Clasificación y tratamiento de fracturas de la tibia, Resúmenes de Ortopedía

¡Descarga Clasificación y tratamiento de fracturas de la tibia y más Resúmenes en PDF de Ortopedía solo en Docsity! - FRACTURAS DE TIBIA PRÓXIMAL Y DIÁFISIS - --- Fracturas de la meseta tibial --- Epidemiologia: Fracturas Aisladas del cóndilo lateral 55-70% Fracturas bicondíleas 10-30% Anatomia: Meseta tibial formada por superficies articulares de los patillos tibiales medial y lateral (separados por la eminencia intercondílea -inserción tibial de los ligamentos cruzados-) Sobre los platillos están los meniscos Patrones de fractura: 1% de todas las fracturas 8% de las fracturas del adulto mayor 1-3% son fracturas abiertas Platillo medial 10-23% (en traumatismos de mayor energía, asociado a lesiones de partes blandas) Platillo lateral 55-75% (mas frecuentes porque la superficie articular medial y soporte óseo son más resistentes) Ambos platillos 11-31% Mecanismo de lesión: En meseta tibial: Fuerza en varo o en valgo acoplada a una carga axial Jóvenes sufren fracturas con separación, mayor tasa de lesiones ligamentosas Adultos mayores fracturas con hundimiento , menor tasa de lesiones ligamentosas Una importante carga axial sobre una rodilla en extensión completa resulta en fracturas bicondíleas con separación Valoración clínica Exploración neurovascular: Arteria Poplítea y Nervio Peroneo Sx compartimental Lesiones de ligamentos Hemartros (artrosentesis puede mostrar grasa medular) Lesiones asociadas: 90% lesiones de partes blandas 50% roturas meniscales Meseta tibial 30% lesiones de ligamentos cruzados o laterales Neuroapraxia (lesiones del N. peroneo) Lesiones arterias (trombosis) Valoración por imagen: AP Lateral Oblicua 40° Signo de Segond (avulsión capsular lateral) -signo de lesión ligamentosa- Lesión de Pellegrini-Stieda (calcificación a lo largo de la inserción del ligamento colateral medial) Rx bajo traccion: establece patron de fractura (alta energia) Rx bajo estrés (anestesia): para frcturas de ligamentos colaterales Tomografia: para determinar el grado de fragmentacion o depresion articular Resonancia magnetica: para valorar las lesiones de los meniscos, ligamentos y otras partes blandas Arteriografia: valorar un posible compromiso vascular Clasificacion Clasificación de Schatzker Tipo I Fractura por separación del platillo lateral Baja energía En jóvenes Asociadas a lesiones del ligamento colateral medial Tipo II Fractura por separación y hundimiento del platillo lateral Adultos mayores fracturas con hundimiento, menor tasa de lesiones ligamentosas Mas común Tipo III Fractura por hundimiento del platillo lateral Baja energía Raras y solo se producen en ancianos u osteopenicos Tipo IV Fractura del platillo medial Alta energía Tipo V Fractura bicondilea Importante carga axial sobre una rodilla en extensión completa Tipo VI Fractura de la meseta con separación de la metáfisis con respecto a la diáfisis Jóvenes sufren fracturas con separación, mayor tasa de lesiones ligamentosas Alta energía Clasificación de Moore Transversas, conminutas y desplazadas Espiroideas, no desplazadas, con mínima conminución Penetrante: Heridas por arma de fuego → Conminutas Sobrecarga→ localización en la unión metafisodiafisaria Flexión de baja energía: Flexión en 3-4 puntos → Oblicuas o transversas con posible fragmento en alas de mariposa Trauma directo de la diáfisis (peroné): torsión o rotación → Espiroideo Valoración clínica: Situación neurovascular A. pedia dorsal y tibial posterior N. peroneo y tibial Lesiones de partes blandas Flictenas (contraindicación de reducción abierta precoz) Sx compartimental Lesiones ligamentosas Valoración por imagen: Abarca toda la tibia + tobillo + rodilla AP y L Se revisa: Conminucion indica lesión de alta energía Distancia de los fragmentos óseos desde su localización anatómica sugiere lesiones en partes blandas Defectos óseos sugieren perdida ósea Calidad ósea evidencia de osteopenia, metástasis o fractura previa Artrosis o presencia de prótesis de rodilla Presencia de aire en partes blandas Gangrena gaseosa, fascitis necrosante o infección por anaerobios Clasificación: Descriptiva noria. IIA me A ES Herida menor a 1 cm Sin pruebas de contaminación profunda Herida entre 1 a 10 cm Sin lesión extensa de partes blandas Contaminación moderada Mayor a 10 cm Buena cobertura de partes blandas Alto grado de contaminación Mayor a 10 cm Cobertura pobre de partes blandas Alto grado de contaminación Fragmentos óseos expuestos Afectación extensa del periostio Mayor a 10 cm Cobertura pobre de partes blandas Alto grado de contaminación Lesión vascular Clasificacion de Tscherne Grado de lesión en partes blandas Tx Conservador: - Fracturas cerradas - Baja energía - Mínimo desplazamiento - Mínima conminucion * Yeso inguinopedico (con carga progresiva) * Yeso funcional u ortresis (para sustituir de 3-6sem) * Inmovilizacion de rodilla (0-5° de flexion para permitir la carga de peso con bastones ingleses) Reducción de fracturas dentro de parámetros aceptables: - Angulación en varo/valgo de 5° - Angulación anterior/posterior de 5-10° - Deformidad rotacional de 10° (externa) - Acortamiento de 1cm - Contacto cortical de >50% - Espina iliaca anterosuperior, rótula y base de la falange proximal del 2do dedo alineadas * Tiempo de consolidación de 16 ± 4 sem Fractura por sobrecarga de la tibia: Eliminar actividad causante de sobrecarga Cx Fractura de la diáfisis del peroné Mantener la carga según sea tolerable Establecer un corto periodo de inmovilización * Por encima de la sindesmosis, restablecer longitud y rotación del peroné para conseguir una reducción adecuada. * Fractura de peroné sobre la superficie articular de la tibia Fijación de sindesmosis * Inmovilización con férula almohadillada + Carga progresiva según el px Complicaciones Pseudoartrosis, rara pero cuando se produce afecta maléolo medial Consolidación en mala posición, maléolo lateral acortado y malrotación Problemas de cicatrización Infección Artrosis postraumática Distrofia simpaticorrefleja: puede minimizarse restableciendo anomia del tobillo y se consigue retorno funcional Sx compartimental Sinostosis tibioperonea Perdida de la reducción (25% en tx conservador) Clasificación de Lauge-Handsen 4 patrones de lesión, toma en cuenta: posición del pie al momento de la lesión y dirección de la F deformante Patrón Supinacion-aduccion Supinación-rotación externa Pronación-abducción Pronación-rotación externa % que componen de fracturas maleolares 10-20% Asociado a desplazamiento medial del astrágalo 40-75 % 5-20 % 5 % al 20 % de las fracturas maleolares Estadio I fractura por avulsión transversa del peroné, distal a la articulación, o una rotura de los ligamentos colaterales laterales rotura de la sindesmosis anterior (ligamento tibioperoneo anterior) con o sin una fractura por avulsión de sus inserciones tibial o peronea fractura transversa del maléolo medial o en una rotura del ligamento deltoideo fractura transversa del maléolo medial o una rotura del ligamento deltoideo Estadio II fractura vertical del maléolo tibial. fractura espiroidea de la parte distal del peroné: zona anteroinferior → posterosuperior. rotura de la sindesmosis o una fractura por avulsión de sus inserciones rotura de la sindesmosis anterior (ligamento tibioperoneo anterior) con o sin fractura por avulsión de sus inserciones Estadio III rotura de la sindesmosis posterior (ligamento tibioperoneo posterior) o una fractura del maléolo posterior fractura transversa u oblicua corta del extremo distal del peroné a nivel o por encima de la sindesmosis a fractura espiroidea del peroné distal a nivel o por encima de la sindesmosis: anterosuperior → posteroinferior Estadio IV fractura transversa por avulsión del maléolo medial o una rotura del ligamento deltoideo rotura del ligamento tibioperoneo posterior (sindesmosis posterior) o una fractura por avulsión de la porción posterolateral de la tibia --- Fracturas del pilón tibial (superficie articular horizontal de la tibia) --- Incidencia 7-10% de las fracturas de tibia H: 30-40@ Mecanismo de lesión lesiones de alta energía: caídas, accidentes de tráfico o accidentes deportivos asociadas a gran conminución fuerza de rotación (baja energía): deportes 2 o mas grandes fragmentos clínica Incapacidad de caminar Deformidad variable en la porción distal Inflamación masiva y rápida Requiere exploraciones neurovasculares y valoración integral de la piel Valorar lesiones en partes blanda (riesgo de necrosis de los bordes y dehiscencia) Valoración por imagen: AP y L Proyección de la mortaja Clasificación: Clasificación de Rüedi y Allgöwer Basada en la gravedad de la conminucion y en el desplazamiento de la superficie articular Tipo 1 Fractura no desplazada del pilon Tipo 2 Fractura desplazada con mínimo hundimiento o conminucion Tipo 3 Fractura desplazada con importante conminucion articular y hundimiento metafisiario Tratamientos Conservador: - NO desplazadas o pacientes muy debilitados. * inmovilización del miembro en flexión dorsal neutra, vigilando las partes blandas. * Yeso inguinopédico * 6 sem → ortesis y ejercicios de rango de movilidad. * Carga progresiva hasta 12-16 semanas. * Carga completa hasta consolidación rx Qx: - Retrasar 7-14 días, para permitir un estado de partes blandas optimo, disminuir la inflamación, resolución de flictenas y esfacelación de partes afectadas. * Fijación interna: Ideal para la reducción precisa de la superficie articular * Fijación externa: En compromiso de partes blandas o fracturas abiertas * Previa a fijación interna o como tx definitivo * Fijadores articulados para evitar deformidad en varo, acortamiento y mejorar nutrición articular * Artrodesis: Tras consolidación y recuperación de partes blandas. Como técnica de rescate en desarrollo de artrosis postraumática Complicaciones Necrosis, escaras y hematomas Pseudoartrosis Consolidación en mala posición Infección Artrosis postraumática (mas frecuente según conminucion) Acortamiento tibial Menor rango de movilidad Conservador - extraarticulares no desplazadas o mínimamente - intraarticulares no desplazadas. - Fracturas de la apófisis anterior con menos de un 25 % de afectación de la articulación calcaneocuboidea - Fracturas en pacientes con enfermedad vascular periférica grave o diabetes dependiente de insulina - Px con comorbilidades que contraindiquen cx - Fracturas con flictenas y edema de larga evolución, grandes heridas abiertas y lesiones que pongan en peligro la vida Qx: - intraarticulares desplazadas que afectan a la carilla posterior - de la apófisis anterior del calcáneo con afectación de más del 25 % de la articulación calcaneocuboidea. - desplazadas de la tuberosidad del calcáneo - Fracturas-luxación del calcáneo - Algunas fracturas abiertas del calcáneo Complicaciones Dehisencia de la herida Osteomielitis del calcáneo Artrosis postraumática ↑de la anchura del talón Perdida de mov subastragaliana Tendinitis crónica de los peroneos Lesión del nervio sural --- Astragalo --- 2da en frecuencia Epidemiologia: Fracturas de la cabeza son raras 15% de las lesiones del tobillo Mecanismo de lesión: * Accidentes de tráfico o caídas con componente de flexión dorsal forzada del tobillo * Fractura del cuello al impactar contra el borde anterior de la tibia “Fractura del aviador” Valoración clínica: Dolor de tobillo Mov del pie y del tobillo dolorosa Crepitación? Dx AP y L Proyección de la mortaja del tobillo Anteroposterior, lateral y oblicua del pie. Proyección de Canale Clasificación Anatómica Clasificación de Hawkins Tx Tipo 1 Fractura vertical no desplazada Riesgo de NAV <10% NO desplazada yeso suropédico * 8-12 sem No peso *6 sem o consolidación rx Tipo II Fractura desplazada con subluxación astragaliana Riesgo de NAV >40% ¿Reducción anatómica confirmada por TC? ↓ Férula suropedica: Retrasamiento de fijación qx Tipo III Fractura desplazada con luxación del cuerpo astragaliano Riesgo de NAV >90% Tipo IV Fractura desplazada con luxacion de la cabeza y extrusión del cuerpo Riesgo de NAV 100% (Canale y Kelley) Complicaciones Artrosis postraumática Infección Osteonecrosis Retraso de consolidación y pseudoartrosis Consolidación en mala posición Fractura abierta Escaras --- Fractura del mediopie --- Mediopie: la parte del pie distal a la articulación de Chopart y proximal a la articulación de Lisfranc Fractura mediotarsiana Cuboides 50% Escafoides 44% Cuneidormes 6% Mecanismo de lesión: Traumatismo de alta energía Baja energía: actividades deportivas o baile Valoración clínica: Cojera con inflamación Dolor a la palpación sobre el dorso del mediopié Maniobras de estrés y exploración neurovascular Valoración por imagen AP, L y oblicua TC RM Clasificación Lesión por sobrecarga medial La lesión por inversión se produce con la aducción del mediopié sobre el retropié Lesión por sobrecarga longitudinal LF se transmite a través de las cabezas de los metatarsianos en dirección proximal a lo largo de los radios Lesión por sobrecarga lateral Fractura del cascanueces Lesión por sobrecarga plantar Las fuerzas dirigidas a la región plantar pueden dar lugar a esguinces de la región mediotarsiana Tx Conservador: Esguinces: vendajes blandos con carga de peso protegida de 4-6sem Graves: inmovilización Qx: Reducción abierta y fijación interna Artrodesis Complicaciones: Artrosis postaumatica ● Fracturas del escafoides ● 44% Mecanismo de lesion: Fuerzas indirectas con sobrecarga axial: Caídas de altura Accidentes automovilísticos Valoración clínica: Dolor en el pie + inflamació + dolor dorsomedial a la palpación. Valorar el tobillo y el pie ipsilaterales Valoración por imagen AP, L, oblicua medial y lateral TC RM o GM con tecnecio Clasificación de Sangeorzan para las fracturas del cuerpo Valoración por imagen: AP, L y oblicua media y lateral RM o GM con tecnecio Clasificación Descriptiva Tx Calzado de suela rígida y carga de peso protegida Reducción Qx Agujas de Kirschner percutáneas o con tornillos de minifragmentos Complicaciones: Seudoartrosis Artrosis postraumática Clasificaciones de las fracturas Fracturas Clasificación Fracturas de tibia próximal y diáfisis Fracturas de la meseta tibial Clasificación de Schatzker Fractura de tobillo Clasificación de Danis-Weber Fracturas del pilón tibial Clasificación de Rüedi y Allgöwer Fractura de pie Calcaneo Mecanismo de la lesión según Essex-Lopresti Clasificación de Sanders Astragalo Clasificación de Hawkins Fracturas del escafoides Clasificación de Sangeorzan LUXACIONES Luxaciones de la Extremidad superior Luxacion acromioclavicular: Dato importante Fracturas de clavícula, acromion, apófisis coracoides Neumotorax Contusión pulmonar Dx axial y escapular Proyección en Zanca (clavícula distal) Rx de estrés Tx Depende de la clasificación Complicaciones Osificacion coracoclavicular Osteolisis de la extremidad distal Artrosis acromioclavicular (Plastia de mumford) Clasificación de las lesiones de los ligamentos de la articulación acromioclavicular Tipo I: Es el resultado de una fuerza leve aplicada al extremo del hombro, que no rompe los ligamentos acromioclaviculares ni coracoclaviculares Reposo durante 7 a 10 días, frío local, inmovilización con cabestrillo (2 semanas). Tipo II: una fuerza de moderada a intensa aplicada al extremo del hombro produce la rotura de los ligamentos acromioclaviculares, permaneciendo íntegros los coracoclaviculares Cabestrillo durante 1 a 2 semanas. Limitar la actividad intensa durante 6 semanas. plazo. Tipo III: cuando se aplica una gran fuerza al extremo del hombro se rompen tanto los ligamentos acromioclaviculares como los coracoclaviculares. Cabestrillo, ejercicios de rango de movilidad precoz y ejercicios contra resistencia. estabilización quirúrgica Tipo IV: Se produce un desplazamiento de la extremidad de la clavícula en dirección posterior hacia el interior o atravesando el músculo trapecio Reducción abierta y reparación o reconstrucción quirúrgica de los ligamentos coracoclaviculares para conseguir estabilidad vertical LA CLASIFICACION APARTIR DEL TIPO III ES Qx (Inmovilizador de Kenny Howard) Tipo V: Hay una rotura adicional en las inserciones musculares y produce una gran separación entre la clavicula y el Tipo VI: la extremidad distal de la clavícula se encuentra inferior a la apófisis coracoides y posterior al tendón del bíceps y hay presencia de ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares ANTERIOR (90%) Dato importante N. axilar La subglenoidea es la mas frecuente Dx Serie traumatológica de hombro P. axilar de Valpeu P. axilar de West Point P. de la escotadura de Stryker Hombro en charretera Tx Técnicas de reducc Hipócrates (pie) Stimson (brazo cuelga) Milch (empujen) Kocher Qx en desplazada del troquiter (M) >5mm tras reducc: repara artroscópica Complicaciones Luxacion anterior recurrente Lesiones oseas: Lesión de Hill-Sachs. Lesión de partes blandas Lesiones vasculares Lesiones N POSTERIOR (10%) Dato importante N. circunflejo Masa palpable en la parte posterior del hombro Dx Serie traumatológica de hombro Singo de la glenoides vacia Signo de la depresión Tx Red cerrada + cabestrillo Qx: Fractura de troquin muy desplazada, gran fragmento posterior de la glanoides: plicatura del musculo/tendón infraespinoso, transferencia de la cabeza larga del bíceps, osteomias humerales y glenoides, capsulorrafia Complicaciones Fracturas Recidiva de la luxación Lesión neurovascular Subluxación anterior INDERIOR -directa o intratorácica- Y SUPERIOR Dato importante Superior: F extrema en dirección anterior y sup Fracturas de acromion, clavicula, apófisis coracoides, troquiter, troquin. Lesiones de art acromiocla Inferior: Fuerza de hiperaduccion → atrapamiento del cuello del humero sobre el acromion → palanca sobre cabeza humeral Avulsion y rotura del manguito rotador lesión pectoral Dx Serie traumatológica de hombro: Anteroposterior Escapular en Y Axilar AP sup: cabeza del humero por encima del acromion AP inf: Lux inf de la cabeza del humero Tx Reducción cerrada con maniobras de tracción contracción Complicaciones clasificación glenohumeral ANTERIOR Grado de estabilidad Luxacion o subluxación Cronologia Congenita. Aguda, crónica Incarcerada (fija), recurrente, adquirida Fuerzas Traumática o atraumática Direccion Subcoracoides, subglenoidea o intratorácica clasificación glenohumeral POSTERIOR (etiológica) Traumática Esguince, subluxación, luxación, luxación recurrente, luxación incarcerada (no reducible). Atraumatica Voluntaria, congénita, adquirida (debido a microtraumatismos de repetición CLASIFICACION ANAOTOMICA Subacromial (98%) Subglenoidea Subespinosa - LUXACION DE CODO - luxación de codo Dato importante 80-90% anteriores, caídas con brazo en extensión completa Anterior: fuerza directa Px en posición de Desault N radial, mediano y cubital Asociado a: fracturas de la cabeza del radio y apófisis coronoides del cubito Dx AP y L Tx Red cerrada: Método de parvin, Meyn & Quigley + ferula posterior 90° Qx: en re-dislocaciones: red abierta Complicaciones Precoz: lesiones vasculonerviosas (N cubital y ramo interóseo anterior del N mediano) Tardias: Perdida de movilidad y osificación heterotópica En base al desplazamiento del cubito con respecto al humero Estadio I: Estadio II: Estadio II: Estadio IV: Clasificacion de Mayfield para lesiones perisemilunares Lesión de la articulación escafosemilunar. Se rompen el ligamento radioescafosemilunar y el ligamento interóseo escafosemilunar. Lesión de la articulación mediocarpiana (grandesemilunar). Se rompe el ligamento radioescafogrande. Lesión de la articulación semilunopiramidal. Se rompe el fascículo distal del ligamento radiosemilunopiramidal. Lesión de la articulación radiosemilunar. Se rompe el ligamento radiosemilunopiramidal dorsal, que ocasiona una luxación volar del semilunar. - LUXACION DE CARPO Y FALANGES - Carpometacarpianas Dato importante Dx Tx Complicaciones - LUXACIÓN COXOFEMORAL - Luxacion coxofemoral 10-20% N ciático Dato importante ANTERIOR 10-15% Inferior (obturatriz Superior (ilíaca) POSTERIOR Mas frecuente N. ciático Dx AP pelvis y L cruzada Tx Método de Allis: Tracción en sentido de la deformidad Técnica de la gravedad de Stimson Maniobra de Bigelow/invertida: tracción longitudinal Qx: abordaje: Kocher-Langenbeck (Posterior) Smith-Peterson (Anterior) Watson-Jones (Anterolateral) Hardinge (Lateral) Complicaciones Osteonecrosis: según T Artrosis postraumática luxación recurrente Lesión neurovascular Fracturas de la cabeza del fémur osificación heterotópicas Enfermedades tromboembólicas Clasificación de Thomson y Epstein (posterior) Clasificacion de Epstein (anterior)