salud publica e historia de la salud publica, Resúmenes de Salud Pública

¡Descarga salud publica e historia de la salud publica y más Resúmenes en PDF de Salud Pública solo en Docsity! Salud Pública e historia de la Salud Pública. Una relación necesaria. Jaime Hernán Tamayo Acevedo Aprendemos a menudo nuestra historia, sin la de las ciencias… M. Serres1 En el contexto de la historia de los saberes, la Historia de la Salud Pública, conoce en Estados Unidos (Virginia Berridge2 Dorothy Porter(3,4)), en España (Enrique Perdiguero y Rafael Huertas(5)), en América Latina (Ann Emanuel Birn(6), Marcos Cueto(7), Gilberto Hochman(8)) y en Colombia (Emilio Quevedo(9), Diana Obregón(10) y Carlos Noguera(11)), entre muchos otros países, desde hace varias décadas, un interés considerable3 . Esto se debe, sin duda al nivel de comprensión del carácter científico de la disciplina, desarrollado en las últimas décadas (Álvaro Cardona (12), Rubén Gómez (13)) tanto en el ámbito de las ciencias de la salud, como en el ámbito de las ciencias sociales y de la historia de las ciencias sociales y de la historia de la disciplina en particular. Sin embargo, se puede registrar en nuestro medio académico y social en general, un cuadro en el que aparece, como lo dijera Michel Serres: la filosofía privada de todo razonamiento científico, las letras espléndidamente aisladas de su entorno científico y, a la inversa las diversas disciplinas arrancadas del humus de su historia, como si hubieran caído del cielo: todo nuestro aprendizaje sigue siendo ajeno al mundo real en el que vivimos y que, penosamente mezcla ciencia y sociedad, nuestras tradiciones sabias e insensatas con novedades útiles o inquietantes. Comenzamos apenas a formular una jurisprudencia y unas leyes en relación con las conquistas de la química y de la paradoja. Se requiere denotar, cómo la Salud Pública y la Historia de la Salud Pública constituyen así dos disciplinas que se demandan mutuamente, la primera en su necesaria comprensión del proceso de formación de sus objetos de discurso y la segunda en su esencial tarea de analizar las transformaciones en los campos del saber. En este punto podríamos parodiar a Rafael Huertas frente a la cuestión “Historia de la Psiquiatría, ¿por qué y para qué?”, diciendo Historia de la Salud Pública, ¿por qué y para qué? Del mismo modo que la disciplina de la Historia en su ejercicio académico necesariamente se inscribe en una historiografía, la Salud Pública, en tanto que disciplina científica, debe inscribirse también en el contexto de los discursos que la han constituido y en una historiografía que corresponda a la formación histórica de los saberes científicos. Con estos paralelismos se advierte que toda disciplina científica tiende al análisis de las transformaciones de su campo de saber, pero también que el ejercicio de la investigación histórica debe inscribirse necesariamente en una historiografía. Se pretende mostrar la existencia de una relación necesaria e indispensable entre ambas disciplinas, entendiendo que así, como la Historia es un saber diferente a la Historiografía, la Historia de la Salud Pública y la Historia de la Medicina, son saberes diferentes a los saberes de la Medicina y de la Salud Pública. Tienen su propia legitimidad como disciplinas científicas y desde un punto de vista epistemológico no tienen una relación de pertenencia con ellas. Qué es la Salud Pública, cómo se ha desarrollado y cuáles han sido los debates en su interior? Aunque se pueden hacer muchas interpretaciones de lo que es la Salud Pública, en una consideración general, se reconoce como una disciplina de carácter multidisciplinar, que tiene como objeto la protección de la salud de las poblaciones. Paradójicamente, para entender la verdad de la Salud Pública se precisa del análisis histórico, de la historia de las ciencias para develar el proceso de transformación de sus múltiples objetos y de sus regularidades discursivas. Los inicios de la Salud Pública Los inicios de la Salud Pública La Salud Pública surge como producto del proceso de la revolución industrial moderna iniciada en el siglo XVIII, durante el cual se concentró la población en las ciudades donde se habían creado las grandes empresas que requerían una gran cantidad de mano de obra y como parte del proceso de consolidación del Estado Moderno en el siglo XIX. Así, por ejemplo, el 31 de agosto de 1848 fue expedida en Gran Bretaña, bajo el gobierno de la reina Victoria, la Ley de Salud Pública (Public Health Act) como parte del movimiento reformador del Estado Británico, considerada como la primera ley en el mundo que incorporó de manera sistemática los conceptos fundamentales de la Salud Pública moderna El llamado Movimiento Sanitarista, desarrollado en Gran Bretaña y otros países europeos como Francia y Alemania, influenció en la expedición de dicha ley demandando una reforma sanitaria basada en el estudio de las condiciones de vida de la población concentrada en las ciudades durante la revolución industrial, sosteniendo la tesis que para mejorar las condiciones de salud de la población era necesario mejorar sus malas condiciones de vida, correspondiéndole al Estado una responsabilidad fundamental. Este planteamiento llevó a un cambio del enfoque de la pobreza, de ser considerada como una circunstancia individual a ser asumida como el resultado del funcionamiento de la sociedad, debiendo ser una responsabilidad asumida por el Estado y el Gobierno. La Ley de Salud Pública (Public Health Act), promovida principalmente por Edwin Chadwick, recogió propuestas relacionadas con el saneamiento ambiental y el mejoramiento de las condiciones de vida de los trabajadores, como fueron la reducción de la jornada laboral, el aumentar los niveles educativos de los ciudadanos, el mejoramiento de las condiciones higiénicas en las empresas, el suministro obligatorio de agua en las viviendas, la construcción de alcantarillados y de sistemas de drenaje de aguas residuales, basándose en la teoría miasmática de la enfermedad predominante en la época, según la cual las enfermedades se generan por vapores que se producían de la suciedad y de las basuras como resultado de la putrefacción de los animales muertos y de la descomposición de los vegetales en los humedales. Es de anotar, como lo plantea Álvaro Cardona, que todo este proceso de reforma del Estado Británico y demás Estados capitalistas, obedecían tanto a la necesidad de facilitar la libre circulación de la fuerza laboral que requerían el desarrollo de las industrias, como a la necesidad de estabilizar la sociedad británica amenazada por las contradicciones propias del proceso de la revolución industrial y del brote revolucionario de la naciente clase obrera. hace mediante la comparación entre los pacientes, de los hallazgos encontrados en cada uno de ellos en particular23. También se hace relevante el laboratorio en la Salud Pública, el cual al igual que la epidemiología, se ocupa de las fuentes, es decir, en el seguimiento en los vertimientos de las descargas de las personas infectadas. A nivel administrativo, planteaba Hill la necesidad de crear un Departamento de Salud Pública organizado, para suprimir la enfermedad y la muerte, no para limpiar las calles ni instalar cañerías (en crítica a la organización precedente), el cual debía tener seis divisiones técnicas correspondientes con los productos de primera necesidad, con el hombre y con su entorno. Entre estas divisiones se resaltan: La División de Epidemiología que trataba directamente con el individuo, enfermo o sano, para descubrir las personas infectadas y para controlar y eliminar las condiciones sociológicas que contribuían con el desarrollo de la infección. La División de Ingeniería Sanitaria para intervenir el entorno del hombre, principalmente en lo relacionado con la construcción de los servicios, públicos o privados, para el control de las fuentes y rutas físicas de transferencia de la enfermedad. La División de Laboratorio para ofrecer al epidemiólogo y al ingeniero sanitario los avances químicos y bacteriológicos. La División de Publicidad para enseñar las medidas de higiene a los individuos. En resumen, este texto muestra el pensamiento de la época, vigente hasta mediados del siglo XX, acerca de una nueva Salud Pública como disciplina científica y como práctica, basada en las matemáticas (estadísticas vitales), en la epidemiología y en la bacteriología, en contraprestación de la precedente, planteada por el Movimiento Sanitarista, sustentada bajo la tesis que para mejorar las condiciones de salud de la población era necesario mejorar sus malas condiciones de vida, correspondiéndole al Estado una responsabilidad fundamental en ello. George Rosen, en el texto clásico A history of public health26, escrito en 1958 de manera cronológica ubica la era bacteriológica entre los años 1875 y 1950. Desde finales del siglo XIX cuando se demostró de manera directa e incontrovertible que criaturas microscópicas eran las causantes de las enfermedades infecciosas, hasta los años cincuenta con el gran desarrollo de la industrialización, que implicó cambios en las condiciones de vida y de trabajo trayendo nuevos problemas de salud, los cuales influyeron de manera significativa en la provisión de los servicios médicos. El desarrollo de la ciencia médica posibilitó el uso de nuevos procedimientos e instrumentos diagnósticos y curativos, que asociados a la urbanización contribuyeron a la centralización de los servicios médicos en el hospital27. Esta situación llevó a un mayor acceso a los mismos, aunque incrementó sus costos y generó problemas concernientes con su distribución entre la población (problemas de equidad), especialmente relacionados con el acceso a los seguros de salud, tanto en el modelo público desarrollado principalmente en Europa, como en el modelo privado desarrollado principalmente en Estados Unidos. Los paradigmas y los debates en la Salud Pública desde la segunda mitad del siglo XX hasta principios del siglo XXI Finalizada la Segunda Guerra Mundial, los dos informes de William Beveridge, uno llamado “Primer informe”, escrito en 1942, Social insurance and allied services (Informe al Parlamento acerca de la seguridad social y de las prestaciones que de ella se derivan)28, para dar respuesta a la necesidad de un plan para la seguridad social y las políticas sociales, que sirviera de modelo en la reconstrucción de Inglaterra en la post-guerra y el otro, llamado “Segundo informe Beveridge” escrito en 1944, Full employment in a free society (Trabajo para todos en una sociedad libre)29, que planteaba la necesidad del pleno empleo para la puesta en marcha de un sistema de seguridad social, sirvieron de base, en conjunto con las ideas del economista John Keynes, para la formulación de los elementos constitutivos del denominado Estado del Bienestar Social. Este tipo de Estado, surgió como respuesta a las reivindicaciones por las igualdades socioeconómicas, en el contexto de la reconstrucción de Europa en la postguerra y generó como respuesta a los problemas de la pobreza y de la desigualdad, un conjunto de políticas e instituciones que incluían la extensión de los derechos sociales de la ciudadanía y el desarrollo de los sistemas de seguridad social. El Estado del Bienestar Social entró en crisis en los años ochenta, década durante la cual se inició el proceso de transformación neoliberal del Estado, por medio del cual se limitaron sus funciones sociales y su capacidad de intervención al mercado. Durante este período de tiempo, asociado al cambio tanto de la pirámide poblacional por el envejecimiento de la población, como al cambio del perfil epidemiológico de las enfermedades infecciosas hacia las enfermedades crónicas, resurge en la teoría de los Determinantes Sociales de la Salud31, el paradigma del Movimiento Sanitarista del siglo XIX, al hacer nuevamente énfasis en los factores sociales, económicos y ambientales, como determinantes de las condiciones de la salud de las poblaciones, en contravía de los factores causales o de riesgo, planteados por el paradigma bacteriológico. A la par surge una nueva problemática relacionada con los nuevos desafíos de la globalización, la salud internacional y la salud global. La globalización y el comercio internacional aparecen como los dos determinantes que mayor pesan para el futuro desarrollo de la sociedad y de la salud mundial32, lo cual conlleva a que las desigualdades generadas especialmente por el comercio internacional, y por la transferencia de los riesgos y de las oportunidades en la salud, posibilitadas por la profundidad actual de la integración33, deban ser consideradas como los desafíos principales que se deben abordar desde la perspectiva de la salud global. Problemáticas actuales como el cambio climático, en el cual el incremento inusitado del clima está relacionado con el desarrollo industrial y del sistema de producción capitalista34, según los registros tiende a empeorar en el futuro35, afecta de mayor manera a los países de ingresos bajos36 y está relacionado con la modificación del patrón de presentación y la incidencia de muchas de las enfermedades actualmente existentes, que le exigen a los sistemas de salud la realización de estrategias para aminorar sus efectos negativos sobre la salud humana. Las migraciones intranacionales e internacionales, las cuales no solamente implican a personas cesantes, sino también a trabajadores que enriquecen tanto al país de destino con su trabajo como al país de origen con sus remesas38 en un mundo actual que se caracteriza por ser inequitativo, por presentar una crisis económica mundial, por el rompimiento de las barreras de la distancia y de la comunicación. Este rompimiento de las barreras de la distancia y de la comunicación, ha llevado al incremento de los viajes nacionales e internacionales, entre los diferentes países, ya sea con fines turísticos, comerciales, de cooperación o por desplazamientos forzosos debidos a la búsqueda de mejores condiciones de vida y evitar los efectos de la guerra, la violencia y la persecución política. Ha posibilitado llegar a cualquier destino del planeta en menos de 36 horas de viaje (tiempo inferior al tiempo de incubación de la mayoría de las enfermedades infecciosas) y difundir a nivel mundial microorganismos, infectarse o ser portador de enfermedades. También el transporte internacional de mercancías, de animales y plantas, que conllevan el riesgo de transmitir microorganismos. Las enfermedades emergentes y re-emergentes, con sus múltiples factores causales40, asociados con las condiciones de vida, los determinantes sociales y el daño ambiental local, que afectan en mayor medida a los pobres. Desde la perspectiva de la salud global, las intervenciones de estos desafíos, aunque involucran los aspectos tecnocráticos, las problemáticas específicas y la participación gubernamental, hacen énfasis en los aspectos políticos, en el reforzamiento de los sistemas de salud y en la participación de la sociedad civil para la definición y abordaje de los mismos. En este breve recuento de las problemáticas y de los debates que ha afrontado la Salud Pública en algo más de 160 años, surge la pregunta, en entorno al que, de igual manera como a finales del siglo XIX y principios del siglo XX, con el inicio del paradigma microbiológico de la enfermedad, fueron herramientas importantes la matemática, la epidemiología y la bacteriología en el afrontamiento de las enfermedades infecciosas, sería de importancia en el actual momento que requiere abordar los retos de la globalización, la utilización de herramientas como la historia, que tiene la posibilidad de abrir nuevos temas, hacer preguntas más amplias y analizar periodos más largos de tiempo, para posibilitar la comprensión de las problemáticas específicas y generales relacionadas con la Salud Pública. Problemáticas específicas, como las planteadas por Virginia Berridge, relacionadas con el uso de las sustancias de abuso (alcohol, tabaco, opiáceos), el sida y la sexualidad Generales, relacionadas con la globalización, como lo plantea Simón Szreter, citado por Berridge y Gorsky43, quien considera ha tenido varias fases en el mundo, incluyendo el colonialismo de la era temprana moderna y la expansión masiva del comercio mundial como consecuencia de la industrialización. Con una mirada histórica, Simón Szreter se hace la pregunta sobre qué podría aprenderse de estas experiencias anteriores, acerca de las implicaciones de la globalización para la salud en el mundo, argumentando que el crecimiento del comercio, más que llevar a una mayor productividad, riqueza y bienestar individual, llevó a una mayor urbanización, movilidad de las personas y mayor exposición a las epidemias. En donde es necesaria la intervención de las fuerzas contrapuestas al gobierno y de la sociedad civil para prevenir los efectos nocivos de la globalización para la salud en los tiempos actuales. décadas. Es más, considera el autor, muchos problemas de la salud pueden ser mejor intervenidos si son situados, tanto ellos como las poblaciones afectadas, en períodos de tiempo amplios en orden de explicar su situación actual. Desde esta perspectiva, la visión crítica de la Historia de la Salud Pública es de importancia, porque las acciones realizadas a nombre de la Salud Pública pueden ser interpretadas de muy diferentes maneras, porque ellas tienen efectos distintos sobre diferentes dominios de la realidad social y no necesariamente siempre en la misma dirección. Esto es, la significación social de las acciones relacionadas con la Salud Pública y con sus decisiones debe ser considerada. Una cuarta manera de entender la Historia de la Salud Pública, es a partir de la historia de las ciencias, la cual puede argumentarse desde dos perspectivas diferentes, aunque no necesariamente excluyentes. Una de ellas, planteada por Michel Serres en el sentido de descubrir los nudos de intercambio, en los cuales confluyen la extensa red de las ciencias, y en el caso de la Historia de la Salud Pública, los lugares comunes de convergencia y bifurcación, en los cuales se planean las problemáticas y se toman las decisiones. La otra perspectiva, planteada por François Delaporte, quien a partir de la definición de la “epistemografía”, como una disciplina en la cual Michael Foucault inscribió sus trabajos y definida como aquélla que hace referencia a los discursos que se han institucionalizado o han funcionado como discursos científicos, en una sociedad en un momento histórico dado; en la cual se distinguen cuatro niveles de análisis: el epistemonómico, el epistemocrítico, el epistemológico y el arqueológico. El primer nivel de análisis es el epistemonómico y hace reconocimiento de los controles epistemológicos internos que un discurso científico ejerce sobre sí mismo. El segundo nivel es el epistemocrítico, en el cual se realizan los análisis en términos de verdad y errores. Estos dos niveles ya se han desarrollado en la Historia de la Salud Pública y pueden ser observados en el cambio paradigmático que tuvo la Salud Pública a finales del siglo XIX y principios del siglo XX. El tercer nivel es el epistemológico, el cual se refiere al análisis de las estructuras teóricas de un discurso científico, de sus conceptos, sus usos y de las reglas que los gobiernan; es decir, de cómo se han constituido en su interior los criterios de verdad, los cuales son construidos, según Georges Canguilhem53, por las mismas ciencias. El cuarto nivel es el arqueológico, definido como el análisis de las transformaciones de los campos de saber, para el cual el objeto propio de estudio es la historicidad del funcionamiento epistemonómico de una ciencia. En estos cuatro niveles se puede estudiar la historia de la verdad en las ciencias. En los tres primeros niveles la verdad es intrínseca al discurso científico. El análisis epistemocrítico revela qué afirmaciones son verdaderas o falsas en el discurso científico y la historia epistemológica busca el componente normativo interno tal como se practicaba en una actividad científica determinada. De otro lado, el análisis arqueológico, se sitúa en el “entorno externo” al discurso científico y busca determinar a nivel histórico las condiciones de posibilidad para que él emergiera. Estos dos últimos niveles de análisis no se han desarrollado en la Historia de la Salud Pública al menos en nuestro medio y reclaman el inicio de su debate. Debate para el cual es importante la implementación de la cátedra de la Historia de la Salud Pública tal y como lo plantea Marcos Cueto en el Syllabus del CursoHistoria Social de la Salud Pública en América Latina. Lugar de encuentro entre la Salud Pública y la Historia de la Salud Pública En su desarrollo histórico como disciplina y práctica científica, en especial después de la Segunda Guerra Mundial, la Salud Pública, ha tenido la necesidad de ampliar su “caja de herramientas” con la utilización de saberes propios de otras disciplinas y en la cual la epidemiología ha sido su técnica por excelencia. Esta ampliación la ha realizado conectándose con las ciencias sociales; conexión que posibilitó el surgimiento de una sociología médica. Ahora bien, en el abordaje de sus problemáticas complejas y en su consolidación como disciplina científica, la Salud Pública tiene un nuevo lugar de encuentro con la Historia de la Salud Pública, el cual ha sido antecedido por una relación mutua en el siglo XIX entre la historia y la epidemiología. Este nuevo encuentro entre la Historia de la Salud Pública y la Salud Pública, pasa por la superación de las ideas de que la historia es sólo el pasado distante y de que el trabajo histórico solamente se reduce a la archivística. Debe lograr la relocalización del historiador en un lugar de trabajo próximo al lugar de trabajo académico y profesional del salubrista y definir claramente que la Salud Pública necesita, como esencia del trabajo de la Historia de la Salud Pública, el análisis crítico que debe ser explicativo y contextualizante. Este análisis crítico provee el aprendizaje de experiencias, las cuales si son interpretadas de manera adecuada, tienen una inmediata relevancia para la práctica de la Salud Pública de hoy. Así, por ejemplo, la historia de la viruela muestra cómo un descubrimiento científico (descubrimiento de la vacuna por Jenner en 1796) no necesariamente trae beneficios de manera inmediata en la salud poblacional (el anuncio oficial de la erradicación de la viruela fue en 1977). De igual manera, el análisis de las condiciones que posibilitaron el cambio paradigmático en la Salud Pública a finales del siglo XIX y principios del siglo XX, puede aportar para la comprensión de las problemáticas y de los cambios paradigmáticos, ocurridos en la Salud Pública de hoy. Lugar de encuentro que se posibilita no solamente en una ubicación locativa, sino en el diálogo abierto entre ambas disciplinas, con la confluencia de los académicos y de los profesionales de la Salud Pública, siendo la cátedra de la Historia de la Salud Pública, un lugar oportuno de encuentro, que también aportaría en la adquisición de los principios básicos de la Salud Pública, por parte de sus profesionales en formación y en la revisión periódica del currículo profesional. Discusión En los tiempos recientes ha crecido el interés por la Historia de la Salud Pública y por el estudio de la relación entre la Historia de la Salud Pública y la Salud Pública, como disciplinas científicas independientes y mutuamente relacionadas. La Salud Pública es una disciplina científica en proceso de constitución, porque en su estatuto de cientificidad todavía admite la presencia de varios paradigmas en conflicto. Así, la Historia de la Salud Pública en la descripción del devenir histórico de la Salud Pública, nos muestra cómo desde mediados del siglo XIX, en el proceso de conformación de la Salud Pública como disciplina científica, se encuentran en tensión dos grandes corrientes paradigmáticas relacionadas con la causación de las enfermedades, lo cual es descrito tanto por Hibber Hill en su texto clásico de Salud Pública, escrito en 1916, como por George Rosen en su texto clásico de Historia de la Salud Pública, escrito en 1958. En la primera corriente paradigmática, la enfermedad del individuo es causada por “factores externos” a él, como ocurre en la teoría de los vapores miasmáticos del Movimiento Sanitarista del siglo XIX o en la teoría de los Determinantes Sociales de la Salud de finales del siglo XX y principios del siglo XXI, lo cual conlleva a que en la definición de la Salud Pública como disciplina científica, se tenga una gran consideración por los aportes de las ciencias sociales y en la práctica de la Salud Pública se privilegien las acciones sociales y ambientales, sobre las cuales las personas no tienen una responsabilidad individual. En la segunda corriente paradigmática, la enfermedad del individuo es causada por “factores intrínsecos” a él, como ocurre con la “reacción” fisiológica del cuerpo ante la infección y agresión de un germen externo o de un medio ambiente poco salubre, en la teoría bacteriológica de principios del siglo XX o en la teoría de los factores de riesgo de enfermar o de protección de la salud, lo cual conlleva de otro lado, al que predominen en la definición de la Salud Pública como disciplina científica, los aportes de las ciencias médicas y se privilegien para prevenir la enfermedad o proteger la salud, las acciones médicas y biológicas sobre las personas, implicando en ellas una responsabilidad individual. La develación de las condiciones sociales, económicas, políticas, culturales y científicas, que posibilitan el predominio de una u otra corriente paradigmática en un momento histórico dado de la Salud Pública, ofrecería elementos de análisis que contribuirían no sólo a la profundización de la discusión acerca de la Salud Pública como disciplina científica, sino también en su práctica científica, para un mejor abordaje e intervención de sus problemáticas actuales, relacionadas con la globalización y la inequidad, ya previamente planteadas. Para tal fin, lograr realizar investigaciones en torno a la Salud Pública como disciplina científica, utilizando el método arqueológico permitiría historizar las condiciones de posibilidad para el predominio de una u otra corriente paradigmática. A la par, clarificar como la Salud Pública se ha ido constituyendo en una disciplina científica y en cuáles son sus posibilidades de aportar para la solución de las problemáticas de la Salud Pública como campo de acción. Un primer camino para lograrlo, que supera los alcances de este artículo y que debería ser discutido en la cátedra de la Historia de la Salud Pública, sería inicialmente y siguiendo a Michel Serres descubrir los nodos principales de intercambio, los lugares comunes de convergencia y bifurcación, en el desarrollo histórico de la Salud Pública, en los cuales se plantean las problemáticas, los debates y la toma de decisiones. Definidos estos nodos, un segundo camino, el análisis arqueológico de los mismos sería el camino a seguir. Tarea ingente, porque implicaría inicialmente y de manera previa, al menos en el medio académico la profundización en el análisis historiográfico de la Salud Pública y la discusión epistemológica en la misma, de sus criterios de verdad.