Síndrome de ovario poliquístico, Guías, Proyectos, Investigaciones de Ginecología

¡Descarga Síndrome de ovario poliquístico y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Ginecología solo en Docsity! 556 44 Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo Jacqueline Y. Maher, Maria Facadio Antero y Howard A. Zacur DEF IN IC IÓN Y F IS IOLOG ÍA DE LOS ANDRÓGENOS • El hiperandrogenismo se caracteriza por una concentración sérica anormalmente ele- vada de andrógenos, datos de exploración física compatibles con su exceso, o ambas cosas. • Los andrógenos son necesarios para la función ovárica y sexual normal. Tienen una par- ticipación importante en la cognición, la salud ósea, la masa muscular, la composición corporal, el estado de ánimo y la energía. • Los andrógenos son precursores de la síntesis de estrógenos. A concentraciones bajas se producen por las células de la teca en el ovario, donde el colesterol se convierte en progesterona, y después en andrógenos, que a continuación se convierten a estrógenos en las células de la granulosa por la actividad de la enzima aromatasa. A concentraciones mayores, los andrógenos se convierten en sus derivados 5 reducidos, más potentes, que no se pueden convertir en estrógenos, inhiben la actividad de la aromatasa y la inducción de receptores de hormona luteinizante (LH) por la hormona foliculoestimu- lante (FSH) en las células de la granulosa, impiden la maduración del oocito y causan un estado de anovulación crónica. • Los andrógenos también modifican la homeostasia del esqueleto, con actividad directa en el metabolismo óseo a través de sus receptores que se expresan en los osteocitos, y de manera indirecta por su conversión a estrógenos. Múltiples estudios han mostrado que las mujeres con bajas concentraciones de andrógenos presentan una menor densidad ósea y mayor riesgo de fracturas. • Cuando son producidos en exceso, los andrógenos en la mujer pueden estimular el cre- cimiento anormal del pelo terminal, cambios de la voz y musculares, pérdida de cabello, crecimiento del clítoris y disminución del volumen mamario. S IGNOS Y S ÍNTOMAS DEL H IPERANDROGENISMO Crecimiento y fisiología normales del pelo • Durante la gestación, los folículos pilosos del feto en desarrollo producen un pelo no pigmentado, fino, llamado lanugo. El número total de folículos pilosos se determina ya avanzado el segundo trimestre del embarazo y, con el tiempo, algunos producen pelo terminal grueso muy pigmentado en respuesta a la exposición a los andrógenos. Los fo- lículos pilosos resultantes producen vello, que es un pelo más fino y no tan pigmentado. • El ciclo de crecimiento del pelo normal tiene tres etapas: anágena (de crecimiento), catágena (de involución) y telógena (de reposo). Hirsutismo • El hirsutismo es un crecimiento excesivo de pelo con un patrón masculino en las mu- jeres. Se refiere a la aparición de pelo terminal en la cara, el tórax, el dorso, la parte baja del abdomen y la alta de los muslos, por sobreactividad de los andrógenos circulantes o su sobreexpresión. El crecimiento del pelo anormal ocurre de manera predominante en CH044.indd 556 02/02/21 16:08 Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo • Signos y síntomas 557 la línea media y los andrógenos la estimulan, con aumento del diámetro de su cuerpo y una pigmentación más intensa. En contraste, los estrógenos hacen más lento el creci- miento del pelo y disminuyen su diámetro y pigmentación. En la Figura 44-1 se incluye un algoritmo para la valoración del hirsutismo. • Hirsutismo idiopático es una denominación que se usa cuando un individuo con hir- sutismo presenta cifras normales de andrógenos circulantes y no tiene el diagnóstico del síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) u otra afección. • La calificación de Ferriman-Gallwey es un recurso objetivo que se puede usar en el contexto clínico para asignar grados al crecimiento del pelo en las mujeres. Valora nueve sitios diferen- tes de crecimiento del pelo sensible a andrógenos, con una escala de 0 a 4. De las mujeres, 95% presentará una calificación < 8. Aquellas > 8 sugieren un exceso de crecimiento del pelo mediado por andrógenos y deberá confirmarse con un estudio hormonal más amplio. Hipertricosis • La hipertricosis es el crecimiento excesivo generalizado de vello, que puede ser causado por factores genéticos, un cáncer subyacente o la exposición a fármacos, como la feni- toína, la penicilamina, el diazóxido, la ciclosporina y el minoxidil. También se puede Figura 44-1. Algoritmo para la valoración del hirsutismo/hiperandrogenismo. Abreviaturas: 17-OHP, 17-hidroxiprogesterona; ACTH, hormona suprarrenocorticotrópica; HSC, hiperplasia suprarrenal congénita; DHEA-S, sulfato de dehidroepiandrosterona; SOP, síndrome de ovarios poliquísticos. Crecimiento excesivo del pelo Hirsutismo HipertricosisDesviación normal Virilización No Sí Menstruación irregular Menstruación normal Verificar DHEA-S, testosterona, 17-OHP Estudios de imagen y considerar la exploración quirúrgica 17-OHPTestosterona sérica 17-OHP y testosterona séricasProlactinaPruebas de función tiroidea Normal Elevadas < 200 ng/dL > 200 ng/dL < 200 ng/dL > 200 ng/dL Tener en mente HSC, SOP, anovulación Normales Anormales Considerar estudios de imagen de la hipófisis y los ovarios Anovulación Exploración ginecológica Prueba de estimulación con ACTH Tratar la disfunción < 1 000 ng/dL > 1 000 ng/dL Deficiencia de 21-hidroxilasa/ hiperplasia suprarrenal de inicio tardío Se descarta la hiperplasia suprarrenal congénita/ deficiencia de la 21-hidroxilasaEstá indicada la exploración quirúrgica ante masas anexiales palpables o por ultrasonografía Portadora heterocigota de la deficiencia de 21-hidroxilasa CH044.indd 557 02/02/21 16:08 560 E N D O C R I N O L O G Í A D E L A R E P R O D U C C I Ó N E I N F E C U N D I D A D CAUSAS DEL H IPERANDROGENISMO Se han identificado cinco causas principales del hiperandrogenismo: 1. Síndrome de ovarios poliquísticos 2. Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) de inicio tardío 3. Tumores de ovario o de las glándulas suprarrenales 4. Síndrome o enfermedad de Cushing 5. Procesos idiopáticos o inducidos por drogas D IAGNÓST ICO DEL H IPERANDROGENISMO Interrogatorio y exploración física • Se puede diagnosticar hiperandrogenismo si se encuentran signos de exceso de andróge- nos (ver la sección “Signos y síntomas del hiperandrogenismo”). • Debe hacer un interrogatorio médico cuidadoso, que incluya los antecedentes menstrua- les detallados, como la edad de la menarquia, la regularidad de los ciclos, los embarazos, el uso de anticonceptivos orales (ACO), y la presencia de síntomas de ovulación o moli- mina menstrual. También debe preguntarse a las pacientes en cuanto a los antecedentes de tiroidopatías e hiperinsulinemia. • Se hace una exploración física exhaustiva. • Se presta particular atención a los medicamentos y los antecedentes familiares. • Debe hacerse ultrasonografía pélvica transvaginal para valorar la presencia de ovarios poliquísticos, que se definen como la visualización de 12 o más folículos en cada ovario con 2 a 9 mm de diámetro y un aumento del volumen > 10 mL. Valoración por el laboratorio • Se puede ordenar la determinación de las cifras de andrógenos séricos para el diagnóstico del hiperandrogenismo (ver la figura 44-1). El médico debe revisar lo siguiente: • Concentración de la hormona sérica testosterona • Una cifra > 700 ng/dL de DHEA-S es compatible con una función suprarrenal anor- mal. • La 17a-hidroxiprogesterona (17a-OHP): 100 a 200 ng/dL es normal. • Prolactina: normal, de 1 a 20 ng/mL. La hiperprolactinemia se puede vincular con el hiperandrogenismo, porque es probable que se localicen receptores de prolactina en las glándulas suprarrenales. Cuando la prolactina se une a estos receptores suprarrena- les, estimula la secreción de DHEA-S. • Pruebas de función tiroidea • Valoración de la diabetes • Glucemia normal en ayuno: < 100 mg/dL • Alteración de la glucosa en ayuno o prediabetes: glucosa en ayuno de 100 a 125 mg/dL, hemoglobina A1c, de 5.7 a 6.4%, o una prueba de tolerancia de glucosa oral de 2 horas (con carga de 75 g) con resultado de 140 a 199 mg/dL • Diabetes mellitus: niveles de glucosa en ayuno > 126 mg/dL, hemoglobina A1c > 6.5%, o una prueba de tolerancia de glucosa oral de 2 horas (con carga de 75 g) > 200 mg/dL, o una glucemia aleatoria > 200 mg/dL. S ÍNDROME DE OVAR IOS POL IQU ÍST ICOS • El SOP es la afección endocrina más frecuente en las mujeres en edad reproductiva y afecta a casi 4-12% de esta población. CH044.indd 560 02/02/21 16:08 Síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo • Síndrome de ovarios poliquísticos 561 • Al inicio se denominó síndrome de Stein-Leventhal, con base en un grupo de pacientes con obesidad, amenorrea y quistes ováricos. Debido a los cambios quísticos encontrados dentro de los ovarios de las pacientes afectadas, hoy se usan las denominaciones sín- drome de anovulación crónica hiperandrogénica, síndrome de ovarios poliquísticos o enfermedad de ovarios poliquísticos para referirse a estas pacientes. Sin embargo, también se visualizan ovarios poliquísticos en los estudios de imagen como un dato inespecífico y se pueden presentar en las mujeres normales. • Aquellas con SOP no tienen un desarrollo folicular ordenado. La mayoría de los ciclos fracasa en la obtención de un folículo dominante o la liberación de un oocito, lo que lleva a la anovulación. La corteza ovárica se ve poblada por numerosos folículos peque- ños o “quistes”. Se cree que el estado de hiperandrogenismo es tanto la causa como el efecto del desarrollo folicular incompleto. • El SOP se asocia con amenorrea, hiperandrogenismo, hiperinsulinemia y el síndrome metabólico. En las pacientes afectadas por este síndrome, es importante hacer de manera temprana el diagnóstico apropiado y vigilarlas de forma estrecha porque pueden estar en riesgo de otras afecciones comórbidas. Diagnóstico del síndrome de ovarios poliquísticos • Hay tres esquemas de diagnóstico recomendados para el SOP. • Los criterios de 1990 del National Institutes of Health requieren la presencia de hiperandrogenismo y menstruación irregular, y permiten el diagnóstico clínico sin usar estudios de imagen. • Los criterios de uso más frecuente hoy son los del 2003 de Consenso de Rotterdam, que incluyen dos de las siguientes tres manifestaciones: ¢ Oligomenorrea o anovulación ¢ Hiperandrogenismo (por signos clínicos o bioquímicos) ¢ Ovarios poliquísticos en la ultrasonografía • En 2009 la Androgen Excess and SOPQ Society definió criterios menos incluyentes del SOP, de los que se requiere cumplir TODOS los siguientes: ¢ Hiperandrogenismo: hirsutismo o hiperandrogenemia ¢ Disfunción ovárica: oligoanovulación u ovarios poliquísticos ¢ Exclusión de otros excesos de andrógenos o afecciones relacionadas • Es digno de mención que el SOP es siempre un diagnóstico de exclusión en todas las definiciones. Deben descartarse todas las otras causas de hiperandrogenismo. • Las pacientes con SOP, por lo general, presentan oligomenorrea, amenorrea, hirsutismo, obesidad e infecundidad. Pueden estar presentes algunas de estas manifestaciones o todas. La virilización no es compatible con un diagnóstico de SOP y deben tenerse en mente otras causas. • La resistencia a la insulina y el síndrome metabólico a menudo se vinculan con el SOP, y las pacientes deben ser objeto de detección de afecciones comórbidas. Los proveedores de atención sanitaria deben revisar estudios de colesterol, la presión arterial, la glucemia en ayuno, una prueba de tolerancia de glucosa oral de 2 horas y la hemoglobina A1c. Fisiopatología del síndrome de ovarios poliquísticos • Sigue sin conocerse la causa exacta del SOP y se han sugerido como probables explica- ciones a las anomalías del eje hipotálamo-hipófisis y de la vía esteroidogénica ovárica o suprarrenal por cambios genéticos. • En la Figura 44-2 se describe la fisiopatología del SOP. • Hipófisis e hipotálamo. En el ámbito del eje hipotálamo-hipófisis, se registró un au- mento de la frecuencia y amplitud de los pulsos de LH. Se observa un cociente sérico de LH:FSH > 2 en las pacientes con el SOP. CH044.indd 561 02/02/21 16:08 562 E N D O C R I N O L O G Í A D E L A R E P R O D U C C I Ó N E I N F E C U N D I D A D Figura 44-2. Fisiopatología del síndrome de ovarios poliquísticos. Abreviaturas: FSH, hor- mona foliculoestimulante; GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas; LH, hormona lutei- nizante; MOPQ, morfología de ovarios poliquísticos; SHGB, globulina fijadora de hormonas sexuales. Reimpresa y modificada de Rosenfield RL. Clinical practice. Hirsutism. N Engl J Med. 2005;353:2578-2588. Ovario poliquístico ↑ AMH Detención folicular Disfunción ovárica Andrógenos suprarrenales Cifras anormales de gonadotropinas (↑ cociente LH/FSH) Pulsos anormales de GnRh Hipotálamo Progesterona Secreción de ácidos grasos libres Aumento de ácidos grasos libres, citocinas, PAI-1 Músculo esquelético Hiperglucemia Hígado Factores genéticos Aumento de la secreción de insulina Páncreas Aumento del tejido adiposo Disminución de la producción de la globulina fijadora de hormonas sexuales Disminución de FSH Aumento de LH Hipófisis Aumento de andrógenos Resistencia a la insulina Insulina • Producción ovárica de andrógenos. Se mostró mayor secreción de andrógenos por los ovarios en las pacientes con SOP. La concentración elevada de LH puede llevar al aumento de la actividad de las células de la teca, y, por lo tanto, de la producción de andrógenos. Además, la insulina aumentada puede estimular la secreción de andrógenos por ambos, los ovarios y las suprarrenales. • Producción de andrógenos suprarrenales. Algunas pacientes con SOP pueden presen- tar elevaciones leves de la concentración del DHEA-S. Consecuencias del SOP • Complicaciones reproductivas. Las pacientes a menudo presentan infertilidad por oligoanovulación, definida por ciclos menstruales > 35 días. Una vez que conciben, las pacientes con SOP no tienen mayor riesgo de pérdida gestacional, pero sí un aumento de la diabetes gestacional, la macrosomía y la hipertensión gestacional. CH044.indd 562 02/02/21 16:08