TEORIA DE LA INSPECCION DE TORAX Y ABDOMEN, Diapositivas de Historia Clínica

¡Descarga TEORIA DE LA INSPECCION DE TORAX Y ABDOMEN y más Diapositivas en PDF de Historia Clínica solo en Docsity! La exploración física del tórax es un arte, el cual requiere de sensibilidad y destreza por parte del médico para detectar la presencia de cambios anatómicos indicativos de un probable problema de salud. La sensibilidad y destreza se van adquiriendo durante el ejercicio de la práctica médica. Su utilidad radica en detectar signos de enfermedad, que al ubicarlos en un marco anatómico de referencia permite integrar síndromes. La exploración física del tórax es parte del proceso de razonamiento clínico durante el proceso de estudio de las enfermedades respiratorias, debido a que permite la generación de hipótesis. Requiere de una sensibilidad especial, que se va adquiriendo con la práctica y, aunque tiene limitaciones, no se sustituye por la tecnología. Sus efectos psicológicos y terapéuticos son innegables, ya que mejora la comunicación entre el médico y el paciente. Detectar los diversos signos, les permitirá al estudiante y al médico integrar síndromes que los llevarán a orientar sus diagnósticos, y sobre los cuales serán los estudios paraclínicos que le ayudarán a probar sus hipótesis. LÍNEAS Y REGIONES DEL TÓRAX Para una adecuada exploración física del tórax, en primer lugar es conveniente conocer las líneas y regiones que permiten la localización topográfica de las alteraciones pleuropulmonares; de forma tal que, al ubicarlas se haga posible el seguimiento de la secuencia sistemática y ordenada de la ex- ploración. De inicio, hay que identificar las líneas y regiones que permiten la localización topográfica de las alteraciones pleuropulmonares, de tal forma que al ubicarlas se hará posible el seguimiento de la secuencia ordenada de la exploración. Líneas del tórax Cara anterior del tórax • Medioesternal. Ubicada en la parte media del esternón, desciende a lo largo de su eje, desde la fosa yugular hasta el apéndice xifoides. • Paraesternal. Inicia en la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde esternal derecho e izquierdo. • Medioclavicular. Desciende a partir de la mitad de la distancia entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. Las líneas clavicular, tercera costal y sexta costal, se proyectan en la cara anterior del tórax y siguen el trayecto anatómico correspondiente para cada caso. La pared lateral del tórax está limitada por las líneas axilar anterior y posterior, y entre ambas posteriores la pared torácica posterior • Línea axilar anterior. Ésta baja verticalmente a partir del punto en el que el borde inferior del músculo pectoral mayor forma un ángulo con la pared lateral del tórax con el brazo horizontal. La parte anterior del tórax está limitada por ambas líneas axilares anteriores • Línea axilar media. Es una vertical descendente que parte del vértice de la axila. • Línea axilar posterior. Desciende en dirección vertical desde el borde inferior del músculo gran dorsal, con el brazo en posición horizontal Cara posterior del tórax • Línea vertebral. Es la vertical que sigue el trayecto de las apófisis espinosas de las vértebras • Líneas escapulares. Pasan por el borde interno de cada una de las escápulas, derecha e izquierda • Línea escapuloespinal. Horizontal que sigue la espina de la escápula, señala el cruce de la apófisis espinosa de la tercera vértebra dorsal y constituye el punto de referencia del origen de las cisuras pulmonares • Línea infraescapular. También es una línea horizontal que pasa por la parte inferior de la escá- pula, pasa entre la VII y VIII apófisis espinosas dorsales • Línea duodécima dorsal o basal de Mouriquand. Corresponde al límite inferior del tórax, la lí- nea se traza con una horizontal a nivel de las duodécimas costillas derecha e izquierda. Esta línea se desplaza dos a tres centímetros durante la inspiración y la espiración superficie y movilidad. La inspección es de dos tipos: estática y dinámica. Durante la inspección estática es posible obtener información del tipo de tórax, deformidades si existen, y alteraciones del estado de la superficie. El tórax normal es simétrico en forma y volumen y, puede presentar cierta variabilidad que dependerá de la edad y el sexo del sujeto. El tórax en los primeros años de la vida es de diámetro vertical pequeño y casi cilíndrico y no presenta diferencias de acuerdo al sexo. En la adolescencia el tórax se alarga y aplana. Ésta es la etapa que marca las diferencias de acuerdo con el sexo y determina finalmente la configuración del tórax del adulto. En el anciano el tórax cambia de forma, ya que ocurre un aumento del diámetro anteroposterior, cambios en la columna vertebral y en las partes blandas. En términos generales la forma del tórax es cónica con el vértice dirigido hacia el abdomen y la base al cuello, sin embargo, en la mujer la morfología tiende a ser más cilíndrica. La forma del tórax en sujetos asténicos es alargado y estrecho, en los pícnicos es corto y globoso y, en el caso de los atléticos es un tórax prominente con estructura ósea robusta. Las deformidades del tórax se dividen en congénitas y adquiridas. Algunas las mencionamos y caracterizan al primer grupo: tórax acanalado, Pectus excavatum o tórax en embudo, tórax piramidal, tórax piriforme. • Tórax acanalado. Presenta un discreto hundimiento longitudinal del esternón • Tórax en embudo o pectus excavatum. Se caracteriza por una depresión en la región esternal. • Tórax piramidal. Prominencia de la parte anteroinferior de la caja torácica a la altura del apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal. • Tórax piriforme. Forma de pera invertida con gran saliente anterosuperior. En el segundo grupo se incluyen las deformidades adquiridas, así tenemos: • Tórax raquítico. Dado por un aumento del diá- metro anteroposterior con disminución de los diámetros transversos, aplanamiento desde la línea medioclavicular hasta la línea axilar posterior, generalmente es un tórax propio de los pacientes con raquitismo. • Tórax enfisematoso. Es voluminoso, cilíndrico con aumento del diámetro anteroposterior y del transverso inferior, se observa en casos de enfisema pulmonar. Las alteraciones en la forma pueden ser asimé- tricas, explicadas por la presencia de abombamiento (como es el caso del derrame pleural o del neumotórax hipertensivo), y por retracción unilateral (como puede ser en la condensación pulmonar o en la atelectasia). Una vez estudiados la forma y el volumen, revisaremos el estado de la superficie, la cual incluye: las características de la piel (como su color), la presencia de nevos, efélides, acné, cicatrices, estrías, vesículas, manchas, quistes, tumores y la red venosa colateral. Los músculos no deben parecer atróficos. Región infraescapular: Posición ideal del paciente para la exploración física toracopulmonar pásticos, la columna no debe presentar desviaciones laterales, posteriores o anteriores. La inspección dinámica permite evaluar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a frecuencia, ritmo, amplitud y simetría. La respiración normal consiste en movimientos rítmicos sucesivos de expansión del tórax (inspiración) y retracción (espiración). En los niños, la respiración es francamente abdominal, en la mujer es costal superior y en el hombre es costal inferior o tóracoabdominal. Los movimientos respiratorios pueden estar aumentados o disminuidos en número, en intensidad o en ambos aspectos. Estos pueden ser uni o bilaterales, y puede observarse disminución en un hemitórax, con aumento en el otro por función vicariante. He aquí la importancia de observar y comparar un hemitórax en relación con el otro. Los tipos de respiración anormales puede ser de dos tipos: • Alteraciones en el número y amplitud de las respiraciones por minuto (frecuencia respiratoria). • Trastornos del ritmo respiratorio. Las alteraciones en la frecuencia respiratoria son: batipnea, taquipnea, polipnea y bradipnea. • Batipnea. Respiración caracterizada por un aumento en la amplitud de los movimientos respiratorios sin modificación ostensible de su número. • Taquipnea. se caracteriza por el aumento en la frecuencia respiratoria. • Polipnea. Respiración superficial y rápida. • Bradipnea. Disminución en el número de respiraciones por minuto o frecuencia respiratoria. Los trastornos del ritmo respiratorio pueden ser: respiración de Cheyne-Stokes (ciclopnea), respiración de Kussmaul (respiración grande), respiración de Biot, respiración alternante, respiración suspirosa, etc. • Respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza por periodos prolongados de apneas y periodos de actividad; se inician por pequeños movimientos que van aumentando progresivamente para disminuir en la misma forma hasta llegar a la apnea, este tipo de respiración se presenta en traumatismos craneoencefálicos, hemorragia cerebral, coma urémico, meningitis tuberculosa e intoxicación por opiáceos. • Respiración de Biot. Consiste en períodos de apneas con períodos activos de movimientos respiratorios; las meningitis, los tumores y las hemorragias intracraneanas pueden originarla. • Respiración de Kussmaul. Se da por una inspiración profunda y ruidosa seguida por una pausa respiratoria con espiración breve y quejumbrosa seguida de una nueva pausa. Se produce por una estimulación del centro respiratorio por acidosis. Este tipo de respiración se observa en el coma urémico y en el diabético hiperosmolar, no cetoacidótico. • Respiración paradójica. Ocurre en el caso de fracturas costales múltiples o bilaterales; o bien cuando la costilla se fractura en dos sitios diferentes. • Tiros intercostales. Se caracterizan por la depresión de los espacios intercostales durante la inspiración, dada por la presencia de obstrucción intratorácica. Palpación Después de la inspección se continúa con la palpación. A través del tacto superficial se confirman las alteraciones en la superficie del tórax y se intenta alteración y los límites del pulmón subyacente. La percusión es de dos tipos: comparativa, con ella es posible reconocer el sonido normal en una misma región y la percusión topográfica se utiliza para limitar los contornos de los órganos. Existen diferentes métodos para realizarla, sin embargo, el que se utiliza para la exploración del tórax es la llamada mediata o digito-digital. Ésta consiste en colocar sobre la superficie del cuerpo a explorar un dedo, ya sea el medio o el índice (dedo plesímetro) y con otro dedo (el percutor) se realizarán los golpes para obtener el sonido. El dedo plesímetro se coloca sobre la superficie y los dedos restantes deben estar levantados y separados de la piel. Durante la percusión, los movimientos de la mano que percute deben realizarse a nivel de la articulación metacarpofalángica, permaneciendo inmóvil el antebrazo. El golpe debe ser rápido, suave, superficial y de la misma intensidad, el dedo percutor se retira lo más pronto posible una vez obtenido el sonido. La percusión, igual que la palpación debe ser comparativa y metódica. Se deberá realizar en las caras posterior, anterior y lateral del tórax siguiendo las regiones ya descritas para la palpación y empleando la misma fase respiratoria. Los sonidos obtenidos a la percusión son de tres tipos: el primero, corresponde al claro pulmonar, el cual se obtiene al percutir el tejido pulmonar normal. El segundo, corresponde a la matidez, el cual es resultado de percutir sobre el hígado y el corazón, por último, el sonido timpánico el cual se genera al percutir el estómago. La sonoridad a la percusión puede estar disminuida y como ejemplos de enfermedad tenemos la condensación pulmonar y el derrame pleural; cuando la sonoridad está incrementada debemos descartar la presencia de enfisema y neumotórax. Auscultación La auscultación es la última fase de la exploración física del tórax. Ésta se realiza con el estetoscopio, el cual es una herramienta muy útil para estudiar las características del sonido respiratorio y poder clasificarlo en normal y anormal. Se requiere de una habitación con temperatura confortable y aislada del ruido. Al igual que para las otras técnicas de exploración, la auscultación se debe realizar en forma sistemática y comparativa, para ello es necesario recordar las líneas y regiones del tórax. Los ruidos se auscultan en las superficies anterior, lateral y posterior del tórax. La secuencia que se debe seguir es la que se indica a continuación: en la cara posterior del tórax comprende diez sitios en los que se incluye a la cara lateral del tórax. La auscultación se inicia en la región supraescapular izquierda y a partir de este punto se sigue una secuencia descendente, por las regiones interescapulares, infraescapulares y axilares, siempre deberá ser comparativa en el mismo nivel de localización, entre el lado derecho e izquierdo. Cuando el ruido es anormal, éste puede estar aumentado, disminuido o ausente en comparación con el lado contralateral al mismo nivel. La cara anterior del tórax comprende nueve sitios, cuya secuencia es similar a lo descrito anteriormente para la cara posterior. Se inicia en la región supraclavicular derecha, siguiendo las líneas paraesternales, pasando por la línea axilar anterior hasta el sexto-séptimo espacio intercostal EL RUIDO RESPIRATORIO El ruido respiratorio normal que se ausculta está compuesto por dos componentes: el laringotraqueal (también denominado soplo glótico) y el murmullo vesicular, que se describen a continuación: El ruido laringotraqueal se conoce también como respiración bronquial de Laënnec y es un ruido soplante de tonalidad elevada, que se escucha tanto durante la inspiración como durante la espiración, a nivel de la laringe, la tráquea y el esternón; en la parte posterior se ausculta a lo largo de la columna vertebral y en la parte interna de los espacios escapulovertebrales. Este ruido se debe al paso del aire por la hendidura de la glotis. Como las cuerdas vocales están más cerradas durante la espiración, este ruido se escucha con mayor intensidad durante esta etapa del ciclo respiratorio. Resonancia vocal Se explora cuando el sujeto habla y repite palabras con muchas consonantes. En el sujeto normal la sensación sonora es poco intensa, confusa, lo que no permite identificar las sílabas. Ésta se conoce como broncofonía fisiológica. • Broncofonía. La voz llega al oído con mayor intensidad y resonancia que en condiciones normales. Se encuentra en zonas de condensación pulmonar. • Pectoriloquia. Se encuentra en las zonas de condensación, pero a diferencia de la broncofonía; en ésta, las palabras se reconocen con claridad. Se le llama áfona, cuando la voz del paciente que cuchichea, se oye con claridad. Esto ocurre en la condensación y en las pleuritis seca. • Egofonía. Modificación de la voz transmitida que se escucha estridente, aguda y con un carácter tembloroso. Es característica de las pleuritis, se escucha en el borde de los derrames. SÍNDROMES PLEUROPULMONARES En la cínica se entiende como síndrome al conjunto sistematizado de signos recogidos de la exploración física y síntomas de una enfermedad, es así que los procesos patológicos del pulmón y de la pleura modifican la fisiología normal de las diferentes estructuras contenidas en la caja torácica. Los hallazgos identificados durante la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax, permiten obtener signos que al agruparlos, se integran en los llamados síndromes pleuropulmonares. Los síndromes pulmonares que describiremos son: condensación, atelectasia, rarefacción y cavitario, y los pleurales son: el derrame pleural, neumotórax y la combinación de ambos o hidroneumotórax. Se describe cada uno de ellos a continuación. Síndrome de condensación Es el resultado de cambios físicos que producen llenado del alveolo de algún material distinto al aire como en el caso de infecciones tales como neumonía bacteriana, tuberculosis, o bien tumores. A la inspección la movilidad del diferenciar un derrame pleural de una atelectasia es encontrar desplazamiento o retracción de la tráquea hacia el lado afectado ya que ambos síndromes son muy similares. Síndrome de neumotórax Presente cuando hay aire en el espacio entre ambas pleuras como resultado de la ruptura de la pleura visceral permitiendo dicha fuga, hecho favorecido por la presión negativa de la cavidad, igualándola con la presión atmosférica, lo que produce colapso pulmonar. A la exploración física se encuentra disminución del movimiento respiratorio, al igual que las maniobras de amplexión y amplexación. Las vibraciones vocales, la transmisión de la voz y el ruido respiratorio se encontrarán ausentes, a la percusión encontramos timpanismo en el hemitórax afectado. Síndrome de hidroneumotórax Se presenta cuando además de líquido se encuentra aire en la cavidad pleural como resultados de una fístula broncopleural o de forma iatrógena al introducir aire durante la toracocentesis de un derrame pleural. Se caracteriza por la combinación de ambos síndromes, tanto de neumotórax que se encuentra en la parte superior del hemitórax afectado, como de derrame pleural que se encuentra en la parte inferior del mismo, esto secundario al efecto que produce la gravedad. Referencias: ➢ Renata Báez Saldañaa,b, Sergio Monraz Pérezb,c, Patricia Castillo Gonzáleza , Uriel Rumbo Navaa , Rogelio García Torrenterad , Rebeca Ortíz Siordiae , Et-Al. La exploración del tórax: una guía para descifrar sus mensajes. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un- 2016/un166h.pdf ➢ Exploración del tórax y del sistema respiratorio. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap09.pdf ➢ Examen del torax examen del torax. Efrain Estrada Choque, M.D. Lima, Perú. Disponible en: http://www.reeme.arizona.edu/materials/Examen%20del%20Torax.pdf