Síndromes Mieloproliferativos, Apuntes de Hematología

¡Descarga Síndromes Mieloproliferativos y más Apuntes en PDF de Hematología solo en Docsity! SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS Epidemiología: • Afectan sobre todo a adultos entre los 50 y los 70 años de edad. • Su incidencia oscila entre 6-10 casos por cada 100.000 habitantes/año. Clasificación: • Leucemia mieloide crónica (LMC): proliferación granulocítica. • Policitemia vera (PV): proliferación eritroide. • Trombocitemia esencial (TE): proliferación megacariocítica. • Mielofibrosis primaria (MFP): proliferación megacariocítica asociada a proliferación fibroblástica reactiva. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA: • Neoplasia mieloproliferativa caracterizada por hiperplasia mieloide con un gran aumento en la cifra total de leucocitos y granulocitos. • Las células proliferantes presentan el cromosoma Filadelfia y el reordenamiento BCR-ABL- Fases: • Fase crónica inicial o indolente: Dura una media de 3-4 años. Diferenciación hematopoyética con producción de granulocitos maduros funcionales. • Fase de aceleración: Pérdida progresiva de la capacidad de diferenciación celular. • Leucemia aguda terminal o crisis blástica: Las células blásticas inmaduras se acumulan en la médula ósea, en la sangre y en otros tejidos. Epidemiología: • Representa el 15% de todas las leucemias humanas. • Tiene un ligero predominio masculino. • Más frecuente en la quinta y sexta décadas de la vida. • Su incidencia anual es de 1-2 casos por cada 100.000 habitantes. Patogenia: • El cromosoma Filadelfia, confirma que la LMC es una enfermedad clonal que resulta de la transformación maligna de una célula progenitora pluripotencial hematopoyética. • El cromosoma Filadelfia es un cromosoma 22 disminuido de tamaño a consecuencia de un intercambio de material genético o traslocación recíproca con el cromosoma 9. Manifestaciones clínicas: • Síndrome anémico progresivo o astenia, anorexia, sudación nocturna, pérdida de peso y otros síntomas de hipermetabolismo. • Cuadro inicial: Tumoración abdominal con sensación de saciedad precoz, plenitud posprandial o dolor en el hipocondrio izquierdo, causadas por el aumento masivo del bazo. • Presencia de dolores óseos generalizados y expresión de la proliferación leucémica. • Aumento de la masa granulocítica en pacientes con leucocitosis intensa (mayor de 300 × 109/l) dando lugar a fenómenos de leucostasis, con trastornos visuales, síntomas neurológicos, pulmonares o priapismo. • El acelerado catabolismo celular ocasiona eventualmente cólicos renales o artritis gotosa, por depósito de ácido úrico. • Las fases de aceleración o transformación blástica: síntomas de insuficiencia medular (anemia y/o trombopenia), deterioro del estado general y aumento de la esplenomegalia a pesar del Tx. DX: Exploración física: • Palidez cutaneomucosa y la existencia de esplenomegalia, habitualmente grande y proporcional al grado de leucocitosis. • Hígado aumentado de tamaño. Raras adenomegalias. Sangre periférica: • Leucocitosis, con cifras de 50- 500 × 109/l. • En frotis: predominan los neutrófilos segmentados, los cayados y los mielocitos, se observan abundantes metamielocitos, promielocitos y algunos mieloblastos. • Recuento celular: la aparición de un doble pico de segmentados y cayados, y de mielocitos, con un menor número de metamielocitos. • Basofilia absoluta y eosinofilia absoluta. • Leve anemia normocítica y normocrómica. • Presencia de trombocitosis (en mitad de los casos). Otras neoplasias mieloproliferativas: POLICITEMIA VERA: • Neoplasia mieloproliferativa consecuencia de la proliferación clonal de una célula madre pluripotencial, que representa casos mutaciones en el gen JAK2. • Se caracteriza por un aumento en la producción de glóbulos rojos (poliglobulia). • Elevación paralela de la hemoglobina y el valor del hematocrito. Etiología: • Predisposición genética. • Exposición a radiaciones ionizantes y tóxicos ambientales. Epidemiología: • +Frecuente: En la sexta década de la vida, aunque un pequeño porcentaje de pacientes son más jóvenes. • Incidencia anual: oscila entre 3 y 6 casos por cada 100.000 habitantes/ año. Fases: Fase prepolicitémica, fase de estado y fase acelerada o terminal. Patogenia: • Afectación a la célula progenitora pluripotencial hematopoyética. • Incremento en la producción de glóbulos rojos: Regula la eritropoyesis y ocasiona un aumento de la masa eritrocitaria. • Mutación V617F en el exón 14 del gen JAK2. Características clínicas: • Comienzo de la enfermedad es insidioso y lento. • Hallazgos clínicos ocasionados por el aumento de la masa eritrocitaria y, en consecuencia, síntomas de hipertensión y anomalías vasculares. • Síndrome de hiperviscosidad: caracterizado por sensación de plenitud en la cabeza, cefaleas, mareos, visión borrosa, acúfenos, vértigo y parestesias. • Hiperviscosidad y la hipervolemia ocasionan: disnea de esfuerzo, ortopnea y cansancio. • Manifestaciones de metabolismo acelerado, como sudoración profusa, pérdida de peso y ataques de gota. • Dato significativo: prurito, a menudo exacerbado tras un baño de agua caliente. • Episodios trombóticos venosos o arteriales (30% de los casos): - Puede ser la primera manifestación de la enfermedad: Trombosis venosas profundas o los infartos de miocardio o cerebrales. - Episodios trombóticos que se producen en territorios inusuales: trombosis mesentérica, la trombosis en territorio portal o esplénico y el síndrome de Budd- Chiari. • Algunos casos: Crisis de dolor intenso, quemazón y enrojecimiento en los pies y en las manos (crisis de eritromelalgia). DX: Exploración física: • Rubicundez facial: Aspecto de “facies roja”, no cianótica, con sufusión conjuntival y dilatación de los vasos de la retina. • En 2/3 de los casos: moderada esplenomegalia. • Hígado es palpable en la mitad de los casos. Hemograma: • Recuento de glóbulos rojos suele ser superior a 6 × 1012/l. • Hb superior a 18,5 g/dl en los hombres y a 16,5 g/dl en las mujeres. • Hto: Por encima del 55,5% en hombres y el 49,5% en mujeres. • Hematíes son normocrómicos y normocíticos. • Reticulocitos normales o aumentados en caso de sangrado. • Leucocitos están moderadamente elevados (11-20 × 109/l) a expensas de los neutrófilos, y en menor medida de basófilos y eosinófilos. • Trombocitosis que oscila entre 400 y 800 × 109/l. Determinación del volumen eritrocitario, o masa eritrocitaria: • Aumento de la masa eritrocitaria (eritrocitosis) al menos un 25% por encima de la media del valor normal. Médula ósea: • Biopsia medular: hipercelular, con aumento de las tres líneas hematopoyéticas (panmielosis). Otras pruebas: • Presencia de la mutación V617F en el gen JAK2 por técnica PCR. • Niveles de eritropoyetina sérica disminuidos. • Niveles de ferritina suelen estar descendidos. • Aumento de la concentración sérica de vitamina B12 y de su capacidad de fijación. • El ácido úrico y lactato deshidrogenasa están elevados. • Crecimiento espontáneo de colonias eritroides in vitro. • Fosfatasa alcalina granulocítica está elevada. Criterios diagnósticos según la OMS: • Después: Fibrosis reticulínica y a veces colágena, aunque los megacariocitos displásicos son siempre evidentes. • Tinción de plata: Para las fibras de reticulina. Estudio mutacional: • Primero se determina la mutación V617F del gen JAK2 (50-60%). • Si es negativa, se estudian las mutaciones en el exón 9 del gen CALR (30%). • Mutaciones en MPL: se reserva para aquellos pacientes negativos para JAK2 V617F y CALR. Otras determinaciones: • Ácido úrico y lactato deshidrogenasa están elevadas. • Fosfatasa alcalina granulocítica suele estar elevada, aunque puede ser normal o estar disminuida. • El ácido fólico está disminuido y la vitamina B12 y su capacidad de fijación elevadas. Criterios diagnósticos: Tx: • Trasplante alogénico de progenitores hemopoyético: única modalidad terapéutica. - Indicado en pacientes con edad inferior a 45 años que presentan criterios de alto riesgo o que han fracasado con el tratamiento convencional. - Buenos resultados en pacientes de 45 a 70 años. • Con esplenomegalia sintomática y/o sintomatología constitucional: ruxolitinib. • Tratamiento de la anemia: - Tratamiento de primera línea: andrógenos y la eritropoyetina. - Terapia con esteroides (1 mg/kg/día). - Fármacos inmunomoduladores: talidomida, la lenalidomida y la pomalidomida. TROMBOCITEMIA ESENCIAL: • NMP Ph-negativa caracterizada por trombocitosis persistente, hiperplasia megacariocítica en la médula ósea, riesgo aumentado de trombosis y hemorragia • Tendencia a la transformación a mielofibrosis y a leucemia aguda. Epidemiología: • NMP crónica más frecuente. • Incidencia es de 0,6- 2,5 casos por 100.000 habitantes y año. • Predominio en el sexo femenino y un 15% del total de pacientes tienen menos de 40 años. Etiopatogenia: • Mutación JAK2 V617F (en 50-60%), deleciones o inserciones en el exón 9 del gen de la calreticulina (CALR) en 25 % y mutaciones en el exón 10 del gen MPL (3-5%). Manifestaciones clínicas: • 40-50% de los pacientes se hallan totalmente asintomáticos. • Primera manifestación: trombocitosis. • Complicaciones trombóticas en 7-29%: La trombosis arterial es más frecuente que la venosa. • Manifestaciones hemorrágicas (poco frecuentes): se relacionan con la administración de antiagregantes o bien con trombocitosis extremas (> 1.000-1.500 × 109/l). • Formas clínicas más frecuentes: sangrado digestivo en forma de hematemesis o melenas, y genitourinario con hematuria. • Presencia de oclusiones microvasculares (en 20-40%). - Forma atípica: En las pequeñas arteriolas de las extremidades y está causada por la obstrucción de las mismas por acúmulos de plaquetas que producen un cuadro típico de dolor y sensación intensa de quemazón. DX: Anamnesis: • Existencia de familiares directos con eritrocitosis, trombocitosis o leucocitosis. • Historia de trombosis previa y los factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes e hipercolesterolemia). Exploración física: • Esplenomegalia palpable que habitualmente suele ser de pequeño tamaño. • Principal hallazgo: bazo de gran tamaño. Hallazgos de laboratorio: • Plaquetas: Aumento discreto (> 450 × 109/l) a cifras superiores a 1.000 × 109/l. • Moderada leucocitosis (11- 15 × 109/l). • Hemoglobina y el hematocrito suelen ser normales. • Ferritina sérica es normal, excepto en los pacientes con sangrado previo. • Falsa hiperpotasemia y la LDH puede estar aumentada. Médula ósea: Megacariocitos anormalmente grandes y núcleos hiperlobulados que se disponen en acúmulos, sin fibrosis reticulínica. Criterios diagnósticos: TX: • En los pacientes de bajo riesgo portadores de la mutación JAK2 V617F o con factores de riesgo cardiovascular: profilaxis antitrombótica el AAS 100 mg/día. - Siempre y cuando la cifra de plaquetas sea inferior a 1.000 × 109/l. • Hidroxiurea: tratamiento de primera línea en los pacientes de más de 60 años. - Dosis inicial es de 15 mg/kg/día (100 mg/día).