Técnicas e instrumentos de la refracción subjetiva, Monografías, Ensayos de Óptica

¡Descarga Técnicas e instrumentos de la refracción subjetiva y más Monografías, Ensayos en PDF de Óptica solo en Docsity! UNIVERSIDAD TECNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE SALUD Y BIENESTAR Estudiante: Diana Carolina Sanizaca Jiménez Tema: Refracción subjetiva Introducción En la refracción subjetiva se busca el objetivo de lograr una visión binocular clara y cómoda. La capacidad del optometrista para mantener el control durante la refracción está directamente relacionada con la buena comunicación con el paciente. Se llama así porque es necesario que el paciente colabore, informando de la mejoría o empeoramiento que se está produciendo con cada nuevo cambio en la corrección. Y ellos van diciendo los optotipos que ve con cada corrección, de manera que se obtiene medido lo que ve con lo que se le coloque de lentes. Antes de realizar una refracción subjetiva no se sabe realmente qué refracción tiene, no se conoce a ciencia cierta el estado refractivo del ojo. No siempre lo mejor es poner la graduación con la que el paciente está más cómodo y no se trata exactamente de ofrecer un producto de consumo al cliente para que este se vaya contento. Se trata de ofrecer una solución visual tanto a corto como a largo plazo. El objetivo no es sólo ganar visión, sino velar por la salud del ojo. No siempre la graduación que pide el ojo en un momento dado es la que le conviene. Como refracción subjetiva se entiende la técnica que consiste en comparar la AV que provoca una lente respecto a otra, usando como criterio los cambios en la visión referidos por la persona refraccionada. Su objetivo es alcanzar la combinación de lentes esferocilíndrica que proporcionan AV de unidad, o en su defecto la máxima AV. El resultado final depende de la respuesta subjetiva de la persona, por lo que es posible que éste no se corresponda con el valor refractivo del ojo determinado con otras técnicas como retinoscopía, refracción computarizada, aberrometría ocular, etc. La refracción subjetiva se puede comienza después de la retinoscopía o autorrefracción, que proporciona una evaluación objetiva del error de refracción. Es posible comenzar con la prescripción anterior del paciente; sin embargo, esta es la forma menos deseable de comenzar, ya que no hay información objetiva sobre el error de refracción actual. capacidad acomodativa. Todas las técnicas que se realizan con un foróptero pueden realizarse con una gafa de pruebas y los accesorios adecuados. Mandos de ajuste El foróptero contiene diferentes mandos para permitir una posición adecuada del sujeto durante la exploración. Con ellos se puede ajustar la distancia interpupilar (DIP), la inclinación del instrumento, el control de la distancia al vértice, la inclinación pantoscópica y la convergencia de los ejes visuales Al usar el foróptero los ojos del sujeto explorado se sitúan aproximadamente a 16 mm de las lentes en lugar de los 12 mm aceptados en el uso de la gafa de prueba o con las monturas estándar, esta diferencia de distancia al vértice hace conveniente probar la refracción final en la gafa de pruebas para verificar el resultado refractivo especialmente interesante en ametropías elevadas superiores a 4,00 D, también existen tablas de distometría para realizar estos cálculos. Control de lentes cilindro  Control de lentes esféricas: formado por dos ruedas de lentes esféricas (una para cada ojo que pueden ir desde las ±20.00 o±30,00 D en pasos de 0,25 D. Las lentes negativas suelen representarse en color rojo y las positivas en negro o blanco.  Control de lentes cilindricas: el foróptero consta de dos ruedas de lentes plano-cilíndricas en las que puede modificarse tanto su valor dióptrico como la orientación del eje en 180. El rango de poder dióptrico es muy variable de un modelo a otro siendo recomendable que alcance un mínimo de 6.00 D en pasos de 0.25 D.  Mando de lentes auxiliares: cada apertura por la que el sujeto refraccionado mantendrá su mirada dispone de un panel de lentes y accesorios que permiten diferentes posiciones. Unidades auxiliares El foróptero dispone de varias unidades auxiliares que pueden ser presentadas delante del ojo cuando sea necesario. Estas unidades son:  Varilla de Maddox: son unas lentes especiales formadas por pequeños cilindros con la particularidad de que la imagen que forman de un punto luminoso es una recta. Son útiles para el estudio de la visión binocular (medida de tropías y forias principalmente).  Unidad de cilindros cruzados de Jackson (CCJ): el cilindro negativo está marcado con un punto rojo mientras que el positivo lo está con un punto blanco. Se utiliza para verificar el eje y la potencia cilíndrica.  Unidad de diasporámetro o prisma rotatorio de Risley: este sistema permite introducir prismas en potencia y orientación variable según las necesidades de la prueba que se esté realizando. Refracción subjetiva monocular de lejos Previamente a la realización de cualquier método de refracción monocular, el sujeto a refraccionar tiene que estar situado correcta y cómodamente, ya sea con la gafa de pruebas o con el foróptero. Una norma interesante para evitar errores puede ser empezar la refracción siempre por el mismo ojo, tradicionalmente se recomienda empezar por el ojo derecho, ocluyendo el izquierdo y viceversa. El objetivo de la refracción subjetiva es conseguir la combinación de lentes esférico- cilíndricas más positivas lo menos negativas) que proporcionen la máxima AV y comodidad al usuario. El procedimiento en términos generales para realizar la refracción se puede resumir en 6 grandes apartados: 1. Punto de partida: colocar en el foróptero o gafa de pruebas el resultado de la retinoscopia, autorrefractometro o graduación anterior si es de confianza. Se puede partir del valor esférico de la retinoscopía (retirando el valor cilíndrico) o sin ninguna lente. Introducir lentes esféricas positivas en hipermétropes y negativas en miopes en pasos de 0.25 D si se usa el foroptero y de 0,50 D si se usa la gafa de pruebas. En este último caso son especialmente útiles las esferas de torsión de Freeman que consisten en dos esferas de ±0.25 o±0.50 D. El valor de las lentes a usar en el proceso de la refracción va a depender de la AV y sensibilidad de la persona, así en casos con AV muy reducidas cambios de 0.50 D pueden no ser apreciados subjetivamente por lo que está indicado incrementar la potencia de las lentes a 1,00, 2,00 o incluso 3,00 D para poder iniciar la refracción 2. Control de la acomodación: para evitar estimular la acomodación está indicado miopizar incrementando el valor esférico en +0,75 Do+1,00 D al iniciar la refracción, sobre todo si se empieza con el valor de la refracción objetiva. 3. Corrección esférica: se puede realizar de diferentes maneras, una de las más empleadas al utilizar la gafa de prueba es el método de las esferas de torsión de Freeman. Que consiste en mostrar una esfera positiva, dejar pasar dos o tres segundos, girar la lente y mostrar la esfera negativa, de la misma potencia, preguntando al sujeto en qué posición ve mejor o más nítido. Si no se dispone de las esferas de Freeman, se puede realizar este paso cómoda y rápidamente sujetando ambas lentes de la caja de pruebas en una mano y colocándolas en el eje de mirada sin acoplarlas a la gafa de pruebas. 4. Corrección cilíndrica: en casos con astigmatismos puede ocurrir que al aumentar la potencia esférica no se alcance la AV de 1,0. En astigmatismos leves es posible conseguir una AV de unidad colocando el círculo de menor confusión en la retina. Si se sospecha la presencia de astigmatismo se recomienda realizar el test del círculo horario. 5. Ecualización esférico: esta maniobra se realiza para evitar estimular la acomodación con la refracción de lejos o que cada ojo acomode de forma desigual. Se realiza con las técnicas del balance biocular. Puede ser útil el test bicromático, también denominado test dúo cromo o test rojo-verde 6. Subjetivo binocular: la refracción puede concluir con el subjetivo binocular para identificar la lente más positiva (a menos negativa) que proporciona la máxima AV en condiciones binoculares. Una vez realizada la refracción subjetiva se puede comparar el resultado con la refracción previa y en función de la diferencia, AV alcanzada, necesidades visuales de la persona, afectación sobre la visión binocular, etc. se calculará la prescripción. Técnicas de refracción para el subjetivo monocular Test duocromo o test rojo-verde El test duocromo se basa en el principio físico de la aberración cromática del ojo como instrumento óptico, de manera que las longitudes de onda cortas verde-azul se focalizarán por delante de las medias y de las largas (rojas). De manera que un ojo hipermétrope debe referir mejor visión en letras sobre un fondo verde, un miope sobre fondo rojo y un emétrope no debería notar diferencia entre ambos fondos Para realizar la prueba se proyecta un filtro (algunos proyectores de optotipos disponen de una máscara y otros de un test duocromo específico) que divide los optotipos en dos mitades, una roja y otra verde pidiendo al sujeto explorado que indique la preferencia en términos de mejor visión por una u otra mitad El test duocromo por tanto, se puede utilizar (al menos teóricamente) como prueba de partida para identificar si el ojo es miope (prefiriendo el fondo rojo) a hipermétrope (prefiriendo el fondo verde). Esta prueba es útil en personas con anomalías de la visión del color (comúnmente denominados daltónicos) ya que se basa en el principio de la aberración cromática del ojo y no en la identificación de los colores. El test duocromo puede utilizarse con diferentes fines: Al tratarse de una prueba subjetiva y depender por tanto de la impresión del sujeto explorado es conveniente utilizar un optotipo mayor que la última línea de AV correctamente identificada por el sujeto para que se puedan identificar los cambios en las distintas maniobras. Por ejemplo, 1 o 2 líneas de AV Inferior (si la última línea identificada fue la de 0,8 se recomienda utilizar 0,60 0,7) ya que los cilindros cruzados pueden difuminar ligeramente la visión. Los cilindros cruzados de Jackson permiten calcular el cilindro que corrige el astigmatismo ocular verificando su eje y potencia durante la refracción subjetiva monocular. Refracción meridional La refracción meridional es poco utilizada pero puede ser útil en casos de baja AV en los que no se consigue mejorar la refracción con técnicas convencionales (retinoscopía, subjetivo monocular, etc.). Para su realización es necesaria la hendidura estenopeica, que es una lente auxiliar consistente en un disco opaco con una perforación central de aproximadamente 15 mm de largo por 0,75 mm de ancho. El efecto de la hendidura estenopeica es similar al del agujero estenopeico, permitiendo identificar la orientación de los meridianos principales del ojo. Para localizarlos, se coloca la hendidura en la gafa de pruebas, se gira hasta detectar la posición en la que el sujeto refiere que ve mejor, que coincidirá con uno de los meridianos principales. Continuar girando la hendidura hasta identificar el segundo meridiano principal en astigmatismos regulares se situará a 90 del primero pero en casos de astigmatismos irregulares puede tener otra orientación. Una vez identificados los meridianos puede neutralizarse el error refractivo, manteniendo la hendidura e introduciendo esferas hasta alcanzar la máxima AV. Subjetivo binocular La finalidad de esta prueba es obtener la fórmula más positiva con menor cantidad de cilindra y menos anisometropía que proporcione la AV de unidad (o en su defecto la máxima AV). Para su realización es prácticamente imprescindible la utilización del foróptero. Para su realización es necesario que la diferencia de AV obtenida tras el subjetivo no exceda en más de una línea de AV entre los dos ojos. Las tres primeras maniobras (igualar esferas, igualar cilindros y reducir cilindros) se dejan de realizar cuando el sujeto explorado refiera disminución de visión o falta de comodidad. También es necesario que la persona a explorar tenga buena visión binocular (fusión y estereopsis) por lo que esta prueba está desaconsejada en personas con ambliopías, estrabismos y otros problemas de visión binocular El resultado final del subjetivo binocular es la refracción esferocilíndrica más positiva con menos anisometropía (esférica y cilíndrica) que permite la máxima AV. Equilibrio biocular El equilibrio biocular, también recibe otros nombres como equilibrio binocular, balance binocular, etc. Se realiza con ambos ojos abiertos pero sin permitir la fusión, es decir, presentando estímulos diferentes a cada ojo (bien con un prisma, filtro rojo o polarizado. La diferenciación biocular frente a binocular pretende destacar esta ausencia de fusión que caracteriza la visión binocular, si bien estas diferenciaciones tienen más importancia académica que práctica. El propósito de esta prueba es igualar el estímulo de acomodación de ambos ojos, relajándola al máximo. En muchos casos esta prueba sirve para igualar la AV entre ambos ojos. Está indicada si durante la refracción monocular se ha alcanzado la misma AV con ambos ojos. En el caso de que la AV sea distinta pero existan razones para creer que la acomodación es distinta entre ambos ojos se recomienda el test duocromo con prismas disociados Existen diferentes métodos para realizar el equilibrio biocular. Todos se basan en presentar dos imágenes, una a cada ojo, que el sujeto tiene que comparar en términos de nitidez. El más sencillo consiste en ocluir alternativamente los ojos (de forma similar al cover test alternante) preguntando qué ojo ve mejor. El resto de los métodos utilizan prismas, filtros rojos verdes o polarizados para su realización. Si uno de los ojos presente mejor visión se asume que el motivo es que está estimulando ligeramente la acomodación, aunque también puede tratarse del ojo director, fijador o dominante. Refracción subjetiva de cerca La refracción de cerca tiene dos objetivos principales en función de la persona a explorar, en personas no présbitas se realiza para estudiar la respuesta acomodativa mientras que en sujetos présbitas el objetivo es determinar la adición necesaria para la visión próxima. La refracción de cerca tiene que realizarse siempre después de realizar la refracción de lejos independientemente de que se trate de una persona mayor de 45 años que no utiliza corrección de lejos y tiene buena AV sin corrección porque puede tener una ligera hipermetropía latente que afectará al resultado de la refracción de cerca. Se emplean fundamentalmente dos técnicas de refracción subjetiva; los cilindros cruzados de Jackson, que permiten la refracción en sujetos présbitas y no présbitas y el método de tanteo, sólo aplicable a sujetos présbitas. En los sujetos présbitas puede verificarse que la adición prescrita mantiene la mitad de la amplitud de acomodación en reposo realizando la técnica de límites de forma monocular y midiendo la acomodación relativa positiva y negativa de forma binocular. Test de rejilla o cilindros cruzados de Jackson para cerca La finalidad de esta prueba es calcular la lente que proporciona la focalización en visión próxima. En sujetos no présbitas informa de la respuesta de acomodación aislada (al realizarla monocularmente) o la interacción con la convergencia (al realizarla binocularmente). En sujetos présbitas informa de la potencia de la adición para la lectura en visión próxima. Es importante utilizar la distancia adecuada a los requerimientos visuales del sujeto. También es importante que los sujetos amétropes empleen durante la prueba su corrección de lejos. Método de tanteo La finalidad de esta prueba es calcular la adición necesaria en visión próxima en un présbita. Para lograr la refracción se parte de la adición esperada en función de la edad y se verifica empíricamente la visión obtenida con la adición propuesta. Se recomienda su realización monocular, si bien es preferible utilizar esta técnica solamente cuando no pueda obtenerse la adición con otras técnicas subjetivas como los cilindros cruzados de Jackson. Un punto de partida para el método de tanteo puede ser utilizar la tabla de amplitud de acomodación de Donders o la fórmula de Hofstetter: Adición: 15-0,25 x edad Guía para la prescripción de gafas Pueden definirse una serie de recomendaciones a tener en cuenta a la hora de realizar la prescripción óptica, ya sea por primera vez o cuando se detecte modificación del defecto refractivo previo. Estas pueden resumirse en:  No prescribir cambios refractivos menores de 0,50 D que pueden ser debidos a la variabilidad de la refracción subjetiva.  Especificar la distancia al vértice en potencias mayores de 5,00 D