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Dolor torácico en patologías fatales: diagnóstico y factores de riesgo. - Prof. Lozano Oro, Resúmenes de Cardiología

Una revisión actualizada sobre las causas potencialmente fatales que deben descartarse en todo paciente que acude con dolor torácico al servicio de urgencias. Se describen los factores de riesgo y características semiólogicas útiles en el diagnóstico diferencial del dolor torácico, permitiendo obtener el conocimiento semiólogo preciso en la orientación diagnóstica. El documento aborda diversas patologías como el síndrome coronario agudo, disección aortica aguda, embolismo pulmonar, pericarditis, neumotórax a tensión y perforación esofágica, y ofrece información sobre los factores de riesgo y semiólogos útiles en el diagnóstico diferencial de cada una de ellas.

Tipo: Resúmenes

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¡Descarga Dolor torácico en patologías fatales: diagnóstico y factores de riesgo. - Prof. Lozano Oro y más Resúmenes en PDF de Cardiología solo en Docsity! Semiología del dolor torácico en patologías potencialmente fatales Héctor Jairo Umaña Giraldo, MD; Médico y Cirujano, Especialista en Medicina Interna. Docente Programa de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia. Correo electrónico: jairoug@hotmail.com Daniel Loaiza Bedoya; Diego Alejandro Medina Morales. Estudiante de Internado. Programa de Medicina, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia. Resumen El dolor torácico representa uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias. Sus causas son variadas, desde condiciones benignas hasta otras potencialmente fatales, lo cual exige que el estudiante de medicina y el médico general conozcan las características semiológicas de cada una de ellas; la habilidad del médico en la interpretación de las manifestaciones clínicas es fundamental en el enfoque del paciente. La adecuada historia clínica y un completo examen físico son herramientas de gran valor, que deben orientarse a determinar la patología causal y el manejo apropiado. Este artículo constituye una revisión bibliográfica actualizada sobre las causas potencialmente fatales que deben descartarse en todo paciente que acude con dolor torácico al servicio de urgencias. Se describen los factores de riesgo y características semiológicas útiles en el diagnóstico diferencial del dolor torácico, permitiendo obtener el conocimiento semiológico preciso en la orientación diagnóstica. Palabras clave: Dolor torácico, síndrome coronario agudo, disección aortica aguda, embolismo pulmonar, taponamiento cardiaco. Abstract Semiology of chest pain in potentially fatal diseases Chest pain is one of the main reasons for attending emergency departments. Its causes are varied, ranging benign condition to potentially fatal diseases. Many causes requires that the medical student and general practitioner aprehend the semiological characteristics of each, the skill of the physician in interpreting the clinical manifestations is central to the approach of the patient. The Adequate medical history and complete physical examination are valuable tools that should be directed to determine the causal pathology and appropriate management. This article is an updated review of potentially fatal causes must be ruled out in all patients presenting with chest pain to the emergency room. It describes the risk factors and semiological characteristics useful in the differential diagnosis of chest pain, can benefit from precise semiological knowledge in guiding the diagnosis. Keywords: Chest pain, Acute Coronary Syndrome, Acute Aortic Dissection, Pulmonary Embolism,  Artículo de revisión Recibido : Octubre 6 de 2011. Aceptado : Diciembre 11 de 2011. Vol 17 N°2 Diciembre de 2011 113Revista Médica de Risaralda Introducción Uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencia es el dolor torácico. Sus causas son variadas, incluyendo enfermedades del corazón, aorta, sistema pulmonar, esófago, abdomen superior, pared torácica, e incluso desordenes psiquiátricos(1). En Colombia no se cuenta con estadísticas confiable sobre la incidencia de éste, sin embargo, se estima que corresponde al 5% de todas las consultas en el área de urgencias(2). El dolor torácico tiene múltiples causas, desde benignas hasta potencialmente fatales. La mayoría no comprometen la vida del paciente. En atención primaria la etiología más frecuente son las condiciones musculoesqueleticas (3), (4). La interpretación semiológica del cuadro clínico es fundamental en el enfoque del dolor torácico, pues ciertas patologías pueden resultar en alta morbilidad y mortalidad. Las entidades potencialmente fatales incluyen: Síndrome Coronario Agudo (SCA), Disección Aortica Aguda (DAA), Embolismo Pulmonar (EP), Pericarditis, Neumotórax a Tensión y Perforación Esofágica(5) (Cuadro 1). Cuadro 1 Causas Potencialmente Fatales de Dolor Torácico. Síndrome Coronario Agudo (Incluyendo Angina Inestable e Infarto Agudo del Miocardio) Embolismo Pulmonar Pericarditis con Taponamiento Cardíaco Neumotórax a Tensión Disección Aórtica Perforación Esofágica Tomado de: Jones I, Slovis C. Pitfalls in evaluating the low risk chest pain patient. Emerg Med Clin North Am, feb- 2010; 28(1): 183-201. Fisiopatología El dolor torácico puede provenir de la estimulación de fibras de dolor visceral y somático. La estimulación de fibras de dolor visceral provenientes de corazón, vasos sanguíneos, esófago y pleura visceral producen síntomas pobremente localizados y a menudo difíciles de describir por parte del paciente. En contraste, las fibras somáticas dolorosas originadas en estructuras musculoesqueléticas, pleura parietal y dermis, producen síntomas bien localizados y de fácil descripción. Entender estas diferencias es de gran utilidad para el clínico al momento de interpretar los términos que usan los pacientes para expresar sus síntomas, pues la forma en que se explican está influenciada por factores como edad, nivel de educación, enfermedad mental, otras comorbilidades y diferencias culturales6. Es indispensable la paciencia y la habilidad del médico en la interpretación de los síntomas referidos por el paciente. Sindrome coronario agudo (SCA) En Colombia la enfermedad isquémica del corazón es la principal causa de muerte tanto en hombres como en mujeres mayores de 45 años, superando las muertes violentas y el cáncer (7). Se estima que el 90% de los pacientes con enfermedad coronaria tienen al menos un factor de riesgo para enfermedad ateroesclerótica (8). Aproximadamente la mitad de todas las muertes coronarias no tienen diagnóstico o síntomas cardiacos previos (9). La enfermedad coronaria tiene un largo periodo asintomático, el cual brinda oportunidad de intervenciones preventivas tempranas (10). En la evaluación de pacientes asintomáticos el médico debe hacer énfasis en la obtención de historia familiar de enfermedad coronaria prematura, diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo y dislipidemia. En este grupo de pacientes se debe obtener un perfil lipídico(10) y una glicemia en ayunas, ya que exámenes adicionales carecen de utilidad en la estratificación del riesgo cardiovascular. El SCA es un término útil para referirse a cualquier grupo de síntomas que son compatibles con isquemia aguda del miocardio. Incluye Infarto agudo del miocardio con elevación del ST (IAMCEST), Infarto agudo del miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) y Angina Inestable11. Ésta última tiene tres formas de presentacion: 1) angina en reposo, 2) angina severa de inicio reciente (menos de 2 meses), y 3) angina con patrón creciente (en intensidad, duración y/o frecuencia)(12). Los criterios de Diamond y Forrester son útiles en la interpretación del dolor anginoso, estos son: 1) dolor retroesternal opresivo, 2) precipitado por el esfuerzo, 3) mejora con el reposo o nitratos. La presencia de los tres síntomas es considerado como Angina Típica; dos de ellos como Angina Atípica; y uno solo se considera dolor no anginoso(13,14). El valor de la clínica es mostrado en la Cuadro 2. Semiología del dolor torácico en patologías potencialmente fatales Cuadro 2. Probabilidad pretest de enfermedad coronaria basado en edad, sexo, y síntomas. Asintomático Dolor No anginoso Angina Atípica Angina Típica Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer 30-39 1,9 0,3 5,2 0,8 21,8 4,2 69,7 25,8 40-49 5,5 1,0 14,1 2,8 46,1 13,3 87,3 55,2 50-59 9,7 3,2 21,5 8,4 58,9 32,4 92,0 79,4 60-69 12,3 7,5 28,1 18,6 67,1 54,4 94,3 90,6 Según el puntaje se considera bajo riesgo <10%, riesgo alto >80% y riesgo intermedio el resto(13) Tomado de: Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. N Engl J Med, jun-1979 14;300(24):1350-1358. Vol 17 N°2 Diciembre de 2011 Revista Médica de Risaralda114 El pericardio es una estructura no distensible de manera aguda, que contiene normalmente entre 15-50ml (37,38, 39,40,41), esto explica porque derrames agudos producen taponamiento cardíaco con volúmenes pequeños; por tanto es más importante el tiempo de instauración del derrame que el volumen de líquido acumulado. El taponamiento cardíaco se reporta hasta en el 15% en la pericarditis idiopática y en cerca del 60% en pericarditis de etiología neoplásica, tuberculosa o purulenta(42). Es una condición potencialmente fatal que se diagnóstica clínicamente por presión venosa yugular (PVY) elevada, hipotensión y pulso paradójico, en el contexto de un derrame pericárdico(43). Neumotórax a tensión Neumotórax a tensión, espontáneo y primario ocurre clásicamente en hombres jóvenes sanos, altos y delgados, sin previa enfermedad pulmonar. Usualmente se presenta por ruptura de bulas subpleurales apicales en pulmones por lo demás normales. Su incidencia varía de 7.4 a 20 por cada 100000 personas/año, siendo más frecuente en hombres44. Cuando un neumotórax ocurre en pacientes con enfermedad de base conocida, es definido como neumotórax espontáneo secundario. La mayoría de las veces ocurre por hiperinsuflación y ruptura de una bulla(44). Su incidencia varía del 2 a 6.3 por cada 100000 personas/año. El neumotórax traumático ocurre debido a trauma cerrado o penetrante de pared torácica, bronquios, pulmón o esófago. El neumotórax iatrogénico puede ocurrir después de intervenciones diagnósticas o terapéuticas(44). A diferencia del dolor torácico y la dificultad respiratoria, los signos clásicos de neumotórax a tensión no se presentan universalmente. Sólo el 50-75% de los pacientes conscientes presentan taquicardia y disminución en la entrada de aire en el lado afectado, mientras que la hipoxia, desviación traqueal, e hipotensión se presenta en el 25% de casos. La confirmación de hiperresonancia ipsilateral, hiperexpansión, e hipomovilidad, o desplazamiento del ápex son infrecuentes (10%) y difíciles de evaluar en el paciente críticamente enfermo. El diagnóstico de neumotórax a tensión espontáneo debe ser fuertemente considerado en el paciente con enfermedad pulmonar de base, o en aquellos con ventilación a presión positiva que desarrollan deterioro rápido o súbito(36). El cuadro 6 detalla los factores de riesgo para Neumotórax Espontáneo. Semiología del dolor torácico en patologías potencialmente fatales Cuadro 6. Factores de Riesgo para Neumotórax Espontáneo Primario Secundario Tabaquismo EPOC Enfermedad de Marfan Fibrosis Quística Historia familiar de neumotórax espontáneo Linfangiomiomatosis Neumonía Insuficiencia Respiratoria Aguda Cáncer de pulmón primario y metastásico EPOC : Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Perforación esofágica Es la perforación del tracto gastrointestinal con mayor mortalidad(45). Su incidencia es de 3 casos por cada 100000 personas en Estados Unidos. La distribución de acuerdo a su localización es: intratorácica (54%), cervical (27%), e intra-abdominal (19%) (46). Las lesiones esofágicas pueden variar desde desgarros superficiales de la mucosa hasta perforaciones transmurales completas. Causas Iatrogénicas, como procedimientos endoscópicos o cirugía, son responsables de la mayoría de perforaciones esofágicas (47). Otras causas son enumeradas en el cuadro 7. Cuadro 7. Causas de perforación esofágica Síndrome de Boerhaave (perforación espontánea) Trauma: Penetrante o cerrado Iatrogenia Cuerpo extraño Lesión intraluminal Ingestión de píldoras (Bifosfonatos) Procedimientos endoscópicos Ingestión de cáusticos Tubos nasogástricos Infecciones: Virus Herpes Simple, Tuberculosis Tubos endotraqueales Malignidad Lesión Intraoperatoria Vascular: Aneurisma Aórtico, Arteria Subclavia Aberrante Cirugía anti reflujo y de tiroides Tomado de: Williamson W, Ellis H. Esophageal perforation. In: Taylor MB, editor. Gastrointestinal Emergencies. 2nd edition. Baltimore (MD): Lipincott, Williams & Wilkins; 1997; p. 31–49. La presentación clínica depende de las complicaciones asociadas y la localización de la perforación. La triada clásica de Mackler de ruptura esofágica (dolor torácico, vomito y enfisema subcutáneo) solo se presenta en el 14%(36). El dolor torácico o epigástrico de inicio súbito antecedido de emesis ó esfuerzo para vomitar son piezas claves en la sospecha clínica(36). Pacientes con perforación esofágica del segmento cervical pueden presentar solamente dolor en cuello, espasmo de cuello, ronquera, o disfagia. Aquellos con perforación del esófago intra-abdominal pueden tener como única manifestación leve molestia epigástrica, la cual Vol 17 N°2 Diciembre de 2011 117Revista Médica de Risaralda puede confundir el diagnóstico con pancreatitis, gastritis, ulcera péptica, o reflujo gastroesofágico(3). Un examen físico normal no descarta la posibilidad de perforación esofágica. Hallazgos clásicos al examen físico incluyen fiebre (33%) y enfisema subcutáneo (30-60%). Desafortunadamente, ambos son inconsistentes y poco fiables(3). El signo de Hamman (sonido crepitante y rasposo sincrónico con cada latido cardíaco auscultable en zona precordial) para identificar neumomediastino es infrecuente(36). Historia clínica Es la herramienta más valiosa que posee el médico para el enfoque inicial del paciente que consulta por Dolor Torácico en el servicio de urgencias. La exploración semiológica de las características del dolor, adquiere gran importancia: localización, inicio, carácter, irradiación, duración, y factores que modifiquen el dolor, son aspectos a indagar en todos los pacientes consultantes(48). De igual modo una adecuada exploración física brinda información valiosa al clínico para determinar el diagnóstico y manejo inicial del paciente. El paciente con angina, clásicamente es un hombre mayor de 50 años o una mujer mayor de 60 años, quienes manifiestan sensación de pesantes, presión, disnea. Pueden localizar el dolor en región retroesternal con el puño apretado (signo de Levine), típicamente in crescendo decrescendo. Se irradia a hombro(s) o ambos brazos (especialmente superficie ulnar de mano y antebrazo), también a región interescapular, raíz del cuello, mandíbula y epigastrio. Raramente se localiza debajo del ombligo o superior a la mandíbula. Es exacerbado por el ejercicio, estrés físico ó emocional, ó la actividad sexual, ó puede despertar al paciente en la noche. Si el dolor es irradiado a la región de los músculos trapecios, la pericarditis es una posibilidad diagnóstica importante. El umbral para desarrollarlo puede variar día a día; dolores agudos, fugaces o prolongados rara vez corresponden a isquemia coronaria. Sin embargo en mujeres, ancianos y en pacientes diabéticos la localización es atípica y no está relacionado con los factores desencadenantes antes descritos. Los equivalentes anginoso son: disnea, nauseas, debilidad y fatiga. (18,49) No obstante, atribuir el diagnóstico de enfermedad coronaria solamente a las características del dolor no es apropiado. Como se observa en el cuadro 8, la presencia de factores de riesgo modifica sustancialmente la aproximación al paciente con enfermedad coronaria. Semiología del dolor torácico en patologías potencialmente fatales Cuadro 8. Porcentaje de personas con enfermedad coronaria de acuerdo a síntomas típicos, edad, sexo y factores de riesgo Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angina típica Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Edad (años) BR AR BR AR BR AR BR AR BR AR BR AR 35 3 35 1 19 8 59 2 39 30 88 10 78 45 9 47 2 22 21 70 5 43 51 92 20 79 55 23 59 4 25 45 79 10 47 80 95 38 82 65 49 69 9 29 71 86 20 51 93 97 56 84 Para hombres mayores de 70 años con síntomas típicos a atípicos, asumir un estimado >90% Para mujeres mayores de 70 años, asumir un estimado 61-90% EXCEPTO mujeres en alto riesgo y con síntomas típicos donde se debe asumir un riesgo >90% Valores son porcentajes de personas en edades medias de cada década con enfermedad coronaria significativa. AR: Alto Riesgo: Diabetes, tabaquismo e hiperlipidemia (colesterol total > 6.47mmol/L) BR: Bajo riesgo: ninguno de los tres anteriores Modificado de: Chest pain of recent onset. Assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. NICE clinical guideline 95. March 2010. Page 8. Vol 17 N°2 Diciembre de 2011 Revista Médica de Risaralda118 Las características semiológicas que ayudan en la diferenciación del origen del dolor torácico son descritas en el cuadro 9. Cuadro 9. Características del dolor torácico en las patologías potencialmente fatales Síndrome Coronario Agudo Disección Aórtica Aguda Embolismo Pulmonar Pericarditis Aguda Localización Retroesternal (puede ser precordial) Disección proximal: torácico anterior Disección Distal: Interescapular Embolismo masivo: Retroesternal Embolo pequeño: Costado Retroesternal Inicio Patrón creciente Súbito, mayor intensidad al inicio Súbito Súbito, se incrementa lentamente Tipo Opresivo, constrictivo Agudo desgarrante EP masivo: sordo retroesternal EP pequeño: pleurítico en punzada de costado. Pleurítico Irradiación Maxilar inferior, cuello, hombro(s), brazo(s). Cuello, espalda, abdomen Hombro del lado comprometido Similar a SCA, uno o ambos bordes del músculo trapecio. Agravantes/ Atenuantes Es precipitado por el ejercicio y mejora con el reposo y vasodilatadores. En la angina inestable el dolor puede presentarse en reposo. Es incrementado con la respiración Aumenta con la respiración, empeora al acostarse, mejora al sentarse o inclinarse hacia adelante. Tiempo en consultar Minutos a horas Consulta en minutos Consulta en minutos Corto tiempo hasta 24-48h EP: Embolismo Pulmonar, SCA: Síndrome Coronario Agudo. Semiología del dolor torácico en patologías potencialmente fatales Examen físico Síndrome Coronario Agudo: Hallazgos cardiopulmonares que incrementan la probabilidad de SCA incluyen ritmo de galope S3 o S4, nuevo soplo de insuficiencia mitral, ó signos de falla cardiaca congestiva como crépitos pulmonares o presión venosa yugular elevada(3). Disección Aórtica Aguda: No debe descartarse por la presencia de un examen físico normal. Los hallazgos clásicos incluyen diferencia de presión arterial entre extremidades superiores (25%), déficit en amplitud de pulsos (25-30%), y nuevo soplo diastólico decrescendo (en un tercio de los pacientes)(3). El déficit de pulso en arterias carótidas, radial o femoral aunque infrecuente (25- 30%), cuando se presenta es altamente sugestivo de DAA en el contexto de dolor torácico o de espalda (positive likelihood ratio 5.7; 95% CI, 1.4–23.0)(50). Al examen físico el 50% de los pacientes presentan hipertensión (Presión Arterial Sistólica >150mmHg), mientras que el 16% se encuentran hipotensos (PAS <100mmHg) ó en shock (PAS <80mmHg) (22). Debido a que no existe un signo patognomónico de disección aórtica, es necesario hacer énfasis en las características del dolor, irradiación e intensidad al inicio del cuadro(36). Signos de compromiso pericárdico como frote pericárdico, distensión venosa yugular y pulso paradójico deben sugerir la posibilidad de derrame pericárdico con o sin taponamiento cardíaco(19). Los dos sistemas más comprometidos en la DAA son el sistema cardiovascular (18-50%) y sistema neurológico donde se reportan síntomas de isquemia cerebral como somnolencia, coma y debilidad(20) en el 18-30% de pacientes(3). El compromiso de ramas de la aorta puede manifestarse con signos de isquemia de extremidad u órgano (ej. renal/mesentérica). Cuando el aneurisma diseca en forma retrograda es frecuente el compromiso del ostium coronario, lo cual puede derivar en isquemia miocárdica, produciendo elevación del segmento ST en DII, DIII, AvF; este hallazgo indudablemente puede confundir al médico y retrasar el manejo apropiado de esta entidad. Embolismo Pulmonar: Desafortunadamente los síntomas y signos son altamente variables, inespecíficos y están presentes en pacientes con y sin embolismo pulmonar(36), por lo tanto el médico debe contar con métodos de ayuda para confirmar el diagnóstico. La exploración física debe enfocarse en los signos vitales y los hallazgos pulmonares como frote pleural, crépitos o hallazgos consistentes con consolidación(50). Otros signos clínicos asociados, aunque no específicos ni sensibles, incluyen taquicardia y taquipnea(6). La taquicardia puede estar ausente en personas jóvenes y la taquipnea puede faltar en el 13%(50). Es importante la exploración de extremidades inferiores en busca de signos de TVP. Signos de hipertensión pulmonar, debida a embolismo pulmonar, incluyen venas del cuello dilatadas, P2 alto, galope derecho y ventrículo derecho ascendido(32). Se debe considerar la posibilidad de embolismo pulmonar masivo en pacientes que presentan sincope súbito ó lipotimia, hipotensión, hipoxemia extrema, disociación electromecánica ó paro cardiaco(32,34). El Score de Wells permite predecir clínica la posibilidad de EP (Cuadro 10), los hallazgos físicos del Embolismo Pulmonar se presentan en el cuadro 11. Vol 17 N°2 Diciembre de 2011 119Revista Médica de Risaralda Referencias 1. Goldberg A, Litt H. Evaluation of the patient with Acute Chest Pain. Radiol Clin N Am 48 (2010) 745– 755. 2. Pitts S, Niska R, Xu J, et al. National hospital ambulatory medical care survey: 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Report 2008; (7):1–38. 3. Winters M, Katzen S. Identifying Chest Pain Emergencies in the Primary Care Setting. Prim Care Clin Office Pract, 2006; 33: 625-642. 4. Stochkendahl M, Christensen H. Chest pain in focal musculoskeletal disorders. Med Clin North Am, mar-2010; 94(2): 259-73. 5. Jones I, Slovis C. 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