Semiología del abdomen agudo, Apuntes de Cirugía General

¡Descarga Semiología del abdomen agudo y más Apuntes en PDF de Cirugía General solo en Docsity! El abdomen agudo es un síndrome que cursa con síntomas abdominales que pueden ser graves y que requieren un tratamiento ya sea médico o quirúrgico. Las manifestaciones más frecuentes son:  Dolor abdominal  Alteraciones gastrointestinales  Alteración del estado general. En otros textos vamos a encontrar otras definiciones como:  El abdomen agudo es cualquier dolor abdominal de gran intensidad, repentino, espontaneo.  Uno de los doctores menciona que el abdomen agudo QUIRURGICO es un síndrome consistente en dolor, distensión abdominal y signos de irritación peritoneal. Si bien no existe un consenso a la hora de definir abdomen agudo, todos los libros están de acuerdo en que este va a requerir un Dx preciso y oportuno, con el fin de determinar la necesidad o no de un tratamiento quirúrgico de urgencia. Los diagnósticos asociados a un abdomen agudo varían dependiendo de la edad y el sexo del paciente. La apendicitis es más frecuente en los jóvenes, mientras que los trastornos biliares, la obstrucción intestinal, la isquemia, el infarto intestinales, y la diverticulitis son más frecuentes en los ancianos. La mayoría de estos diagnósticos se deben a infecciones, obstrucción, isquemia o perforación (ver más adelante en tipos de abdomen agudo) Teniendo eso claro recordemos un poco de Semiología Lo primero es saber la división anatómica del abdomen (cuadrantes) y que estructuras podemos encontrar el cada cuadrante (esto nos puede orientar en el Dx del abdomen agudo y a los posibles Dx diferenciales)  Lo que en esta imagen es vacío, realmente es flanco. ¿Qué encontramos en  Región umbilical= mesogastrio Como todo en la vida para hacer el examen físico del abdomen hay que llevar una secuencia: 1. Inspección 2. Auscultación 3. Palpación (que se divide en superficial y profunda) 4. Percusión: es el paso que menos se utiliza pero hay que tenerlo presente. Inspección = observación: se realiza con el paciente en decúbito dorsal, lo ideal es que nos ubiquemos del lado derecho de la cama. ¿Qué se va observar? Aspecto del abdomen, la simetría, el tipo de abdomen, si presenta alguna cicatriz, distribución del vello, circulación colateral, etc. Con respecto a la distribución del vello, es común en los pacientes de sexo masculino encontrar abundante vello en la línea alba, esto no es tan Frecuente en mujeres por lo que debemos sospechar de patologías que generen hirsutismo como el síndrome de ovario poliquistico. Palpación = tocar: es uno de los pasos más importantes en el examen físico de abdomen. En este paso vamos a buscar si hay alguna megalia, puntos dolorosos, etc. La palpación se divide en 2: 1. Palpación superficial 2. Palpación profunda Si el paciente manifiesta dolor abdominal  al momento de hacer la palpación debemos empezar por la zona opuesta al sitio del dolor. Signo de Murphy: se hace una compresión en el reborde costal derecho en la línea medio clavicular (punto cístico), se solicita al paciente que realice una inspiración forzada. Es positivo si el paciente refiere dolor e interrumpe la respiración. Es un signo característico de colecistitis Este positivo porque al inspirar el diafragma desciende junto con las vísceras abdominales, eso nos da la oportunidad de tocar la vesícula, si esta inflamada, se generara el dolor, si no lo está (como en el caso de un cólico biliar) el paciente no va a referir dolor al realizarle esta maniobra. Signo de Mc Burney: el punto de Mc Burney lo vamos a ubicar trazando una línea entre la espina iliaca derecha y el ombligo a 4-5 cm de la espina o en la unión de su tercio externo y medio, y lo vamos a explorar comprimiendo con el dedo índice y medio. Es positivo cuando hay dolor y rebote. Es un sino característico de apendicitis Signo del obturador: se produce al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia dentro, si despierta dolor y/o signos de rebote debemos sospechar de apendicitis. (Apéndice pélvico) Signo de apendicitis Signo de psoas-iliaco: para esta maniobra colocamos al paciente en decúbito ventral, se flexiona el muslo derecho haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al px. Signo de apendicitis Esta maniobra se usa mucho cuando sospechamos que el apéndice tiene una localización retrocecal. Signo de DuNphi: Se solicita al paciente que se tape la boca y provoque tos; el signo es positivo si despierta dolor de la fosa iliaca derecha. Signo de apendicitis Lo que sucede es que al toser aumenta la presión intra-abdominal por eso se genera dolor si hay un proceso inflamatorio Signo de Rovsing: se realiza presión en la fosa iliaca izquierda sobre el punto correspondiente al de Mc Burney. Es positivo cuando se despierta dolor en la fosa iliaca derecha. Signo de apendicitis Aguda  Dolor en la fosa iliaca derecha al comprimir la fosa iliaca izquierda: esto sucede porque al hacer presión en la fosa iliaca izq producimos una ligera obstrucción en el colon sigmoide por lo que el aire o el gas que fluye desde el colon ascendente, hasta el colon descendente no va a seguir su flujo normal y se regresara al ciego, esto genera cierta compresión sobre el apéndice inflamado lo que se traduce en dolor. Si la presión en el cuadrante izquierdo únicamente causa dolor en este lado o incluso en ambos, se podrían dar otras etiologías de enfermedades que pueden incluir afecciones relacionadas con la vejiga, el útero, el colon descendente izquierdo (ej: diverticulitis), las trompas de Falopio, ovarios u otras estructuras. Maniobra de lanz: en este caso el dolor se puede presentar al hacer presión en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa.  Se produce dolor en casos de apendicitis aguda (cuando el apéndice tiene localización pélvica) El peritoneo es una membrana serosa formada por tejido conjuntivo que posee dos hojas; una es el peritoneo parietal, que cubre las paredes internas de la cavidad abdominal, y la otra es el peritoneo visceral, esta envuelve total o parcialmente las vísceras abdominales y les brinda sostén mediante unos pliegues que conocemos como mesos, epiplones y ligamentos. La apendicitis aguda es la inflamación de apéndice vermicular o cecal causada por la obstrucción de su lumen. Es una de las patologías mas frecuentes en urgencias y la principal causa de abdomen agudo quirúrgico (70%). Puede presentarse en cualquier edad pero su incidencia aumenta entre los 20 y 40 años (en algunos libros se menciona hasta la tercera década de la vida).  En niños menores de 4 años es muy difícil que se de apendicitis ya que en ellos el apéndice tiene forma piramidal y no tubular. De no ser tratada a tiempo, la apendicitis se asocia a complicaciones como la perforación y la sepsis. la ubicación del apéndice es bastante variable, se localiza en la parte posteromedial del ciego, en la unión de las tres tenías, pero su punta exhibe diferentes localizaciones: retrocecal (65,2%), pélvica (31%), subcecal (2,2%), paraileal (1%), paracolica (0,4%) y retroperitoneal (0,4%). Hay que tener estas diferentes localizaciones presentes porque dependiendo de ellas así serán los signos y síntomas que presentara el paciente. Tiene una longitud de aproximadamente 9 cm, pero puede variar desde 2 cm hasta los 20 cm. Su diámetro se encuentra entre 5 y 7 mm (lo que lo hace vulnerable a cualquier obstrucción). NOTA: Anteriormente el apéndice era considerado como un órgano vestigial, en la actualidad el apéndice está vinculado al desarrollo y la preservación del tejido linfoide asociado al intestino y al mantenimiento de la microbiota intestinal. Se ha sugerido que la apendicectomía está asociada con un aumento de las infecciones por Clostridium difficile y con un aumento de cáncer subsiguiente (de colon, esofágico) como resultado de la alteración microbiana, aunque actualmente esto no se ha demostrado. El apéndice junto con el íleon y el colon, se desarrolla desde el intestino medio y aparece a la 8va semana de gestación. A medida que el intestino gira medialmente, el ciego se fija en el cuadrante inferior derecho, determinando así la posición final del apéndice.  En Schwartz se refieren al apéndice como un divertículo verdadero, ya que posee todas las capas histológicas del colon  El apéndice recibe irrigación de la rama apendicular de la arteria ileocólica (que es rama de la mesentérica superior) y el drenaje linfático se hace a través de los ganglios ubicados a lo largo de la arteria ileocólica. La inervación se deriva del plexo mesentérico superior (T10-L1) y los nervios vagos. ¿En qué casos vamos a encontrar el ciego ubicado en el flanco derecho o hipocondrio derecho? Durante el embarazo, ya que el útero lo desplaza.  También podremos encontrar el ciego en flanco izquierdo o fosa iliaca izquierda en pacientes con situs inversus. NOTA: Cuando le apéndice es retrocecal, en cirugía se hace la maniobra de Catell para ubicarlo y poder extraerlo, y cuando está ubicado en el lado izquierdo se hace la maniobra de Matoxx. la apendicitis aguda es causada por una obstrucción luminal del apéndice, esta obstrucción puede darse por distintas causas, entre ellas:  Fecalitos o coprolitos: son un conglomerado duro de matera fecal y sales de calcio. Es la causa más frecuente en adultos.  Hiperplasia linfoide: puede ser secundaria a enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn, o infecciosas (ya sean virales o bacterianas). Es la causa más frecuente en niños.  Cuerpos extraños: principalmente semillas, restos de alimentos e incluso cálculos.  Parásitos: los más frecuentes son Enterobius vermicularis, Schistosoma, Ascaris lumbricoides.  Neoplasias. La obstrucción produce acumulación de moco, que a su vez lleva a un sobrecrecimiento bacteriano y a la acumulación de células inflamatorias. Ese sobrecrecimiento bacteriano y el acumulo de células inflamatorias genera un aumento de la presión intraluminal, que obstruye el drenaje venoso y linfático (primero en obstruirse), favoreciendo así la estasis, la proliferación bacteriana y el aumento progresivo de la presión intraluminal. Llega un punto en el que la presión intraluminal supera la presión de los capilares provocando una disminución de la perfusión local e isquemia de la pared, que se manifiesta con edema, eritema y dolor visceral. Luego se produce necrosis y perdida de la integridad de la pared, lo que permite la translocación bacteriana, desarrollándose así la apendicitis gangrenosa o necrotica. Posteriormente el apéndice se perfora lo que puede llevar a una peritonitis, ya sea localizada o generalizada.  Las bacterias que con mayor frecuencia se encuentran involucradas en la apendicitis aguda son: Escherichia coli (aerobia) y Bacteroides fragilis (anaerobia). En menor frecuencia; peptostreptococus, pseudomonas, lactobacillus. Inicialmente como aún hay oxígeno en la luz apendicular, la bacteria que primara será la E. coli, una vez que la E. coli agote el oxígeno, empezara el sobrecrecimiento de una bacteria anaerobia que es el Bacteroides fragilis.  El bacteroides fragilis es una bacteria lisogenica, según el doctor Nayib se come la mucosa y la muscular. por lo general en la literatura se mencionan 4 fases de la apendicitis, pero aquí mencionare 5. Fase congestiva: también se le conoce como edematosa o catarral. En esta fase la obstrucción del lumen produce edema, ulceración de la mucosa, sobrecrecimiento bacteriano y aumento de la presión intraluminal. fiebre y los vómitos. Después de las 24 horas aparecen los signos de irritación peritoneal (psoas, rovsing, blumber y obturador) con frecuencia el paciente puede encontrarse febril (la oscilación de la fiebre va a depender de la respuesta inflamatoria del paciente y la evolución de la apendicitis), y en posición antiálgica, en el caso de esta patología la posición que más reduce el dolor por lo general es decúbito lateral con cadera y rodillas flexionadas (posición fetal), evitando los movimientos. Nota: la ausencia de fiebre no descarta el diagnostico de apendicitis.  Los signos vitales van a depender de la fase en la que se encuentre el paciente. A la exploración vamos a encontrar un abdomen con sensibilidad dolorosa, y defensa a la palpación del cuadrante inferior derecho. La localización de la sensibilidad dolorosa la vamos a encontrar con mayor frecuencia en el punto de McBurney (situado a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo). Signos que nos ayudan a establecer el diagnostico de apendicitis: *de estos los más importantes son: McBurney, Blumberg, Rovsing, Psoas, Obturador y Dunphy. NOTA: en las mujeres se debe hacer tacto vaginal. El dolor con exámenes rectales o a la movilización del cérvix también sugiere apendicitis pélvica. en pacientes diabético y pacientes con insuficciencia renal generalmente el dolor es enmascarado y es mas difícil de que se presente la clínica clásica de la patología.  Ancianos: estos px casi nunca presentan dolor y cuando consultan el 70% viene perforado. Lo clásico en ellos es taquicardia, fiebre, distención abdominal y leucocitosis. En los ancianos es de mas ayuda el TAC que la ecografía  Obesos  Mujeres embarazadas o en edad fértil: En las pacientes embarazadas la apendicitis se presenta con mayor frecuencia en el primer trimestre, si la paciente no está embarazada se deben tener en cuenta los diagnósticos diferenciales.  Pacientes con SIDA/VIH: en este tipo de pacientes la patología progresa muy rápido. Actualmente estos pacientes son mas operados por video laparoscopia.  Pacientes con compromiso neurológico y sensorial: los signos abdominales pueden estar ausentes. Son mas confiables los signos de compromiso inflamatorio; temperatura, taquicardia, leucocitosis y distensión. no existen laboratorios específicos para el diagnóstico de apendicitis, pero si hay ciertos exámenes que podemos utilizar para apoyar la impresión diagnostica. HEMOGRAMA La mayoría de los pacientes presentara leucocitosis (a menudo con desviación a la izquierda) PARCIAL DE ORINA Suele ser normal, pero podemos encontrar piuria debido a la proximidad del foco inflamatorio al uréter y la vejiga, por lo que un parcial de orina positivo no descarta apendicitis. Nos va a permitir descartar infecciones de tracto urinario en caso de duda diagnostica. PROTEINA C REACTIVA (valor normal 10mg/L o 1mg/dL) Estará elevada en el 95% de los pacientes luego de las 12 horas. Se dice que el grado de elevación de la PCR esta relacionado con la etapa de la apendicitis BETA HCG Es obligatoria en mujeres de edad fértil, y es útil para descartar un embarazo ectópico, que puede presentar un cuadro clínico similar al de la apendicitis *Beta-hcg: gonadotropina corionica humana-subunidad beta Piuria: presencia de pus en la orina También podemos mandarle al paciente pruebas hepáticas y pancreáticas pero estas solo se deben solicitar en caso de duda diagnostica para descartar otras causas de abdomen agudo. – El test o escala de Alvarado propuesta por el mismo autor en 1986, para el diagnóstico de apendicitis aguda, considera las ocho características principales extraídas del cuadro clínico de la apendicitis. Los signos y síntomas considerados importantes son la migración del dolor, anorexia, náuseas y/o vómitos, neutrofilia mayor al 75%, rebote, elevación de la temperatura mayor a 38 °C, defensa en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis. Los seis primeros con una valoración de 1 punto y los dos últimos con una valoración de 2 por síntoma, lo que hace un total de diez puntos. El uso de la escala de Alvarado permite clasificar a los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal en la fosa iliaca derecha en tres grupos: riesgo bajo (0-4 puntos) con probabilidad baja de apendicitis, riesgo intermedio (5-7 puntos) probabilidad promedio de apendicitis, riesgo alto (8-10 puntos) alta probabilidad de apendicitis, estos últimos deben de ser sometidos a cirugía de inmediato. Aunque el diagnóstico de la apendicitis es más que nada clínico, diversos estudios radiológicos pueden emplearse para diagnosticar la apendicitis, entre ellos; las radiografías simples, la tomografía computarizada (TC), la ecografía y la resonancia magnética (RM) ECOGRAFIA Su sensibilidad y especificidad están limitadas por el operador, sin embargo, tiene la ventaja de no producir radiación y de poder realizarse en la cama del paciente y de forma rápida. Los signos ecográficos de apendicitis incluyen la visualización de una imagen tubular con un extremo cerrado en fosa iliaca derecha. El apéndice inflamado suele estar hipertrofiado e inmóvil, y no es comprimible. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Esta es una herramienta bastante útil en aquellos pacientes que tengan una presentación atípica, sin embargo no es rutinaria. Se observa el apéndice con un diámetro aumentado (más de 7 mm) y con sus paredes engrosadas (de más de 2 mm) RADIOGRAFIA SIMPLE Se usa para evaluar el dolor abdominal agudo, pero carece de sensibilidad y especificidad en el Dx de apendicitis, por lo que no es útil. Puede mostrar un fecalito, pero es poco frecuente visualizarlo, solo se puede ver en el 5- 8% de los casos RESONANCIA MAGNETICA Presenta sensibilidad y especificidad similares al TC, tiene la ventaja de no producir radiación y las desventajas de ser más costoso, menor disponibilidad y es más lento de realizar. Es de elección en dolor abdomino-pelvico en embarazadas. Los criterios para el diagnóstico por RM comprenden aumento del diámetro apendicular (> 7 mm), engrosamiento (> 2 mm) y presencia de inflamación. En términos generales podemos dividir el páncreas en 4 parte; cabeza, cuello, cuerpo y cola, esto nos va servir para describir la ubicación de la patología (imagen de abajo). La cabeza del páncreas reposa en la curva C del duodeno, y el cuello se encuentra anterior a la vena porta. El conducto biliar común corre en una ranura profunda en la cara posterior de la cabeza pancreática hasta que pasa a través del parénquima pancreático para unirse al conducto pancreático principal en la ampolla de Vater. El cuerpo y la cola del páncreas se localizan justo por delante de la arteria y la vena esplénica. La vena corre en una ranura en la parte posterior del páncreas y se alimenta por múltiples ramas venosas frágiles del parénquima pancreático. Estas ramas se deben dividir para realizar una pancreatectomía distal con preservación del bazo. La arteria esplénica corre paralela y justo superior a la vena a lo largo del borde superior posterior del cuerpo y la cola del páncreas El cuello del páncreas es anterior al cuerpo vertebral de L1 y L2 y el traumatismo contuso anteroposterior puede comprimirlo contra la columna vertebral, causando lesión del parénquima y, a veces, del conducto. El conducto pancreático principal tiene sólo entre 2 a 3 mm de diámetro y la presión dentro de dicho conducto es cerca de dos veces la del conducto biliar común, lo cual se considera que evita el reflujo de bilis en el conducto pancreático. El conducto pancreático principal se une con el conducto biliar común y drena en la ampolla de Vater o en la papila mayor, la cual se localiza en la cara medial de la segunda porción del duodeno. Las fibras musculares alrededor de la ampolla forman el esfínter de Oddi, que controla el flujo de secreciones pancreáticas y biliares en el duodeno. La contracción y la relajación del esfínter se regulan por factores neuronales y hormonales.  Páncreas exocrino  Páncreas endocrino El 80% de los casos de pancreatitis se debe a 2 cosas: alcohol y cálculos biliares, aunque no es infrecuente diagnosticar pancreatitis aguda en ausencia de estos factores etiológicos (“pancreatitis aguda idiopática”), y es importante que se tome un enfoque sistemático para la identificación de otros factores menos comunes y potencialmente modificables. En relación con la edad la pancreatitis aguda varía según la etiología:  la pancreatitis inducida por alcohol y los fármacos es más frecuente en la tercera o cuarta década en comparación con cálculos biliares y traumas que son mucho más frecuentes en la sexta década. El género del paciente también nos puede orientar a la posible etiología de la pancreatitis, de modo que en los hombres el alcohol es generalmente la causa; mientras que en las mujeres son los cálculos biliares. El diagnóstico de la pancreatitis aguda requiere que el paciente se presente con dolor abdominal consistente con pancreatitis aguda (inicio agudo de un dolor epigástrico constante grave que a menudo irradia a través de la espalda media) y la elevación de amilasa o lipasa sérica. Las imágenes (casi siempre mediante tomografía computarizada contrastada) sólo se requieren para el diagnóstico de pancreatitis aguda, cuando no se cumplen estos criterios diagnósticos. La concentración de amilasa sérica se incrementa casi de inmediato con el inicio de la enfermedad y se eleva dentro de varias horas, permaneciendo así durante 3 a 5 días. En ese sentido, no existe correlación entre el grado de elevación de la amilasa sérica y la gravedad de la pancreatitis; de hecho, una forma más leve de pancreatitis aguda a menudo se asocia con niveles más altos de amilasa sérica en comparación con una forma más grave de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que la hiperamilasemia también puede ocurrir en vínculos con otras enfermedades. Por ejemplo, puede suceder en un paciente con obstrucción del intestino delgado, úlcera duodenal perforada, embarazo ectópico, trombosis mesentérica u otras afecciones inflamatorias intraabdominales. Por el contrario, un paciente con pancreatitis aguda puede tener un nivel normal de amilasa sérica por varias razones. En aquellos con hiperlipidemia, los valores pueden parecer normales debido a la interferencia con la determinación química de la amilasa sérica por parte de los lípidos. de la pancreatitis aguda son sensibilidad abdominal; a menudo con signos de peritonitis en la parte superior del abdomen. En raras ocasiones, el líquido pancreático y la hemorragia del páncreas en el retroperitoneo pueden producir una decoloración similar a un hematoma alrededor del ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey Turner). Otro signo inusual es la tetania como resultado de la hipocalcemia, además de la hemoconcentración; por lo que los pacientes con pancreatitis aguda con frecuencia tienen azotemia con nitrógeno ureico en sangre y los niveles de creatinina elevados, hiperglucemia e hipoalbuminemia. Laboratorios: las enzimas pancreáticas deben estar elevadas sobre 3 veces su valor normal El intestino grueso se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. Se divide anatómica y funcionalmente en el ciego, colon, el recto y el canal anal. La pared del colon y el recto comprenden cuatro capas distintas: mucosa, submucosa, muscular propia (músculo circular interno, músculo longitudinal externo) y serosa. En el colon, el músculo longitudinal externo se separa en tres tenias del colon, que convergen proximalmente en el apéndice y por la parte distal en el recto, donde la capa muscular longitudinal