sindrome de ovarios poliquisticos, Apuntes de Medicina

¡Descarga sindrome de ovarios poliquisticos y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity! ADOLESCERE • Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia • Volumen IV • Mayo 2016 • Nº 220 Mesa de actualización Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) M T Muñoz Calvo. Servicio de Endocrinología del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Profesora Aso- ciada del Departamento de Pediatría de la UAM. Miembro del Grupo del Programa de Obesidad Infantil y de la Adolescencia del CIBEROBN, Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España. Resumen El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno de presentación heterogénea y uno de los motivos frecuentes de consulta en adolescentes. La etiología es multifac- torial y se implican factores genéticos y ambientales (intrauterinos y extrauterinos). Las manifestaciones clínicas son hirsutismo, irregularidades menstruales y acné. Además se acompaña de alteraciones metabólicas, tales como hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, dislipemia y obesidad. Los objetivos del tratamiento son alcanzar la ovulación, normalizar los ciclos menstruales, disminuir y si es posible eliminar el hirsutismo y el acné, obtener una pérdida de peso aceptable, y tratar la dislipemia y la hiperglucemia para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Palabras clave: hirsutismo, hiperandrogenismo, anovulación, insulinoresistencia, disli- pemia Abstract Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a frequent presenting complaint for adolescents and it has a heterogeneous presentation. Its etiology is multifactorial involving genetic and environmental (intrauterine and extrauterine) factors. The clinical manifestations are hirsutism, menstrual irregularities and acne. Furthermore, it is accompanied by metabolic abnormalities such as hyperinsulinemia, insulin resistance, dyslipidemia and obesity. The aims of treatment are to achieve ovulation, normalize menstrual cycles, reduce and if possible eliminate hirsutism and acne, achieve an adequate weight loss and treat dyslipidemia and hyperglycemia to reduce the risk of cardiovascular disease. Keywords: hirsutism, hyperandrogenism, anovulation, insulin resistance, dyslipidemia Mesa de actualización Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) ADOLESCERE • Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia • Volumen IV • Mayo 2016 • Nº 2 21 Introducción El SOP es la causa más frecuente de hiperandrogenismo (HA) en adolescentes, que determina la aparición de pubarquia prematura, hirsutismo, acné y trastornos menstruales. Además, se acompaña de alteraciones metabólicas: hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, dislipemia y obesidad; sin embargo, estas alteraciones no están incluidas en los criterios diagnósticos del síndrome. Los síntomas y signos clásicos de HA y anovulación en mujeres adultas, no están suficientemen- te claros en las adolescentes, ya que se solapan sus síntomas con la fisiológica androgenización durante la pubertad y la maduración completa del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. La prevalencia es desconocida, aunque recientemente un estudio epidemiológico en adoles- centes entre 16 y 19 años observa un 7% de HA y un 4,3 % de SOP. Etiopatogenia La etiología es multifactorial y se implican factores genéticos y ambientales intrauterinos (pro- gramación del desarrollo fetal) y extrauterinos (dieta, obesidad, vida sedentaria, toxinas y cier- tos fármacos). Actualmente, existe una base genética múltiple, las familias de mujeres con SOP tienen un mayor riesgo que el resto de la población de presentar el cuadro. Los estudios genéticos se han centrado en aquellos genes que intervienen en las vías metabólicas implicadas en la pa- togénesis del SOP. Se han descrito alteraciones genéticas que afectan a la célula β pancreática y al receptor de la insulina. Otros muchos genes han sido estudiados con resultados contra- dictorios. Es el caso del gen de la adiponectina, donde la mayoría de autores no han podido encontrar asociación entre la alteración del gen de la adiponectina y el SOP. Variaciones en el polimorfismo (CAG) del exón 1 del gen del receptor de andrógenos producen alteraciones en la transcripción del gen y secundariamente variaciones clínicas de la actividad de los andrógenos. Estudios observacionales clínicos sugieren que el SOP pueda originarse es estadios muy tem- pranos del desarrollo, posiblemente en la vida intrauterina. El exceso de glucocorticoides [re- sultado de la hipoxia fetal y del retraso de crecimiento intrauterino (RCIU)] o la elevación de los andrógenos maternos durante el embarazo pueden promover cambios en la expresión génica que se relacionen con mayor riesgo de SOP (Figura 1). Los niños pequeños para la edad gestacional tienen un número de adipocitos reducido al nacimiento, y si realizan un crecimiento recuperador rápido, no son capaces de acomodar las grasas, produciéndose una hipertrofia de los escasos adipocitos disponibles, no existien- do un correcto reservorio para la grasa. Cuando los aportes calóricos superan la capacidad de almacenamiento, habrá riesgo de desarrollar resistencia a la insulina y secundariamente una respuesta compensatoria con hiperinsulinemia y obesidad central que pueden alterar la distribución de la grasa corporal, y acelerar el inicio de la adrenarquia y de la pubertad, con menarquia temprana, talla final por debajo de la talla diana, dislipemia, alteración del perfil de adipoquinas e HA subclínico en los primeros meses postmenarquia, que evolucionan a SOP clínico en un porcentaje significativo de casos en 2-3 años. En la infancia la forma más común de hiperandrogenismo funcional es la pubarquia prematura que puede ser autolimitada o progresar hacia un SOP (15-20%). En niños pequeños para la edad gestacional con un crecimiento de recuperación rápido, tienen riesgo de desarrollar resistencia a la insulina y obesidad Mesa de actualización Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) ADOLESCERE • Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia • Volumen IV • Mayo 2016 • Nº 224 Diagnóstico — Antecedentes familiares: Una historia clínica detallada, debe incluir antecedentes familiares de SOP o irregulari- dades menstruales, infertilidad, acné, hirsutismo, alopecia o quistes ováricos. Además, investigar historia familiar de diabetes tipo 2, dislipemia, apnea del sueño, hígado graso, y aumento de ECV. Dentro de los antecedentes personales, el peso bajo al nacer y/o la pubarquia prematura podrían estar asociados con riesgo de SOP en determi- nadas poblaciones. — Examen físico: antropometría (IMC, perímetro de cintura), distribución de la grasa corporal, medición de la TA. — Valoración del hirsutismo: se realiza con la escala de Ferriman-Gallwey modificada. Es un método visual y subjetivo, clasifica de 9 a11 áreas corporales (labio superior, barbi- lla, tórax, parte superior e inferior de la espalda, parte superior e inferior del abdomen, brazos y muslos) (Figura 2) graduando entre 0 y 4 según la intensidad del hirsutismo. Existe controversia en el punto de corte para definir el hirsutismo, pero una puntua- ción > 8 en mujeres de raza caucásica se considera diagnóstico. Asimismo, identificar signos de resistencia a la insulina, obesidad abdominal e hiperinsulinismo (acantosis nigricans). — Valoración del ciclo menstrual. — Descartar otras causas de HA incluyendo la hiperplasia suprarrenal de presentación tardía (aceleración del ritmo de crecimiento y edad ósea y test de ACTH > 10 ng/dl), hipotiroidismo, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, tumores secretores de an- drógenos u ováricos y ciertos fármacos (ácido valproico, esteroides anabólicos, entre otros). — Determinaciones hormonales (en fase folicular del ciclo menstrual o en amenorrea) deben valorarse junto con la clínica, teniendo en cuenta la edad de la paciente, mo- mento de la recogida de la muestra y ensayo a utilizar. Se estudiaran: • Niveles de testosterona total y libre. La Endocrine Society en 2007, recomienda uti- lizar los niveles de testosterona total, pero debido a la variabilidad diaria y según el ciclo menstrual, recomiendan medirla entre las 8 y las 10 de la mañana y durante la fase folicular. • DHEA-S, androstendiona, 17 OH progesterona, SHBG. • FSH, LH y prolactina. La determinación de los niveles de gonadotropinas (FSH y LH) son de escasa utilidad en el diagnóstico diferencial, un cociente LH/FSH >2 se presenta en un 30-50% de los casos de SOP. • La testosterona libre es el marcador más sensible del HA pero no esta disponible para uso clínico, por ello se sugiere utilizar el Índice de Andrógenos Libre (IAL) que presenta buena correlación con los niveles de testoterona libre, (testosterona total nml/l / SHBG nmol/l x100), y un valor normal se considera < 5. La valoración del hirsutismo se realiza con la escala de Ferriman-Gallwey. Una puntuación >8 se considera diagnóstica El marcador más sensible de hiperandrogenismo es la testosterona libre o el índice de andrógenos libres Mesa de actualización Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) ADOLESCERE • Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia • Volumen IV • Mayo 2016 • Nº 2 25 — Se debe realizar una ecografía ovárica para excluir tumores secretores de andrógenos y determinar la morfología de los ovarios. — Aproximadamente, el 55-73% de las pacientes adolescentes con SOP asocian sobre- peso u obesidad, y es motivo de preocupación que la incidencia del síndrome está en aumento (asociado a obesidad de predominio central). La insulinorresistencia que es frecuente en pacientes obesas con un aumento del perímetro cintura y de la grasa vis- ceral, puede empeorar las manifestaciones metabólicas y reproductivas del síndrome. — En obesas adolescentes con SOP se debe realizar una SOG para diagnosticar alteracio- nes de la tolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2. En un estudio reciente la prevalencia de alteración de la tolerancia a la glucosa fue de un 16% y un 1,2% tenían diabetes tipo 2. Además, las adolescentes con SOP presentan un aumento de los niveles de colesterol total y del C- LDL, disminución del C- HDL, alteraciones en la secreción de las adipocitoquinas y de los marcadores inflamatorios, y modificaciones en la tensión arterial. Un 11,8% de las adolescentes con SOP presentan un síndrome metabólico y, aproximadamente, el 35% de las adolescentes con SOP y sobrepeso u obesidad lo asocian. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son los siguientes: 1. Alcanzar la ovulación 2. Normalizar los ciclos menstruales 3. Disminuir y si es posible eliminar el hirsutismo y el acné 4. Obtener una pérdida de peso aceptable 5. Tratar la dislipemia y la hiperglucemia para dismuir el riesgo de ECV Cambios de los estilos de vida Hay que insistir en cambios en sus hábitos de alimentación e incremento del ejercicio, con un equipo multidisciplinar, incluyendo psicólogos y dietistas. La pérdida de un 10% de peso me- joraba la función menstrual y la fertilidad, en paralelo a la mejoría de la resistencia a la insulina y las alteraciones metabólicas. Un reciente estudio de un año de intervención demuestra que con la pérdida de peso, definida por una reducción del IMC >0,2 se asociaba a disminución de los niveles de testosterona, incremento de SHBG y reducción de la amenorrea de un 69% a un 27%. Asimismo, la prevalencia de síndrome metabólico disminuía del 35 al 4%, con reducción del índice HOMA, los triglicéridos y la TA. Anticonceptivos hormonales (AHC) La combinación de etinilestradiol (EE) y progesterona suprime la producción ovárica de andró- genos, incrementa los niveles de SHBG y disminuye las concentraciones de testosterona libre. La Se debe realizar una SOG en obesas, para diagnosticar alteraciones de la tolerancia a la glucosa Mesa de actualización Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) ADOLESCERE • Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia • Volumen IV • Mayo 2016 • Nº 226 progesterona evita la hiperplasia endometrial. Una dosis de 30 mcg de EE por día es suficiente para suprimir la actividad folicular ovárica y disminuir los síntomas de HA. Se utilizan AHC de tercera o cuarta generación, que contengan progestágenos de acción anti- androgénica como el acetato de ciproterona y la drosperinona (derivado de la espironolactona). El acetato de ciproterona parece ser más eficaz en el tratamiento del hirsutismo, disminuyendo los niveles de testosterona y delta-4-androstendiona y normalizando el ratio FSH/LH, pero a su vez, empeora el estado de resistencia a la insulina y tiene un efecto negativo en el perfil lipídico, produciendo aumento de triglicéridos. Asimismo, la drospirenona es eficaz en la mejoría de la relación cintura/cadera. Entre los 6 y 9 meses de su utilización se puede encontrar mejoría del hirsutismo y se recomienda utilizarlo al menos dos años (Tabla 2). Antes del inicio del tratamiento con AHC se descartarán las siguientes alteraciones clínicas: • Trombofilia: no se recomienda la realización de cribado de rutina a la población general antes de indicar la AHC • Enfermedad tromboembólica venosa (TEV): el riesgo absoluto es bajo en adolescentes, siendo del 5 al 10% en menores de 20 años. El incremento de riesgo aparece en los primeros meses tras el inicio del tratamiento y se reduce con la duración del mismo. Se realizará un análisis de sangre si existen factores de riesgo (obesidad, tabaquismo, enfermedad crónica) o un episodio previo de tromboembolismo idiopático • Migrañas con aura • Uso de anticonvulsivantes: fenitoína, carbamacepina y lamotrigina, entre otros • Hipertensión arterial • Dislipemia severa asociada a otros factores de riesgo cardiovascular • Diabetes mellitus con vasculopatía asociada • Inmovilización prolongada Sensibilizadores a la insulina La metformina es una biguanida que actúa disminuyendo la producción hepática de glucosa, incrementando la sensibilidad a la insulina, y produciendo mayor captación periférica de glu- cosa mediada por la insulina, pero no existen criterios aceptados para el uso de meftormina en adolescentes. En obesas mejora la resistencia a la insulina y la pérdida de peso. En más de la mitad de los casos consiguen regularizar los ciclos menstruales e inducir la ovulación. Asimismo, en mujeres con SOP reducen los niveles de andrógenos e incrementan los de SHBG. La metformina está indicada en pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa o con síndrome metabólico Mesa de actualización Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) ADOLESCERE • Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia • Volumen IV • Mayo 2016 • Nº 2 29 Tabla 2. Tratamiento del SOP: mecanismo de acción y posibles efectos secundarios Tratamiento Mecanismos en acción Efectos secundarios potenciales Anticonceptivos hormonales Disminuye la producción de andrógenos (inhibición de la secreción de gona- dotropinas) Disminuye la testosterona libre por incremento de SHBG Mayor riesgo de tromboembolismo Cambios en la sensibilidad a la insulina, tolerancia a la glucosa y metabolismo lipídico Metformina Desconocido, disminuye la hiperinsulinemia Trastornos gastrointestina- les (diarrea, naúseas, vó- mitos) Mayor riesgo de acidosis láctica Bloqueantes del receptor de andrógenos Espironolactona Inhibe la acción de los an- drógenos Hiperkaliemia Alteraciones gastrointesti- nales (diarrea, vómitos) Urticaria, rash Cefalea, letargia Potencial teratógeno Mesa de actualización Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) ADOLESCERE • Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia • Volumen IV • Mayo 2016 • Nº 230 Figura 1. Historia natural del SOP. (Modificado de Sanchez de Melo A et al. Reproduction; 2015) ✓Hiperinsulinemia ✓Obesidad central ✓Adrenarquia / Pubarquia prematura ✓SOP ✓Irregularidades menstruales ✓Infertilidad DM tipo 2 Dislipemia Hipertensión arterial ECV Obesidad C. endometrialProgramación fetal Retraso de crecimiento Intrauterino (RCIU) Niño Adolescente Edad reproductiva Menopausia RCIU Figura 2. Escala de Ferriman-Gallewy modificada para la valoración del hirsutismo ( (Yildiz BO et al. Hum Reprod Update 2010) Mesa de actualización Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) ADOLESCERE • Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia • Volumen IV • Mayo 2016 • Nº 2 31 PREGUNTAS TIPO TEST 1. Las manifestaciones clínicas del Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) son: a) Irregularidades menstruales b) Acné c) Hirsutismo d) Todas son correctas 2. El diagnóstico de SOP, según los últimos consensos son: a) Ovarios poliquísticos b) Disfunción ovárica c) Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico d) Son ciertas b y c 3. Es falso en el tratamiento del SOP: a) Modificar los estilos de vida (dieta+ejercicio físico) b) Administrar anticonceptivos hormonales orales c) Asociar Metformina d) Revisar periódicamente los niveles de glucemia y lípidos Respuestas en la página 101 Bibliografía recomendada 1. Gambineri A, Fanelli F, Prontera O, Repaci A, Di Damazi G, Zanotti L. Prevalence of hyperandrogenic states in late adolescent and young women: epidemiological survey on italian high- school students. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 1641-50. 2. Witchel SF, Oberfield S, Rosenfield RL, Codner E, Bonny A, Ibáñez L, Pena A, Horikawa R, Gómez-Lobo V, Joel D, Tfayli H, Arslanian S, Dabadghao P, García Rudaz C, Lee PA. The Diag- nosis of Polycystic Ovary Syndrome during Adolescence. Horm Res Paedi atr 2015;83:376-389. 3. 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Escobar-Morreale HF, Carmina E, Dewailly D, Gambineri A, Kelestimur F, Moghetti P, Pugeat M, Qiao J, Wijeyarat- ne CN, Witchel SF, Norman RJ. Epide- miology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum reprod update 2012;18:146-70. 8. Merino PM, Codner E, Cassorla F. A ra- tional approach to the diagnosis of po- lycystic ovarian syndrome during ado- lescence. Arq Bras Endocrinol Metabol 2011;55:590-8. 9. Alpañés M, Luque-Ramírez M, Martí- nez-García MA, Fernández-Durán E, Álvarez-Blasco F, Escobar- Morreale HF. Influence of adrenal hyperandrogenism on the clinical and metabolic phenotype of women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2015;103:795-801. 10. Luque-Ramírez M, Alvarez-Blasco F, Botella-Carretero JI, Martínez-Bermejo E, Lasunción MA, Escobar- Morreale HF. 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