Análisis de las fracturas de clavícula: clasificación, diagnóstico y tratamiento, Exámenes de Diagnóstico

¡Descarga Análisis de las fracturas de clavícula: clasificación, diagnóstico y tratamiento y más Exámenes en PDF de Diagnóstico solo en Docsity! 06.03.2012 Tema 16. TRAUMATISMOS DE LA CINTURA ESCAPULAR Y EXTREMO PROXIMAL Y DIÁFISIS DEL HUMERO. CINTURÓN ESCAPULAR La articulación glenohumeral es la articulación con más movimiento de todo el cuerpo  Articulaciones o Anatómicas, descritas como tal:  Acromioclavicular  Esternoclavicular  Escapulohumeral o Funcionales  Escapulotorácica, que puede contribuir hasta en 70º de elevación del brazo  Subacromial, por donde pasan los tendones del manguito rotador de forma repetida. A veces vemos subir el brazo a los pacientes pero al poner una mano en la escapula tienen abolida la glenohumeral y compensan con la escapulotorácica  Movimiento: ritmo escapulohumeral. Si se altera hablamos de discinecias escapulares CLAVICULA La clavícula es el primer hueso en osificarse, en los momentos iniciales del desarrollo (5ª semana de gestación); las fracturas de la clavícula son frecuentes, entre 4 -10%. El mecanismo de estas fracturas es indirecto, es decir, suele ser por una caída sobre el hombro más que por un golpe directo en la clavícula, y sobre todo (75 – 80%) se dan a nivel del tercio medio. Así, si dividimos la clavícula en tres tercios, vemos un distinto porcentaje de fracturas según en qué tercio, de la siguiente manera:  Medial: 5%  Medio: 80%  Lateral: 15% Clasificación de las fracturas (Allman) Según la localización de las fracturas, Allman divide las mismas en tres grupo que luego Neer completa haciendo subgrupos en la clase 2:  Grupo 1: fracturas del tercio medio  Grupo 2: fracturas del tercio externo (Neer), con peculiaridades anatómicas porque la clavícula tiene que mantenerse en su sitio gracias a una serie de ligamentos que mantienen una unión entre coracoides – clavícula – acromion: los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (trapezoides y coroides) - Tipo I: fracturas laterales a los ligamentos coracoclaviculares (ligamentos intactos – estables – tratamiento conservador) - Tipo II: fracturas a través de los ligamentos coracoclaviculares (ligamentos lesionados – inestables – tto quirúrgico)  Subtipo particular: fractura de Latarjet  se rompe la clavicula dejando como un triangulito al que se unen los coracoclaviculares. Se considera inestable y precisa Qx - Tipo III: fracturas con extensión a la articulación acromioclavicular (ligamentos intactos – estables – tratamiento clavicular)  Grupo 3: fracturas del tercio interno A = Grupo 2 tipo I; B = Grupo 2 tipo II Clínica y diagnóstico  Sencillo: muchas veces se palpa y además veo deformidad; además hay dolor  Desplazamiento tercio medio o Fragmento lateral hacia abajo por acción muscular o Fragmento medial hacia arriba por la acción del ECM  Examen físico: importante sobre todo en politraumatizados  Radiología: proyección AP salvo excepciones; además se usa el TAC para ver fragmentos internos  Radiografía de una fractura de clavícula; veo un fragmentito en vertical interpuesto. Además el tercio medial está ascendido. Tratamiento  Conservador; la mayor parte pegarán. Antes se decía que era la lesión del ciclista, que cuando se caían se hacían un vendaje en 8 y seguían corriendo.  Niño: conservador (vendaje en ocho durante 3 – 4 semanas; por lo visto esto lo preguntaron en el MIR)  Adulto: depende de la ya nombrada clasificación de Allman: o Tercio medio  Tratamiento conservador: vendaje en ocho, 4 – 6 semanas. Comprobando pulsos y evitando una excesiva presión en axilas; mantener buena vascularización  Quirúrgico: en los siguientes casos (importante)  Lesión neurovascular  Desplazamiento severo persistente (acortamiento mayor de 2 cm)  Fracturas abiertas de alto grado Clínica y diagnóstico - Dolor y deformidad. Hay deformidad desde el grado II o III hasta el VI. - Signo de la tecla  por su similitud a tocar una tecla de piano, porque al apretar la clavícula esta baja y vuelve a subir. - Valoración neurovascular - Estudio radiográfico por el cual medimos la deformidad y la distancia coracoclavicular. Se pueden hacer también radiografías en estrés: el paciente coge algo de peso y con la tracción la clavícula se separa de su sitio, perdiéndose la relación acromion – clavícula Tratamiento Para el tratamiento hay que tener en cuenta el tipo de lesión, la edad, profesión y práctica de deportes. - Grado I: conservador - Grado II: conservador - Grado III: controversia ¿conservador o Qx? - Grados IV a VI: Qx, debido a que todas ellas presentan desviaciones importantes - Lesiones inverteradas sintomáticas: reducción – resección. La artroplastia de resección consiste en quitar parte de la articulación y dejamos un espacio libre LUXACIONES ESTERNOCLAVCULARES - Recuerdo anatómico: estable, sujeta por ligamentos esternoclavicular, interclavicular y costoclavicular - Mecanismo de producción indirecto - Clasificación según su severidad de I a III; la dirección puede ser anterior y posterior. Si se va hacia atrás puede dar serios problemas de compresión vascular porque están los grandes vasos - Clinica y diagnóstico: o dolor y deformidad o compresión vascular y de la vía aérea o Radiología simple o TAC - Tratamiento: o conservador en I y II; o en III reducción y vendaje en 8; o bien tratamiento quirúrgico de forma excepcional en inestabilidad posterior aguda sintomática. FRACTURAS DE LA ESCÁPULA - Epidemiología y mecanismo de producción o Relativamente raras (1% de todas las fracturas; 5% de las fracturas del hombro) o Traumatismos de alta energía: alta incidencia en lesiones asociadas, se ven en el contexto del politraumatizado. La lesión asociada mas frecuente es la de las fisuras costales o Traumatismos directos la mayoría; indirecto en menor medida, por transmisión de fuerzas a través del brazo, como en una caída en la que apoyamos el MS. - Clasificación o Cuerpo (35 – 43%) o Cuello o Glenoides o Acromion o Espina o Apófisis coracoides  Apofisis coracoides: traumatismos directo o avulsión (AC, CC, PCB)  Acromion y espina: traumatismo directo  Glenoides: clasificación de Iderberg (no hay que sabérsela, pero ser conscientes de que no es lo mismo que se rompa un trocito pequeño que uno grande)  Cuello de la escápula: o Traumatismo directo o Escaso desplazamiento o Distinguir el hombro flotante, representado en la imagen adjunta: el brazo queda pendulante, porque al romperse por ejemplo la clavícula y el cuello glenoideo no hay nada que sujete como tal al brazo al resto del cuerpo; en estos casos solemos operar. Lo vemos en escáner también.  Cuerpo de la escapula: traumatismo directo - Clínica y diagnóstico o Edema, crepitación (porque la sangre invade las partes grandes y se mueven los fragmentos óseos), hematoma o Dolor, impotencia funcional o Examen neurovascular o Rx AP, lateral (‘’Y’’), axilar o Rx AP tórax (politraumatizados) o TAC (intraarticular) - Tratamiento o Estado general del paciente (politraumatizado) o Conservador fundamentalmente, en un 80% (6 semanas) o Quirúrgico, en los siguientes casos:  Gran desplazamiento  Intraarticulares  Hombro flotante FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HÚMERO - Recuerdo anatómico o Líneas de fisura siguen las originales líneas fisarias o Las inserciones musculares determinan los desplazamientos - Epidemiología y mecanismo de producción: fractura osteoporótica - Clasificación, propuesta por Neer, se basa en las relaciones entre los cuatro segmentos anatómicos (cabeza, tuberosidad mayor, tuberosidad menor y diáfisis); tiene interés para el manejo terapéutico y en ella se tiene en cuenta el número de fragmentos afectos, el desplazamiento (si son superiores a 1 cm), la angulación (si son superiores a 45º) y la condición del paciente. Mirar la imagen de la Clasificación de Neer que tenemos a continuación, viendo como esta se basa en el número de fragmentos. GT = tuberosidad mayor; SN = cuello quirúrgico. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL HÚMERO - Recuerdo anatómico: Desde 5cm distales a la cabeza a 5 cm proximales a interlínea del codo. Recorrida por canal de torsión radial en su cara posterior (1/3 medio) y externa (unión del 1/3 medio e inferior). Es un hueso con conformación cilíndrica y se hace aplanado en la unión del 1/3 medio con el inferior. - Epidemiología y mecanismo de producción: Varones jóvenes (ámbito laboral, deportivo, y traumatismos del alta energía) y mujeres ancianas (caídas). Directo-Indirecto. Este último por transmisión indirecta de fuerzas desde el codo y la mano por caídas con apoyo de la mano y torsión. - Clasificación o Fracturas altas: Son proximales a la inserción del músculo pectoral mayor. Se produce un desplazamiento proximal (ABD-RE por manguito) y un desplazamiento distal (ADD por pectoral). o Fracturas entre inserción pectoral mayor y deltoides: con desplazamiento proximal (ADD por tracción del pectoral) y distal (asciende por deltoides). o Fracturas medias. Las que se sitúan por debajo del deltoides. El desplazamiento proximal es de ABD por tracción del deltoides y el distal asciende y se variza por músculos longitudinales. o Fracturas bajas. Fractura de Holstein-Lewis: oblicua-espiroidea corta que amenaza el n. Radial. Las fracturas de Holstein Lewis están muy cerca de la pared humeral, y el nervio radial, que viene desde atrás, puede verse lesionado. Según donde esté el trazo de fractura se dan unos desplazamientos u otros. - Clínica y diagnóstico o Sospecha de fisura patológica (10 – 15%) si los signos – síntomas no son muy marcados o Exploración neurovascular o Dos proyecciones - Tratamiento o Conservador  Preferible (3% pseudoartrosis)  Reducción por gravedad  Métodos: yeso colgante, férula en ‘U’, yesos funcionales o Quirúrgico; indicado en fisuras patológicas, codo flotante, asociadas a lesión de partes blandas - Complicaciones o Lesión vascular o Lesión nerviosa  Radial  10 -18%  Primaria o secundaria  Conservador inicial  Neuropraxia generalmente (el nervio está atontado, pero no roto); la lesión es del nervio radial en un 20% de los casos  90% de recuperación en 3 – 4 meses o Retardo de consolidación y pseudoartrosis  Retardo tras seis semanas sin callo RX  Pseudoartrosis tras cuatro meses