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¡Descarga resumen resumen resumen resumen resumen resumen resumen resumen resumen y más Apuntes en PDF de Sociología y ética solo en Docsity! ESCUELA DE POSGRADO PROGRAMA ACADÉMICO DE MAESTRÍA EN GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA SALUD Factores Asociados a la Persistencia de Anemia en Gestantes Atendidas en un Establecimiento del Primer Nivel de Atención Lima 2021 TESIS PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE: Maestro en Gestión de los Servicios de la Salud AUTORA: Gonza Valenzuela Francis Odalis (ORCID: 0000-0002-3548-8144) ASESOR: Dr. Quinteros Gómez, Yakov Mario (ORCID: 0000-0003-2049-5971) LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: Calidad de las Prestaciones Asistenciales y Gestión de riesgo en Salud LIMA - PERÚ 2021 ii Dedicatoria A Dios por acompañarme en todo mi Andar, a mis padres que gracias a ellos soy lo que soy, a mi esposo que me motiva a seguir adelante, a mi hijo que es la razón y motor de mi existir. v Índice de Tablas: Pág. Tabla 1 Características generales de las gestantes atendidas en un establecimiento de salud del primer nivel de atención. Mayo-Julio. 2021 21 Tabla 2 Factores Obstétricos asociados a la Persistencia de Anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo-Julio. 2021 22 Tabla 3 Factores Institucionales asociados a la Persistencia de Anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo-Julio. 2021 24 Tabla 4 Factores Sociales asociados a la Persistencia de Anemia en gestantes atendidas un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo-Julio. 2021 25 Tabla 5 Motivos de la poca adherencia al tratamiento manifestadas por las gestantes que acuden al establecimiento de salud del primer nivel de atención 2021 29 vi Índice de Gráficos Pág. Gráfico 1 Número de Controles Prenatales en Gestantes atendidas en un establecimiento de salud del primer nivel de atención por Lugar de Procedencia. Mayo-Julio. 2021 26 Gráfico 2 Porcentaje de gestantes por área de procedencia e ingesta de hierro en la dieta, en un establecimiento de salud del primer nivel de atención. Mayo-Julio. 2021 27 Gráfico 3 Variación del Nivel de Hemoglobina entre el 1er control prenatal y el final del parto en Gestantes con poca y adecuada adherencia al tratamiento. Mayo-Julio 2021 28 Gráfico 4 Porcentaje de gestantes por calidad de atención recibida y adherencia al tratamiento, en un establecimiento de salud del primer nivel de atención. Mayo-Julio. 2021 29 Gráfico 5 Puntuación de la calidad de atención en relación a la persistencia de Anemia. en un establecimiento de salud del primer nivel de atención. Mayo-Julio. 2021 30 vii RESUMEN La anemia en la gestación es un problema de salud pública y su persistencia hasta el final del embarazo sigue siendo un problema no controlado a pesar de la suplementación entregada y todos los esfuerzos desplegados. La presente investigación tuvo por objetivo analizar los factores asociados a la persistencia de anemia en gestantes atendidas en un establecimiento de salud público del primer nivel de atención en Lima Perú. El tipo de investigación fue aplicada, diseño no experimental, de casos y controles. La muestra estuvo constituida por 60 casos (gestantes con persistencia de anemia al final del embarazo) y 60 controles (gestantes que al final del embarazo superaron la anemia). Los factores estudiados se dividieron en tres tipos: factores obstétricos, institucionales y sociales. Se revisaron las historias clínicas y se entrevistaron a las gestantes que culminaban su embarazo en el establecimiento de salud. El único factor obstétrico asociado a la persistencia de anemia en las gestantes fue, el número de controles prenatales. Los factores institucionales asociados con la persistencia de anemia en gestantes fueron: la adherencia al tratamiento, el monitoreo del consumo y la calidad de atención. Los factores sociales asociados a la persistencia de anemia en gestantes fueron: el estado civil, el lugar de procedencia, los años de estudio y la ingesta de hierro en la dieta, todos ellos con un p value <0.05. Estos factores deben ser tomados en consideración para la prevención y la implementación de políticas públicas que aborden esta problemática. Palabras clave: Anemia ferropénica, factores de riesgo y anemia, ingesta de hierro durante el embarazo. 2 clínicas, terapéuticas, dietético-nutricionales, de monitoreo y de seguimiento; y estas son obligatorias en el ámbito nacional. El establecimiento de salud del primer nivel de atención se encuentra en el cono norte de Lima Perú, según el servicio de estadística atiende a una población general de 90,000 personas y más de 1,800 gestantes al año en toda su jurisdicción. La anemia durante la gestación está considerada dentro de las 10 principales morbilidades atendidas, siendo que 1 de cada 4 gestantes sufre de esta enfermedad. A pesar del tratamiento instaurado tal como lo indica la normatividad vigente, sólo el 6% logra su recuperación al final del embarazo. Pues pese a que reciben suplementación de hierro, se sospecha no han tenido un seguimiento dirigido, aunado a ello, la edad y la condición socioeconómica podrían ser elementos para la aparición de anemia. Es por ello que el estudio profundo de los factores que se relacionan con la persistencia de la anemia en las gestantes y que incluyan aquellos relacionados con el acceso de las madres, la organización de los servicios de salud, son necesarios en el diseño de estrategias innovadoras que nos permitan mejorar los procesos en la atención de la gestante con anemia. Por todo lo expuesto se plantea la siguiente pregunta como problema de investigación: ¿Cuáles son los factores asociados a la persistencia de anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención durante el periodo mayo – julio 2021? Esta investigación se justifica por su alta incidencia 25% de gestantes atendidas tiene anemia y pese al manejo instaurado solo el 6% de ellas se recupera; por su impacto social, por las consecuencias tanto en la madre y el feto; por su impacto económico ya que se calculado que se gasta hasta 10% del PBI en su recuperación; y sus consecuencias técnico políticas dado que en vista de los resultados de la presente investigación se podría cambiar el énfasis en su abordaje y el proceso de atención. 3 Además, esta investigación permitirá tener una aproximación con los factores que se relacionan con la gestión de los servicios de salud como son: su acceso y su utilización, una consejería inadecuada, un débil monitoreo, percepciones culturales familiares que limitan una mejor relación con los proveedores de salud. Esta información contribuirá en la reorientación de la estrategia de atención a gestantes anémicas para mejorar su eficiencia en el uso de recursos, con el objetivo de disminuir este importante problema. El objetivo general de la presente investigación es: Analizar los factores asociados a la persistencia de la anemia en las gestantes atendidas en un establecimiento de salud del primer nivel de atención. Mientras que los objetivos específicos son: - Determinar los factores obstétricos asociados a la persistencia de anemia en las gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. - Determinar los factores institucionales asociados a la persistencia de anemia en las gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. - Determinar los factores sociales asociados a la persistencia de anemia en las gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. La hipótesis general es: Existe asociación entre los factores asociados y la persistencia de la anemia en las gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención, durante el periodo mayo a julio 2021. Las hipótesis específicas son: - Existe asociación entre los factores obstétricos y la persistencia de la anemia en las gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención, durante el periodo mayo a julio 2021. - Existe asociación entre los factores institucionales y la persistencia de la anemia en las gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención, durante el periodo mayo a julio 2021. 4 - Existe asociación entre los factores sociales y la persistencia de la anemia en las gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención, durante el periodo mayo a julio 2021. II. MARCO TEÓRICO: A raíz de esta investigación se han encontrado diversos antecedentes nacionales e internacionales que tratan sobre las variables en estudio, sin embargo, son pocas las que tratan de dilucidar el problema de la persistencia de la anemia en embarazadas a pesar del tratamiento. En tal sentido, Soto (2020) realizó un estudio de investigación con el objetivo de determinar los factores asociados a la anemia en gestantes que se atienden en el servicio de gineco-obstetricia de un hospital nacional del tercer nivel de atención de salud en la ciudad de Lima. El que se justificaba porque la anemia presente durante el embarazo es la patología más frecuente, de tal modo que se constituye en un verdadero problema de salud pública mundial. Para ello diseñó un estudio observacional, transversal y analítico, elaborando una encuesta para la toma de datos con revisión de las historias clínicas. La muestra estuvo conformada por 350 gestantes, teniendo un nivel de confianza del 95%. La prevalencia encontrada fue de 78.9%, encontrando significancia asociativa en las variables: presencia de anemia en el I trimestre del embarazo, la edad menor de 30 años, la multiparidad, no tener controles pre natales, y un periodo intergenésico corto, todas con un p value < 0.05. El autor concluye que estos resultados pueden servir a futuro para la creación de planes de tratamientos multidireccionados. Así mismo, Ortiz et al. (2019) publicaron un estudio de investigación referido a la anemia en gestantes y los factores sociodemográficos y prenatales asociados en Perú. Justificaban su investigación dado que en estudios previos se habían encontrado en las provincias del país, prevalencias inclusive mayores a los de países más pobres de África. Su muestra estuvo constituida por 639 gestantes entre 15 y 39 años y con un 7 Entre los factores culturales: el analfabetismo, los que no tienen contacto con medios de comunicación y el nivel de instrucción primaria o sin estudio. Y entre los factores obstétricos: menor a 6 atenciones prenatales, personal no profesional que realiza la atención prenatal y parto no institucionalizado, con odds ratios que varían entre 2.5 y 5.1 lo que significa una fuerte asociación. Los autores concluyen que la asociación encontrada entre la anemia en gestantes con diversos factores socio- demográficos, culturales y obstétricos (entre los que destaca la ruralidad), brinda una mirada diferente al problema de la anemia en gestantes de cara a su solución. En China, Li et al. (2018) elaboraron un estudio de investigación que tuvo por objetivo determinar la prevalencia, así como los factores de riesgo relacionados con la anemia durante el embarazo. Usaron un diseño retrospectivo multicéntrico, usando para ello el análisis secundario una base de datos de 44,002 gestantes. Los datos fueron recolectados en una encuesta estructurada para recopilar características socio demográficas y otros. Los resultados determinaron una prevalencia de 23.5%; y entre los factores que presentaron una relación significativa fueron: La edad materna, un ingreso familiar per cápita menor a 1000 CNY, la residencia rural y un índice de masa corporal menor a 18.5 kg/m2. Además, se demostraron asociaciones entre la anemia gestacional y resultados adversos tales como partos prematuros, bajo peso al nacer y complicaciones neonatales. Los autores concluyeron que las mujeres embarazadas debían de recibir atención prenatal de rutina y recibir suplementos de hierro selectivos cuando sea apropiado. En Argentina, Medina y Lazarte (2018), publicaron un estudio de investigación relacionado con la prevalencia de anemia en gestantes y sus factores predisponentes. El diseño de su investigación fue descriptivo, observacional y retrospectivo, en base a la información registrada en la historia clínica. Analizaron parámetros hematológicos y posibles asociaciones con diferentes variables como la edad, residencia, paridad, el número de gestaciones, entre otros. Se analizaron los datos de una muestra de 344 de gestantes que se encontraban en su tercer trimestre de embarazo y que acudieron 8 a un hospital materno de la provincia de Catamarca de ese país. Los autores encontraron que la anemia solo mostró asociación significativa con la edad del embarazo y una asociación débil con el peso del recién nacido, no encontrándose asociaciones con el resto de variables. Se concluye que el oportuno y adecuado control del embarazo es fundamental para cumplir con el objetivo de mermar la prevalencia de anemia y posibles complicaciones en la madre y en su producto. En Etiopía; Derso, Abera y Tariku (2017) publicaron un estudio de investigación con el objetivo de determinar la dimensión y los factores que se asocian con la anemia en gestantes que acudían por atención prenatal a centros de salud del distrito de Dera, al noroeste de ese país. El diseño del estudio fue descriptivo transversal. La muestra poblacional fue 348 mujeres gestantes, en las que obtuvo sangre capilar y se ajustó su nivel de hemoglobina con la altitud (msnm). En una encuesta se tabularon datos sobre factores sociodemográficos, antecedentes obstétricos, factores ambientales e ingesta alimentaria. En un análisis de regresión logística multivariada, se calcularon datos de odds ratio y se usó un valor de p<0.05 para determinar la significancia estadística. La prevalencia encontrada fue de 30.5% y los factores que elevaban el riesgo de la gestante para hacer anemia fueron: vivir en zonas rurales, no tener letrina, un bajo ingreso familiar, una paridad de cinco o más hijos y no tomar suplementos de hierro durante el embarazo. Los autores recomiendan una mejora en las condiciones de vida, así como asesoría y educación nutricional. En Pakistán, Ulla et al. (2017), elaboraron un estudio de investigación con la finalidad de determinar prevalencia y factores de riesgo asociados con la anemia en gestantes que se atendían en diferentes hospitales de la provincia de Lahora en el sur del país. El diseño de dicha investigación fue descriptivo de corte transversal, trabajaron con una muestra de 390 gestantes, usando una encuesta la que indagaba sobre diferentes factores maternos y socioeconómicos. Se encontró una prevalencia del 57.7% y el análisis bivariado permitió encontrar una fuerte asociación con factores como: una menor educación, la ocupación de ama de casa, menores ingresos económicos, la residencia rural y un mayor número de miembros de la casa, todos con 9 un p value < 0.05. Los autores recomendaron intervenciones con programas de apoyo nutricional que mejore el estado de las mujeres embarazadas mediante el suministro de complementos alimenticios gratuitos con enfoque en las comunidades pobres y marginadas. Por su parte, Oliveira et al. (2016) consideraron que la anemia durante la gestación representa un enorme problema para la salud de la población con serias repercusiones materno fetales, por lo que realizaron una investigación cuyo objetivo fue conocer la prevalencia y que factores se asocian a la anemia de las gestantes en una red del sistema de salud pública en una ciudad capital en el noreste de Brasil. El diseño utilizado fue descriptivo transversal, con una muestra de 428 gestantes, considerando la prevalencia de anemia en gestantes 50%, un intervalo de confianza (IC) del 95%, un error del 5% y una pérdida muestral del 20%, siendo las embarazadas elegibles, las que residían en el municipio y que fueron atendidas por la red de salud pública municipal, de la cual se recolectaron datos socioeconómicos, de estilo de vida, clínicos, consumo de hierro dietético, antropométricos y medición de hemoglobina capilar. Los resultados del estudio encontraron una prevalencia del 28,3%, siendo mayor en aquellas gestantes con más miembros en el hogar y en aquellas que vivían con inseguridad alimentaria, aunque la asociación encontrada fue débil con odds ratio mayores a 1 y menores a 2. Los autores concluyeron que urgían medidas para su prevención y control. En México, Rosas-Montalvo et al. (2016) elaboraron un estudio de investigación relacionado con la anemia y factores predisponentes durante el embarazo; lo justificaron dada las diversas complicaciones maternas y neonatales que de esta patología se derivan. El objetivo fue el determinar la prevalencia de la anemia e identificar los factores que se asocian, para prevenirlo y tratarlo. El diseño de la investigación fue observacional, descriptivo y transversal; para lo cual se usaron entrevistas directas a una muestra de 194 embarazadas. La prevalencia de anemia encontrada fue del 13%, y de los 9 factores sociales y obstétricos estudiados, los autores solo encontraron asociación con el trimestre del embarazo con un odds ratio 12 La OMS ha establecido los rangos normales de referencia de hemoglobina para establecer el diagnóstico de anemia y depende de la edad, sexo y condición de la persona. Así, para una mujer no embarazada el punto de corte es de 12 g/d; mientras que para una mujer gestante es de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y 10.5 en el segundo trimestre. En las embarazadas, se considera anemia leve a aquella en la que la hemoglobina tiene valores entre 10.0 a 10.9 g/dl; anemia moderada entre 7.0 a 9.9 g/dl y anemia grave o severa cuando los valores se encuentran por debajo de 7.0 d/dl. Existen diversos tipos de anemia, las más frecuentes es la ferropénica por deficiencia de fierro y representa el 75 % de los casos. Es frecuente en los países en vías de desarrollo. Esta afección se debe, en la mayoría de los casos, a malnutrición durante el embarazo y a un deficiente supervisión prenatal. Es por ello, que en general, la anemia es un indicador de un deficiente estado nutricional y salud en un país. Existe además una clasificación de anemia por la morfología del eritrocito, (volumen corpuscular medio o VCM); así tenemos que cuando el VCM es < 80 fl, se le denomina anemia microcítica que pueden ser: la anemia ferropénica, talasemias o anemias secundarias a enfermedades crónicas. Por otro lado, cuando el VCM está entre 80- 100 fl, se le denomina anemia normocítica e incluye a las anemias hemolíticas, enfermedades medulares y sangrado agudo. Finalmente, cuando el VCM es > 100 fl, se le denomina anemia macrocítica que incluyen las anemia megaloblásticas, aplásicas, hepatopatías e hipoxia crónica. Por lo que se recomienda se realice el diagnóstico diferencial usando el VCM y la ferritina sérica. Además, considerar que durante el embarazo suele presentarse por aumento del volumen plasmático una anemia fisiológica. En efecto, entre la 6 a 12 semanas de gestación se produce un aumento del volumen plasmático de 10-15% aproximadamente, alcanzando a las 30-34 semanas de gestación una ganancia final de 1,2-1,6 l, por el resultado de un volumen total de 4700 a 5200 ml. Esto se explica porque durante la gestación aumenta la actividad de la renina plasmática y se reducen ligeramente los niveles de péptido natriurético auriculares. Este volumen plasmático 13 incrementado tiene una relación inversa con los niveles de hemoglobina y hematocrito conocida como anemia dilucional. Por todo lo expuesto, es claro la importancia de asegurar la suplementación con hierro a las gestantes a partir de las 14 semanas y ampliarla hasta los 30 días post parto con el propósito de prevenir la anemia y bienestar para la madre y el feto, ya que la dieta por sí sola no es suficiente para corregirla. La dosis oral para la suplementación es de 1 tableta diaria de 60 mg hierro elemental + 400 ug ácido fólico y el doble si inicia en la semana 32. Por otro lado, para el manejo de la anemia tanto leve como moderada es 120 mg hierro elemental + 800 ug ácido fólico. Pero, si la anemia es severa es referida a un establecimiento de mayor complejidad para un manejo especializado. El tratamiento de la anemia parece ser sencillo de ejecutar, sin embargo, a pesar de la implementación de programas gubernamentales en la mayoría de países del mundo, sigue siento un problema de salud pública. Para la OMS en la adherencia y el tratamiento existen elementos a los que se les atribuye un efecto considerable y son: el estado socioeconómico deficiente, la pobreza, el analfabetismo, el nivel educativo bajo, la falta de empleo, las condiciones inestables de vida, la lejanía al establecimiento de salud para recibir el tratamiento, la medicación costosa, cambios ambientales, la cultura que influye en las creencias populares de enfermedad y tratamiento. Los factores asociados con la enfermedad constituyen otros tipos determinantes poderosos: la severidad de la enfermedad, el estadio y la disponibilidad de medicamentos efectivos, suelen influir en la percepción del riesgo y disposición para cumplir con el tratamiento. Otros estudios informan que la organización de los servicios de salud se relaciona más con la adherencia al tratamiento que los sociodemográficos o los relacionados con el paciente; pero esto quizá varíe de un entorno a otro. Concluyeron que las variables relacionadas con la atención (tiempo de consulta médica, continuidad de la atención, la forma de comunicación, la relación interpersonal es mucho más 14 importantes que las variables sociodemográficas (edad, sexo, estado salud, estado civil y nivel educativo) para afectar la adherencia y el tratamiento. Según varios estudios de investigación nacionales e internacionales, los factores obstétricos tales como la edad materna, el número de gestas, la paridad, el período intergenésico corto, el IMC, la edad de la gestación y el nivel de hemoglobina previo, se encontraron fuertemente asociados con la anemia en la gestación, con probabilidades que van entre 2 y hasta 4 veces más riesgo de hacer anemia. Por otro lado, los factores institucionales investigados y que tienen relación con la anemia en gestantes son: una indicación correcta de suplementación, la calidad de la consejería nutricional, la relación con el médico prescriptor, la adherencia al tratamiento y la percepción de la calidad de atención. Para muchos investigadores, estos factores son fundamentales, dado que, en muchos de los casos, la gestante no consume adecuadamente el tratamiento principalmente por estos motivos. Cabe destacar que es parte de la atención de salud el brindar la consejería de la importancia de su consumo (1 a 2 horas posterior a los alimentos) así como, la dosis, vía, horarios, manejo de efectos colaterales los que determinan su adherencia al tratamiento. Persistencia de anemia es aquella en la que el valor de hemoglobina de la gestante se mantiene por debajo de los valores normales hasta el final de su embarazo a pesar del tratamiento. III. METODOLOGÍA 3.1. Tipo y diseño de investigación: Tipo de investigación: El estudio planteado fue de tipo aplicada ya que buscó controlar una situación real que se atraviesa de manera cotidiana en los establecimientos de salud del país. 17 - Percepción de la calidad de atención: Correspondió a la calificación global de la gestante en una escala de 0 a 10, sobre si la atención recibida durante los controles prenatales, fueron adecuados o no. Para los factores sociales, consideramos los siguientes: - Grado de instrucción: Correspondió a los años de estudio de la gestante. - Lugar de procedencia: Correspondió a la ciudad de nacimiento, para luego calificarlo como urbana, rural o extranjero. - Ingesta adecuada de alimentos ricos en hierro: Correspondió a aquellas gestantes que consumieron al menos tres veces en la semana alimentos que contienen hierro (carnes rojas, vísceras, sangrecita, pescado negro, espinacas). Variable Dependiente: Persistencia de anemia La definición conceptual de persistencia de anemia es: aquella condición de la gestante que tenga un valor de hemoglobina menor a 11 mg% al inicio y a la culminación de su embarazo a pesar del tratamiento brindado. (OMS, 2011) La definición operacional usada para la presente investigación es: fue aquella condición en la que la anemia le fue diagnosticada a la gestante hasta las 20 semanas de embarazo y presenta la misma condición hasta el trabajo del parto. Las dimensiones para esta variable son: - Anemia al inicio del embarazo (en el primer control prenatal) medido a través de su nivel de hemoglobina. - Anemia al momento del trabajo de parto, medido a través de su nivel de hemoglobina. 18 3.3. Población, Muestra y Muestreo: Población: La población está conformada por las gestantes que acuden al establecimiento del primer nivel de atención para la atención de su control prenatal hasta las 20 semanas y culminan su embarazo en el establecimiento en referencia. En promedio de partos atendidos en dicho nosocomio es de 100 partos mensuales. Los criterios de inclusión fueron: Para los casos: - Gestante que aceptaron participar en el estudio - Gestante que llevaron sus controles prenatales en el establecimiento del primer nivel de atención y tuvieron su parto en el establecimiento de salud. - Datos de hemoglobina menor a 11gr/dl de la gestante en la historia clínica hasta las 20 semanas y que se mantuvieron así hasta el momento del parto. Para los controles: - Gestante que aceptaron participar en el estudio - Gestante que llevaron sus controles prenatales en el establecimiento del primer nivel de atención y tuvieron su parto en el establecimiento de salud - Datos de hemoglobina menor a 11gr/dl de la gestante en la historia clínica antes de las 20 semanas y de 11gr/dl a más en el momento del parto. Los criterios de exclusión son: - Gestante que no desearon participar en el estudio - Gestante cuyo parto no culminó en el establecimiento del primer nivel de atención. - Gestante con historia clínica con información incompleta y no contenían las variables de estudio - Gestantes con morbilidades pre existentes y que tenían alguna repercusión en la 19 producción de glóbulos rojos. Muestra: El tamaño de la muestra se determinó aplicando la fórmula para estudios analíticos de casos y controles, obteniendo una muestra 60 casos y 60 controles haciendo un total de 120 gestantes. A cada caso (gestante que tuvo persistencia de anemia) se le asignará un control (gestante que no tuvo persistencia de anemia), pareado por edad y número de gestas. 𝑛 = [𝑍𝛼 ∗ √2𝑝(1 − 𝑝) + 𝑍𝛽 ∗ √𝑝1(1 − 𝑝1) + 𝑝2(1 − 𝑝2] 2 (𝑝1 − 𝑝2)2 Confianza (𝑍𝛼) 95% 1.96 Poder (𝑍𝛽) 80% 0.84 p1 casos 74% 0.74 p2 controles 50% 0.50 Promedio p 0.67 𝑛 = [1.96 ∗ √0.67(1 − 0.67) + 0.84 ∗ √0.74(1 − 0.74) + 0.50(1 − 0.50)] 2 (0.74 − 0.50)2 Unidad de Análisis: Las gestantes que acudieron para la atención de parto y que llevaron sus controles prenatales en el establecimiento de salud. Casos 60 Controles 60 Total 120 22 que persistieron con anemia fue de 25.8 años (+/- 6.07) mientras que para las gestantes que no persistieron con anemia fue de 26.4 años (+/- 6.04). Para el caso del número de gestaciones, el promedio de gestas en las embarazadas que persistieron con anemia fue de 2.21 (+/- 1.19), mientras que para las embarazadas que no persistieron con anemia fue de 2.23 (+/- 1.18). Así mismo, el número de partos promedio en el caso de las gestantes con persistencia de anemia fue de 0.98 (+/- 1.14) y para las gestantes sin persistencia de anemia fue de 1.13 (+/- 1.12). Finalmente; en las gestantes que persistieron con anemia, el promedio de la edad gestacional al momento de su primer control prenatal fue de 18.9 (+/- 2.16) semanas, mientras que para las gestantes que no persistieron con anemia, la edad gestacional en su primer control prenatal fue de 18.51 (+/- 2.61) semanas. 4.2 Estadística Analítica: Factores Obstétricos: Tabla 2. Factores Obstétricos asociados a la Persistencia de Anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo-Julio. 2021. OR (IC 95%) Chi2 (p value ) Persistencia de Anemia Factores Obstétricos Casos Controles Nro % Nro % Edad Materna De 15-17 años 7 50% 7 50% --- 1.000 De 18-35 años 49 50% 49 50% De 36 a mas 4 50% 4 50% Número de Gestas De 03 más gestas 21 51% 20 49% 1.08 (0.51 - 2.91) 0.847 De 01 a 02 gestas 39 49% 40 51% 23 Número de Partos Multípara 13 42% 18 58% --- 0.578 Primípara 24 53% 21 47% Nulípara 23 52% 21 48% Período Intergenésico Menor de 02 años 41 54% 35 46% 1.54 (0.73 - 3.26) 0.256 De 02 a más años 19 43% 25 57% Índice de Masa Corporal Inferior 2 67% 1 33% --- 0.541 Normal 33 55% 27 45% Sobrepeso 19 46% 22 54% Obesidad 6 38% 10 63% Edad Gestacional De 18-20 semanas 54 52% 49 48% 2.02 0.191 Menos de 18 semana 6 35% 11 65% (0.69 -5.87) Nivel de Anemia Anemia Moderada 14 48% 15 52% 0.91 0.831 Anemia Leve 46 51% 45 49% (0.39 - 2.11) Controles Pre Natales De 00-03 CPN 22 73% 8 27% 3.76 0.003 De 04-más CPN 38 42% 52 58% (1.51 - 9.36) Fuente: Elaboración propia En la Tabla 2 se presenta la asociación encontrada entre la persistencia de anemia en gestantes y ocho factores obstétricos. El único factor obstétrico que obtuvo una asociación estadísticamente significativa fue el número de controles prenatales (p=0.003); en donde, aquellas gestantes que tienen sólo hasta 3 controles prenatales, presentaron casi 4 veces más riesgo de persistir con anemia, que aquellas gestantes que tienen de 4 a más controles (OR=3.76). En el presente estudio no se encontró asociaciones significativas con la edad materna (p=1.000), el número de gestaciones (p=0.847), número de partos (p=0.578), el período intergenésico (p=0.256), el índice de masa corporal (0.541), la edad gestacional (0.191) o el nivel de anemia (0.831). 24 Factores Institucionales: Tabla 3. Factores Institucionales asociados a la Persistencia de Anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo-Julio. 2021 OR (IC 95%) Chi2 (p value) Persistencia de Anemia Factores Institucionales Casos Controles Nro % Nro % Indicación del Tratamiento No le indicaron 3 60% 2 40% 1.53 0.648 Si le indicaron 57 50% 58 50% (0.25-9.48) Prescripción correcta Incorrecta 4 67% 2 33% 2.07 (0.37-11.76) 0.402 Correcta 56 49% 58 51% Encontró Medicamentos No encontró 6 67% 3 33% 2.11 0.298 Si encontró 54 49% 57 51% (0.50-8.87) Consejería Nutricional No recibió 18 64% 10 36% 2.14 (0.89-5.14) 0.084 Si recibió 42 46% 50 54% Adherencia al Tratamiento Poca adherencia 44 69% 20 31% 5.50 0.000 Adherencia adecuada 16 29% 40 71% (2.50-12.05) Monitoreo del Consumo Sin monitoreo 27 68% 13 33% 2.96 0.007 Con monitoreo 33 41% 47 59% (1.33-6.57) Calidad de Atención Inadecuada 48 69% 22 31% 6.91 0.000 Adecuada 12 24% 38 76% (3.04-15.72) Fuente: Elaboración propia En la Tabla 3 se presenta la asociación encontrada entre la persistencia de anemia en gestantes y siete factores institucionales. Tres factores institucionales resultaron con asociaciones significativas: La adherencia al tratamiento (p=0.000), en donde una gestante con poca adherencia al tratamiento tuvo 5 veces más riesgo de persistir con 27 En el Gráfico 1 se observa que el promedio del número de controles prenatales que se realizan las gestantes del área rural (4.41 +/- 2.18 1DS) es significativamente menor al número de controles que se realizan las gestantes del área urbana (5.75 +/- 1.95 1DS). El análisis de varianza (ANOVA) resultó significativo (p=0.01). Gráfico 2. Porcentaje de gestantes por área de procedencia e ingesta de hierro en la dieta, en un establecimiento de salud del primer nivel de atención. Mayo-Julio. 2021 Fuente: Elaboración propia p value= 0.000 En el Gráfico 2, se puede observar que; en el área rural el porcentaje de gestantes que tiene una ingesta adecuada de hierro en la dieta, sólo alcanza el 15%; mientras que, en el área urbana, el porcentaje de gestantes que tiene una ingesta adecuada alcanza el 69% (p=0.000). 15% 69% 85% 31% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1. Rural 2. Urbana Area de Procedencia e Ingesta de Hierro en la dieta 1. Ingesta Inadecuada 2. Ingesta Adecuada 28 Gráfico 3. Variación del Nivel de Hemoglobina entre el 1er control prenatal y el final del parto en Gestantes con poca y adecuada adherencia al tratamiento. Mayo-Julio 2021. ANOVA entre las gestantes con poca adherencia = 0.923 ANOVA entre las gestantes adherencia adecuada = 0.001 En el Gráfico 3, se observa que entre las gestantes con poca adherencia al tratamiento (consumo <75% del número de pastillas requeridas para su tratamiento), la hemoglobina en el primer control del embarazo fue en promedio 10.1 mg% y al momento del parto de 10.8 mg%; esta variación no resultó significativa (ANOVA=0.923); en cambio, en las gestantes con una adecuada adherencia al tratamiento (consumo >75% del número de pastillas requeridas para su tratamiento), la hemoglobina subió de 10.2 mg% en su primer control del embarazo, a 11.5 mg% al momento del parto, este aumento resultó significativo (ANOVA=0.000). En la tabla 5, se aprecian los motivos que manifestaron las gestantes que tuvieron poca adherencia al tratamiento con sulfato ferroso. El 62.5% manifestaron que les 29 provocaba estreñimiento, el 26.6% náuseas y vómitos, el 6.3% otros efectos colaterales y un 4.7% no encontró el tratamiento en el establecimiento de salud. Tabla 5. Motivos de la poca adherencia al tratamiento manifestadas por las gestantes que acuden al establecimiento de salud del primer nivel de atención 2021 _______________________________________________________________ MOTIVO DE POCA ADHERENCIA Nro % _______________________________________________________________ Estreñimiento 40 62.5% Náuseas y Vómitos 17 26.6% Otros efectos colaterales 4 6.3% No encontró el tratamiento en el EESS 3 4.7% _______________________________________________________________ TOTAL 64 100.0% _______________________________________________________________ Gráfico 4. Porcentaje de gestantes por calidad de atención recibida y adherencia al tratamiento, en un establecimiento de salud del primer nivel de atención. Mayo-Julio. 2021 Fuente: Elaboración propia p value= 0.000 81% 14% 19% 86% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1. Calidad Inadecuada 2. Calidad Adecuada Adherencia al Tratamiento y Calidad de Atención 2. Adecuada Adherencia 1. Poca Adherencia 32 (54%), un índice de masa corporal inferior a 18.5 (67%) y aquellas gestantes que acudían tardíamente con más semanas de embarazo (52%), estos porcentajes no resultaron ser significativos. De los factores institucionales estudiados, el nivel de adherencia al tratamiento fue uno de los factores con mayor fuerza de asociación encontrados (p=0.000), siendo que, las gestantes que tenían un pobre nivel de adherencia, tenían 5.5 veces más riesgo de persistir con anemia, que aquellas gestantes cuya adherencia era la adecuada. Este hallazgo es consistente con la bibliografía revisada. Asian (2019), encontró 3.24 veces más riesgo en gestantes ayacuchanas que no cumplían con una adecuada suplementación; mientras que Silva (2019) concluyó que el adecuado consumo del sulfato ferroso era un factor protector contra la anemia en gestantes de Cajamarca (OR=0.62). En otra investigación, Álvarez (2018), encontró que uno de los factores condicionantes de un déficit de autocuidado, en su forma de inadecuado consumo de sulfato ferroso durante la gestación, era no contar con un sistema de monitoreo o visita. En la presente investigación, aquellas gestantes que no tuvieron el monitoreo de su adherencia, tuvieron casi 3 veces más riesgo de persistir con su anemia, que aquellas gestantes que si tuvieron este seguimiento (p=0.000). La efectividad de la suplementación con hierro en el tratamiento de las gestantes anémicas se ha publicado en múltiples investigaciones. En los ensayos clínicos revisados para esta investigación, se ha comprobado que una dosis de 120 mg diarios vía oral, a partir de la semana 20 del embarazo, provoca una elevación significativa en los niveles de hemoglobina después de las 8 semanas de tratamiento y en algunos otros casos hasta las 14 semanas de tratamiento Goñas (2016) y Quispe (2014). Por otro lado, entre los factores relacionados a la baja adherencia del tratamiento se encontraron a los efectos secundarios como principal motivo, entre los que se 33 encontraron: el estreñimiento, las náuseas, factores gastrointestinales y otras molestias, como principales causas para descontinuar el tratamiento. Guillen (2014) y Huamán & Vega (2016); la presente investigación tuvo los mismos hallazgos. Aunque se han estudiado alternativas al tratamiento del sulfato ferroso, reemplazándolo con hierro polimaltosado, por ejemplo, las revisiones sistemáticas concluyeron que ambas presentaciones son eficaces, y aunque los efectos secundarios son menores en el caso del hierro polimaltosado, el costo de este último, es muy importante. (INS, 2018). En la presente investigación, la calidad de atención es el factor que mostró la mayor fuerza de asociación con la persistencia de anemia en gestantes (p=0000), de tal modo que una embarazada que calificó de inadecuada la atención que recibió (puntuándola hasta 7, en una escala de 0 a 10), tiene 6.9 veces más riesgo de persistir con anemia, que aquella gestante que calificó como adecuada la atención que le brindaron. Hernández et al (2016), encontró qué en el Perú, cuatro de cada diez mujeres no recibieron un control prenatal de calidad; y que esta mala calidad de atención estuvo asociada a ser de una etnia nativa o proceder de la zona rural, y además esta situación aumentaría los riesgos de enfermar y morir de las gestantes peruanas. Es por ello que la Organización Mundial de la Salud, hace un llamado a la acción con una serie de recomendaciones, para mejorar las experiencias de las embarazadas durante su atención prenatal. (OMS, 2016). En nuestra investigación se encontró que, la inadecuada calidad de atención a las gestantes, provocaba una baja adherencia al tratamiento (p=0.000), y que la baja puntuación de la calidad de atención, estaba asociado con la persistencia de anemia en las gestantes (p=0.000). Todos los factores sociales estudiados en esta investigación, tuvieron una asociación estadísticamente significativa con la persistencia de anemia en las gestantes, así tenemos que: una embarazada con el estado civil de soltera, tuvo 2.8 veces más riesgo de persistir con anemia hasta el final del parto, que aquellas gestantes casadas o en unión estable (p=0.000). El estudio de investigación de 34 Montesinos (2018) concluyó que la variable estado civil soltera, era un factor de riesgo asociado a la anemia en gestantes cusqueñas en el Perú (p=0.000). Como se sabe, las madres solteras tienen índices más altos de malnutrición, es probable que este hecho, junto a los desajustes psicosociales propios del embarazo sin el acompañamiento de la pareja, aunado a una dependencia económica de los padres, las ponga en una situación desventajosa, influyendo negativamente en la persistencia de anemia en la gestación. Hernández et al (2015), determinaron la prevalencia de anemia en gestantes por distritos en el Perú, y pudo además precisar, que la prevalencia en el ámbito rural era del 30%, mientras que en el urbano del 22%, esta diferencia resultó ser significativa (p<0.001). Así mismo, Albán & Caicedo (2013) encontraron que las gestantes del área rural de una unidad de salud de Cuenca Ecuador, tenían 2.2 veces más riesgo de tener anemia en comparación a las gestantes del área urbana. En nuestro estudio, también se encontraron estas diferencias, las gestantes del área rural tenían 3.2 veces más riesgo de persistir con anemia que las gestantes del área urbana. Una explicación de este fenómeno lo describe un estudio de seguridad alimentaria en el Perú: las mujeres del área rural sostienen sus hogares en condiciones muy difíciles; y la disponibilidad y acceso a alimentos, así como no contar con agua o no tener una dieta balanceada, las predispone a inseguridad alimentaria y hambre. (Pillaca, 2015). Por otro lado, Bazán (2017), encontró, que la mayor incidencia de anemia en mujeres gestantes se encontró en el grupo de mujeres con un grado de instrucción primario (80%), en comparación a los del nivel secundario (32%) y a su vez a los del nivel superior (0%). Espinola et al (2021), encontró que una gestante con bajo nivel educativo, tenía 2.06 veces más riesgo de tener anemia, que aquellas gestantes con un mayor número de años de estudio. En el caso de la presente investigación, se encontró que las gestantes que tenían menos de 10 años de estudio (secundaria incompleta), tenían 6.5 veces más riesgo de persistir con anemia en la gestación en 37 VII.-RECOMENDACIONES: Primero: El presente estudio debe servir como punto de partida para nuevas investigaciones que estudien otras variables relacionadas con la persistencia de anemia o adherencia al tratamiento. Segundo: Los resultados del estudio deben ser tomados en cuenta por los profesionales de salud involucrados en el manejo de estas pacientes, para la mejora de los protocolos de atención de anemia en gestantes. Tercero: Los factores asociados encontrados deben ser tomados en cuenta en el manejo de las determinantes sociales para la implementación de políticas públicas y programas gubernamentales del sector salud. 38 REFERENCIAS Alegría R, Gonzales C., & Huachín F. (2019). El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo y el puerperio. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 65(4), 503–509. https://doi.org/10.31403/rpgo.v65i2220 Asián, P. (2019) Factores maternos asociados a anemia gestacional en población alto andina del hospital Regional de Ayacucho Miguel Ángel Mariscal Llerena durante julio diciembre. Ayacucho Perú. http://repositorio.urp.edu.pe/handle/URP/2884 Ávila L, Gómez M, Villanueva N, Benítez B., & Fuentes B. (2014). 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Problemas específicos: ¿Cuáles son los factores obstétricos asociados a la persistencia de la anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención? Mayo Julio 2021. ¿Cuáles son los factores institucionales asociados a la persistencia de la anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención? Mayo Julio 2021. ¿Cuáles son los factores sociales asociados a la persistencia de la anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención? Mayo Julio 2021. Objetivo general: Analizar los factores asociados a la persistencia de la anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo Julio 2021. Objetivos específicos: Determinar la relación entre los factores Obstétricos y la persistencia de la anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo Julio 2021. Determinar la relación entre los factores institucionales y la persistencia de la anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo Julio 2021. Determinar la relación entre los factores sociales y la persistencia de la anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo Julio 2021. Hipótesis general: Existe asociación entre los factores estudiados y la persistencia de anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo Julio 2021. Hipótesis específicas: Existe asociación entre los factores obstétricos y la persistencia de la anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo Julio 2021. Existe asociación entre los factores institucionales y la persistencia de la anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo Julio 2021. Existe asociación entre los factores sociales y la persistencia de la anemia en gestantes atendidas en un establecimiento del primer nivel de atención. Mayo Julio 2021. Variable 1: Factores Asociados Dimensiones Indicadores Ítems Escala de medición Niveles y rangos Factores obstétricos (aquellos factores inherentes a la gestante) Factores Institucionales (aquellos factores inherentes a la atención) Factores Sociales (aquellos factores inherentes a su entorno social . Edad materna . Número de gestaciones . Paridad . Período intergenésico . IMC pregestacional . EG en el primer control . Nivel de Hb 1er control . Indicación de tratamiento . Prescripción correcta . Existe el medicamento . N.º CPN . Consejería nutricional . Adherencia al tratamiento. . Monitoreo del tratamiento . Percepción de Calidad de Atención . Estado civil . Lugar de procedencia . Años de estudio . Ingesta adecuada de alimentos ricos en hierro 1-9 10-14 15-21 . De razón . De razón . De razón . De razón . De razón . De razón . De Razón . Nominal . Nominal . Nominal . De razón . Nominal . De Razón . Nominal . De Razón . Nominal . Nominal . Nominal . De Razón . Nominal Variable 2: Persistencia de anemia en Gestantes Dimensiones Indicadores Ítems Escala de medición Niveles y rangos Anemia al inicio del embarazo Anemia al final del embarazo Nivel de Hemoglobina al final del embarazo 22-30 De Razón 48 Tipo - diseño de investigación Población y muestra Técnicas e instrumentos Estadística a utilizar Tipo: Aplicada cuantitativa Alcance: Correlacional Diseño: Casos y Controles Método: Hipotético deductivo. Población: Gestantes atendidas y que culminan su embarazo en el establecimiento del primer nivel de atención de mayo a julio 2021 Tipo de muestreo: Según fórmula para estudios de casos y controles. Pareados por edad, número de gestaciones. Tamaño de muestra: Casos: 60 gestantes Controles: 60 gestantes Variable 1: Factores asociados Técnica: Encuesta Instrumento: cuestionario DESCRIPTIVA: Descripción de variables mediante tablas y gráficos. INFERENCIAL: Buscando relación estadísticamente significativa entre variables de estudio. Variable 2: Persistencia de la anemia Técnicas: Encuesta Instrumentos: Cuestionario 49 Anexo 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO Este formulario está dirigido a gestantes que son atendidas en el establecimiento de salud y el objetivo de la presente es invitarla a participar en la investigación “Factores asociados a la persistencia de la anemia en gestantes atendidas en un establecimiento de salud del primer nivel de atención Lima 2021”. Yo Francis Odalis Gonza Valenzuela, soy estudiante de la maestría de gestión de servicios de salud en la Universidad Cesar Vallejo. Voy a darle información e invitarla a participar de esta investigación. Puede que en el cuestionario encuentre algunas palabras que no entienda por lo que le pedimos nos dé a conocer para realizar la explicación o aclaración que se necesite. La anemia durante el embarazo es una afección que produce serias complicaciones a la gestante y a su producto, por lo que saber cuáles son los factores que se relacionan con su persistencia nos permitirá mejorar su manejo. Su participación es totalmente voluntaria. Usted puede elegir participar o no hacerlo. Tanto si elige participar o no, continuarán todos los servicios que reciba en este establecimiento y nada cambiará. Consiento voluntariamente participar en esta investigación como participante y entiendo que tengo el derecho de retirarme de la investigación en cualquier momento sin que me afecte en ninguna manera mi cuidado médico. Nombre del Participante__________________ Firma del Participante ___________________ Fecha 52 No hubo en EESS ( ) No hubo cita CPN( ) Otro ( ) 2.2.12 Le preguntaban si tomaba las tabletas de fierro en el CPN SI ( ) NO ( ) 2.2.13 Califique del 1 al 10 la calidad de atención en el CPN. 1 es muy mala calidad de atención y 10 es muy buena calidad de atención 2.3 DATOS SOCIALES: 2.3.1. Grado de instrucción Años de estudio 2.3.2 Estado Civil Soltera ( ) Casada ( ) Conviviente ( ) Otro 2.3.3 Lugar de Procedencia Urbano ( ) Rural ( ) 2.3.4 Número de días a la semana que consume carnes rojas o viseras en promedio días 2.3.5 Número de días a la semana que consume hojas de color verde o menestras en promedio días 53 2.3.6 Consumo adecuado de hierro en la dieta (min. 2 veces a la semana) SI ( ) NO ( ) OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… iii) PERSISTENCIA DE ANEMIA 3.1. Nivel de hemoglobina al final del parto g/dL 3.2 Persistencia de anemia al final del parto SI ( ) NO ( ) OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….…………... 54 Anexo 5: V AIKEN V = V de Aiken Max 4 = Promedio de calificación de jueces Min 1 k = Rango de calificaciones (Max-Min) K 3 l = calificación más baja posible Pertinencia: El ítem corresponde al concepto teórico formulado. Relevancia: El ítem es apropiado para representar al componente o dimensión específica del constructo Claridad: Se entiende sin dificultad alguna el enunciado del ítem, es conciso, exacto y directo Con valores de V Aiken como V= 0.70 o más son adecuados (Charter, 2003). J1 J2 J3 Media DE V Aiken Interpretación de la V ÍTEM 1 Relevancia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Pertinencia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Claridad 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido ÍTEM 2 Relevancia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Pertinencia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Claridad 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido ÍTEM 3 Relevancia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Pertinencia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Claridad 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido ÍTEM 4 Relevancia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Pertinencia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Claridad 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido ÍTEM 5 Relevancia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Pertinencia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Claridad 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido ÍTEM 6 Relevancia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Pertinencia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Claridad 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido ÍTEM 7 Relevancia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Pertinencia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Claridad 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido ÍTEM 8 Relevancia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Pertinencia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Claridad 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido ÍTEM 9 Relevancia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Pertinencia 4 4 4 4.0 0.00 1.00 Valido Corand ( ) 29m) 39 5200590 DINO NA Y QO deny Z Xx = X z X x esp ap oran 'S | > Xx oo Ñ HS X ZE x IAS A SNTE > Z Es E = 3 ES Xx XxX Z = A 5 ES z y x = X Xx ES 2S Á x E x Z = Xx 2 = MEDIR TUS PARANA Z NITRO x E A. X VITA MAIS HO PSOE SUL 2307 URNA SIVUOL XIFOUNYS 591quION Ásopapedy” -oyiu0 ns unos epuods9:10> amb OSpenzas 43 .X, eun anbojo» OPS anb 0 10d 'O/eqe 3p OIPen> undas "UYpEBNsaAU 3p OIUAUINASU [ap pepuep A epuerajas *epuaassiad ey aprusoyuauunas aquasasd 13 T2OZ OMNÍ-o1n] opojad a a1ueImp OJeeIe) os94dOS4 3 PILES SP 01142) 2 UD SEPIPUENO SaJUEISA8 3 Ue | 2p RpUDISIIDO ye SOPepos+ sas01De so uo sajen»seuju292g jes9ueo onNefgo SUSTO e e sOpepose 5910104, U9pERSaAU ep of. ;ed upuare ns opsapotu pepiunodo ea uz :e3ajo) [eJopesns3 _F2OZ OJÁRqEIe) osado 13 pres ap onu 1 a separe SO o1unipe an A oupezne»,Acrs ob uSpednsanu e sed 5010 3P USPI1O22 9 ONUBLUNASU PP PEPAIQELUO Ep UOEAP2w e uo) odode ns NODVOLISIANI 30 OINJWNYISNI 130 NODVANVA Vl 30 NODVNIVA3 30 OLNININYISNI 57 (Oman on (9) vayan 24 son4s29 DOvPIIY OY >79v9n4Y Ea DE SUE ¡op TEUN Te 0 527 3p SAN TVE] 67 az NRIP e] US OLA DP OPUNSOPe OUINSUO), OIpauuOzd ua SensSUDu O Span 01 E PIUINsU0S O 9U aNBIOd AS 19p F0u9U an, 3 APUADRpE ap EOS PRUNUS Pb FRAN PP SIRIO 2 Z E USAR O UPPAUSIAdAS USAN AT EA Za Nao PAT 5 0 IEUOpeS ¿ FALTA Sp ORO ETT] UPA POPa TZ] iso) ARA SP ASPAS OPUS 9 TUE Pp OPPBUnE e SUNÍE PEU UE SPUROO 9S PPP] con > me med TE a aa > PIZT 230) 7 FOIQUION Ásopiedy Y “OPeIMuLO; 094991 01d95U0) [e SPuodsa110> 19 [3 :eppueyss104| DUAL pots 2027 TOY -oY12111) ns UNOS epuodsa1103 ab OJPenz9s 19 43 ,X, PUN INDOJO) CAOS IND 01 40d “Ofeqe 2 OIPEN UNZAS "UPPEINSIAU) SP OIUSUNASU! 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