Rinitis Alérgica. Inmunología, Apuntes de Inmunología

¡Descarga Rinitis Alérgica. Inmunología y más Apuntes en PDF de Inmunología solo en Docsity! Libro virtual de formación en ORL 1 II. NARIZ Y SENOS PARANASALES Capítulo 54 RINITIS ALÉRGICA L. Sgambatti Celis, M. Jañes Moral, M. Gil Melcón Hospital Universitario de Salamanca DEFINICIÓN El término rinitis se utiliza para describir un trastorno heterogéneo nasal sintomático que cursa con inflamación de la mucosa nasal. Independientemente de la etiología y del mecanismo patogénico que intervenga, dicha inflamación da lugar a uno o más de los siguientes síntomas: obstrucción nasal, estornudos, rinorrea y prurito. La W.A.O. (World Allergy Organization) ha propuesto la siguiente definición para la rinitis alérgica (RA): “la expresión RA se debe utilizar para referirse a los cuadros que cursan con síntomas nasales de hipersensibilidad (prurito, rinorrea, obstrucción, estornudos) mediados por el sistema inmunitario. Como en la mayoría de los casos los anticuerpos implicados son del tipo IgE sería más adecuada la expresión rinitis alérgica mediada por IgE”. EPIDEMIOLOGÍA La RA constituye un problema de salud mundial. Es una enfermedad muy común en todo el mundo. La prevalencia de la alergia nasal oscila entre un 10 a un 25% de la población mundial. Su incidencia máxima se situa en adolescentes y adultos jóvenes. Es rara antes de los 5 años de edad, después de los 35 años la aparición de una rinitis polínica es muy poco frecuente, sobre todo si la persona no cambia de ambiente. Pasados los 60 años los síntomas tienden a mejorar espontáneamente. La aparición de este cuadro es multifactorial, depende de factores genéticos, de la exposición ambiental y de la compleja interrelación entre estos dos elementos. En los últimos años se ha constatado un aumento progresivo en la prevalencia de la RA, llegando a colocarse esta enfermedad como una de las diez principales causas para acudir al médico de atención primaria. Sin embargo las cifras registradas habitualmente subestiman la incidencia real de la enfermedad, ya que muchos pacientes no creen que sus síntomas sean debidos a una alergia y no consultan por ello. Su prevalencia es superior en áreas urbanas que en rurales, y se asocia a un estilo de vida “occidental” (es más frecuente en paises desarrollados). La contaminación atmosférica aumenta la prevalencia de polinosis. Los contaminantes atmosféricos provocan lesiones inflamatorias del epitelio respiratorio que inducen aumento de la permeabilidad a los alergenos y una disminución de la capacidad de la eliminación del tapiz mucociliar. Además, la contaminación tendría una acción sobre el poder alergénico de algunas plantas, modificaría la forma de los granos de polen y estimularía la expresión de proteínas capaces de comportarse como inductores de la respuesta alérgica mediada por las IgE (inmunoglobulinas) Capítulo 54 Rinitis alérgica 2 IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE LA RINITIS ALÉRGICA Aunque la RA afecta hasta un 25% de la población mundial y su prevalencia no deja de aumentar, es habitual que los médicos y los pacientes subestimen el impacto que ejerce. En los pacientes que padecen esta enfermedad, además de los síntomas característicos puede aparecer una morbilidad significativa en forma de alteraciones del estado de ánimo, astenia, alteraciones cognitivas… La RA afecta en menor o mayor medida a las actividades sociales, laborales y escolares con pérdida de productividad en el trabajo y escuela , siendo causa no despreciable de absentismo laboral y escolar. Al evaluar el impacto económico de la RA no sólo hay que tener en cuenta los costes directos en relación con la atención médica, sino también los indirectos, en relación con la disminución en la productividad laboral. CLASIFICACIÓN Clásicamente la RA se ha subdividido en Estacional (RAE), Perenne (RAP) y Laboral (RAL) en función de la exposición a los agentes causales. Fig. 1 Las RAE se asocian a una gran variedad de alergenos que se encuentran al aire libre siendo el principal alergeno responsable el polen. Las RAP se asocian sobre todo a la exposición a alergenos en lugares cerrados (ácaros del polvo, proteínas animales, hongos del domicilio…). Las RAL aparecen como respuesta a la exposición a alergenos inhalados en el lugar de trabajo (cromo, niquel, penicilinas, cefalosporinas, formol, madera, isocianatos orgánicos, enzimas, metacrilato de metil…). Esta clasificación tiene una serie de inconvenientes: - Puede que los síntomas de la RAP no estén presentes durante todo el año. - Los pólenes y los mohos son alergenos perennes en algunas partes del mundo. - Numerosos pacientes están sensibilizados frente a múltiples alergenos y presentan síntomas en diversos períodos del año. - Los síntomas de la RAE no siempre se circunscriben a la estación definida de los alergenos debido al efecto priming descrito por Conell (el umbral de sensibilización a pólenes disminuye a lo largo de la época de polinización para un determinado paciente, la cantidad de alérgeno necesaria para desencadenar los síntomas son cada vez menores) y al concepto de la inflamación mínima persistente (en la RA aunque la exposición a alergenos es la que desencadena la reacción inflamatoria se ha demostrado que incluso en el caso de que este factor sea inapreciable y no se observen síntomas existe un cierto grado de infiltración inflamatoria de la mucosa) Libro virtual de formación en ORL 5 CLINICA Y DIAGNÓSTICO DE LA RINITIS ALÉRGICA El documento ARIA resume el procedimiento diagnóstico de la siguiente forma: “en la mayoría de los pacientes debe realizarse un estudio cuidadoso mediante historia clínica, una exploración y un número limitado de pruebas cutáneas para confirmar/excluir una etiología alérgica y la exposición relevante a los principales alergenos. Cuando haya discordancia entre la historia y el prick test puedes estar indicadas nuevas investigaciones, como pruebas de provocación” Deberemos realizar: a) Un diagnóstico clínico por el que podamos afirmar que los síntomas que presenta el paciente son de probable etiología alérgica. b) Un diagnóstico patogénico que demuestre que la clínica es manifestación de la alergia c) Un diagnóstico etiológico que permita conocer cuál es el alérgeno responsable de los síntomas. DIAGNÓSTICO CLÍNICO 1.- Anamnesis Se interrogará sobre la edad, descripción del medio ambiente que rodea al enfermo y antecedentes personales y familiares, sobre los factores desencadenantes y las enfermedades asociadas que existan. En el 60% de los paciente con RA encontramos antecedentes de patología alérgica (asma, dermatitis atópica, rinitis alérgica). 2. - Sintomatología: Hay que valorar la gravedad de los síntomas y su duración. Síntomas que definen la RA: Síndrome rinítico característico con estornudos en salvas, rinorrea, preferentemente acuosa y obstrucción nasal alternante o bilateral. En la RA polínica los estornudos y la rinorrea son más acusados mientras que en la RA perenne destaca la obstrucción nasal. La obstrucción nasal es habitualmente bilateral o en “báscula”, influenciada por el decúbito. La rinorrea puede aparecer en episodios aislados o asociada a otros síntomas. Es fundamentalmente acuosa. Los estornudos aparecen preferentemente en salvas. Existe una relación significativa entre la intensidad de los estornudos y de la rinorrea. Fig. 4. Capítulo 54 Rinitis alérgica 6 Síntomas asociados: Prurito: nasal, palatino u ocular, con sensación de ardor y/o picor; es más frecuente en las polinosis. Alteraciones del olfato: hiposmia y/o anosmia. Se asocian a veces a hipogeusia. Cefaleas: detectadas en un 30% de los casos, no se correlacionan con las anomalías sinusales. Sintomatología ocular: es mas acusada en rinitis polínicas. Suele caracterizarse por lacrimeo, quemosis, fotofobia... Tos crónica o recurrente. Asma o equivalentes asmáticos (tos espasmódica, bronquitis de repetición). Los estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que el asma y la rinitis suelen coexistir en los mismos pacientes. Hasta un 80% de los asmáticos presentan síntomas de rinitis, mientras que, a la inversa, se observa clínica de asma en aproximadamente un 20-40% de las personas afectadas por una RA. La estrecha relación entre las porciones superior e inferior del tracto respiratorio ha llevado al planteamiento del concepto “un tracto respiratorio, una enfermedad” y, en consecuencia, a la creación de las guías del ARIA, que contemplan a la rinitis y al asma como diferentes manifestaciones de una única enfermedad respiratoria. Estacionalidad de los síntomas Rinitis alérgica estacional: a) De estacionalidad corta: pólenes de árboles y gramíneas. b) De estacionalidad larga: polen de parietaria. Rinitis alérgica perenne: ácaros, animales domésticos... Variación de los síntomas atendiendo a las condiciones meteorológicas Los días ventosos aumentan la concentración y distribución del polen, por tanto habrá aumento de la clínica. Los días lluviosos, la excesiva humedad y el tiempo nuboso disminuyen la polinización y consecuentemente los síntomas. Variación de los síntomas atendiendo a otros factores Hay factores que pueden intensificar los síntomas de una rinoconjuntivitis alérgica como son ambientes contaminados, humo de tabaco, olores penetrantes, iluminación intensa, cambios bruscos de temperatura y ambientes de aire acondicionado. Lugar de presentación de los síntomas Rinitis por ácaros: la sintomatología se presenta en el domicilio del enfermo. Polinosis: la clínica empeora en lugares abiertos. Rinitis por epitelio de animales: la sintomatología empeora o se desencadena cuando existe contacto con los mismos. 3.- Exploración física: Se debe realizar una exploración otorrinolaringológica completa al paciente que acude con clínica de RA a la consulta, para descartar patología asociada, incluyendo otoscopia, faringo y laringoscopia además de la rinoscopia que le practiquemos. a) Inspección: permite el análisis de una deformación eventual de la pirámide nasal (golpe en “hacha”, desviación lateral, prominencia anómala, deficiencia de los cartílagos laterales superiores o inferiores…), respiración bucal, ojeras alérgicas, saludo alérgico junto con el pliegue alérgico nasal horizontal característico, linea de Dennie (pliegue adiccional en párpado inferior). Libro virtual de formación en ORL 7 Fig. 5. b) Rinoscopia anterior: Puede presentar diversos aspectos. a. Cornetes: generalmente se presenta un edema simétrico de la mucosa de los cornetes inferiores. b. Secreciones: suelen existir secreciones fluídas y habitualmente no sobreinfectadas. c. Mucosa nasal: de coloración variable, desde la normalidad aparente a la coloración lila inespecífica, pasando por coloración pálida o rosa pálido. d. Meatos: es fundamental el examen de los mismos. Se investiga la presencia de anomalías mucosas y secretoras (edema, pólipos, supuración) que pueden sugerir afectación sinusal. 4.- Exploraciones complementarias: a) Endoscopia: la rinoscopia anterior con espéculo y la rinoscopia posterior con espejo sólo permiten una visión parcial de las fosas nasales. Con el nasofibroscopio flexible y los endoscopios rígidos puede realizarse un examen preciso de las fosas nasales y de los meatos y ostium sinusales. Nos sirve para evidenciar la existencia de patología nasosinusal asociada al proceso y para descartar otras patologías que puedan causar síntomas similares a los de la RA. Se realiza antes y después de la pulverización de una solución vasoconstrictora y anestésica. Fig. 6. Capítulo 54 Rinitis alérgica 10 b) Intradermoreacción: en casos de PRIK negativo e historia clínica sugerente. Consiste en inyectar dosis entre 0,01 a 0,05 ml del antígeno en la epidermis, midiéndose los resultados por la formación de una pápula entre 10 y 20 minutos que puede medirse con un papulímetro. Este test al igual que el anterior no permite la detección cuantitativa en la respuesta al antígeno presente. Pruebas de provocación nasal Test de provocación nasal: permite reproducir in vivo en el propio órgano de choque la supuesta reacción alérgica. Se utiliza sobre todo en investigación y también cuando las pruebas cutáneas arrojan resultados confusos (positividad con varios alergenos o positividad sin relación aparente con los síntomas) o cuando sea necesario demostrar que un determinado alérgeno es el causante de los síntomas (alergia profesional). 2.- Test in vitro: permiten conocer alergenos a los que el paciente es sensible. Indican sensibilidad, no etiología. Para poder sospechar etiología debe haber una concordancia entre el desencadenante y el cuadro clínico. a) RAST: es el más utilizado. Tiene como inconvenientes el coste alto y que sólo se puede investigar una lista determinada de alergenos Consiste en la detección de concentraciones séricas de IgE específicas. Se utiliza en determinados casos en los que las pruebas cutáneas no son suficientes (dermografismo, dermatitis generalizada, no suspensión de antihistamínicos, confirmación de la significación clínica de una prueba cutánea positiva, cuando se requiere investigar la sensibilidad a un alérgeno raro no disponible en las prueba cutáneas, como seguimiento de inmunoterapia específica, en pacientes muy alérgicos o si riesgo de reacción anafiláctica). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Habrá que realizar un diagnóstico diferencial con otras afectaciones nasales que pueden cursar con inflamación (poliposis nasales, tumores benignos y malignos, granulomas, defectos ciliares, rinorreas de líquido cefalorraquídeo) factores mecánicos que produzcan síntomas similares (cuerpos extraños, desviaciones septales, hipertrofia adenoidea o de cornetes, atresia de coanas…) y con otro tipo de rinitis no alérgicas como pueden ser las rinitis infecciosas, rinitis eosinofílica no alérgica (NARES), rinitis por intolerancia química, rinitis medicamentosas (uso prolongado de vasoconstrictores nasales, ácido acetil salicílico…), rinitis hormonales, rinitis alimenticias, rinitis vasomotoras, rinitis en relación con otras enfermedades (hipotiroidismo, enfermedades granulomatosas…). TRATAMIENTO 1.- MEDIDAS DE HIGIENE DE VIDA a) Evitar la exposición alergénica: es la base del tratamiento alérgico cuando resulta posible. b) Limpieza de las mucosidades: es una medida esencial de higiene de las cavidades nasales. El sonado no debe ser brusco para no producir daño en oído medio o cavidades sinusales. c) Lavado de fosas nasales: con una solución fisiológica. Libro virtual de formación en ORL 11 2.- TRATAMIENTOS MÉDICOS a) Tratamientos locales: Corticoesteroides: directamente aplicados en la fosa nasal, con nula repercusión sistémica. Son actualmente la medicación más potente que existe para el tratamiento de la RA. El efecto significativo de los mismos puede manifestarse más o menos rápidamente dependiendo de los pacientes: en general en algunas horas o días. El tratamiento debe prolongarse algunas semanas después de haber obtenido el efecto terapéutico, pues la inflamación puede recidivar en el transcurso de tratamientos de corta duración. En la RA la corticoterapia local se prescribe actualmente de primera intención, en general asociada a antihistamínicos. Es administrada preventivamente antes de la temporada polínica en caso de RAE. En cuanto a la seguridad, los corticoides intranasales se pueden usar en tratamientos largos sin atrofia de la mucosa nasal y el riesgo de desarrollar supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal es muy bajo debido a las bajas dosis requeridas. Antihistamínicos: los locales como la azelastina o levocabastina pueden utilizarse en el tratamiento de las RA sin efectos secundarios sistémicos. Su eficacia parece comparable a la de los antihistamínicos por vía general en cuanto a la rinitis se refiere. Anticolinérgicos: el bromuro de ipratropio es un anticolinérgico local cuya indicación es el tratamiento de la rinorrea acuosa o seromucosa. Inhibidores de la degranulación: el cromoglicato sódico disminuye el prurito nasal cuando se utiliza de manera profiláctica en niños con RA. Se prescribe principalmente en el niño a la vista de su excelente perfil de seguridad, al igual que en mujeres gestantes. En adultos las cromonas no son una opción terapéutica fundamental para el tratamiento de la RA, aunque mantienen un lugar adecuado para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica. Vasoconstrictores: los más utilizados son los derivados imidazólicos que estimulan sobre todo los receptores alfa-2. El riesgo de rinitis medicamentosa hace desaconsejable el uso de los mismos por períodos superiores a 7-10 días. Poseen un fuerte poder descongestionante en algunos minutos pero la duración de su acción es bastante corta. Disminuyen la obstrucción nasal pero tienen efecto débil sobre el prurito, la rinorrea y los estornudos. B) Tratamientos generales Corticosteroides: los corticoides sistémicos en tratamientos cortos sólo se conciben en casos de RA importante o para evitar una agudización cuando las demás terapéuticas hayan resultado ineficaces. En ningún caso serán previstos como tratamiento permanente. Antihistamínicos: el principal modo de acción de los antihistamínicos es el bloqueo de los receptores H1 de la histamina. De este modo, reducen eficazmente el prurito nasal, los estornudos y la rinorrea acuosa, pero tienen pocos efectos sobre la obstrucción nasal. Están indicados en el tratamiento sintomático de las RA. Su eficacia mínima sobre la obstrucción nasal explica que sean generalmente insuficientes en los tratamientos de larga duración y que necesiten la asociación de otro tratamiento. Clasificación de los antihistamínicos: De primera generación: estos fármacos, además de unirse al receptor H1 también lo hacen a los receptores muscarínicos, así como a otros tipos de receptores. Tienen una Capítulo 54 Rinitis alérgica 12 gran capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica debido a su alta lipofilicidad, su bajo peso molecular, y en algunos casos a la falta del reconocimiento del fármaco por parte de las bombas de reflujo expresadas en las superficies luminares de las células endoteliales. Los principales representantes de este grupo son: clorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina y prometacina. De segunda generación: la mayoría altamente específicos para los receptores de histamina y penetran muy poco en el sistema nervioso central debido a su alta lipofobicidad, su elevado peso molecular y a que son reconocidos por las bombas de reflujo endoteliales. Los principales representantes de este grupo son: cetirizina, loratadina, fexofenadina, rupatadina, levocetirizina, elastina y desloratadina. Antileucotrienos: los leucotrienos son un tipo de mediadores que ejercen un papel importante en la respuesta inflamatoria alérgica. Su producción se realiza a partir del metabolismo del ácido araquidónico a través de la vía de la 5-lipooxigenasa. Los antagonistas de los leucotrienos son un grupo de fármacos cuyo efecto depende del bloqueo competitivo del receptor de leucotrienos, o bien del bloqueo de la 5-lipooxigenasa . Un antagonista del receptor de los cystenil- leucotrienos que desde hace años estaba siendo usado para el tratamiento del asma bronquial, el montelekast, ha sido recientemente aprobado por la FDA americana para el tratamiento de la RA. Así pues, este grupo tiene un buen perfil de seguridad pero hay que tener en cuenta que su efecto aislado es inferior al de los corticoides tópicos y al de los antihistamínicos. 3.- OTROS TRATAMIENTOS A) Curas termales: Las curas termales: la crenoterapia en el marco de las RA puede ser considerada cuando el paciente no está controlado con un tratamiento adecuado o cuando existe sobreinfección crónica (el entorno climático o psicológico parece ejercer una acción predominante sobre la evolución de la afección). B) Desensibilización: La desensibilización permanece como el único tratamiento que puede modificar la respuesta inmunitaria ante el alergeno. Consiste en administrar gradualmente cantidades cada vez mayores de una vacuna del alergeno a un sujeto alérgico con el fin de mejorar los síntomas asociados con la exposición posterior al alergeno causal. La inmunoterapia específica mejora los síntomas y reduce las necesidades de medicación de los pacientes con rinoconjuntivitis alérgica y como consecuencia mejora su calidad de vida. La inmunoterapia debe iniciarse en un período precoz de la enfermedad para reducir los riesgos de efectos secundarios y evitar el desarrollo posterior de una enfermedad grave En el caso de RA, la eficacia de la desensibilización ha sido demostrada mediante pruebas clínicas con estudios doble ciego para un número limitado de alergenos, esencialmente los ácaros, algunos pólenes u hongos. El beneficio obtenido debe ser comparado con otras opciones terapéuticas. Generalmente se propone a los pacientes con síntomas intensos que necesitan un tratamiento medicamentoso asociado y prolongado, cuando es imposible evitar los alergenos. La presencia de signos respiratorios tipo asmático es un elemento suplementario a favor de la desensibilización cuando la causa alérgica de los síntomas es clara. 4.-TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA RINITIS ALÉRGICA (ARIA). La propuesta de tratamiento farmacológico de la RA en el documento ARIA se escalona según la frecuencia e intensidad de los síntomas siguiendo la nueva clasificación. A) Intermitente-leve: antihistamínicos (orales o intranasales) o descongestivos intranasales (durante menos de 10 días sin repetirse más de dos veces al mes).