SIDA Y VIH EN EL EMABARAZO, Apuntes de Obstetricia

¡Descarga SIDA Y VIH EN EL EMABARAZO y más Apuntes en PDF de Obstetricia solo en Docsity! 3. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 3.1 VIH Y SIDA EN EL EMBARAZO El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia retrovirus, del cual se han identificado dos tipos: VIH-1, el más frecuente, que conduce al síndrome de inmunodeficiencia adquirida y a la muerte; VIH-2, principalmente en habitantes o visitantes del Africa Occidental, transmitido con menor eficacia, más indolente, pero que también termina en SIDA y muerte. Ambos tipos son de estructura viral y genómica muy similar. Es una epidemia que se relaciona con la sexualidad, la pobreza, la inequidad y la vulnerabilidad del ser humano. Las mujeres son más vulnerables a la infección por el VIH debido a factores biológicos, socioeconómicos y culturales. Es imprescindible que las mujeres embarazadas y aquellas que planifiquen un embarazo conozcan su condición serológica para identificar si están infectadas por el VIH; por lo tanto, es obligatorio ofrecer a toda embarazada la información adecuada y realizar la serología para el VIH en el primer trimestre (idealmente antes del embarazo) y repetir en el tercer trimestre con el fin de detectar las seroconversiones producidas durante el embarazo. Este punto es esencial para disminuir la transmisión vertical del VIH. 3.1.1 EPIDEMIOLOGIA Los primeros reportes sobre la infección por el VIH se identificaron en población adulta en el año de 1981; en la actualidad según UNAIDS se estima en 33 millones el número de personas vivas con VIH, muchas de ellas infectadas hace años y sin acceso a tratamiento. De manera global, se calcula que el 50% de las personas mayores de 15 años que viven con VIH pertenecen al género femenino y que anualmente nacen 1 millón de recién nacidos con exposición a este virus. En Bolivia en 2012 al 2016, la incidencia de VIH en mujeres embarazadas en este periodo de estudio se captó a 5.475 mujeres embarazadas que se sometieron a la prueba del VIH. De acuerdo con los resultados lanzados, se pudo constatar una prevalencia acumulada de VIH en 0,7%, con tasas de 0,2% en La Paz; 0,4% en El Alto; 0,6% en Cochabamba y 1,3% en Santa Cruz. 3.1.2 TRANSMISION 1 Durante el embarazo: a través de la placenta (30% de los casos). La gran mayoría se produce en los dos últimos meses del embarazo y solo un 2% se presenta antes de este periodo. En la etapa prenatal, se ha considerado que si bien la placenta puede jugar un papel protector como mecanismo de barrera durante las fases tempranas de la gestación, la infección de los linfocitos T CD4+ del trofoblasto pueden funcionar como un “acumulador” de elementos virales y favorecer la transmisión hematógena en el último trimestre del embarazo, especialmente durante el periodo de trabajo de parto. Durante el parto: el contacto del feto con los fluidos vaginales y la sangre materna infectadas en el canal del parto, se constituye en el principal momento de la transmisión (50% de los casos). Durante el puerperio: a través de la lactancia materna un 15 a 20% de los niños que reciben leche materna aumentan su riesgo de adquirir la infección. Este riesgo se incrementa en un 4% durante los primeros 4 meses de vida y entre 15 a 20% cuando se extiende a 6 meses o más. Aunque no se han encontrado evidencias de mayor concentración de receptores para la progesterona en el tejido miomatoso, sí se ha descrito una sobrexpresión de receptor de progesterona en células del mioma capaz de inducir mitosis e inhibir la apoptosis en miocitos de miomas. 3.1.3 FISIOPATOLOGIA El VIH destruye los linfocitos T CD4+ del sistema inmunológico, considerados como los componentes esenciales del sistema defensivo del organismo humano. Actualmente se considera que la evolución de la infección se relaciona más con la condición inmune que esté viviendo la mujer en el momento de la gestación, especialmente el referido al nivel de linfocitos existentes, así como la viremia; la suma de estos eventos favorecería la instalación de enfermedades oportunistas, que afectarían la evolución propia del embarazo. El embarazo no modifica en mayor grado la evolución natural de la infección por VIH en la mujer, de la misma manera el VIH representa pocos riesgos de complicaciones obstétricas; sin embargo, la infección por VIH y su tratamiento pueden alterar la evolución del embarazo. En las mujeres con infección avanzada de VIH, se observa un mayor riesgo de abortos espontáneos que se asocia directamente con el estadio de la enfermedad e inversamente con el número de linfocitos T CD4+ y el tiempo de progresión de la infección. 2 inicialmente la Prueba Rápida de VIH cuyo principio es la detección de anticuerpos mediante la técnica de inmunocromatografía. Si el resultado es noreactivo, continuará con su control prenatal y se le brindará orientación post prueba, recomendándole realizarse la prueba nuevamente después de 3 meses. En cambio, si el resultado es reactivo se debe iniciar terapia antirretroviral (TARV) para evitar la transmisión al niño/a, de acuerdo a la evaluación clínica y las recomendaciones de la presente guía y se deberá tomar una muestra de sangre venosa para continuar realizando las pruebas según el algoritmo de diagnóstico vigente (ELISA y Western Blot). Si la embarazada llega al establecimiento de salud en trabajo de parto con el antecedente de no haberse realizado la prueba de VIH, se le realizará la misma de manera inmediata con orientación previa, la aceptación de la paciente puede ser verbal, pero debe regularizarse en forma escrita; si la prueba resulta reactiva, se inicia la terapia con ARV para la prevención de la transmisión vertical, y en el puerperio inmediato se debe continuar con el algoritmo para determinar el diagnóstico. 3.2.1 TRATAMIENTO En el embarazo se deben utilizar los esquemas triples de terapia antirretroviral, los cuales no serán descontinuados después del parto o cesárea. Evaluación para Inicio de Terapia Antirretroviral: El factor materno más importante asociado al riesgo de transmisión vertical en gestantes con VIH es la Carga Viral. De modo tal que la determinación de un esquema de tratamiento adecuado, tiene como principal objetivo disminuir la Carga Viral y mantenerla indetectable durante la gestación y el momento de parto, previniendo así la transmisión vertical, además de preservar la salud de la madre e hijo/a y evitar la aparición de resistencias que limiten futuras opciones terapéuticas. El objetivo general del TARV es reducir la transmisión vertical, por lo que toda embarazada con VIH debe recibir terapia antirretroviral (TARV) para reducir la Carga Viral plasmática a niveles indetectables; esto no dependerá de su estado inmunológico, virológico o clínico. Al utilizar TARV es importante tener claro que brinda dos beneficios en su uso durante el embarazo: previene la transmisión vertical y brinda terapia a la embarazada con infección por VIH. Con el fin de prevenir la transmisión vertical, en nuestro país, se recomienda que se realice cesárea programada. 5 Existen estudios que muestran una tasa de transmisión de 0,96% en mujeres con carga viral inferior a 1.000 copias/ml tratadas con antirretrovirales y de 9,8% en mujeres no tratadas en el mismo rango de carga viral plasmática (inferior a 1.000 copias/ml), lo cual demuestra la importancia del TARV incluso en madres con carga viral baja. En caso de que la embarazada con VIH que ya estaba recibiendo TARV antes de su embarazo, se deberá dar continuidad al esquema en el que se encuentre. De manera general, se debe abordar, verificar y coordinar los siguientes aspectos: • Evaluar y reforzar el tratamiento, su inicio y adherencia al mismo. • Reconocer de forma precoz cualquier evento adverso al uso de TARV. La mayoría de los casos de Transmisión Vertical del VIH se producen durante el parto y/o en las últimas semanas de gestación y, solo un número pequeño de casos de transmisión se ha reportado durante las primeras semanas de gestación, y se ha detectado la presencia del virus en el líquido amniótico. Así, por un lado, parecería lógico iniciar TARV en fases avanzadas de la gestación pero, por otro lado, un inicio precoz del mismo ayudaría a evitar, teóricamente, esos posibles casos de transmisión en fases tempranas de la gestación. Por otra parte, el desarrollo embrionario finaliza en torno a las 12 semanas y después de este período la posibilidad de eventuales efectos teratógenos disminuye. Por lo tanto, en una embarazada sin terapia previa, se recomienda lo siguiente: ✓ Si la mujer cumple los criterios clínicos y/o inmunológicos para inicio de terapia, debe comenzar el TARV lo antes posible, de lo contrario, debe comenzar Terapia Antirretroviral para la prevención de la TMI del VIH después de la semana 14 del embarazo y mantenerla durante toda su vida. FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES Los criterios para el uso de fármacos antirretrovirales en la mujer embarazada son similares a los de cualquier adulto en cuanto a tratamiento según datos clínicos, inmunológicos y virológicos; sin embargo, difieren respecto a las recomendaciones válidas para el adulto en cuanto a que debe considerarse la seguridad de la madre y del niño. • Zidovudina (AZT) es el fármaco disponible con mayor experiencia en embarazadas, debido a las claras ventajas que esta ofrece, como ser: excelentepasotransplacentario, buena tolerancia y necesidad de varias mutaciones genéticas para inducir resistencia, 6 sin embargo dentro de sus efectos colaterales está el hecho de que produce anemia, motivo por el cual se recomienda solo como alternativo y no de primera elección. • Lamivudina (3TC), aunque tiene también un adecuado paso transplacentario y es bien tolerada, tiene el inconveniente que solo se requiere una mutación genética para inducir resistencia la cual se presenta rápidamente en presencia de replicación viral cuando se usa sola o en combinación con zidovudina por lo que se recomienda utilizarla siempre en terapia triple. • Tenofovir (TDF), es un inhibidor de la transcriptasa reversa análogo de los nucleótidos, es bien tolerado y es uno de los medicamentos recomendados para le prevención de la transmisión materno infantil, sin embargo, también se ha asociado, en algunos pacientes, a cierto grado de deterioro renal, por lo que en mujeres embarazadas con algún grado de deterioro renal se debería tener cuidado en su administración. • Nevirapina (NVP), pertenece a la familia de los inhibidores no análogos de la transcriptasa reversa, y es otro de los fármacos antirretrovirales más utilizados en la gestación por que atraviesa adecuadamente la barrera placentaria. Posee una frágil barrera genética que favorece el desarrollo de mutaciones que confieren resistencia cruzada al Efavirenz; presentándose esta situación con un 20% de frecuencia en individuos expuestos a su administración como monoterapia, por lo que su administración solo se indica en terapia triple. Sin embargo la Nevirapina puede producir reacciones alérgicas, por lo que no se recomienda su uso si el recuento de CD4+ en la mujer es mayor a 250 cel/mm3. • Efavirenz (EFV), de la misma familia que la Nevirapina, Efavirenz estaba asociado a defectos del tubo neural, sin embargo estudios recientes1, 2 han demostrado que el riesgo es menor al de la población general, por lo que guías terapeúticas internacionales 3 y las recomendaciones la OPS/OMS incluyen este medicamento. En nuestro país está disponible la tableta combinada de dosis fija de Tenofovir + Efavirenz + Lamivudina, debido a que el Efavirenz entre sus efectos colaterales puede ocasionar cambios de humor, trastornos del sueño, depresión y otros, por estos motivos es mejor administrar efavirenz una o dos horas antes de dormir 7