Síndrome de turner genética, Guías, Proyectos, Investigaciones de Genética

¡Descarga Síndrome de turner genética y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Genética solo en Docsity! UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS INFORME FINAL DE LA TESIS DE GRADUACION: PERFIL EPIDEMIOLOGÍCO Y CLÍNICO DE LAS PACIENTES CON SINDROME TURNER DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS BENJAMIN BLOOM EN EL PERIODO DE ENERO 2010 – DICIEMBRE 2015 Presentado por: Dra. Jacqueline Tamara González Martínez Para Optar al Título de Especialista en: Medicina Pediátrica Asesor temático Dra. Tania Arévalo San Salvador, Abril 2019 i INDICE RESUMEN ....................................................................................................................................... 1 INTRODUCCION. ............................................................................................................................. 2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................................. 4 MARCO TEORICO ........................................................................................................................... 5 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................. 21 OBJETIVOS .................................................................................................................................... 21 OBJETIVO GENERAL.................................................................................................................. 21 OBJETIVOS ESPECIFICOS .......................................................................................................... 21 APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS .......................................................................................... 22 METODOLOGÍA ............................................................................................................................ 23 OPERATIVIZACION DE LAS VARIABLES ......................................................................................... 25 CONSIDERACIONES ÉTICAS. ......................................................................................................... 28 LIMITACIONES Y POSIBLES SESGOS DEL ESTUDIO ....................................................................... 29 RESULTADOS ................................................................................................................................ 30 DISCUSION ................................................................................................................................... 48 CONCLUSIONES. ........................................................................................................................... 53 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .................................................................................................... 55 ANEXOS ........................................................................................................................................ 57 3 Se han propuesto varias alternativas terapéuticas para mejorar talla final con resultados variables, incluyendo el uso de hormona de crecimiento. Este tratamiento es prolongado, inyectable, de administración diaria y de un alto costo. Por este motivo se han obtenido datos de pacientes que no recibieron tratamiento estrogénico u otras hormonas, excepto hormona tiroidea para establecer un patrón de crecimiento en pacientes con este síndrome. Además, se describe la frecuencia de presentación de estigmas físicos y malformaciones asociadas en nuestras pacientes. El establecer los parámetros sociodemográficos comunes en nuestra población, nos permitirá obtener información de características comunes, para poder establecer un patrón, y con esto mejorar la diagnostico y el manejo 4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Al igual que ocurre con otros trastornos genéticos poco frecuentes, el conocimiento sobre el síndrome de Turner entre los médicos generales, y más específicamente entre los pediatras tiende a ser limitado; además, los libros de Medicina tradicionales presentan información circunscrita sobre esta enfermedad. Este conocimiento incompleto podría conducir a que los casos de la enfermedad no se identifiquen adecuadamente y no sean remitidos de manera oportuna para el manejo especializado pertinente, con el aumento consecuente en el riesgo de complicaciones para estos pacientes. Desde el anterior contexto, surge entonces la siguiente pregunta problema: ¿Cuáles son las características clínicas y sociodemográficas características de nuestra población con Síndrome Turner? 5 MARCO TEORICO El síndrome de Turner (ST), históricamente conocido también como síndrome de Bonnevie-Ullrich-Turner, es una cromosomopatía consistente en la presencia de un único cromosoma X normal en la mujer. La primera descripción clínica conocida la hizo Ullrich en 1930 en una niña de 8 años con talla baja y cuello alado. (3) Ocho años más tarde, Turner publicó los casos de 7 mujeres con talla baja, cuello alado, cúbito valgo e infantilismo sexual. La causa de este cuadro fue aclarada por Ford en 1959 cuando demostró la ausencia de uno de los cromosomas X en el cariotipo de estas mujeres. Los hallazgos clínicos típicos del ST son linfedema congénito (cuello y dorso de manos y pies), baja talla y disgenesia gonadal, que pueden ir acompañados de otras anomalías, en ocasiones relacionadas con la alteración cromosómica de la paciente. El fenotipo externo es muy variable, encontrándonos casos «típicos» fácilmente reconocibles, o casos en los que es prácticamente normal, salvo la baja talla (Anexo fig. 1). Al igual que la mayoría de las cromosomopatías, en el ST no existen «criterios diagnósticos» clínicos, por lo que es necesario confirmar el diagnóstico con la realización de un cariotipo convencional que demuestre el defecto cromosómico. En la mitad de los casos se tratará de la ausencia completa de uno de los cromosomas X (45, X), pero es habitual (40%) la existencia de mosaicos (dos o más líneas celulares) o anomalías estructurales del X (10 %). EPIDEMIOLOGÍA Se estima que la incidencia del ST es de 1/2.500-1/3.000 recién nacidas. Esta cifra se basa en estudios de despistaje en poblaciones de recién nacidos. La ausencia completa de uno de los cromosomas X (monosomía X) se encuentra con mucha más frecuencia en abortos espontáneos que en recién nacidas vivas. Este hecho hace pensar que las gestaciones que sobreviven con un único cromosoma X son realmente «mosaicos», coexistiendo una segunda línea celular con parte del segundo cromosoma X. (3) Síndrome de Turner: análisis 2016 (4) Síndrome Turner. Asociación Española de Pediatría, 2015. 8 TABLA No. 1: MANIFESTACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES EN EL SINDROME TURNER HALLAZGOS CLINICOS EN EL SINDROME DE TUNER Musculo esqueléticas Frecuencia Talla corta 100 Cuello corto 40 Proporción anormal del segmento superior inferior 97 Cubitus valgus 47 Metacarpo cortos 37 Deformidad de Madelung 8 Escoliosis 35 Genu valgo 35 Micrognatia y paladar ojival 38 Manitas hipoplásicas y muy separadas 80 Obstrucción linfática Pterigium colli 25 Implantación baja de cabello 42 Edema de manos y pies 80 Displasia de las uñas 13 Dermatoglifos característicos 35 Defecto de células germinales Fallo gonadal 96 Infertilidad 99 Otras anomalías Cardiovasculares 55 Renales 39 Nevus pigmentados 50 Ptosis 11 Estrabismo 18 Defectos de audición 50 Anomalías asociadas Tiroiditis de Hashimoto 34 Hipotiroidismo 10 Alopecia 2 Vitíligo 2 Anomalías gastrointestinales 3 Intolerancia a los carbohidratos 40 FUENTE: Sindrome Turner: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/7-turner.pdf 9 Este hallazgo puede permanecer durante la infancia e incluso hasta la edad adulta. En la edad infantil, la baja talla suele ser el hallazgo más común y representa el motivo más frecuente de consulta al endocrinólogo pediatra, quien, ante la ausencia de una baja talla variante de la normalidad, deberá solicitar un cariotipo para descartar un ST. Al llegar la pubertad, aparece otra de las manifestaciones principales del ST: la ausencia de menstruación debido a la disgenesia gonadal. La falta de secreción de estrógenos ováricos impide la aparición o progresión de los signos clínicos de pubertad, aunque puede haber un desarrollo inicial de las glándulas mamarias. FIGURA No. 1: Fenotipo del Síndrome de Turner FUENTE: Síndrome de Turner. Academia Española de Pediatría. Mayo 2014 10 Hay que recordar que aunque el fenotipo del ST es bastante característico, existen manifestaciones que dependen de la anomalía citogenética de cada individuo, en concreto los casos sin pérdida completa del cromosoma X o los frecuentes mosaicos. En la tabla 1 Anexo, se incluyen las formas clínicas de presentación más habituales, según la edad de diagnóstico. Es importante reseñar que sólo el 20 % de casos aproximadamente se diagnostican en el período neonatal inmediato, principalmente por la presencia de edemas en el dorso de las manos y pies en una recién nacida CRECIMIENTO Aproximadamente el 10 % de recién nacidas con ST son prematuras. Las que nacen a término tienen un peso medio de nacimiento entre el 25 y 50 percentiles. En las lactantes afectadas son frecuentes los problemas de alimentación, con dificultades de succión, vómitos, reflujo gastroesofágico, que puede desembocar en fallo de medro. Sin embargo, en la adolescencia y edad adulta pueden presentar problemas de obesidad, debido generalmente a una excesiva ingesta calórica y a una reducción de la actividad física. La longitud media de las recién nacidas afectadas es de 46 cm (percentil 5 de la población general) y la velocidad de crecimiento es menor durante la infancia. En la figura 4 Anexo se muestra la gráfica de crecimiento del ST. DESARROLLO PSICOMOTOR Y COMPORTAMIENTO La mayoría de las niñas con ST tienen una inteligencia normal, suelen progresar bien en los estudios y como adultas hacen una vida independiente. Sin embargo, las estadísticas demuestran que aproximadamente el 10 % de las afectadas presentan cierto grado de retraso intelectual, trastornos del lenguaje o en algunos casos precisan de asistencia en la vida cotidiana. El cariotipo parece ser determinante en este aspecto y en la actualidad sabemos que hay mayor riesgo de retraso mental cuando se encuentra un marcador cromosómico (60-70 %) o un cromosoma X en anillo (30 %). 13 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Las pacientes con ST presentan una displasia esquelética consistente en baja talla, displasia epifisaria leve y anomalías óseas características, especialmente el acortamiento de los cuartos metacarpianos y metatarsianos y el cúbito valgo que puede limitar parcialmente la movilidad de los codos. Otras anomalías se producen en el platillo tibial o en la rótula, que frecuentemente se disloca y da lugar a dolor crónico en las rodillas. Otro hallazgo significativo en el ST es la osteoporosis, que se hace más aparente con la edad y que puede paliarse con la terapia hormonal sustitutiva. ÁREA CRANEOFACIAL La facies típica del ST se caracteriza por una forma triangular con mentón afilado, ptosis palpebral, fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo, epicanto, pabellones auriculares prominentes y de implantación baja, paladar ojival y micrognatia. En el ST se ha descrito una mayor incidencia de fisura palatina. En la parte posterior del cuello se suele observar una implantación baja del cabello. SISTEMA VISUAL Aunque la mayoría de los casos de ST tienen una función visual normal, los problemas oftalmológicos más habituales en niñas con ST son el estrabismo y la ptosis palpebral. Menos frecuentes son el nistagmo y las cataratas. SISTEMA AUDITIVO La mayoría de las niñas con ST presentan episodios recurrentes de otitis media aguda debido a un menor tamaño de las trompas de Eustaquio y disfunción del velo del paladar. Casi el 10 % experimentarán una hipoacusia de conducción secundaria a esta patología, que suele remitir con la edad. Más importante y frecuente es la hipoacusia neurosensorial, presente en más de la mitad de las pacientes con ST y que puede requerir la implantación de prótesis auditivas. 14 PIEL Son hallazgos dermatológicos frecuentes en el ST la presencia de manchas melanocíticas (nevi), presentes habitualmente en la cara y el tronco, áreas de hipopigmentación o hiperpigmentación cutánea siguiendo las líneas de Blaschko, que se suelen asociar a retraso intelectual y se presentan en pacientes con mosaicos que incluyen cromosoma marcador o en anillo. Otras anomalías cutáneas asociadas a ST incluyen vitíligo y alopecia. (Anexo No 5) RIESGO DE TUMORES En la literatura no se ha demostrado un mayor riesgo intrínseco de malignopatías en el ST, excepto por el riesgo de gonadoblastoma en aquellos casos de mosaicismo con presencia de cromosoma Y. Estas pacientes representan alrededor del 5 % del total de casos y su riesgo se acerca al 30 % a la edad de 30 años. EXPECTATIVA DE VIDA Según los datos que aporta la literatura, las mujeres con ST tienen un mayor riesgo de muerte (× 3) que la población general. Si se incluyen los casos de coartación de aorta u otra cardiopatía, el riesgo puede incrementarse aún más (× 5). La causa de muerte principal son las complicaciones derivadas de la cardiopatía. (7) SIGNOS TURNERIANOS Las alteraciones fenotípicas guardan, aproximadamente, una correlación con la extensión de la pérdida del brazo corto. La pérdida del brazo corto de uno de los cromosomas X lleva aparejado, inevitablemente, la presencia del fenotipo Turner con conservación de la función ovárica. Pero ésta función es perdida si la delección se extiende hasta la región Xp11 (8) Preguntas y respuestas sobre el Síndrome de Turner 2ª edición: 15 Fuente: Estudio analítico de síndrome Turner, Datos estadísticos de Ranke, Lenko y Park, Lippe, Chile; Elsevier Noviembre 2016: 9-18 La afectación de la talla se explica, por la ausencia de anomalías en el brazo corto y su morfología normal implica que los genes responsables del fenotipo turneriano no están situados sobre el brazo largo, sino, en el brazo corto, probablemente, en una zona vecina del SHOX. El cariotipo 46 Xi (Xq) isocromosoma del brazo largo suele tener un fenotipo similar al 45, X. Los estudios de biología molecular han demostrado que en el 80% de los casos, es el cromosoma X de origen paterno el que falta en las monosomías. En los mosaicos la ausencia se reparte a partes iguales entre el cromosoma materno y el paterno. El origen materno o paterno del cromosoma X presente, no influye en el fenotipo. No se ha hallado relación significativa entre el origen parental del cromosoma X presente y el peso/talla/edad gestacional, linfedema, pterygium colli, 4º metacarpiano corto, cúbito valgo, anomalías cardiovasculares/renales, distancia intermamilar, digénesis gonadal (1). Otros hechos fenotípicos como el cuello alado, a menudo apreciado en pacientes con delecciones parciales, puede representar efectos aditivos o interactivos de la disminución del número de genes dispersos CARIOTIPO NUMERO DE PACIENTES % 45,X 396 60.9 46,X,Xp- 6 0.9 46X,Xq 5 0.8 46,X,i(Xq) 38 5.9 45,X/46,XX 86 13.3 45,x/46,X,i(Xq) 41 6.3 45,X/46,X,r(X) 30 4.6 Mosaicos completos y otras alteraciones 42 6.5 18  La pubertad se debe inducir a una edad que permita a la niña desarrollar los caracteres sexuales secundarios de manera semejante al resto de la población, consensuando siempre los pros y contras con la niña y su familia, y generalmente no antes de los 12 y no más tarde de los 15 años.  El inicio precoz del tratamiento con HC permitirá iniciar la estrogenoterapia a una edad lo más cercana posible a la normalidad siempre y cuando se haya conseguido una normalización de la talla  La oxandrolona a una dosis de 0,05 mg/Kg/día es una opción para las niñas diagnosticadas tarde y con retraso del crecimiento importante, siempre a una edad cronológica superior a 9 años y con un control de la maduración ósea y de los signos de virilización.  El tratamiento se mantendrá hasta alcanzar una talla satisfactoria o hasta que la edad ósea sea superior a 14 años y la velocidad de crecimiento en el último año sea inferior a 2 cm/año Para el tratamiento del hipogonadism, la mayoría de los pacientes con ST necesitarán la terapia de reemplazo hormonal para la inducción de la pubertad y para mantener las características sexuales secundarias femeninas (4). No existe unanimidad en cuanto a la edad a la que se debe iniciar el tratamiento, la edad de estrogenización tiene un impacto en la talla adulta y mientras que estudios clásicos indican que el retraso de la estrogenización mejora la talla adulta, trabajos recientes indican que cuando el tratamiento con HC se inicia pronto, no antes de los 12 años, y de manera optimizada, se puede contemplar una estrogenización a una edad más acorde con la normalidad lo que posibilita desarrollar un crecimiento uterino normal, mejora en el autoestima y menor discapacidad cognitiva (4). Según las últimas directrices de 2016 sobre el tratamiento de ST, en lo referente al inicio de la terapia de reemplazo de estrógenos se recomienda comenzar entre los 11 y 12 años de edad, aumentando a la dosis de adultos durante 2-3 años, se sugiere el estradiol en dosis bajas (E2) como primera línea, que preferiblemente se administre por vía transdérmica y adicionar progesterona al producirse el sangrado o después de 2 años de tratamiento con estrógenos (4) 19 Existen diferentes pautas de estrogenización. Una de ellas es el uso de dosis iniciales bajas de 50 ng/Kg/día o menos de etinilestradiol oral, con aumento progresivo de la dosis en función de la respuesta clínica y la edad ósea, la administración de 17 β-estradiol en parches cutáneos a dosis de 12.5 mcg dos veces por semana es más fisiológica que la del etinilestradiol oral, ya que se trata del estrógeno producido por el ovario y, como éste, pasa a la circulación general y a sus órganos diana sin tener que ser metabolizado y aromatizado por el hígado, favoreciendo la aparición correcta de caracteres sexuales secundarios; sin embargo, por su asociación con un incremento en la velocidad de la maduración ósea, se recomienda su uso solo en aquellas pacientes en donde quedan unos centímetros de crecimiento residual, en general a partir de los 16- 18 años (68). Tras la dosis inicial de 12.5 mcg se pasa a 25 mcg dos veces por semana y más adelante, a 50 mcg dos o tres veces por semana. A lo largo del segundo año de estrogenoterapia, se debe adicionar progesterona a una dosis de 5-10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona. Existen tratamientos preventivos, específicamente en el Sistema cardiovascular. Es importante tener en cuenta que todas las anomalías cardiacas izquierdas, representan un factor de riesgo para endocarditis infecciosas, por eso es recomendable el uso profiláctico de antibióticos en caso de intervenciones quirúrgicas y dentales En el sistema auditivo se recomienda remitir a un especialista en otorrinolaringología, el cual determinará cual procedimiento será el indicado, la colocación de un tubo timpánico, amigdalotomía y adenoidectomía (4). En cuanto al tratamiento de la enfermedad del oído medio y la otitis media se recomienda un tratamiento agresivo con antibióticos y la colocación de tubos de miringotomía. Para manejar la osteopenia y osteoporosis en las pacientes con ST como consecuencia de la mala implementación de la terapia de estrógenos (2). Esto se puede afirmar por medio de varios estudios recientes los cuales permiten concluir que la terapia de reemplazo hormonal mejora la densidad mineral ósea, con el uso de 17 β-estradiol, siendo este mejor que los estrógenos sintéticos (como el etinilestradiol el cual se utiliza normalmente como píldoras anticonceptivas 20 La suplementación con vitamina D3 (20 μg u 800 UI al día) en aquellos con baja 25-hidroxivitamina D, junto con el reemplazo de estrógenos, puede preservar la densidad mineral ósea. Sin embargo, no hay literatura que respalde los beneficios de la terapia universal de vitamina D en niñas, adolescentes o mujeres con ST (66). (9) http://www.svnp.es/pediatras/documentos-de-pediatria/miscelanea/sindrome-de-turn 23 METODOLOGÍA. POBLACION EN ESTUDIO: Inicialmente, se incluyó como población total, a todas las niñas menores de 18 años que tuvieron como diagnóstico de egreso de la consulta externa Síndrome de Turner en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante los años 2005 -2015. Durante la realización del estudio, por las limitantes estadísticas, se tomó como población final las pacientes menores de 18 años con Cariotipo positivo a Síndrome Turner de 2005-2015, con un total de 60 pacientes Se excluyeron 4 pacientes que a pesar de tener cariotipo de Turner, eran pacientes masculinos con hermafroditismo; y 3 pacientes fallecidos, dando un total de población de estudio de 53- METODOLOGIA Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo. RECOLECCION Y ANALISIS DE DATOS  La fuente primaria de recolección: Se solicitó a Citogenética del HNNBB los números de registro de los cuadros de los pacientes con cariotipo para Síndrome Turner, los cuales fueron solicitados a ESDOMED y revisados para recolectar las variables a estudiar, además se evaluaron los resultados de laboratorio y estudio de gabinete. Los datos se vaciaron en una hoja de recolección de datos, que se digitalizo en una base de datos, para elaboración de tablas de distribución de frecuencia, que permitió analizar y descubrir las características sociodemográficas, clínicas y de manejo de los pacientes en estudio. Se asignó un código para la identificación de cada paciente, y los registros de dicha información se mantendrán protegidos ya que su utilización es de carácter académico CRITERIOS DE INCLUSION:  Pacientes menores de 18 años egresados con diagnóstico de Síndrome de Turner de la consulta externa del HNNBB, con cariotipo confirmatorio 24 CRITERIOS DE EXCLUSION  Expediente incompleto, que no tengan estudios de laboratorio (hemograma, química sanguínea, coagulación, cultivos) datos epidemiológicos, etc. VARIABLES EN ESTUDIO Pacientes con Síndrome Turner  Características sociales o Antecedentes perinatales o Antecedentes de morbilidades familiares asociadas  Sospecha de síndrome de Noonan  Otros familiares con síndrome Turner  Otras niñas con talla baja o Crecimiento y desarrollo de las pacientes con el diagnostico.  Características demográficas o Entorno demográfico  Departamento o Accesibilidad a servicios de salud  Tiempo de diagnóstico de talla baja o Alimentación  Enfoque nutricional.  Características clínicas o Primer hallazgo clínico o Características clínicas de las pacientes compatibles con el cuadro de Síndrome de Turner o Métodos diagnostico o Tratamiento de pacientes con Síndrome Turner o Control y manejo multidisciplinario competente o Morbilidades coexistentes OPERATIVIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLE SUBVARIABLES DEFINICION OPERACIONAL INDICADOR FUENTE SOCIALES Antecedentes perinatales Determinar los parámetros perinatales que se encuentran en las pacientes con diagnóstico de síndrome Turner en el HNNBB Controles prenatales Morbilidades durante el embarazo Patologías perinatales Expediente clínico Antecedentes de morbilidades familiares asociadas Factores familiares que se encuentren asociados a síndrome Turner Otras patologías con talla baja: Síndrome de Noonan Otras niñas con síndrome Turner Otras niñas con talla baja Expediente clínico Crecimiento y desarrollo Identificar parámetros que afecten el crecimiento y desarrollo normal Tabla de talla/edad Tabla de peso/talla Expediente clínico DEMOGRÁFICAS Enfoque demográfico Ubicación demográfica de incidencia de niñas con síndrome Turner Departamento de vivienda Expediente clínico Accesibilidad a servicios de salud Expediente clínico CONSIDERACIONES ÉTICAS. Esta investigación se sometió a la aprobación por parte del Comité de Ética en Investigación clínica del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom. No se recolecto información de paciente como la siguiente: nombre, fotografía, número de identificación personal de familiares. Se tuvo acceso a información confidencial de los pacientes objeto de estudio, para lo cual se respetó todas las disposiciones institucionales del uso de la información exclusiva para la investigación. En cuanto a la confidencialidad de los datos, se asignó un código para la identificación de cada paciente, y los registros de dicha información se mantendrán protegidos ya que su utilización es de carácter académico. En cuanto a la beneficencia y justicia de la investigación, no se someterá a ningún tipo de riesgo o daños a los pacientes a estudiar, se protegerá la dignidad humana de todos los participantes y se esperan resultados beneficios de dicha investigación. No se elaboró un consentimiento de la población en estudio, ya que al ser un estudio de carácter descriptivo se identificaron las variables en estudio de los expedientes clínicos de las pacientes con diagnóstico de Síndrome Turner. 29 LIMITACIONES Y POSIBLES SESGOS DEL ESTUDIO El estudio que se realizo es de tipo retrospectivo y descriptivo y toda la información recolectada fue a través de los expedientes clínicos de los pacientes atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, con las variables inclusivas. Durante el proceso de investigación se identificó las siguientes limitaciones y posibles sesgos de estudio:  Expedientes clínicos con información clínica no disponible o incompleta, para constatar la inclusión dentro del estudio a través de los criterios descritos en el cuerpo del protocolo.  Las limitaciones propias del investigador, como información estadística incompleta, no contar con los padres al momento de realizar la investigación, limitan el universo en estudio; van regidas por el tiempo disponible para evaluar y recolectar la información, lo anterior influenciado por horarios laborales y disponibilidad de expedientes clínicos para su análisis en Unidad de Archivo entre otros componentes. 30 RESULTADOS  Tabla No. 1: Residencia geográfica de las pacientes con síndrome Turner del HNNBB de enero 2010 a diciembre 2015 ZONA Frecuencia Porcentaje Rural 19 36% Urbana 34 64% TOTAL 53 100% Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018 La mayor área de frecuencia fue la zona urbana con un 64% de la muestra. o Tabla No. 2: Departamento de residencia, de pacientes con síndrome de Turner del HNNBB de enero 2010 a diciembre 2015 Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018 El departamento que presento mayor frecuencia es San Salvador con 32.08% de la muestra Departamento Frecuencia Porcentaje San Salvador 17 32.08% La Libertad 7 13.2% Chalatenango 6 11.32% Sonsonate 5 9.44% La Unión 4 7.55% Cuscatlán 4 7.55% Cabañas 3 5.66% San Miguel 2 3.77% Santa Ana 2 3.77% Ahuachapán 2 3.77% La Paz 1 1.9 % Total 53 100% 33 Grafica No. 3 Presencia de morbilidad materna, talla baja; en pacientes con <síndrome Turner de enero 2010 a diciembre 2015 Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018 El 43% presenta morbilidad materna de las pacientes de Síndrome Turner o Tabla No. 3: Familiares en primer grado de consanguinidad con morbilidades asociadas a Síndrome Diagnostico Frecuencia Madre con talla baja 24 Hermana con talla baja 4 Hermana con riñón en herradura 1 Hermana con hipogonadismo 1 Madre con múltiples abortos espontáneos 1 Madre con pie equino varo derecho 1 Padre con linfedema 1 Padre con problemas renales 1 Padre con talla baja 1 Nota: Del total de la muestra, pacientes presentaron más de un familiar con morbilidad asociado a la investigación Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018 El familiar en primer grado, con el que más frecuencia se identificó morbilidad es la madre con talla baja si; 23; 43% no; 30; 57% MORBILIDAD MATERNA (Talla baja) si no N = 53 34 o Tabla No. 4: Antecedente de morbilidades periparto de las pacientes con Síndrome Turner de enero 2010 a diciembre 2015 MORBILIDAD PERIPARTO Frecuencia CBT por SFA 11 Amenaza de parto prematuro 6 Prematurez 4 SFA 3 parto extrahospitalario 2 Ictericia neonatal temprana 2 CBT por oligohidramnios 1 CBT por toxemia 1 Nota: Del total de la muestra, pacientes presentaron más de una morbilidad asociada la investifgacion Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018 La patología periparto que se identificó con mayor frecuencia, es el sufrimiento fetal agudo o Tabla No. 5: Antecedentes prenatales, definiendo edad gestacional de las pacientes con Síndrome Turner de enero 2010 a diciembre 2015 PREMATUREZ 33 Sem 1 34 Sem 3 35 Sem 5 36 Sem 7 Termino 37 Total 53 Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018 La prematurez se presentó en el 16 de las pacientes en estudio, con una frecuencia mayor a las 36 semanas de gestación. 35 o Grafica No. 4: Medidas antropométricas al nacimiento. Peso, de las pacientes con Síndrome Turner de enero 2010 a diciembre 2015 Nota: Del total de la muestra, únicamente 29/53 contaban con este dato estadístico Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018. En 16 casos, de 29 registrados, las pacientes con Síndrome Turner tuvieron el antecedente de bajo peso al nacer, con menos de 2500gr. 6 10 7 2 3 1 0 2 4 6 8 10 12 1500 - 2000 2000 - 2500 2500 - 3000 3000 - 3500 3500 - 4000 > 4000 Peso en gramos al Nacimiento N = 29 38 o Tabla No. 6: Primera causa de consulta de las pacientes en estudio con diagnóstico de Síndrome Turner PRIMERA CAUSA DE CONSULTA Frecuencia Porcentaje Talla baja 25 47.17% Problemas cardiovascular 8 15.09% Edema 7 13.21% Cuello alado 5 9.43% Fascies Down 3 5.66% Genitales ambiguos/Hipogonadismo 3 5.66% Masa tiroidea 1 1.89% Alteraciones ortopedias 1 1.89% Manos hipoplasicas 0 0.00% Criptorquidia 0 0.00% Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018 La principal causa de consulta, con un 47.1% fue la talla baja, con una frecuencia de 25, con N = 53 39 o Tabla No.7: Características clínicas específicas de las pacientes con síndrome Turner del HNNBB CARACTERISTICAS CLINICAS Frecuencia Talla baja 40 Cuello alado 37 Linfedema 27 paladar ojival 10 Cara de “esfinge” 9 Uñas hiperconvexas 9 Implantación baja de cabello 8 Tórax ancho 8 Cubito valgo 7 Ausencia de caracteres sexuales secundarios 5 Estrabismo 3 Mamilas hipoplasicas 2 Vitíligo/ pitiriasis alba 2 y/o hipoplasicas 2 Acortamiento de 4 metacarpiano 1 Nota: Del total de la muestra, las pacientes pueden presentar más de una característica clínica. Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018 Las principales características clínicas, fueron talla baja, cuello alado y linfedema, los cuales pueden encontrarse de forma coexistente. 40 o Tabla No. 8: Diagnostico cromosómico de pacientes con Síndrome Turner de las niñas de enero 2010 a diciembre 2015 CARIOTIPO Frecuencia Porcentaje 45x 41 77% 45X/46X +mar 3 6% 46XX,t (13q;21q) 2 4% 45X/46XX 2 4% 45X/46,Xi (Xq) 2 4% 45XX-9/46XX,r(9)(p24q34) 1 2% 45X/46X 1 2% 45X, 46XY 1 2% Total 53 100% Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018 La mayor prevalencia de cariotipo en nuestra población es el 45x, con un 77% o Grafica No. 7: Existencia de Malformaciones congénitas , de las pacientes con Síndrome Turner de enero 2010 a diciembre 2015 Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018 El 60% de la población en estudio no presenta malformaciones congénitas asociadas 21; 40% 32; 60% MALFORMACIONES CONGÉNITAS SI NO N = 53 43 o Grafica No. 11: Morbilidades genitourinarias más frecuentes, de las pacientes con Síndrome Turner de enero 2010 a diciembre 2015 Nota: Del total de la muestra, pacientes presentaron más de una morbilidad genitourinaria de las 10 que se presentaron en total Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018 o Tabla No. 9 Tratamiento actual de las pacientes con síndrome Turner TRATAMIENTO Frecuencia Porcentaje Zinc 16 31% Hormona de crecimiento 13 25% Hormona tiroidea 10 20% Cardiovascular 6 12% Estrógenos 4 8% Carnisin 4 8% Aspartato de arginina 2 4% Anticonceptivos 1 2% Nota: Del total de la muestra, pacientes utilizan más de un tratamiento médico simultáneo de las ocho que se presentaron en los pacientes Fuente: Recolección de datos de expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Julio 2018 La cobertura del tratamiento se basa actualmente, en nuestro centro en el Zinc en el 31%, dando únicamente en el 25% hormona de crecimiento. 44 o Tabla No. 10-A: Distribución de la variable PESO al nacimiento, de las pacientes con Síndrome Turner de enero 2010 a diciembre 2015 RANGO (PESO EN GR) FRECUENCIA PORCENTAJE [1500 ; 2000 [ 4 14% [2000 ; 2500 [ 11 38% [2500 ; 3000 [ 7 24% [3000 ; 3500 [ 2 7% [3500 ; 4000 [ 3 10% [4000 ; 4500 ] 2 7% Fuente: Análisis estadístico de las variables y frecuencias recolectados de los expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Septiembre 2018 o Tabla No. 10-B: Análisis Estadístico de la variable PESO al nacimiento, de las pacientes con Síndrome Turner de enero 2010 a diciembre 2015 Fuente: Análisis estadístico de las variables y frecuencias recolectados de los expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Septiembre 2018 VALOR ESTADÍSTICO PESO EN GR DESCRIPCIÓN N= 29 Universo de Pacientes Moda 2800 Peso con mayor frecuencia Mediana 2400 Valor que separa en dos la muestra Promedio 2601 Valor del Peso Promedio Mayor 4500 Mayor Valor Registrado Menor 1596 Menor Valor Registrado Deviación Estándar 714 Desviación con relación al Promedio 45 o Tabla No. 11-A: Distribución de la variable LONGITUD al nacimiento, de las pacientes con Síndrome Turner de enero 2010 a diciembre 2015 RANGO LONGITUD EN CM FRECUENCIA PORCENTAJE [35 ; 40 [ 2 7.14% [40 ; 45 [ 0 0.00% [45 ; 50 [ 22 78.57% > 50 4 14.29% Fuente: Análisis estadístico de las variables y frecuencias recolectados de los expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Septiembre 2018 o Tabla No. 11-B: Análisis Estadístico de la variable LONGITUD al nacimiento, de las pacientes con Síndrome Turner de enero 2010 a diciembre 2015 VALOR ESTADÍSTICO LONGITUD EN CM DESCRIPCIÓN N= 28 Universo de Pacientes Moda 48 Tamaño con mayor frecuencia Mediana 47.5 Valor que separa en dos la muestra Promedio 47 Valor del tamaño Promedio Mayor 51 Mayor Valor Registrado Menor 38 Menor Valor Registrado Deviación Estándar 3 Desviación con relación al Promedio Fuente: Análisis estadístico de las variables y frecuencias recolectados de los expedientes clínicos de pacientes con Síndrome Turner del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, Septiembre 2018 48 DISCUSION El Salvador cuenta con una tasa de natalidad de 16,9 por cada 1000 personas (según último censo poblacional de 2013) de esto la incidencia de recién nacidos a los que se les diagnostico con Síndrome Turner es de 3.1, por cada 3000 nacidas vivas aplicas del año 2010 a 2015. La prevalencia que se reflejan a nivel internacional en la literatura es de aproximadamente 1 de cada 2,000 a 2,500 nacimientos vivos. Dato concluyente con nuestras estadísticas. El aporte de los datos del SIMMOW enfoca únicamente dentro de sus diagnósticos, Síndrome Turner no especificado, de primera vez, de forma aleatoria, sin identificar la edad de diagnóstico de forma certera; por lo que no se puede determinar en qué momento se realizó de forma confirmatoria el diagnostico de síndrome Turner.. En nuestro país, no se realizan cariotipos de rutina a todas las nacidas vivas, por lo cual no contamos con un universo de datos representativo para determinar nuestra prevalencia. Durante la evaluación de los expedientes se pudo identificar que las primeras causas de consulta fueron: Talla baja, problemas cardiovasculares y linfedema, lo que represento un 46.3%, 14.8% y 11.1% respectivamente. Correspondiente a las características clínicas, se demostró que la talla baja en el 75.4%, cuello alado en el 69.8% y linfedema en el 50.9%. Variables que coinciden con la literatura internacional y estudios previos, en las que se refleja que las manifestaciones clínicas del STmas representativas de primera causa de consulta en la etapa tardía, de lactante o escolar, la talla baja representa el 50%. Teniendo en cuenta además, que las características que pueden ser evidentes desde la etapa prenatal son el higroma quístico nucal o generalizado (anasarca), confirmándose el diagnóstico con la realización del cariotipo a partir de vellosidades coriales o de líquido amniótico. En la recién nacida, la presencia de edemas en el dorso de manos y/o pies debe hacernos sospechar siempre un ST (Anexo fig. 2) También es frecuente que el higroma nucal prenatal, si ha sido importante, al reabsorberse, deje un exceso de piel en el cuello de la recién nacida (Anexo fig. 3), con un aspecto de cuello alado. Adicionalmente, dentro de los análisis estadísticos empleados, una de las principales variables clínicas de identificación temprana del síndrome Turner, es la talla baja, de la muestra de las pacientes en dicho estudio, N28, se identificó que el mayor número de pacientes, tenían una talla de 48 cm al nacimiento, parámetro que se encuentra dentro de lo normal en un recién nacido sano, en las 49 estadísticas nacionales e internacionales, en lo cual el parámetro normal es 50cm +/-2cm. Los datos en nuestra población de estudio tiene una media de 47cm, con una desviación estándar de +/-3cm, representado un 6% menos que el valor de referencia nacional de 50cm. (Lineamientos de Pediatría del MINSAL) (Ver cuadro de Análisis estadístico) Además, el 85.71% de la muestra se encuentra por debajo del valor de referencia de 50cm de longitud para un recién nacido sano, lo que concuerda con los estudios de Current controversies in Turner syndrome: Genetic testing, assisted reproduction, and cardiovascular risks. Journal of Clinical & Translational Endocrinology. 2014, donde reportan que a pesar que de que su cuadro clínico del ST es bien conocido por los pediatras, la distribución de la edad al diagnóstico continua teniendo una representación bimodal, con un pico en la edad neonatal y otro en la época puberal. El 15% de las pacientes son diagnosticadas en el período neonatal, con longitud promedio durante los dos primeros meses de vida de -2,9 SD a – 3 SD. Este hecho, claramente, corrobora, la vieja recomendación de que cualquier niña con talla baja inexplicable debe ser evaluada para descartar un ST. El linfedema fue la clave diagnóstica en el 97% de las niñas diagnosticadas precozmente y la talla baja en el 82% de los casos diagnosticados tardíamente. Concerniente al peso de nuestra población en estudio, se idéntico una mediana de 2640 gr, indicando que el 51.72% del muestreo tiene un peso inferior a 2500gr, que es el límite inferior normal de in recién nacido sano de acuerdo a los Lineamientos de Pediatría del MINSAL. Estos resultados podrían suponer, que existe una correlación directa entre un peso bajo y una talla baja desde el nacimiento, como criterio clínicos para la identificación temprana del síndrome Turner. En base a lo anterior, se realizó un análisis estadístico con correlaciones entre el peso y la talla al nacimiento en nuestra población. Este análisis arrojo un Coeficiente de Correlación positivo de 0.63. El coeficiente de correlación es una medida de la relación lineal entre dos variables aleatorias cuantitativas, cuyo valor se encuentra entre -1 para una correlación negativa, “inversa”; y 1 para una correlación lineal positiva. (Tabla de análisis estadístico de correlación) Estos resultados muestran, que existe una correlación positiva entre el peso y la talla. 50 Así mismo, el análisis de correlaciones realizado muestra un Coeficiente de Determinación (R2} de 0.399 el cual es bajo, por lo cual la variable independiente (longitud) describe pobremente la variable dependiente (peso). Por lo que no se puede concluir estadísticamente que existe una relación lineal entre ambas variables, considerando los resultados de esta regresión. Finalmente, identificamos que aun cuando existe una correlación positiva entre ambas variables, no se puede aseverar que un peso bajo es indicativo de síndrome Turner. Para determinar un perfil sociodemográfico de nuestra población, se trabajó con el expediente clínica, a través de una guía estructurada, la cual fue completada por información proporcionada por los padres de las pacientes, al momento de la consulta externa, la cual no pudo ser corroborada a través de otros medios. Habiéndose mencionado lo anterior, podemos definir que la mayor parte de la población en estudio se encuentra en la zona central, con un 72%, siendo San Salvador el departamento con mayor frecuencia, con un 32% del total de la población. Zona occidental 17% y la zona oriental 11%. Dentro de sus departamentos con mayor frecuencia se encuentran Sonsonate con un 9% y la Unión con un 4%. Representando un 64% de la zona urbana y 36% rural. Tomando en consideración lo antes descrito, se identificó que el 57% cuenta con servicios de salud cercanos a su vivienda; y el 53% no se encuentran cercas de fábricas, ríos o contaminantes cercanos a su vivienda. En las bibliografías utilizadas, no se determina una relación directa del estado socioeconómico, con la prevalencia del síndrome Turner en una población determinada. A través de la información familiar recopilada se identificó que existe un vínculo entre los parientes de primer grado del 55% de las pacientes con síndrome Turner confirmado tienen al menos un familiar en primer grado con talla baja, siendo este madre, padre o hermanos. Este dato no puede ser comparado estadísticamente con la bibliografía internacional, que se reporta que el síndrome Turner se puede evidenciar de forma aleatoria en familias sin antecedentes previos. En la revisión de la Asociación Española de pediatría, reporta que aproximadamente el 10 % de recién nacidas con ST son prematuras y que las que nacen a término tienen un peso medio de nacimiento entre el percentil 25- 50. En nuestras niñas, el 70% son RN de término. Del 30% restante, la 53 CONCLUSIONES. o La prevalencia del síndrome Turner en nuestra población fue de 3.1 por cada 3000 nacidas vivas en el periodo de enero 2010 a diciembre de 2015, dato que supera la literatura de apoyo, de 1 por cada 2000 a 2500 nacidos vivos. o La talla baja es la principal causa de consulta, y la principal manifestación clínica, seguido de cuello alado y el linfedema. o A pesar de que no existe una literatura internacional que respalde una relación entre los antecedentes familiares y la incidencia de síndrome Turner, se identificó una relación de familiar en primer grado con talla baja en más del 50% de los casos, pudiendo ser objeto de futuras investigaciones. o Del total de la muestra el 40% coexistente con malformaciones congénitas, siendo más frecuentes las musculo esqueléticas. o Las principales morbilidades asociadas son las cardiovasculares, como la coartación aortica y la persistencia del conducto arterioso; y las endocrinologicas, como el hipotiroidismo subclínico. A pesar de ello, solo el 33% de las niñas con dichas alteraciones, reciben un tratamiento de su problema cardiovascular. Situación similar con las morbilidades encondrinologicas y genitourinarias. o El cariotipo 45X se confirma en aproximadamente el 70% de la población con síndrome Turner, dando cabida a los mosaísmos en un 30%. Dato que concuerda con la bibliografía internacional. Reflejando que ante las características clínicas sugestivas, el 100% de las pacientes incluidas en el estudio fueron síndrome Turner 54 o El principal manejo terapéutico del síndrome Turner es la Hormona de Crecimiento, ya que va enfocado a la principal causa de consulta, sin embargo, en nuestra población, solo tiene una cobertura del 25% debido a que a que es un tratamiento que es costeado por los padres, y no es brindado por el sistema nacional de salud. Además, se pudo observar que algunos pacientes reciben suplementos de oligoelementos o aminoácidos (zinc, carnitina, arginina, etc.) sin embargo, estos no constituyen un tratamiento para la talla baja. o La mortalidad no se encuentra estratificada dentro de la patología como tal, si no, asociada a sus morbilidades, principalmente cardiovasculares, aproximadamente en un 40%. No se logró establecer la mortalidad de las niñas con síndrome Turner durante el periodo estudiado, debido a que las pacientes incluyentes que se encontraban fallecidas, los expedientes clínicos se encontraban depurados del sistema del hospital. Tampoco se reflejan en la base de datos del SIMMOW del Ministerio de Salud o Debería de existir una Normativa Nacional para el manejo integral de síndrome Turner, con un método estandarizado para la identificaron y diagnóstico temprano, permitiendo un abordaje integral de sus comorbilidades y de todas las áreas de tratamiento necesarios, para el desarrollo de dichas pacientes en nuestra población. 55 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS LIBROS DE TEXTO  Alvira R. Kansra, Donohoue P. Nelson, Tratado de Pediatría, Vol. 2. Edición No. 20. Robert M. Kliegman Editores  M. Pombo. Tratado de Endocrinología Pediátrica M. Pombo. Edición No. 2. Mcgraw-Hill / Interamericana de España, 2009  Dr. Juan Pedro López Siguero. Preguntas y respuestas sobre el Síndrome de Turner. Edición No. 2. Novo Nordisk Pharma, S.A, Madrid (España)  Dr. Ernesto Paz. Manifestaciones clínicas más frecuentes en pacientes con síndrome de Turner del Instituto de Genética, La Paz - Bolivia periodo 1990 - 2010  Estudio analítico de síndrome Turner, Datos estadísticos de Ranke, Lenko y Park, Lippe, Chile; Elsevier Noviembre 2016: 9-18 ARTÍCULOS DE REVISTAS DE INTERNET  M. Pilar Bahíllo-Curieses. Síndrome de Turner: análisis. ScienceDirect Available online 27 August 2016. Received 14 March 2016. Accepted 30 June 2016. Extensión aproximada: Paginas 14. Localización del documento: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775316303311  Enrique Galán Gómez. Síndrome de Turner. Española de Pediatría. Citado: 14 de diciembre de 2016. Available online Mayo 2014. Extensión aproximada: Paginas 5 Localización del documento: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/7-turner.pdf 58 Anexo 3: Figura No. 3: Piel redundante en la cara lateral del cuello del recién nacida con Síndrome de Turner FUENTE: Síndrome de Turner: manifestaciones clínicas. F.J.RAMOS. Publicación Abril 2004 Anexo 4. Tabla 1 y 2 con las principales manifestaciones clínicas del Síndrome de Turner con relación a la frecuencia y a la edad. MANIFESTACIONES CLINICAS MAS HABITUALES EN EL SINDROME DE TURNER SEGÚN EDAD EDAD HALLAZGOS CLINICOS Recién nacida Edemas de dorso de pies y manos (10-25%) Exceso de piel en la nuca. Cuello alado Lactante Soplo cardiaco. Coartación de la aorta Infancia Baja talla Adolescencia temprana Pubertad retrasada (ausencia de desarrollo mamario a los 13 Pubertad detenida Vello púbico o axilar escaso Adolescencia tardía Amenorrea primaria (+ baja talla) Adulta Infertilidad, alteraciones menstruales, baja talla FUENTE: Síndrome de Turner: manifestaciones clínicas. F.J.RAMOS. Publicación Abril 2004 59 Anexo 5: Manifestaciones clínicas con porcentaje de incidencia, de las manifestaciones clínicas más frecuentes del síndrome de Turner FUENTE: Síndrome de Turner: manifestaciones clínicas. F.J.RAMOS. Publicación Abril 2004 MANIFESTACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES EN EL SINDROME DE TURNER Hallazgo Incidencia (%) Baja talla 100 Infertilidad 99 Fallo gonadal 96 Fascias características (frente amplia, fisuras 60 Palpebrales hacia abajo, micrognatia) Cardiopatía congénita 55 Cubito valgo 47 Implantación baja del cabello (nuca) 42 Cuello corto 40 Intolerancia a los carbohidratos 40 Malformación renal/renovascular 39 Paladar elevado/ojival 38 Metacarpianos cortos 37 Genu valgum 35 Tiroiditis de Hashimoto 34 Nevus pigmentados múltiples 26 Cuello alado 25 Edema de dorso de manos/pies 22 Estrabismo 18 Escoliosis 13 Displasia ungucal 13 Ptosis palpebral 11  Hipotiroidismo 10 60 Anexo 6: Somatometria Neonatal de pacientes con Síndrome Turner FUENTE: El síndrome de Turner: Crecimiento, estudios hormonales y otros aspectos. J. Vázquez Álvarez. Abril 1997 Anexo 7: Velocidad de crecimiento pre y post natal con tratamiento con Hormona de crecimiento en pacientes con Síndrome Turner FUENTE: El síndrome de Turner: Crecimiento, estudios hormonales y otros aspectos. J. Vázquez Álvarez. Abril 199 ANEXO N° 8. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS