salud sexual y reproductiva, Guías, Proyectos, Investigaciones de Embriología

¡Descarga salud sexual y reproductiva y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Embriología solo en Docsity! ISBN 978-92-75-33070-8 Sa lu d Se xu al y R ep ro du ct iv a G uí as p ar a el C on tin uo d e A te nc ió n de la M uj er y e l R ec ié n N ac id o Fo ca liz ad as e n A PS CL A P/ SM R O PS /O M S 1573 2010 20101573 http://perinatal.bvsalud.org/ www.clap.ops-oms.org 2a Edición 2 a E d ic ió n 2a Edición SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Guías para el CONTINUO DE ATENCION de la Mujer y el Recién Nacido focalizadas en APS Ricardo Fescina Director del CLAP/SMR - Coordinador de Programa SSR - OPS/OMS Bremen De Mucio Asesor Regional SSR - CLAP/SMR - OPS/OMS José Luis Díaz Rossello Asesor CLAP/SMR - OPS/OMS Gerardo Martínez Asesor CLAP/SMR - OPS/OMS Suzanne Serruya Asesor Regional SSR - CLAP/SMR - OPS/OMS 2a Edición Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR - OPS/OMS Montevideo - Uruguay Publicación Científica CLAP/SMR N° 1573 Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Objetivos: Detectar riesgos en la población 59 Actividad: Evaluación del riesgo perinatal 59 Objetivos: Conocer información relevante del embarazo 60 Actividad: Anamnesis 60 Objetivos: Fijar un cronograma que permita planificar las actividades del control prenatal 63 Actividad: Determinación de la edad gestacional y de la fecha probable de parto 63 Amenorrea 63 Evaluación del tamaño uterino 63 Antropometría fetal por ecografía 64 Madurez placentaria 66 Objetivos: Evaluar el estado nutricional materno 66 Actividad: Medición del peso y de la talla materna. Cálculo del incremento de peso durante la gestación. 66 Técnica de medición 67 Ganancia de peso 67 Interpretación de la medida a la primera consulta 68 Interpretación de la secuencia de medidas en consultas subsecuentes 69 Relación peso para la talla según edad gestacional 70 Evaluación del incremento ponderal materno 70 Conducta 70 Objetivos: Investigar estilos de vida de riesgo 71 Actividad: Interrogatorio sobre tabaquismo (activo y pasivo), drogas, alcohol y violencia 71 Tabaquismo activo 71 Tabaquismo pasivo 72 Alcohol 73 Drogas 73 Violencia 74 Objetivos: Prevenir el tétanos neonatal y puerperal 76 Actividad: Vacunación antitetánica 76 Objetivos: Disminuir el impacto negativo de las infecciones de transmisión vertical 78 Actividad: Prevención, detección y tratamiento de las infecciones de transmisión vertical 78 Rubeola congénita 78 Toxoplasmosis congénita 79 Hepatitis B 81 VIH/SIDA 82 Objetivos: Prevenir sífilis 83 Actividad: Tamizaje y tratamiento 83 Objetivos: Prevenir las consecuencias materno-perinatales de otras infecciones de transmisión sexual ITS y otras infecciones del tracto reproductivo ITR 88 Actividad: Prevención, detección y tratamiento 88 Flujo (leucorrea), 88 Moniliasis vulvovaginal, vaginosis bacteriana, tricomoniasis, gonococcia, 89 Clamidiasis, herpes simple 90 Objetivos: Prevenir la transmisión vertical de la enfermedad de Chagas 90 Actividad: Prevención, detección y tratamiento 90 Objetivos: Reducir la morbimortalidad materna y prevenir la transmisión vertical del Paludismo o Malaria 91 Actividad: Prevención, detección y tratamiento 91 Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Diagnóstico de malaria 92 Malaria y embarazo 92 Prevención de la malaria durante el embarazo 93 Tratamiento en mujeres embarazadas 93 Objetivos: Reducir la morbimortalidad neonatal por estreptococo grupo B 95 Actividad: Prevención, detección y tratamiento 95 Objetivos: Detectar posibles procesos sépticos buco-dentales 97 Actividad: Examen buco-dental 97 Objetivos: Detectar posibles alteraciones del pezón, patología inflamatoria 98 Actividad: Examen de las mamas 98 Objetivos: Descartar cáncer de cuello, lesiones precursoras y evaluar la competencia cervical 98 Actividad: Examen genital, colpocitología, colposcopía 98 Cáncer cervical 98 Incompetencia cervical 103 Objetivos: Pesquisar una posible incompatibilidad sanguínea materno-feto-neonatal 104 Actividad: Determinación del grupo sanguíneo, del factor Rh y de anticuerpos irregulares 104 Objetivos: Prevenir, detectar y tratar la anemia materna 106 Actividad: Determinar niveles de hemoglobina. Administración de hierro y ácido fólico 106 Prevención de la anemia 107 Prevención de los defectos del tubo neural 108 Objetivos: Descartar proteinuria, glucosuria y bacteriuria 108 Actividad: Examen de orina y urocultivo 108 Examen de orina 108 Infección urinaria y bacteriuria asintomática 109 Objetivos: Descartar diabetes mellitus clínica y gestacional 111 Actividad: Determinación de la glucemia y prueba de tolerancia oral a la glucosa 111 Diabetes gestacional 111 Glucemia en ayunas 112 Prueba de tolerancia oral a la glucosa 112 Clasificación de los estados diabéticos en el embarazo 113 Objetivos: Brindar contenidos educativo-informativos para el parto y la crianza 114 Actividad: Preparación para el parto, consejería para el amamantamiento 114 Objetivos: Confirmar la existencia de vida fetal 116 Actividad: Pesquisar movimientos y frecuencia cadíaca fetal 116 Movimientos fetales 116 Actividad cardíaca fetal 117 Estetoscopio obstétrico 118 Objetivos: Anticipar el diagnóstico y prevenir el parto prematuro 119 Actividad: Evaluar el patrón de la contractilidad uterina (frecuencia, duración e intensidad) Retrasar el parto de pretérmino. Inducir la maduración pulmonar fetal. 119 Diagnóstico de amenaza de parto prematuro 120 Tratamiento 121 Tratamientos que no han demostrado ser efectivos en la amenaza de parto prematuro 123 Inductores de la maduración pulmonar 123 Objetivos: Pesquisar alteraciones de la presión arterial: Hipertensión previa al embarazo. El síndr. de hipertensión inducida por el embarazo (pre-eclampsia). Hipotensión arterial 125 Actividad: Determinación de la presión arterial, identificación de edemas y proteinuria. 125 Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Factores que pueden modificar los valores de tensión arterial 125 Técnica de medida, 125 Modificaciones fisiológicas durante el parto 126 Clasificación de estados hipertensivos en el embarazo, 126 Factores de riesgo de hipertensión gestacional y pre-eclámpsia, Prevención 127 Conductas recomendadas 127 Objetivos: Descartar alteraciones del crecimiento fetal 130 Actividad: Evaluación del crecimiento fetal por medio de la altura uterina, ganancia de peso y ecografía. 130 Restricción del crecimiento intrauterino 130 Macrosomía fetal 131 Tecnologías para medir el crecimiento fetal 131 Ejemplos de la evaluación de la relación Altura Uterina/Edad Gastacional a la primera consulta 133 Ejemplos de la evaluación de la tendencia de la relación AU/EG en consultas subsecuentes 134 Objetivos: Detectar precozmente el embarazo múltiple para prevenir sus complicaciones 138 Actividad: Diagnóstico del número de fetos 138 Objetivos: Pesquisar las presentaciones fetales anormales 140 Actividad: Diagnóstico de presentación fetal 140 Presentación pelviana o podálica 140 Situación transversa 140 Objetivos: Detectar posibles distocias pélvicas para definir el nivel de atención del parto 142 Actividad: Examen gineco-obstétrico. Evaluación de la pelvis. 142 Referencias bibliográficas 144 CAPITULO IV Atención del Parto de Bajo Riesgo 154 Asistencia durante el ingreso 154 Objetivos: Diagnosticar el trabajo de parto e identificar el grado de riesgo 154 Actividad: Consulta en recepción 154 Interrogatorio 155 Examen clínico general 156 Examen obstétrico 158 Auscultación de la FCF 159 Patron de contractilidad uterina 161 Examen genital 163 Dilatación, borramiento y posición del cuello 164 Pérdida de secreciones por los genitales 164 Evaluación de la presentación 167 Valoración de la proporción feto-pélvica y la capacidad de la pelvis materna 170 Preparación de la embarazada en la recepción 172 Asistencia durante el período de dilatación (primer período) 173 Objetivos: Controlar bienestar materno y fetal. Detectar y evaluar desviaciones de los límites fisiológicos (progreso del parto). Evaluar riesgo y referir a nivel apropiado. Aplicar maniobras correctivas 173 Actividad: Información a la embarazada. Controles maternos. Controles obstétricos Registro de los controles en el partograma con curvas de alerta. 173 Acompañamiento a la madre durante el parto 173 Controles maternos 174 Controles obstétricos 175 Progreso de la dilatación y descenso de la presentación 177 Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva CAPITULO VII Planificación familiar 250 Objetivos: Contribuir al ejercicio del derecho a planificar el embarazo 250 Actividad: Asesorar sobre los principales métodos contraceptivos 250 Proceso de asesoramiento 250 Evaluación de las usuarias antes de recomendarles un método contraceptivo 251 Descripción de los métodos anticonceptivos 252 Métodos reversibles 252 Métodos comportamentales 252 Método de la lactancia exclusiva (MELA) 253 Métodos de barrera 253 Contracepción de emergencia 256 Contraceptivos hormonales 257 Criterios de elegibilidad para métodos hormonales y dispositivos intra uterinos 264 Dispositivos intrauterinos 262 Métodos irreversibles 267 Ligadura tubaria 267 Ligadura de los deferentes (vasectomía) 269 Referencias Bibliográficas 271 CAPITULO VIII Aborto 272 Objetivos: Reducir la morbimortalidad por aborto 272 Actividad: Diagnóstico y asistencia del aborto en los distintos períodos 272 Definiciones 272 Prevalencia e incidencia 273 Aborto espontáneo 274 Diagnóstico clínico y etapas evolutivas del aborto 276 Diagnóstico diferencial 278 Conducta 278 Métodos de evacuación 280 Evacuación uterina 280 Cuidados post procedimiento 281 Aborto complicado 282 Complicaciones post evacuación 282 Consejería /Información 283 Anticoncepción por aborto 284 Referencias Bibliográficas 285 Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva PRÓLOGO Para lograr el cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio firmadas por todos los estados miembros en lo referente a sus objetivos 4 y 5 (reducción en 2/3 partes la tasa de la mortalidad en la niñez y la reducción en 3/4 partes de la razón de mortalidad materna para el año 2015 de sus valores basales de 1990) es necesario capacitar al equipo de salud en el marco del continuo de cuidados de la madre y el recién nacido; es decir la esencia misma de la perinatología. Con la renovación de la estrategia de atención primaria de salud son necesarias guías basadas en las evidencias que ayuden al personal de los servicios a desarrollar normas que contribuyan a mejorar la salud de las mujeres y sus niños/as. Estas intervenciones deben ser a su vez costo/ efectivas pues es un principio básico de la atención primaria que incluya a toda la población de mujeres embarazadas y sus hijos/as. La presente guía tiene como antecedentes los libros “Atención Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo” y la primera edición de las “Guías para el Continuo de atención de la Mujer y el Recién Nacido” , que fueran publicados por el CLAP en 1995 y en el 2008 respectivamente, al que se le han actualizado todos los temas y ampliado su enfoque, profundizando los contenidos de los cuidados pregestacionales con un criterio de promoción y prevención que procura mejorar el estado de salud de la mujer, su pareja y su hijo/a con medidas relativamente sencillas. Incorpora también nuevos aspectos sobre planificación familiar con un enfoque de derechos, donde se incluye la anticoncepción de emergencia y el concepto de atención integral para evitar las oportunidades perdidas y mejorar la eficiencia de los contactos del personal de salud con la mujer y su niño/a 10Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Glosario ACT: Terapias Combinadas en base a Artemisina. AIC: Anticonceptivos Inyectables Combinados. AOC: Anticonceptivos Orales Combinados. APS: Atención Primaria de Salud. ARA II: Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II. ARV: Antirretrovíricos. AU: Altura Uterina. AZT: Zidovudina. BCG: Bacilo de Calmette - Guerin. BhCG: Fracción Beta de la hormona Gonadotropina Coriónica. BPN: Bajo peso al Nacer. CDC: Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos. CLAP/SMR: Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva. CIPD: Conferencia Internacional de Población y Desarrollo. CMV: Citomegalovirus. CU: Contracción Uterina. D: Diámetro. d: diámetro. DBP: Diámetro Biparietal. DFO: Diámetro Fronto Occipital. DG: Diabetes Gestacional. DIPs I: Caída de la FCF coincidente con la contracción uterina. DIPs Variables: Caídas de la FCF de probable origen umbilical, de duración, amplitud y de comienzo variables en relación a la contracción uterina. DIPs II: Desaceleración tardía de la FCF en relación a la contracción uterina. DIU: Dispositivo Intrauterino. DM: Diabetes Mellitus. DPPNI: Desprendimiento Previo de Placenta Normoinserta. ECLAMC: Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas. EG: Edad Gestacional. EGB: Estreptococo del Grupo B. EP: Enfermedad Periodontal. FPP: Fecha Probable de Parto. FCF: Frecuencia Cardíaca Fetal. FTA- Abs: Prueba de detección de Anticuerpos específicos contra el Treponema pallidum, por inmunofluorescencia. FUM: Fecha de Última Menstruación. GED: Enfoque de Género en el Desarrollo. HAI: Hemoaglutinación Indirecta. Hb : Hemoglobina. HC: Hipotiroidismo Congénito. HCP: Historia Clínica Perinatal. HCG: Hormona Coriónica Gonadotrófica. IC: Incompetencia Cervical. IFI: Inmunofluorescencia Indirecta. Ig G: Inmunoglobulina G. Ig M: Inmunoglobulina M. IECAs: Inhibidores de la Enzima conversora de la Angiotensina II. IM: Intramuscular. IMC: Índice de Masa Corporal. ITR: Infecciones del Tracto Reproductivo. 1Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Continuo de atención: El proceso llamado “continuo de atención” o “continuo de cuidados”, implica el uso racional y apropiado de las nuevas y mejores evidencias disponibles hasta el momento puestas al servicio de los individuos y comunidades durante todas las etapas del ciclo vital. La salud sexual y reproductiva es un buen ejemplo de continuo de cuidados, con ella se puede apreciar como la introducción de actividades de promoción y protección de la salud dirigidas a los adolescentes contribuyen a decidir el momento más oportuno para el comienzo de las relaciones sexuales, hacerlo libre de coerción y a disminuir el riesgo de enfermar (ITS/VIH/SIDA). También se mejora el conocimiento y el uso de métodos contraceptivos con lo cual se contribuye a respetar el derecho de decidir el momento apropiado para embarazarse. Siguiendo la lógica del continuo de atención se fomenta la consulta preconcepcional de las mujeres para conseguir un embarazo en las mejores condiciones y disminuir el riesgo de enfermar o morir. Una vez conseguido el embarazo se pretende dar el cuidado de mayor calidad durante el embarazo, el parto y el puerperio. A partir de este momento continúa el compromiso con los cuidados de la mujer (contracepción, prevención del cáncer génito-mamario, climaterio, etc.) y comienzan los cuidados del recién nacido y el niño hasta llegar nuevamente a la adolescencia. Enfoque de Salud Familiar y Comunitaria: El “continuo de cuidados” no es del todo efectivo si se lo confina exclusivamente a la responsabilidad individual de las personas a cuidar su salud. Por eso el enfoque de Salud Familiar y Comunitaria integra en la nueva estrategia de APS los conceptos de ciclo vital y de continuo de cuidados en base a un trabajo en tres dimensiones diferentes y complementarias. Una primera dimensión que parte del hogar en el cual el empoderamiento de la mujer es la herramienta clave para el mantenimiento de la salud o para restaurarla cuando esta se ha perdido. La segunda dimensión es la comunitaria donde el empoderamiento social y la solidaridad juegan un rol decisivo. La tercera dimensión involucra a todos los servicios en general y a los de salud en particular, presididos por una lógica en la cual los servicios del primer nivel de atención resolverán en forma eficiente más del 80% de las consultas en base a los recursos humanos y tecnológicos locales; debiendo derivar para su solución a servicios de mayor complejidad las situaciones que por su gravedad o dificultades diagnósticas o terapéuticas así lo demanden. Esta secuencia implica contar con un sistema de salud organizado por niveles, información para la orientación de la demanda, sistemas de comunicación y transporte considerando otras facilidades de acceso. Además de garantizar el acceso y cobertura a los servicios de salud, los cuidados deberán basarse en la calidad de la prestación. La interacción entre los servicios de salud con otros servicios da al enfoque de Salud Familiar y Comunitaria su eficacia para alcanzar y mantener en el tiempo los logros alcanzados. Valores, Principios y Elementos de un Sistema de Salud Basado en la APS: Se debe tener en cuenta que la nueva orientación en APS de OPS considera un conjunto de: valores, principios y elementos, esenciales para construir Sistemas de Salud Basados en la APS. La OPS sostiene que tales sistemas son indispensables para avanzar en la finalización de la “agenda inconclusa de salud”, consolidar y mantener los progresos alcanzados. En la figura que se muestra a continuación se resumen esos aspectos. 1Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Derechos al nivel de salud más alto posible Dar respuesta a las necesidades de salud de la población Acceso y cobertura universal Organización y gestión óptimas Solidaridad Equidad Atención apropiada Justicia socialSostenibilidad Recursos humanos apropiados Orientación familiar y comunitaria Primer contacto Enfasis en promoción y prevención Orientación hacia la calidadIntersectorialidad Participación Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos Recursos adecuados y sostenibles Mecanismos de participación activa Políticas y programas pro-equidad Atención integral e integrada Acciones intersectoriales Fig. 1. Valores, Principios y Elementos esenciales de un Sistema de Salud basado en la APS. A continuación analizaremos exclusivamente los aspectos concernientes a los valores (por ser el núcleo central de la APS) y como ellos se vinculan con la salud sexual y reproductiva. Los valores se basan en tres enfoques esenciales: 1. Derecho al nivel más alto de salud. 2. Equidad. 3. Solidaridad. 1. Derecho al nivel más alto de salud: Considerar la salud como un asunto de derechos implica un cambio de paradigma sustancial. En él, se concibe a la salud como un derecho humano donde se hace necesario dar respuesta a los determinantes sociales y políticos que la condicionan. El derecho a la salud involucra el compromiso individual y colectivo de los individuos para mantenerla, así como a la responsabilidad de los Estados y de otros actores para garantizar el cumplimiento de este derecho. Pero también habilita a los ciudadanos la posibilidad de reclamar mediante la “vía del recurso” cuando sientan que los compromisos asumidos por los Estados u otros actores no han sido cumplidos. 1Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva El enfoque de Salud y Derechos Humanos además de los aspectos recién mencionados, sostiene que para alcanzar las mejoras en la equidad en salud propuestas desde Alma Ata; debe orientarse más hacia el desarrollo de políticas “inclusivas, dinámicas, transparentes y apoyadas por compromisos legislativos y financieros” que a circunscribirse sólo a aspectos específicos de la enfermedad. Derechos Sexuales y Reproductivos: Especial impacto ha tenido el enfoque de salud y derechos humanos cuando se lo aplica al campo de la Salud Reproductiva y los Derechos Reproductivos. En la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD) realizada en El Cairo en 1994 se introduce en la agenda política internacional a la salud sexual y reproductiva desde una perspectiva compleja e integral pero estrechamente relacionada con el ejercicio de los derechos. También en el caso de la salud sexual y reproductiva, el ejercicio de derechos para su cumplimiento, involucra la responsabilidad individual de las personas para el autocuidado y la de los Estados en generar las condiciones sociales y las condiciones políticas necesarias. El Programa de Acción de la CIPD señala que los derechos reproductivos son derechos humanos reconocidos en leyes nacionales, en documentos internacionales sobre derechos humanos y en otros documentos de Naciones Unidas aprobados por consenso. “Esos derechos se basan en el reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre éstos y a disponer de la información y los medios para ello y el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual reproductiva. También incluye el derecho a adoptar decisiones relativas a la reproducción sin sufrir discriminación, coacciones ni violencia. La promoción del ejercicio responsable de estos derechos, debe ser la base primordial de las políticas y programas estatales y comunitarios en la esfera de la salud reproductiva, incluida la planificación familiar. Como parte de este compromiso, se debe prestar plena atención a la promoción de las relaciones de respeto mutuo e igualdad entre hombres y mujeres”. Los derechos sexuales y los derechos reproductivos proponen una refundación y una redefinición de la relación entre lo público y lo privado. Implican un cambio de paradigma en los campos de la sexualidad y la reproducción, entendiendo que éstos se encuentran en un cruce de caminos entre lo íntimo-personal (privado) y lo público-social. Esta dicotomía entre lo público y lo privado ha sido y continúa siendo una de las dificultades en la promoción y defensa de los derechos sexuales y los derechos reproductivos. . Equidad en salud: Garantizar derechos implica entre otras cosas disminuir la brecha que existe en el estado de salud de las personas, en el acceso a la atención y a ambientes saludables y en el trato que reciben en los sistemas de servicios sociales y de salud. La equidad es la piedra angular de los valores sociales y al igual que en una cadena, su fortaleza está marcada por el eslabón más débil; la forma como una sociedad trata a sus miembros que están en peor situación, marcará la fortaleza de esa sociedad. La gente debe ser capaz de corregir las inequidades mediante el ejercicio de los derechos morales y legales para exigir salud y otros bienes de carácter social. Cuando se dice que la equidad es el valor central de un Sistema de Salud Basado en APS, lo que se intenta conseguir es que las políticas y programas de salud estén orientadas hacia la consecución de la equidad. 1Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Referencias bibliográficas Kekki P. Primary health care and the Millennium Development Goals: issues for discussion. Geneva: WHO, 2004. Lopez A, Benia W, Contera M, Güida C. Del enfoque materno infantil al enfoque de la salud reproductiva. Tensiones, obstáculos y perspectivas. Montevideo: Ed. Rosgal, 2003 OMS 1978. Atención primaria de salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Geneva: WHO, 1978. OPS 2003. La transición hacia un nuevo siglo de salud en las Américas: Informe anual de la Directora. Washington, DC: PAHO, 2003. OPS 2003. Revisión de las políticas de Atención Primaria de salud en América Latina y el Caribe. Washington, DC: PAHO, 2003. OPS 2003. 44º Consejo Directivo 55ª Sesión del Comité Regional Washington, D.C., EUA, 22 al 26 de septiembre de 2003. Resolución CD44.R6 Atención Primaria de Salud en las Américas: Las enseñanzas extraídas a lo largo de 25 años y los retos futuros. OPS 2005. 46º Consejo Directivo 57ª Sesión del Comité Regional Washington, D.C., EUA, 26 al 30 de septiembre de 2005. Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la Atención Primaria de Salud la renovación de la atención primaria de salud en las américas: Orientación estratégica y programática para la Organización Panamericana de la Salud PAHO 2004. Special Session on the 25th Anniversary of the Declaration of Alma-Ata. 45th Directing Council Provisionary Summary. PAHO publication CD45/SR/4. Washington, DC, 2004. UNDP 1994. United Nations, Population and Development, i. Programme of Action Adopted at the International Conference on Population and Development, Cairo, 5 - 13 September 1994. (New York: United Nations, Department for Economic and Social Information and Policy Analysis, ST/ESA/SER.A/149,1994). UN 2005. United Nations Millennium Project. Investing in development: a practical plan to achieve the Millennium Development Goals. New York: Millennium Project, 2005. WHO 2003. A Global Review of Primary Health Care: Emerging Messages. Geneva: WHO, 2003. 1Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Objetivos: Identificar y asesorar sobre riesgo preconcepcional. Actividad: Consulta previa al embarazo. Cada vez que una mujer se embaraza existe una probabilidad variable de que ella o su futuro hijo sufran un fenómeno adverso durante el proceso reproductivo, esto se conoce como Riesgo Reproductivo. Históricamente se ha intentado reducir el mismo a través del control prenatal de calidad, la atención del parto por personal capacitado y los cuidados durante el puerperio. A pesar que aún en la Región se está lejos de universalizar estas prestaciones con la calidad suficiente, se debe comenzar a emplear la atención preconcepcional como medida eficaz de disminuir el riesgo reproductivo. En América Latina el posparto inmediato es un momento óptimo para desarrollar actividades que contribuyan a que el futuro embarazo se produzca en mejores condiciones. Podría ser el momento ideal para adquirir hábitos saludables o realizar consultas a especialistas que a corto plazo podrían reducir la morbi-mortalidad materno- neonatal, así como los defectos congénitos en futuras gestaciones. Cuidado preconcepcional: El cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crítico en la atención sanitaria de las mujeres en edad reproductiva. El mismo se define como un conjunto de intervenciones que se realizan antes del embarazo que tienen como propósito identificar y modificar factores de riesgo, cuando sea posible, para reducir daños o evitarlos en un próximo embarazo. Consulta preconcepcional: La consulta preconcepcional se define como: la entrevista programada entre una mujer (o una mujer y su pareja) con el equipo de salud, previo al embarazo, con el objetivo de corregir eliminar o disminuir factores o conductas de riesgo reproductivo y/o tratar enfermedades que puedan alterar la evolución normal de un futuro embarazo. La meta del asesoramiento preconcepcional es que la mujer y su pareja reciban toda la información necesaria para tomar decisiones conscientes sobre su futuro reproductivo. EL MOMENTO IDEAL PARA EL ASESORAMIENTO ES PREVIO A LA GESTACION En algunas comunidades más de la mitad de las gestaciones no son programadas y la identificación del embarazo ocurre una o dos semanas luego del retraso menstrual, cuando ya transcurrió una etapa crítica del desarrollo embrionario, de esta forma el embrión puede haber estado expuesto a agentes nocivos. Entre las mujeres que planifican una gestación un alto número de ellos no pueden acceder a una orientación preconcepcional apropiada que les permita afrontar el embarazo en mejores condiciones. Algunas, específicamente acuden en búsqueda de asesoramiento pero, generalmente éste no está pautado o es limitado. Por todo ello es necesario asistir preconcepcionalmente a las mujeres en edad fértil y asesorarlas sobre los factores que aumentan sus probabilidades de enfermar o morir ella o sus hijos. Se propone entonces aplicar en la consulta preconcepcional el clásico enfoque de niveles de prevención de Level y Clark (prevención primaria, secundaria y terciaria). II CAPITULO II Cuidado Preconcepcional 0Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Es conveniente aclarar que el enfoque según niveles de prevención se estará aplicando al mismo tiempo a dos individuos, la mujer que quiere ser madre por un lado y el niño que se gestará por otro. En este caso recomendaciones o acciones de un nivel de prevención secundaria para la mujer podrán representar un nivel de prevención primaria para el niño, por ejemplo, efectuar un tratamiento correcto para la diabetes en una mujer puede prevenir la aparición de complicaciones más severas derivadas del mal control metabólico o del daño vascular producido por dicha enfermedad (prevención secundaria), al mismo tiempo que el uso adecuado de la insulina (para mantener la euglicemia) protegería de sufrir defectos congénitos al embrión a gestarse (prevención primaria). REDUCCIÓN DE LA MORBI MORTALIDAD MATERNA Y FETO NEONATAL. La consulta preconcepcional procura lograr el bienestar materno y el nacimiento de un niño sano. El estado de salud es un concepto sumamente amplio, con definiciones que han ido evolucionando desde el concepto de ausencia de enfermedad, hasta los enfoques actuales más integradores, a la vez que complejos. Este capítulo incluye recomendaciones tendientes a evitar la pérdida del estado de salud de la mujer, de los fetos y recién nacidos; considerando desde evitar su muerte u otros daños. DEFECTOS CONGÉNITOS Definición En la década de los ochenta con la finalidad de unificar criterios la Organización Panamericana de la Salud propuso definir defecto congénito como aquel que incluye las anomalías funcionales y/o estructurales del feto debidas a factores presentes antes del nacimiento, incluyendo defectos genéticos, ambientales o desconocidos, aunque tal defecto no sea aparente en el recién nacido y solamente se manifieste más tardíamente. Por lo que la ceguera, la sordera, el retardo mental y otros trastornos del neurodesarrollo están incluidos en este concepto Frecuencia La frecuencia de malformaciones clínicamente importantes en los recién nacidos está en torno del 3%. Sin embargo, los defectos congénitos en general son más frecuentes, afectando entre el 5% y el 10% del total de los nacimientos. Etiología Aún hoy en más del 50% de los casos la causa de los defectos congénitos permanece desconocida. De las causas conocidas, la combinación de factores ambientales y genéticos (herencia multifactorial) explica aproximadamente el 20% de los defectos morfológicos. Otras causas incluyen: enfermedad materna (2,5%) y medicación materna (2%). HISTORIA CLINICA Toda consulta medica debe comenzar con una correcta historia clínica y el análisis de aquellos datos epidemiológicamente relevantes. Datos patronímicos Edad La edad de la mujer y especialmente las edades en los extremos de la vida reproductiva son un factor que se ha asociado desde hace mucho tiempo con resultados adversos materno-neonatales. Edad Materna Avanzada. Se la ha asociado con mayor riesgo de sufrir hipertensión y diabetes, que a su vez condicionan mayores chances de sufrimiento fetal agudo y/o crónico. Otro riesgo de la edad materna avanzada se vincula a las anomalías del desarrollo, el primer Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Paridad La paridad ha sido descrita como uno de los factores de riesgo para la mortalidad perinatal y morbi-mortalidad materna. La paridad elevada (cuatro o más embarazos) aumenta al doble el riesgo de muerte fetal intraparto. Ya que este es un factor de riesgo no modificable se deberá advertir a las mujeres sobre este para ayudar a decidir si es conveniente o no una nueva gestación. En caso que opten por un nuevo embarazo se deberá extremar el cuidado durante el prenatal y especialmente en el parto y postparto. Aborto previo Ya se mencionó la importancia de aconsejar a la mujer que desea un nuevo embarazo en asegurar un período intergenésico mayor a 6 meses luego de un aborto para reducir los riesgos de enfermedad o muerte materno-neonatal. Pero también es relevante conocer el o los antecedentes de abortos previos. La pérdida recurrente del embarazo, definida como la aparición de 3 abortos espontáneos consecutivos deberá orientar al profesional en una búsqueda activa de malformaciones uterinas, incompetencia cervical, defectos hormonales o incluso enfermedades infecciosas como la sífilis ya que esta ITS está en aumento y se caracteriza por generar una placentitis capaz de matar embriones y fetos. Ya los antiguos obstetras definían a la sífilis como “la escalera ascendente a la vida”, entendiendo que en los primeros años de infección se producían muertes fetales cada vez más tempranas y que con el paso de los años la enfermedad se hacía menos agresiva para el feto dejándolos nacer a edades cada vez mayores. Muerte fetal previa En la consulta preconcepcional se intentará evaluar el riesgo de repetición de la muerte fetal en un futuro embarazo, para asesorar a la mujer en las posibilidades de repetir el fenómeno y para planificar el cuidado que deberá recibir en el futuro embarazo. Hacer esta evaluación por la historia clínica no siempre es fácil, incluso cuando se dispone del informe de necropsia del feto y la histopatología de la placenta u otros órganos. Habrá ocasiones en las que se deberá recurrir a exámenes de laboratorio como pruebas de tolerancia a la glucosa, anticuerpos anticardiolipinas y estudios específicos de la coagulación. Durante un futuro embarazo podrán repetirse estos exámenes, intensificar el control prenatal, incorporar estudios ultrasonográficos morfológicos y funcionales, etc. Parto de pretérmino El nacimiento de pretérmino es una de las principales causas de muerte neonatal. Las mujeres que han tenido un nacimiento de pretérmino antes de las 35 semanas tienen un riesgo de 10 a 15% de repetir otro nacimiento de pretérmino. Ese riesgo puede llegar aumenta a un 40% después de 2 y a un 60% después de 3 nacimientos de pretérmino. Además del antecedente de parto de pretérmino se ha visto que otros factores se asocian con el riesgo de presentar un parto de pretérmino, entre ellos se citan: • peso de la mujer al inicio del embarazo menor a 50 kilos o índice de masa corporal menor 18.5 kg/m2, • tabaquismo, • intervalo intergenésico menor a 12 meses, • cuello cervical acortado ecográficamente. La importancia de estos factores permitirá aplicar medidas correctivas previas a un nuevo embarazo. Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Restricción del crecimiento intrauterino (RCI) Existen factores de riesgo que se vinculan con la posibilidad de un RCI en una futura gestación, dichos factores son el bajo peso preconcepcional de la mujer, mujeres menores de 16 años o mayores a 35 años, un corto intervalo intergenésico, tabaquismo y abuso de sustancias, así como otras enfermedades tales como, afecciones cardiovasculares, hipertensión, insuficiencia renal, inmunopatías, anemia, etc. Cesárea previa La cesárea como forma de terminación del embarazo es cada vez más común en nuestra región y en el mundo. Debido a la mejora de las técnicas quirúrgicas y anestésicas los malos resultados vinculados a ella han disminuido. Pero aún así, la cesárea sigue siendo más riesgosa que un parto normal y las cesáreas iterativas representan mayor riesgo de rotura uterina e inserciones placentarias anormales, lo que puede llevar a hemorragias graves, aún en mujeres en las que se planea una cesárea electiva. En una mujer que se quiere embarazar es necesario conocer algunos aspectos de la historia de la o las cesáreas previas para orientar acerca de riesgos en futuras gestaciones, tales aspectos son: • tipo de incisión (las incisiones en T comportan mayor riesgo de rotura uterina sobre las longitudinales y éstas mayor riesgo que las transversales segmentarias), • antecedente de infección de la herida quirúrgica, en especial de infecciones parietales profundas que podrían provocar una cicatrización anormal que conlleve a mayor riesgo de rotura uterina o hemorragias por placentación anormal, • tiempo transcurrido, períodos interparto menores a 18 meses tienen mayor riesgo materno, • cantidad de cesáreas previas, el riesgo de rotura uterina parece estar más influido por el tipo de incisión que por el número de cesáreas. En base a todos estos aspectos una mujer que acude a consulta preconcepcional deberá ser informada sobre el mayor riesgo de rotura uterina, hemorragias por placentación anormal y advertirlas del riesgo en el uso de oxitócicos para inducir el parto, especialmente en el uso de Misoprostol. Malformaciones uterinas Pueden encontrarse en mujeres con una historia reproductiva normal, pero son mucho más frecuentes en aquellas con pobres resultados obstétricos; en especial las que han sufrido pérdidas recurrentes entre el primer y segundo trimestre del embarazo. Se estima que hasta 1 de cada 4 mujeres con pérdida recurrente del embarazo puede presentar una anomalía uterina. Las anomalías más frecuentes son la hipoplasia uterina y los tabiques intrauterinos. La historia clínica de pérdidas recurrentes caracterizada por el inicio de contracciones prematuras espontáneas (a diferencia de las incompetencias cérvico ístmicas donde el parto o aborto suele iniciarse y hasta producirse sin contracciones) permite sospechar una anormalidad uterina. Estudios imagenológicos como la ultrasonografía, la histerosalpingografía, la tomografía axial computarizada y hasta la resonancia nuclear magnética permiten aproximarse al diagnóstico. Una vez establecido el diagnóstico la decisión de efectuar tratamientos quirúrgicos deberá ser evaluada con la mujer, su pareja (si la hay) y con el especialista. Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Antecedentes generales Para facilitar el análisis de los antecedentes los dividiremos en: • Enfermedades médicas no transmisibles y • Enfermedades médicas transmisibles. Enfermedades médicas no transmisibles Afectan a una de cada 20 mujeres embarazadas lo que corresponde al 5% de la población femenina en edad reproductiva. Se presentan previos a la gestación y pueden agravarse durante el embarazo pudiendo llevar a la muerte materna. También pueden afectar al feto por alteraciones de la fisiología materna y/o por la medicación que ella recibe. A continuación se describirán las más relevantes tanto por su frecuencia como por su repercusión. Diabetes. Es la enfermedad no transmisible más estudiada en cuanto a sus efectos sobre la gestación por las altas tasas de prevalencia en mujeres en edad fértil. El objetivo terapéutico primario es lograr que la mujer que se embaraza lo haga con niveles normales de glucosa y así los mantenga durante todo el período periconcepcional, de lo contrario aumenta el riesgo de muerte materna y fetal, prematuridad, macrosomía y malformaciones fetales. La madres con diabetes tipo I tienen 6 a 8 veces más riesgo de daño feto neonatal que la población general, las madres con diabetes mellitus tipo 2 tienen un riesgo 3 veces mayor y las madres con diabetes gestacional tienen el doble de riesgo que la población general Las mujeres con diabetes, especialmente las de Tipo I, tienen una mayor labilidad y están expuestas a complicaciones graves como el coma ceto-acidótico o al coma hipoglucémico. Los mejores resultados obstétricos se ven cuando el asesoramiento de las mujeres diabéticas comienza entre 3 y 6 semanas previo a la concepción y se logran establecer los niveles óptimos de glucemia. El tamizaje preconcepcional de rutina para diabetes podría aconsejarse en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional en un embarazo anterior, sobre peso (IMC 25 kg/m2) u obesas (IMC 30 kg/m2) y aquellas que tienen 2 o más factores de riesgo. Logrado el embarazo, la gestante diabética requerirá cuidado por parte de un equipo especializado. Enfermedades tiroideas. La incidencia de morbilidad materno-neonatal en mujeres con hipertiroidismo no controlado es considerable, aunque su frecuencia es baja (una cada 500 embarazadas). Entre los diferentes tipos de morbilidad se pueden ver preclampsia, insuficiencia cardíaca congestiva, crisis tiroideas, desprendimiento de placenta, óbito fetal, RCI, BPN y parto de pretérmino. En el otro extremo el hipotiroidismo también se acompaña de morbilidad caracterizada por déficit intelectual, preclampsia y también por desprendimiento de placenta, óbito fetal, RCI, BPN y parto de pretérmino. Existe clara evidencia que confirma buenos resultados en las mujeres que comenzaron el tratamiento de su disfunción tiroidea previo al embarazo. El tratamiento de los trastornos tiroideos deberá ser hecho en conjunto por el médico Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Asma. Las mujeres asmáticas que se embarazan y no sufren crisis asmáticas a lo largo del embarazo tienen los mismos resultados obstétricos neonatales que las no asmáticas. En cambio las asmáticas con un mal control de su enfermedad durante el embarazo suelen tener peores resultados obstétricos entre los que se destacan preclampsia, hipertensión, hiperémesis gravídica, aborto espontáneo, RCI, parto prematuro y bajo peso al nacer. Se ha visto que lo acontecido en el embarazo anterior es un buen indicador de lo que ocurrirá con el asma en el futuro embarazo, de tal forma las mujeres que no han sufrido ataques en el primer embarazo es raro que los sufran en los siguientes, mientras que quienes tuvieron agravación de las crisis es altamente probable que vuelvan a sufrirlas. Las mujeres que planean embarazarse deberán usar tratamiento preventivo con corticoides inhalatorios, los cuales han mostrado ser seguros. En cambio, los corticoides orales aumentan el riesgo de paladar hendido, labio leporino y bajo peso unas 3 a 6 veces. La teofilina continúa siendo un medicamento seguro. Las mujeres asmáticas que no desean embarazarse deberían ser aconsejadas sobre el uso de un método anticonceptivo adecuado. Convulsiones. Dentro de las afecciones neurológicas crónicas que ocasionan convulsiones la epilepsia afecta a una de cada 300 mujeres en edad reproductiva y es el disturbio neurológico más frecuente durante la gestación. Existe un efecto comprobado de aumento de defectos congénitos para su descendencia de 1/15, tanto por la patología en sí, como por el uso de los fármacos empleados para controlarla. Episodios repetidos de crisis tónico clónicas generalizadas o parciales complejas se asocian con abortos espontáneos, hipoxia fetal, bradicardia y muerte perinatal, además del peligro de trabajo de parto prematuro y RCI por la evolución de la patología en sí o el mal manejo terapéutico. El curso de la patología durante el embarazo permanece incambiado en la mitad de los casos, puede mejorar en el 5 % de las gestantes y empeorar en el 45%. Alteraciones psiquiátricas. El embarazo entre otras cosas ha sido caracterizado por ser un período de marcada labilidad emocional. Muchas mujeres durante el embarazo, el parto o el puerperio sufrirán la aparición de desórdenes psiquiátricos de variada gravedad o sufrir la recurrencia de patologías psiquiátricas previas. Los desórdenes siquiátricas se han asociado con malos resultados materno- perinatales. La gama de malos resultados es variable, desde cuadros de angustia bien tolerados, hasta la depresión severa con abandono de los cuidados del niño y de sus propios cuidados, llegando al suicidio o al infanticidio. Debido a la cada vez mayor frecuencia de estos trastornos y a la gravedad potencial que representan, los profesionales deberían ser exhaustivos en la búsqueda de síntomas que hicieran sospecharlos. • Trastornos del humor y ansiedad. Son trastornos sumamente frecuentes y entre ellos se encuentran la depresión y los trastornos de ansiedad. Las mujeres que planean un embarazo deben ser advertidas sobre los riesgos de recaídas que pueden superar el 50% de los casos, si se abandona la medicación. Muchos de los medicamentos que se usan para tratar estas afecciones tienen Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva efectos teratogénicos confirmados, tal es el caso de las sales de Litio. Otros medicamentos no son recomendados ya que aunque las evidencias no son concluyentes se ha visto cierto grado de asociación entre ellos y efectos fetales adversos, como sucede con los inhibidores de la recaptación de la serotonina. Frecuentemente es imposible (por los altos niveles de recaída) sugerir abandonar el tratamiento, en ese caso se apelarán a los planes monodrogas y con la menor dosis efectiva posible. • Esquizofrenia. Es una enfermedad crónica que se caracteriza por su gravedad, y la alta probabilidad de sufrir descompensaciones durante el embarazo. Que por el uso mantenido de medicación, adicciones y la falta de autocuidado tienen altas posibilidades de malformaciones fetales, aborto, RCI, desnutrición y muerte fetal o materna. Las descompensaciones pueden ser de tal magnitud que lleven al infanticidio o a autolesionarse. No es habitual que mujeres esquizofrénicas acudan a controles preconcepcionales, generalmente los embarazos en ellas no son planificados. Es conveniente en la visita preconcepcional mientras se hace la anamnesis, interrogar sobre historia familiar de desórdenes de tipo sicótico o antecedentes de desórdenes afectivos o historia personal de sicosis. A partir del momento de determinar que la mujer sufre una esquizofrenia o puede sufrirla, la planificación de un embarazo deberá hacerse con el siquiatra tratante, garantizando un seguimiento clínico estricto de ambos y con posibilidad de comunicación inmediata entre la mujer, la familia, el siquiatra y el resto del equipo de salud. El tratamiento de las esquizofrenias se debe realizar con antisicóticos, los cuales son altamente teratogénicos, por ello se recomienda, solo cuando sea posible y bajo un estricto control clínico, la suspensión de los mismos durante la planificación inmediata del embarazo y durante todo el primer trimestre. Si la afección es de tal severidad que no permite el autocuidado o represente un riesgo para otra persona o ella misma, deberá mantenerse la medicación o desaconsejarse el embarazo. Esta mujer deberá ser valorada en conjunto con el siquiatra tratante, debiéndose recordar que aunque todos los antisicóticos son potencialmente teratogénicos, la clorpromazina ha demostrada ser la más peligrosa. Por eso es recomendable en caso de mantener medicación usar haloperidol, fenotiazina y derivados de esta como las perazinas. Enfermedades Maternas Transmisibles. La mayoría de las enfermedades de origen infeccioso que se presentan a continuación pueden ser teratogénicos durante el desarrollo embrionario. Aunque su acción puede continuar luego del período embrionario y en algunas ocasiones aún hasta después del nacimiento. Un ejemplo de esto lo constituye la sífilis congénita. Por este motivo, es que se debe primariamente evitar su ocurrencia durante la gestación y de ocurrir ésta se debe tratar a la embarazada y al recién nacido si fuera necesario. Rubéola Se recomienda evaluar la susceptibilidad a la Rubéola, descartando por la historia clínica que la mujer no haya padecido la enfermedad, o que no haya recibido la vacuna. En caso de dudas se justifica efectuar serología para rubéola a toda mujer en edad de procrear. Todas las mujeres no embarazadas susceptibles deberán ser vacunadas antes del embarazo o después del parto. Varicela. Se recomienda evaluar la susceptibilidad a la Varicela, descartando por la historia 0Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva clínica que la mujer no haya padecido la enfermedad, o que no haya recibido la vacuna. A pesar que las mujeres adultas tengan una historia negativa o incierta de haber padecido varicela, más del 85% son inmunes a ella. En caso de dudas se justifica efectuar serología para varicela a toda mujer en edad de procrear. Si no se dispone de serología la vacunación será la opción. Todas las mujeres no embarazadas susceptibles deberán ser vacunadas antes del embarazo o después del parto. Citomegalovirus. El Citomegalovirus (CMV) es la infección congénita más frecuente y es la principal responsable por los casos de sordera neurosensorial y retardo mental de etiología viral. El CMV pertenece al grupo de los virus herpes y es relativamente poco contagioso, necesitando contactos estrechos y prolongados. La infección en adultos no tiene consecuencias clínicas graves excepto en pacientes inmunodeprimidas. Esta infección ocurre en 1% de los nacimientos (80% son asintomáticos). Se deberá advertir a todas las mujeres, especialmente a las madres con hijos pequeños y a aquellas que tienen contacto profesional con niños (maestras, personal de salud) los cuidados higiénicos (lavado de manos) que se deberán tener al manejar pañales impregnados con orina de niños pequeños, quienes suelen ser la principal fuente de infección. Toxoplasmosis. Se deberá advertir a toda mujer que desea embarazarse acerca de las formas para evitar contraer una toxoplasmosis en el embarazo y los riesgos que la misma puede ocasionar. En aquellos países en donde se efectúe el tamizaje para toxoplasmosis se podrá advertir a las mujeres con anticuerpos anti toxoplasma que la madre portadora de infección crónica excepcionalmente trasmite el parásito al feto (reactivación). Ver toxoplasmosis en el capítulo de atención prenatal. A toda mujer que conociendo o desconociendo su estado serológico se le deben dar los consejos generales de prevención para toxoplasmosis. Cuadro 2. Medidas educativas ante serología negativa para toxoplasmosis • Eliminar el consumo de carne cruda o poco cocida. • Usar guantes y lavarse las manos intensamente después de manipular carne cruda. • Lavar profundamente todos los utensilios que estuvieron en contacto con carne cruda. • Lavar profundamente los vegetales que se comerán crudos. • Usar guantes cada vez que se esté en contacto con tierra. Y lavar las manos intensamente después de tocar la tierra. • Mantener los gatos domésticos dentro de la casa y alimentarlos con raciones. • Usar guantes mientras se limpia la “cucha” y lavarse las manos después de hacerlo. Sífilis. Conocer el estado serológico para sífilis antes del embarazo contribuye a efectuar el tratamiento de la mujer y sus contactos en un momento ideal. Las mujeres con sífilis deberán ser informadas sobre los riesgos de transmisión vertical de esta infección de transmisión sexual. VIH. Las mujeres en edad fértil tienen el derecho de someterse a pruebas de tamizaje para VIH, previa consejería y garantizando la confidencialidad. Es recomendable sugerir el tamizaje a toda mujer que se quiere embarazar. En caso de pruebas positivas se deberá informar sobre el riesgo de transmisión vertical y los tratamientos profilácticos existentes. En aquellas mujeres que decidan no embarazarse se les deberá ofrecer métodos anticonceptivos seguros. Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva primer lugar se debe sugerir un plan de consejería, dieta y ejercicio programados medidas que han demostrado ser más efectivas que la cirugía. Los tratamientos con medicamentos solamente no han mostrado ser beneficiosos. En algunos casos con falta de respuesta al tratamiento higiénico dietético, puede plantearse la realización de procedimientos quirúrgicos. Bajo peso pregravídico. Se entiende por bajo peso aquella persona con un IMC menor a 18,5 Kg/m2. El bajo peso pregravídico se ha asociado con parto de pretérmino, bajo peso al nacer y gastrosquisis. Las mujeres que acudan a un control preconcepcional con bajo peso deberán ser evaluadas para despistar déficit en el aporte (vinculado a problemas de acceso a alimentos en cantidad y calidad) desórdenes alimentarios o enfermedades coexistentes. Desórdenes alimentarios. Dentro de los desórdenes más conocidos podemos citar a los trastornos de anorexia y bulimia. Las mujeres con anorexia severa tienen dificultades para embarazarse, mientras que las bulímicas logran embarazarse con mayor facilidad. Ambas patologías se acompañan de altas tasas de aborto, bajo peso al nacer y una gama amplia de complicaciones obstétricas. Estas mujeres, por su labilidad emocional presentan una mayor frecuencia de depresión postparto. Estos trastornos deben ser regularmente interrogados en la consulta preconcepcional, sabiendo que muchas veces las pacientes suelen ocultarlo. En aquellas ocasiones que se llegue al diagnóstico preconcepcional se deberá sugerir posponer el embarazo en tanto no se haya corregido el disturbio y para ello se deberá encaminar a la mujer para su tratamiento con un equipo especializado en la materia. Ejercicio. Por regla general, el ejercicio y los deportes son saludables ya que producen bienestar físico y psicológico tanto para las mujeres con intención de embarazarse como para las que ya lo están. En estas últimas, el ejercicio físico aeróbico es conveniente durante la gestación y previo a ella para fortalecer los músculos y activar la circulación venosa. Consumo de sustancias. El consumo de sustancias legales e ilegales sigue siendo elevado y es perjudicial para la mujer como para su hijo. En términos generales la población está informada sobre los riesgos que representa el consumo de sustancias ilegales e incluso el uso de tabaco durante el embarazo, pero está menos informada sobre los perjuicios del alcohol. Se ha visto que el control preconcepcional es un mejor momento para interrogar sobre el uso y abuso de sustancias y que existe una relación entre consumo preconcepcional y consumo durante el embarazo. Se ha demostrado que en mujeres que desean embarazarse, posponer el embarazo y tratar la adicción es una medida efectiva. Tabaco. El hábito de fumar, activo y pasivo afecta tanto al feto como a la madre. Entre los daños atribuidos se describen: infertilidad, aborto espontáneo, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento fetal, riesgo de parto pretérmino, desprendimiento de placenta, muerte fetal y perinatal, aumento del riesgo de infecciones del tracto respiratorio del recién nacido. Es prioritario desaconsejar su consumo y ofrecer un programa activo de cese de fumar a las gestantes. Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Alcohol. Se trata de un agente probadamente teratogénico y no existe una dosis considerada segura para su uso durante la gestación. Se asocia con muerte intrauterina, restricción en el crecimiento pre y postnatal, bajo peso al nacer, alteraciones del sistema nervioso central y de la conducta. El consumo excesivo de alcohol tempranamente en la gestación puede producir el síndrome del Alcohol Fetal en torno al 10% de los embarazos. Las campañas de educación son de extrema importancia ya que no existe la noción de este riesgo en la población. Las mismas deben enfatizarse en el alcohol y no en el “alcoholismo”. Mientras no se consiga el abandono del uso de alcohol debe sugerirse posponer el embarazo hasta que se logre. Para esto se recomienda indicar el uso de un contraceptivo efectivo. Drogas ilegales. De una forma general se puede afirmar que todas las drogas afectan en forma negativa a la mujer, su entorno y al futuro embarazo. La mayor parte de las drogas ilícitas al atravesar la barrera placentaria afectan al feto el que es muy vulnerable, las drogas de peso molecular muy bajo pasan al feto con gran facilidad y una pequeña cantidad puede transformarse en una sobredosis. El uso de cocaína durante la gestación ha sido vinculado a defectos por disrupción vascular, expresados en anomalías del sistema nervioso central, defectos por reducción de miembros y RCI. La marihuana presenta efectos similares a los causados por el cigarrillo. Además de explicar los riesgos de el consumo de sustancias, se debe proponer un plan de tratamiento para el abandono de la adicción, mientras esto no se consigue se deberá sugerir posponer el embarazo, para lo cual debe indicarse un contraceptivo seguro. Café, té, mate, bebidas cola. Debe aconsejarse un uso moderado de estos estimulantes de consumo habitual. Su uso a altas dosis en el primer trimestre del embarazo se ha asociado con aborto espontáneo. A lo largo del embarazo son capaces de provocar bajo peso al nacer. Consumo de medicamentos. El consumo normal de medicamentos es necesario para curar o controlar una determinada afección en esos casos siempre se deberá valorar el momento oportuno para recomendar un embarazo. Pero en otras oportunidades el uso de medicamentos por autoindicación puede configurar un patrón adictivo, en estos casos, como ya se indicó con el abuso de otras sustancias, se deberá informar sobre los riesgos que implica el uso sobre la salud de la mujer y de un futuro embarazo. La premisa a dar a toda mujer que piensa embarazarse es “Los medicamentos deben evitarse a menos que sean indispensables” y en estos casos deberá consultar al equipo de salud para evaluar cuidadosamente el riesgo fetal frente al beneficio materno de dicha medicación. La cantidad de medicamentos existentes es tan grande que solo mencionaremos aquellos que por su efecto deletéreo deben ser evitados en mujeres que planean embarazarse. Isotretinoína. La vitamina A y algunos de sus derivados (ácido Retinoico) tienen una larga y comprobada acción teratogénica en humanos. La Isotretinoína para el tratamiento del Acné Quístico y el Etretinato para tratar la Psoriasis son altamente teratogénicos. Deberá desaconsejarse el embarazo hasta un año después de haber suspendido su uso e indicando un anticonceptivo seguro. Los defectos al nacimiento causados por los retinoides son fundamentalmente craneofaciales, cardiovasculares, del sistema nervioso central y timo. El retardo Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva mental también ha sido observado en la mitad de los casos de niños sobrevivientes mayores a 5 años, un tercio de este grupo no presentaba defectos al nacimiento. La contraindicación del uso de esta vitamina y sus derivados durante el embarazo debe ser divulgado entre los equipos de salud y en la población general. Talidomida. Es un medicamento probadamente teratogénico que provoca un cuadro característico (con focomelia), cayó en desuso hasta hace pocos años en que encontró su lugar para el tratamiento de la lepra y el VIH. Toda mujer que esté recibiendo talidomida, deberá suspenderla antes del embarazo. Anticonvulsivantes. Muchas de las drogas usadas para el tratamiento de las convulsiones han sido vinculadas con múltiples trastornos, aunque existe cierta dificultad en determinar si todas las alteraciones se deben a los medicamentos o se corresponden con la enfermedad de fondo. • Di Fenil Hidantoína. Se asocia con mayor riesgo de provocar defectos del tubo neural, por lo que se desaconseja su uso (ya que las mismas pueden interferir en el metabolismo de los folatos), por lo que se recomienda específicamente el uso de Ácido Fólico a razón de 4 mg/día durante el período periconcepcional. Pero la entidad más conocida es el síndrome hidantoínico fetal, incluyendo RCI, microcefalia, dismorfias faciales, paladar hendido y labio leporino, hipoplasia digital distal y a veces cardiopatía. • Carbamazepina. Se la ha vinculado con riesgo de muerte fetal, defectos del tubo neural, defectos cardíacos y paladar hendido además de otros defectos. • Ácido Valproico. Ha sido vinculado con defectos del tubo neural, RCI, retraso en el desarrollo y en el aprendizaje, además de cardiopatía congénita. Cumarínicos. El empleo de anticoagulantes cumarínicos está restringido básicamente a las mujeres con válvulas cardíacas protésicas o con antecedentes de trombosis venosa profunda. El efecto teratogénico se expresa en hipoplasia del cartílago nasal, atrofia óptica, epífisis punctata (denominada embriopatía por warfarina) por lo que se recomienda cambiar a heparinas de bajo peso molecular desde el momento en que se comienza a planificar un embarazo. Antihipertensivos. Todos los agentes antihipertensivos deben ser usados cuidadosamente debido a los riesgos vitales que representan para la mujer, por ejemplo al provocar una hipotensión severa. El riesgo de hipotensión severa suele ser más grave para el feto. Pero más allá de los riesgos hemodinámicas que genera el uso de esto medicamentos, se ha podido establecer que algunos de ellos son teratogénicos, de tal manera que cuando una mujer planea embarazarse o de hecho presenta un embarazo en etapas incipientes, deberá indicársele el cambio por antihipertensivos más seguros como la alfa metil dopa en la hipertensión arterial crónica y la hidralacina en hipertensión arterial aguda. • Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECAs) y Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II). Estos antihipertensivos han sido vinculados a daño renal fetal especialmente cuando son usados durante el segundo y tercer trimestre. Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Larrandaburu M, Vaglio A, Lemes A, Quadrelli R. Defectos congénitos en Uruguay: Un abordaje epidemiológico. Tendencias en Medicina. 2003;(23):66-70. Lowe SA. Drugs in pregnancy. Anticonvulsants and drugs for neurological disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001;15(6):863-876. Review. Lynberg MC, Khoury MJ, Lu X (1994). Maternal flu, fever, and the risk of neural tube defects: a popu- lation-based case-control study. Am J Epidemiol. 1994;140(3):244-255. Martínez-Frías ML. Boletín del ECEMC (Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congéni- tas). Revista de Dismorfología y Epidemiología. 1994;3(5):26-27. Martínez-Frías ML. Epidemiological analysis of outcomes of pregnancy in diabetic mothers: iden- tification of the most characteristic and most frequent congenital anomalies. Am J Med Genet. 1994;51(2):108-113. Johnson K, Posner SF, Biermann J, et al. Recommendations to Improve Preconception Health and Health Care. United States. A Report of the CDC/ATSDR Preconception Care Work Group and the Select Panel on Preconception Care. MMWR April 21, 2006 / 55(RR06);1-23. [Internet]. (last reviewed: 4-6-2006) Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwR/preview/mmwrhtml/rr5506a1.htm (Último acceso 28 de febrero de 2007) O’Rourke KM, Roddy ME, Williams D, Mena (2006). Predictors of early postpartum vitamin use among women of Mexican origin: implications for healthcare provider recommendations. Ethn Dis. 006;16(1):194-200. Ponte L, Loguercio Leite J. In M T Sanseverino; D Spritzer; l Schüler-Faccini. (Org.). Manual de teratogênese. Porto Alegre: Editora da Universidade, 2001, pp. 475-89. Ramos-Arroyo MA, Rodriguez Pinilla E, Cordero JF. Maternal diabetes: the risk for specific birth defects. Eur J Epidemiol. 1992 Jul;8(4):503-508. Report of a WHO Technical Consultation on Birth Spacing. Geneva, Switzerland, 13–15 June 2005. Disponible en: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/birth_spacing05/en/index. html (último acceso 10 de octubre de 2009). Rosenn B, Miodovnik M, Combs CA, Khoury J, Siddiqui TA. Glycemic thresholds for spontane- ous abortion and congenital malformations in insulin-dependent diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 1994;84(4):515-520. Schwarcz R, Fescina R, Penzo SM. Los cuidados preconcepcionales. En: Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia. 6ª edición. Buenos Aires: El Ateneo, 2005. pp. 172-174. Subramanian D, Moise KJ, White AC Jr. Imported malaria in pregnancy: report of four cases and review of management. Clin Infect Dis. 1992;15(3):408-413. Stubblefield PG, Coonrod DV, Reddy UM, Sayegh R, Nicholson W, Rychlik DF, Jack BW. The clinical content of preconception care: reproductive history. Am J Obstet Gynecol. 2008 Dec;199(6 Suppl 2):S373-83. Ten-Kate LP. Epidemiology of potentially avoidable birth defects. Eur J Epidemiol. 1986;2(4):320-36 Thom DH, Nelson LM, Vaughan TL. Spontaneous abortion and subsequent adverse birth outcomes. Am J Obstet Gynecol. 1992;166(1 Pt 1):111-116. Thompson JS. Principios generales y anomalías autosómicas. En: Thompson & Thompson. Gené- tica en Medicina. 4ta ed. Philadelphia: Masson, 1998. Thurn J. Human parvovirus B19: historical and clinical review. Rev Infect Dis. 1988;10(5):1005-1111. Review. Viera Sanseverino MT. In M T Sanseverino; D Spritzer; l Schüler-Faccini. (Org.). Manual de tera- togênese. Porto Alegre: Editora da Universidade, 2001, pp. 491-494. Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva EFICACIA DEL CONTROL PRENATAL DE RUTINA En el año 1994 Huntington afirmó que “el control prenatal se paga por sí mismo” y en este siglo las evaluaciones críticas del control prenatal han coincidido con esa afirmación. La mayoría de los autores, actualmente coinciden en su eficacia y los países hacen los mayores esfuerzos por aumentar la cobertura y mejorar la calidad, mientras que la población lo demanda con mayor decisión. Aunque las evidencias son favorables, han habido factores que contribuyeron al desprestigio del control prenatal, prestaciones que bajo el rótulo de control prenatal son sólo visitas en las que no se cumple con los estándares mínimos de calidad, habiendo una pobre interacción entre la usuaria, su familia y los trabajadores de salud. Por esta razón es necesario establecer cuales son los criterios que definen al control prenatal de calidad. Definición y generalidades Se entiende por control prenatal (control antenatal, asistencia prenatal, cuidado prenatal, consulta prenatal) a la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza. Con el control prenatal se persigue: • la detección de enfermedades maternas subclínicas, • la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de las complicaciones del embarazo, • la vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal, • la disminución de las molestias y síntomas menores asociados al embarazo, • la preparación psicofísica para el nacimiento, • la administración de contenidos educativos para la salud, la familia y la crianza. Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos básicos: • Precoz, • Completo, • Periódico, • De amplia cobertura. Precoz: La primera visita debe realizarse tempranamente; en lo posible durante el primer trimestre de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control. Además torna factible la identificación temprana de los embarazos de alto riesgo, aumentando por lo tanto la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las características de la atención obstétrica que debe recibir. Periódico: La frecuencia de los controles prenatales varía según el grado de riesgo que presenta la embarazada. Las mujeres con embarazos de bajo riesgo requerirán un número menor de controles (entre 4 y 6) que las de alto riesgo. III CAPITULO III Control Prenatal Vigilancia Durante la Gestación Evaluación del Riesgo Concepcional y Conductas 0Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Completo: Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud. Amplia cobertura: En la medida que el porcentaje de la población controlada es más alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas) mayor será el impacto positivo sobre la morbimortalidad materna y perinatal. En general, para realizar un control prenatal efectivo, de por sí ambulatorio, no se precisan instalaciones costosas, aparatos complicados, ni laboratorio sofisticado; pero sí se requiere el uso sistemático de una historia clínica que recoja y documente la información pertinente y el empleo criterioso de tecnologías sensibles que anuncien tempranamente la existencia de un riesgo mayor que el esperado. El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad, diferenciado acorde al riesgo, tiene un enorme potencial de contribución a la salud familiar y es un claro ejemplo de medicina preventiva. Dotado con estas características y orientaciones es un fenómeno de gran desarrollo en los últimos cuarenta años. Aplicado en forma rutinaria y extensiva, conjuntamente con otras medidas de salud pública como la atención institucional del nacimiento, el empleo de criterios de riesgo para determinar referencia y niveles de asistencia y la atención inmediata de los recién nacidos, contribuye a evitar muertes, lesiones maternas y perinatales. Además de la mejoría en la tasa de mortalidad perinatal y la razón de mortalidad materna que pueden asociarse con la inclusión del control prenatal extensivo en los programas materno infantiles, hay posibles efectos adicionales de impacto difícil de medir pero no menos importantes. Alejar las dudas de las gestantes, despejar los miedos y tabúes respetando las pautas culturales, lograr mayor acercamiento y confianza hacia el sistema de salud, una actitud más positiva hacia la maternidad, hacia el espaciamiento de los hijos, el mejoramiento de los hábitos familiares, mejor disposición para el control del crecimiento y del desarrollo ulterior del niño, fomentar la actitud hacia la lactancia natural, dar a conocer el plan de vacunación, etc., son ejemplos de las múltiples ventajas que tiene un buen programa de control prenatal. Son barreras para el control prenatal efectivo: a) su costo, cuando no es gratuito para la usuaria, a lo que se debe agregar gastos de transporte, pérdida de horas laborales, etc. b) inadecuada capacidad (calidad, tiempo, etc.) del equipo de salud. c) problemas en la organización para brindar el control prenatal. d) barreras de orden cultural. e) inaccesibilidad geográfica. f) descreimiento en las bondades del sistema de salud y en la necesidad de control. g) falta de promoción en las comunidades y apropiación de su importancia. OBJETIVOS Y ACTIVIDADES PROPUESTAS El orden elegido para presentar los objetivos específicos y las actividades que se proponen para el control prenatal de calidad tratan de acompañar la diagramación presentada en la Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMR. Esta historia, intenta ser la hoja de ruta por la que deberá transitar el profesional cuando quiera brindar una atención de calidad a la gestante y su hijo. Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Objetivos Confirmar el embarazo Actividad Realización de exámenes clínicos y paraclínicos para diagnosticar embarazo. El diagnóstico del embarazo se basará en los clásicos signos de probabilidad y certeza. En el cuadro 5 se resumen dichos signos y técnicas empleadas para su evaluación. Cuadro 5. Signos de probabilidad y certeza y técnicas diagnósticas Signos del embarazo Técnicas diagnósticas Probabilidad Amenorrea Modificaciones uterinas Detección de HCG Certeza Detección de subunidad beta de HCG Detección de partes fetales Latidos cardíacos fetales Visualización fetal Interrogatorio Examen gineco-obstétrico Determinación en sangre u orina Determinación en sangre u orina Palpación abdominal Estetoscopio obstétrico, detectores Doppler o Ecografía Ecografía SIGNOS DE PROBABILIDAD Amenorrea: Ante cualquier mujer en edad fértil, que presente un atraso en la aparición de su menstruación, se deberá pensar en una gravidez. Modificaciones uterinas: La forma del útero se hace más globulosa, los fondos de saco vaginales se hacen convexos (signo de Noble-Budin) y la consistencia disminuye. Cuadro 6. Modificaciones del tamaño uterino en la primera mitad de la gestación Semanas de amenorrea Tamaño uterino <10 12 16 20 No alcanza el pubis Alcanza la sínfisis púbica El fondo a mitad de distancia entre sínfisis y ombligo El fondo alcanza altura del ombligo Hormona Coriónica Gonadotrófica (HCG): La HCG puede detectarse apenas 8 días después de producida la fecundación (por lo tanto, aún antes que se perciba un retraso menstrual). El mayor pico de HCG se produce a los 60 o 70 días de la última menstruación. La HCG puede dar falsos positivos por la interferencia que provoca la hormona LH, esto se suele evitar dosificando la sub unidad beta de la HCG. Existen test comerciales, rápidos, sencillos y relativamente económicos para ser usados en el hogar. Suelen ser altamente sensibles. Para mejorar su sensibilidad, se recomienda realizarlos con la primer orina de la mañana. SIGNOS DE CERTEZA Sub unidad Beta de la HCG. La sub unidad beta de la HCG, es detectable aún antes de la nidación y es exclusivamente producida por el sinciciotrofoblasto, con lo que se evitan las reacciones cruzadas con otras hormonas. Constituye el método de diagnóstico de embarazo más precoz y sensible. Los restantes signos de certeza del embarazo se detallan dentro de las actividades de “Diagnóstico de vida fetal”. Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Objetivos Mejorar la calidad del control prenatal Actividad Utilización de algunas tecnologías apropiadas El CLAP/SMR intenta poner al alcance de todos los profesionales de salud, tecnologías probadas, efectivas y de bajo costo para contribuir a la entrega de prestaciones de calidad. GESTOGRAMA Al calendario obstétrico se agregaron medidas de algunos parámetros seleccionados por confiables y precisos que permiten a partir de la fecha de última menstruación (FUM) calcular la edad gestacional y del recién nacido; vigilar el crecimiento y vitalidad fetal y verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la presión arterial y de las contracciones uterinas. Así, en un disco que gira sobre otro, al hacer coincidir la flecha roja con el primer día de la FUM y buscando la fecha correspondiente a la consulta, se encontrará la edad gestacional en semanas cumplidas. Los valores a comparar están ubicados a la izquierda de la semana encontrada: percentiles 90 y 10 de la altura uterina, percentiles 90 y 25 de ganancia de peso materno y percentiles 95 y 5 del perímetro abdominal fetal por ecografía. FIGURA 2. Anverso y reverso del gestograma Además del cálculo de la edad gestacional (amenorrea), esta cara del gestograma permite la detección de casos: • con restricción del crecimiento intrauterino (medidas menores que los valores más bajos de los percentiles respectivos), • de macrosomía (medidas mayores que los valores más altos de los percentiles correspondientes), • de alteraciones de la duración del embarazo, en menos (prematuridad) o en más (prolongado cronológicamente), • con contractilidad mayor que la correspondiente a la edad (antes de las 37 semanas). Si se desconoce la FUM, el reverso del gestograma permite estimar la edad gestacional con un error conocido a partir de medidas ecográficas embrio-fetales. Desde la semana 20 se presentan los valores de los P90 y P10 del peso fetal y del P50 de la talla correspondiente a cada semana. Si se ignora la FUM y no existen medidas fetales realizadas por ecografía durante el embarazo se pueden utilizar los valores de peso, talla y del diámetro biparietal del recién nacido medido con compás para obtener una aproximación rápida y sencilla de la duración del embarazo. Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Se recuerdan los percentiles 95 y 5 de presión arterial materna sistólica y diastólica estando la madre sentada, válidos para todo el embarazo. Los datos contenidos en el gestograma provienen de investigaciones realizadas por CLAP/SMR en poblaciones latinoamericanas sanas seguidas longitudinalmente. CINTA OBSTETRICA A la cinta métrica convencional se agregaron medidas de algunos parámetros seleccionados por confiables y precisos que permiten vigilar el crecimiento y vitalidad fetal, verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la presión arterial y de la contractilidad uterina; permitiendo además conocer el peso fetal para una determinada edad gestacional. Figura 3. Anverso y reverso de la cinta obstétrica CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA CLAP/SMR - OPS/OMS www.clap.ops-oms.org La cinta obstétrica consta de dos caras. El anverso de color blanco (que se presenta en la figura 3) contiene: • el dibujo que ilustra la técnica de medición a la que corresponden los valores máximos y mínimos normales de la altura uterina en función de la edad gestacional. • la cinta métrica propiamente dicha, en la que se destacan entre dos barras negras, gruesas, los valores normales de altura uterina para un embarazo de término con feto único. • los valores normales de presión arterial sistólica y diastólica. El reverso de color amarillo (figura 3) contiene: • los valores mínimos y máximos normales para cada edad gestacional (a partir de la semana 13 y hasta la semana 40) de: o altura uterina (en centímetros), o ganancia de peso materno (en kilogramos), o peso fetal (en kilogramos). • los valores máximos de las contracciones uterinas hasta la semana 37. • los cuadros clínicos que determinan una altura menor o mayor a la esperada según la edad gestacional. De igual forma que en el gestograma los datos contenidos en esta cinta obstétrica provienen de investigaciones realizadas por el CLAP/SMR en poblaciones latinoamericanas sanas seguidas longitudinalmente. CUADRO 7. Principales datos que proporcionan la cinta obstétrica y gestograma de CLAP/SMR Cinta obstétrica Gestograma Altura Uterina (p 10 y p 90) X X X X X X X X X X X X X X Incremento de peso materno (p 25 y p 90) Contracciones uterinas por hora (p 90 desde la semana 25) Presión arterial materna (p 5 y p 95) Peso fetal para cada edad gestacional (p 10 y p 90) Talla fetal para cada edad gestacional (p 50) Perímetro abdominal fetal por ecografía (p 5 y p 95) Cálculo de la edad gestacional p = percentil Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva lleguen a manos de quien atiende posteriormente a la embarazada, ya sea en otro consultorio externo o en el lugar de la internación. • vinculados a una internación durante el embarazo, parto y postparto, sean conocidos por quien tiene a su cargo el control del puerperio. • para el seguimiento del recién nacido, lleguen a conocerse por quien tiene a su cargo el control del niño. A N TE C E D E N TE S Es te co lor si gn ific a A LE RT A vivennacidos vivos muertos 1 sem.ra. después 1 sem.ra. nacidos muertoscesáreas vaginalesabortosgestas previasOBSTETRICOSno si cirugía genito-urinaria infertilidad PERSONALES no si FAMILIARES diabetes TBC hipertensión preeclampsia partos no si FU MGESTACION ACTUAL PESO ANTERIOR FP P Kg no si I II cardiopat. EG CONFIABLE por FUM no si Eco <20 s.TALLA (cm) 1 eclampsia otra cond. médica grave n/c Antecedente de gemelares normal 3 espont. consecutivos EX. NORMAL ODONT. MAMAS no si ULTIMO PREVIO no ANTITETANICA vigente 1a 2a mes gestación si DOSIS FIN EMBARAZO ANTERIOR menos de 1 año FRACASO METODO ANTICONCEP. EMBARAZO PLANEADO no si no usaba barrera hormo nal DIU natural mes añodía G emer gencia ( n o i nd ica ne ce sa ria me nte rie sg o n i p rá cti ca s i na de cu ad as ) 1 trimer nefropatía <2500g ³ 4000g no si mes añodía mes añodía violencia VIOLENCIA nononono sisisisi ALCOHOLDROGASFUMA PAS.FUMA ACT. 2° trim 3 trimer ANTIRUBEOLA previa no sabe embarazo no TELEF. NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD > de 35 HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS ETNIA blanca < de 15 ALFA BETA no si ESTUDIOS ninguno primaria univers.secund. años en el mayor nivel ES TA DO C IV IL N° Iden- tidad casada día mes año FECHA DE NACIMIENTO EDAD (años) indígena mestiza negra otra APELLIDO Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto vive sola no si unión estable soltera otro mes añodía TºC pulso invol. uter. signos de alarma, exámenes, tratamientos RECIEN NACIDO cm EGRESO RN lact. excl. parcial artificial ALIMENTO AL ALTA 1er SEXO f m DEFECTOS CONGENITOS <2500 g LONGITUD P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL sem. PESO E.G. adec. peq. gde. APGAR (min) RE AN IM AC IO N g PESO AL NACER EP ISI OT OM IA no OCITOCICOS NACIMIENTO espont. forceps cesárea vacuum INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIOINDUCCION O ATENDIO auxil.médico estud.obst. otro PARTO NEONATO ME DI CA CI ON RE CI BI DA horadía, , HC PE SA VP (R eg ion al) 6/ 09 no definido órden analgesiaantibiot. FUM ECO ESTIMADA 5to masaje estimulac. aspiración máscara oxígeno EDAD AL EGRESO días completos no menor mayor có dig o De sc rip ció n d e c ód igo s e n e l re ve rso FALLECE en LUGAR de PARTO si REFERIDO aloj. conj. otro hosp. próxima cita VIVO MUERTO parto ignora momento si DESGARROS anest. region. Nombre P U E R P E R I O P A loquios no si no anteparto Nombre Recién Nacido có dig o INDUC. OPER. no Grado (1 a 4) LIGADURA CORDON vivo fallece traslado ocitócicos en TDP dias MULTIPLE postalumbrprealumbr. no si no si no si no si anest. gral. no si <1 día neona tolog. no si otra mesdía POSICION PARTO sentada acostada cuclillas transfusión sinoPLACENTA si retenida có dig o PARTO ABORTO CONSULTAS PRE- NATALES FECHA DE INGRESO completo CORTICOIDES ANTENATALES total días HOSPITALIZ. en EMBARAZO semana inicio 1 trim.er 2 trim.do cardiopatía otra cond. gravediabetes preeclampsia amenaza parto preter. postparto eclampsia rotura prem. de membranas infección puerperal R.C.I.U. 3 trim.er TR AB AJ O DE PA RT O de tal les en pa r- tog ra ma si HTA previa sino sinodilatación variedad posic. posición de la madre I II CARNÉ no si código G no infec. urinariaHTA inducida embarazo infec. ovular ninguna meconio mes añodía si no E N FE R M E D A D E S EN FE RM ED AD ES nin gu na HE MO RR AG IA Iniciales Técnico incompl. n/c anemia FCF/dipsaltura present. no si no si completa no otros especificar enf. empir. medic 1 medic 2 código hora min no si 1 ó m ás notas nin gu na Responsable BCG no si nefropatía hora min ACOMPAÑANTE pareja ninguno familiar otro EDAD GEST. al parto PRESENTACION SITUACION transversa INICIO espontáneo inducido cesar. elect. si por FUM por Eco. semanas días no <37 sem ≥18 hs. cefálica pelviana ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO mes añodía temp.≥38ºC TAMAÑO FETAL ACORDE si no hora min hora min 1 ó m ás TDP P sino TERMINACION precoz sino anest. local no si lugar tubo Boca arriba sinofallece durante o en lugar de traslado sino ≥4000 g Id. RN mes añodía Responsable viva fallece traslado lugar días completos desde el partofallece durante o en lugar de traslado sino si DIU post- evento hormonal barrera natural otro ligadura tubaria CONSEJERIA ninguno no METODO ELEGIDO si DIU PA pulso contr./10’ g PESO AL EGRESO ANTICONCEPCION día mes edad gest. peso P A altura uterina presen tación FCF (lpm) movim. fetalesaño CO NS UL TA S AN TE NA TA LE S protei nuria , , , , , emb. ectópico TAMIZAJE NEONATAL VDRL TSH no se hizo Hbpatía Meconio 1 díaer no siBilirrub Toxo IgM Antirubeola post parto no Tto. si no n/c s/d no se hizo año γglobulina anti Dn/c sino n/c CE RV IX Insp. visual PAP COLP normal anormal no se hizo GRUPO _ Rh Inmuniz. no si + PALUDISMO/ MALARIA no se hizo normal anormal no se hizo <20 ≥20 sem. CH AG AS no se hizo BACTERIURIA γglobulina anti D si n/c , Hb <20 sem , Hb 20 sem≥Fe/FOLATOS indicados no si<11.0 g/dl <11.0 g/dl g gno Fe Folatos si solici tado reali zado sino ≥20 sem VIH <20 sem 1 consultaa <20sem TOXOPLASMOSIS no se hizo IgG IgG≥20sem IgM PREPARA- CION PARA EL PARTO sino CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA ESTREPTO- COCO B 35-37 semanas no se hizo <20 sem GLUCEMIA EN AYUNAS ≥30 sem ≥ g/dl105 m sino solici tado reali zado sino <20 sem 20 sem ≥ SIFILIS - Diagnóstico Tratamientoy sino treponémicano treponémica Tto.de la pareja n/cs/d sino n/cs/d semanas Prueba Tratamiento no si s/d n/c no si s/d n/cs/d n/cs/d s/d n/cs/d semanas semanas semanas no E G R E S O M AT E R N O Figura 5 - Historia Clínica Perinatal Regional (Anverso) Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Figura 6 - Historia Clínica Perinatal Regional (Reverso) 0Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Figura 7 - Carné Perinatal Regional (Anverso) Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS Nº HISTORIA RECIEN NACIDO Nº HISTORIA CLINICA MADRE RN (nombre) MADRE (nombre) FH NE SA VP -0 4/0 9 SIP temp. axilar °C otro hospitalmismo hospital (sala de parto) PESO g Día Mes Año Hora Min Horas Min DURACION aéreo terrestre reingreso DISTANCIA Km TRANSPORTE Días Horas EDAD LONGITUD cm PER. CRANEANO cm SaO %2 NOTAS AL INGRESO es te co lor si gn ific a A LE RT A FirmaResponsable del ingreso , , Tiene pulsera de ID se encuentra en: mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condición de salud normal crítica TIPO oxígeno intubado incubadora venoclisis monitoreo sino CPAP sino sino MOTIVO DROGAS VOL. I/V: sino mL TIPO INGRESO A NEO Sem. dias EG corregida 1 VALORACIONera FiO2 no si Cianosis no si SDR no si Palidez no si Diuresis comanormal Vigilia no si Convulsiones no si EN: ENFERMERA MEDICO: Conoció a su hijo no si PADRE (nombre) Teléfonos Dirección EmailComunicación con la familia COMPLICACIONES (durante el transporte) no si INFORME INICIAL A LA FAMILIA directa telefónica no se logró INSTITUCION DE NACIMIENTO no si Figura 10 - Historia de Hospitalización Neonatal (Anverso) Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva PATOLOGIAS FH NE SR VP -0 3/0 8 es te co lor si gn ific a A LE RT A sino membrana hialina SDR asoc meconio hipert. pulmonar ductus art. tratado apneas SEPSIS Otras (código y nombre) TRATAMIENTOS Defecto congénito mayor sino surfactante indomet. profil indo/ibup. trat. aminof/cafeí alimentación parenteral días días horas minutos EDAD 1 dosisa RETINOPATIA sinooftalmoscopía indirecta n/c sem. días edad gestac. 1 ex.er grado máx. (0-5) sino Requiere cirugía CUIDADOS RESPIRATORIOS sino CPAP pre ventil ventilado ET CPAP oxígeno transfusiones días horas días días >28d. ml Vol. total CIRUGIA ductus ROP CRECIMIENTO INICIAL peso mínimo edad recupera peso días peso a las 36 sem. g EGRESO lactancia exclusiva parcial artificial ALIMENTO AL EGRESO EDAD AL EGRESO O MUERTE vivo fallece traslado <1 día lugar fallece durante o en lugar de trasladosino necro EDAD GEST. AL EGRESO sem. días HOGAR AL EGRESO con madre/padre otros familiares adopción amparo instituc. n/c sino PESO g LONGITUD cm PER. CRANEANO cm , , asfixia al nacer no displ. bron. pulm. ECN confirmada perf. intest. focal. sífilis HIV perinatal neumotórax mesdía año mesdía año mesdía año mesdía año ENCEFALO asfíctico c/convulsiones leucomalacia sino hemorragia craneana grado máx. (1-4) ECN otra hidrocef sino ANTROPOMETRIA AL EGRESO Fotocopiar gráfico de peso/edad mesdía año TAMIZAJES/INMUNIZACIONES neg + no tratado + tratado SIFILIS normal s/d elevado TSH normal s/d déficit AUDICION no s/d si BCG no s/d si Hep B vac normal s/d anormal FALCIFORME Dormir boca arriba DURACION MADRE JUNTO A RN DIA PREVIO PROMOCION DE SALUD - Temas abordados Prevención contagio respivirus Uso alcohol/gel Derechos/ protec. social Entrego material impreso sino sino s/d INDICACIONES AL EGRESO SEGUIMIENTO COORDINADO mesdía año mes mes día día año año RESPONSABLE TELEFONO EMAIL Oftalmológico sino Pediátrico Audiológico sino Apoyo Psicosocial sino Lugar FechaTeléfono Por cuántas semanas la madre no realizará tareas fuera del hogar ? < 4 semanas ecografía día y noche sólo día sólo visitó no visitó no si sino OXIGENO EN HOGAR sino Lactancia exclusiva si no se aisló germen agentetratada desde Figura 11 - Historia de Hospitalización Neonatal (Reverso) Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva ml DI A g ¿Q UI EN M E CU ID O? VI EN EN Y M E TR AE N LE CH E TE MP ER AT UR A AX ILA R FR EC UE NC IA RE SP IR AT OR IA AP NE AS FR EC UE NC IA CA RD IA CA PR ES IO N AR TE RI AL CO LO R TI EM PO de RE CO LO RA CI ON SA NG RE EX TR AI DA MI CC IO NE S DE PO SI CI ON ES RE SI DU AL GA ST RI CO Y VO MI TO S TI PO Y VO LU ME N FO RM A DE AD MI NI ST RA CI ON APORTE ORALPERDIDASCONTROLES VITALES Este color significa ALERTA FENESAVP-03/09 HO RA D E CU ID AD OS P RO GR AM AD OS ES TA DO D E CO NC IE NC IA IN CU BA DO RA cm : PR OT EC CI ON T ER MI CA HU ME DA D , PO SI CI ON si no 1 2 3 APORTE PARENTERAL DI AS H OS P. DI AS V ID A EG C OR RE GI DA sem . d. PE R. C EF . PE SO ac tua l VA RI AC IO N PE SO (+ -) MI S RE GI ST RO S DI AR IO S -C LA P/ SM R -O PS /O MS CO ND IC IO N AC TU AL SE PS IS E N CU RS O ho ng os só lo clí nic a ge rm en ME S AÑ O g ml 24 H OR AS PR EV IA S TO TA L D E LE CH E MA TE RN A BA LA NC E HI DR IC O (+ -) AP OR TE CA LO RI CO ml cal/Kg/d 4VIA CE NT RA L PE RI FE RI CA VIA : : : : : : : : : : : NI VE L D E CU ID AD O mí nim o int er me dio int en siv o cu na se rvo cu na inc ub ad or a no si Fo tot er ap ia MO NI TO RE S F. Ca rd . F. Re sp . Sa O 2 Te mp . Ma má : MA MA ES TA E N es te ho sp ita l otr o ho sp ita l en ca sa otr a ca sa MA MA M E mi ma y ac om pa ña cu ida y lim pia so sti en e en br az os da de co me r am a- ma nta ba cte ria na si no MA MA PA PA 5 ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no ml si no Apnea sino Apnea sino Apnea sino Apnea sino Apnea sino Apnea sino Apnea sino Apnea sino Apnea sino Apnea sino Apnea sino Apnea sino Pa pá : 24 Hs. PREVIAS M I N O M B R E Figura 12 - Planilla diaria de Enfermería Neonatal (Anverso) Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Objetivos Contar con una hoja de ruta que guíe al prestador para brindar una atención prenatal de calidad. Actividad Uso de la Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMR. El Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/ SMR) en 1983 publicó la Historia Clínica Perinatal (HCP) con la intención de tener un registro uniformizado y de calidad de la atención de las mujeres embarazadas y de los recién nacidos en la Región. Este instrumento fue diseñado para contribuir en la toma de decisiones relacionadas con el manejo clínico individual de la mujer embarazada (durante el control prenatal, parto y puerperio) y del neonato (desde el nacimiento hasta el momento del alta). Ver Publicaciones Científica CLAP/SMR 1572 y 1565. La HCP además de intentar facilitar la tarea de los clínicos en el terreno y de estandarizar el registro de datos, busca facilitar la supervisión y evaluación del cumplimiento de normas clínicas y promover un manejo clínico individualizado y efectivo. Si bien los datos contenidos en la HCP pueden ser posteriormente ingresados a una base de datos, la prioridad del clínico, es contar con una buena historia clínica y por ésta razón el CLAP/SMR prioriza el llenado completo de la HCP. Desde su creación la HCP ha sido modificada en varias ocasiones. Estas modificaciones obedecen a la necesidad de mantener actualizado su contenido con la mejor evidencia científica disponible, así como incluir las prioridades – nacionales e internacionales - definidas por los Ministerios de Salud de la Región. Su formato y diseño sin embargo, ha sufrido pocas modificaciones e históricamente se ha intentado mantener la misma diagramación. Actualmente el diseño de la HCP contempla las siguientes secciones: • identificación, • antecedentes familiares, personales y obstétricos, • gestación actual, • parto o aborto, • enfermedades durante el embarazo, • puerperio, • egreso materno, • recién nacido, • enfermedades del recién nacido, • egreso del recién nacido • anticoncepción Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Objetivos Detectar riesgos en la población Actividad Evaluación del riesgo perinatal Para implementar las actividades de normatización del control prenatal dirigido a las mujeres con embarazos de bajo riesgo, es necesario un instrumento que permita identificarlas. Este objetivo se logra al constatar la presencia o la ausencia de factores de riesgo. La evaluación del riesgo no es una tarea sencilla. El concepto de riesgo es fundamentalmente probabilístico y la cadena que asocia un factor de riesgo con daño no siempre está definida. Por ejemplo, en ocasiones, el daño “muerte fetal” deriva claramente de un factor, pero en otras la relación es mucho más difícil de establecer por desconocimiento del factor o factores intervinientes o por la dificultad en establecer el peso individual de cada uno de ellos cuando el problema es multifactorial. Los primeros sistemas de evaluación de riesgo fueron elaborados en base a la observación y la experiencia de sus autores y solo recientemente han sido sometidos a evaluaciones, persistiendo aún dudas sobre su calidad como discriminadores. Los sistemas basados en puntaje adolecen aún de exactitud en el valor asignado a cada factor y a las asociaciones de ellos. Hay grandes variaciones de acuerdo a su aplicación según se trate de individuos o poblaciones. Para que fuesen más adecuados, deberían elaborarse en cada lugar luego de conocer el real peso que tienen localmente los factores. El empleo de métodos como el de la aplicación del listado que como ejemplo se muestra a continuación, permite separar a las embarazadas en dos grupos. Hay algunas características cuya presencia en la embarazada la califican como de alto riesgo y la excluyen del control prenatal de bajo riesgo. Entre los factores que aumentan el riesgo perinatal se citan únicamente aquellos cuyo control requiere actividades no contempladas en esta propuesta y que necesitan acciones de mayor complejidad (normas de alto riesgo). CUADRO 8. Factores de riesgo perinatal Cardiopatía Polihidramnios Hipertensión Oligoamnios Diabetes Hemorragia genital Tuberculosis Amenaza de parto de pretérmino Hemoglobina menor de 10 g/l Rotura prematura de las membranas ovulares Antecedentes de muerte perinatal Talla materna < 145 cm. Alloinmunización (sensibilización) Rh Peso materno pregravídico < 45 Kg. Macrosomía fetal Escaso o exagerado incremento de peso materno Embarazo múltiple Antecedentes genéticos desfavorables Restricción del crecimiento intrauterino 0Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Objetivos Conocer información relevante del embarazo Actividad Anamnesis Con el interrogatorio comienza el examen clínico de toda gestante. Por las consecuencias administrativas y legales y por la asociación que algunos factores tienen con el riesgo perinatal, una correcta anamnesis debe incluir: Identificación de la gestante Estado socio-educacional Antecedentes obstétricos Datos del embarazo actual Antecedentes familiares Antecedentes personales TELEF. NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD > de 35 HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS ETNIA blanca < de 15 ALFA BETA no si ESTUDIOS ninguno primaria univers.secund. años en el mayor nivel ES TA DO C IV IL N° Iden- tidad casada día mes año FECHA DE NACIMIENTO EDAD (años) indígena mestiza negra otra APELLIDO Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto vive sola no si unión estable soltera otro Figura 14. HCP: Sección identificación y estado socio-educacional Identificación de la gestante Nombres y Apellidos. Domicilio. Localidad. Teléfono. Fecha de nacimiento y edad. Lugar del control prenatal. Lugar del parto/aborto Nº de documento de identidad Hay acuerdo en considerar a las gestantes de 15 a 35 años, como el grupo etario de menor riesgo perinatal. La mortalidad fetal, neonatal y los defectos congénitos suelen ser más frecuentes en la adolescencia temprana (menores de 15 años) como a partir de los 35 años de edad. Estadosocio- educacional Etnia. Nivel educacional. Estado civil. La fuerte asociación existente entre malos resultados perinatales y bajo nivel socio- educacional obliga a considerar estas variables toda vez que se evalúa una gestante. El deterioro socio-educacional se asocia a un menor número de consultas prenatales, a familias más numerosas, a hacinamiento, a mayor porcentaje de embarazadas que realizan trabajo físico, al mantenimiento de la actividad laboral hasta etapas más avanzadas del embarazo, a menor nivel de instrucción y a una mayor frecuencia de gestaciones en uniones inestables. Los aspectos enunciados previamente, se vinculan según se pertenezca o no a determinados grupos étnicos. Los pueblos indígenas y las poblaciones afrodescendientes constituyen más del 40% de la población de la Región. Hay etnias que presentan riesgos perinatales específicos, independientemente de su condición socio-económico-cultural; se puede citar a manera de ejemplo la anemia falciforme en las poblaciones afrodescencientes. Además de su importancia demográfica y por condiciones clínicas particulares, estos grupos poblacionales viven en condiciones más desfavorables que otros grupos poblacionales. Hacer visibles estas diferencias a través de indicadores de salud desagregados por etnia es una estrategia para mejorar su situación. A N TE C E D E N TE S vivennacidos vivos muertos 1 sem.ra. después 1 sem.ra. nacidos muertoscesáreas vaginalesabortosgestas previasOBSTETRICOSno si cirugía genito-urinaria infertilidad PERSONALES no si FAMILIARES diabetes TBC hipertensión preeclampsia partos no si I II cardiopat. eclampsia otra cond. médica grave n/c Antecedente de gemelares normal 3 espont. consecutivos ULTIMO PREVIO FIN EMBARAZO ANTERIOR menos de 1 año FRACASO METODO ANTICONCEP. EMBARAZO PLANEADO no si no usaba barrera hormo nal DIU natural mes añodía G emer gencia nefropatía <2500g ³ 4000g no si violencia emb. ectópico Fig 15. HCP: Sección antecedentes Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Objetivos Fijar un cronograma que permita planificar las actividades del control prenatal. Actividad Determinación de la edad gestacional y de la fecha probable de parto. Gestación actual Luego de haber confirmado el embarazo se deberá establecer la edad del mismo y la fecha probable de parto. Los métodos habitualmente usados para determinar la edad gestacional son: • Interrogatorio sobre la amenorrea. • Evaluación del tamaño del útero, especialmente en el 1er trimestre. • Antropometría ecográfica (solo está indicada si persisten dudas con los métodos clínicos). Amenorrea: La medición del tiempo transcurrido desde la fecha de última menstruación (FUM) es el método de elección para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no han usado en los últimos meses contraceptivos hormonales. Figura 19. HCP: Sección Gestación Actual Es necesario interrogar por única vez en forma precisa y tranquila, acerca del primer día y el mes de la última menstruación. Si estos datos son confiables, a partir de ellos se calculará la edad del embarazo y la fecha probable de parto. Las semanas de gestación se pueden estimar usando el Gestograma del CLAP/SMR (Fig. 2). Haciendo coincidir la flecha roja que dice “Fecha en que comenzó la última menstruación” con el día de la FUM y buscando la fecha correspondiente al día de la consulta se obtendrán las semanas de amenorrea. En su defecto, sumando los días transcurridos desde la FUM hasta la fecha de la consulta y dividiéndolos entre 7 también se obtendrán las semanas de amenorrea. La fecha probable de parto (FPP) también se puede calcular fácilmente con el gestograma del CLAP/SMR. Haciendo coincidir la flecha roja (ya descripta) con el primer día de la última menstruación, bastará con observar la fecha que corresponde a la semana 40 para obtener la F.P.P. Si no se cuenta con gestograma o calendario obstétrico la fecha probable de parto se puede determinar mediante el uso de una de las siguientes reglas: Wahl: al primer día de la FUM agrega 10 días y al mes le resta 3. Naegele: al primer día de la FUM agrega 7 días y al mes le resta 3. Pinard: al último día de la FUM agrega 10 días y al mes le resta 3. 280 días: partiendo del primer día de la FUM se contarán 280 días sobre un calendario, la fecha correspondiente al día 280 será la F.P.P. Evaluación del tamaño uterino: La FUM cuando es confiable constituye el estándar de oro para calcular la edad gestacional. Si quedaran dudas sobre la edad gestacional definida por la FUM se Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva podrán utilizar medidas menos precisas, pero que permitirán aproximarnos a ella. La realización de un examen uterino bimanual antes de las 16 semanas de gestación provee un dato de gran valor para estimar la edad gestacional. Más allá de las 16 semanas de gestación la medida de la altura uterina tiene poco valor para calcular la edad gestacional. Debe tenerse presente que la evaluación del tamaño uterino, apenas es una forma indirecta de estimar la edad del embarazo y que la misma puede estar modificada por distintas situaciones que se detallan en el siguiente cuadro. Cuadro 9: Elementos que modifican la edad gestacional estimada por evaluación del tamaño uterino Miomas Oligoamnios Enfermedad trofoblástica (Mola) Restricción del crecimiento intrauterino (RCI) Embarazo múltiple Malformaciones fetales Polihidramnios Macrosomía fetal Antropometría fetal por ecografía: En algunas ocasiones los elementos clínicos son insuficientes para calcular la edad gestacional, en esos casos se podrá apelar a la ultrasonografía. Su aplicación está basada en la relación que existe entre la amenorrea, el desarrollo anatómico del feto y la medida de ciertos segmentos fetales. Cuanto más tempranamente se realice, se obtendrá mayor precisión, además de poder repetir las mediciones con cierta periodicidad lo que disminuye considerablemente el error de estimación. Las medidas antropométricas que se usan actualmente por su mejor correlación con la amenorrea son: Longitud máxima céfalo caudal: consiste en medir la mayor distancia existente entre ambos polos fetales. Es el parámetro ecográfico más fiel. Se usa entre las semanas 8ª y 13ª. El error de la estimación se sitúa en + 7 días (cuadro 10). Cuadro 10. Estimación de la edad gestacional según longitud céfalo-caudal Longitud céfalo.caudal (LCC) (mm) Amenorrea (semanas) Variabilidad (semanas) 13 a 15 16 a 19 20 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 54 55 a 63 64 a 75 8 8,3 - 8,4 9 9,3 - 9,4 10 10,3 - 10,4 11 11,3 - 11,4 12 12,3 - 12,4 13 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Diámetro biparietal: se obtiene midiendo desde la tabla externa del parietal proximal a la tabla externa del parietal distal (cuadro 11) o de la tabla externa del parietal proximal a la tabla interna del parietal distal (cuadro 12). Se puede comenzar a partir de la semana 12ª y hasta el término. El error de la estimación varía en relación de lo tardía o temprana de la fecha en que se hace la medición: Cuadro 11: Estimación de la edad gestacional a partir de la medida del diámetro biparietal (DBP) Tabla externa-externa Diámetro bipa- rietal (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) Diámetro bipa- rietal (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) 19 a 22 23 a 27 28 a 31 32 a 34 35 a 37 38 a 41 42 a 45 46 a 48 49 a 52 53 a 55 56 a 58 59 a 61 62 a 64 65 a 67 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 68 a 70 71 a 73 74 a 76 77 a 79 80 a 82 83 a 84 85 a 86 87 a 88 89 a 90 91 a 92 93 a 94 95 a 96 97 a 98 99 a 100 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 +1 +1 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2.5 +2.5 +2.5 +2.5 +2.5 Cuadro 12: Estimación de la edad gestacional a partir de la medida del diámetro biparietal (DBP) medio de borde externo a borde interno Diámetro bipa- rietal (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) Diámetro bipa- rietal (mm) Amenorrea (semanas) Intervalo de confianza 90% (semanas) 18 a 21 22 a 26 27 a 30 31 a 33 34 a 36 37 a 39 40 a 43 44 a 46 47 a 50 51 a 53 54 a 56 57 a 59 60 a 62 63 a 64 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 65 a 67 68 a 70 71 a 73 74 a 76 77 a 79 80 a 81 82 a 83 84 a 85 86 a 87 88 a 89 90 a 91 92 a 93 94 a 95 96 a 97 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 +1 +1 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2.5 +2.5 +2.5 +2.5 +2.5 Longitud del fémur: se obtiene midiendo la longitud máxima del fémur a partir de la 11° semana y hasta el término (cuadro 13). En los fetos de 35 a 36 semanas se puede visualizar el núcleo de osificación del fémur (núcleo de Béclard) que al término mide de 7 a 8 mm. Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva INTERPRETACION DE LA MEDIDA A LA PRIMERA CONSULTA 16 0 1 3 5 7 9 11 13 15 kg P90 P25 20 24 28 32 36 40 Amenorrea (semanas) A um en to d e pe so El punto se sitúa entre las curvas de los percentilos 25 y 90 del peso de referencia para la edad gestacional DIAGNOSTICO Buen estado nutricional CONDUCTA - seguir cronograma habitual de consultas - explicar a la gestante que su peso es adecuado para la edad gestacional - dar orientación nutricional 16 0 1 3 5 7 9 11 13 15 kg P90 P25 20 24 28 32 36 40 Amenorrea (semanas) A um en to d e pe so El punto se sitúa por debajo del percentilo 25 de la curva de referencia DIAGNOSTICO Gestante de riesgo, con peso insuficiente para la edad gestacional (desnutrición) CONDUCTA - investigar la historia nutricional, hiperemesis gravídica, infecciones, parasitosis, anemia, enfermedades debilitantes. - citar a consulta en un intervalo menor que lo fijado en el cronograma habitual. 16 0 1 3 5 7 9 11 13 15 kg P90 P25 20 24 28 32 36 40 Amenorrea (semanas) A um en to d e pe so El punto se sitúa por encima del percentilo 90 de la curva de referencia DIAGNOSTICO Gestante de riesgo, por presentar peso superior al normal para esa edad gestacional; tanto mayor será el riesgo cuanto más elevado sea su sobrepeso. CONDUCTA - determinar causas: obesidad, edema, polihidramnios, macrosomía, embarazo múltiple - citar a consulta en un intervalo menor que lo fijado en el cronograma habitual. - el peso ganado durante toda la gestación no debe superar los 16 kg (p90) Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva INTERPRETACION DE LA SECUENCIA DE MEDIDAS EN CONSULTAS SUBSECUENTES 16 0 1 3 5 7 9 11 13 15 kg P90 P25 20 24 28 32 36 40 Amenorrea (semanas) A um en to d e pe so Trazado con inclinación ascendente entre las curvas del percentil 25 y el percentil 90 del peso de referencia para la edad gestacional DIAGNOSTICO Buen estado nutricional (ganancia adecuada de peso): CONDUCTA - seguir cronograma habitual de consultas - dar orientación nutricional que la gestante se mantenga dentro de la faja de normalidad 16 0 1 3 5 7 9 11 13 15 kg P90 P25 20 24 28 32 36 40 Amenorrea (semanas) A um en to d e pe so Trazado entre las curvas de percentil 25 y 90, con inclinación horizontal o descendente o trazado por abajo de la cuva del percentil 25, con inclinación horizontal o ascendente, sin alcanzar la faja considerada normal (p25) DIAGNOSTICO Gestante de riesgo con referencia a su ganancia adecuada de peso: CONDUCTA - Identificar causas: déficit nutricional, infecciones, parasitosis, anemia, entre otras. Tratarlas cuando esten presentes y dar orientación nutricional - referir a control prenatal de alto riesgo. Estas medidas intentan que la gestante llegue al término de la gestación con una ganancia de peso mínima de 8 kg. 16 0 1 3 5 7 9 11 13 15 kg P90 P25 20 24 28 32 36 40 Amenorrea (semanas) A um en to d e pe so Trazado por encima de la curva del percentil 90 de peso de referencia para la edad gestacional. DIAGNOSTICO Gestante de riesgo visto que su ganancia de peso es superior a lo ideal para su edad gestacional; cuanto mayor sea su sobrepeso mayor será el riesgo CONDUCTA - investigar posibles causas: obesidad, diabetes y edema. - si persiste, derivar a control de alto riesgo. - en caso que exista polihidramnios, macrosomía, o gravidez múltiple, está indicado derivar a control de alto riesgo. Esas medidas procuran que la gestante llegue al término con un peso final dentro del rango de la normalidad (máximo de 16 kg) 0Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Muchas gestantes desconocen su peso habitual, previo al embarazo. En estos casos, se puede controlar el aumento de peso por los incrementos semanales, aceptando como normal un aumento promedio de 400 g semanales en el segundo trimestre y de 300 g semanales en el tercer trimestre. Relación peso para la talla según edad gestacional. Cuando la madre desconoce su peso pregravídico y la captación es tardía, existe otra manera de conocer si el peso alcanzado hasta ese momento es adecuado para esa edad gestacional. Para ello se puede utilizar la tabla (figura 4) que describe los valores de peso alcanzado a esa edad gestacional, según la talla. En la intersección de cada semana de amenorrea con la talla materna se presentan los percentilos 10 y 90 del peso gravídico esperable para esa edad gestacional. Interpretación Normal: Será cuando a una edad gestacional determinada, el peso alcanzado por la madre se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de la tabla de referencia. Anormal: Será cuando el peso materno se sitúe por encima del percentil 90 o por debajo del percentil 10. Con este último procedimiento no se conoce el incremento de peso materno, pero se puede saber si el peso alcanzado por una gestante de acuerdo a su talla, es adecuado o no para una determinada edad gestacional. Las gestantes con valores de peso para la talla insuficientes o con déficit de incremento de peso, deberán recibir consejo nutricional y suplementación alimentaria. Evaluación del incremento ponderal materno. El aumento excesivo de peso materno predispone a la macrosomía fetal y el escaso incremento se asocia con restricción del crecimiento intrauterino (RCI). Si algún valor es mayor al percentil 90 de su patrón respectivo, debe sospecharse exceso de ingesta, diabetes mellitus o retención hídrica. Se sospechará subnutrición materna cuando el incremento de peso, sea menor que el percentil 25, o el peso para la talla sea menor que el percentil 10 de sus respectivos patrones. Estos signos son orientadores de RCI. El incremento de peso menor al p 25 tiene una sensibilidad (capacidad de diagnosticar los verdaderos pequeños para la edad gestacional, PEG) cercana al 50%. La altura uterina aislada, cuando se encuentra por debajo del p 10 en relación a su curva de referencia tiene una sensibilidad cercana al 60%. Pero cuando se asocian altura uterina y ganancia de peso materno, la sensibilidad diagnóstica aumenta al 75%. Conducta En los casos con sospecha clínica de RCI, una vez excluidos los casos de oligoamnios, de error de amenorrea, etc., se deberá confirmar el diagnóstico por ultrasonido, para descartar falsos positivos y se referirá al servicio de alto riesgo. Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Alcohol. El consumo de alcohol durante el embarazo se ha asociado con defectos físicos y psíquicos al nacer que reciben el nombre de síndrome alcohólico fetal (SAF). No se han demostrado niveles de seguridad para beber alcohol durante el embarazo y la lactancia, por lo cual, no se recomienda el consumo de alcohol durante el embarazo. El alcohol atraviesa la placenta y es metabolizado muy lentamente, por lo que los niveles en la sangre del feto suelen ser mucho más altos y permanecer por mucho más tiempo que en la madre. Este efecto puede ser teratogénico para el feto. El SAF es una de las causas más comunes de retardo mental y es totalmente prevenible. Además de los síntomas neurológicos, suelen ser pequeños para la edad gestacional y tener alteraciones morfológicas características (ojos y nariz pequeños, mejillas planas) y en ocasiones algunas variedades de cardiopatía congénita. Según informes del CDC cada año en los Estados Unidos nacen entre 1300 y 8000 niños con SAF. El SAF se presenta en aproximadamente el 6% de los niños hijos de madres alcohólicas crónicas, o que tienen reiterados episodios de abuso con alcohol durante el embarazo, pero también se ha visto en mujeres con escaso consumo de alcohol durante el embarazo. Las alteraciones morfológicas, suelen vincularse con el consumo de alcohol en el primer trimestre, los problemas del crecimiento en cambio, están relacionados con el consumo en el tercer trimestre. Pero el efecto del alcohol sobre el cerebro fetal se produce durante todo el embarazo. Hay estudios que han confirmado que aún, en mujeres que consumen en forma social un promedio de 2 tragos por día, pueden presentan niños con menor inteligencia y mayores problemas de conducta, en comparación con los hijos de madres que no bebían. Además de los aspectos vinculados al SAF, el consumo de alcohol durante el embarazo, ha sido asociado con mayor riesgo de aborto, muerte fetal y BPN. Los profesionales de salud deberán hacer énfasis en recordar a las mujeres gestantes, que apenas sepan o sospechen que están embarazadas, deben suspender el consumo de bebidas alcohólicas, ya que no se ha determinado cual es el nivel seguro. Finalmente, el consumo de alcohol durante la lactancia puede disminuir la eyección láctea y provocar algunos trastornos neurológicos menores en el recién nacido. En caso que una mujer embarazada necesite ayuda para suspender el consumo de alcohol durante el embarazo y no se cuente con servicios institucionales, se la podrá vincular con organizaciones locales de Alcohólicos Anónimos, manteniendo el vínculo con los equipos obstétricos a fin de evitar que la mujer se sienta poco contenida. Recientemente, se ha demostrado que las mujeres en alto riesgo de exposición al alcohol durante el embarazo se benefician de sesiones con un consejero para reducir el consumo. Drogas. El porcentaje de mujeres que usa drogas ilegales como la marihuana, cocaína, éxtasis, anfetaminas o heroína es difícil de determinar, pero se estima sea inferior al 3% de los embarazos según datos comunicados por el CDC. Estas y otras drogas ilegales pueden provocar diversos riesgos durante el embarazo. Algunas de ellas se asocian con recién Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva nacidos pequeños para la edad gestacional o un amplio espectro de síntomas como, defectos congénitos, problemas de conducta o aprendizaje. Pero como la mayoría de las gestantes que consumen drogas ilegales también consumen alcohol y tabaco, es difícil determinar cuales son los problemas de salud específicamente provocados por las drogas ilícitas. Cocaína. La cocaína usada durante el embarazo puede afectar a la madre y su feto de diversas maneras. Durante los primeros meses, puede aumentar el riesgo de aborto, más tardíamente, puede desencadenar un parto de pretérmino o generar una restricción del crecimiento intrauterino (RCI), con el riesgo de provocar un recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG). Está establecido que los niños PEG tienen 20 veces más probabilidades de morir en el primer mes de vida que los niños con peso adecuado. Los sobrevivientes a su vez, corren mayor riesgo de presentar discapacidades incluyendo retardo mental y parálisis cerebral. Los niños expuestos durante su vida intrauterina a la cocaína suelen tener perímetro cefálico más pequeño lo que indirectamente refleja un menor desarrollo del cerebro. También se ha sostenido que los niños expuestos a la cocaína, corren mayor riesgo de presentar defectos congénitos, especialmente defectos del tracto urinario y posiblemente cardiopatía congénita. Se ha mencionado un posible aumento de desprendimiento prematuro de placenta normo inserta en las gestantes que consumen cocaína. Los recién nacidos que han estado expuestos a la cocaína muestran menor atención y reflejos que los recién nacidos no expuestos. Algunos recién nacidos podrían presentar excesivo llanto y temblores de forma similar al síndrome de abstinencia de los adultos, otros pueden presentar dificultades para dormir o por el contrario permanecer durmiendo por muchas horas, se ha comunicado que los hijos de madres cocainómanas tienen mayor probabilidad de sufrir un síndrome de muerte súbita y mayor dificultad para alimentarse. Estos trastornos suelen ser transitorios y revierten en los primeros meses de vida. Marihuana Algunos estudios sugieren que los hijos de madres que consumían marihuana durante el embarazo, tienen mayor probabilidad de presentar una RCI y de nacer prematuros. Ambos aspectos favorecen la posibilidad que el niño al nacer tenga bajo peso. Algunos niños al nacer podrían presentar excesivo llanto y temblores de forma similar que el síndrome de abstinencia en los adultos. Hasta el momento, no se ha demostrado un riesgo elevado de problemas de aprendizaje o conducta en estos niños. Aquellas mujeres que deseen abandonar el consumo de drogas durante el embarazo, deberán ser apoyadas en tal emprendimiento y referidas a organiza- ciones que se especialicen en atender a personas con drogodependencia. Violencia. La OMS entiende por violencia “El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”. Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva La OPS considera a la violencia interpersonal como un problema de salud pública. Las mujeres, niños y ancianos suelen ser los grupos más vulnerables en términos de violencia. La violencia de género, corresponde a “todo acto de violencia basada en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado daño o sufrimiento físico, sexual o sicológico para la mujer, así como la amenaza de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, tanto si se produce en la vida pública como en la privada”. Se entiende por violencia doméstica a “toda acción u omisión, directa o indirecta, que por cualquier medio menoscabe, limitando ilegítimamente el libre ejercicio o goce de los derechos humanos de una persona, causada por otra con la cual haya tenido una relación afectiva basada en la cohabitación y originada por parentesco, noviazgo, matrimonio o por unión de hecho”. Obtener esta información suele ser difícil a pesar de que el problema es bastante frecuente (10 a 50% de las mujeres sufren alguna forma de violencia), que se produce en todos los grupos sociales, independientemente de su nivel socioeconómico educacional. A veces la dificultad asienta en factores vinculados a ignorancia, prejuicios o a costumbres de los proveedores, a las características de la consulta o a falta de competencia para abordar el tema. En otras ocasiones las dificultades provendrán de las propias mujeres que pueden sentirse estigmatizadas o con temor, si revelan estas situaciones. La frecuencia de violencia doméstica entre mujeres embarazadas en países en desarrollo varía desde un 4 a un 29%. Los efectos de la violencia pueden llegar hasta la muerte materna, pasando por toda una gama de lesiones físicas y/o sicológicas. Los hijos de madres que sufren violencia pueden sufrir bajo peso al nacer, parto de pretérmino, aborto y muertes fetales, entre otras. Ante situaciones de violencia será necesario conseguir apoyo con especialistas en la temática para poder dar una respuesta efectiva a las mujeres que la sufren. Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Objetivos: Disminuir el impacto negativo de las infecciones de transmisión vertical. Actividad Prevención, detección y tratamiento de las infecciones de transmisión vertical Las infecciones de transmisión vertical se definen como aquellas infecciones que se transmiten desde la mujer embarazada al feto o al recién nacido. La transmisión de estas infecciones puede ocurrir: • Durante el embarazo, principalmente por vía transplacentaria. • Durante el parto, a través del contacto con sangre o secreciones infectadas en el canal del parto. • Después del parto, a través de la lactancia materna o contacto con secreciones maternas. Son numerosas las infecciones que pueden ser transmitidas por la mujer al niño durante el embarazo, el parto y el puerperio y que significan un riesgo de enfermar o morir para el feto o recién nacido. En este capítulo describiremos solo aquellas infecciones que se han incorporado a la historia clínica perinatal del CLAP/SMR, como resultado de una consulta a los programas de “salud de la mujer” y “materno infantiles” de los ministerios de los países de la Región. Entre las infecciones que se desarrollan se encuentran: Rubéola, Toxoplasmosis, VIH, Sífilis, Enfermedad de Chagas, Paludismo, Estreptococo del grupo B. Rubéola congénita La Rubéola es una enfermedad febril eruptiva que pocas veces se complica y que desaparece espontáneamente. A pesar de su aparente benignidad si se adquiere durante el primer trimestre del embarazo, puede provocar el síndrome de rubéola congénito (SRC) caracterizado por manifestaciones tales como aborto espontáneo, óbito fetal, retraso mental, sordera, ceguera y cardiopatía congénita. La alta probabilidad de infección fetal alcanza casi al 90% en caso que la infección ocurra antes de la semana 11 de gestación. El SRC es totalmente evitable mediante la vacunación de todas las niñas o mujeres en edad fértil. Antes de la aparición de la vacuna se producían por año en la Región unos 20.000 casos de SRC. En el año 2004 se reportaron en toda la región apenas 27 casos de SRC. La vacuna contra la Rubéola es 95% efectiva y una dosis única confiere inmunidad de por vida. Aunque muchos países de la Región se encaminan a la eliminación de la Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita (SRC), en otros aún sigue siendo un reto. Eliminar la rubéola significa interrumpir la transmisión endémica del virus y la desaparición de casos de SRC. Para alcanzar esta meta se requiere una rápida interrupción de la circulación endémica del virus de la rubéola a través de programas y campañas de vacunación masiva que alcancen tasas de cobertura cercanas al 100% en todos los municipios y en todos los grupos de edad tanto en hombres como en mujeres. No lograr este nivel de cobertura implica dejar bolsones de población con el riesgo de aparición de nuevos casos. Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Una forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en forma rutinaria sobre el estado de vacunación anti- rubéola durante el control prenatal. Por esta razón la HCP de CLAP/SMR ha incorporado un recordatorio sobre el estado de vacunación antirubeólica Figura 24. Fragmento de HCP Vacunación antirubeola Se intentará garantizar que toda mujer en edad fértil reciba la vacuna anti-rubéolica antes de embarazarse. No se aconsejará la vacunación en la mujer gestante, pero las campañas masivas de vacunación han permitido acumular evidencia suficiente para garantizar que no existe asociación entre la vacuna antirubeólica recibida durante la gestación y la aparición de SRC o muerte fetal. Por esta razón en caso que una mujer embarazada reciba inadvertidamente la vacuna se recomienda un estricto seguimiento del feto y del recién nacido. No hay justificación para la interrupción de la gravidez. Intentando alcanzar las máximas coberturas en edad fértil y en aras de no “perder oportunidades” es recomendable vacunar en el puerperio a toda mujer que haya llegado al parto sin haber recibido la vacuna. Para ello la Historia Perinatal de CLAP/SMR, trae un recordatorio a los profesionales, para inmunizar a aquellas madres no inmunizadas, antes del egreso materno. Antirubeola post parto no si n/c Figura 25. Fragmento de HCP. Antirubeola postparto Toxoplasmosis congénita La toxoplasmosis es una zoonosis endémica causada por el Toxoplasma gondii, protozoario cuyo huésped definitivo son los felinos y que generalmente cuando compromete a la especie humana tiene un curso benigno, con la excepción de dos situaciones: • Las personas inmunosuprimidas (VIH/SIDA, TBC, enfermos oncológicos). • Fetos o niños que han adquirido la infección in-útero, transmitidas por sus madres a través de la placenta. Este riesgo solo existe cuando la mujer adquiere la infección aguda durante el embarazo. La toxoplasmosis congénita puede provocar severos daños, tales como, muerte fetal, coriorretinitis, calcificaciones intracerebrales, micro o hidrocefalia, que pueden determinar retardo mental, convulsiones, ceguera, etc. Tiene una frecuencia que se estima para los países desarrollados en torno a 1 caso cada 1000 nacidos vivos, la prevalencia de mujeres susceptibles es altamente variable en los diferentes países y aun en las diferentes ciudades y municipios de un mismo país. La situación en Latinoamérica en términos epidemiológicos es desconocida, pero existen informes de algunos países que indican prevalencias similares a la de los países desarrollados. Hay varios estudios que coinciden en establecer que el riesgo de la transmisión madre – hijo es mínimo en el primer trimestre y máximo en el último mes. Un estudio reciente, acerca del riesgo de la transmisión madre – hijo, estima que aumenta de 6% a las 13 semanas hasta un 72% a las 36 semanas. 0Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Existe controversia sobre la necesidad de implementar programas de tamizaje universal para Toxoplasmosis. En lo que hay coincidencia es en implementar al comienzo del embarazo medidas educativas y de higiene para la prevención. El 90% de las infecciones primarias por toxoplasmosis, en embarazadas inmunocompetentes son asintomáticas, el diagnóstico de la infección materna es sólo diagnosticable por seroconversión detectable por IgG o IgM. En la HCP del CLAP/SMR se incluyó un recordatorio general para el tamizaje en aquellos países que así lo disponen en sus normas nacionales, pero aún en los que no se hace tamizaje servirá para que los profesionales de salud recuerden a las mujeres gestantes las medidas educativas preventivas. Figura 26. Fragmento de HCP. Toxoplasmosis. Cuadro 16. Medidas educativas ante serología negativa para toxoplasmosis • Eliminar el consumo de carne cruda o poco cocida. • Usar guantes y lavarse las manos intensamente después de manipular carne cruda. • Lavar profundamente todos los utensilios que estuvieron en contacto con carne cruda. • Lavar profundamente los vegetales que se comerán crudos. • Usar guantes cada vez que se esté en contacto con tierra. Y lavar las manos intensamente después de tocar la tierra. • Mantener los gatos domésticos dentro de la casa y alimentarlos con raciones. • Usar guantes mientras se limpia la “cama” y lavarse las manos después de hacerlo. En el siguiente cuadro se resumen cuatro posibles situaciones que se extienden desde los casos en los que se efectúa el tamizaje y aquellos en los que no se realiza. Cuadro 17. Análisis frente a diferentes situaciones en el tamizaje de toxoplasmosis Posibles resultados Interpretación Conducta IgG IgM - - No hay infección. Existe riesgo de contraerla Comunicar medidas de protección. Eventual repetición de IgG según norma nacional + - Infección pasada Continuar control en forma habitual + + Infección actual Evaluar riesgo de infección fetal. Evaluar realización de tratamiento médico No se hizo No se hizo Riesgo desconocido Comunicar medidas de protección realizar tamizaje según norma nacional Conducta: Aunque existen dudas sobre la efectividad del tratamiento de la toxoplasmosis durante el embarazo hay acuerdo en que las mujeres con una toxoplasmosis activa, deberán ser referidas a control de alto riesgo para su correcto estudio y eventual tratamiento. Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva La OPS ha publicado una guía clínica para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe que presenta las pautas de tratamiento completas. (Publ.CLAP Nº 1570). Las embarazadas con VIH deberán recibir la profilaxis, con antirretrovíricos Zidovudina (AZT) durante el embarazo a partir de las 28 semanas AZT y Lamivudina (3TC), más una única dosis de Nevirapina (NVP), durante el parto. AZT durante una semana y dosis única de NVP, para el recién nacido. Si la madre recibió menos de 4 semanas de AZT durante el embarazo, se recomienda prolongar a 4 semanas el AZT al niño. Recomendaciones para tipo de parto en mujeres embarazadas con VIH: Cesárea programada a las 38 semanas a aquellas mujeres que: - No tengan una carga viral hecha en el tercer trimestre del embarazo; - Tengan una carga viral >1.000 copias/ml - Ofrecer parto vaginal a aquellas mujeres sin indicación obstétrica de cesárea, en TARV estable, buena adherencia y carga viral realizada en el último trimestre del embarazo <1.000 copias/ml (A-IV) (Publ.CLAP Nº 1570) Para reducir al mínimo el riesgo de transmisión del VIH a los niños el grupo de expertos de la Región de las Américas propuso reforzar la estrategia de suprimir la lactancia materna en los hijos de mujeres con VIH. En este sentido la OPS/oms recomienda evitar la lactancia materna siempre y cuando esta opción sea aceptable, factible, asequible sostenible y segura (AFASS) La profilaxis con TARV (triple terapia), realizado a mujeres con VIH que no requieran tratamiento ha demostrado ser muy efectiva en reducir la transmisión vertical del VIH. Las gestantes con VIH que están en tratamiento requieren revisión de su tratamiento por el especialista para optimizarlo y minimizar la posibilidad de toxicidad. Objetivo Prevenir la sífilis congénita. Actividad Tamizaje y tratamiento de la sífilis en las embarazadas. La sífilis continua siendo un grave problema de salud pública, se calcula que cada año hay más de 12 millones de nuevas infecciones por Treponema pallidum, de los cuales más de 2 millones se producen en mujeres embarazadas. Debe mencionarse que ALC tiene una tasa estimada de sífilis materna más alta que cualquier otra región estimada por la OMS entre 1997 y 2003 en 3,9%. Con dicha tasa se calcula que puede haber aproximadamente 459.108 casos de sífilis gestacional en la Región de las Américas (exceptuando EE.UU. y Canadá) originando cada año de 164,222 a 344,331 casos de sífilis congénita (SC). En la mayor parte de estos casos, la infección es transmitida al feto, en general entre las semanas 16 y 28 de embarazo, y conlleva un pronóstico fatal en el 30-50% de casos. La OPS por resolución de los países miembros ha desarrollado el “Plan para la eliminación de la sífilis congénita” el que pretende reducir la incidencia de sífilis congénita a menos de 0, casos por 1.000 nacidos (incluidos mortinatos). La OPS, junto con otras organizaciones, propone impulsar una Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe. La sífilis es una ITS provocada por una espiroqueta, el Treponema pallidum, que dejada • • • • • • Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva evolucionar tiene estadios característicos. Puede ser asintomática o presentar el signo más precoz (chancro) en un lugar oculto que lo haga pasar desapercibido. Así que a toda mujer embarazada se le deberá realizar pruebas para el tamizaje de sífilis durante el embarazo. CLAP/SMR/OPS ha incorporado en la HCP la posibilidad de registrar dos controles para el tamizaje de la sífilis de acuerdo a los que recomiendan las mejores evidencias y en concordancia con la mayoría de las guías normativas de la Región. La secuencia cronológica recomendada consiste en: • efectuar la primera prueba al momento de la captación (antes de las 20 semanas) y realizar siguiente en el tercer trimestre. Se agregó un espacio destinado a registrar si era o no necesario efectuar el tratamiento y en caso de serlo si el mismo se realizó. También se incluye el tratamiento de la pareja. En el embarazo es tan importante el tratamiento de la embarazada, como el de su pareja. La falta de tratamiento de la pareja, es la principal fuente de reinfección durante el embarazo. En todas las visitas se debe proporcionar consejería a fin de reducir el riesgo de adquirir sífilis o VIH durante el embarazo. Se recomienda en aquellas situaciones en que se sospecha que no habrá continuidad en el control prenatal (siempre que haya disponibilidad) realizar pruebas rápidas, para contar con un diagnóstico inmediato. <20 sem 20 sem ≥ SIFILIS - Diagnóstico Tratamientoy sino treponémicano treponémica Tto.de la pareja n/cs/d sino n/cs/d semanas Prueba Tratamiento no si s/d n/c no si s/d n/cs/d n/cs/d s/d n/cs/d semanas semanas semanas Fig 29. Fragmento de HCP. Sífilis Pruebas diagnósticas: El diagnóstico serológico de la sífilis se basa en la realización de pruebas treponémicas y pruebas no treponémicas. Las pruebas no treponémicas incluyen el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y el RPR (rapid plasma reagin). Una prueba no treponémica reactiva puede indicar infección actual, infección reciente tratada o no tratada, o un resultado falso positivo. Los resultados falsos positivos ocurren en 1 al 3% de la población y en general tienen un título bajo. Pueden ser negativas en fases iniciales de la infección, o cuando el título es muy alto (fenómeno de prozona) y suelen negativizarse o disminuir a títulos muy bajos después del tratamiento. En los casos de sífilis tratada correctamente el VDRL tiende a negativizarse con el paso del tiempo, aunque en casos excepcionales se puede mantener positivo durante mucho tiempo (de por vida). Pueden verse falsos positivos en enfermedades autoinmunes, tuberculosis, mononucleosis, endocarditis y en el propio embarazo. Las pruebas treponémicas son pruebas específicas, más complejas y costosas e incluyen el TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay), el TPPA (Treponema pallidum particle agglutination), el MHATP (microhaemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum) y el FTA Abs (fluorescent treponemal antibody absorption). Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Se utilizan para confirmar un resultado de una prueba no treponémica. Las técnicas más utilizadas son el MHA-TP y FTA-Abs. Estas pruebas persisten positivas independientemente del tratamiento y pueden observarse falsos positivos (menos del 1%), en otras enfermedades por espiroquetas (leptospirosis, enfermedad de Lyme, fiebre por mordedura de ratas), en estos casos suele estar presente el antecedente epidemiológico infectivo. Así, si una prueba treponémica es positiva y no se refiere tratamiento previo y/o no se dan las condiciones citadas se debe tratar. Las “pruebas rápidas” son pruebas sencillas que se pueden utilizar en el lugar de la consulta, proporcionando resultados en minutos, lo que posibilita realizar el tratamiento en forma inmediata. Suelen ser tiras reactivas impregnadas con antígenos treponémicos que se tornan positivos (dando una reacción en color) en contacto con suero, plasma o sangre de un paciente con anticuerpos para sífilis. Tienen un tiempo de lectura rápido (menor a 30 minutos) y se las incluye en las pruebas treponémicas. Existen más de 20 pruebas en el mundo con varios grados de sensibilidad y especificidad, y se cuenta con algunos estudios de comparación y costo efectividad. Son especialmente útiles cuando no se cuenta con pruebas treponémicas estándar. Cuando las pruebas rápidas son positivas se realizan las pruebas no treponémicas que permiten a través de la cuantificación evaluar la respuesta al tratamiento. Otras pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la sífilis Visualización de las espiroquetas. En etapas muy tempranas de la infección, cuando apenas se puede ver el chancro de inoculación y los estudios serológicos suelen ser no reactivos, se podrá hacer diagnóstico de confirmación, al ver a las espiroquetas a la microscopía de campo oscuro o pruebas de inmunofluorescencia directa, con toma de material de la lesión. Cuadro 19. Resultados e interpretación de las pruebas serológicas Resultado Interpretación NT(-) T(-) Ausencia de infección. Si la exposición es muy reciente se recomienda repetir las pruebas; NT(+) T(+) Infección activa, en especial con títulos altos (>1/8) de la prueba no treponémica. A títulos bajos puede deberse a una sífilis antigua tratada; NT(-) T(+) En general se debe a una sífilis antigua tratada no activa. Excepcionalmente puede ser un falso positivo de la prueba treponémica; NT(+) T (-) Se recomienda repetir utilizando otro método de prueba; treponémica. Si continúa siendo negativa se trata de un resultado falsamente positivo de la prueba no treponémica y ausencia de infección; NT: prueba no treponémica. T: prueba treponémica. Tratamiento de la embarazada El tratamiento de la sífilis en una mujer embarazada debe iniciarse de inmediato después de obtener el resultado de una prueba de tamizaje positiva (treponémica o no) preferiblemente en el primer nivel de atención a menos que las condiciones de la mujer requieran una atención de mayor complejidad. Con vistas a la prevención de la sífilis congénita se considera adecuado si se hace al menos un mes antes del parto. El tratamiento para sífilis primaria, secundaria y sífilis latente temprana consiste en una dosis única de 2,4 millones de unidades de penicilina benzatínica G por vía intramuscular. Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Repercusión feto-neonatal: La infección de los fetos se produce por el pasaje transplacentario de la espiroqueta. Aunque la transmisión suele ocurrir en los dos últimos trimestres del embarazo la espiroqueta puede atravesar la placenta en cualquier momento. Además de muerte en la etapa fetal o neonatal, los niños que nacen con sífilis congénita podrán presentar múltiples manifestaciones muco-cutáneas las que se observan en el 70% de los recién nacidos y pueden ser evidentes en las primeras semanas de vida. Los síntomas cutáneos incluyen: • Pénfigo palmo-plantar (vesículas ampollosas en palmas y plantas, de contenido turbio y verdoso, que se rompen rápidamente dejando la dermis descubierta). • Sifilides maculo-papulosas: En extremidades y zonas periorificiales. Inicialmente tienen un color sonrosado que luego se pigmentan (manchas color café con leche). • Edema difuso de la piel: Con afectación palmo-plantar. • Alopecia anterior. • Ragadíes peribucales y en el margen perianal. • Ulceración de la cicatriz umbilical (chancro). Los síntomas mucosos incluyen: • Rinitis o coriza sifilítica. Es el signo más precoz de la sífilis congénita (secreción mucohemorrágica y ulceraciones naso labiales). También pueden presentar síntomas viscerales, entre los que se incluyen: • Hepato y esplenomegalia. Otras visceromegalias suelen aparecer tardíamente. Y síntomas óseos como: • Nariz en silla de montar. • Tibias en sable. • Dientes de Hutchinson. Objetivo Prevenir las consecuencias materno-perinatales de otras infecciones de transmisión sexual ITS y otras infecciones del tracto reproductivo ITR. Actividad Prevención, detección y tratamiento. La Sífilis y el VIH/SIDA ya han sido descriptas, a continuación se resumen algunos aspectos de otras ITS/ITR que deben ser tenidas en cuenta durante el control de una embarazada ya que representan frecuentes motivos de consulta. Flujo vaginal (leucorrea): Durante el embarazo hay cambios cuantitativos y cualitativos de la flora microbiana de la vagina. Aumenta el número de lactobacilos y disminuyen los organismos anaerobios. Hay una copiosa secreción vaginal consistente en productos de desfoliación del epitelio y bacterias que la hacen marcadamente ácida. Otra fuente de secreción de mucus se origina en las glándulas cervicales en respuesta a la hiperestrogenemia y que tiene un efecto protector ante las infecciones ascendentes. La leucorrea ocasionalmente es patológica estando en su génesis gérmenes como Cándida albicans, Gardnerella vaginalis, Chlamidias trachomatis, Trichomonas vaginalis, Micoplasma, Neisseria gonorrhoeae, etc. Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva • Moniliasis vulvo-vaginal: provocada por Cándida albicans, está presente en el 25% de las embarazadas al término, aunque la mayoría de las veces esta infección transcurre en forma asintomática. La enfermedad se caracteriza por prurito, ardor y flujo blanco, grumoso, adherente (con aspecto de leche cortada). Al microscopio agregando unas gotas de hidróxido de potasio o con tinción de Gram se pueden ver los micelios y las pseudohifas. El tratamiento ideal es con Clotrimazol o Miconazol crema vaginal u óvulos por 7 días. La pareja sexual asintomática no se tratará. • Vaginosis bacteriana: provocada por Gardnerella vaginalis o Haemophillus vaginalis, Micoplasma hominis, Prevotella sp, Mobiluncus sp. Típicamente se describe por flujo blanco grisáceo con olor a pescado que se incrementa con el agregado de hidróxido de potasio. El pH suele ser > de 4,5. Al microscopio se encuentran las células tachonadas con pequeñas imágenes que recuerdan comas “clue cells”. El tratamiento es con Metronidazol oral 500 mg 2 veces al día por 7 días, gel u óvulos vaginales todas las noches por 5 días. El compañero sexual asintomático no se tratará. • Tricomoniasis: provocada por Trichomonas vaginalis. Alrededor del 20% de las embarazadas padecen infección por este parásito la cual transcurre asintomática la mayoría de las veces. Los signos típicos consisten en flujo mal oliente, verdoso, claro espumoso a veces acompañado de prurito, enrojecimiento y piqueteado hemorrágico de cuello y vagina (cuello de fresa). En el estudio en fresco puede verse el protozoario al microscopio. El tratamiento incluye a la gestante y sus contactos sexuales con Metronidazol oral 2 g en dosis única o 500 mg 2 veces al día por 7 días. O Tinidazol 2 g oral en dosis única. La embarazada también puede ser tratada con Metronidazol óvulos o gel intravaginal durante 5 noches. Durante mucho tiempo estuvo proscripto el uso oral del metronidazol en las gestantes, desde hace algunos años ha sido incluido para uso por la FDA como un medicamento seguro. • Gonococcia: provocada por Neisseria gonorrhoeae. Puede ser asintomática o presentar flujo purulento y producir una reacción local inflamatoria con exudado mucopurulento de las mucosas endocervicales y/o uretral, anal, pudiendo provocar disuria, polaquiuria y tenesmo vesical. Al microscopio se ven los polimorfonucleares con el diplococo Gram negativo intracelular. También se puede identificar en cultivos con medios especiales agar-chocolate, Thayer-Martin. A la semana de la infección pueden ser reactivas las pruebas serológicas entre las que se incluyen modernas pruebas para identificar el ADN de la bacteria. La gonococcia cuando afecta el endometrio puede producir aborto (en ocasiones es causa de aborto habitual). Aunque la infección del feto por vía transplacentaria es excepcional puede en cambio, durante el parto contaminar las conjuntivas del niño y provocar la “oftalmia purulenta blenorrágica”. Por esta razón se ha instituido en forma obligatoria, la profilaxis de la oftalmia purulenta mediante la instilación en los sacos conjuntivales del recién nacido de un colirio con sales de plata (método de Credé) o antibióticos, inmediatamente después del nacimiento, en la propia recepción neonatal. La gravidez puede influir negativamente agravando una gonorrea previa dando manifestaciones en la porción inferior del aparato genital con aumento de la leucorrea, colpitis granulosa, bartholinitis, irradiación a zonas vecinas y síntomas urinarios y rectales. Después del parto puede ascender y provocar endometritis, salpingitis y/o pelviperitonitis. El tratamiento es de la 0Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva embarazada y su compañero sexual con una dosis única intramuscular de Penicilina G 5.000.000 U o dosis única oral de Ceftriaxona 125 mg, o Cefixime 400 mg. • Clamidiasis: provocada por Chlamidias trachomatis. Generalmente es asintomática. Cuando hay flujo suele ser amarillento y especialmente endocervical. Puede acompañarse de dispareunia, sangrado y uretritis. El diagnóstico se puede hacer observando las inclusiones citoplasmáticas con tinción de Papanicolaou, o con técnica de Giemsa. Se pueden emplear cultivos en medios especiales para clamidias, anticuerpos mononucleares fluorescentes, etc. El tratamiento es para la mujer gestante y su compañero sexual, se recomienda Azitromicina 1 g oral en dosis única o Amoxicilina 500 mg oral 3 veces al día durante 7 días. • Herpes simple: Existen dos tipos de Herpes hominis, el tipo I con predilección por el tejido ectodérmico de piel y mucosa rinofaringea y el tipo II o herpes vulvar, de localización genital y contagio venéreo. Se manifiesta por vesículas múltiples, pruriginosas o dolorosas que toman una coloración blanco amarillenta y posteriormente se ulceran. El pasaje transplacentario, aunque raro, puede originar lesiones fetales tales como restricción del crecimiento intrauterino, microcefalia y/o calcificaciones intracraneanas que pueden manifestarse en la infancia por retardo psicomotor. La infección en el recién nacido se produce por contacto directo a través del canal de parto. Suele ser siempre grave y a menudo mortal (50 a 70%), ocasiona ictericia, hepatoesplenomegalia, hemorragias y septicemia. En el hígado, pulmón, suprarrenales y cerebro se pueden constituir focos necróticos. Por esta razón la existencia de un herpes genital activo durante el parto será indicación de cesárea electiva. Si hay virus al momento del parto el riesgo de infección del recién nacido es del 40% lo cual se reduce considerablemente se se realiza la cesárea antes de que se rompan las membranas ovulares o no más allá de 4 horas de producida la ruptura. El diagnóstico suele ser clínico. A las vesículas ya descriptas suele asociarse disuria, dolor y en ocasiones fiebre. El tratamiento se hará con Ayciclovir oral 400 mg tres veces al día durante 7 días. Puede asociarse crema de Acyclovir al 5% para aplicación tópica durante 5 días. O Valacyclovir 1 g oral 2 veces al día durante 7 días. El compañero sexual, si tiene sintomatología, deberá recibir el mismo tratamiento. Objetivo Prevenir la transmisión vertical de la enfermedad de Chagas. Actividad Prevención, detección y tratamiento. La enfermedad de chagas es causada por el Tripanosoma cruzi y es exclusiva de nuestro continente. Es considerada endémica en 21 países de la Región y se estima que hay más de 15 millones de personas infectadas. La prevalencia de infección por T. cruzi en gestantes varia entre 5 y 40% dependiendo del área geográfica. Debido al aumento en las migraciones las infecciones congénitas de T. cruzi han aumentado su frecuencia en zonas urbanas y en países no endémicos. En aquellos países que han eliminado la transmisión vectorial y tienen un buen control de los bancos de sangre la única vía por la que se producen nuevos casos es a través de la transmisión vertical madre-hijo durante el embarazo. El número de recién nacidos con Chagas congénito varía entre 4 y el 12% pudiendo llegar hasta el 20%, esta amplia variación se vincula con la región geográfica y las condiciones socio económicas de los grupos estudiados. Entre el 60 y 90% de los casos de infección congénita son asintomáticos. Los casos sintomáticos presentan frecuentemente prematuridad, bajo peso al nacer y hepatoesplenomegalia. En algunos casos puede verse anasarca y síndrome respiratorio agudo. La meningoencefalitis y la miocarditis son más frecuentes cuando co-existe infección por VIH. Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva escenario son comunes los casos graves de enfermedad materna, malaria severa con complicaciones del sistema nervioso central, hipoglicemia, hiperpirexia, anemia hemolítica severa, edema pulmonar y muerte. Obviamente los casos graves se pueden acompañar de malos resultados reproductivos, tales como: RCI, BPN, prematuridad, aborto, muerte fetal y muerte infantil. Diagnóstico parasitológico. Los dos métodos sugeridos para el diagnóstico parasitológico son la Microscopía de Luz y los Test rápidos diagnósticos (RDTs). La microscopía de luz tiene la ventaja del bajo costo, la alta sensibilidad y especificidad. En ella se incluye el “test de la gota gruesa” que es el “estándar de oro” para el diagnóstico y que consiste en analizar una gota de sangre periférica con tinción de Giemsa en busca del parásito. Se requieren tres frotis negativos, separados por 48 horas para declarar que la persona no tiene infección malárica. Los test rápidos, RDTs para detección de antígenos del parásito son más caros y su labilidad a altas temperaturas y humedad son una importante desventaja. Las técnicas para detectar ADN de los parásitos, basadas en la reacción de la cadena de la polimerasa (PCR) son altamente sensibles y muy usadas para detectar infecciones mixtas, en particular ante bajas cantidades de parásitos. El diagnóstico parasitológico debe ser efectuado a las mujeres embarazadas de las áreas endémicas, para distinguir las causas de la fiebre y reducir el uso innecesario de antibióticos antipalúdicos en el embarazo. En áreas donde haya más de dos especies de parásitos productores de la malaria, será necesario identificar los parásitos, para ello solo un método parasitológico permite el diagnóstico de especies. Prevención de la malaria durante el embarazo. Controlar los efectos de la infección por malaria en las mujeres embarazadas y sus fetos con las siguientes intervenciones: • Tratamiento de la mujer con malaria, la anemia y las otras consecuencias de la infección. • Uso de mosquiteros tratados con insecticidas (podrían reducir en una cuarta parte las muertes por malaria). • Tratamiento preventivo intermitente (TPI), en áreas de alta transmisión de malaria. Tratamiento en mujeres embarazadas. La mujer embarazada con Malaria aguda sintomática durante el segundo trimestre del embarazo tiene más posibilidad de desarrollar una forma severa que otros adultos, a menudo complicada con edema pulmonar e hipoglucemia. La mortalidad es aproximadamente del 50% la cual es mucho más alta que en mujeres no embarazadas. La muerte fetal y el parto prematuro son frecuentes. Por ello se impone el tratamiento con el objetivo primario de salvar la vida de la madre Los antimaláricos considerados seguros en el primer trimestre son Quinina, Chloroquina, Proguanil, Pirimetamina y Sulfadoxina–Pirimetamina. De estos, la Quinina es la más efectiva y puede ser usada en todos los trimestres del embarazo. Se prefiere la Quinina durante el primer trimestre, y las Terapias Combinadas en base a Artemisina (ACT) (Artesunato o Artemeter) durante el segundo y tercer trimestres. Como los antimaláricos son antifolínicos debe administrarse siempre ácido fólico. Salud Sexual y Reproductiva Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Drogas contraindicadas durante el embarazo: Mefloquina, Primaquina y Tetraciclinas, Amodiaquina, Chlorproguanil-Dapsona, Halofantrina, Lumefantrina y Piperaquina. Tratamiento de la Malaria falciparum no complicada durante el embarazo. Primer trimestre: Quinina + Clindamycina durante 7 días. ACT debe ser usado solo si es el único tratamiento efectivo disponible. Segundo y tercer trimestres: ACT + Clindamycina durante 7 días o, Quinina + Clindamycina durante 7 días. La exposición inadvertida a los antimaláricos no es una causa de interrupción de la gravidez. Mujeres amamantando. La cantidad de antimaláricos que pasan a la leche materna son bajas. La única excepción a esta regla la constituyen las Dapsonas (son excretadas a la leche 14% de la dosis del adulto). Las Tetraciclinas también están contraindicadas por sus efectos sobre los huesos y dientes de los niños. Cuadro 21. Estrategias de intervención para la malaria durante el embarazo, en un escenario de baja transmisión. Manejo del caso Tratamiento Preventivo Intermitente (TPI) Mosquiteros tratados con insecticida Alto riesgo de malaria activa Buscar y tratar la anemia con antimaláricos recomendados y suplementos con hierro y Ac. Fólico. Rápido reconocimiento y tratamiento de todos los casos de malaria activa con drogas reconocidamente efectivas Proveer TPI (después de percibir los movimientos fetales) durante los controles prenatales, próximo a las 26 y 32 semanas. Comenzar el uso en el embarazo y continuarlo en el postparto. El TPI consiste en la administración supervisada de antimaláricos a dosis de tratamiento y a intervalos pre definidos durante el embarazo. Se inician en el segundo trimestre después que la mujer ha percibido los primeros movimientos fetales. Se recomiendan de 2 a 3 dosis con un intervalo mínimo entre dosis de un mes. El medicamento de elección es la Sulfadoxina-pirimetamina (SP) debido a que se ha confirmado su seguridad cuando es usada entre el segundo y el tercer trimestre. El esquema de uso recomendado es el siguiente: 1ª dosis próxima a las 26 semanas. 2ª dosis próxima a las 32 semanas. 3ª dosis (en aquellos países con alta prevalencia de VIH) próxima a las 36 semanas. No existe evidencia que administrar más de tres dosis de TPI con SP durante el embarazo ofrezca beneficios adicionales. Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva Objetivo Reducir la morbimortalidad neonatal por estreptococo grupo B. Actividad Prevención, detección y tratamiento. El estreptococo del grupo B EGB (Streptococcus agalactiae), es una bacteria gram positivo encapsulada capaz de causar enfermedad invasiva en recién nacidos y en mujeres embarazadas, sobretodo en grupos con condiciones médicas especiales (ej. diabéticas). En las embarazadas la infección por EGB causa infección urinaria, infección ovular, endometritis o sepsis. La infección grave es rara en las embarazadas. En ocasiones el parto prematuro o la muerte fetal, pueden atribuirse a la infección provocada por EGB. En los recién nacidos suele manifiestarse por bacteriemia, neumonía o meningitis. Pueden verse otros sindromes (celulitis y osteomielitis). Aproximadamente el 25% de los casos de infección neonatal por EGB se produce en niños de pretérmino. En países desarrollados, antes del uso extendido de antibióticos profilácticos, la incidencia de enfermedad invasiva por EGB presentaba una frecuencia de 2 a 3 por mil nacidos vivos. El empleo de las pruebas de tamizaje con tratamiento posterior redujeron la incidencia a menos de 0.5 por mil y la enfermedad invasiva en las embarazadas cayó en 5 años un 21%. En algunos países de la Región se justifica la incorporación de este tamizaje a las normas nacionales para reducir aun más la mortalidad neonatal, aunque los costos y la logística pueden ser una limitante. La opción de usar antibióticos en forma rutinaria en base a un despistaje mediante factores de riesgo no ha demostrado ser efectivo. Colonización por EGB El tracto gastrointestinal es el reservorio natural del estreptococo B y secundariamente coloniza la vagina. La frecuencia de infección vaginal por EGB en países en desarrollo no está bien estudiada y muestra amplia variación. En algunos servicios de países de la región se observan incidencias que van del 8 al 30% de las gestantes que se controlan. La colonización materna es el principal factor de riesgo para la transmisión vertical del estreptococo al recién nacido, especialmente cuando las membranas ovulares están rotas. Aunque la colonización temprana en el embarazo no es predictiva de sepsis neonatal, el tamizaje mediante cultivo de muestras vagino rectales para EGB en las últimas semanas del embarazo puede indicar cuales son las mujeres que están colonizadas al momento del parto, y así establecer quienes están con mayor riesgo de transmitir la infección al recién nacido. Diagnóstico de EGB Se deberá tomar con hisopo una primera muestra del introito vaginal y con el mismo u otro hisopo se tomará una segunda muestra del esfinter anal. Las muestras deberán ser enviadas al laboratorio en medios de cultivo apropiados. Las mismas deben ser extraídas entre las 35 y 37 semanas de gestacion, para mejorar la sensibilidad y especificidad de la detección de mujeres que permanecen colonizadas al momento del parto.