Síndrome de Ovario Poliquístico, Diapositivas de Ginecología

¡Descarga Síndrome de Ovario Poliquístico y más Diapositivas en PDF de Ginecología solo en Docsity! Síndrome de ovario poliquístico Milthon Mestanza Sáenz Clínica Concebir Hospital San Bartolomé Resultados Espermatograma: Normal Conteo de folículos de 11 FSH= 7, estradiol= 50 TSH= 2 Pool de Prolactina= 10 17 hidroxiprogestrona = 3.5 ng/ml Testosterona total= 50, SHBG= 45 (IAL= 3.8) SHG: Trompas permeables TTOG: Anormal Diagnóstico Sospecha de hiperplasia suprarrenal congénita no clásica Plan: I/C Endocrinología Test de ACTH: Confirmación de Hiperplasia surarrenal congénita no clásica, en tratamiento con corticoides ¿Deberíamos solicitar 17- hidroxiprogesterona? Speiser, Am J Hum Genet. 1985 1.9% RESISTENCIA A LA INSULINA1 TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA2 DIABETES MELLITUS TIPO 23 DISLIPIDEMIA4 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR5 SÍNDROME METABÓLICO6 Evaluación de desórdenes asociados Síndrome de ovario poliquístico: Diagnóstico  Hiperandrogenismo Clínico y/o Bioquímico.  Oligo o anovulación.  Morfología de ovarios poliquísticos. IÑICO: Y O O E DL c MD O) O = "O ¡a (U — MD Q L Q- = (0 3. q) > O O E O O o) = Score de Ferriman “""” Galwey modificado. a E Score 1 Score 1 mu o Mo Score 2 Score 3 Score 4 Upper abdomen sepa ] - Score 2 Score 3 Score 4 Lower abdomen 4 Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 G Thighs ¡A Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 Upper back ur g . AÑ Score 2 Score 3 Lower back CIP": Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 H Es S < Hiperandrogenismo bioquimíco  Testosterona libre  Testosterona total  Indice de andrógenos libres • ¿Como evaluarla? Cálculo del índice de andrógenos libres T total (nmol/L) x 100 ---------------------------------------- SHBG (nmol/L) Para transformar la T en ng/ml a nmol/l debe multiplicarse el valor x 3.467 Valor normal < 4.5 Índice de andrógenos libres Calculo de IAL • Testosterona Total: 80 ng/dl • SHBG: 38 nmol/L IAL = 80 x 3.46 = 276,8 -------------- ---------- 38 38 IAL = 7,2 Oligo o anovulación: ¿Cómo evaluarla?  Antecedente clínico de trastornos del ciclo menstrual: – Amenorrea – Oligomenorrea – Hemorragia uterina disfuncional  Progesterona sérica.  Hormona luteinizante.  Seguimiento folicular. Morfologia de ovarios poliquísticos: ¿Cómo evaluarla?  ≥ 12 folículos de 2 a 9 mm de diámetro, independiente de su distribución.  Volumen ovárico > 10 cm3, independiente del estroma. Un solo ovario con cualquiera de los 2 criterios anteriores establece el fenotipo ecográfico. Recomendaciones  El momento ideal es la fase folicular temprana.  Si existe un folículo dominante o cuerpo lúteo, repetir la ecografía en el siguiente ciclo.  La apariencia subjetiva de los ovarios poliquísticos no debe sustituir esta definición. CITRATO DE CLOMIFENO Relaciones sexuales dirigidas Citrato de Clomifeno (50-150mg/d) (previa ecografia) 00000 A AA><*>A+AA2 Dia 110 14 Eco Foliculo > 18mm Inducción de ovulación: citrato de clomifeno (CC) • CC 50mg/d x 5d MPA 10mg/d x7d • CC 100mg/d x 5d MPA 10mg/d x7d • CC 150mg/d x 5d MPA 10mg/d x7d MPA: Acetato de medroxiprogesterona No Respuesta No Respuesta INDUCCIÒN DE OVULACIÒN: CITRATO DE CLOMIFENO Ovulación:  Tasa de ovulación: 73 %  tasa de embarazo: 36 %  tasa de nacido vivo: 29%  Anovulación  Falla concepcional  Resistencia a clomifeno (Homburg R. Hum Reprod. 2005) RESEARCH www.AJOG.org REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY AND INFERTILITY Novel clomiphene “stair-step” protocol reduces time to ovulation in women with polycystic ovarian syndrome Bradley S. Hurst, MD; Jennifer M. Hickman, MD; Michelle L. Matthews, MD; Rebecca S. Usadi, MD; Paul B. Marshburn, MD FIGURE Time to ovulation with both protocols 100 so 4% Stair-Step m Traditional so 40 Resistencia a citrato de clomifeno: Tratamiento Drilling Laparoscòpico Fecundación in vitro Gonadotrofinas PROTOCOLO: LETROZOL Relaciones sexuales dirigidas Letrozo! (2,5-7,5mg/d] (previa ecografía) 00000 Y 2/2 Dia11514 Dia2o5 Eco Foliculo 2 18mm RESISTENCIA A CLOMIFENO: USO DE GONADOTROFINAS (STEP UP) FSH o HMG A TENER EN CUENTA... E>2 Minimal response Normal 1: Hyper- response response € FSH , threshold FSH dose Minimal Normal Hyper- response response response FSH threshold ESH dose GONADOTROFINAS (STEP UP) EN RESISTENTES A CLOMIFENO TASA DE UNIOVULACIÓN: 70 %  TASA DE EMBARAZO: 38 %  SHO: 0.14 %  EMBARAZO MÚLTIPLE: 5.7 % (Homburg R. Hum Reprod Update 1999) OVULACIÒN POS DRILLING Tasa de ovulación Tasa de embarazo 1 puncion x ovario 33 % 0 % 2 punciones x ovario 33 % 17 % 3 punciones x ovario 44 % 56 % 4 punciones x ovario 67 % 67 % (Amer SA. Hum Reprod 2003) A QUIEN….. • Menstruaciones irregulares • Ciclos anovulatorios que no responden a terapia antiestrogénica • LH elevada (mujeres delgadas) FERTILIZACIÒN IN VITRO  Generalidades  La anovulación no es indicación para FIV.  Resultados de FIV  Producción de más folículos  Menor tasa de fecundación  Igual tasa de embarazo y nacido vivo  Complicaciones  El embarazo múltiple puede ser mejor controlado PROTOCOLO FIV: SOP 0 Aspiracion e 1 o GnRH 0,25 mg/d Inducción ovulación: algoritmo SOP Sobrepeso u Obesidad Delgada Anovulación Clomifeno Ovulación Ovulación Anovulación Inhibidores de la Aromatasa Ovulación Anovulación Gondotrofinas Drilling FIV D y E Limitaciones NIH (1990) 1) Hiperandrogenismo  No recomiendan métodos de medición de andrógenos.  Falta de estudios de niveles normales de andrógenos.  Ausencia de estudios poblacionales que confirmen los criterios.  Conocimiento incompleto de la fisiología de los andrógenos. Limitaciones NIH (1990) 2) Morfologia de ovario poliquístico  No incluído por no alcanzar mayoría en encuesta.  Presente en los criterios descritos inicialmente.  Considerado como criterio diagnóstico en Europa. ¿Por que el ovario no es resistente a la insulina? (Rice S. Hum Reprod 2005) Cuadrados: ovarios normales Diamantes: SOP ovulatorio Cìrculos: SOP anovulatorios ¿Por que el ovario no es resistente a la insulina? Baptiste et. Al. Mol Biol, 2009; Czech et. al, J Biol Chem 1999. Evolución de las anormalidades reproductivas y metabólicas