Sindromes geriátricos, Ejercicios de Medicina Interna

¡Descarga Sindromes geriátricos y más Ejercicios en PDF de Medicina Interna solo en Docsity! Manejo de los Síndromes Geriátricos h Asociados a Complicaciones Postoperatorias ro t Pe GPC Guía de Práctica Clínica Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-612:13 y k MANEJO DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS ASOCIADOS A COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Guía DE REFERENCIA RÁPIDA CIE-<9 o 10»: FO5.9 Delirio, no especificado F 03 Demencia, no especificada 273.6 Problemas relacionados con la limitación de las actividades debido a discapacidad W19x Caída no especificada R520 Dolor Agudo n proteicocalorica, no especificada M62.3 Sindrome de Inmovilidad GPC Manejo de los Síndromes Geriátricos Asociados a Complicaciones Postoperatorias ISBN en trámite DEFINICIÓN El término “sindrome geriátrico” se refiere a las formas de presentación más frecuentes de las enfermedades en el adulto mayor. Se deben a condiciones de salud multifactoriales, propias del paciente anciano. Estos ocurren como consecuencia de los efectos de la acumulación de deterioros en múltiples sistemas volviendo a una persona vulnerable ante las demandas fisiológicas o patológicas, incluyendo los procedimientos quirúrgicos. Se define como complicación postoperatoria aquella eventualidad que ocurre en el curso previsto de un procedimiento quirúrgico con una respuesta local o sistémica que puede retrasar la recuperación, poner en riesgo una función o la vida. CONTEXTO El número de adultos mayores que se someten a cirugía se ha incrementado en años recientes, debido a dos razones: el envejecimiento poblacional y a los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas. Actualmente uno de cada 3 procedimientos quirúrgicos se realiza en pacientes mayores de 65 años. Los adultos mayores tienen el índice más alto de complicaciones posoperatorias que cualquier otro grupo de edad (Turrentine FE, 2006), donde la incidencia de complicaciones va del 20 al 50% en los pacientes mayores a 80 años, comparados con los pacientes más jóvenes que tienen un índice de complicaciones aproximadamente de la mitad que estos. Estas complicaciones también se pueden interrelacionar con otras, como lo son los síndromes geriátricos, ampliamente descritos en el contexto de la geriatría, y que cobran un gran interés en la cirugía ge: ello en esta guía se intenta plasmar las alteraciones asociadas a síndromes geriátricos más sobresalientes en los adultos mayores expuestos a procedimientos quirúrgicos, El desarrollo de cualquiera de los síndromes geriátricos como complicación postquirúrgica pone en alto riesgo al adulto mayor incrementando la morbi-mortalidad durante su estancia hospitalaria y al egreso. Son de especial importancia el grupo de adultos mayores en los que existe fragilidad, ya que éstos presentan mayor riesgo de complicaciones relacionadas a otros síndromes geriátricos (delirium, inmovilidad, incontinencia, deterioro cognitivo, etc.); los paciente frágiles se benefician de una intervención oportuna orientada a MANEJO DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS ASOCIADOS A COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS SÍNDROME DE POLIFARMACIA La polifarmacia es a menudo una consecuencia de múltiples enfermedades crónicas que lleva a los médicos a más de un medicamento, o la mala interpretación de una enfermedad, lo que aumenta el riesgo de discapacidad, hospitalización y muerte. La disminución en las reservas fisiológicas que se asocian al envejecimiento puede condicionar alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, que suelen ser transcendentales en el comportamiento de los fármacos. El tomar varios medicamentos incrementa la lidad de experimentar una reacción adversa a medicamento, ya sea por un efecto directo del fármaco o por interacciones farmacológicas entre los diferentes medicamentos. Los pacientes ancianos que van a ser sometidos a procedimientos anestésico-quirúrgicos padecen habitualmente de comorbilidades y reciben varios medicamentos para su control, por lo que es importante tomar en cuenta las consecuencias de las polifarmacia, por lo que se recomienda: * Realizar una historia farmacológica completa que indague sobre automedicación favorece la identificación de interacciones, así como enumerar los medicamentos de venta libre y hierbas medicinales que consuma el paciente. * Realizar una valoración geriátrica integral. Se debe realizar un interrogatorio detallado de las patologías y de los fármacos que usa el paciente. * Realizar un listado de fármacos con los horarios en los que son consumidos. e Establecer prescripciones adecuadas. * Es necesario limitar los medicamentos prescritos a los esenciales * Primum non nocere. Antes que tener un efecto terapéutico es importante no provocar un problema. e Si no es estrictamente necesario, no medicar. Evitar o limitar prescriptores múltiples. SÍNDROME DE FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOR POSTOPERADO Un reto para todo cirujano es determinar si un adulto mayor es un buen candidato para cirugía, sin caer en lismo o el encarnizamiento terapéutico. La fragilidad es un factor de riesgo independiente para desarrollar eventos adversos postoperatorios. Los factores a considerar requieren de una valoración en la que se incluyan la determinación de comorbilidades, redes de apoyo, discapacidad y fragilidad, no solamente la edad. El síndrome de fragilidad en el adulto mayor se define como un estado reducido de las reservas fisiológicas, lo que lleva a un incremento en la susceptibilidad a la discapacidad y muerte tras un estrés externo mínimo. Se estima una amplia prevalencia de los pacientes sometidos a cirugía, va desde 4.1% hasta un 50.3%, siendo la prevalencia más alta en cirugía cardiaca. Se puede utilizar los criterios de Ensrud, en la evaluación de fragilidad del paciente postoperado donde se cataloga como paciente fragil, pre-frágil y robusto, de acuerdo a esta clasificación serán las precauciones e intervenciones en el perioperatorio (Anexo 4). los extremos del nil Las intervenciones recomendadas para prevenir la fragilidad incluyen: Ejercicio de resistencia, incremento en el aporte de proteínas, intervenciones en la esfera cognoscitiva, mejorar las redes de apoyo, detección y tratamiento oportuno de depresión. MANEJO DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS ASOCIADOS A COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ABATIMIENTO FUNCIONAL EN EL ADULTO MAYOR POSTOPERADO El desacondicionamiento es un proceso complejo de cambios fisiológicos que siguen a un periodo de inactividad, reposo en cama o de un estilo de vida sedentaria. Sus consecuencias repercuten en la perdida funcional de varias aéreas como son el estado mental, grado de continencia y en la habilidad de completar actividades de la vida diaria El abatimiento funcional en el adulto mayor con frecuencia se inicia en el periodo postoperatorio o de hospitalización por otra índole. Se estima que un 30 a 60% de los ancianos que ingresa a un hospital por algún evento agudo, inicia la dependencia por lo menos en una actividad de la vida diaria, situación que tiene relevancia cuando la hospitalización implica una intervención quirúrgica, pues los procedimientos anestésicos y la convalecencia acentúan los factores de riesgo previos. El abatimiento funcional puede ser la consecuencia más negativa de la hospitalización, independiente de la corrección y adecuado tratamiento de la patología que originó el ingreso. Se recomienda iniciar un protocolo de rehabilitación desde el periodo preoperatorio para los adultos mayores que serán intervenidos quirúrgicamente, que incluya: En el preoperatorio: Selección y educación de los pacientes, reducción del ayuno y dar soporte nu ajuste del manejo farmacológico. En el intraoperatorio: Uso de antibióticos profilácticos, anestesia regional y anestésicos de acción corta, uso de oxigenoterapia y mantener normotermia, cirugías de mínima invasión, evitar sonda nasogástrica al salir del quirófano, menor uso de drenajes, administración adecuada de líquidos. En el posoperatorio: Manejo del dolor con analgesia multimodal, profilaxis de nausea y vómito, retiro temprano de catéteres urinarios, deambulación temprana, jo temprano de dieta por vía oral, rehabilitación temprana. nal, SÍNDROME DE CAÍDAS EN EL POSTOPERATORIO Más de un tercio de los adultos mayores de 65 años se caen cada año. Las caídas son comunes en el periodo posoperatorio, aunque es muy probable que se tenga un subregistro. Existen distintos factores de riesgo para presentar caídas en el periodo postoperatorio, los que incluyen: historia previa de caídas, deshidratación, incremento en la frecuencia de ir al retrete, deterioro cognoscitivo, alteraciones de la marcha, alteraciones del balance, reposo prolongado, enfermedad de Alzheimer, y uso de fármacos psicotrópicos o que retrasen la actividad psicomotriz. Las intervenciones que ayudan en la prevención de las caídas en los ancianos hospitalizados, incluyen: Revisión y retiro de los fármacos precipitantes o que predisponen a caídas (diuréticos, sedantes, vasodilatadores, betabloqueadores, analgésicos opioides, etc.), hidratación adecuada, colocar en posición sentado y movilizar extremidades antes de intentar la deambulación, buscar intencionadamente hipotensión ortostática, manejo oportuno del delirium postoperatorio, adherencia a una rutina con horario específico para acudir al retrete, vigilar aquellos pacientes con déficit visual, proporcionar los apoyos para los sentidos, es decir lentes o aparatos auditivos, indicar que se eviten incorporaciones bruscas en los que tienen un reposo prolongado o están bajo efectos de analgésicos opioides o anestésicos (Ver anexo 5). DOLOR EN EL POSTOPERATORIO El dolor debe considerarse como otro más de los síndromes geriátricos, debido a que el diagnóstico diferencial, las implicaciones funcionales, psicosociales, además de la capacidad de recuperación son más diversos y atípicos entre los adultos mayores. El dolor no solo ocasiona sufrimiento innecesario, sino que incrementa las complicaciones postoperatorias en un 76% tras los procedimientos quirúrgicos de abdomen MANEJO DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS ASOCIADOS A COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS superior y tórax. El dolor postoperatorio mal manejado se asocia a complicaciones como: ansiedad, delirium, constipación, inmovilidad, mayores complicaciones pulmonares, empeoramiento de la clase funcional e incremento en la estancia hospitalaria. El manejo no farmacológico como la intervención cognitivo conductual (relajación, distracción, masaje, musicoterapia) así como los métodos físicos (electroterapia, termoterapia,) son alternativas útiles en el manejo de dolor postoperatorio y logran disminuir el consumo de medicamentos. Al inicio del tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio, la analgesia debe ser multimodal es decir, una combinación de les, con o sin uso de bloqueo regional anestésico para an del El paracetamol, en asociación con opioides como terapia multimodal, es un medicamento seguro y efectivo a dosis de 3-4 gr/día, con su uso reduce el uso de morfina y derivados. Se debe reducir a 50-75% la dosis si existe daño hepático o abuso de alcohol. Los analgésicos antinflamatorios no esteroideos (AINE) son eficaces en el dolor postoperatorio moderado/severo, se deben preferir fármacos de vida media corta como ketorolaco, con reducción de la dosis a un 50%. Están contraindicados en el dolor postoperatorio si la depuración de creatinina es < 50 ml/min, debido a los cambios propios por el estrés quirúrgico, su uso debe ser menor a 5 días, para evitar complicaciones como el sangrado gastrointestinal y nefrotoxicidad. Se recomienda una vez que se ha controlado el dolor y se reinicia la función gastrointestinal se debe cambiar la administración Intravenosa a la vía oral. SÍNDROME DE DESNUTRICIÓN ASOCIADO A COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO Es importante y necesario identificar a los pacientes desnutridos, ya que presentan mayores índices de morbilidad y mortalidad, mayores complicaciones como neumonía, sepsis y úlceras de presión, y otras complicaciones post-quirúrgicas, además de retraso en la cicatrización de heridas, aumento de la estancia hospitalaria, mayor dependencia de los cuidados de enfermaría y a veces, tratamiento intensivo, lo que aumenta los costos hospitalarios y la reducción en la calidad de la vida. La desnutrición puede agravarse en el periodo pre-operatorio por factores como: La semi-inanición, por ayuno prolongado largas demoras para realizar la cirugía, dolor de moderado a severo provocando, hiporexia, además de la asociación de náuseas y vómitos, entre otros. Además la desnutrición combinada con la respuesta metabólica al estrés de la cirugía, conduce a atrofia muscular y se asocia con pobre respuesta a la rehabi ión en el periodo postoperatorio, incremento de los días de estancia hospitalaria y mayor mortalidad. Además la desnutrición se asocia a varios síndromes geriátricos entre ellos: incontinencia fecal, depresión, alteraciones del sueño, alteraciones neurológicas, sarcopenia, fragilidad, caídas y aquellos ancianos que son asistidos por un cuidador (dependencia funcional y cansancio del cuidador). Se puede utilizar el MNA (mini-nutritional assessment) como un instrumento útil, fiable y sencillo para identificar a los ancianos hospitalizados con mayor riesgo de desnutrición y diseñar intervenciones para no con desnutrición mejorar su estado nutricional previo a la cirugía. En el paciente con riesgo de desnutr se pueden disminuir las complicaciones y días estancia hospitalaria con el soporte nutricio. Una forma de calcular el GEB en los pacientes hospitalizados adultos mayores de forma práctica es la siguiente: e Índice de masa corporal <21=21.4kcal/kg por día. e Índice de masa corporal >21=18.4kcal/kg por día. MANEJO DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS ASOCIADOS A COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS * Duración de la operación, identificar el número o aumento de episodios de hipotensión durante la cirugía. * Evitar la baja temperatura corporal durante la cirugía. e Evitar la inmovilidad o movilidad reducida durante el primer día del postoperatorio. *Se recomienda colocar al ind iduo en una postura diferente a la mantenida durante la cirugía antes de la operación y después de la misma. e Elevar el talón completamente (libre de cargas) de modo que se distribuya el peso de la pierna a lo largo de la pantorrilla sin dejar caer toda la presión sobre el tendón de Aquiles y reducir el riesgo de aparición de úlceras por presión. e La rodilla debería estar ligeramente flexionada para evitar la obstrucción de la vena poplítea y una trombosis venosa subsecuente. * Prestar atención a la redistribución de la presión antes y después de la intervención quirúrgica. * El uso de cualquier dispositivo (colchones de aire alternantes, almohadas, cojines, taloneras) no sustituye a los cambios posturales frecuentes en cuestión de prevención. El tratamiento de úlceras por presión debe ser basado en la evidencia, incluye una evaluación integral del adulto mayor en el postoperatorio inmediato con evaluación inicial de la herida, incluyendo los siguientes elementos: la historia clínica y estado físico, descripción de la herida, la etiología de la presión, las necesidades Psicoso lales, estado nutricional, y la colonización bacteriana o infecciones agregadas, se recomienda evitar limpiar la herida con antisépticos cutáneos, ya que son citotóxicos para el tejido sano. No hay métodos ideales o universales para prevenir y tratar las úlceras por presión. El conocimiento de los factores de riesgo, las intervenciones preventivas preoperatorias y postoperatorias con el empleo de superficies de apoyo, apósitos y medios de curación permiten seleccionar los abordajes más efectivos y económicos que cubran las necesidades individuales de cada paciente. MANEJO DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS ASOCIADOS A COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DIAGRAMAS DE FLUJO ALGORITMO 1. ABORDAJE DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS ASOCIADOS A LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS MANEJO DE SÍNDROMES GERIATRICOS ASOCIADOS A LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Buscar intencionadamente los síndromes geriátricos asociados a complicaciones postoperatorias en el adulto mayor. y y Sindromes Complicaciones geriátricos como EUNCIEnaIER ¡Complicaciones y y + Polifarmacia Sindrome de Caídas neurológicas! psiquiátricas l- Delirium + Disfunción + Fragilidad Deterioro funcional cognoscitiva +» Desnutrición . Dolor y A por presión postoperatoria o y y y Detección oportuna aan Polifarmacia Intervenciones son rehabilitación intervenciones no. (> 5 fármacos) Dolor temoprana para prevención de farmacológicas para caidas, deterioro funcional prevención o de del inmovilidad y úlceras por presión Tomar en cuenta los Utilizar el MNA para evaluar | Evaluar el grado de Pp hragiicad utlizando los| cambios asociados a Dtizar una escala el riesgo de desnutrición y la edad en la otorgar intervenciones para on tarmacoterapía dolor (EVA) su manejo Intervenciones no farmacológicas, torapi analgésica multimodal, vigilar efectos secundarios Detección oportuna de reducción y/o ajuste de medicamentos Intervenciones: Ejercicio de resistencia. incremento en el aporte de proteinas, intervenciones en la esfera cognoscitiva, mejorar las redes de apoyo y detección y tratamiento oportuno de depresión. Intervenciones: Evitar el ayuno prolongado, programar cirugía oportunamente, dar aporte energético acorde a edad y gasto energético, otorgar apoyo nutricio óptimo (enteral o parenteral) MANEJO DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS ASOCIADOS A COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ALGORITMO 2. ABORDAJE DEL DELIRIUM POSTOPERATORIO Manejo convencional prequirúrgico de paciente sin factores de riesgo de del postoperatorio Valoración prequirúrgica, donde se contemple apartados de la valoración geriátrica Integral Sisten factores de riesgo para delirium postoperatoria? (Ver cuadro 1) si 1 intervenciones preventivas no farmacológicas de delirium postoperatorio. En pacientes de alto riesgo usar Haloperidol profiláctico. CAM negativo Realizar intervenciones no farmacológicas preventivas y continuar monitorización según evolución ¿Cumple com criterios para Hno Proporcionar manejo no farmacológico para prevención de delirium postoperatorio, continuar monitorización si Búsqueda Imtencionada de factores etiológicos del delírium postoperatorio Realizar BH, Química Sanguínea, Electrolitos séricos, Gasometría arterial, Rx. de tórax/abdomen, cultivo de secreciones Dar manejo especifico a Rostoperatorig2 No L Tratamiento de del Postoperatori Tratamiento Farmacológico. Tratamiento no En pacientes con riesgo de Farmacológico. lesión a si mismos o a En los pacientes sin [quienes le rodean. situaciones de riesgo Haloperidol (IV, IM, Vía oral) para el paciente a a Dosis 0.5mg cada 4hrs quienes le rodean. ostoperatorigz Cuadro 1 Factores De riesgo -Edad mayor a 65 años -Deterioro cognitivo o demencia -Politarmacia -Dependencia física -Comorbilidades -Enfermedad aguda grave Infecciones “Anemia -Deshidratación “Alteraciones metabólicas. -Cirugía mayor -Dolor no controlado -Abuso de sustancias (alcohol/BZD) -Hipoxemia CAM positivo Valorar si paciente es susceptible de VG1 (valoración geriátrica integral) Ver Cuadro 2 Cuadro 2 Características de pacientes quirúrgicos a quienes Se debe realizar una VGl y seguimiento geriátrico “Edad >75 años «Deterioro cognitivo o demencia «Episodios previos de delirium =Comorbilidad (presencia de dos o más enfermedades) «Riesgo anestésico alto (índice ASA 1I-IV) «Polfarmacia «Alteración de la movilidad o deterioro funcional «Déficits sensoriales "Problemática social «Reingresos repetidos «Estancia prolangada en cuidados intensivos