SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO, Diapositivas de Ginecología

¡Descarga SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO y más Diapositivas en PDF de Ginecología solo en Docsity! SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO (Síndrome de Stein-Leventhal) Karla Goretti Chavez Ramirez Endocrinopatia mas fr (4-12%) Gran variación Fr / grupo étnico Factores genéticos Variedad mas grave de SOP Islotes de células de la teca luteínica Hiperandrogenismo pronunciado • + signos francos de virilización > RI y AN Hipertecosis ovárica y Síndrome de HAIRAN Síndrome de acantosis nigricans hiperandrogénica con resistencia a la insulina (HAIRAN) Enfermedad poco común que comprende hiperandrogenismo, RI, AN. Su causa se desconoce, quizá sea una variedad de SOP o bien un síndrome genético distinto. El tx de ambos es semejante al de SOP. Etiología Base genética multifactorial y poligenetica Agregación familiar Px / hermanas – madre Herencia autosómica dominante (M y H) Genes / biosíntesis de andrógenos y RI Gen CYP11a Gen del receptor insulínico FISIOPATOLOGIA Gonadotropinas Anovulación  Secreción inapropiada de gonadotropinas / Alteración pulsaciones de GnRH La relación LH: FSH se eleva de 2:1 en el 60% concentración sérica de LH se eleva en el 50% de los px Globulina trasportadora de hormonas sexuales SHBG reducida. Fija a la mayor parte de los esteroides. Solo %1 de estos no se encuentra unido y por tanto es libre y biodisponible. Biosíntesis de SHBG se suprime con insulina, andrógenos, corticoides, progestágenos y somatostatina. Bajas concentraciones de SHBG, mayor cantidad de andrógenos se encuentran disponibles para unirse a los receptores de los órganos terminales. Razón por la cual en algunas mujeres la concentración de hormona es total, pero aparecen hiperandrogenismo por la testosterona libre elevada. Hay aumento de andrógenos y disminución de progesterona por anovulación. Se cree que la hipersecreción de LH participa en las irregularidades menstruales. Además, las anovulación también puede ser secundaria a la resistencia a la insulina, puesto que en un numero considerable de pacientes con anovulación y SOP los ciclos ovulatorios se restablecen cuando reciben metformina Por último, quiza el gran grupo de folículos antrales grandes también contribuye a la anovulación. Mujeres sometidas resección en cuña ovárica muestran una menstruación regular después de la intervención. Anovulación 14 15 2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS “MENORES” - Ámenorrea - Menstruación irregular (oligomenorrea) - Hirsutismo clínico - Alopecia - Acné - Obesidad | 16 17 18 23 24 25 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS “MAYORES” - Esterilidad (759%) por anovulación (curva de temperatura monofásica) (manifestación más frecuente de SOP) - Aumento de CA endometrio - Dudoso aumento de CA mama - Enfermedad cardiovascular por dislipemia - Diabetes mellitus tipo 2 M Tabla 1. Clínica del SOP. $. a ñ O 19 20 26 27 SIGNOS Y SINTOMAS Vello grueso, oscuro y terminal Patrón masculino Distinguir de hipertricosis 70- 80% casos Final adolescencia/ principio 3ra década Ojo fármacos Hirsutismo Folículo piloso Testosterona se biotransforma DHT 5 alfa-reductasa Convierten vello corto y suave en terminal y grueso Irreversible Áreas sensibles Fisiopatología del hirsutismo labio superior, mentón, patillas, Tórax línea alba del tercio inferior del abdomen Acné vulgar participan 4 factores: • Bloqueo del orificio folicular x hiperqueratosis, • Sobreproducción de sebo, • Proliferación del comensal (propionibacterium acnes) • Inflamación. Patogenia del acné En las mujeres con exceso de andrógenos, hiperestimulación de los receptores androgénicos en la unidad pilosebácea aumenta la producción de sebo q finalmente genera inflamación y formación de comedones L a i n fl a m a c i ó n c a u s a e l p r i n c i p a l e f e c t o s e c u n d a r i o a l a r g o p l a z o d e l a c n é : l a c i c a t r i z a c i ó n . Es menos fr. Perdida de pelo avanza lentamente Se caract por un adelgazamiento difuso en la coronilla con preservación de línea de pelo frontal o recesión bitemporal. Patogenia participa exceso de la actividad de la 5alfa-reductasa en el folículo. Alopecia estimula el crecimiento de queratinocitos y fibroblastos dérmicos. Hiperinsulinemia Marcador cutáneo RI los pliegues de flexión como la porción posterior del cuello, axilas, surco submamario, cintura y región inguinal Presencia placas gruesas, aterciopeladas color café grisáceo Acantosis nigricans Mas fr en mujeres obesas con SOP (50%) q en mujeres con SOP y peso normal Es más, fr en px con SOP Esta vinculada a la obesidad central y la RI. Hay dos tipos de SOP, con o sin apnea del sueño. Las mujeres con SOP y dicho trastorno pueden estar en mucho mayor riesgo de DM y ECV. Apnea obstructiva del sueño Se caract por la RI, obesidad, dislipidemia aterogena e HTA. Se asocia a aumento de ECV y DM2. Prevalencia es de 45%. Así de que mujeres con SOP se deben buscar factores de riesgo CV y corregirlos. Además, existen otros indicadores q vinculan la SOP con la ECV; mujeres con SOP tiene mayor incidencia de disfunción diastólica VI y mayor rigidez arterias carótidas. Así como mayor disfunción endotelial, evolución a ateroesclerosis. Síndrome metabólico y enfermedades CV Tienen riesgo 3x mayor. La hiperplasia y el CAEN son riesgos a largo plazo de la anovulación crónica por exposición crónica a estrógenos sin oposición El riesgo aumenta por efectos de hiperandrogenismo y la hiperinsulinemia al reducir SHBG y elevar estrógenos circulantes. Cáncer endometrial Crecimiento excesivo de pelo Historia clínica | Variante normal Hirsulismo Hipartricosis Tratamiento Buscar virlización Vlilizar medidas sintomático locales. con medidas Suspender locales el fármaco agresor No virlización Virlización Antecedentes menstruales Valoración hormonal completa l (DHEAS, testosterona, 17-0H-P) Menstruación irregular Normal. Estudios Imagenológicos (anovulación) O Exploración quirúrgica Pruebas de la función — Prolacina — 17-OHPy tírcidea testosterona sérica —— Testosterona 17-OHP sérica Anormal Nomal Normal Elevada | | | | 200 ng/100 mi =2001mg/100 ml 200 ng/100 mi 200 ng/100 ml Tratar Contemplar Contemplar | | la distunción — la posiblidad la posiblidad | deCAH, derealizar bn Excluye hiperplasia. Prueba de estimulación PCOS, un estudio. Anovulaci suprarrenal/daficiencia con ACTH anowulación — imagenológico de 21-hidroxlasa de la hipófisis Exploración — Tumor y/o ovarios pélvica palpable normal enlos anexos 1000 ng/100 mi =1000 ng/100 ml Imagenología | | Portadores —— Hiperplasia heterocigotos — suprarrenal e de delcienda tardía/ de 21-hidroxdlasa deficiencia de 21-hidroxilasa FIGURA 17-9. Algoritmo para el diagnóstica de sindrome de poliquistosis ovárica. ACTH, corticotropina; CAH, hiperplasia suprarrenal congénita; DHEAS, sulfato de dehidroepiandrasterana; PCOS, sindrome de poliquistosis ovárica; 17-OHP, 17-hidraxiprogesterona. (De Hunter, 2003, con auto- rización,) PRUEBAS DIAGNOSTICAS Aunque el diagnóstico de SOP es eminentemente clínico, existen algunas determinaciones que pueden afinar el diagnóstico. Las pruebas de laboratorio y gabinete más útiles en el SOP son: * Niveles séricos de testosterona, dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). Hormona estimulante del folículo y hormona luteinizante. Razón LH/FSH (>2). Glucemia e insulina. Progesterona sérica (estudio de ovulación). Ultrasonografía pélvica o endovaginal. Los estudios complementarios para evaluar la comorbilidad del SOP son: * Perfil de Lípidos en ayuno * Glucosa sérica en ayuno * Insulina sérica en ayuno Razón glucosa/'insulina menor de 4.5 sugiere resistencia a la insulina Mujeres en que aparecen o empeoran lo signos de virilización repentinamente Cuantificación > 200ng/100ml de testosterona Testosterona Pruebas de la RI no son necesarias para dx, pero se utilizan para valora el metab de la glucosa y secreción de insulina. El estándar de oro para valorar la RI es la pinza euglecemica hiperinsulinemica. Se utilizan otros indicadores menos sensibles como: • Prueba a la intolerancia a la glucosa • Cuantificación de las concentraciones séricas de insulina en ayuno • Modelo homeostático para la valoración de la RI • Medición de la sensibilidad insulínica • Cálculo del índice sérico glucosa: insulina Calculo de la resistencia a la insulina La que se utiliza con mayor fr es la 2-h GTT para excluir la posibilidad de una tolerancia deficiente e la glucosa y DM2. La poliquistosis ovárica exhibe un mayor volumen, mayor número de folículos maduros y atrésicos, mayor espesor del estroma cortical y mayor número de islotes celulares hiliares. La TVS es superior a la vía transabdominal y tiene mayor índice de detección de SOP. Criterios ecográficos comprenden: >= 12 quistes pequeños (2-9 mm diámetro) o incremento de volumen ovárico (>10 ml) o ambos. Basta un solo ovario para definir SOP. Los criterios no se aplican en mujeres q utilizan COCs. Ecografía TRATAMIENTO DEL S0P con DESEO AA FERTILIDAD -J. DS TRATAMIEN “E PITA 105 EATORAAE DE | APA O AO + O A AS E TZ TRATERMEATO DE LA, Md AO Lc PARRA ALE TIA, Y AMOAMALDA DES Pci DA di METABÓLICAS ADOCIADAS Aa OA lo scarecican or La | tia ATACA TE CIA AAACIÓN sn TEMA OIE LAA AA ECTADÓLICAS ASOCIADAS Px que no son elegible para recibir anticonceptivos combinados, se recomienda realizar una supresión con progesterona cada 1 a 3 meses. Ej.: MPA 5-10 mg VO durante 12 días Progestágenos cíclicos Aun no han sido aprobados por la FDA para tx de SOP, pero son muy beneficiosos para fines tanto metab como ginecológicos. La metformina es el que se prescribe con mayor fr; aumenta la sensibilidad periférica a la insulina al reducir la producción hepática de glucosa y aumentar la sensibilidad de los tejidos blanco a la insulina. Además, reduce los andrógenos en mujeres tanto delgadas como obesas, con lo q aumenta el índice de ovulación espontanea. En estudios clínicos se han utilizado dosis de 1500 a 2000 mg diarios divididos en varias dosis con los alimentos. Sensibilizadore s a la insulina Hirsutismo Anticonceptivos orales combinados Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas Clorhidrato de eflornitina Crema tópica, se aplica 2/día en las áreas con hirsutismo facial Antagonistas de los receptores de andrógenos Inhibidores de a 5alfa-reductasa Depilación Superficial: afeitado, no exacerba la densidad del folículo piloso Profunda: extracción del folículo completo (cera, pinzas, electrolisis, tx con láser) • Mismo tx que el del hirsutismo y comprende la reducción de la concentración de andrógenos. Además, se utilizan otros tx como • Retinoides tópicos • Peróxido de benzoilo tópico • Antibióticos tópicos o sistémicos (eritromicina y clindamicina; doxiciclina, eritro) • Isatrerinoina Acné