de diferentes mecanismos de acción. El principal determinante de la con sistencia de las heces es su contenido en agua, y este, depende en gran medida de la presencia de fibra en la dieta. Es por ello que, antes de iniciar trata-miento farmacológico, conviene optimizar la dieta y otras medidas como cambios en el estilo de vida (intentar la defecación después del desayuno o la cena, por ejemplo) o posturales. Si aun así se cree necesario recurrir al tratamiento farmacológico, aparte de los preparados a base de fibra u otros incrementadores del volumen fecal, se puede recurrir a laxantes osmóticos, ya que, junto a los anteriores, son los más inocuos. Antidiarreicos: Estos fármacos pueden ser Útiles en el tratamiento sintomático de la diarrea aguda, que suele presentarse como síntoma de gastroenteritis u otros procesos en general benignos y que se resuelven espontáneamente sin tratamiento específico. Antes de emplear cualquier antidiarreico, debemos tener en cuenta que el principal objetivo terapéutico es evitar la deshidratación y la excesiva perdida de electrolitos, que puede ser especialmente importante en niños y ancianos. Por tanto, es esencial tomar las medidas dietéticas pertinentes. A este efecto, existen medicamentos para la rehidratación por vía oral, y que se componen de sales que, una vez disueltas en la cantidad necesaria de agua, aportan electrolitos como sodio, potasio, magnesio y otros nutrientes como glucosa, fosfatos, citra-tos o lactatos. Una vez reconstituidos, suelen administrarse según la intensidad del cuadro diarreico, habitualmente de 200 a 400 mL de solución después de cada deposición liquida. En aquellos cuadros de diarrea aguda más intensos y persistentes, pueden utilizarse fármacos que disminuyen la motilidad intestinal, pero que deberían utilizarse con precaución en gastroenteritis ocasionadas por virus o bacterias, ya que pueden ocultar el cuadro clínico, prolongar la permanencia del agente infeccioso e incluso facilitar su invasión a otros sistemas orgánicos. Aun así, y teniendo en cuenta estos condicionantes, estos fármacos pueden aportar alivio sintomático al paciente (ver clasificación en la tabla 6-4). Además , cabría considerar también aquellos agentes antibacterianos que pueden util izarse en cuadros infecciosos por microorganismos patógenos intestinales. Los laxantes son fármacos que suelen utilizarse demasiado y en situaciones inadecuadas. Además, algunos de ellos pueden causar habituaci6n y efectos importantes en la absorci6n de nutrientes. Conviene pues extremar las medidas dietéticas y aplicar cambios en el estilo de vida que mejoren el estreñimiento sin necesidad de apoyo farmacológico. Aun así, en determinados casos pueden ser útiles para disminu ir el esfuerzo defecatorios o para aplicar cirugía o diagnostico endoscópico. Otros fármacos gastrointestinales: Se relacionan aquí numerosos fármacos que por su acción pueden ser útiles en determinadas afecciones del tracto gastrointestinal. • Para el tratamiento de aftas bucales. • Antimicóticos para el tratamiento de candidiasis orofaríngea. • Para el tratamiento de la sequedad bucal (xerostomía o sialoquesis). • Fármacos antiflatulentos. • Fármacos antiespasmódicos. • Para la enfermedad inflamatoria intestinal. • Coleréticos , colagogos y colelitiásicos. • Enzimas digestivas. Las aftas bucales son lesiones de la mucosa bucal que pueden aparecer tanto por deficiencia en los mecanismos de renovación del epitelio que tapiza la mucosa bucal, como por un exceso de agresión mecánica, en ocasiones agravada por la presencia de microorganismos que, o bien normalmente colonizan la cavidad oral, o bien la invaden por fallo en los mecanismos inmunitarios. En general, son procesos benignos y que se resuelven espontáneamente, pero son molestos y dificultan la ingesta de alimentos, lo que puede ser delicado en ancianos, niños y en pacientes debilitados. La erosión de la mucosa, al mismo tiempo, puede suponer una oportunidad para que algunos microorganismos ocasionen infecciones. Una buena higiene oral, mediante cepillado y aplicación de colutorios puede ser suficiente, pero pueden utilizarse también antisépticos en forma de comprimidos para desleír en la cavidad bucal (generalmente clorhexidina, a menudo asociada con algún anestésico local) o bien gargarismos o enjuagues (povidona iodada). La asociación con anestésicos locales tópicos, como la tetracaína o la benzocaína, tiene como finalidad calmar las molestias que puedan ocasionar las aftas. Puesto que se trata de un proceso inflamatorio, también pueden emplearse glucocorticoides de aplicación tópica, como la hidrocortisona, ya sea como comprimidos para desleír lentamente en la boca o como toques que se aplican directa-mente sobre el afta. En ese caso, hay que considerar que los corticosteroides es tán contraindicados en el caso de aftas de origen vírico, ya que, al disminuir la actividad del sistema inmune, pueden agravar este tipo de infecciones. En determinadas circunstancias, la mucosa oral puede verse afectada por la infección de Candida sp, en general por C. albicans. Afecta especialmente a lactantes y niños de corta edad y a pacientes inmunodeprimidos, como por ejemplo, los sometidos a quimioterapia antineoplásica. Se forman placas de aspecto blanquecino muy características, que dificultan la deglución. En estos casos, suele ser suficiente aplicar gargarismos de antimicóticos no absorbibles, como la nistatina o el miconazol. En casos más graves, puede ser necesario administrar tratamientos sistémicos a base de itraconazol. Algunos tratamientos pueden ocasionar seque-dad de boca, y por tanto, dificultar la deglución. En ocasiones, esta xerostomía (xeros: sequedad, stoma: boca) puede ser provocada por fármacos que pueden interferir en las acciones de la acetilcolina, como por ejemplo, los fármacos con efectos antimuscarínicos. Pero también la aplicación de radioterapia puede alterar la funcionalidad de las glandular salivales. Existen fármacos que pueden ser útiles en este proceso, como por ejemplo la pilocarpina, que es un agonista de receptores muscarínicos de acetilcolina, e incrementa la producción de saliva, u otros, como el clorato potásico en forma de comprimidos para desleír en la boca, o el anetol. La simeticona puede administrarse en enfermos con meteorismo y flatulencias, pero su eficacia se ha puesto en duda. Puede encontrarse aso-ciada a medicamentos que contienen antiácidos para las molestias gastrointestinales y con procinéticos para la dispepsia e incluso asociada a loperamida. Determinados procesos que afectan la cavidad oral (inflamatorios, infecciosos o yatrogenicos) pueden dificultar la deglución, y por tanto, pueden comprometer una adecuada nutrici6n. Aparte de las medidas dietéticas que puedan establecerse sobre la viscosidad, temperatura y condimentación de los alimentos, algunos fármacos pueden ser de ayuda. Farmacología del Sistema Cardiovascular Los fármacos que se utilizan para el control de la presión arterial son muy utilizados debido a la elevada incidencia y prevalencia de la hipertensión arterial, si bien la apl icación de otras medidas (control del peso, ejercicio físico) son igualmente importantes. La importancia del control de la hipertensión arterial se basa en su influencia directa sobre la morbilidad y mortalidad que se deriva del mayor riesgo de padecer trastornos cardiovasculares, como el aneurisma de aorta, las hemorragias cerebrales o el infarto de miocardio. Los fármacos antihipertensivos actúan a través de mecanismos de acción muy variados, lo que les otorga un perfil diferente de efectos adversos y utilidad terapéutica a cada uno de ellos. En muchas ocasiones se utilizan de forma combinada, con la finalidad de minimizar las reacciones adversas que puedan aparecer. De todas maneras, la decisión de iniciar tratamiento farmacológico siempre dependerá de la respuesta a las modificac iones dietéticas y a los cambios en el estilo de vida, así como de los propios valores de presión arterial y de la pre sencia de otras enfermedades. Actúan incrementando la diuresis, y por tanto, reduciendo la volemia. Se suelen adscribir a tres grupos, con efectos en diferentes regiones del túbulo renal: diuréticos tiazídicos, diuréticos del asa y diuréticos ahorradores de potasio. Su efecto diurético es debido a la inhibición del transportador de sodio/cloruro en el túbulo renal distal, lo que incrementa la presencia de Tones en la orina y facilita la excreción de agua. Pero su efecto hipotensor no solo es debido a la diuresis , ya que al parecer hay otros mecanismos implicados que todavía son poco conocidos. Su efecto antihipertensivo es máximo transcurridas unas tres semanas, cuando disminuye el contenido iónico del musculo liso vascular, lo que produce una disminución en las resistencias periféricas, es decir, en la oposición que ejercen los pequeños vasos al paso de la sangre impulsada por el corazón. El diurético más empleado de este grupo es la hidroclorotiazida, s i bien posee ciertos efectos adversos que deben evaluarse durante el tratamiento: hiperuricemia, hiperglucemia, hipercalcemia, hipopotasemia (que puede requerir la administración de suplementos de potasio), e incremento en los lípidos plasmáticos, entre otros. La clortalidona presenta efectos similares, pero mayor duración de acción. Así pues, estos fármacos están contraindicados o deben administrarse con precaución a pacientes con antecedentes de gota, dislipemias o diabetes. Los diuréticos de este grupo más recientes (indapamida, xipamida) parecen presentar menos efectos adversos de este tipo, y no parecen alterar los lípidos plasmáticos. Los diuréticos de este grupo están contraindicados en la insuficiencia renal. Inhiben el transporte de sodio y potasio en el asa de Henle, con lo que se facil ita la diuresis. Pertenecen a este grupo furosemida, torasemida y piretanida. Son fármacos potentes, pero no se consideran los más adecuados para la hipertensión arterial, ya que la diuresis que provocan es de duración relativamente breve Si pueden utilizarse como antihipertensivos si existe insuficiencia renal. Suelen incrementar las concentraciones plasmáticas de ácido úrico y provocar desequilibrios electrolíticos con excesiva perdida de potasio, magnesio, calcio y cloruro. Aunque pueden aparecer incrementos en la glucemia y la colesterolemia, son leves y, en general, no requieren suspender el tratamiento. La piretanida no parece tener efectos sobre los lípidos plasmáticos. Igualmente, estos diuréticos pueden requerir la administración de suplementos de potasio. La espironolactona actúa por antagonismo del receptor de la aldosterona, una hormona cuya función es antidiurética. En cambio, triamtereno y amilorida parecen actuar bloqueando los canales de sodio sobre los que, indirectamente, actúa la aldosterona. Son menos potentes que los diuréticos de otros grupos, pero a diferencia de ellos, ocasionan una mayor retención de potasio (de ahí su denominación). Si bien no se utilizan de forma aislada para el tratamiento de la hipertensión, si se asocian a los diuréticos que facilitan la perdida de potasio, para minimizar tal efecto. Están especialmente indicados en hipertensos con alteraciones cardiacas que requieren la administración de cardiotónicos , donde la hipopotasemia puede potenciar la toxicidad de estos fármacos. Conviene remarcar que si se usan estos diuréticos no conviene suplementar potasio, y que se debe controlar la ingesta de alimentos excesivamente ricos en potasio o sustitutos de la sal sódica, ya que igualmente, la hiperpotasemia puede tener efectos arritmogénicos. También denominados betabloqueantes, estos fármacos son antagonistas competitivos de los receptores adrenérgicos beta. Tales receptores poseen efectos sobre la frecuencia y la fuerza de contracción cardiaca, por lo que, al disminuir el acceso de la adrenalina y la noradrenalina a sus receptores, disminuye el gasto cardiaco. Pero existen otros efectos adrenérgicos beta, vinculados a la secrec ión de renina. Por ello, el bloqueo betaadrenérgico provoca también una disminución de la producción de angiotensina I I , que posee una influencia Clara sobre la hipertensión arterial. Aparte, también existen mecanismos que dependen de la inhibición de la activación simpática en el sistema nervioso central. Todos los betabloqueantes son antihipertensivos, si bien su perfil receptorial tiene influencia en los efectos adversos que puedan presentar. Existen dos tipos de receptores adrenérgicos beta: beta -1 y beta-2. En el sistema cardiovascular, los receptores beta-1 se hallan en mayor proporción en el corazón, mientras que los beta -2 se encuentran preferentemente en los vasos. La activación de los receptores beta-1 es la responsable del incremento en la actividad cardiaca, mientras que la activación de receptore s beta-2 se traduce en vasodilatación. En todo caso, hay que tener en cuenta que estos receptores se encuentran en otros tejidos, lo que explicara algunos de sus efectos adversos. A grandes trazos, es posible diferenciar entre los distintos tipos de antagonistas de receptores adrenérgicos beta según su selectividad para los dos subtipos de receptores beta y su capacidad para actuar también sobre otros receptores adrenérgicos. En este grupo se inscriben aquellos fármacos de los que se posee mayor experiencia, por ser los primeros en aparecer al mercado: propranolol, oxprenolol, nadolol y carteolol. Como denominador común, estos fármacos también bloquean receptores beta-2, y como consecuencia, pueden comprometer la broncodilatación en pacientes con enfermedades bronquiales (p. ej. , asma). Además, el propranolol, por ser más liposoluble que los otros, p resenta más efectos adversos centrales, como alteraciones del sueño y pesadillas. Presentan menos afinidad para los receptores beta -2 que para los beta-1, lo que les hace preferibles por su menor afectación del sistema respiratorio. Los más utilizados son el atenolol, bisoprolol, nebivolol. Carvedilol y labetalol poseen cierta actividad como antagonistas adrenérgicos alfa-1, aparte de la antagonista beta no selectiva. Con ello, poseen un efecto hipotensor adicional, si bien no está claro que a largo plazo ofrezcan ventajas sobre otros betabloqueantes. de efectos adversos que pueden ser importantes. Hay que destacar que todos los antagonistas adrenérgicos beta pueden producir cierta intolerancia a la glucosa, lo que debe tenerse en cuenta en hipertensos con diabetes. Los cardiotónicos son fármacos que incrementan la capacidad de contracción del corazón. Es decir, el corazón es capaz de eyectar más sangre por unidad de tiempo. Ello mejora la perfusión tisular y la tolerancia al ejercicio. Los fármacos más representativos de este grupo son los glucósidos cardiotónicos, que son utilizados fundamentalmente en la insuficiencia cardiaca congestiva, un trastorno cardiaco que se caracteriza por la incapacidad del corazón para cumplir con los requerimi entos de perfusión sanguínea de todos los tejidos. Para compensar esta incapacidad, el organismo pone en marcha toda una serie de mecanismos hemodinámicos que aumentaran la presión ventricular y mitigaran la sintomatología, pero la evolución de la enfermedad causara fatiga, intolerancia al ejercicio, disnea y retención de sodio y agua. La hipopotasemia incrementa la toxicidad de los cardiotónicos, pero al mismo tiempo, no conviene incrementar demasiado la ingesta de potasio, ya que una dieta excesivamente rica en este ion puede disminuir la actividad de estos fármacos. Se debe tener en cuenta que los sustitutos de la sal sódica suelen contener potasio, y por tanto, conviene controlar su uso. igualmente, la hipercalcemia potencia la toxicidad de estos cardiotónicos y la hipocalcemia disminuye su efecto. Además, en los últimos años se ha puesto de manifiesto que los pacientes tratados con betabloqueantes pue-den sufrir incremento de peso. Algunos estudios parecen señalar al carvedilol como el que menos afecta el peso corpora l, pero se desconoce el mecanismo de acción por el que evitaría el incremento de peso. Podría llegar a confundirse con una intoxicación e tílica. Las causas pue-den ser múltiples aunque las más frecuentes son: pauta insulínica o de antidiabéticos orales inapropiada (fármacos secretagogos), errores de dosificación de la medicación, variabilidad de absorción de insulina (por ejemplo, ejercicio físico, lipodistrofia), aumento de la sensibilidad a la insulina (por ejemplo, por pérdida de peso), disminución de la insulinorresistencia (por ejemplo, resolución de un proceso infeccioso, cese de tratamiento con corticoides, etc.), insuficiencia renal, insuficiencia hepática, desnut rición, omisión o retraso en las comidas, reducción de la ingesta de hidratos de carbono, vaciamiento gástrico acelerado (por ejemplo, cirugía gástrica), ingesta de alcohol (inhibe la producción hepática de glucosa), aumento del ejercicio físico (aumento de la sensibilidad a la insulina, aumento de la velocidad de absorción de la insulina según la zona de inyección), hipoglucemia nocturna por disminución de las necesidades de insulina en el periodo previo al alba (los síntomas en la hipoglucemia nocturna a menudo pasan inadvertidos), déficits hormonales asociados (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, etc.). En cuanto al tratamiento, se debe tratar siempre al paciente con sospecha de hipoglucemia, aunque esta no pueda confirmarse analíticamente: a) Si el paciente está consciente hay que aportar 10 -15 g de hidratos de carbono de absorción rápida por vía oral (p. ej., 150 mL zumo de fruta, refresco azucarado tipo cola, 15 g azúcar, etc.). Si persisten los síntomas o la glucemia es inferior a 60 mg/dL a los 15 minutos, se debe repetir el aporte de carbohidratos. Si la hipoglucemia se debe a ejercicio físico o a la omisión de una comida, el aporte de hidratos de carbón debe ser el doble. b) Si el paciente esta inconsciente, se administra glucosa endovenosa (se requiere personal sanitario capacitado) hasta que el paciente recupere la conciencia y sea capaz de comer por sí solo. Otra opción es la administración de glucagón por vía subcutánea (esta vía de administración no requiere personal sanitario, pero si instruido al respecto), intramuscular o intravenosa (existen kits comerciales preparados para una fácil administración). La cetoacidosis diabética es una complicación tanto de la DM1 como de la DM2. La cetoacidosis d iabética y el coma hiperosmolar son los extremos de un amplio espectro. En muchas ocasiones, el paciente presenta un cuadro mixto de cetoacidosis - hiperosmolaridad, de cuya clínica son responsables la hiperglucemia, con la consiguiente hiperosmolaridad, la diuresis osmótica y la cetoacidosis. Los síntomas y signos más frecuentes son: poliuria, polidipsia, nicturia, debilidad, malestar general, dolor abdominal, somnolencia, calambres, pérdida de peso, deshidratación, hipotensión arterial, respiración de Kussmaul, cierto grado de disfunción cerebral, anormalidades en el ECG, coma e incluso la muerte. Las causas precipitantes más frecuentes son: infección (urinarias y respiratorias son las más comunes, pero también pueden ser apendicitis, colecistitis, diverticulitis , etc.), suspensión de la insulina, debut de la diabetes, infarto agudo de miocardio, pancreatitis, ictus, shock, hipovolemia, etc. En algunos casos no se llega a detectar ninguna causa aparente. En casos de cetosis leve e incipiente, detectada por el propio paciente, la resolución del cuadro puede llevarse a cabo de forma ambulatoria o incluso por el propio paciente o su entorno si disponen de los conocimientos básicos para actuar. Debe valorar cual ha sido el desencadenante de la cetosis, y corregirlo, si es posible, i ngerir abundantes líquidos y evitar el ejercicio físico hasta que la cetonuria se haya corregido. Los pacientes con buena instrucción diabetológica, a menudo son capaces de modificar y adecuar la pauta de insulina a estas situaciones de cetosis simple, sin necesidad de recurrir al médico. La dieta y el aumento de la actividad física son fundamentales en la prevención y el tratamiento de la DM2. La mayoría de pacientes con DM2 tienen sobrepeso u obesidad y presentan resistencia a la insulina. Por ello, los cambios en el estilo de vida deben contribuir a la reducci6n de la ingesta calórica y at aumento del consumo energético mediante el incremento de la actividad física. • Proporcionar un buen estado nutricional. Hay que tener en cuenta si se trata de un DM1, un DM2 con exceso de peso o de un DM2 con normopeso. También hay que tener en cuenta la edad, la actividad laboral, la práctica de deporte, etc. • Procurar mantener un equilibrio metabólico normal, evitando hipoglucemias e hiperglucemias extremas y cetosis. • Evitar, a largo plazo, posibles complicaciones crónicas, que limitaran, sin duda, su calidad de vida. • Debe ser una dicta suficientemente flexible y adaptada a distintas circunstancias, y compatible en lo posible con los hábitos familiares y sociales, gustos, preferencias, horarios, nivel económico, religión, etcétera. Así pues, la dieta de cada diabético debe diseñarse de forma individualizada. Diabetes mellitus tipo 1 La incidencia varia según los países, la etnia, la edad y el sexo. Se estima que la prevalencia es del 0,2% de la población (y del 5-10% de las personas afectas de diabetes). La DM1 consiste en un cuadro metabólico caracterizado por hiperglucemia mantenida debido a un déficit absoluto de insulina produci do por la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos. Aunque afecta fundamentalmente a niños y jóvenes, puede aparecer en cualquier edad. La destrucción de las células beta del islote pancreático se produce, en la gran mayoría de casos, por mecanismos autoinmunitarios selectivos. El déficit de insulina puede instaurarse de una forma rápida junto con manifestaciones clínicas (poliuria, polidipsia, pérdida de peso injustificada) con o sin cetosis (generalmente niños y adolescentes) o lenta y oligosintomática (generalmente adultos) y, aunque los pacientes rara vez presentan obesidad, su presencia no es incompatible con el diagnostico. El tratamiento de la DM1 es farmacológico, consiste en la insulinoterapia lo antes posible. Si la situación clínica al diagnóstico requiere ingreso hospitalario, generalmente por presencia de cetosis o incluso cetoacidosis, se inicia la insulinoterapia por vía endovenosa junto con sueroterapia. Una vez resuelta la situación critica o en los casos en que no se requiere ingreso hospitalario se in icia la insulinoterapia por vía subcutánea. Existen distintas pautas de insulinización, en función de las características del paciente (edad, entorno social, etc.) pero la pauta insulínica más aconsejable en la DM1 es la terapia intensiva con insulina (TII) . La TII consiste en la administración de múltiples dosis de insulina de acción rápida (antes de las comidas, generalmente desayuno, comida y cena) y una dosis diaria de insulina de acción lenta (generalmente antes de acostarse) (Tabla 9-2). Los objetivos generales del tratamiento de la DM1 consisten en eliminar o reducir su sintomatología, prevenir las complicaciones agudas y crónicas y conseguir una expectativa y calidad de vida iguales a la población no diabética. Múltiples estudios han evidenciado la disminución de complicaciones tardías con la TII . Resumiendo, el tratamiento de la DM1 consiste en: • Insulina según pauta y dosis adaptada a cada persona, a ser posible TII . • Dieta personalizada. Debe consistir en una dieta saludable y aportar una cantidad calórica para mantener un peso razonable, un crecimiento y desarrollo normales. • Ejercicio físico: este es beneficioso para mejorar la sensibilidad a la acción de la insulina, las cifras de tensión arterial y de los lípidos. Debe instruirse sobre las situaciones en que el ejercicio físico está contraindicado, como seria en si tuación de cetosis, hiperglucemia grave o hipoglucemia no resuelta. • Educación diabetológica: su objetivo es facil itar a las personas y a sus familiares los conocimientos y las habilidades necesarias para tomar parte activa en el tratamiento integrándolo en su vida cotidiana mejorando así su control. Así , pueden ser capaces de modificar las dosis de insulina, la dieta, la actividad física en distintas situaciones. También deben aprender a prevenir y/o resolver descompensaciones agudas como hipoglucemias, hiperglucemias o cetosis simples. El tratamiento con insulina se aplica de forma única en el caso de la DM1. Existen múltiples pautas de administración de insulina. Cada paciente, por peculiaridades orgánicas y personales, necesita "su propia pauta". • En la DM1, la pauta más utilizada es la TII que consiste en una dosis de insulina basal y tres o más dosis de insulina rápida preprandiales como se puede ver en la tabla 9-2. También se utilizan cada vez más las CSI I o bombas de infusión subcutánea continua de insulina sobre todo en DM1 adolescentes, adultos jóvenes y DM1 gestantes. En niños DM1 menores de 10 años se suelen utilizar pautas más sencillas. • Los niveles de insulina en el organismo, pueden verse modificados por diversos factores como: el tipo de insulina y dosis administrada, la zona anatómica de inyección, el ejercicio, la profundidad de la inyección y la presencia de anticuerpos anti insulina. La característica principal de esta dieta es una buena coordinación del plan insulínico y la ingesta de alimentos hidrocarbonatos, haciendo coincid ir las máximas concentraciones glucémicas con la máxima acción de la insulina. La dieta debe: • Adecuar el aporte calórico a las características del individuo (sexo, edad, peso, altura, actividad física, tipo de medicación, etc.) para mantener su normopeso. • Restringir los azucares "de absorción rápida" (aunque, con un buen aprendizaje dietético, en determinadas ocasiones podrán incluirse estos azucares en la dieta) y ser controlada en el resto de hidratos de carbono. • Estar adaptada a una regularidad horaria. Según la pauta y tipo de insulina utilizada, los horarios de ingesta serán más o menos estrictos. • Tener un buen reparto de los alimentos hidrocarbonados, en las distintas ingestas. El número de ingestas se pautan en función de la pauta y tipo de insulina, actividad física, etc. Generalmente, se pautarán tres comidas principales (desayuno, comida y cena) y tres colaciones o suplementos (media mañana, merienda y resopón). Con las nuevas insulinas (análogos) de acción rápida, a veces alguno de los suplementos se suprime y el reparto de la dicta se realiza en menos tomas. • En caso de actividad física, adaptar el t ipo de actividad, intensidad, tiempo de duración y momento en que se realiza. • Ser rica en fibra y restringida en grasas de origen animal, variada, no monótona ni aburrida. Esto se consigue con una buena educación dietética en el contexto de una buena educación diabetológica. De esta forma, el propio paciente o su entorno responsable podrán elaborar distintos menús a través de sustituciones y equivalencias de alimentos glúcidos. Pueden inducir retención hidrosalina y un leve incremento de peso. Debe vigilarse la aparición de edemas maleolares. Están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca. La hepatotoxicidad es rara, pero debe vigilarse la función hepática antes y durante el tratamiento. La rosigl itazona y la pioglitazona se han asociado a pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas, lo que aumenta el riesgo de fractura. Ultima- mente se han publicado diversos artículos relacionando a la rosiglitazona con aumento de mortalidad por cardiopatía isquémica, lo que ha comportado su retirada de la cornercialización en Europa en 2010. Como conclusión, la ausencia de estudios a largo plazo con pioglitazona y rosiglitazona que demuestren reducciones de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes, junto con el perfil de efectos adversos característico de estos fármacos, posicionan a pioglitazona y rosiglitazona como alternativas de segunda o tercera línea cuando no es posible utilizar metformina y/o SU por intolerancia o presencia de contraindicaciones. Diabetes Gestacional El tratamiento de una paciente con diabetes gestacional se basa siempre en la alimentación, en la realización de ejercicio físico leve-moderado y en la monitorización ambulatoria de la glucosa capilar. Si no se alcanzan los objetivos de control deseados, puede ser necesaria la utilización de insulina. La terapia nutricional de la mujer con diabetes gestacional constituye un aspecto fundamental para el correcto control de la diabetes y para el normal desarrollo de la gestación. ✓ Aportar la energía y nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos nutricionales del feto y de la mujer gestante. ✓ Conseguir y mantener el peso adecuado para cada momento de la gestación, semejante al de la mujer embarazada no diabética. ✓ Alcanzar y mantener el control glucémico considerado optimo en el embarazo para evitar complicaciones fetales (macrosomía, peso bajo para edad gestacional, hipoglucemia en el recién nacido) y/o complicaciones maternas (eclampsia, obesidad, etc.). ✓ Evitar situaciones de hiperglucemia posprandial o de hipoglucemia aislada y la producción de cuerpos cetónicos. ✓ Conseguir que el embarazo se desarrolle con normalidad, semejante al de la mujer sin diabetes gestacional. ✓ Elaborar un plan de alimentación atractivo, variado y equilibrado, adaptado a las características de cada paciente. ✓ Ampliar los conocimientos sobre nutrición y educación para la salud de la paciente y su familia. Consideraciones en Dietética y Nutrición 1 . Ser nutricionalmente correcta (equil ibrada), lo que comporta: a) Aportar la energía suficiente para mantener el peso y la estructura corporal adecuada, permitir el crecimiento y et desarrollo 6ptimos en los diferentes grupos etarios. b) Contener los macronutrientes y los micronutrientes indispensables para el funcionamiento celular. 2. Contribuir a normalizar el control metabólico, lo que incluye: a) Unas concentraciones de glucemia a lo largo del día y una concentraci6n de hemoglobina glucosilada (HbA1c) con arreglo a los criterios de control bueno u optimo b) Un perfil Lipídico lo más cercano a las recomendaciones para la prevención de enfermedad cardi ovascular. c. Una presi6n arterial a lo largo del día dentro de valores 6ptimos (<130/80). 3. Contribuir a mejorar el curso de las complicaciones diabéticas y otras enfermedades coexistentes, si existieran, como hepa topatía, insuficiencia pancreática, enfermedad celiaca, etcétera. 4. Adaptarse a las posibilidades econ6micas de los pacientes y sus gustos, así como a sus preferencias culturales para manten er la función placentera de comer. Como se ha podido observar a lo largo del capítulo el tratamiento nutricional es clave en el control de la diabetes por su cotidianeidad y complejidad. En este sentido, el nutricionista debe conocer qué tipo de tratamiento farmacológico (¿que toma?, ¿cuándo?) y sus interacciones sigue el paciente, para ayudar a planificar una dieta de acuerdo con los objetivos generales de una dieta para una persona con diabetes: Interacción Farmacológica Por se entiende el proceso por el cual se produce la modificación del efecto de un determinado fármaco, causado por la presencia de sustancias que son administradas de forma simultánea al paciente. Tal interacción puede suponer un problema clínico tanto si produce un incremento en el efecto del fármaco (mayo r toxicidad), como si se produce una disminución de sus efectos (menor efecto terapéutico). En la mayoría de las ocasiones, las interacciones farmacológicas se producen debido a una menor o mayor exposición del paciente al fármaco. Por ejemplo, un determinado componente químico (ya sea un fármaco concreto, un componente de la dieta o bien una sustancia a la que el paciente pueda estar expuesto de manera habitual) puede inhibir una enzima que se encarga de metabolizar un fármaco determinado. En ese caso, la presencia del fármaco en el organismo se incrementa, y como consecuencia, también lo hacen sus efectos. Como se ha expuesto anteriormente, las interacciones farmacológicas pueden constituir un problema de apreciable magnitud en algunos casos, y especialmente en geriatría, debido a que en general estos pacientes son tratados con varios medicamentos de forma simultánea y a que su ingesta dietética y estado de salud no suelen ser óptimos. Por ejemplo, y por lo que se refiere solo a las interacciones fármaco - fármaco, en un reciente estudio se ha cuantificado que la prevalencia de interacción en pacientes mayores de 50 años es superior a un 10%, y que se duplica a los 70 arios. Si tenemos en cuenta las interacciones entre componentes de la dieta y fármacos, y aunque es un tema poco estudiado, se estima que en personas mayores el riesgo de interacción entre fármacos y alimentos se hallaría entre una y tres interacciones por paciente y mes, e involucraría especialmente trastornos gastrointestinales que afectarían a la biodisponibilidad de los fármacos. Lógicamente, cuanto mayor sea el número de fármacos que tome el paciente, mayor será la posibilidad de aparición de una interacción farmacológica. Se ha determinado que, de media, un paciente hospitalizado recibe tratamiento con más de 6 fármacos al mismo tiempo. Cuanto más delicado sea el estado de salud, peor se tolerará una determinada interacción . Al igual que sucede con la polimedicación , el ingreso en hospitales o la edad avanzada se relacionan con un peor estado de salud, lo que puede predisponer a interacciones. Una dieta rica y variada siempre minimizara el riesgo de aparición de interacciones entre fármacos y alimentos y viceversa. Por ejemplo, existen casos de inducción de una mayor capacidad metabolizadora de fármacos en aquellos individuos que siguen dietas demasiado proteicas. Las posibles interacciones difícilmente revestirán relevancia clínica si el margen de seguridad de los fármacos implicados en la interacción es elevado. En cambio, aquellos fármacos en los que un pequeño cambio en su efecto puede tener graves consecuencias para la salud del paciente pueden suponer un mayor riesgo. Utilizando la clasificación de Welling, las interacciones a nivel de la absorción se pueden dividir en las que causa: 1 . retraso 2. reducción 3. aumento 4. aceleración de la absorción 5. aquellas en que los alimentos no tienen ningún efecto. El retraso en la absorción de fármaco por parte de los alimentos, generalmente es el resultado de un retraso en el vaciado gástrico y/o aumento del pH gástrico . Farmacocineticamente esto se manifiesta en una disminución de la concentración máxima (Cmax) de fármaco en sangre. El retraso en el vaciado gástrico retrasa el in icio de la absorción y, por tanto, es probable que se retrase el inicio del efecto farmacológico , que puede tener o no implicaciones clínicas . La reducción en la absorción de fármacos por efecto de los alimentos puede ser debida a diversas causas: • Consiste en la formación de complejos entre un ion metálico y uno o más grupos polares de una misma molécula . La mayoría de fármacos afectados por la quelación con iones multivalentes (calcio, magnesio, hierro) son anti infecciosos, quinolonas, tetraciclinas y algunas cefalosporinas orales. La formación de complejos entre estos anti infecciosos y el calcio está muy descrito y de hecho constituye una de las pocas interacciones alimento-medicamento sobre las que se advierte al paciente. La biodisponibilidad de las tetraciclinas se reduce entre 46-57% cuando se administran con alimentos, entre 50 - 65% cuando se administran con lácteos y hasta un 81% si se administran conjuntamente con suplementos de hierro. De todas las tetraciclinas, la doxiciclina es la menos afectada por esta interacción . En el caso de las quinolonas, la biodisponibilidad no se modifica por la presencia de alimentos, pero se reduce alrededor 30 -36% por la presencia de derivados lácteos . Con la creciente disponibilidad de productos fortificados con calcio no lácteos (p. ej. : zumo de frutas fortificados con calcio), los pacientes-consumidores deben también ser advertidos de la posibilidad de que se produzca esta interacción al consumir estos productos con estos fármacos . • En algunos fármacos betabloqueantes como el atenolol se ha detectado que su biodisponibili dad oral se reduce en presencia de alimentos. La causa parece ser una interacción de mecanismo fisicoquímico de estos fármacos hidrófilos con los ácidos biliares. Interacciones en la absorción oral debidas a la presencia de alimentos • La presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal, produce un ligero aumento del pH. Este incremento de pH, puede aumentar la ionización y disolución de fármacos ácidos . Se podría deducir que el aumento de disolución produciría un aumento en la absorción oral, sin embargo, el aumento de moléculas ionizadas reduce la absorción , ya que el aumento de solubilidad reduce la difusión pasiva a través de las membranas de las células de la mucosa gastro intestinal. El mismo efecto se produce en los pacientes que toman fármacos antiulcerosos que producen un aumento del pH. • Se han publicado diferentes trabajos señalando que las ingestas con alto contenido de proteínas disminuyen la respuesta a la levodopa en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Esta interacción se ha explicado en base al establecimiento de una competencia entre la levodopa y los aminoácidos neutros de cadena larga presentes en la ingesta, por los transportadores a nivel intestinal; produciéndose una reducción en la absorción del fármaco . Esto ha conllevado la aplicación de diversas variantes de dietas con diferente aporte proteico en las ingestas, aplicadas a estos pacientes. Sin embargo, estudios y revisiones más recientes indican que las fluctuaciones en los efectos farmacológicos de levodopa no se correlacionan con las alteraciones en los niveles plasmáticos derivados de la variación en la absorción intestinal. Al parecer, el principal mecanismo responsable de las alteraciones en los efectos de la levodopa seria la competencia entre el fármaco y los aminoácidos neutros de cadena larga a nivel del transporte a través de la barrera hematoencefálica . • En general, las ingestas ricas en grasa aumentan la biodisponibilidad de los fármacos en comparación con dietas ricas en proteínas e hidratos de carbono. El mecanismo por el que aumenta la absorción de fármaco es desconocido, aunque se supone que es el resultado de un aumento de la secreción de sales biliares, jugo pancreático , enzimas digestivas y hormonas gástricas que se produce con las ingestas ricas en grasa. En el caso de algunos fármacos hidrosolubles, el efecto es el contrario. Así se ha detecta-do una reducción de la biodisponibilidad de pravastatina que es una estatina hidrofílica . Los fármacos con baja solubilidad en los fluidos gastrointestinales aumentan su absorción cuando se administran en presencia de alimentos. El aumento en la absorción intestinal es debido a un retraso en el vaciado gástrico y a un aumento de la secreción de sales b iliares que incrementan la solubilización . Ejemplos de fármacos cuya absorción es favorecida por las sales biliares son la ciclosporina, carbamazepina y anticoagulantes orales. El aumento de fluidos gastrointestinales inducido por la ingesta de alimentos puede aumentar la solubilidad y consiguiente disolución del fármaco , como ocurre en el caso del fármaco antirretroviral saquinavir . • La fibra dietética está formada por polisacáridos (celulosa, hemicelulosa, lignina y pectina) provenientes de la pared celular de los vegetales, que son resistentes a la hidrolisis de las enzimas intestinales. Se ha señalado que las dietas ricas en fibra disminuyen la absorción de las estatinas y también de la tiroxina. El mecanismo más probable de esta interacción parece ser la formación de complejos a nivel del lumen intestinal. Hay que tener en cuenta que las bebidas refrescantes pueden tener diferentes efectos sobre la absorción debido a sus diversas particularidades, como: • Si la absorción del fármaco esta influenciada por la cantidad de líquido ingerida, la velocidad de absorción puede disminuir debido al incremento de volumen. • El ácido fosfórico y el azúcar disminuyen la velocidad del vaciado gástrico. • Generalmente, estas bebidas se consumen frías ; las bajas temperaturas producen vasoconstricción y por lo tanto reducen el riego gástrico gastrointestinal. • El contenido de gas puede aumentar la disolución y posiblemente la motilidad gastrointestinal. Tal como se ha indicado anteriormente, los productos lácteos disminuyen la absorción de algunos anti infecciosos, deb ido a la formación de quelatos con el calcio. Los taninos presentes en el té pueden impedir la absorción de hierro, que puede ser importante en los grandes bebedores de té que toman dietas bajas en hierro. El efecto negativo de los taninos se puede contrarrestar en alguna medida con la ingesta conjunta de alimentos ricos en vitamina C, como puede ser el té con limón . Algunas personas utilizan los zumos de fru tas para tomar medicación , lo que puede afectar la absorción debido a cambios del pH gástrico. Las bebidas de cola tienen un pH acido dado su contenido en ácidos inorgánicos como el fosfórico y carbónico . Aunque parece que su ingesta pueda producir una disminución del pH gástrico , no está claro su efecto. Pero algunos autores han descrito un aumento en la absorción de algunos fármacos como itraconazol en pacientes con hipoclorhidria al administrarlos con estas bebidas.