Síndrome de Sjögren: causas, síntomas y complicaciones, Guías, Proyectos, Investigaciones de Reumatología

¡Descarga Síndrome de Sjögren: causas, síntomas y complicaciones y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Reumatología solo en Docsity! Lara García Jerónimo. 5C Síndrome de Sjögren. Introducción. El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad exocrinopatía autoinmune, se caracteriza por infiltrado inflamatorio de las glándulas exocrinas y de los tejidos extraglandulares. El infiltrado, que tendrá un predominio de linfocitos T, lesionara las glándulas; como resultado se expresara una sequedad mucocutánea, lo cual es base para su diagnóstico. Las características distintivas del SS son la queratoconjuntivitis seca y la xerostomía, o síndrome seco. La queratoconjuntivitis viene del latín y su traducción es: sequedad de la córnea y de la conjuntiva. El SS se clasifica en primario y secundario. El primario se da cuando los pacientes manifiestan signos y síntomas de queratoconjuntivitis seca y xerostomía en ausencia de alguna otra enfermedad del tejido conjuntivo, cumpliendo con criterios serológicos o histopatológicos. El secundario los pacientes debutan con queratoconjuntivitis seca, xerostomía o ambas, esto en el contexto de alguna otra enfermedad del tejido conjuntivo o proceso inflamatorio crónico (Ej: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, polimiositis, esclerosis sistémica o granulomatosis con poli vasculitis) Epidemiología. Se ha considerado como una enfermedad reumática común, con una prevalencia de 0,1 – 0,6%. Tiene una incidencia de 60 casos por 100,000 de la población adulta global. Tiene una predominancia sobre la población femenina en una proporción de 9:1, teniendo un pico de incidencia que va desde la cuarta a la sexta década de la vida, teniendo una edad media de diagnóstico a los 50 años. Tiene un arquetipo de pacientes femeninas peri y postmenopáusicas caucásicas, recientemente se ha extendido a todas las razas, etnias y edades e incluso en hombres. Su mortalidad es similar a la de población en general, pero cuando se presentan manifestaciones extraglandulares como la vasculitis, crioglobulinemia, enfermedad pulmonar y linfoma pueden alcanzar niveles más altos, por lo que si requerirán más estudio. La prevalencia del SS secundario en pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y esclerosis sistémica se ha calculado en el 17.1%, del 8 al 20% y el 14%. Recordando que deben de tener síntomas de queratoconjuntivitis seca o xerostomía y pruebas objetivas de afectación de la glándula lagrimal o salival. Fisiopatología. Se desconoce su causa, aunque se acepta que es multifactorial. Es probable que la interacción de diversos factores (genéticos, hormonales, inmunológicos), que condicionan una determinada susceptibilidad individual, junto con factores externos, posiblemente infecciones virales, influyan en su aparición y mantenimiento. Infecciones virales. La infección viral podría producir una alteración inicial de la regulación de la respuesta inmune que, en un individuo predispuesto, podría dar lugar al desarrollo y cronificación de las alteraciones inmunes propias del SS. Los virus implicados en la etiopatogenia del SS son: Herpes virus (VEB, CMV, VHH-6, VHH-8), Retrovirus (HTLV-I, VIH), Flavivirus (VHC, VHG), parvovirus B19 y Adenovirus. Tienen en común un marcado tropismo por las glándulas exocrinas, la capacidad para infectar diversas líneas celulares, tanto epiteliales como linfoides y presentan mecanismos que eluden constantemente el sistema inmunitario, provocando así un estado de cronicidad de la infección viral. Se han detectado anticuerpos contra antígenos virales (VEB, CMV, HTLV-I, VIH, VHC y Parvovirus B19) en pacientes con SS, así como genoma de algunos virus en el tejido salival (VEB, HTLV-I, VHC). Algunos virus (HTLV-I, VIH, VHC) pueden producir un síndrome seco e incluso infiltrado linfocitario de las glándulas salivares y lesiones similares a las que produce el SS. Se han encontrado lesiones similares al SS en glándulas salivares y lagrimales de ratones transgénicos y se han desarrollado modelos murinos experimentales de SS inducidos por infección por CMV murinos. Asimismo, la existencia de una inapropiada expresión de HLA-D/DR en las células epiteliales de las glándulas en ausencia de células T infiltrantes o de IFN-gamma, hace suponer la participación de un agente exógeno, como los virus, que module la expresión genética en esas células. Por otro lado, uno de los principales autoantígenos en el SS (La/SSB) muestra importante similitud molecular con diversos retrovirus y se sabe que la infección viral induce la expresión y migración de dicho antígeno del núcleo a la superficie celular. Además, se ha demostrado la expresión del oncogén m-myc en las glándulas salivares. Factores predisponentes. Factores hormonales. El SSP es más frecuente en mujeres, especialmente durante la edad fértil. Existen datos que indican que niveles elevados de estrógenos podrían participar en el inicio de enfermedades autoinmunes tanto en hombres como en mujeres. En el LES, existen hallazgos que apoyan esta hipótesis: un aumento en la hidroxilación de los estrógenos; un aumento de la oxidación de los andrógenos en las mujeres y casos de hiperprolactinemia asociados con estos estados hiperestrogénicos, en los que el tratamiento de la hiperprolactinemia mejora las manifestaciones clínicas. Se ha demostrado también la capacidad de los metabolitos estrogénicos para aumentar la diferenciación de las células B y activar las células T. En mujeres con SSP los hallazgos indican una deficiencia central de los ejes neuroendocrinos adrenal y gonadal. Todo ello, junto con niveles elevados dermatitis seborreica; la relevancia de esto es que estas dos manifestaciones en la práctica clínica suelen provocar síntomas de ojos secos. Xerostomía. Los cambios en la calidad y cantidad de la saliva suelen ser responsables de los signos y síntomas de la xerostomía, a pesar de que este síntoma se encuentre con frecuencia en la población general, cuando se presentan en SS suelen tener una mayor afección o gravedad en los cambios y cantidad de la saliva; esto provoca dificultades en la masticación y deglución de los alimentos secos, provocando una alteración en el sabor, junto con una dificultad en la locución prolongada. Dos complicaciones de la xerostomía son importantes para la atención de los pacientes, más con pacientes que presenten un déficit grave del flujo salival. Puede presentarse como una complicación grave las caries dentales descontroladas, dientes agrietados y empastes sueltos. Otro puede ser la candidiasis oral, más cuando esta se presenta en su variantes atrófica, la cual se caracteriza por eritema y atrofia de la mucosa oral y de las papilas filiformes del dorso de la lengua con queilitis angular. Ocasionalmente puede presentarse un exudado blanco y fino en la superficie de la lengua. Lo que es la variante de “Muguet” se observara con menos frecuencia en pacientes con xerostomía a excepción de que sea un caso de antibioterapia reciente. Se estima que cerca de una cuarta parte de las personas con SS primario presentaran un aumento de tamaño de las glándulas parótidas o submandibulares en la evolución de la enfermedad. Si se presenta tumefacción esta suele ser indolora y podrá ser unilateral o bilateral; aunque está a menudo es difusa y firme a la palpación. Cuando se presente dolor en la tumefacción es señal de una evolución clínica. La tumefacción aguda de las principales glándulas salivales se debe principalmente a mucosidades secas las cuales obstruyen transitoriamente los conductos principales, el cual suele desaparecer al pasar de unos días con un tratamiento conservador. No es común que haya tumefacción debido a infecciones bacterianas, pero se deben de tener en cuenta los síntomas de fiebre u otros constitucionales como una causa de la tumefacción. Si se presenta un agrandamiento asimétrico de las glándulas con nódulos palpables duros se debe de tomar en cuenta una neoplasia, como ejemplo podría ser un linfoma. Un método que nos da un valor positivo hacia la xerostomía es por medio de la sialometría, sialoquímica, gammagrafía, ecografía o resonancia magnética de parótida o submaxilares. Es importante mencionar que todas estas pruebas tienen una especificidad baja, por lo que también está la opción de la toma de biopsias de las glándulas salivares menores que es el criterio más valorado en el diagnostico. La biopsia se debe realizar en el labio inferir a mitad de camino entre la comisura y mitad del labio y se obtendrán los lóbulos para valorar la presencia de un infiltrado inflamatorio. Su diagnóstico requiere de la presencia de dos o más focos (50 o más linfocitos en 4mm2). La biopsia de glándulas mayores (parótidas o submaxilares) no suelen ser necesaria, excepto si hay una presencia de una paratidomegalia persistente que suele ser debido a la presencia de un linfoma. La parotidomegalia suele estar en el 25- 60% de los pacientes con SS, la mayoría suelen ser unilaterales y el curso es intermitente en el 25 y el 4% son las persistentes y se es necesario hacer una biopsia para descartare un linfoma. • Manifestaciones extraglandulares. Cuando una persona manifiesta el síndrome de Sjögren, al pasar los diez años, más de la mitad de estos pacientes referirán manifestaciones extraarticulares, esto es importante ya que estas manifestaciones determinaran el pronóstico del SS. Estas manifestaciones se correlacionan con la presencia de anticuerpos antiRo y antiLa y no con la edad o el sexo, pero los pacientes más jóvenes tienen con más frecuencia autoanticuerpos que los sujetos de edad media o avanzada. De las diversas manifestaciones extraarticulares, las neurológicas son las más discutibles y relacionadas con formas difusas semejantes a la esclerosis múltiple o a la pérdida de memoria. Fatiga. Este es un fenómeno complejo y multifacético, el cual ocurre en el 70% de los pacientes con SS primario. Otros síntomas relacionados que suelen presentarse son: depresión, ansiedad crónica, fibromialgia y déficit de sueño, así como efectos adversos debido a los medicamentos. El vínculo entre la enfermedad biológica no se comprende por completo en el SS primario, pero se ha formulado una hipótesis; en la que las citocinas séricas aumentadas, como IL-6 y el IFN de tipo I, así como la disfunción neuroendocrina y autónoma, estos pueden ser características físicas y mentales de la fatiga en este contexto. Síndrome de Raynaud. El síndrome de Raynaud se describe aproximadamente de un 13 a 33% de los pacientes con SS primario, este suele presentarse años después del inicio de síndrome seco. Usualmente el síndrome de Raynaud suele tener tendencia a la gravedad, pero en el SS no se suele comportar así. Mientras que las ulceras digitales son raras. Piel. Las manifestaciones dermatológicas que suelen ser más frecuente encontramos: xerosis o piel seca (23- 67%), dermatitis palpebral y la queilitis angular, eritema anular (9%), púrpura y urticaria vasculitis (10%). Para el eritema anular se han descrito distintos tipos: • Tipo I: eritema anular de tipo anillo de rosquilla con borde elevado. • Tipo II: lesión de tipo lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS). • Tipo III: eritema papular de tipo mordedura de insecto. Estas lesiones histopatológicamente se caracterizarán por un infiltrado linfocitico perivascular profundo sin los cambios epidérmicos asociados con el lupus. En determinados casos podremos observar depósitos de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la membrana basal con degeneración licuefactiva en la capa basal. Las lesiones de tipo I son específicas de SS primario y predomina en la población asiática. Las vasculitis cutáneas se expresarán a diversas formas, como, por ejemplo: púrpura palpable, pápulas o máculas eritematosas y úlceras, estas lesiones suelen tener predominar en los miembros inferiores. Estas lesiones suelen ir acompañadas de otras manifestaciones extraglandulares de la enfermedad, como, por ejemplo: artritis, neuropatía periférica, síndrome de Raynaud, anemia, elevación de la velocidad de sedimentación globular, hipergammaglobulinemia, factor reumatoide sérico y anticuerpos séricos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B. Articulaciones. La frecuencia de la artralgia/artritis es del 45 en pacientes con SS primario. En general se trata de una artritis poliarticular, teniendo una mayor prevalencia en rodillas. Más de la mitad de estas son en formas no erosivas y simétricas, con excepción al estiloides cubital. Se puede presentar una desviación cubital, pero el pinzamiento y las erosiones deben hacernos pensar en forma de SS asociado a la AR. Los episodios no suelen durar más allá del mes en el 60% y la biopsia puede presentar sinovitis leve. Se han llegado a describir casos de artritis de tobillos con purpura palpable. La fibromialgia es frecuente y se puede observar cuadros como la osteoporosis erosiva o inflamatoria, estas predominan en las IFP de las manos y su presencia también se asocia a tiroiditis de Hashimoto. La miositis con debilidad muscular, elevación enzimática, patrón EMG miopático y biopsia muscular positiva es poco frecuente, si este es el caso, se podría hablar sobre un SS secundario. Manifestaciones pulmonares. La afectación de las vías respiratorias y el parénquima pulmonar en el síndrome de Sjögren primario, estas afectaciones pueden tomar forma como xerotraqueítis y xerobronquitis; neumonía intersticial no especifica (NINE); neumonía intersticial linfocítica (NIL); neumonía intersticial usual (NIU); bronquiolitis, y linfoma. La prevalencia de la afectación pulmonar en SS primario dependerá de la exhaustividad de la evaluación. Cerca de un 10 a un 20% llegan a presentar manifestaciones pulmonares, esto con hallazgos anómalos en la TAC. una relación incierta con los síntomas clínicos del SNC. Se han descrito déficits focales del SNC en pacientes con SS primario, en los que podremos encontrar neuropatía óptica, hemiparesia, trastornos del movimiento, síndromes cerebelosos, ataques isquémicos transitorios recurrentes y síndrome de la neurona motora. Se han descrito síndromes de la médula espinal semejantes a esclerosis múltiple, como mielitis transversa y mielopatía progresiva en pacientes con SS primario. La neuromielitis óptica se ha descrito cuando hay una asociación con anticuerpos séricos antiacuaporina 4. La afectación del SNP está entre las características extraglandulares más frecuentes del SS primario. Vasculitis. La vasculitis sistémica parece ser una manifestación rara en el SS primario. La presencia de una vasculitis de pequeños vasos puede desarrollarse en pacientes en ausencia de infección por el virus de la hepatitis C. De forma infrecuente puede ocurrir una vasculitis de vaso de tamaño mediano con características que oscilan desde la mononeuritis múltiple, hasta la isquemia intestinal. Síndrome de Sjögren y enfermedad linfoproliferativa. Los pacientes con SS tienen un riesgo 44% superior que los sujetos sanos para evolucionar a un linfoma. La frecuencia oscila entre 5 a 10% durante 10 años de evolución. Los linfomas B son los más frecuentes y se trata de formas poco diferenciadas, con macroglobulinemias, paraproteinemias benignas y malignas, gammapatía de cadenas ligeras y con menor frecuencia, linfomas T. La localización linfomatosa suele ser en orden decreciente: parótidas, ganglios, pulmón, timo, mucosa gastrointestinal (MALT), órbitas o riñones. Ocasionalmente el infiltrado linfoide benigno se transforma en pseudolinfoma antes de pasar a linfomas verdaderos. En la práctica medica son importantes 12 hallazgos clínico- serológicos para la detección de linfomas. 1. Paratidomegalia persistente. 2. Hepatomegalia o esplenomegalia. 3. Adenomegalias. Manifestaciones del SNP Neuropatía periférica 27% Neuropatía motora 31% Neuropatía sensorial. 13% Neuropatía sensitiva- motora. 11% Tabla en la que se muestran las manifestaciones sobre el SNP en pacientes con SS primario durante una exploración neurológica convencional. 4. Presencia de IgM monoclonales o cadenas ligeras en orina. 5. Disminución de IgM en suero. 6. Negativización del factor reumatoide y otros anticuerpos. 7. Aumento rápido de la B-2 microglobulina. 8. Existencia de crioglobulinemia mixta (tipo II). 9. Presencia de nódulos pulmonares mal delimitados. 10. Adenopatías mediastínicas o hiliares. 11. Presencia de idiotipos con reacción cruzada. 12. Fiebre recurrente. Diagnostico. • Queratoconjuntivitis seca y xerostomía. El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune crónica que afecta principalmente las glándulas exocrinas, provocando síntomas como sequedad en los ojos y la boca. La detección de esta condición a menudo comienza con la identificación de estos síntomas, ya que los pacientes pueden no informarlos espontáneamente durante la consulta médica. Para confirmar el diagnóstico, se emplea la prueba de Schirmer-I, que evalúa el flujo de lágrimas mediante la medición de la distancia que empapa un papel de filtro insertado en el párpado inferior durante 5 minutos. Una distancia de 5 mm o menos indica una baja producción anómala de lágrimas. Aunque esta prueba puede tener un 20% de falsos negativos, un flujo normal de lágrimas en presencia de síntomas de sequía ocular sugiere posibles diagnósticos alternativos. Los pacientes con síntomas moderados a graves son remitidos a un oftalmólogo, quien utiliza una lámpara de hendidura para examinar la superficie ocular en busca de signos de lesiones. La instilación de colorantes como la lisamina verde o la fluoresceína revelan la integridad de la conjuntiva y la córnea. Se evita el uso del colorante rosa de Bengala debido a sus efectos tóxicos. Para la evaluación objetiva de la boca seca (xerostomía), se utilizan métodos como la sialometría, que mide el flujo salival, y la sialografía, que visualiza obstrucciones en los conductos salivales. La gammagrafía y técnicas de imagen como la ecografía y la resonancia magnética también se pueden emplear para detectar anomalías en las glándulas salivales. Aunque prometedoras, estas técnicas requieren validación adicional mediante estudios controlados para su implementación clínica generalizada. La sialografía, a pesar de su capacidad para diferenciar entre procesos inflamatorios y neoplásicos, no se utiliza combinada debido a su naturaleza invasiva y las posibles complicaciones asociadas. La gammagrafía salival, a pesar de su sensibilidad y especificidad, no está ampliamente disponible como prueba de rutina. La ecografía y la resonancia magnética muestran promesa para detectar cambios estructurales en las glándulas salivales, pero se requieren más investigaciones para validar su eficacia. Biopsia de glándula salival labial. La biopsia de la glándula salival labial ha sido considerada como el estándar de oro para diagnosticar el síndrome de Sjögren primario. Sin embargo, en la práctica clínica, su uso se reserva a menudo para pacientes cuyo diagnóstico permanece incierto después de una evaluación clínica y analítica exhaustiva. Este procedimiento, generalmente realizado por cirujanos orales u otorrinolaringólogos, implica la extracción de cuatro o más lóbulos de las glándulas salivales mediante una pequeña incisión en el labio interno. Una biopsia se considera positiva si el análisis histopatológico muestra una puntuación de focos igual o mayor a 1 foco por 4 mm2 de tejido, siendo un foco definido como un grupo de 50 o más linfocitos. Con una puntuación de focos mayor o igual a 1, la sensibilidad y especificidad de la biopsia de glándula salival labial para el diagnóstico del síndrome de Sjögren primario son del 83,5% y 81,8%, respectivamente. Es importante destacar que la interpretación de las biopsias de las glándulas salivales puede variar significativamente entre los lectores, dependiendo de su experiencia. Por lo tanto, se recomienda que las muestras de biopsias sean analizadas por anatomopatólogos experimentados u otros especialistas que puedan reconocer los matices de la interpretación. Evaluación analítica. La mayoría de los pacientes con síndrome de Sjögren primario presentan anticuerpos antinucleares (ANA) séricos positivos. según un estudio realizado en España, donde se detectan ANA en el 85% de los casos. Aproximadamente la mitad y un tercio de los pacientes tenían anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti- La/SS-B, respectivamente, mientras que alrededor del 50% mostraba factor reumatoide positivo. Se observa un pequeño subconjunto de pacientes (< 5%) con síndrome de Sjögren primario que tienen anticuerpos anti- Ro/SS-A y/o anti-La/SS-B negativos, pero son positivos para anticuerpos anticentrómero. Estos pacientes Técnica recomendada para la toma de la sialometría. Biopsia realizada en el labio inferior