Ruptura del tendón del cuadriceps, Guías, Proyectos, Investigaciones de Traumatología

¡Descarga Ruptura del tendón del cuadriceps y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Traumatología solo en Docsity! RUPTURA DEL TENDÓN DEL CUÁDRICEPS Diapositiva 1 El aparato extensor de la rodilla del adulto consta de cinco elementos: el músculo cuádriceps el tendón cuadricipital, la rótula, el tendón o ligamento rotuliano y la tuberosidad tibial anterior. Diapositiva 2 Anatomía El cuádriceps está formado por cuatro músculos con una inserción tendinosa común en la rótula. Está compuesto por la confluencia del recto femoral, vastos medial, lateral e intermedio.  El recto femoral/ anterior cruza la articulación de la cadera, originándose en el ilion (espina iliaca anterosuperior/acetábulo) y conformando la porción anterior del grupo tendinoso del cuádriceps.  El vasto lateral se origina en la línea intertrocantérica, trocánter mayor, tuberosidad glútea a lo largo de la línea áspera y el tabique intermuscular lateral. Tiene uniones a la rótula lateral y se expande a la BIT (banda iliotibial), insertándose de forma indirecta en la tibia.  El vasto medial se origina de la porción proximal del fémur (línea intertrocantérica, línea pectínea del fémur, línea áspera, línea supracondílea medial del fémur) insertándose en el tendón común, así como en la porción medial de la rótula. El borde interior del vasto medial se origina a partir del tendón del aductor mayor y tiene fibras transversas casi horizontales que se insertan en la rótula; esta porción del cuádriceps se denomina vasto medial oblicuo.  El vasto intermedio/ crural surge de la diáfisis femoral (caras anterior y lateral) y se une con la musculatura medial y la inserción tendinosa. Los músculos del cuádriceps forman un tendón trilaminar, con el recto en la parte anterior, el medial y el intermedio en la capa intermedia, y el lateral formando la capa más profunda. La inervación de los cuatro músculos cuádriceps corre a cargo del nervio femoral (rama terminal profunda: nervio del cuádriceps que tiene una rama para cada músculo) y su irrigación está dada por la arteria femoral (femoral profunda). El músculo cuádriceps es responsable de la extensión activa de la rodilla. Su contracción es necesaria para la estabilización de dicha articulación durante el apoyo monopodal, cuando la rodilla está flexionada. La fuerza ejercida por el cuádriceps se transmite a la rodilla por el tendón rotuliano. Diapositiva 3 Contracción El resultado de la contracción depende de: la fuerza ejercida por a la contracción y la de resistencia a la contracción (por la gravedad, otro músculo, peso del segmento u otra fuerza externa). CONTRACCIÓN CONCÉNTRICA: El músculo se mueve hacia el centro. FUERZA MAYOR A LA RESISTENCIA CONTRACCIÓN EXCÉNTRICA: El músculo se aleja de su centro. FUERZA MENOR A RESISTENCIA CONTRACCIÓN ISOMÉTRICA: El músculo se mantiene en su sitio (no hay movimiento). FUERZA IGUAL A LA RESISTENCIA En prácticamente cualquier lesión muscular, la contracción excéntrica es el principal mecanismo de lesión cuando grandes fuerzas, mucho mayores que en una contracción concéntrica similar, se crean en el músculo. Se desarrolla tensión muscular y a la vez la elongación física del músculo, a medida que se aplica sobre él la resistencia externa. El músculo genera tensión, al mismo tiempo que aumenta su longitud. Este tipo de contracciones “desaceleran” o “frenan” el movimiento y se producen con frecuencia en actividades de la vida diaria como al bajar escaleras o una cuesta (el músculo cuádriceps se contrae de forma excéntrica desacelerando la flexión de la rodilla y permite descender controladamente) o en acciones deportivas como son cambios de dirección, y además funcionan como una fuente de amortiguación durante distintos movimientos. Los movimientos excéntricos son más exigentes y causan más daños a los músculos. El gesto excéntrico a nivel muscular, produce lesiones a las miofibrillas, agrede, también, al tejido conjuntivo, además de ser un gesto bastante fatigante. Diapositiva 4 Generalidades  Es una entidad poco frecuente pero grave, con una incidencia de 1,37/100 000 pacientes por año. Los hombres son los más afectados, con una relación de 4,2:1.  Es más común en personas de más de 40 años (Según Neubauer et al., en una revisión sistemática basada en literatura inglesa y alemana, la edad media de presentación es de 54,5 años, el 89% de los pacientes son hombres) Una revisión de la bibliografía desde 1880 hasta 1978 documenta cambios relacionados con la edad en los pacientes con disrupción del mecanismo extensor. De 117 pacientes cuya edad fue registrada, el 88% de los pacientes con rotura del cuádriceps eran mayores de 40 años, mientras que el 80% de los pacientes con rotura del tendón rotuliano eran menores de 40 años. Entre las personas jóvenes es una lesión que ocurre típicamente practicando deportes que exigen contracciones poderosas del cuádriceps, como el tenis, la halterofilia, el rugby o el fútbol. Se producen cuando el jugador realiza una contracción brusca del cuádriceps con el pie fijo y la rodilla en flexión, asociada o no a un traumatismo sobre la zona.  Con factores de riesgo que debilitan los tendones como edad avanzada, diabetes mellitus, gota o artritis reumatoide, enfermedad renal crónica, hiperparatiroidismo, obesidad, lupus eritematoso sistémico, en los que la ruptura se produce tras un daño crónico del tendón o el uso de corticoides (estados en los que el colágeno está debilitado). Los pacientes jóvenes suelen asociar un trastorno renal crónico o endocrino, mientras que los más ancianos suelen ser hipertensos, obesos, entre otras comorbilidades. -Algunos autores han informado roturas simultáneas bilaterales del mecanismo extensor en pacientes sanos sin factores predisponentes. -Las condiciones iatrogénicas que pueden alterar las propiedades locales del mecanismo extensor incluyen la artroplastía total de la rodilla (ATR), la liberación retinacular lateral y la obtención del tercio central del tendón rotuliano para la reconstrucción ligamentosa, también la infiltración local de corticoides. - Estas alteraciones metabólicas producen un daño al aporte vascular de los tendones o alteran su arquitectura. Se ha demostrado que la diabetes produce cambios advierten que la rotura se produce con una carga en presencia de un tendón patológico (más frecuentemente tendinopático) del cuádriceps. El diagnostico es principalmente clínico. La evaluación radiológica habitualmente será normal excepto en la inflamación de los tejidos blandos y la apariencia de una rótula disminuida (o baja) con la rótula más distal de su posición normal. Se pueden realizar los siguientes estudios de imagen:  En las radiografías laterales puede verse un espolón rotuliano superior o signo del diente.  La ecografía es una técnica de gran sensibilidad y especificidad que determina la localización de la ruptura y ayuda a distinguir las lesiones parciales de las completas. En las rupturas completas, los extremos del tendón se ven separados por un área hipoecoica o anecoica que representa el hematoma. La distracción de la rótula aumenta el espacio en las lesiones completas, pero no en las lesiones parciales. La ecografía también puede utilizarse para valorar el tendón reparado en el postoperatorio. Sin embargo, su fiabilidad depende del explorador.  La RM es útil para verificar el diagnóstico ya que es la técnica más efectiva para visualizar el tendón lesionado, especialmente cuando existe un hematoma y edema que reduce la eficacia de otros estudios. Muestra de forma clara y precisa la lesión y su localización, lo que la convierte en una herramienta útil para planificar la cirugía. Esta delimitará el desgarro, así como su extensión. Las imágenes en T1 revelarán cambios en la señal y la disrupción del tendón. Las imágenes en T2 mostrarán aumentos de la señal en el área de la estructura del corte, la evidencia de hemorragia y el edema. Además, puede detectar otras patologías concurrentes en el interior de la rodilla. Sin embargo, debido a su coste, debe reservarse para aquellos casos en los que otros métodos de diagnóstico hallan fallado.  La artrografía es de utilidad limitada. Antes de la llegada de la RM, se utilizaba para confirmar el diagnostico de la ruptura. Se producía extravasación de contraste radiopaco en el lugar de la ruptura tendinosa en pacientes con esta lesión. Sin embargo, esta técnica se ha visto sustituida por la ecografía y la RM, que son menos invasivas. Diapositiva 12 Tratamiento La primera publicación de la reparación quirúrgica fue en 1887 por McBurney, quien reparó el tendón con suturas de catgut y reforzó la reparación con una malla de plata. Se han descrito numerosas técnicas de reparación, injerto y fijación. Conservador Rotura incompleta El tratamiento no quirúrgico o conservador en la ruptura del tendón del cuádriceps está indicado sólo en las roturas parciales con un retináculo intacto. La inmovilización de la rodilla en extensión durante 4-6 semanas con carga si se tolera permitirá una curación adecuada. Para interrumpir la inmovilización de manera progresiva se necesita un resultado de elevación de la pierna recta sin dolor. Para prevenir la repetición de la lesión se necesitan la protección del desgarro parcial dañado con una férula y ejercicios de fortalecimiento excéntricos con retorno funcional a las actividades. Es frecuente que se produzca un hemartros traumático cuando se rompe el tendón cuadricipital. Jensen y Graf demostraron que incluso cantidades pequeñas de liquido articular reducen la fuerza del cuádriceps, lo que apoya la necesidad de tratar derrame articular de forma agresiva para facilitar la rehabilitación. Puede utilizarse huelo, vendajes compresivos y fármacos antiinflamatorios, además de que también se puede realizar una artrocentesis para evacuar el hemartros, la misma que debe hacerse precozmente para evitar que sea más difícil una vez que el hemartros se ha solidificado, esta sería útil para reducir el dolor y favorecer la recuperación. Diapositiva 13 Quirúrgico Rotura completa Para una rotura completa del cuádriceps, la reparación quirúrgica ha generado los resultados más consistentes y predecibles. Estas deben repararse precozmente para mejorar las oportunidades de lograr una función normal del cuádriceps.  La técnica de sutura de Krackow es una sutura de cierre actual que disminuye la estrangulación de los tejidos blandos, pero proporciona simultáneamente una mayor fuerza de tracción. Esta técnica se ha descrito con éxito en las reparaciones de los tendones de Aquiles, rotuliano y del cuádriceps. Permite la colocación de múltiples cierres en el tejido normal lejos de los extremos dañados, lo que mejora el fortalecimiento de la tracción. La exposición es mediante una incisión longitudinal en la línea media que incorpore la extensión de la rotura. Con la avulsión del polo superior de la rótula, normalmente se requiere la extensión de la exposición al polo inferior de ésta para ubicar los taladros longitudinales rotulianos para la sutura de la reparación. Se deben desbridar el tejido necrótico y el hematoma. Las fisuras de sustancia del tendón del cuádriceps pueden repararse directamente con suturas trenzadas del n.° 5 no absorbibles interrumpidas. La reparación se lleva a cabo con la rodilla colocada en extensión. Con la avulsión del tendón del cuádriceps de la rótula, el lugar de avulsión se prepara mediante el raspado del polo superior de la rótula con un trépano o raspador. Se debe realizar la reparación anatómicamente y a través de los taladros del polo inferior. Se pasan las suturas con un pasador de ligamentos de Hewsen y se atan distalmente. Con las reparaciones del tendón se debe tener cuidado cuando se coloca la sutura de cierre para colocar los cierres cerca del extremo del tendón avulsionado. De no ser así, la reparación puede «acordeonarse» y acortar el tendón. La reparación del retináculo medial y lateral se realiza con suturas trenzadas del n.° 2 no absorbibles. Generalmente no se necesitan técnicas de refuerzo, pero estas pueden realizarse con alambre, ligamentos artificiales de Leeds Keio, injertos vasculares de Dracon o cinta Mersilene, si la reparación es un poco tenue. Tras la reparación es útil probar con una ligera flexión de la rodilla para evaluar la fuerza de la reparación y el tirón femororrotuliano. Después del cierre subcutáneo y cutáneo de rutina, aplique un yeso cilíndrico con la rodilla en extensión completa.  La técnica de Scuderi, descendiendo un colgajo cuadricipital, es otro método de reparación de las lesiones agudas que también puede utilizarse para reforzar reparaciones tendinosas que tengan aspecto tenue. Se crea un colgajo triangular de aproximadamente 3 a 4 mm de grosor, 7.5 cm de largo de cada lado y 5 cm de ancho en su base procedente de la superficie anterior del tendón proximal. A continuación, el colgajo se pliega distalmente sobre la zona de ruptura y se sutura en posición. Los alambres de extracción de Bunnell se colocan medial y lateralmente, desde el tendón del cuádriceps hasta el tendón rotuliano, saliendo de la piel distalmente. Después del cierre de la herida, la rodilla se enyesa en extensión completa. Diapositiva 10 Rupturas crónicas Las roturas crónicas no tratadas del tendón del cuádriceps con frecuencia generan una discapacidad significativa a largo plazo incluso después de la reconstrucción. Los pacientes experimentan una cicatrización y acortamiento del músculo y el tendón del cuádriceps, creando una dificultad para la reaproximación del hueco. Si los extremos del tendón pueden aproximarse después de la movilización del cuádriceps, entonces se utiliza el refuerzo de Scuderi. Sin embargo, aquí permanece con frecuencia un gran hueco se debe utilizar bien un injerto de tejidos blandos o la técnica de reparación de Codivilla. El método de Codivilla utiliza un colgajo triangular, con base distal proximal al lugar de la lesión. El colgajo es de espesor completo, lo que permite que el borde proximal de la rotura del cuádriceps sea girado y se avance distalmente, reparando el colgajo triangular hacia la fascia rotuliana y el retináculo. La V abierta superiormente remanente se aproxima entonces con suturas transversas. La protección de la reparación se logra con alambres desechables. Estas normalmente requieren objetivos limitados, y a pesar de la cirugía y la rehabilitación, el consejo preoperatorio del paciente es extremadamente importante. -El uso de plasma rico en factores de crecimiento ha demostrado en diversos artículos el beneficio a nivel de diversos tejidos, incluido el tendinoso, favoreciendo la curación del mismo. Se ha probado su uso en tendón de Aquiles; aunque a nivel de tendón cuadricipital no se ha publicado si reporta algún beneficio. En la relación al tratamiento quirúrgico realizado y al igual que Larsen y Lunk y Siwek y Rao, consideramos que la sutura término-terminal sin material de refuerzo y la inmovilización posterior con yeso durante 6 semanas es un tratamiento suficiente en las roturas recientes del tendón cuadricipital. El empleo de cerclaje alámbrico puede disminuir la tensión sobre la línea de sutura y, por tanto, el riesgo de ruptura secundaria, pero no es necesario en los casos agudos. Tampoco se recomienda su utilización por el número importante de complicaciones locales y la frecuente necesidad de retirada posterior. Una indicación para el uso de cerclaje alámbrico podría ser para proteger la reparación tendinosa cuando se va a seguir un plan de rehabilitación precoz, aunque en la presente serie se han encontrado roturas alámbricas al poco tiempo de iniciarse la movilidad articular. Diapositiva 11 Inmovilización Con la reparación del mecanismo extensor, se puede dejar la pierna inmovilizada en extensión durante 4 a 6 semanas sin un riesgo significativo de artrofibrosis. Durante la inmovilización es importante que el paciente comience a soportar peso si se tolera utilizando ayudas ambulatorias (muletas o bastón) y ejercicios de cuádriceps usando un elevador de la pierna recta en la férula o en el cilindro de escayola. Rehabilitación Una vez que se completa la inmovilización se deben instaurar ejercicios de rango de movimiento con ejercicios de flexión activa y activa-asistida. En cualquier programa de rehabilitación de la rodilla, un objetivo clave es lograr la flexión hasta los 90 grados y sobrepasarlos, que normalmente se obtiene en 2 a 4 semanas tras la suspensión de la inmovilización. La interrupción de las ayudas ambulatorias puede lograrse una vez que se obtiene el control de la pierna y normalmente en 6 a 8 semanas tras la cirugía.