Sindrome de cushingg, Diapositivas de Clínica Medica

¡Descarga Sindrome de cushingg y más Diapositivas en PDF de Clínica Medica solo en Docsity! Síndrome de Cushing Dra. Elvia Ximena Tapia Ibáñez Dr. Moisés Torres Maure Glándula suprarrenal Mineralocorticoides Capa glomerular Glucocorticoides Capa fascicular Andrógenos Capa reticular Catecolaminas ACCIONES: • Aumento gluconeogénesis y glucogenólisis hepática • Aumento eliminación de nitrógeno • Inhibición respuesta inmunitaria • Protección contra estrés • Aumento de la eliminación renal de agua exenta de solutos • Su producción regulada por ACTH, deriva molécula de proopiomelanocortina. • La concentración plasmática de cortisol libre, estrés y ciclo sueño-vigilia. • Mineralocorticoides se regula SRAA=influido por volemia, osmolaridad plasmática, potasio plasmático. Etiología ACTH – dependiente Enfermedad de Cushing (+ frecuente endógeno en adultos). - Excesiva producción ACTH: origen hipofisiario (microadenoma + frecuente) o de CRH de origen hipotalámico (+ frecuente en mujeres) - Por excesiva producción de ACTH o de CRH ectópico. - Generalmente a partir de carcinoma pulmonar de células en avena, tumor carcinoide bronquial u otros (tumores del timo, páncreas, ovario, carcinoma medular tiroides). - Sospecharse fumadores con cuadro constitucional y alcalosis metabólica hipokalemia. ACTH – Independiente - Yatrogenica por administración de corticoides exógenos (+ frecuente) à cortisol en sangre y orina bajas. - Origen suprarrenal (+ adultos) à carcinoma (+ infancia), hiperplasia suprarrenal macronodular, displasia micronodular pigmentada familiar (suprarrenales pigmentadas, asociado a nevus azules y mixomas cutáneos, mamarios y aurícula. Manifestaciones clínicas Exceso glucocorticoides: Morfotipo de Cushing Obesidad troncular, “cara luna llena”, “giba de búfalo”, fosas supraclaviculares llenas, atrofia muscular proximal (miopatía cortisólica), estrías rojo vinosas, fragilidad capilar, HTA, astenia, acné, edemas, dolor óseo, cólicos nefríticos, alteraciones psiquiátricas, detención crecimiento en niños. Por exceso de andrógenos (en caso de sd Cushing acth dependiente y carcinoma suprarrenal) • En mujeres: alteraciones menstruales y signos virilización (orienta carcinoma suprarrenal) • En varones: atrofia testicular Por exceso acth (en caso sd Cushing acth dependiente, sobre todo si ectópico) Hiperpigmentación Sindrome de Cushing Panabación Enocional Sta Tisc> creció Cara de ra ONAPI Hipere rmáte! Hans de Diao - Cbescdod Tumor en ádienales o Hipercia si) Pu Jada y amujedo Exinas abc rriaers - AMEOOCIAA Debadad nusculs 0 A Uca: de cue! Lara MOtana rre Diagnóstico sindrómico • Test Nugent • Cortisoluria Screening • Test de Liddle débil (2mg DXM) o cortisol nocturno o cortisoluria >3 veces el nivel normal Confirmación • Determinación ACTH plasmática: • Aumentada o normal: HPT- HPF ECTÓPICO • Disminuida: SUPRARRENAL Diagnóstico etiológico Diagnóstico etiológico Determinación ACTH plasmática: distingue entre síndrome de Cushing ACTH-independiente: buscar causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o hiperplasia nodular)àTAC suprarrenales ACTH-dependiente: no se diferencian entre producción hipofisiaria y ectópica (ectópicos suelen tener cifras elevadas)àrealizar mas pruebas ACTH-dependiente (ACTH >/=10 pg/ml) ACTH-independiente (<10 pg/ml). • Supresión si cortisol plasmatico desciende >50% respecto a basalàhipófisis • No suprime à síndrome de Cushing por ACTH ectopico • Descenso por debajo 90%àmenos sensible pero más específico para diagnóstico enfermedad Cushing, tampoco las causas suprarrenales se suprimen. Test de supresión fuerte con dexametasona 2mg/6 horas durante 48 horas (test Liddle) o dosis única nocturna de 8 mg. • Tumores ectópicos presentan cosecreción de otras hormonas en 70% de casos, medir niveles de calcitonina, gastrina, somatostatina à puede ayudar diagnóstico Determinaciones hormonales • Puede ser normal en 50% Cushing hipofisiario Resonancia magnética hipofisiaria con gadolinio • Extracción de ACTH de senos petrosos y vena periférica basal y tras 100mcg de CRH: ratio >2 entre senos y periférica basal y >3 posCRH indica origen hipofisiario; >1,4 entre derecha e izquierda lateraliza el tumor. Se pueden utilizar desmopresina en lugar CRH. Cateterismo de senos petrosos inferiores • Síndrome de Cushing ACTH independiente TC suprarrenales • En caso de sospecha de sd Cushing ectópico con pruebas de imagen negativas (Suelen tener receptores de somatostatina) Gammagrafia con octreotide Diagnóstico diferencial (sd pseudocushing) Falsos positivos: • Obesidad, depresión, alcoholismo y enfermedades que cursan con gran estrés Falsos negativos: • Pseudocushing se emplea test CRH + dexametasona o test loperamida • En el Cushing no suprimen, los pseudocushing si suprimen Enfermedad de Addison ¿Qué es? Síndrome clínico potencialmente mortal causado por insuficiencia suprarrenal primaria , que da como resultado una producción o acción deficiente de glucocorticoides, con o sin mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales. También llamado: • Hipofunción adrenocortical • Hipoadrenalismo Mecanismo Deterioro de la función secretora de la glándula suprarrenal con reserva hipotalámica e hipofisiaria intacta Los pacientes tienen características clínicas relacionadas con deficiencias de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos Causas Insuficiencia suprarrenal primaria resultado de perdida de función suprarrenal • Causa + común notificada de insuficiencia suprarrenal primaria en 68-94% casosAdrenalitis autoinmune: • Adrenalitis infecciosa: tuberculosis suprarrenal, VIH, sífilis, histoplasmosis, coccidio micosis, CMV, toxoplasmosis • Infiltración: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis • Metástasis suprarrenales bilaterales • Cirugía (adrenalectomía bilateral) • Hemorragia suprarrenal bilateral, necrosis • Medicamentos: ketoconazol, etomidato, miconazol, fenobarbital, fenitoína, rifampicina Otras: Patrones de secreción cortisol El cuerpo produce alrededor 5-6 mg/m2 superficie corporal por día Cortisol sigue ritmo diurno de secreción: • Comienza al levantarse en las primeras horas (2am-4am) • Continua aumentando a niveles máximos mas tarde en la mañana (6-9am) • Desciende por la noche a medianoche • >90% cortisol circulante se une globulina transportadora de corticoesteroides • Cortisol libre solo activo y disponible para unirse a receptores Patogénesis Destrucción corteza suprarrenal Disminución de secreción glucocorticoides, mineralocrticoides y andrógenos suprarrenales Reduce cortisol=concentraciones elevadas ACTH debido a reducción de retroalimentación negativa glándula pituitaria anterior Crisis suprarrenal Dolor abdominal, nausea, vomito Mialgia Dolor articular Sincope Letargo Fiebre Hipotensión severa Shock hipovolémico Diagnóstico Niveles bajos de cortisol sérico basal y/o después de prueba de estimulación con ACTH Sospeche: Diagnostico: cortisol sérico postestimulación <500 nmol/L (18 mcg/dL) 30-60 min después administración ACTH Concentración plasmática ACTH >22pmol/L (100pg/mL)(<45 pmol/L ), alta actividad renina plasmática y bajas concentraciones aldosterona, hiponatremia e hiperkalemia • Cortisol sérico basal <80 nmol/L (3mcg/dL) • Cortisol saliva basal 8 am <5 nmol/L (0.18 mcg/dL) Definido Excluido Diagnóstico Insuficiencia suprarrenal primaria 8 AM cortisol sérico basal < 165 nmol/L Prueba de ACTH (dosis estándar) < 500 nmol/L* 8 AM ACTH plasmática basal > 22 pmol/L** 8 AM cortisol sérico basal > 500 nmol/L Insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria 8 AM cortisol sérico basal < 100 nmol/L Prueba de ACTH (dosis estándar, baja o prolon- gada) < 500 nmol/L Prueba de tolerancia a la insulina , pico de cortisol < 500 nmol/L 8 AM cortisol sérico basal > 500 nmol/L Insuficiencia suprarrenal crónica Hidrocortisona 15 a 25mg vo en 2 o 3 dosis divididas al día • Dosis + alta debe administrarse por mañana al despertar; el siguiente + alto en almuerzo; ultima dosis por tarde • Considere prednisona o prednisolona 3-5mg/día vo , 1 o 2 veces al día como alternativa hidrocortisona Fludocortisona inicial 50-100 mcg por vo sin restricción de sal en todos los pacientes con deficiencia aldosterona Embarazo q Caracteriza por exceso de glucocorticoides asociado con niveles séricos elevados de globulina transportadora de cortisol, cortisol libre y progesterona. q Sugiere uso hidrocortisona (NO recomienda uso dexametasona, prednisona, prednisolona) q Monitoreo 1 vez por trimestre q Aumentar dosis 20-30% a las 24 SDG q Dosis estrés durante trabajo de parto y el parto: dilatación cuello uterino >4cm y/o contracciones cada 5 min durante la ultima horaà hidrocortisona 100mg iv, seguir 200mg/día en infusión iv continua o 50mg iv o im cada 6 horas hasta después del parto. q Si es cesárea à hidrocortisona 100mg iv cada 6 horas y luego disminuir por 48 horas L v , Cuadro N* 3. Comparación de potencias, dosis equivalente y vida media de los principales corticoides Glucocorticolde AS A Dosis ii MA Acción corta de 8-12 hrs Cortisol 0.8 0.8 25 80-120 Cortisona (inactiva) 1 1 20 80-120 Hidrocortisona 0.8 0.8 25 80-120 Acción intermedia 12-36 hrs Prednisolona 4 0.25 5 120-200 Prednisolona (inactiva) 4 0.25 5 130-300 Metilprednisolona 5 <0.01 4 130-180 Deflazacort 5 <0.01 4 130-180 Triamcinolona 5 0 4 120-180 Fludrocortisona 10 125 2 Acción prolongada 36-54 hrs Betamentasona 30-40 <0.01 0.75 130-330 Dexametasona 25 <0.01 0.6 150-270 Modificado de Vera Carrasco O, Botelho Perpich A, Segales Pabón F, Vera Navarro L, Reyes Justiniano A, Peñafiel Rodríguez L et al. Texto de la Cátedra de Farmacología. Primera edición La Paz - Bolivia: Dr. Vera Carrasco; 2020; Sección VI. Farmacología Endocrinológica y del Metabolismo. Cap. 2: Corticosteroides, p. 442-449.