sindrome metabolico, Apuntes de Bioquímica

¡Descarga sindrome metabolico y más Apuntes en PDF de Bioquímica solo en Docsity! Medicine. 2017;12(42):2485-93 2485 Síndrome metabólico A. Villalobos Sánchez* , G. Millán García y D. Narankievickz Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España. Resumen Concepto y utilidad. El síndrome metabólico se considera un método sencillo y fácil de aplicar en la prác- tica diaria, que ayuda a identificar una población con riesgo elevado de padecer ECV y DMT2 y a guiar la toma de decisiones clínicas. La evaluación debe incluir la medición de la presión arterial, la circunferen- cia de la cintura, el perfil de lípidos en ayunas (triglicéridos y colesterol HDL) y la glucosa en ayunas. Población diana. La evaluación del síndrome metabólico debe realizarse en todos los pacientes con so- brepeso u obesao y en aquellos que presenten algún factor de riesgo de diabetes o enfermedad cardio- vascular como hipertensión, diabetes, dislipidemia o sedentarismo. Ventajas. Se puede obtener el diagnóstico en cualquier consulta de Atención Primaria. Ofrece un mensa- je de salud pública fácil de entender y recuerda a los profesionales de la salud que existe la necesidad de evaluar los demás factores de riesgo relacionados cuando se detecte uno de ellos. Abstract Metabolic syndrome Concept and usefulness. Metabolic syndrome is considered a simple method that is easy to apply in daily practice, and which helps to identify populations at high risk of CVD and DMT2, as well as to guide clinical decision making. Assessment should include measurements of blood pressure, waist circumference, fasting lipid profile (triglycerides and HDL cholesterol), and fasting blood sugar. Target population. All overweight and obese patients should be assessed for metabolic syndrome, and those presenting risk factors for diabetes or cardiovascular disease such as hypertension, diabetes, dyslipidaemia or physical inactivity. Advantages. A diagnosis can be made in any primary consultation. This offers an easily understandable public health message and reminds healthcare practitioners that when one risk factor is detected the patient must be assessed for other related risk factors. Palabras Clave: - Síndrome metabólico - Resistencia a la insulina - Adiposidad abdominal Keywords - Metabolic syndrome - Insulin resistance - Abdominal adiposity ACTUALIZACIÓN *Correspondencia Correo electrónico: auroravillalobos@gmail.com Definición El síndrome metabólico (SM) puede definirse como un agregado de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), ge- neralmente relacionados con la resistencia a la insulina (RI), cuyo interés clínico y epidemiológico reside en que recoge el riesgo residual cardiovascular asociado a la obesi- dad abdominal. La agrupación de FRCV es un fenómeno conocido desde hace muchos años, y que ha recibido múltiples acepciones, como síndrome de RI, síndrome plurimetabólico, cuarteto de la muerte, síndrome dismetabólico cardiovascular y, más recientemente, síndrome metabólico, término utilizado en 1999 por la Organización Mundial de la Salud (OMS)1. Los criterios diagnósticos propuestos para el SM son di- versos (tabla 1). Las primeras definiciones del SM podemos etiquetarlas como «insulinocéntricas» o «glucocéntricas», puesto que re- querían como criterio diagnóstico la existencia de RI o de alteración del metabolismo hidrocarbonado. En el caso de la 2486 Medicine. 2017;12(42):2485-93 ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VIII) OMS, se recomendó la realización de un clamp euglucémico hiperinsulinémico2. El European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR)3 optó por incluir las concentraciones de insulina plasmática en ayunas. Posteriormente, la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) para el diagnós- tico del síndrome de RI exigió la presencia de intolerancia a la glucosa o de glucemia alterada en ayunas4. Las definiciones más recientes del SM como la del Na- tional Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP-III)5, posteriormente modificada por la American Heart Association (AHA) y el National Heart, Lung and Blood Institute (AHA/NHLBI)6, y la de la International Diabetes Federation (IDF)7 han optado por un enfoque más clínico y práctico. Incluyen como criterios diversos factores modificables fácilmente disponibles que persiguen definir un fenotipo operativo aplicable en la práctica asistencial. Además, un progreso conceptual clave de estas nuevas pro- puestas fue el reconocimiento de la obesidad abdominal como un componente nuclear del SM. Al otorgar mayor protagonismo a la obesidad central que a la RI, estas defi- niciones podemos etiquetarlas como «adipocéntricas». La principal diferencia entre ambas definiciones reside en que la obesidad central constituye un criterio diagnóstico nece- sario para la IDF. La existencia de múltiples criterios definitorios de SM dificulta la comparación de estudios epidemiológicos y la realización de otros estudios de investigación. Por ello se ha celebrado una conferencia de consenso para armonizar los criterios diagnósticos del SM, en la que han participado di- ferentes sociedades científicas (IDF, NHLBI, AHA, World Heart Federation, International Atherosclerosis Society y la Inter- national Association for the Study of Obesity)8. Se convino que no debería existir ningún componente obligatorio, de ma- nera que la presencia de tres de los cinco criterios establece- ría el diagnóstico de SM (criterios de la IDF modificados) (tabla 2), proponiendo distintos puntos de corte para el diag- nóstico de obesidad abdominal según la etnia9 (tabla 3). Fisiopatología Desde que se introdujo el concepto del síndrome X, un sinfín de estudios han confirmado que la RI, evaluada por diferen- tes métodos, se asocia a numerosas anormalidades proatero- génicas, entre las que se incluyen un estado dislipidémico aterogénico (concentraciones elevadas de triglicéridos y de apolipoproteína B, una proporción aumentada de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad –colesterol LDL– TABLA 1 Definiciones de síndrome metabólico (SM) OMS EGIR ATP-III AACE IDF ATP-III & AHA /NHLBI Metabolismo hidrocarbonado DMT2/GBA/ITG/ GA > 110 mg/dl con hiperinsulinemia* Resistencia a la insulina (insulinemia*) GA ≥ 110 mg/dl GBA o ITG* GA ≥ 100 mg/dl GA ≥ 100 mg/dl Obesidad central IMC > 30 o ICC > 0,9 H ICC > 0,85 M P. cintura > 94 H > 80 M P. cintura > 102 H > 88 M IMC ≥ 25 P. cintura* ≥ 94 H ≥ 80 M (Europids) P. cintura ≥ 102 H ≥ 88 M Presión arterial (mm Hg) ≥ 140/90 y/o tratamiento ≥ 140/90 y/o tratamiento ≥ 130/85 y/o Tratamiento ≥ 130/85 y/o tratamiento ≥ 130/85 y/o tratamiento ≥ 130/85 y/o tratamiento Triglicéridos ≥ 150 mg/dl ≥ 150 mg/dl ≥ 150 mg/dl ≥ 150 mg/dl ≥ 150 mg/dl ≥ 150 mg/dl Colesterol HDL < 35 mg/dl H < 39 mg/dl M < 39 mg/dl < 40 mg/dl H < 50 mg/dl M < 40 mg/dl H < 50 mg/dl M < 40 mg/dl H < 50 mg/dl M < 40 mg/dl H < 50 mg/dl M Albuminuria ≥ 30 mg/g - - - - - AACE: American Association of Clinical Endocrinologists; AHA/NHLBI: American Heart Association/National Heart Lung and Blood Institute; ATP-III: Adult Treatment Panel III; colesterol HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; EGIR: European Group for the Study of Insulin Resistance; GA: glucemia en ayunas; GBA: glucemia basal alterada (100-125 mg/dl tras ayuno nocturno); H: hombres; ICC: índice cintura/cadera; IDF: Internacional Diabetes Federation; IMC índice de masa corporal (kg/m2); ITG: intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa; M: mujeres; OMS: Organización Mundial de la Salud; P. cintura: perímetro de la cintura; RI: resistencia a la insulina. Albuminuria: cociente albúmina/creatinina. Se precisan 3 o más criterios presentes para el diagnóstico de SM. *Parámetro de presencia obligada para el diagnóstico de SM. TABLA 2 Definición del síndrome metabólico según criterios de la International Diabetes Federation (IDF) modificados Medida Punto de corte Perímetro de cintura Específico para cada población* Triglicéridos ≥ 150 mg/dl o en tratamiento específico** Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombre, o en tratamiento** < 50 mg/dl en mujer, o en tratamiento** Presión arterial ≥ 130/85 mm Hg o tratamiento hipotensor Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl o terapia hipoglucemiante Se precisan 3 o más criterios presentes para el diagnóstico de SM. Ninguno de los parámetros es de presencia obligada para el diagnóstico de SM. *En población caucásica, los puntos de corte para perímetro de cintura ≥ 94 cm en el hombre, ≥ 80 cm en la mujer 8,9. **Los fármacos considerados son fibratos y niacina, aunque los ácidos Ω-3 pueden ser considerados para los TG. TABLA 3 Recomendaciones de la definición de obesidad abdominal en base a la medida del perímetro de la cintura8, según diferentes organizaciones, en población caucásica Población Organización Hombre Mujer Europid IDF7 ≥ 94 cm ≥ 80 cm Caucásicos OMS34 ≥ 94 cm (riesgo incrementado) ≥ 80 cm (riesgo incrementado) ≥ 102 cm (riesgo más alto) ≥ 88 cm (riesgo más alto) Mediterráneo IDF7 ≥ 94 cm ≥ 80 cm IDF: Internacional Diabetes Federation; OMS: Organización Mundial de la Salud. Medicine. 2017;12(42):2485-93 2489 SÍNDROME METABÓLICO génesis, induce resistencia a la insulina a nivel hepático y mus- cular y deteriora la secreción de insulina por la célula beta. Los adipocitos hipertróficos son resistentes a la insulina y tienen disminuida su capacidad de depósito de grasas. Cuan- do esta capacidad de depósito del adipocito es superada, se produce un depósito ectópico de grasa en el músculo, el hí- gado y las células beta que origina RI en el músculo y el hígado y deterioro de la secreción de insulina. Implicaciones clínicas y pronósticas Numerosos estudios han demostrado que, con independen- cia de la población estudiada y de los criterios empleados para definirlo, el SM es un potente predictor de mortalidad total, de morbimortalidad cardiovascular y, especialmente, de DMT2 incidente20-25. En un metaanálisis de 16 estudios de cohortes multiétnicos, el riesgo relativo (RR) de desarro- llar diabetes varió de 3,53 a 5,17, dependiendo de la defini- ción del SM y de la población estudiada26. En cuanto al riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), hay tres metaanálisis que encontraron que el SM incrementa el riesgo de ECV incidente (RR 1,53 a 2,18) y mortalidad por todas las causas (RR 1,27 a 1,60)22. El riesgo también puede estar relacionado con la ECV subclínica subyacente (medida por electrocardiografía, eco- cardiografía, ecografía carotídea y presión arterial tobillo- braquial) en individuos con SM27. El SM también se ha asociado con varios trastornos rela- cionados con la obesidad incluyendo: 1. Enfermedad hepática grasa con esteatosis, fibrosis y cirrosis28. 2. Enfermedad renal crónica (definida como una tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/minuto por 1,73 m2) y microalbuminuria29. 3. Síndrome de ovario poliquístico30. 4. Insuficiencia cardíaca. Análogamente al depósito de grasa en el hígado, el páncreas y el músculo esquelético, la frecuente disfunción cardíaca que acompaña a la obesidad puede estar, al menos parcialmente, relacionada con el depó- sito intramiocárdico de triglicéridos, que es 5-6 veces supe- rior que en sujetos no obesos, y favorecer la aparición de insuficiencia cardíaca. El tejido adiposo epicárdico también es una fuente de AGL, adipoquinas y citoquinas proinflama- torias. Su asociación con alteraciones funcionales cardíacas, posiblemente en parte debido a su proximidad anatómica, y su relación funcional con el tejido adiposo visceral y con otros FRCV, han hecho que este parámetro medible radioló- gicamente esté emergiendo como un elemento de interés en la estratificación del riesgo cardiometabólico, y podría ser un método alternativo a la estimación de grasa visceral31. 5. Trastornos respiratorios del sueño, incluida la apnea obstructiva del sueño. El depósito adiposo centrípeto se aso- cia también a síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) que es otro elemento potenciador del riesgo cardio- metabólico. Los pacientes con SAOS presentan un aumento de la hipertensión, la obesidad y la dislipidemia. Se ha rela- cionado el estrés oxidativo con la génesis de estos trastornos, detectándose una alteración en los niveles de diversas adipo- quinas en estos pacientes, que mejoran tras un tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea31. 6. Deterioro cognitivo32 y cáncer33. Diagnóstico Para la definición de SM el paciente debe cumplir 3 de los 5 criterios propuestos (tabla 2). Para el diagnóstico de la adi- posidad abdominal, factor clave en el diagnóstico del SM, disponemos de diferentes técnicas. Las actuales técnicas de imagen, tomografía computadorizada (TC) y resonancia magnética (RM), permiten una perfecta diferenciación del tejido adiposo visceral. Se puede hablar de exceso de grasa visceral cuando el área grasa visceral, medida mediante un corte de TC a nivel de las vértebras lumbares L4-L5, es igual o superior a 130 cm2. Esta conclusión se extrajo de diversos metaanálisis que concluyen, de forma muy concordante en- tre sí, que por encima de 130 cm2 de área grasa visceral exis- te un claro y significativo aumento del riesgo cardiovascular y una disminución de la sensibilidad periférica a la insulina34. Otra técnica es la impedancia bioeléctrica que mide la resistencia que oponen las células y los fluidos corporales al paso de una corriente eléctrica alterna, a través de unos elec- trodos dispuestos en la superficie cutánea, que varían su co- locación dependiendo del tipo de análisis que queramos rea- lizar. Este valor de impedancia bioeléctrica, integrado con el sexo y valores antropométricos seleccionados, como talla, peso, circunferencias corporales y pliegues cutáneos, se utili- za para la predicción de la composición corporal a partir de ecuaciones realizadas mediante técnicas estadísticas multiva- riantes de regresión lineal, que nos permitirán obtener el valor de la masa libre de grasa o el porcentaje de masa grasa, así como el valor del agua corporal total35. Sin embargo, las técnicas de imagen ven limitado su em- pleo a escala poblacional por su elevado coste, su limitada ac- cesibilidad y, en el caso de la TC, por los potenciales efectos indeseables de la radiación, por lo que suelen reservarse para estudios de investigación. Surge por tanto la necesidad de con- tar con herramientas simples que permitan detectar a la pobla- ción con adiposidad visceral en riesgo cardiometabólico. Entre las variables antropométricas más extendidas figu- ra el índice de masa corporal (IMC). La clasificación emplea- da actualmente para definir bajo peso, peso normal, sobrepe- so y obesidad en sus diferentes grados, según el IMC, se basa en los puntos de corte propuestos por la OMS en 19989. Sin embargo, este índice tiene ciertas desventajas, ya que no cuantifica la grasa corporal ni su ubicación, y tampoco discrimina entre tejido adiposo visceral y subcutáneo; para ello sería necesario que el IMC se acompañara de un análisis de la composición corporal y de una medición de los períme- tros corporales. No obstante, es importante destacar que un IMC elevado es un buen predictor de trastornos metabólicos asociados, sobre todo si para un determinado IMC concomi- tantemente medimos el perímetro de la cintura (PC)36. Por ello se han utilizado diferentes variables antropomé- tricas, con el fin de estimar la dimensión y la distribución del tejido adiposo, siendo el PC el más usado en la actualidad, dado que proporciona una estimación muy válida de la can- 2490 Medicine. 2017;12(42):2485-93 ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VIII) tidad de grasa intraabdominal, sencillo de obtener y univer- salmente aplicable. Aunque hay diversos criterios sobre cómo medir el PC, las recomendaciones actuales abogan por estandarizarlo, de forma que se coloque la cinta métrica pa- ralela al suelo y pase por el punto medio entre la última cos- tilla y la cresta ilíaca, con el paciente en bipedestación, al fi- nal de la espiración no forzada37. Se han establecido distintos puntos de corte para el PC, específico para cada población. La OMS9 identifica dos nive- les de obesidad abdominal en Europids en función del riesgo de complicaciones metabólicas. Las circunferencias de cintu- ra de 94 cm en hombres y 80 cm en mujeres se asocian a un aumento del riesgo, pero el riesgo es sustancialmente ma- yor para circunferencias de cintura de 102 cm en hombres y 88 cm en las mujeres. Por tanto, el diagnóstico del SM es sobre todo clínico, pues generalmente con una exploración y una analítica bási- ca será suficiente para sospechar o confirmar el diagnóstico. Las pruebas complementarias necesarias en el SM son fáciles de realizar y obtener en cualquier consulta. La exploración del paciente con sospecha de SM debe incluir además de la exploración general, peso, talla, IMC, PC y tensión arterial. El análisis de sangre incluirá perfil li- pídico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos) y glucémico (glucosa y hemoglobina glicosilada en caso de sospecha de DM2). Tratamiento El tratamiento fundamental en el SM es la modificación del estilo de vida, dieta y ejercicio físico, control estricto de los FRCV ya presentes y prevenir los que no han aparecido. De- bemos identificar a aquellos sujetos de alto riesgo sobre los que una intervención puede ser beneficiosa. Como ya se vio en el estudio Steno 2, la intervención sobre los distintos factores de riesgo en pacientes con DM tipo 2 u otros factores de SM mostró unos resultados positi- vos. Se observó una importante reducción en el número de infartos de miocardio, ictus y complicaciones microvascula- res como la retinopatía o la neuropatía periférica. La proba- bilidad de desarrollar ECV y microvascular se redujo en un 40%. Con un número necesario a tratar (NNT) de cinco durante los 8 años de seguimiento38. Medidas no farmacológicas Es fundamental el cambio en los estilos de vida, pues son la base para el control del SM. Debe recomendarse el abando- no del hábito tabáquico, siendo necesaria la integración de programas de deshabituación tabáquica; el aumento de la actividad física y la reducción del peso corporal son necesa- rios tanto en la prevención como en el tratamiento39. Diversos estudios han demostrado que la pérdida ponde- ral de peso mediante dieta y ejercicio disminuye el riesgo de desarrollar ECV y DM2 de forma significativa. Por ejemplo, en un relevante estudio finlandés se observó un descenso del riesgo de desarrollar DM2 de hasta un 58% tras la pérdida ponderal de un 5% del peso corporal40. Una de las metas recomendada actualmente es una reducción de peso de por lo menos un 7-10% en sujetos con un IMC mayor de 25 kg/m2 en los primeros 6-12 meses, precisando generalmente de unas restricciones calóricas en torno a 500-1.000 kcal al día junto a actividad física41,42. Una pérdida gradual adicional asociará más beneficios39. Actividad física Los beneficios de la actividad física han sido ampliamente estudiados y establecidos, relacionándose con pérdida de peso y su mantenimiento, aumento del colesterol HDL y disminución de los triglicéridos; produce un aumento del gasto energético basal y total; modifica la composición cor- poral y permite preservar la masa magra; mejora la sensibili- dad a la insulina; desciende la presión arterial y la frecuencia cardíaca; modula el apetito y establece un cambio en los es- tilos de vida que afectan a los hábitos alimentarios, el estado físico y psicológico42. Añadiendo además beneficios menos conocidos como la mejoría de la neuropatía periférica en pa- cientes diabéticos43. El Estudio STRRIDE-a mostró que un gasto energético diario mediante ejercicio físico de 700-1.000 kcal/semana o 15-30 minutos/día permitía mantener el peso corporal y que con un gasto de 2.000-2.500 kcal/semana o 45 minutos/día se podría perder un 5% del peso con los beneficios antes nombrados44. Como es lógico, debemos tener en cuenta las limitacio- nes físicas y las posibilidades del paciente a la hora de pres- cribir ejercicio físico. Actualmente, las recomendaciones so- bre el tipo, intensidad, duración y frecuencia del ejercicio han cambiado, nosotros nos centraremos en las realizadas por la Asociación Americana de Diabetes junto con el Cole- gio Americano de Medicina del Deporte para pacientes dia- béticos y una revisión reciente sobre el tema45,46. Ejercicio aeróbico. Realizarlo con una frecuencia de al me- nos 3 días en semana, no más de dos días seguidos. Con una intensidad moderada del ejercicio que puede aumentarse a intensa si es bien tolerada. Con una duración semanal de unos 150 minutos y progresión gradual. Por ejemplo caminar, aun- que se recomienda ir modificando el tipo de ejercicio. Ejercicio de resistencia. Realizarlo con una frecuencia de al menos 2-3 días en semana no consecutivos. Con una in- tensidad moderada y si se tolera hacerlo más intenso, lo que se traduce en mayor acción insulínica y beneficios en la fuer- za. Se recomiendan 5-10 tipos de ejercicios con los principa- les grupos musculares en 3-4 series con 8-15 repeticiones cada una, aumentando de forma gradual. Por ejemplo, el uso de máquinas de resistencia y pesas libres. Ejercicio combinado (aeróbico y resistencia). Realizarlo al menos 3 días en semana, con mayores beneficios para el control de la glucemia que cada tipo de ejercicio por sepa- rado. Ejercicio de flexibilidad. Se recomienda asociarlo a otro tipo de ejercicios, pero no los sustituye. Se debe aplicar de Medicine. 2017;12(42):2485-93 2491 SÍNDROME METABÓLICO forma gradual y el aumento en el rango de movimiento faci- litará la realización de otros ejercicios. Por ejemplo el yoga o taichí. Dieta La dieta mediante restricción calórica es la medida más efi- caz en el tratamiento de la obesidad (tejido adiposo) y por ello un pilar fundamental en el manejo del SM que debe estar siempre presente. Sin embargo, es importante valorar la composición de los alimentos y no solo el número de calorías, pues ante el consumo del mismo número de calo- rías un balance a favor de grasas insaturadas a expensas de reducir los hidratos de carbono puede resultar más benefi- cioso39,42,47. Se recomienda además que los hidratos de car- bono vengan dados en forma de hidratos de carbono com- plejos (como arroz, pasta o legumbres) y no simples (azúcar, refrescos). Como se pudo comprar en el estudio PREDI- MED, el consumo de aceite de oliva virgen extra (rico en ácidos grasos insaturados) reduce de forma significativa el riesgo de eventos cardiovasculares mayores48. Así, las grasas saturadas deben evitarse, pues aumentan los niveles de co- lesterol sérico42. El documento de consenso FESNAD-SEEDO revisa el papel de la dieta en la prevención y el tratamiento de la obe- sidad y ofrece recomendaciones concretas sobre diferentes modalidades terapéuticas, destacando la importancia de la dieta mediterránea debido especialmente a su alto contenido en grasas insaturadas (aceite de oliva y frutos secos) y al me- nor número total de calorías49. Por otra parte, se debe destacar que el consumo modera- do de alcohol (entendiendo con ello máximo 1 unidad de bebida estándar al día para mujeres y 2 unidades de bebida estándar al día para hombres, esencialmente de cerveza o vino), si bien puede permitirse, no se aconseja. Salvo en dos casos en los que debe desaconsejarse su consumo: embaraza- das y pacientes con hipertrigliceridemia42. Así, además de las ya referidas, otras recomendaciones sobre los cambios a realizar son las siguientes: 1. Limitar el consumo de colesterol (menos de 300 mg/día), presente sobre todo en bollería industrial y huevos. 2. Aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3, pre- sente en el pescado azul, pues ha demostrado un efecto car- dioprotector en dosis moderadas (1 g/día) y en dosis mayores reducción de triglicéridos. 3. Por su efecto reductor del colesterol, se debe aumentar el consumo de fibra a unos 20-30 g/día, presente en cereales integrales, frutas y verduras. 4. El consumo de fitoesteroles y fitoestanoles en unos 2 g/día también presenta dicho efecto, en este caso al dismi- nuir su absorción41. Cirugía bariátrica En pacientes con SM que requieran una restricción calórica importante se debe valorar la necesidad de cirugía bariátrica en casos con un IMC mayor de 40 kg/m2 y en aquellos con un IMC mayor de 35 kg/m2 en los que se asocie alguna co- morbilidad como la DM239,42,50. Tratamiento farmacológico Con respecto al tratamiento farmacológico del SM, cabe destacar que este aunará todos los fármacos implicados en el control de cada factor de riesgo por separado. Para profun- dizar en cada grupo concreto de fármacos ver la actuali - zación sobre «Tratamiento de los factores de riesgo cardio- vascular» (fig. 2). Un punto a remarcar en este apartado es el tratamiento farmacológico de la obesidad. Este se valorará en pacientes con un IMC mayor de 30 kg/m2 o en aquellos con IMC su- perior a 27 kg/m2 y algún otro factor de riesgo asociado como HTA, dislipidemia, o DM2. Su empleo puede favore- cer una pérdida de peso inicial que estimule al paciente a modificar su estilo de vida50. En la tabla 4 se pueden ver los fármacos aprobados en España con esta indicación51. Por otra parte, fármacos como metformina, acarbosa, pioglitazona y orlistat han demostrado en ensayos clínicos una eficacia terapéutica sobre la prevención de DM2. Sin embargo, normalmente la intervención farmacológica ha de- mostrado a este respecto tener menor eficacia que las inter- venciones sobre el estilo de vida, precisando un NNT mucho mayor. En algunos estudios se ha observado que el empleo de IECA/ARA-II en pacientes con HTA parece tener cierto efecto protector en la prevención de DM2. Sin embargo, la mayoría de estos resultados no supone una base suficiente para su indicación, salvo en el caso de metformina, la cual sí estará indicada en casos de alto riesgo cardiovascular indivi- dualizando cada caso52,53. Por último, dada la existencia de novedades terapéuticas para la DM2 en los últimos años, debemos hacer mención a los análogos del péptido similar al glucagón (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador sodio/glucosa tipo 2 (iSGLT-2), los cuales han demostrado en ambos casos una reducción sig- nificativa del peso corporal, además de una disminución de la Fig. 2. Algoritmo de tratamiento del síndrome metabólico. DL: dislipemia; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal. Cálculo del riesgo cardiovascular (Framingham/SCORE/ERICE) Tratamiento específico de HTA, DL y disglucemia según guías específicas Tratamiento no farmacológico Objetivo de reducción de un 7-10% el peso corporal con mantenimiento posterior y control de los factores de riesgo En función del IMC valorar Cirugía bariátrica Si IMC > 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 junto a otro factor de riesgo Tratamiento farmacológico de la obesidad Sí IMC > 30 kg/m2 o > 27 kg/m2 junto a otro factor de riesgo Orlistat Liraglutida (especialmente si diabetes) Naltrexona/bupropión