TIPOS DE APEGO Y PERDIAS, Transcripciones de Psicología

¡Descarga TIPOS DE APEGO Y PERDIAS y más Transcripciones en PDF de Psicología solo en Docsity! 1 J. William Worden El tratamiento del duelo: Asesoramiento psicológico y terapia. Ed. Paidós, Barcelona, 1997 [pp. 23-39] CAPÍTULO 1 EL APEGO, LA PÉRDIDA Y LAS TAREAS DEL DUELO LA TEORÍA DEL APEGO Antes de poder entender plenamente el impacto de una pérdida y el comportamiento humano al que va asociada, se debe entender un poco el significado del apego. Existe una cantidad considerable de escritos en la bibliografía psicológica y psiquiátrica sobre la naturaleza del apego —qué es y cómo se desarrolla—. Una de las figuras clave y uno de los principales pensadores dentro de esta área es el psiquiatra británico John Bowlby, que ha dedicado gran parte de su carrera profesional al área del apego y de la pérdida, y ha escrito varios libros importantes y algunos artículos sobre el tema. La teoría del apego de Bowlby nos ofrece una manera de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a establecer fuertes lazos emocionales con otras personas y una manera de entender las fuertes reacciones emocionales que se producen cuando dichos lazos se ven amenazados o se rompen. Para desarrollar su teoría, Bowlby ha ampliado sus redes y ha incluido datos de la etología, de la teoría de control, de la psicología cognitiva, de la neuropsicología y de la biología evolutiva. Está en contra de aquellos que creen que los vínculos de apego entre las personas se desarrollan sólo para cubrir ciertos impulsos biológicos, como el impulso hacia la comida o el sexo. Hace referencia al trabajo de Lorenz con animales y al de Harlow con monos jóvenes, para explicar que el apego se produce en ausencia de refuerzo de dichas necesidades biológicas (Bowlby, 1977). La tesis de Bowlby es que estos apegos provienen de la necesidad que tenemos de protección y seguridad; se desarrollan a una edad temprana, se dirigen hacia unas pocas personas específicas y tienden a perdurar a lo largo de gran parte del ciclo vital. Establecer apegos con otros seres significativos se considera una conducta normal no sólo en los niños sino también en los adultos. Bowlby argumenta que la conducta de apego tiene un valor de supervivencia, citando que aparece en las crías de casi todas las especies de mamíferos. Pero ve la conducta de apego distinta de la de nutrición y de la sexual (Bowlby, 1977). La conducta de apego la ilustran muy bien las crías de animales y los niños pequeños que, a medida que crecen, se alejan de la figura de apego durante períodos de tiempo cada vez más 2 largos, para buscar en un radio cada vez más amplio de su ambiente. Pero siempre vuelven a la figura de apego en busca de protección y seguridad. Cuando dicha figura desaparece o se ve amenazada, la respuesta es de intensa ansiedad y fuerte protesta emocional. Bowlby sugiere que los padres proporcionan al niño la base de operaciones segura a partir de la cual explorar. Esta relación determina la capacidad del niño para establecer lazos afectivos más tarde en la vida adulta. Esto es similar al concepto de Erik Erikson de confianza básica: a través de un buen cuidado paterno, la persona se siente capaz de ayudarse a sí misma y se cree merecedora de ayuda si surgen dificultades (Erikson, 1950). En este patrón se pueden producir aberraciones patológicas obvias. Un cuidado paterno inadecuado puede llevar a las personas a establecer apegos ansiosos o muy tenues, si es que se llegan a establecer. Si la meta de la conducta de apego es mantener un lazo afectivo, las situaciones que ponen en peligro este lazo suscitan ciertas reacciones muy específicas. Cuanto mayor es el potencial de pérdida más intensas son estas reacciones y más variadas. «En dichas circunstancias, se activan las conductas de apego más poderosas: aferrarse, llorar y quizás coaccionar mediante el enfado... Cuando estas acciones son exitosas, se restablece el lazo, las actividades cesan y se alivian los estados de estrés y malestar» (Bowlby, 1977, pág. 42). Si el peligro no desaparece sobrevendrá el rechazo, la apatía y el desespero. Los animales muestran esta conducta al igual que los humanos. En su libro La expresión de las emociones en el hombre y en los animales, escrito durante la última parte del siglo xix, Charles Darwin describió cómo expresaban los animales la tristeza igual que los seres humanos niños y adultos (Darwin, 1872). Konrad Lorenz ha descrito esta conducta, similar al duelo, en la separación de una oca gris de su pareja: La primera respuesta a la separación del compañero consiste en un intento ansioso de encontrarlo de nuevo. La oca se traslada de sitio, inquieta de día y de noche, volando grandes distancias y visitando luga res donde podría encontrar a la pareja, profiriendo todo el tiempo la penetrante llamada trisilábica a larga distancia. [...] Las expediciones de búsqueda se extienden cada vez más lejos y a veces hasta la oca que busca se pierde o sucumbe a un accidente. [...] Todas las características objetivas, observables en la conducta de la oca al perder a su compa- ñero, son más o menos idénticas a las del duelo humano (Lorenz, 1963, citado en Parkes, 1972, pág. 40). Existen muchos otros ejemplos de duelo en el mundo animal. Hace varios años se contaba un relato interesante sobre los delfines del zoo de Montreal. Después de la muerte de uno de ellos, su compañero se negó a comer, y los cuidadores del zoo tenían la difícil, si no imposible tarea, de mantener al delfín superviviente vivo. No comiendo, el delfín estaba exhibiendo manifestaciones de duelo y depresión semejantes a la conducta de pérdida humana. El psiquiatra George Engel, en una conferencia en el Psychiatric Grand Rounds en el Hospital General de Massachusetts, describió un caso de duelo con mucho detalle. Este caso mostraba las reacciones normales que se pueden encontrar en un superviviente que ha perdido a su pareja. 5 mayoría de las veces implica negar la realidad, el significado o la irre-versibilidad de la pérdida (Dorpat, 1973). Negar la realidad de la pérdida puede variar en el grado, desde una ligera distorsión a un engaño total. Los casos bizarros de negación mediante el engaño son poco frecuentes, por ejemplo aquellos en los que la persona en duelo guarda el cuerpo del fallecido en casa durante varios días antes de notificar a nadie la muerte. Gardiner y Pritchard describen seis casos de esta conducta nada común, y yo he visto dos casos. Las personas implicadas eran, evidentemente, psicóticos o excéntricos y solitarios (Gardiner y Pritchard, 1977). Lo más probable que puede ocurrir es que la persona sufra lo que el psiquiatra Geoffrey Gorer llama «momificación.., es decir, que guarda posesiones del fallecido en un estado momificado, preparadas para usar cuando él o ella vuelva (Gorer, 1965). Un ejemplo clásico de esto se refiere a la reina Victoria, que después de la muerte de su consorte el príncipe Alberto, extendía cada día sus ropas y bártulos para el afeitado y daba vueltas por el palacio hablándole. Los padres que pierden un hijo conservan la habitación tal como estaba antes de la muerte. Esto no es extraño a corto plazo pero se convierte en negación si continúa durante años. Un ejemplo de distorsión en vez de engaño sería la persona que ve al fallecido personificado en uno de sus hijos. Este pensamiento distorsionado puede amortiguar la intensidad de la pérdida pero raramente es satisfactorio y, además, dificulta la aceptación de la realidad de la pérdida. Otra manera que tiene la gente de protegerse de la realidad es negar el significado de la pérdida. De esta manera, la pérdida se puede ver como menos significativa de lo que realmente es. Es normal oír afirmaciones como: «No era un buen padre», «No estábamos tan unidos» o «No le echo de menos». Algunas personas se deshacen de las ropas y otros artículos personales que les recuerdan al fallecido. Acabar con todos los recuerdos del fallecido es lo opuesto a la «momificación» y minimiza la pérdida. Es como si los supervivientes se protegieran a sí mismos mediante la ausencia de objetos que les hagan afrontar cara a cara la realidad de la pérdida. Otra manera de negar el significado pleno de la pérdida es practicar un «olvido selectivo». Por ejemplo, Gary perdió a su padre a los 12 años. A lo largo del tiempo había borrado de su mente todo lo relacionado con su padre, incluida su imagen visual. Cuando vino por primera vez a psicoterapia siendo estudiante universitario, ni siquiera podía recordar la cara de su padre. Después de realizar un proceso de terapia, fue capaz de recordar no sólo cómo era su padre sino que también pudo sentir su presencia cuando recibió la condecoración en su ceremonia de graduación. Algunas personas hacen difícil la realización de la tarea I negando que la muerte sea irreversible. Un buen ejemplo de esto lo ilustraba un fragmento de una película transmitida por la serie de TV 60 minutos hace varios años. Hablaba de un ama de casa que había perdido a su madre y a su hija de 12 años en un incendio. Durante los primeros dos años pasó los días diciéndose a sí misma en voz alta: «No quiero que estéis muertas, no quiero que estéis muertas, no moriréis». Parte de su terapia consistió en la necesidad de afrontar el hecho de que estaban muertas y nunca volverían. 6 Otra estrategia usada para negar la finitud de la muerte es el espiritismo. La esperanza de reunirse con la persona muerta es un sentimiento normal, sobre todo en los primeros días o semanas después de la pérdida. Sin embargo, la esperanza crónica de dicha reunión no es normal. A partir de su investigación Parkes afirma: El espiritismo pretende ayudar a la gente en su búsqueda de la persona muerta, y siete de las personas que participaron en mis estudios describieron visitas a sesiones de espiritismo o a iglesias espiritistas. Sus reacciones eran variadas: algunos sintieron que habían obtenido algún tipo de contacto con el muerto y a unos pocos les asustó. En general no se sentían satisfechos con la experiencia y ninguno se convirtió en un asistente asiduo a encuentros espiritistas (Parkes, 1972, pág. 52). Llegar a aceptar la realidad de la pérdida lleva tiempo porque implica no sólo una aceptación intelectual sino también emocional. La persona en duelo puede ser intelectualmente consciente de la finalidad de la pérdida mucho antes de que las emociones le permitan aceptar plenamente la información como verdadera. Es fácil creer que la persona amada está todavía de viaje o que se ha ido otra vez al hospital. La realidad golpea duro cuando se quiere coger el teléfono para compartir alguna experiencia con la persona amada y se recuerda que él/ella no está en el otro extremo. A muchos padres les costará meses decir: «Mi hijo está muerto y nunca le volveré a tener». Pueden ver a los niños jugar en la calle o pasar en el autobús de la escuela y decirse a sí mismos: «Cómo puedo haber olvidado que mi hijo está muerto». La creencia y la incredulidad son intermitentes mientras se intenta resolver esta tarea. Krupp lo explicó muy bien cuando dijo: A veces las personas en duelo parecen estar bajo la influencia de la realidad o se comportan como si aceptaran plenamente que el fallecido se ha ido; otras veces se comportan de manera irracional, bajo el dominio de la fantasía de un reencuentro final. El enfado se dirige al objeto perdido, al sí mismo, a otras personas que se cree que han causado la pérdida, e incluso a los benévolos que con buena intención le recuerdan que la realidad de la pérdida es una característica omnipresente (Krupp y otros, 1986, pág. 345). Aunque completar esta tarea plenamente lleva tiempo, los rituales tradicionales como el funeral ayudan a muchas personas a encaminarse hacia la aceptación. Los que no están presentes en el entierro pueden necesitar otras formas externas de validar la realidad de la muerte. La irrealidad es particularmente difícil en el caso de la muerte súbita, especialmente si el superviviente no ve el cuerpo del fallecido. En nuestro Boston Child Bereavement Study, encontramos una fuerte relación entre la pérdida súbita y los sueños del cónyuge superviviente en los meses posteriores a la pérdida. Parece ser que soñar que el fallecido está vivo es, no sólo un deseo de que se haga realidad, sino una manera que tiene la mente de validar la realidad de la muerte mediante el contraste intenso que se produce al despertar de dicho sueño. 7 Tarea II: trabajar las emociones y el dolor de la pérdida Es apropiado usar la palabra alemana Schmerz cuando se habla del dolor porque su definición más amplia incluye el dolor físico literal que mucha gente experimenta y el dolor emocional y conductual asociado con la pérdida. Es necesario reconocer y trabajar este dolor o éste se manifestará mediante algunos síntomas u otras formas de conducta disfuncional. Parkes afirma esto cuando dice: «Sí, es necesario que la persona elabore el dolor emocional para realizar el trabajo del duelo, y cualquier cosa que permita evitar o suprimir de forma continua este dolor es probable que prolongue el curso del duelo» (Parkes, 1972, pág. 173). No todo el mundo experimenta el dolor con la misma intensidad ni lo siente de la misma manera, pero es imposible perder a alguien a quien se ha estado profundamente vinculado sin experimentar cierto nivel de dolor. Puede haber una sutil interacción entre la sociedad y la persona en duelo que hace más difícil completar la tarea II. La sociedad puede estar incómoda con los sentimientos de estas personas y, por lo tanto, da el mensaje sutil: «No necesitas elaborarlo, sólo sientes pena por ti mismo». Esto interfiere con las propias defensas de la persona, llevándole a negar la necesidad de elaborar los aspectos emocionales, expresándolo como: «No necesito elaborar el duelo» (Pincus, 1974). Geoffrey Gorer lo reconoce y dice: «Abandonarse al dolor está estigmatizado como algo mórbido, insano y desmoralizador. Lo que se considera apropiado en un amigo que quiere bien a la persona en proceso de duelo es que la distraiga de su dolor» (Gorer, 1965, pág. 130). La negación de esta segunda tarea, de trabajar el dolor, es no sentir. La persona puede hacer un cortocircuito a la tarea II de muchas maneras, la más obvia es bloquear sus sentimientos y negar el dolor que está presente. A veces entorpecen el proceso evitando pensamientos dolorosos. Utilizan procedimientos de detención de pensamientos para evitar sentir la disforia asociada con la pérdida. Algunas personas lo controlan estimulando sólo pensamientos agradables del fallecido, que les protegen de la incomodidad de los pensamientos desagradables. Idealizar al muerto, evitar las cosas que le recuerdan a él y usar alcohol o drogas son otras maneras en que la gente se abstiene de cumplir esta tarea II. Algunas personas que no entienden la necesidad de experimentar el dolor de la pérdida intentan encontrar una cura geográfica. Viajan de un lugar a otro buscando cierto alivio a sus emociones, esto es lo opuesto a permitirse a sí mismos dar rienda suelta al dolor: sentirlo y saber que un día se pasará. Una joven minimizó su pérdida creyendo que su hermano estaba fuera del oscuro lugar en el que había estado y en uno mejor después de su suicidio. Esto podía ser verdad pero le impidió experimentar el intenso enfado que sentía por haberla abandonado. En el tratamiento, cuando se permitió a sí misma por primera vez sentir enfado dijo: «Estoy enfadada con su comportamiento y no con él». Finalmente fue capaz de reconocer este enfado directamente. 10 como «retirar la energía emocional del fallecido y reinvertirla en otra relación». Este concepto lo postuló Freud cuando dijo: «El duelo supone una tarea psíquica bastante precisa que hay que realizar: su función es desvincular las esperanzas y los recuerdos del muerto» (Freud, 1913, pág. 65). Aunque creo que esto es verdad, la manera en que denominaba la tarea IV llevaba a confusiones. Sonaba demasiado mecánico, como si uno pudiera estirar de un enchufe y volverlo a enchufar en algún otro lugar. Uno nunca pierde los recuerdos de una relación significativa. Volkan ha sugerido: Una persona en duelo nunca olvida del todo al fallecido al que tanto valoraba en vida y nunca rechaza, totalmente su rememoración. Nunca podemos eliminar a aquellos que han estado cerca de nosotros, de nuestra propia historia, excepto mediante actos psíquicos que hieren nuestra propia identidad (Volkan, 1985, pág. 326). Volkan continúa diciendo que el duelo acaba cuando la persona ya no necesita reactivar el recuerdo del fallecido con una intensidad exagerada en el curso de la vida diaria. Shuchter y Zisook escriben: La disponibilidad de un superviviente para empezar nuevas relaciones depende no de «renunciar» al cónyuge muerto sino de encontrarle un lugar apropiado en su vida psicológica, un lugar que es importante pero que deja un espacio para los demás (Shuchter y Zisook, 1986, pág. 117). La tarea del asesor se convierte entonces, no en ayudar a la persona en duelo a «renunciar» al cónyuge fallecido, sino en ayudarle a encontrar un lugar adecuado para él en su vida emocional, un lugar que le permita continuar viviendo de manera eficaz en el mundo. Marris capta esta idea cuando dice: Al principio una viuda no puede separar sus propósitos y su entendimiento del marido, que figuraba en ellos de una manera tan central: tiene que revivir la relación, continuarla mediante símbolos y ensueños, para sentirse viva. Pero conforme pasa el tiempo, empieza a reformular la vida en términos que asimilan el hecho de su muerte. Hace una transformación gradual de hablar de él «como si estuviera sentado en la silla, a mi lado» a pensar lo que él habría dicho y hecho, y de ahí a planear su propio futuro y el de sus hijos en términos de lo que él habría deseado. Hasta que, finalmente, desea ser ella misma y no vuelve a aludirlo conscientemente (Marris, 1974, pág. 37-38). Los padres muchas veces tienen dificultades para entender la noción de rechazo emocional. Si pensamos en la recolocación, la tarea del padre en duelo implica cierta relación continuada con los pensamientos y recuerdos que asocia con su hijo, pero se trata de hacerlo de una manera que le permita continuar con su vida después de dicha pérdida. Uno de dichos padres finalmente encontró un lugar eficaz para los pensamientos y recuerdos de su hijo muerto y pudo empezar a vivir otra vez. Escribió: Hasta hace poco no me había dado cuenta de la cantidad de cosas en la vida que todavía puedo hacer. Sabes, cosas que me pueden proporcionar placer. Sé que continuaré en duelo 11 por Robbie durante el resto de mi vida y que mantendré su amado recuerdo vivo. Pero la vida continúa, y me guste o no, yo soy una parte de ella. Últimamente hay momentos en los que me doy cuenta de lo bien que estoy haciendo algún proyecto en casa, o incluso participando en alguna actividad con amigos (Alexy, 1982, pág. 503). Para mí esto representa un movimiento para realizar la tarea IV. Es difícil encontrar una frase que defina adecuadamente que no se ha terminado la tarea IV, pero creo que la mejor descripción sería quizá no amar. La cuarta tarea se entorpece manteniendo el apego del pasado en vez de continuar formando otros nuevos. Algunas personas encuentran la pérdida tan dolorosa que hacen un pacto consigo mismos de no volver a querer nunca más. El popular mercado de las canciones está repleto de este tema, que le da una validez que no merece. Para muchas personas, la tarea IV es la más difícil de completar. Se quedan bloqueados en este punto y más tarde se dan cuenta de que su vida, en cierta manera, se detuvo cuando se produjo la pérdida. Pero esta tarea se puede cumplir. A una adolescente le resultó extremadamente difícil adaptarse a la muerte de su padre. Dos años más tarde, cuando empezó la tarea IV, escribió una nota a su madre desde la universidad en la que expresaba lo que muchas personas descubren cuando están luchando con el abandono emocional y el volver a empezar: «Existen otras personas a las que amar», escribió, «y eso no significa que quiero menos a papá». ¿CUÁNDO HA ACABADO EL DUELO? Preguntar cuándo ha acabado un duelo es un poco como preguntar cómo de alto es arriba. No hay una respuesta disponible. Bowlby y Parkes dicen que el duelo ha acabado cuando una persona acaba la última fase del duelo, la restitución (Bowlby, 1980; Parkes, 1972). Desde mi punto de vista, acaba cuando se han completado las cuatro tareas. Es imposible establecer una fecha definitiva, aunque en la bibliografía existen todo tipo de intentos de establecer fechas: cuatro meses, un año, dos años, nunca. Cuando se pierde una relación íntima, yo desconfío de que se resuelva plenamente antes de un año; incluso dos años no es demasiado para mucha gente. Un punto de referencia de un duelo acabado es cuando la persona es capaz de pensar en él fallecido sin dolor. Siempre hay una sensación de tristeza cuando piensas en alguien que has querido y has perdido, pero es un tipo de tristeza diferente —no tiene la cualidad de sacudida que tenía previamente—. Se puede pensar en el fallecido sin manifestaciones físicas como llanto intenso o sensación de opresión en el pecho. Además, el duelo acaba cuando una persona puede volver a invertir sus emociones en la vida y en los vivos. Sin embargo, hay quien parece no acabar nunca el duelo. Bowlby cita a una viuda de unos sesenta y cinco años que decía: «El duelo nunca acaba. Sólo que a medida que pasa el 12 tiempo irrumpe con menos frecuencia» (Bowlby, 1980, pág. 101). La mayoría de los estudios muestran que, de las mujeres que pierden a su marido, menos de la mitad vuelven a ser ellas mismas de nuevo al final del primer año. Shuchter descubrió que el período alrededor de los dos años es el momento en que la gran mayoría de viudas y viudos han encontrado un «poquito de estabilidad... estableciendo una nueva identidad y encontrando una dirección en sus vidas» (Shuchter y Zisook, 1986, pág. 248). Los estudios de Parkes muestran que las viudas pueden necesitar tres o cuatro años para alcanzar la estabilidad (Parkes, 1972). Una de las cosas básicas que puede hacer la educación, a través del asesoramiento psicológico, es alertar a la gente del hecho de que el duelo es un proceso a largo plazo, y su culminación no será un estado como el que tenían antes del mismo. El asesor puede, además, hacerles saber que aunque el duelo progrese habrá malos días, pues no se trata de un proceso lineal. Puede reaparecer y se tendrá que volver a trabajar. Una viuda que perdió a un hijo adulto me dijo después de un período de duelo prolongado y doloroso: «¡Las expectativas te destrozan! Ahora me doy cuenta de que el dolor nunca se va del todo. Vuelve, pero puedo recordar momentos de mejoría entre medio». Tengo un amigo que perdió a alguien importante y sentía un intenso dolor. No tiene una gran tolerancia al dolor, especialmente al emocional, y poco después de la pérdida me dijo: «Estaré contento cuando hayan pasado cuatro semanas y todo esto esté superado». Par- te de mi trabajo era ayudarle a ver que el dolor no desaparecería en cuatro semanas ni probablemente tampoco en cuatro meses. Algunas personas creen que son necesarias las cuatro estaciones del año antes de que empiece a disminuir. Geoffrey Gorer cree que la manera en que las personas responden a las condolencias verbales da cierta indicación del punto del proceso del duelo en el que están. La aceptación agradecida de las mismas es uno de los signos más destacados de que la persona lo está resolviendo satisfactoriamente (Gorer, 1965). El duelo se puede acabar, en cierto sentido, cuando la persona recupera el interés por la vida, cuando se siente más esperanzada, cuando experimenta gratificación de nuevo y se adapta a nuevos roles. También hay un sentido en el que nunca acaba. Quizá la siguiente cita de Freud os resulte útil. Escribió a su amigo Binswanger, cuyo hijo había muerto: Encontramos un lugar para lo que perdemos. Aunque sabemos que después de dicha pérdida la fase aguda de duelo se calmará, también sabemos que permaneceremos inconsolables y que nunca encontraremos un sustituto. No importa qué es lo que llena el vacío, incluso si lo llena completamente, siempre hay algo más (E. L. Freud, 1961, pág. 386). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alexy, W. D. (1982), «Dimensions of psychological counseling that facilitate trie growing process of bereaved parents», Journal of Counseling Psycho-logy, 29, 498-507. Bowlby, J. (1977), «The making and breaking of affectional bonds. I and II», Brítish Journal of Psychiatry, 130, 201-210; 421-431. 15 Además de estas cinco, describió una sexta característica que exhibían muchos pacientes: parecían desarrollar rasgos del fallecido en su propia conducta. Hay muchas limitaciones en el estudio de Lindemann. Algunas de ellas las ha destacado Parkes, que cita el hecho de que Lindemann no presenta cifras que muestren la frecuencia relativa del síndrome descrito. Además se olvida de mencionar cuántas entrevistas tuvo con los pacientes y cuánto tiempo había pasado entre las entrevistas y la fecha de la pérdida (Parkes, 1972). Con todo, éste sigue siendo un estudio importante y muy citado. Lo que es de particular interés para mí es que las personas en duelo que vemos hoy en día en el Hospital general de Massachusetts tienen una conducta muy similar a la de aquellos que describió Lindemann hace unos cuarenta años. Entre una gran cantidad de personas que sufren una reacción aguda de duelo, encontramos algunos o todos los fenómenos siguientes. Debido a que la lista de comportamientos normales en un duelo es tan extensa y variada, estas conductas se pueden describir divididas en cuatro categorías generales: a) sentimientos, b) sensaciones físicas, c) cogniciones, y d) conductas. Cualquiera que asesore a una persona en duelo necesita estar familiarizado con el amplio rango de comportamientos que entran dentro de la descripción de duelo normal. MANIFESTACIONES DEL DUELO NORMAL Sentimientos Tristeza. La tristeza es el sentimiento más común que se ha encontrado en las personas en duelo y realmente necesita pocos comentarios. Este sentimiento no se manifiesta necesariamente a través de la conducta de llorar, pero sí lo hace así a menudo. Parkes y Weiss conjeturan que llorar es una señal que evoca una reacción de comprensión y protección por parte de los demás y establece una situación social en la que las leyes normales de conducta competitiva se suspenden (Parkes y Weiss, 1983). Enfado. El enfado se experimenta con mucha frecuencia después de una pérdida. Puede ser uno de los sentimientos más desconcertantes para el superviviente y, como tal, está en la base de muchos de los problemas del proceso del duelo. Una mujer cuyo marido murió de cáncer me dijo: «¿Cómo puedo estar enfadada? Él no quería morir». La verdad es que estaba enfadada con él por haber muerto y por haberla dejado. Si el enfado no se reconoce adecuadamente, puede dar lugar a un duelo complicado. El enfado proviene de dos fuentes: 1) de una sensación de frustración ante el hecho de que no había nada que se pudiera hacer para evitar la muerte, y 2) de una especie de experiencia regresiva que se produce después de la pérdida de alguien cercano. Uno puede haber tenido este tipo de experiencia regresiva cuando era un niño pequeño y yendo de compras con su madre. Estando en unos grandes almacenes de repente levanta los ojos y descubre que ella ha desaparecido. Uno siente pánico y ansiedad hasta que ella vuelve, después 16 de lo cual, en vez de expresar una reacción cariñosa, la empuja y le da patadas en las espinillas. Esta conducta, que Bowlby ve como parte de nuestra herencia genética, simboliza el mensaje: «¡No me dejes de nuevo!». En la pérdida de cualquier persona importante hay una tendencia a, la regresión, a sentirse desamparado, incapaz de existir, sin esa persona, y luego a experimentar enfado y ansiedad. El enfado que experimenta la persona en duelo se ha de identificar y dirigir apropiada- mente hacia el fallecido para que lleve a una conclusión sana. Muchas veces se controla de formas menos eficaces, una de las cuales es el desplazamiento, o sea dirigirlo hacia otra persona y culparla de la muerte. La línea de razonamiento es que si se puede culpar a alguien ese alguien es responsable y, por lo tanto, la pérdida se podría haber evitado. La gente culpa al médico, al director de la funeraria, a los miembros de la familia, a un amigo insensible y a Dios. Una de las desadaptaciones más peligrosas del enfado es la postura de dirigirlo hacia adentro, hacia el sí mismo. En un caso grave de retroflexión, una persona enfadada que además se tiene manía a sí misma podría desarrollar una conducta suicida. Una interpretación más psicoanalítica de esta respuesta de enfado reflejada retrospectivamente la dio Melanie Klein, quien sugiere que el «triunfo» sobre el fallecido es la causa de que la persona en duelo dirija su enfado contra sí misma o que lo dirija hacia otras personas que están a mano (Klein, 1940). Culpa y autorreproche. La culpa y el autorreproche son experiencias comunes entre los supervivientes: culpa por no haber sido suficientemente amable, por no haber llevado a la persona al hospital antes, y cosas por el estilo. Normalmente la culpa se manifiesta respecto a algo que ocurrió o algo que se descuidó alrededor del momento de la muerte. La mayoría de las veces la culpa es irracional y se mitigará a través de la confrontación con la realidad. Ansiedad. La ansiedad en el superviviente puede oscilar desde una ligera sensación de inseguridad a fuertes ataques de pánico y cuanto más intensa y persistente sea la ansiedad más sugiere una reacción de duelo patológica. La ansiedad proviene normalmente de dos fuentes. La primera es que los supervivientes temen que no podrán cuidar de sí mismos solos y con frecuencia hacen comentarios como «No podré sobrevivir sin él». La segunda es que la ansiedad se relaciona con una conciencia más intensa de la sensación de muerte personal: la conciencia de la propia mortalidad aumentada por la muerte de un ser querido (Worden, 1976). Llevada al extremo, esta ansiedad puede transformarse en una verdadera fobia. El conocido autor C. S. Le-wis reconoció esta ansiedad y dijo después de perder a su esposa: «Nadie me dijo nunca que el duelo se pareciera tanto al miedo. No tengo miedo pero la sensación es como de tener miedo. La misma agitación en el estómago, la misma intranquilidad, los bostezos. Continúo tragando saliva» (Lewis, 1961). Soledad. La soledad es un sentimiento del que hablan con mucha frecuencia los supervivientes, particularmente los que han perdido al cónyuge y que solían tener una estrecha relación en el día a día. Aunque están muy solas, muchas viudas no salen porque se sienten más 17 seguras en su casa. «Me siento tan sola ahora», dijo una viuda que había estado casada durante 52 años. «Ha sido como si el mundo se hubiera acabado», me dijo 10 meses después de la muerte de su marido. Fatiga. Los pacientes de Lindemann presentaban fatiga y nosotros vemos que es algo que se da con frecuencia en los supervivientes. A veces se puede experimentar como apatía o indiferencia. Este nivel tan alto de fatiga puede ser sorprendente y molesto para la persona que normalmente es muy activa. Impotencia. Un factor que hace el acontecimiento de la muerte tan estresante es la sensación de impotencia que puede suscitar. Este correlato cercano a la ansiedad se presenta a menudo en las primeras fases de la pérdida. Las viudas en particular se sienten muchas veces extremadamente impotentes. Una viuda joven con un hijo de siete semanas dijo: «Mi familia vino a vivir conmigo durante cinco meses. Yo tenía miedo de abandonarme y de no poder cuidar de mi hijo». Shock. El shock se produce muy a menudo en el caso de las muertes repentinas. Por ejemplo, alguien coge el teléfono y se da cuenta de que el ser querido o el amigo está muerto. Pero a veces, incluso cuando la muerte es esperada, cuando se produce a consecuencia de una enfermedad progresiva y deteriorante, al recibir la llamada telefónica, el superviviente experimenta el shock. Anhelo. Parkes ha observado que el anhelo es una experiencia normal entre los supervivientes, particularmente entre las viudas que estudió (Parkes, 1972). Es una respuesta normal a la pérdida. Cuando disminuye puede ser señal de que el duelo se está acabando. Emancipación. La emancipación puede ser un sentimiento positivo. Yo trabajé con una mujer joven cuyo padre fue un verdadero potentado y un dictador de mano dura e inflexible durante toda su existencia. Después de su muerte súbita, a causa de un ataque al corazón, ella sufrió los sentimientos normales de un duelo, pero además expresó la sensación de emancipación porque ya no tenía que vivir bajo su tiranía. Al principio estaba incómoda con ese sentimiento pero más tarde fue capaz de aceptarlo como una respuesta normal a su cambio de estatus. Alivio. Muchas personas sienten alivio después de la muerte de un ser querido, sobre todo si ese ser sufrió una enfermedad larga o particularmente dolorosa. Sin embargo, normalmente a esta sensación de alivio le acompaña una sensación de culpa. Insensibilidad. También es importante mencionar que algunas personas presentan 20 la mente de las personas en duelo pasan ciertos pensamientos como: «No puedo vivir sin ella», «Nunca volveré a encontrar amor». Estos pensamientos pueden desencadenar sentimientos de tristeza y/o ansiedad muy intensos pero normales. Conductas Existen unas cuantas conductas específicas que se asocian a los duelos normales. Pueden variar desde trastornos del sueño y del apetito a distracciones y aislamiento social. Las siguientes conductas se presentan normalmente después de una pérdida y generalmente se corrigen solas con el tiempo. Trastornos del sueño. No es extraño que las personas que están en las primeras fases de la pérdida experimenten trastornos del sueño. Éstos pueden incluir dificultad para dormir y despertar temprano por las mañanas. Los trastornos del sueño a veces requieren intervención médica pero en los duelos normales se corrigen solos. Después de que Bill perdiera a su mujer empezó a despertarse cada mañana a las 5.00 lleno de una intensa tristeza, y revisaba una y otra vez las circunstancias que rodearon la muerte y cómo se podría haber evitado, incluyendo lo que él podría haber hecho de forma diferente. Esto ocurría una mañana tras otra y pronto le causó problemas porque no rendía bien en el trabajo. Tras unas seis semanas el trastorno empezó a corregirse solo y finalmente desapareció. Ésta no es una experiencia inusual. Sin embargo, si el trastorno del sueño persiste, puede indicar un trastorno depresivo más serio, que se debería explorar. Los trastornos del sueño pueden simbolizar algunas veces miedos, incluso miedo a soñar, miedo a estar en la cama solo/a y miedo a no despertarse. Después de morir su marido, una mujer solucionó el miedo a estar sola en la cama llevándose al perro a la cama con ella. El sonido de la respiración del perro la reconfortaba, y continuó haciéndolo durante casi un año, hasta que fue capaz de dormir sola. Trastornos alimentarios. Los animales en duelo muestran trastornos de la alimentación que son también muy comunes en las situaciones de duelos en humanos. Aunque se pueden manifestar comiendo demasiado o demasiado poco, comer poco es una conducta que se describe con más frecuencia. Los cambios significativos en el peso pueden provenir de cambios en los patrones alimentarios. Conducta distraída. Las personas que han tenido una pérdida reciente se pueden encontrar a sí mismas actuando de manera distraída y haciendo cosas que al final les producen incomodidad o les hacen daño. Una paciente estaba preocupada porque en tres ocasiones distintas había conducido por la ciudad en su coche y, después de acabar sus asuntos, había olvidado que había llegado conduciendo y había vuelto a casa con transporte 21 público. Esta conducta se produjo después de una pérdida importante y finalmente se corrigió sola. Aislamiento social. No es extraño que las personas que han sufrido una pérdida quieran aislarse del resto de la gente. De nuevo, esto es normalmente un fenómeno efímero y se corrige solo. Vi a una mujer poco después de la muerte de su madre. Esta mujer era soltera y una persona muy sociable a la que le encantaba ir a fiestas. Durante varios meses después de la muerte de su madre rechazó todas las invitaciones porque parecían disonantes con su estado de ánimo en las primeras fases de su duelo. Esto puede parecer obvio y apropiado para el lector, pero esta mujer veía su aislamiento como anormal. Algunas personas se aislan de los amigos a los que perciben como demasiado solícitos. «Mis amigos insistían tanto que yo quería evitarlos. ¿Cuántas veces puedes decir "lo siento"?». El aislamiento social también puede incluir una pérdida de interés por el mundo externo, como no leer los periódicos o no mirar la televisión. Soñar con el fallecido. Es muy normal tener sueños con la persona muerta, tanto sueños normales como sueños angustiosos o pesadillas. Muchas veces dichos sueños sirven a diversos propósitos, como dar alguna clave diagnóstica sobre la situación de la persona en el curso de su duelo. Por ejemplo, durante varios años después de la muerte de su madre, Esther se sentía muy culpable respecto a las circunstancias relacionadas con la muerte. Esta culpa se manifestaba en baja autoestima y recriminación personal y se asociaba con una ansiedad considerable. Aunque había visitado a su madre fielmente cada día, Esther se marchó a por café y un poco de comida. Cuando estaba fuera, su madre murió. Esther estaba llena de remordimiento, y aunque usamos las técnicas de confrontación con la realidad en terapia, la culpa todavía persistía. Mientras estaba en terapia soñó con su madre. En este sueño se vio a sí misma ayudando a su madre a bajar por un camino resbaladizo para que no cayera. Era imposible. Este sueño fue un punto decisivo en su terapia porque le permitió ver que nada de lo que hubiera podido hacer habría evitado que su madre muriera. Este importante insight le dio permiso para desprenderse de la culpa que había arrastrado durante años. Evitar recordatorios del fallecido. Algunas personas evitarán los lugares o cosas que les provocan sentimientos dolorosos. Pueden evitar el lugar donde murió el fallecido, el cementerio, o pueden evitar objetos que les recuerdan a la persona querida que han perdido. Una mujer de mediana edad vino pidiendo asesoramiento psicológico cuando murió su marido después de una serie de ataques al corazón, dejándola con dos hijos. Durante un período de tiempo guardó todas las fotos de su marido en un armario ropero así como otras cosas que le recordaban a él. Esto obviamente fue sólo una solución a corto plazo y a medida que avanzó en su duelo fue capaz de sacar las cosas con las que quería vivir. 22 Cuando la persona en duelo se libra rápidamente de todas las cosas asociadas con el fallecido, deshaciéndose de ellas o haciéndolas desaparecer de cualquier manera posible, puede derivar en un duelo complicado. Normalmente no es una conducta sana y muchas veces indica una relación muy ambivalente con el fallecido. Buscar y llamar en voz alta. Tanto Bowlby como Parkes han escrito extensamente en sus trabajos sobre la conducta de búsqueda. «Llamar en voz alta» está relacionado con esta conducta de búsqueda. No es extraño que alguien pueda llamar en voz alta a la persona querida con un comentario asociado: «Larry, Larry. Por favor vuelve conmigo». Cuando no se hace verbalmente se puede hacer de forma subvocal. Suspirar. Suspirar es una conducta que se observa con frecuencia entre las personas en duelo. Es un correlato cercano a la sensación física de falta de respiración. Unos colaboradores del Hospital General de Massachusetts pusieron a prueba la respiración en un pequeño grupo de padres en duelo y descubrieron que sus niveles de oxígeno y dióxido de carbono eran similares a los encontrados en pacientes deprimidos Qallinek y otros, 1985). Hiperactividad desasosegada. Unas cuantas viudas del Harvard Bereavement Study y del Harvard Omega Project Study iniciaron una hiperactividad desasosegada después de la muerte de sus maridos. La mujer mencionada antes, cuyo marido la dejó con dos hijos adolescentes, no podía soportar estar en casa. Se subía en el coche y se ponía a conducir por la ciudad intentando encontrar algún alivio para su desasosiego. Otra viuda podía estar en casa durante el día porque estaba ocupada pero por la noche desaparecía. Llorar. Ha habido interesantes especulaciones sobre el potencial valor curativo de las lágrimas. El estrés produce un desequilibrio químico en el cuerpo, y algunos investigadores creen que las lágrimas se llevan las sustancias tóxicas y ayudan a restablecer la homeostasis. Hi-potetizan que el contenido químico de las lágrimas producido por el estrés emocional es diferente del de las lágrimas secretadas como causa de la irritación de los ojos. Se están realizando pruebas para ver qué tipo de catecolaminas (sustancias químicas que alteran el estado de ánimo producidas por el cerebro) están presentes en las lágrimas emocionales (Frey, 1980). Las lágrimas alivian el estrés emocional, pero cómo lo hacen es todavía una incógnita. Es necesaria más investigación sobre los efectos nocivos, si existe alguno, de contener el llanto. Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al fallecido. Esto es lo opuesto a la conducta de evitar los recuerdos de la persona. Muchas veces destacar esta conducta refleja el miedo a olvidar al fallecido. «Durante dos semanas llevé conmigo su foto constantemente por miedo a olvidar su cara», me dijo una viuda. Atesorar objetos que pertenecían al fallecido. Una mujer joven se puso a registrar el 25 existen importantes diferencias individuales. Para algunos el duelo es una experiencia muy in- tensa, mientras que para otros es bastante leve. Para algunos el duelo empieza en el momento en que conocen la pérdida, mientras que para otros es una experiencia retardada. En algunos casos el duelo dura un período de tiempo relativamente breve, mientras que en otros parece durar siempre. En el Estudio del Duelo de Harvard había un interés muy grande por identificar los parámetros o determinantes significativos del duelo (Parkes y Weiss, 1983). Si se quisiera predecir cómo responderá una persona a una pérdida, ¿qué necesitarías saber? Aunque la experiencia del duelo está relacionada con el nivel evolutivo y las cuestiones conflictivas de la persona que están implicadas, los determinantes más importantes parecen entrar dentro de las seis categorías siguientes. 1. Quién era la persona. Para empezar con lo más obvio, si se quiere predecir cómo responderá alguien a una pérdida, se tiene que saber algo del fallecido. Por un abuelo que muere por causas natura les probablemente se elaborará un duelo diferente que por un herma no que muere en un accidente de coche. Por la pérdida de un primo lejano se sufrirá un duelo diferente que por la pérdida de un hijo. La pérdida del cónyuge se elaborará de manera diferente que la de uno de los padres. 2. La naturaleza del apego. No sólo se necesita saber quién era la persona, sino también cuál era la naturaleza del apego. Esto incluiría saber algo de: a. La fuerza del apego. Es casi axiomático que la ansiedad del duelo está determinada por la intensidad del amor. La reacción emocional aumentará su gravedad proporcionalmente a la intensidad de la relación afectiva. b. La seguridad del apego. ¿Cómo era de necesario el falleci do para la sensación de bienestar del superviviente? Si el superviviente necesitaba a la persona perdida para su sentido de autoestima, por ejemplo, sentirse bien consigo mismo, esto anunciará una reacción emocional más difícil. Para muchos, su seguridad y sus necesidades de estima las cubre la pareja y cuando ésta muere, las necesidades siguen siendo las mismas pero los recursos han desaparecido. c. La ambivalencia en la relación. En cualquier relación íntima siempre hay cierto grado de ambivalencia. Básicamente se ama a la persona pero también coexisten sentimientos negativos. Normalmente los sentimientos positivos sobrepasan con diferencia a los negativos, pero en el caso de una relación muy ambivalente en la que los sentimientos negativos coexisten en una proporción casi igual, habrá una reacción emocional más difícil en el duelo. Normalmente en una relación altamente ambivalente, existe una cantidad tremenda de culpa, expresada muchas veces como «¿Hice lo suficiente?», unida a una rabia intensa por el hecho de que el fallecido le haya dejado solo/a. 26 d. Los conflictos con el fallecido son también determinantes importantes de la respuesta ante un duelo. Esto se refiere no sólo a los conflictos cercanos al momento de la muerte sino a una historia de conflictos. Merecen mención es- pecial los conflictos que provienen de abuso sexual y/o físico a una edad temprana (Krupp, 1986). 3. Tipo de muerte. Cómo murió la persona nos dirá algo sobre cómo elabora el duelo el superviviente. Tradicionalmente, las muertes se han catalogado bajo las categorías NASH: natural, accidental, suicidio y homicidio. La muerte accidental de un hijo todavía joven se elaborará de manera diferente que la muerte natural de una persona anciana, que muere a una edad más apropiada. La muerte por suicidio de un padre se elaborará de manera diferente que la muerte esperada de una madre joven que deja hijos pequeños. Existe evidencia (véase capítulo 6) de que los supervivientes de muertes por suicidio atraviesan momentos únicos y muy difíciles a la hora de afrontar el duelo. Otras dimensiones asociadas con el tipo de muerte incluyen dónde se produjo la muerte a nivel geográfico, si ocurrió cerca o lejos, y si había algún aviso previo o se trata de una muerte inesperada. Unos cuantos estudios sugieren que los supervivientes de muertes repentinas, especialmente los supervivientes jóvenes, tienen momentos más difíciles un año o dos más tarde que las personas con aviso previo (Parkes y Weiss, 1983). A veces las circunstancias que rodean a la muerte facilitan a los supervivientes la expresión del enfado y la culpa. Esto es particularmente cierto en el caso de muertes accidentales aunque aumentan sus sentimientos de impotencia (Bowlby, 1980). En circunstancias en las que el superviviente mata a la persona en un accidente o en un homicidio, la culpa obviamente será un factor clave del afrontamiento de la pérdida. 4. Antecedentes históricos. Para predecir cómo va a elaborar el duelo cada persona hay que saber si ha tenido pérdidas anteriores y cómo se elaboraron dichos duelos. ¿Se elaboraron adecuadamente o añaden a la nueva pérdida la irresolución de la primera? Es importante conocer la historia de salud mental previa de la persona (es frecuente que aquellas personas que han padecido depresiones anteriormente sufran más elaborando el duelo). Un área que ha explorado nuestro grupo de investigación es la de los acontecimientos que cambian la vida. La «Lista de experiencias recientes» creada por los doctores Holmes y Rahe permite recopilar un listado y una valoración de los acontecimientos cambiantes que se produjeron seis meses y/o un año antes de la muerte (Holmes y Rahe, 1967). Hemos hipotetizado que las personas con un número grande de cambios antes del duelo tendrán más dificultades con el mismo. Sin embargo, esto no parece mantenerlo la evidencia, probablemente porque el mero listado de las crisis vitales es insuficiente. No sólo es im- portante saber qué crisis vitales se produjeron sino que también es necesario evaluar una importante variable cognitiva: cómo creen las personas que les afectan esas crisis vitales. 5. Variables de personalidad. Bowlby defendió con fuerza que se tuviera en cuenta la 27 estructura de personalidad de la persona en duelo cuando se intentara entender su respuesta ante la pérdida (Bowlby, 1980). Las variables incluyen la edad y el sexo, la inhibición de sentimientos que tiene, cómo maneja la ansiedad y cómo afronta las situaciones estresantes. Si son personas muy dependientes o han tenido relaciones tempranas complicadas. Las personas diagnosticadas de ciertos trastornos de personalidad pueden pasar momentos difíciles al manejar la pérdida. Esto es especialmente cierto con las personas clasificadas con trastornos de personalidad borderline o narcisista (véase APA, 1987). 6. Variables sociales. Todos nosotros pertenecemos a varias subculturas sociales. La subcultura étnica y social son sólo dos entre muchas. Nos proporcionan pautas generales y rituales de comportamiento. Los irlandeses, por ejemplo, elaboran el duelo de manera diferente que los italianos, y la gente de Nueva Inglaterra aún lo hace de manera más diferente. En la fe judía, se respeta el shiva, un período de siete días en que la familia está en casa y los amigos y familiares vienen a ayudarles para que puedan elaborar el duelo en las mejores circunstancias. A esto le siguen otros rituales como ir al templo y descubrir la lápida en el primer aniversario de la pérdida. Los católicos tienen sus propios rituales al igual que los protestantes. Para predecir adecuadamente cómo va a elaborar el duelo alguien, se han de conocer los antecedentes sociales, étnicos y religiosos del superviviente. Todavía no se sabe hasta qué punto afecta la participación a un buen ajuste en la elaboración del duelo. Éste es un terreno en el que se han de realizar más investigaciones. El grado de apoyo emocional y social percibido que se recibe de los demás, tanto dentro como fuera de la familia, es significativo en el proceso del duelo. Varios estudios han mostrado que el apoyo social percibido alivia los efectos adversos del estrés, incluido el estrés del duelo (Blazer, 1982, Pennebaker, O'Heeron, 1984; Levav y otros, 1988; Bowling, 1988). Incluso las personas que tenían un animal mostraron menos síntomas que las personas que no tenían su compañía (Akiyama, 1986). La mayoría de los estudios encuentran que aquellos que progresan menos en el duelo tienen un apoyo social inadecuado o conflictivo. Una última dimensión que se debería mencionar bajo variables sociales es la ganancia secundaria que puede encontrar el superviviente al elaborar el duelo. Un superviviente puede ganar mucha distancia en su apoyo social a causa del duelo y esto puede tener un efecto en su duración. Sin embargo, un duelo prolongado puede tener el efecto opuesto y apartarle de la red social. 7. Otros tipos de estrés simultáneos. Otros factores que afectan al duelo son los cambios simultáneos y crisis que surgen después de la muerte. Algunos cambios son inevitables, pero existen personas y familias que experimentan niveles altos de desorganización después de una muerte, incluyendo graves cambios económicos. En el Boston Child Bereavement Study los padres supervivientes que experimentaron el mayor número de acontecimientos vitales cambiantes después de la muerte de su cónyuge también tenían los niveles más altos de depresión tres meses después de la muerte. 30 Lewis, C. S. (1961), A grief observed, Londres, Faber & Faber. Lindemann, E. (1944), «Symptomatology and management of acute grief», American Journal of Psychiatry, 101, 141-148. Parkes, C. M. (1970), «The first year of bereavement: A longitudinal study of the reaction of London widows to death of husbands», Psychiatry, 33, 444-467. Parkes, C. M. (1972), Bereavement: Studies of grief in adult life, Nueva York, International Universities Press. Parkes, C. M. & Weiss, R. S. (1983), Recovery from bereavement, Nueva York, Basic. Pennebaker, J. W. (1984), «Confiding in others and illness rates among spouses of suicide and accidental death victims», Journal of Abnormal Psychology, 93, 473-476. Worden, J. W. (1976), Personal Death Awareness, Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. 31 [pp. 63-96] CAPÍTULO 3 ASESORAMIENTO PSICOLÓGICO EN EL DUELO: FACILITAR EL DUELO NO COMPLICADO La pérdida de alguien significativo produce una amplia gama de reacciones que, como acabamos de ver, son normales después de dicha experiencia. Muchas personas son capaces de afrontarlas y realizar las cuatro tareas sin ayuda, por eso le ven al duelo un final. Sin em- bargo, otras tienen problemas a la hora de resolver sus sentimientos respecto a la pérdida y esto puede dificultar su capacidad para realizar las tareas y, por lo tanto, para reanudar su vida normal. En estos casos, el asesoramiento les puede ayudar a resolver el duelo de manera más eficaz. Yo, en el duelo, establezco una distinción entre asesoramiento y terapia. El asesoramiento implica ayudar en el duelo normal o no complicado, facilitando la realización de las tareas en un marco temporal razonable. Reservo el término terapia en el duelo para aquellas técnicas especializadas, descritas en el capítulo 5, que se usan para ayudar a las personas con duelos anormales o complicados. Para algunos puede ser presuntuoso suponer que se necesita algún tipo de asesoramiento para ayudar a la gente a controlar el duelo agudo. En efecto, Freud (1917) lo veía como un proceso natural y, en Duelo y melancolía, escribió que no se debería tratar de forzar. Sin embargo, el duelo históricamente lo ha facilitado la familia, la iglesia y los rituales del funeral y otras costumbres sociales. Hoy en día observamos que algunas personas no realizan de manera eficaz las tareas del duelo y buscan asesoramiento profesional para que se les ayude con los pensamientos, sentimientos y conductas que no pueden afrontar. Otros, que no buscan asesoramiento directamente, aceptan una oferta de ayuda, especialmente cuando tienen dificultades para resolver la pérdida por sí solos. Yo veo el asesoramiento psicológico en procesos de duelo como un complemento válido a las intervenciones más tradicionales que puede que no sean efectivas o no estén disponibles para algunas personas. Siempre existe el riesgo de hacer que el duelo parezca patológico debido a la intervención formal de un pro- fesional de la salud mental, pero con un asesoramiento hábil éste no tiene por qué ser el caso. METAS DEL ASESORAMIENTO 32 El objetivo global del asesoramiento en procesos de duelo es ayudar al superviviente a completar cualquier cuestión no resuelta con el fallecido y a ser capaz de decir un adiós final. Existen objetivos específicos que corresponden a las cuatro tareas. Estos objetivos específicos son: 1. Aumentar la realidad de la pérdida. 2. Ayudar a la persona asesorada a tratar tanto las emociones expresadas como las latentes. 3. Ayudarla a superar los diferentes obstáculos para reajustarse después de la pérdida. 4. Animarla a decir un adiós apropiado y a sentirse cómoda volviendo otra vez a la vida. ¿QUIÉN HACE EL ASESORAMIENTO? Se utilizan diferentes tipos de asesores para facilitar estas metas. Parkes, en su artículo «Asesoramiento en el duelo: ¿funciona?», destaca tres tipos básicos de asesoramiento (Parkes, 1980). El primero implica los servicios profesionales que realizan médicos, enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales formados, y proporcionan apoyo a una persona que ha sufrido una pérdida significativa. Esto se puede hacer a nivel individual o en un contexto de grupo. El segundo tipo de asesoramiento implica aquellos servicios en los que se selecciona y prepara a voluntarios que están apoyados por profesionales. Un buen ejemplo de esto es el programa «De viuda a viuda», uno de los primeros que estableció el Laboratorio de Harvard de Psiquiatría para la Comunidad (Silverman, 1986). Un tercer tipo de servicio incluye los grupos de autoayuda en los que personas en duelo ofrecen ayuda a otras personas en su misma situación, con o sin apoyo de profesionales. De nuevo, estos servicios se pueden ofrecer a nivel individual o en un contexto de grupo. Un fenómeno interesante que se produjo con el comienzo del movimiento «Hospice»∗ en Estados Unidos es que se ha vuelto a centrar la atención en el área del duelo. Si se miran las pautas generales que se establecen en la atención en «hospices», se ve que una recomendación importante para un programa completo es que proporcione asesoramiento y apoyo a todas las familias cuyos seres queridos están muriendo allí (Kilburn, 1988). Aunque los «hospices» son distintos de las unidades de curas paliativas, de las instituciones independientes y de los programas de atención domiciliaria, cualquiera que sea el contexto básico de la atención, existe un acuerdo general de que una atención global incluye trabajar con la familia en duelo. La mayoría de los programas de los «hospices» usan una combinación de profesionales y voluntarios para realizar el asesoramiento. ¿CUÁNDO HACER ASESORAMIENTO? ∗ Movimiento que surgió en Inglaterra y trabaja con enfermos terminales. Su filosofía es dar calidad de vida al enfermo terminal y a su familia. (N. de la t.) 35 grupos principales de predictores que eran importantes para explicar el ajuste al duelo en 80 viudas. Estos cuatro grupos eran variables sociodemográficas, factores de personalidad, variables de apoyo social y el significado de la muerte. De todos ellos, los factores sociodemográficos —ser más joven y venir de un nivel socioeconómico más bajo— eran algunos de los mayores predictores del malestar posterior (Sheldon y otros, 1981). En nuestro Boston Child Bereavement Study estudiamos predictores de malestar elevado en hombres y mujeres cuyo cónyuge había muerto dejándolos con hijos en edad escolar. Los que experimentaban los niveles más altos en el primer aniversario de la pérdida eran mujeres que no habían anticipado la muerte y que, además, habían experimentado niveles altos de estrés y malestar cuatro meses después de la muerte. Estas mujeres tenían más hijos por debajo de 12 años viviendo en casa, y además experimentaban un gran número de cambios vitales y estresores en los primeros meses después de la pérdida (Wor-den y Silverman, 1989). Un enfoque predictivo se puede aplicar también a otros miembros de la familia que no sean los cónyuges. Parkes y sus colaboradores en Sí. Christopher's Hospice en Inglaterra, usan un índice de Riesgo en el Duelo de ocho variables para identificar a los miembros de la familia con una necesidad especial de apoyo. Si en la evaluación aparecen varias de esas dimensiones en una persona cuatro semanas después de la muerte, se la identifica como necesitada de intervención: 1. Más hijos jóvenes en casa. 2. Clase social baja. 3. Empleo — poco o ninguno. 4. Rabia — alta. 5. Anhelo — alto. 6. Autorreproche — alto. 7. Falta de relaciones actuales. 8. Afrontamiento estimado por el evaluador — requiere ayuda. (Parkes y Weiss, 1983.) Sería bueno tener un grupo de predictores que se pudieran aplicar a todas las poblaciones en duelo. Sin embargo, éste no es el caso. Aunque se pueden solapar, lo que predice un duelo difícil en una población puede diferir de lo que lo predice en otro grupo. Los clínicos que quieren usar un enfoque predictivo han de hacer estudios descriptivos cuidadosos recogiendo medidas al principio del duelo, haciendo seguimientos sistemáticos con sujetos y recibiendo intervención en intervalos temporales seleccionados para ver cuáles de las medidas iniciales son los mejores predictores de dificultades posteriores. Se deberían seleccionar los predictores teniendo en cuenta los determinantes importantes del duelo que enumeramos en el capítulo 2. 36 PRINCIPIOS Y PROCEDIMIENTOS DEL ASESORAMIENTO PSICOLÓGICO Independientemente de la propia filosofía respecto al asesora-miento y del contexto de trabajo, existen ciertos principios y procedimientos que ayudan a hacer el asesoramiento en el duelo eficaz. Los que propongo a continuación servirán como directrices generales para el asesor, de manera que pueda ayudar al cliente a elaborar una situación de duelo agudo y llegar a una resolución. Principio uno: ayudar al superviviente a hacer real la pérdida Cuando alguien pierde a un ser importante, aunque la muerte sea esperada, siempre hay una cierta sensación de irrealidad, de que no ocurrió realmente. Además, la primera tarea es llegar a tener una conciencia más clara de que la pérdida ha ocurrido de verdad: la persona está muerta y no volverá. Los supervivientes deben aceptar esta realidad para poder afrontar el impacto emocional de la pérdida. ¿Cómo ayudar a alguien a hacer real la pérdida? Una de las mejores maneras es ayudar a los supervivientes a hablar de la misma. El asesor puede fomentar esto mediante preguntas. ¿Dónde se produjo la muerte? ¿Cómo ocurrió? ¿Quién te lo dijo a ti? ¿Dónde estabas cuando te enteraste? ¿Cómo fue el funeral? ¿Qué se dijo en el servicio religioso? Todas estas preguntas se enlazan para ayudar a la persona a que hable, específicamente, de las circunstancias que rodearon a la muerte. Mucha gente necesita repasarlo una y otra vez en su mente, revisar los acontecimientos de la pérdida, antes de poder ser verdaderamente conscientes de que ha ocurrido. Para esto se puede necesitar algún tiempo. Muchas de las viudas que hemos estudiado dijeron que necesitaron hasta tres meses antes de poder empezar a creer o entender realmente que su cónyuge estaba muerto y no volvería. La importancia de hablar de la pérdida ya la reconoció Shakespeare, que a través de Macbeth aconsejó: «Transmite palabras de dolor; el dolor que no habla cierra el corazón sobreexcitado y le hace romperse». Visitar el cementerio o el lugar en el que reposan o están esparcidos los restos, también puede hacer que se dé cuenta de la realidad de la pérdida. Explorar con los clientes si visitan alguna vez la tumba y qué supone eso para ellos. Si no la visitan, preguntar cuál es su fantasía respecto a ir. Las visitas al cementerio tienen sus raíces en las expectativas y prácticas culturales y pueden dar también alguna pista respecto a cómo está elaborando la persona la tarea I. A algunas personas hay que animarlas a visitar la tumba como parte del trabajo del duelo. Esto se puede hacer con amabilidad, de una manera sensible, y teniendo cuidado con el momento en que se hace la sugerencia. El asesor puede escuchar con paciencia y puede continuar animando a la persona a hablar. En muchas familias, cuando la viuda habla de la pérdida, la respuesta es: «No me cuentes lo que ocurrió. Yo sé lo que ocurrió. ¿Por qué te torturas hablando de ello?». Los miembros de la familia no se dan cuenta de que ella necesita hablarlo, de que hablar le ayuda a aceptar la 37 realidad. El asesor no está sujeto a la misma impaciencia que muestra la familia y puede facilitar una conciencia cada vez mayor de la pérdida y del impacto que tiene, animando al paciente a verbalizarlo. Esto puede incluir hablar de recuerdos del fallecido, tanto actuales como pasados. Principio dos: ayudar al superviviente a identificar y expresar sentimientos En el último capítulo destaqué unos cuantos sentimientos que experimenta la gente durante el duelo, la mayoría de los cuales se etiquetan como disfóricos. Debido a su dolor y su disgusto, puede que el superviviente no reconozca muchos de ellos o puede que no los sienta en el grado necesario. Muchos clientes vienen a vernos porque quieren un alivio inmediato del dolor. Quieren una pildora que les ayude a atenuarlo y una parte esencial de nuestra intervención es ayudarles a aceptarlo y trabajarlo. Algunos de los sentimientos más problemáticos son el enfado, la culpa, la ansiedad y la impotencia. Enfado. Cuando alguien a quien se quiere muere es muy normal sentirse enfadado. «Lo que me ayudó fueron las personas que me cuidaron y escucharon mis explosiones de enfado y mi rabia», dijo un hombre de unos veinticinco años cuya esposa había muerto. Antes he sugerido que probablemente el enfado proviene de dos fuentes. Una la frustración, y otra, una sensación de impotencia regresiva. Sea cual sea la fuente, es cierto que muchas personas lo experimentan pero no siempre lo asocian con el fallecido. Este enfado es real y debe ir a al- gún lugar, de manera que si no se dirige hacia el fallecido, que es el objetivo real, se puede desviar a otras personas como el médico, el personal hospitalario, el director de la funeraria, el clero o un miembro de la familia. Si el enfado no se dirige hacia el fallecido ni se desplaza hacia alguna otra persona, se puede volver hacia uno mismo (dirigirse hacia dentro y experimentarse como depresión, culpa o disminución de la autoestima). En casos extremos el enfado vuelto hacia adentro se puede convertir en una conducta suicida, ya sea en pensamiento o en acción. El asesor psicológico que trabaje en situaciones de duelo y sea competente, investigará siempre la ideación suicida. Una pregunta simple como: «¿Ha sido tan malo que has pensado en autolesionarte?», es más probable que tenga resultados positivos que que mueva a alguien a emprender una acción autodestructiva. Los pensamientos suicidas no siempre representan un enfado dirigido hacia uno mismo, también pueden provenir del deseo de reunirse con el fallecido. Algunos de los sentimientos de enfado son consecuencia del dolor tan intenso que se experimenta en esos momentos, y el asesor puede ayudar al cliente a contactar con ellos. Sin embargo, la mayoría de las veces no es útil tratar el tema del enfado directamente. Por ejemplo, si se pregunta «¿estás enfadado porque murió?», la persona dirá: «¿Cómo voy a estar enfadado porque murió? Él no quería morir. Tuvo un ataque al corazón». O responderán como una viuda con la que trabajé hace poco: «¿Cómo puedo estar enfadada? Él era un cristiano activo. Creía firmemente en una vida después de la muerte y está mucho mejor allí». 40 tiempo. Con otros es útil tratar la cuestión directamente y conseguir que hablen de sus miedos y aprensiones. Hablar de esto con el asesor puede ayudar a los clientes a sentir alivio al desahogarse de sus preocupaciones y explorar otras opciones. En cualquier caso, el asesor debería usar su mejor juicio para decidir qué elección es la más apropiada. Tristeza. Existen algunas ocasiones en las que el asesor debería estimular la tristeza y el llanto. Es frecuente que las personas se nieguen a llorar delante de los amigos por miedo a abusar de su amistad o a perderla y sufrir así otra pérdida. Llorar en una situación social se puede suprimir para evitar la crítica de los otros. Una viuda oyó por casualidad a un conocido decir: «Han pasado tres meses. Seguramente debería sobreponerse y dejar de sentir autocompasión». Es innecesario decir que esto no la ayudó con su tristeza ni le dio el apoyo que necesitaba. Algunas personas temen que llorar abiertamente no parezca digno o que incomode a los demás. Stella perdió a su hija de cuatro años súbitamente y el funeral tuvo lugar en casa de la familia de su marido, en Nueva Inglaterra, a cierta distancia del lugar donde se produjo la muerte. Stella solía expresar abiertamente el dolor pero su suegra la intimidó tanto con su estoica presencia en el funeral, que no sólo suprimió su propia tristeza sino que ordenó a su anciana madre que hiciera lo mismo para no molestar a la familia de su marido. El asesoramiento le ayudó a ver esto con perspectiva y a darse permiso para llorar, que era lo que necesitaba y lo que se estaba negando a sí misma. Llorar solo puede ser útil, pero no suele ser tan eficaz como llorar con alguien y recibir su apoyo. «Sin embargo, simplemente llorar no es suficiente. Se necesita ayuda para identificar el significado de las lágrimas, y este significado cambiará... a medida que se avanza en la ela- boración del duelo» (Simos, 1979, pág. 89). Es importante que el asesor no esté satisfecho con la simple expresión de emociones. Es esencial centrarse. La tristeza debe ir acompañada de la conciencia de lo que se ha perdido; el enfado se ha de dirigir de manera apropiada y eficaz; se ha de evaluar y resolver la culpa; se ha de identificar y manejar la ansiedad. Si el asesor no tiene estos objetivos no es eficaz, a pesar de la cantidad de sentimientos que se estén evocando (Van der Hart, 1988): La necesidad de lograr estos objetivos va unida a la necesidad de buscar equilibrio. Las personas en duelo han de alcanzar cierto equilibrio que les permita experimentar dolor, sensación de pérdida, soledad, miedo, enfado, culpa y tristeza; dejar entrar la angustia y dejar salir las expresiones de dicha angustia; saber y sentir en el fondo de su alma lo que les ha ocurrido; y, sin embargo, hacerlo en dosis, para que dichos sentimientos no les desborden (Schwartz-Borden, 1986, pág. 299). Principio tres: ayudar a vivir sin el fallecido Este principio implica ayudar a las personas a adaptarse a una pérdida y facilitar su capacidad para vivir sin el fallecido y para tomar decisiones de manera independiente. Para lograrlo, el asesor puede usar un enfoque de solución de problemas, es decir, cuáles son los 41 problemas que ha de afrontar el superviviente y cómo se pueden resolver. Como se mencionó antes, el fallecido desempeñaba diversos roles en la vida del superviviente y la capacidad de éste para ajustarse a la pérdida está determinada, en parte, por dichos roles. Un rol importante en las familias es el de toma de decisiones, y a veces esto causa problemas después de la muerte de un cónyuge. En muchas relaciones es un cónyuge principalmente quien toma las decisiones, normalmente el hombre. Cuando muere, la esposa puede sentirse confusa a la'hora de tomar decisiones sin su marido. El asesor le puede ayudar a que aprenda habilidades de afrontamiento y de toma de decisiones para poder asumir el papel que antes desempeñaba su marido y reducir así su malestar emocional. Otro aspecto importante a tratar cuando se trabaja con la pérdida de un cónyuge es la pérdida de la pareja sexual. Algunos asesores vacilan al tratar esta importante cuestión; otros la enfatizan excesivamente, hasta el punto de incomodar al superviviente. A Rita, un ama de casa de 50 años, se le pidió que se uniera a un grupo de viudas después de la muerte súbita de su marido. Un asesor, bienintencionado pero inepto, le dijo que el grupo le ayudaría a encontrar nuevas relaciones y también le ayudaría con sus necesidades sexuales. Esto no era lo que esta mujer de mediana edad y bastante reprimida quería oír, y rechazó lo que podría haber sido una experiencia de apoyo si se hubiera presentado el tema de una manera diferente. Es importante ser capaz de comentar los sentimientos sexuales que surgen, incluida la necesidad de ser tocado/a y abrazado/a. El asesor puede sugerir diferentes maneras de tratar estas necesidades según la personalidad y sistema de valores del cliente. Hay personas cuya única experiencia sexual ha sido con su cónyuge fallecido, así que es posible que el asesor tenga que tratar la ansiedad relacionada con el hecho de tener experiencias sexuales nuevas. Como principio general, a la persona que ha sufrido una pérdida reciente se le debería recomendar que no tomara decisiones que produzcan cambios importantes en su vida, como vender propiedades, cambiar de trabajo o de carrera o adoptar hijos, inmediatamente des- pués de la muerte. Es difícil tener un buen juicio en la fase aguda del duelo, en la que existe un riesgo elevado de reaccionar de manera desadaptada. En nuestro grupo de viudas una de ellas aconsejó: «No os trasladéis ni vendáis cosas, eso puede significar escapar. Es mejor elaborar el duelo donde las cosas sean familiares». Otra viuda se trasladó de Nueva York a Boston inmediatamente después del suicidio de su marido. Me dijo: «Pensé que así no lo echaría tanto de menos». Después de un año en Boston descubrió que su decisión no funcionaba y buscó terapia. Un área que no había evaluado adecuadamente era su sistema de apoyo, grande en Nueva York y reducido en Boston. Al disuadir a las personas en duelo de que tomen decisiones que produzcan cambios importantes en su vida de manera precipitada hay que tener cuidado de no provocar una sensación de impotencia. Por el contrario, hay que decirles que serán capaces de tomar decisiones y de llevar a cabo acciones cuando estén preparados pero que no lo hagan simplemente para reducir el dolor. Principio cuatro: facilitar la recolocación emocional del fallecido 42 Al facilitar la recolocación emocional, el asesor puede ayudar a los supervivientes a encontrar un lugar nuevo en su vida para el ser querido que han perdido, lo cual les permitirá seguir adelante con su vida y establecer nuevas relaciones. Recordar es una manera de despojarse de la energía emocional relacionada con el fallecido. A algunas personas no hay que animarlas pero a otras sí, sobre todo a los que han perdido al cónyuge. Algunos vacilan a la hora de establecer relaciones nuevas porque creen que esto deshonrará la memoria del difunto. Otros dudan porque sienten que nadie podrá ocupar el lugar de la persona que han perdido. Hasta cierto punto esto es cierto, pero el asesor puede ayudarles a darse cuenta de que, aunque nunca podrán reemplazarla, no hay nada de malo en intentar llenar el vacío con una nueva relación. También existen aquellos que, en vez de vacilar, se lanzan rápidamente a nuevas relaciones, y el asesor les puede ayudar a interpretar hasta qué punto es esto apropiado. «Si puedo volver a casarme todo irá bien», dijo una viuda poco después de la muerte de su marido. Muchas veces esta acción no es apropiada porque entorpece la resolución adecuada del duelo, y lleva a un divorcio, lo cual supone una pérdida adicional. Una vez me encontré a un hombre que, en el funeral de su esposa, eligió a su siguiente mujer. La persiguió exitosamente y reemplazó muy pronto a la difunta. Mi sensación era que esto era un poco extraño e inapropiado. Si uno se precipita en reemplazar rápidamente al fallecido, se puede sentir bien durante un tiempo, pero esto le impide experimentar la intensidad y la profundidad de la pérdida. Esta intensidad se ha de experimentar antes de acabar el duelo. Además, para que la relación funcione a la nueva persona se la ha de reconocer y apreciar por sí misma. Principio cinco: dar tiempo para elaborar el duelo La elaboración del duelo requiere tiempo. Es el proceso de cortar cuerdas, y dicho proceso es gradual. «Cada cumpleaños y cada aniversario cortas un cabo más de la cuerda», me dijo una madre a cuya hija había asesinado un ex novio. Algunos miembros de la familia pueden impacientarse por superar la pérdida y el dolor, y por volver a una rutina normal y eso puede suponer un obstáculo. Los hijos dicen muchas veces a sus madres: «Vamos, tienes que volver a la vida. Papá no querría que estuvieras siempre deprimida». No se dan cuenta de que ella necesita tiempo para acomodarse a la pérdida y a todas sus ramificaciones. El asesor puede ayudar a la familia a entender esto, algo que puede parecer obvio, pero que, sorprendentemente, no siempre lo es para los miembros de la familia. He descubierto que ciertos momentos son particularmente difíciles y animo a los asesores que trabajan en situaciones de duelo a que descubran esos períodos críticos y a que contacten con la persona si no hay un contacto regular. El tercer mes es uno de dichos períodos. Yo trabajé con una familia durante varios meses cuando su padre luchaba contra el cáncer. Después de su muerte asistí al funeral. El padre era un ministro y la viuda y sus tres hijos no podrían haber tenido más apoyo del que tuvieron durante y después del funeral. Sin embargo, cuando volví a contactar con la viuda a los tres meses, estaba increíblemente 45 recuperando del alcoholismo o que tienen fuertes historias familiares de este tipo (Shuchter y Zisook, 1987, pág. 184). El asesor ha de estar alerta e investigar sobre el uso y/o abuso de drogas o alcohol. El abuso de estas sustancias puede intensificar la experiencia de dolor y depresión y perjudicar el proceso de duelo. Si existe o se sospecha que hay un problema, el asesor haría bien en seguir un tratamiento activo que incluyera recurrir a grupos como Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos. Alguien que evita ver fotos del fallecido o tener algo a la vista que se lo recuerde puede tener un estilo de afrontamiento poco sano. El asesor puede subrayar estos estilos de afrontamiento y ayudar al cliente a valorar su eficacia. Luego pueden explorar juntos otras avenidas de afrontamiento posibles, más eficaces para reducir el malestar y resolver problemas. Principio diez: identificar patologías y derivar El principio décimo y último de esta lista es identificar problemas y saber cuándo derivar. Un asesor que trabaja en situaciones de duelo es capaz de identificar la existencia de patologías desencadenadas por la pérdida y el duelo posterior y, en tal caso, de hacer una derivación profesional. Este rol particular se llama el rol de «portero». Para algunas personas el asesoramiento o la facilitación del duelo no son suficientes y la pérdida, o la manera como ellas la están controlando, da lugar a problemas más complejos. Algunos de ellos pueden requerir intervenciones especiales, que se comentarán en el capítulo 5, «Terapia en el duelo». Debido a que estas dificultades requieren técnicas e intervenciones especiales y un conocimiento de la psicodinámica, su tratamiento quizás está fuera del alcance y habilidad del asesor. E incluso si no lo está, las estrategias, técnicas y metas de intervención pueden cambiar. Es importante que los asesores reconozcan sus limitaciones y que sepan cuándo derivar a una persona a una terapia para el duelo u otra psicoterapia. Antes de dejar terminar este apartado, se deberían mencionar los tópicos que todavía dispensan los amigos bienintencionados y de vez en cuando algún asesor aunque, en su mayoría, no son útiles. Muchas de las mujeres de nuestros estudios dicen: «Cuando alguien se me acerca y me dice "sé cómo te sientes", siento ganas de chillar y gritarles: "Tú no sabes cómo me siento, no es posible que lo sepas, tú nunca has perdido a un marido"». Comentarios como «sé un muchacho valiente», «la vida es para los vivos», «esto acabará pronto», «resistirás bien», «estará superado en un año», «estarás bien», «al mal tiempo buena cara», generalmente no son nada útiles. Incluso «lo siento» puede ser un comentario que cierre cualquier comentario posterior. Y existen aquellos que, intentando que alguien se sienta mejor, empiezan a soltar una retahila sobre las pérdidas y tragedias que han tenido en su propia vida, quizá sin darse cuenta de que comparar tragedias no es un procedimiento útil. Las personas con dolor nos hacen sentir impotentes. Esta impotencia se puede reconocer con una simple afirmación como «no sé 46 qué decirte». TÉCNICAS ÚTILES Cualquier asesoramiento o terapia se debería basar en un sólido conocimiento teórico de la personalidad y la conducta humana y no ser meramente un conjunto de técnicas. Sin embargo, existen varias técnicas que me han resultado útiles al hacer asesoramiento en procesos de duelo, y quiero mencionarlas aquí. 1) El lenguaje evocador. El asesor puede usar palabras duras que evoquen sentimientos, como por ejemplo, «tu hijo murió» versus «perdiste a tu hijo». Este lenguaje ayuda a la gente a aceptar la realidad que rodea a la pérdida y puede estimular algunos de sus sentimientos dolorosos. También puede ser útil hablar del fallecido en pasado: «Su marido era...». 2) El uso de símbolos. Hacer que el cliente traiga fotos del fallecido a las sesiones. Esto no sólo ayuda al asesor a tener una sensación más clara de quién era dicha persona sino que, además, crea una sensación de inmediatez y un enfoque concreto para hablar al fallecido en vez de hablar de él. Otros símbolos que me han resultado útiles son cartas escritas por el fallecido, cintas de cásete o de vídeo suyas y artículos de ropa y joyería. 3) Escribir. Hacer que el superviviente escriba una o varias cartas al fallecido expresando sus pensamientos y sentimientos. Esto le puede ayudar a arreglar los asuntos pendientes y a expresar las cosas que necesita decirle. Llevar un diario explicando la experiencia del duelo o escribir poesía también puede facilitar la expresión de sentimientos y dar significado personal a la experiencia de la pérdida. Lattanzi y Hale han escrito un buen artículo sobre los diferentes usos de la escritura con personas en duelo (Lattanzi y Hale, 1984). 4) Dibujar. Al igual que la escritura, hacer dibujos que reflejen los propios sentimientos y experiencias con el fallecido son también útiles. Ésta es una técnica muy buena para usar con niños, pero también funciona con adultos. 5) Role playing. Ayudar a las personas a representar diferentes situaciones que temen o sobre las que se sienten molestas es una manera de desarrollar sus habilidades —algo que es muy útil al trabajar con la tarea III. El asesor puede participar en el role playing, ya sea como facilitador o para modelar posibles conductas nuevas en el cliente. 6) Reestructuración cognitiva. Aquí el supuesto subyacente es que nuestros pensamientos influyen en nuestros sentimientos, sobre todo los pensamientos encubiertos y el habla interna que fluye constantemente en nuestra mente. Al ayudar al paciente a identificar estos pensamientos y contrastarlos con la realidad para ver su precisión y sobregeneralización, el asesor puede ayudar a reducir los sentimientos disfóricos que provocan ciertos pensamientos irracionales, como «nadie me volverá a querer de nuevo», un 47 pensamiento que ciertamente no es probable en el presente. Para más información sobre este enfoque véase Sentirse bien de David Burns, Barcelona, Paidós, 1990. 7) El libro de recuerdos. Una actividad que puede realizar la familia conjuntamente es hacer un libro de recuerdos sobre el fallecido. Este libro puede incluir historias sobre los acontecimientos familiares, cosas memorables como instantáneas y otras fotografías, y poemas y dibujos realizados por diferentes miembros, incluidos los niños. Esta actividad puede ayudar a la familia a recordar viejas historias y, finalmente, a elaborar el duelo con una imagen más realista de la persona muerta. Además, los niños pueden volver a revisarlo para reintegrar la pérdida en su vida de crecimiento y cambios. 8) Imaginación guiada. Ayudar a la persona a imaginar al fallecido, ya sea con los ojos cerrados o visualizando su presencia en una silla vacía, y animarle a decirle las cosas que siente necesidad de decirle, es una técnica muy poderosa. El poder viene, no de la imaginación sino de estar en el presente y, de nuevo, hablar con la persona en vez de hablar de la persona. El propósito de todas estas técnicas es fomentar la expresión plena de pensamientos y sentimientos relacionados con la pérdida, incluyendo remordimientos y decepciones. EL USO DE MEDICACIÓN Se ha discutido mucho sobre el uso de medicación en el control del duelo normal. El consenso general es que la medicación se debería usar con moderación y simplemente para aliviar la ansiedad o el insomnio no para aliviar los síntomas depresivos. El difunto Thomas P. Hackett, jefe de psiquiatría en el Hospital general de Massachusetts, tenía una gran experiencia en el tratamiento de personas en duelo. Usó ansiolíticos para tratar la ansiedad y el insomnio (Hackett, 1974). Sin embargo, cuando se administra algún fármaco a pacientes en la fase aguda del duelo es muy importante mantener fuera de su alcance cualquier cantidad de medicamentos potencialmente letal. Es desaconsejable dar medicación antidepresiva a personas en fase aguda del duelo. Estos antidepresivos tardan mucho tiempo en hacer efecto, en raras ocasiones alivian los síntomas normales del duelo y podrían preparar el terreno para un duelo anormal, aunque esto no se ha demostrado todavía mediante estudios controlados. Se haría una excepción en casos de episodios depresivos mayores. Yo creo que la medicación puede ser beneficiosa en el momento de la pérdida, que resulta útil cierta sedación o ayuda para controlar la ansiedad. Sin embargo, se administra de manera puntual y es innecesaria en la mayoría de los casos. ASESORAMIENTO EN GRUPOS El asesoramiento se puede realizar en el contexto de un grupo. Esto es no sólo muy eficaz sino que, además, puede ser una manera efectiva de ofrecer el apoyo emocional que la 50 con el control. Por ejemplo, si una regla básica dice que todo el mundo tendrá una porción de tiempo equitativa para hablar de su experiencia personal, y un miembro del grupo está acaparando demasiado tiempo, el facilitador puede citar la regla básica para hacer las intervenciones más equitativas. O, si alguien en el grupo ha roto la regla básica de la confidencialidad, el facilitador puede tratar esta cuestión abiertamente. Hay que explicar siempre las reglas básicas en la primera sesión y reiterarlas en el primer par de sesiones de grupo. A continuación os muestro algunos ejemplos de reglas básicas que usamos en nuestros grupos de apoyo en duelos: a) se espera que los miembros asistan a cada una de las se siones y que sean puntuales; b) la información que se comparte en el grupo permanece en el grupo. Fuera del mismo los miembros no son libres de hablar sobre la experiencia de otro miembro; c) cada uno es libre de compartir tanto o tan poco sobre su pérdida como elija; d) todo el mundo tiene el mismo tiempo para explicar su experiencia. Esta regla ayuda a evitar el problema de que una persona monopolice la atención del grupo; e) no damos consejo a no ser que se nos pida. Es muy fácil, en situaciones de grupo, y particularmente en grupos de duelo, que la gente dé consejos. Generalmente el consejo no se solicita ni se agradece. Al tener reglas básicas y al modelar las expectativas durante la entrevista de selección, las personas llegan al grupo sabiendo que será un medio seguro y que la experiencia de nadie es más o menos importante o valiosa que la de otro, que cada persona tendrá su propio tiempo para hablar, tanto o tan poco como elija, y que no se les dirá lo que deberían sentir ni se les dará consejos que no desean. 5. Determinar el enfoque del facilitador. El quinto factor que hace que funcione el grupo es una facilitación eficaz, y hay varios formatos a elegir. Algunos grupos los llevan sólo personas en duelo; por ejemplo, en la Society of Compassionate Friends, los padres en duelo llevan grupos de otros padres en la misma situación. Otros grupos los llevan profesionales de la salud mental y un tercer modelo de facilitación abarca a los grupos llevados por legos pero con apoyo profesional. El apoyo profesional da al facilitador lego la posibilidad de consultar con alguien si surgen cuestiones sobre los sujetos o sobre las interacciones individuales o de grupo. En el «hospi-ce» en Pasadena nuestros grupos los llevan profesionales de la salud mental preparados, con co-facilitadores que son estudiantes en formación pertenecientes a alguna profesión relacionada con la salud mental. Entre los diferentes estilos de facilitación, algunos pueden ser más eficaces que otros, dependiendo de los propósitos del grupo. Algunos facilitadores son más activos, mientras que otros son más pasivos. Yo creo que el estilo más eficaz en grupos de apoyo emocional es ser activo al principio y luego, a medida que el grupo se forma y emerge la facilitación de dentro del grupo, el 51 facilitador inicial puede retirarse y volverse menos activo. Un facilitador pasivo puede producir sentimientos de ansiedad, sobre todo cuando el grupo es nuevo. El estilo depende, por supuesto, de las metas del grupo. Si la meta es educativa, puede servir más como conferenciante o informador. Si el propósito es el apoyo emocional, su papel es facilitar el desarrollo del grupo asegurándose de que todos comparten sus historias y encuentran apoyo y ánimo en los otros. Un grupo que se crea con el propósito de la interacción social requeriría un tipo de líder diferente. La cuestión de la co-facilitación es importante en cualquier discusión de liderazgo. ¿Debería haber un facilitador o más de uno? Cuando los grupos son grandes la co-facilitación es esencial. Si un grupo utiliza este modelo, es importante que los facilitadores mantengan una comunicación clara y abierta entre ellos. Sugiero que queden después de las sesiones del grupo y hagan informes. Pueden surgir tensiones sutiles entre ellos que sean perjudiciales para el grupo y ésta es una forma de prevenir que ocurran. Es importante que el facilitador evite elegir favoritos. Un grupo replica las dinámicas familiares y la gente trae cualquier experiencia que ha tenido con sus propios hermanos y padres. Estos sentimientos y experiencias emergen en la vida del grupo. No es extraño que alguien quiera ser una persona muy especial en la vida del facilitador y esto puede crear dificultades en un grupo si se permite que ocurra. El facilitador ha de ser consciente de esto y no aceptar las invitaciones especiales y los favores ofrecidos por miembros del grupo de manera individual. El líder necesita, además, ser consciente de su propio funcionamiento que le puede hacer desear los tratos especiales. También es importante que cualquier encuentro privado entre el facilitador y algún individuo del grupo se comente abiertamente en el siguiente encuentro. 6. Entenderlas dinámicas interpersonales. ¿Qué es lo que quiere la gente cuando se reúne en cualquier tipo de grupo, ya sea de duelo, político o de terapia? Yo creo que hay tres necesidades que, a cierto nivel de conciencia, están en la mente de la gente cuando participa en grupos (Shutz, 1972): a) Inclusión. La mayoría de la gente que llega a un grupo nuevo mirará alrededor y se preguntará a sí misma: «¿Encajo?» y «¿Son éstos mi tipo de gente?». Si no pueden responder afirmativamente, probablemente no volverán a una segunda sesión. Incluso si vuelven, esta preocupación estará todavía presente en las sesiones iniciales. b) Control. Una segunda preocupación tiene que ver con el control. «¿Soy importante?» «¿Importo en este grupo?» «¿Lo que yo digo importa?» «¿Hasta qué punto puedo influir en este grupo?» o «¿Hasta qué punto me influirán otros miem- bros a mí?». Al igual que es importante sentir que uno encaja en una situación de grupo, también es importante sentir que tiene cierto grado de influencia sobre los otros miembros. Si alguien no lo siente, es probable que no termine el proceso de asesoramiento de grupo. c) Afecto. Una tercera cosa que busca la gente al participar en un grupo es afecto. Estoy usando la palabra afecto en sentido amplio. «¿Se preocupan por mí?» «¿Le 52 importa realmente a la gente lo que me pasa?» Las necesidades afectivas tienden a cubrirse cuando el grupo desarrolla un sentido de identidad y cohesión y el grado de interés varía. En algunos grupos se desarrolla una fuerte sensación de afecto entre los diferentes miembros. Las personas realmente cuidan y se sienten cuidadas. En otros grupos esta sensación de afecto es mucho menor. Resumiendo: las personas quieren sentirse seguras e importantes. Si surgen problemas de conducta que son molestos, es interesante plantear la pregunta: «¿No se siente segura esta persona? ¿No se siente importante?». Tratar estas cuestiones puede ayudar a atenuar el problema. 7. Controlar conductas perjudiciales de manera efectiva. Existen varias conductas que son molestas para los grupos y que producen dificultades a los facilitadores. Las he resumido aquí, añadiendo alguna sugerencia sobre cómo controlarlas. a) Mi pérdida es mayor que la tuya. Esta actitud se produce de vez en cuando. Yo llevé recientemente un grupo en el que dos mujeres habían perdido hijas jóvenes. Una de las mujeres todavía tenía marido mientras que la otra no. La mujer sin marido dijo al grupo que su pérdida era mayor que la de la otra mujer porque la otra tenía marido y ella no. Una manera que tiene el facilitador para controlar esta situación es decir: «En este grupo son importantes las pérdidas de todo el mundo», y «No estamos aquí para comparar pérdidas». b) El que da consejos. Camille Wortman y colaboradores, en la Universidad de Michigan, entrevistaron a personas en duelo sobre qué les resultaba útil y qué no en la elaboración del duelo. Entre las cosas menos útiles de las que informaron estas personas estaba que les dieran consejo. Controlar a la persona que da consejos es bastante fácil, si hay una regla básica en el grupo que afirma «No se da consejo si no se pide» (Lehman y otros, 1986). c) El moralista. Otra clase de persona difícil es el moralista. Es la persona que da consejos moralistas expresados como «debes» o «deberías», y «tendrías que». Nosotros tuvimos hace poco a un miembro en nuestro grupo del duelo que prove- nía de la tradición de los 12 pasos y, con buena intención, sermoneaba bastante a otras personas del grupo. Varios miembros se ofendieron. Le animamos a decir: «esto es lo que yo haría» en vez de decir: «esto es lo que deberías hacer». d) El no participante. Otra dificultad proviene de la persona no participante. Las personas que participan poco o nada, muchas veces son malinterpretadas por otros miembros como críticas. La mejor manera de evitar los no participantes es que el facilitador ayude a todo el mundo a compartir algo de su propia pérdida en la primera sesión. Permitir a alguien que permanezca callado en la primera sesión sólo le animará a continuar con esta conducta en sesiones posteriores. 55 frecuencia los miembros de la familia están en un estado de aturdimiento o insensibilidad y la ceremonia no tiene el impacto psicológico positivo que podría tener. El director de la funeraria podría considerar su propio papel en el asesoramiento. Además de aconsejar a la gente y ayudarles a afrontar los preparativos que se han de hacer en el momento de la muerte, se podría plantear mantener algún tipo de contacto continuado con estas familias para asesorarlas en el duelo. Algunas familias se pueden sentir incómodas por continuar el contacto con el director de la funeraria después del funeral, pero habrá otras a las que no se les ofrecerá y agradecerían dicho interés. Los directores de funerarias se pueden plantear también patrocinar grupos de viudas y otros grupos de apoyo en la comunidad (Steele, 1975). Esto se está haciendo todavía en muchas áreas. Ésta es una oportunidad ideal para que el director de la funeraria se implique en un aspecto importante del asesoramiento. Además, pueden enseñar a la gente aspectos sobre el duelo patrocinando programas educativos en la comunidad. EFECTIVIDAD DEL ASESORAMIENTO EN LA ELABORACIÓN DE DUELOS ¿Funciona el asesoramiento en la elaboración de duelos? Colín Par-kes revisó varios estudios de investigación para intentar responder a esta pregunta. Examinó servicios profesionales que ofrecían apoyo a personas en duelo así como grupos de pares voluntarios. Al final del examen de dichos estudios, Parkes concluyó: La evidencia presentada aquí sugiere que tanto los servicios profesionales como los voluntarios que reciben ayuda profesional y servicios de autoayuda, son capaces de reducir el riesgo de padecer trastornos psiquiátricos y psicosomáticos en el proceso de duelo. Son más beneficiosos para las personas que perciben que su familia no les apoya o que, por otras razones, se piensa que tienen un riesgo especial (Parkes, 1980, pág. 9). Mi propia experiencia clínica valida esta conclusión. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Burns, D. (1980), Feeling good: The new mood therapy, Nueva York, Signet. Freud, S. (1917), Mourning and melancholia, Londres, Hogarth. Hackett, T. P. (1974), «Recognizing and treating abnormal grief», Hospital Physician, 10, 49-50, 56. Kilburn, L. H. (1988), Hospice Operations Manual, Arlington, VA, National Hospice Organization. Lattanzi, M. y Hale, M. E. (1984-1985), «Giving grief words: Writing during bereavement», Omega, 15, 45-52. Lehman, D. R., Ellard, J. H. y Wortman, C. B. (1980), «Social support for the bereaved: Recipients' and providers' perspectives on what is helpful», Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 438-446. Parkes, C. M. (1972), Bereavement: Studies of grief in adult LIfe, Nueva York, International Universities Press. Parkes, C. M. (1975), «Determinants of outcome following bereavement», Omega, 6, 303-323. 56 Parkes, C. M. (1980), «Bereavement counseling: Does it work?», British Medical Journal, 281, 3-6. Parkes, C. M. y Weiss, R. S. (1983), Recoveryfrom bereavement, Nueva York Basic. Raphael, B. (1977), «Preventive intervention with the recently bereaved», Archives of General Psychiatry, 34, 1450-1454. Schwartz-Borden, G. (1986), «Grief work: Prevention and intervention», Social Case Work, 499-505. Sheldon, A. R. y otros (1981), «A psychosocial analysis of risk of psychological impairment following bereavement», Journal of Nervous and Mental Disease, 169, 253-255. Shuchter, S. y Zisook, S. (1987), «The therapeutic tasks of grief», en S. Zisook (comp.), Biopsychosocial aspects of bereavement, Washington, American Psychiatric Assn. Shutz, W. (1967), Joy.- Expanding human awareness, Nueva York, Grove. Silverman, P. R. (1986), Widow to widow, Nueva York. Springer Publishing Company. Simos, B. G. (1979), A time to grieve, Nueva York, Family Service Association. Steele, D. W. (1975), «The funeral director's guide to designing and implementing programs for the widowed», Milwaukee, National Funeral Directors Association. Van der Hart, O. (1988), «An imaginary leave-taking ritual in mourning therapy: A brief communication», International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 36, 63-69. Worden, J. W. (1976), Personal death awareness, Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall. Worden, J. W. y Silverman, P. R. (1989), «Predicting grief responses», NHO Conference on Hospice Bereavement Care, Denver. 57 [pp. 98-113] CAPÍTULO 4 REACCIONES ANORMALES EN EL DUELO: EL DUELO COMPLICADO Antes de analizar reacciones anormales, específicas del duelo, es importante entender por qué fracasa la gente al elaborarlo. Más adelante examinaremos los tipos de duelo anormal o complicado y veremos cómo puede diagnosticarlos y determinarlos el clínico. ¿POR QUÉ FRACASA LA GENTE AL ELABORAR UN DUELO? Cuando considerábamos el duelo normal en el capítulo 2, veíamos un amplio espectro de conductas que constituyen un duelo normal e identificábamos siete áreas importantes que pueden influir en el tipo, intensidad y duración del duelo. La mayoría de estas áreas son importantes cuando nos planteamos por qué fracasan las personas al elaborar un duelo. Factores relacionales Las variables relacionales definen el tipo de relación que tiene la persona con el fallecido. La relación que suele impedir que la gente elabore un duelo adecuadamente es la que tiene un grado elevado de ambivalencia con hostilidad no expresada. Aquí, la incapacidad para afrontar y tratar dicha ambivalencia inhibe el duelo o presagia un exceso de enfado y de culpa, que producen dificultades al superviviente. Otro tipo de relación que plantea problemas es la narcisista, en la que el fallecido representa una extensión del superviviente. Admitir la pérdida supone admitir la pérdida de una parte de sí mismo, así que la niega. En algunos casos, la muerte puede volver a abrir viejas heridas. La muerte de un padre, padrastro u otra persona que ha sido abusador sexual de la persona en duelo puede volver a abrir sentimientos residuales de esa situación. La investigación sobre abuso ha mostrado que las victimas sufren de baja autoestima y estilos atribucionales autoculpadores. Esta sensación de culpa puede reaparecer durante y después de la muerte y lleva a la persona a formas de duelo más complicadas. Esto es menos probable que ocurra si se ha elaborado el tema del abuso antes de la muerte. Sin embargo, incluso en los casos en los que se ha «tratado» el abuso antes, la muerte puede sacar a relucir pensamientos y sentimientos asociados a este tipo de relación complicada y conflictiva con el abusador. 60 Aquellos cuya personalidad no tolera los sentimientos de dependencia tendrán un duelo complicado: Debido a que la elaboración del duelo exige experimentar sentimientos universales de desamparo delante de la pérdida existencial, aquellas personas cuyas principales defensas estén construidas alrededor de la evitación de dichos sentimientos es probable que tengan reacciones disfuncionales durante el duelo. Por lo tanto, las personas que funcionan de manera más competente en la superficie pueden ser los más desconcertados por una pérdida importante, puesto que golpea el núcleo de su sistema defensivo (Simos, 1979, pág. 170). Otra dimensión de personalidad que puede entorpecer el duelo es el propio autoconcepto. Cada uno de nosotros tiene ideas sobre quién es y generalmente intentamos vivir de acuerdo con nuestra definición de nosotros mismos. Si parte del autoconcepto de una persona incluye ser la fuerte de la familia, puede necesitar representar ese papel en su propio detrimento. Las personas «fuertes», y este autoconcepto suele estar reforzado socialmente, no se permiten a sí mismas experimentar los sentimientos que se requieren para una resolución adecuada de la pérdida (Lazare, 1979). June es una mujer de mediana edad cuyo padre murió cuando ella era muy joven. Su madre asumió el papel de fuerte en la familia. Las circunstancias la obligaron a llevar a June a un orfanato religioso donde sólo hablaban francés y, aunque le resultó difícil de afrontar, se identificó con la fuerza de su madre, asumió el rol de persona fuerte y sobrevivió. Años más tarde cuando se casó, y su marido murió dejándola con hijos pequeños, tuvo que recurrir a esa misma fuerza. Pero dos años después de la pérdida descubrió que era incapaz de supe- rarlo y buscó tratamiento. Una de las cosas que se interponía en su camino era su necesidad de ser fuerte para sus hijos, aunque esa fuerza la había ayudado en otras situaciones difíciles. En terapia fue capaz de dejar a un lado esta necesidad y de explorar sus sentimientos más profundos respecto a la pérdida. Factores sociales El determinante final que puede jugar un papel extremadamente importante en el desarrollo de un duelo complicado tiene que ver con factores sociales. El duelo es realmente un proceso social y se afronta mejor en un contexto en el que la gente se puede apoyar y reforzar mutuamente en su pérdida. Lazare destaca tres situaciones que pueden presagiar o dar lugar a un duelo complicado (Lazare, 1979). La primera es que no se pueda hablar socialmente de la pérdida, situación que se produce a menudo en la muerte por suicidio. Cuando alguien muere de esta manera, sobre todo si las circunstancias son algo ambiguas y nadie quiere decir si ha sido un suicidio o un accidente, existe la tendencia en la familia y en los amigos a no hablar de las circunstancias que rodean a la muerte. Esta conspiración de silencio hace mucho daño al superviviente, que puede que necesite comunicarse con los demás para resolver su propio duelo. 61 Rusty, hijo único, perdió a su madre a los cinco años. Fue al garaje, enganchó una manguera al coche y se mató. Su padre estaba tan turbado que se marchó inmediatamente a la costa oeste, dejándole al cuidado de unos parientes que vivían a cierta distancia de su ciudad, en el medio-oeste. Nadie le habló nunca de la muerte de su madre ni de cómo ocurrió. Pero los problemas que le causó esta muerte temprana, y el abandono posterior de su padre, volvieron a salir a la luz cuando tuvo casi treinta años. Tenía problemas en su matrimonio y su mujer le amenazaba con abandonarle. En terapia, se permitió finalmente a Rusty examinar su infancia y los efectos que la pérdida y el duelo no resuelto tenían en su vida adulta. Para hacer frente al silencio que rodea al suicidio, hay grupos de apoyo creados específicamente para las familias y amigos de aquellos que se suicidan. Este tipo de grupos desempeñan un papel muy importante para aquellas personas a las que no se les permite el consuelo que proviene de la comunicación abierta entre su familia y sus amigos. Un segundo factor es la negación social de la pérdida; en otras palabras, cuando la persona y los que están a su alrededor actúan como si la pérdida no hubiera ocurrido. Creo que un buen ejemplo de esto es la manera en que algunas personas afrontan el aborto. Muchas jóvenes solteras que se quedan embarazadas deciden acabar con el embarazo. Muchas veces la decisión se toma aisladamente, no se habla al hombre del embarazo ni se implica a la familia de la mujer, generalmente por miedo. Así que la mujer aborta y entierra el incidente en lo más profundo de su mente, como si no hubiera ocurrido. Pero aun así la pérdida se ha de elaborar y, si no se hace, puede salir a la superficie más adelante en otra situación. La elaboración del duelo por un aborto se comentará con más detalle en el capítulo 6. Una tercera dimensión social que puede producir complicaciones es la ausencia de una red social de apoyo. El tipo de matriz de apoyo incluye a las personas que conocían al fallecido y que se pueden dar apoyo mutuo. En nuestra sociedad, es frecuente que la gente viva lejos de sus amigos y familia. Cuando alguien que vive en Boston experimenta la muerte de un ser querido importante de California, puede recibir cierto apoyo de su grupo de pares en el área de Boston, pero esto no tiene el mismo impacto si nadie en ese grupo conocía al fallecido. Esta particular ausencia de red de apoyo social se debe a la geografía, pero puede estar ausente por otras razones, como el aislamiento social. Parkes en su estudio con viudas, en Londres, encontró que las que estaban más enfadadas tras la pérdida de su marido experimentaron también el grado más alto de aislamiento social (Parkes, 1972). Nosotros en nuestra investigación también hemos observado esta relación entre enfado y aislamiento social. Una mujer que pierde a su marido, y que está muy enfadada, puede experimentar también aislamiento, aunque haya familia y amigos a su alrededor. Esto no sólo le hace más difícil elaborar el duelo sino que probablemente sirve para aumentar la cantidad de enfado que siente. Una viuda joven se quedó con tres hijos. Sus amigos la apoyaron mucho. Sin embargo, seis meses más tarde, estaba muy enfadada porque nadie se le acercaba ni la llamaba ya. Mi sensación es que su 62 enfado sólo servía para empujar a la gente a un segundo plano y para aislarla a ella más. CÓMO SE COMPLICA EL DUELO El duelo anormal aparece en varias formas y se le ha dado diferentes etiquetas. A veces se le llama patológico, no resuelto, complicado, crónico, retrasado o exagerado. En la versión más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Ameri- cana, se hace referencia a las reacciones anormales de duelo como «duelo complicado». Pero se elija como se elija llamarlo, ya sea anormal o patológico, éste es: la intensificación del duelo al nivel en que la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso del duelo hacia su resolución [...] [Esto] implica procesos que no van hacia la asimilación o acomodación sino que, en su lugar, llevan a repeticiones estereotipadas o a interrupciones frecuentes de la curación (Horowitz, 1980, pág. 1157). A principios de siglo, Freud y Abraham escribieron artículos que diferenciaban el duelo normal del patológico (Abraham, 1927; Freud, 1917). Sin embargo, su enfoque consistía básicamente en describir ciertas características comunes en el duelo normal y otras en el duelo patológico. Este enfoque descriptivo generalmente no es suficiente ni satisfactorio. Los estudios posteriores indican que algunas de las características que Freud y Abraham describían como propias del duelo patológico se han encontrado en el duelo normal en poblaciones al azar. Un ejemplo serían los episodios de dolor que se producen después de una pérdida. Freud y Abraham pensaban que estos episodios eran indicadores de una reacción patológica, mientras que ahora los vemos como una experiencia bastante común. Hoy en día encontra- mos que hay una relación más continua entre las reacciones normales y las anormales, entre las complicadas y las no complicadas y que la patología está más relacionada con la intensidad o la duración de una reacción que con la simple presencia o ausencia de una conducta específica (Horowitz, 1980). Hay varias maneras de hacer un perfil del duelo complicado. Uno de los paradigmas más útiles lo describe en cuatro apartados: a) duelo crónico, b) duelo retrasado, c) duelo exagerado, y d) duelo enmascarado. Examinemos cada uno de ellos individualmente. Duelo crónico Un duelo crónico es aquel que tiene una duración excesiva y nunca llega a una conclusión satisfactoria. Las reacciones el día del aniversario son normales durante diez años o más, pero en sí mismas no indican un duelo crónico. Este tipo de duelo es bastante fácil de diagnosticar porque la persona que lo sufre es muy consciente de que no consigue acabarlo. Aunque sea consciente de la situación, el duelo crónico no necesariamente se resuelve por sí 65 síntomas clásicos de TEP. Hay enfoques específicos para trabajar con este trastorno que están más allá del propósito de nuestra explicación. Sin embargo, este trastorno se incluye en el duelo exagerado. En la bibliografía se han presentado varios casos de manía después de una pérdida. Esto se suele producir en personas con una historia de trastornos afectivos. Si ocurre esto, se debería considerar la posibilidad de que se trate de una forma de duelo complicado (Rosenman y Tayler, 1986). Duelo enmascarado Las reacciones de duelo enmascarado son interesantes en aquellos pacientes que experimentan síntomas y conductas que les causan dificultades pero no se dan cuenta ni reconocen que están relacionados con la pérdida. Desarrollan síntomas no afectivos o, como dice Parkes, síntomas que se ven como los equivalentes afectivos del duelo. Hele-ne Deutsch, en su artículo clásico sobre la ausencia de duelo, comenta este fenómeno. Dice que la muerte de una persona querida produce algún tipo de expresión reactiva de sentimientos y que su omisión es una variación del duelo normal, al igual que el duelo de duración e intensidad excesivas. Después afirma que si una persona no expresa sentimientos de manera abierta, este duelo no manifestado se expresará plenamente de alguna otra forma. Su sugerencia es que las personas pueden tener ausencia de duelo porque su ego no está suficientemente desarrollado para soportar el esfuerzo y usan algunos mecanismos de autoprotección narcisista para evitar el proceso (Deutsch, 1937). El duelo enmascarado o reprimido aparece de una de las dos maneras siguientes: o enmascarado como síntoma físico o a través de algún tipo de conducta aberrante o desadaptativa. Las personas que no se permiten a sí mismas experimentar el duelo directamente pueden desarrollar síntomas médicos similares a los que exhibía el fallecido o algún otro tipo de queja psicosomática. Por ejemplo, el dolor puede ser un símbolo de duelo reprimido, al igual que los trastornos somatoformes. Zisook y DeVaul presentan varios casos en que los síntomas físicos que experimentaba el superviviente eran similares a los que sufrió el fallecido durante su última enfermedad. Un caso tenía que ver con una mujer que presentaba dolores de pecho idénticos a los que sufría su marido antes de morir de un ataque al corazón. Los síntomas aparecieron por primera vez alrededor del primer aniversario de su muerte. En otro caso una mujer presentaba dolor de estómago. Su madre había muerto hacía siete años y el primer episodio de dolor se produjo en el primer aniversario de la pérdida. En ambos casos no había patología orgánica y los síntomas disminuyeron después de trabajar en terapia las cuestiones relacionadas con la pérdida en terapia (Zisook y DeVaul, 1976). Los síntomas físicos puede que no sean la única manifestación del duelo reprimido, también se pueden enmascarar como un síntoma psiquiátrico, como una depresión 66 inexplicable, hiperactividad u otra conducta desadaptativa. Algunos estudios sugieren que la conducta delincuente se puede ver como una adaptación equivalente en el caso de un duelo enmascarado (Shoor y Speed, 1963). DIAGNOSTICAR UN DUELO COMPLICADO ¿Cómo diagnostica el terapeuta un duelo complicado? Generalmente hay dos vías: o bien un paciente viene con un autodiagnóstico o viene por algún problema de tipo médico o psiquiátrico, sin ser consciente de que su malestar tiene que ver con el duelo no resuelto. En el segundo caso, se requiere que el clínico tenga habilidad suficiente para determinar que el duelo no resuelto es el problema subyacente, mientras que en el primer caso, el diagnóstico es un asunto bastante fácil. Todavía no he visto ningún caso en el que alguien venga a terapia porque piense que su malestar por la pérdida proviene de que cree que no es cierta. May es un buen ejemplo. Cuando tenía alrededor de cincuenta años, su hijo murió en una colisión aérea en Florida. Había varios factores que le hicieron difícil elaborar el duelo: era una muerte súbita; se produjo lejos de su casa; debido a las circunstancias que rodearon a la muerte, no había cuerpo en el funeral. Aproximadamente dos años después, May fue a hablar con su ministro y le dijo que no estaba superando el duelo. No volvía a hacer el tipo de cosas que había hecho antes de la pérdida. Tenía un sentimiento definido de estar atrapada en el proceso del duelo y solicitó su ayuda. Este tipo de autodiagnóstico es muy corriente. Sin embargo, muchas veces la gente busca atención médica o psiquiátrica sin ser consciente de la dinámica del duelo, y esto requiere que el clínico ayude a hacer el diagnóstico. La mayoría de los protocolos de admisión exigen una historia bastante detallada del cliente o paciente, pero las muertes y las pérdidas pueden pasarse por alto, y éstas puede que tengan una relación directa con los problemas actuales. Es muy importante hacer una historia de las pérdidas cuando se realiza un proceso de admisión formal. Hay varias pistas en un duelo no resuelto. Lazare ha elaborado una excelente taxonomía de las mismas (Lazare, 1979). Cualquiera de estas pistas en sí mismas puede no ser suficiente para un diagnóstico concluyente. Sin embargo, cualquiera de ellas se debería tomar seriamente y se debería considerar el diagnóstico de duelo complicado cuando aparezca. Pista uno. La persona que está siendo entrevistada no puede hablar del fallecido sin experimentar un dolor intenso y reciente. Un hombre de poco más de treinta años vino a mi oficina no para solicitar terapia a causa de un duelo, sino con un problema de disfunción sexual. Al hacer la admisión, investigué su historia de muertes y pérdidas y me dijo que su padre había muerto. A medida que hablaba de la pérdida, su tristeza se volvía más vivida, lo que me hizo pensar que la muerte debía ser muy reciente. Sin embargo, me dijo que su padre había muerto hacía unos 13 años. En la terapia exploramos esta irresolución de la pérdida y la relación con su disfunción sexual. Así que cuando una persona es incapaz de hablar de una 67 pérdida anterior sin perder la ecuanimidad, se debería considerar la posibilidad de un duelo no resuelto. De nuevo, lo que se busca aquí es una tristeza vivida e intensa que se produce muchos años después de la pérdida. Pista dos. Algún acontecimiento relativamente poco importante desencadena una intensa reacción emocional. En el capítulo 6 presento el caso de una joven cuya amiga perdió un bebé en el útero y su reacción excesiva y continuada por el problema de su amiga, nos llevó a descubrir un aborto no elaborado que había tenido ella hacía algunos años. Pista tres. En la entrevista clínica aparecen temas de pérdidas. En cualquier buen asesoramiento o terapia es importante escuchar los temas, y cuando están relacionados con la pérdida, hay que estar alerta a la posibilidad de un duelo no resuelto. Pista cuatro. La persona que ha sufrido la pérdida no quiere desprenderse de posesiones materiales que pertenecían al fallecido. Alguien que conserva el ambiente del fallecido tal como estaba cuando se produjo la pérdida puede estar escondiendo un duelo no resuelto. Pista cinco. Un examen de la historia médica de la persona revela que ha desarrollado síntomas físicos como los que experimentaba el fallecido antes de la muerte. Muchas veces estos síntomas físicos se producirán anualmente, en torno al aniversario de la muerte o alrededor de las vacaciones. Estos síntomas pueden salir a la superficie también cuando el cliente llega a la misma edad que tenía el fallecido en el momento de la pérdida. Este fenómeno se puede producir también cuando el cliente tiene la edad que tenía el padre del mismo sexo cuando murió. Un joven empezó una aventura amorosa en el aniversario de la muerte de su madre. En terapia de grupo lo confesó, y experimentó síntomas cardiovasculares. Después descubrimos que los síntomas eran similares a los que había tenido su madre antes de la muerte. Los médicos que visitan pacientes que presentan quejas somáticas vagas, un aumento de la susceptibilidad a las enfermedades o enfermedades crónicas pueden considerar la posibilidad de tratar aspectos relacionados con el duelo. Una investigación simple sobre las pérdidas recientes o pasadas, cómo sienten que se han adaptado a ella y si todavía lloran o sienten que necesitan llorar, puede dar al médico pistas importantes para decidir si hay un componente de duelo. Pista seis. Aquellos que hacen cambios radicales en su estilo de vida después de una muerte o que evitan a sus amigos, miembros de la familia y/o actividades asociadas con el fallecido pueden revelar un duelo no resuelto. Pista siete. Un paciente presenta una larga historia de depresión subclínica, marcada por la culpa persistente y la baja autoestima. Lo opuesto a esto puede ser también una pista, la persona que experimenta una falsa euforia después de una muerte puede experimentar un duelo no resuelto. 70 [pp. 116-130] CAPÍTULO 5 TERAPIA EN EL DUELO: CÓMO RESOLVER UN DUELO PATOLOGIGO La meta de la terapia en el duelo es algo diferente de la del asesoramiento. La meta del asesoramiento es facilitar las tareas del duelo a la persona que está elaborando uno reciente para que el proceso del mismo finalice con éxito. En la terapia en procesos de duelo la meta es identificar y resolver los conflictos de separación que imposibilitan la realización de las tareas correspondientes en personas cuyo duelo no aparece, se retrasa, es excesivo o prolongado. La terapia en el duelo es lo más apropiado en situaciones que están dentro de estas tres categorías: 1) el duelo complicado se manifiesta como un duelo prolongado; 2) el duelo se manifiesta a través de algún síntoma somático o conductual enmascarado; 3) el duelo se ma- nifiesta con una reacción exagerada. Veamos cada uno de ellos individualmente. Duelo prolongado. Las personas que experimentan esta dificultad son plenamente conscientes de que no están llegando a una resolución adecuada del duelo, pues la pérdida se ha producido hace ya muchos meses, a veces años. La razón que hay detrás de este tipo de duelo complicado es un conflicto de separación que impide completar una de las tareas del duelo. Debido a que estas personas son conscientes de que hay un problema, generalmente vienen por decisión propia. Gran parte de la terapia implica averiguar cuál de las tareas no se ha realizado todavía y cuáles son los impedimentos para completarla, y avanzar en este asunto. Enmascarado con síntomas somáticos o conductuales. Aquí los pacientes no son conscientes de que el duelo no resuelto es la razón que hay detrás de los síntomas. Sin embargo, un diagnóstico periférico, como el descrito en el capítulo 4, revela que la causa es el duelo no resuelto de una pérdida muy anterior. La gente experimenta este tipo de duelo complicado porque, en el momento de la pérdida, no se produjo o se inhibió su expresión. Por consiguiente, no se completó y esto produjo complicaciones que emergieron más tarde como síntomas somáticos o conductuales. Duelo exagerado. Es difícil dar una definición precisa de exageración debido a la amplia variedad de manifestaciones que puede adoptar el duelo normal, pero las personas que entran dentro de esta categoría serían aquellas con una depresión o una ansiedad excesiva, o alguna otra característica asociada con la conducta normal del duelo pero manifestada de una manera exagerada, de modo que se las puede definir como disfuncionales y se les puede diagnosticar un trastorno psiquiátrico. 71 METAS Y ENCUADRE DE LA TERAPIA EN EL DUELO La meta de la terapia en el duelo es resolver los conflictos de separación y facilitar la realización de las tareas correspondientes. La resolución de estos conflictos implica experimentar pensamientos y sentimientos que el paciente ha estado evitando. El terapeuta proporciona el sistema de apoyo social necesario para todo trabajo de duelo exitoso y esencialmente da permiso al paciente para elaborar el duelo, permiso que el paciente, en su medio social previo, no tenía. Obviamente dicho permiso o apoyo implica una alianza terapéutica adecuada. Una manera de intensificar esta alianza es reconocer y admitir la difi- cultad que pueden experimentar algunas personas cuando resucitan la pérdida pasada o, si se quiere, cuando aceptan «reabrir el caso». Cuanto mayor sea el conflicto subyacente, más resistencia habrá a explorar pensamientos y sentimientos que anteriormente eran muy dolorosos. Como en cualquier buena psicoterapia, la resistencia se controla y se trabaja como parte del proceso de la terapia. La terapia en el duelo se realiza en el contexto de una oficina y cara a cara. Sin embargo, esto no significa que no se pueda hacer en otro contexto como una terapia de grupo, especialmente si surge una cuestión de duelo no resuelto mientras la persona está participando en una de ellas. El primer paso es establecer el contrato con el paciente. Generalmente la terapia de grupo se establece con un tiempo limitado; es decir, el terapeuta pactará un contrato con el paciente de ocho o diez visitas durante las cuales explorarán la pérdida y su relación con el dolor o malestar actual. En mi experiencia, alguien que se presenta con un duelo no resuelto, sin complicaciones anormales, puede resolver su problema en este marco temporal de ocho a diez sesiones. Se ve a los pacientes una vez a la semana, pero los encuentros más frecuentes son a veces más eficaces. Según Hodgkinson, se puede ver a los clientes: dos o tres veces a la semana; esto suele ser suficiente para asegurar una facilitación emocional continuada, pero con espacios suficientemente largos para permitir algún trabajo entre sesiones. Una sesión a la semana puede suponer un mayor peligro de que el proceso de catarsis emocional se vuelva inconexo (Hodgkinson, 1982, pág. 32). De vez en cuando, durante una secuencia de sesiones contratadas de terapia en una situación de duelo, surge una patología subyacente más grave de una naturaleza tan considerable que puede requerir que dicho paciente haga un período prolongado de tratamiento pero ya no centrado en el duelo. «En las personas con una personalidad neurótica de tipo dependiente es necesaria una intervención psicoterapéutica hábil para tratar tanto la legítima reacción del duelo como el trastorno de personalidad subyacente» (Simos, 1979, pág. 178). El terapeuta puede encontrarse también con un duelo no resuelto mientras está haciendo una secuencia rutinaria de psicoterapia y, en este caso, la terapia a causa del duelo puede que se produzca en el contexto de una terapia más larga. 72 Es importante recordar que, en este tipo de tratamiento, como en cualquier tratamiento a corto plazo, el terapeuta debe estar bien formado y las sesiones han de tener objetivos claros. Una manera de mostrar resistencia, por parte del paciente, puede consistir en no mantenerse centrado y acudir a temas ajenos al duelo. En dichos casos, el terapeuta ha de recordar al paciente la tarea que tienen entre manos, explorar esta resistencia y lo que se está evitando con ella. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS EN PROCESOS DE DUELO No existen recetas para hacer una buena terapia, de la misma manera que tampoco las hay para pintar. Sin embargo, hacer una lista de procedimientos terapéuticos puede ayudar a recordarlas. El supuesto esencial de estos procedimientos es que se aplicarán desde el propio marco teórico del terapeuta y desde su nivel de competencia profesional. 1. Descartar enfermedades físicas. Si el paciente se presenta con un síntoma físico es importante descartar la existencia de enfermedades físicas. Aunque algunos síntomas aparecen como equivalentes del duelo, no ocurre con todos ellos y no se debería empezar nunca una terapia en un duelo en el que el síntoma físico sea el factor más destacado a no ser que se pueda excluir plenamente que hay una enfermedad física detrás del síntoma. Esto también será importante durante el asesoramiento si la persona está manifestando quejas físicas. 2. Establecer el contrato y la alianza terapéutica. Aquí el paciente está de acuerdo con volver a explorar su relación con la persona o personas implicadas en la pérdida previa. El terapeuta refuerza la creencia del paciente de que esto será beneficioso, y coincide con él en que ésta es un área que vale la pena explorar. El objetivo es específico: Las relaciones pasadas se exploran sólo si afectan directamente a la respuesta al duelo actual. Temporalmente, el terapeuta se convierte en el sustituto de la persona perdida, ya sea el padre, el hijo, el cónyuge o el amante, e intenta darle esperanza y consuelo. El terapeuta debe ser consciente de los sentimientos de culpa y destructividad del paciente y debe hacerle ver que esta conciencia no disminuye su compasión y su preocupación por él (Pincus, 1974, pág. 266). 3. Revivir recuerdos del fallecido. Hablar de la persona que ha muerto: quién era, cómo era, qué recuerda el cliente de él/ella, de qué cosas disfrutaban juntos, etc. Es importante empezar a construir un entramado preliminar de recuerdos positivos que ayuden al paciente, más adelante, si se resiste a experimentar algunas de las emociones más negativas. Esto proporcionará un equilibrio y permitirá al paciente co- nectar con algunas de esas áreas negativas. Así que en las primeras sesiones se dedica un tiempo considerable a hablar del fallecido, particularmente de las características 75 casi siete años. Parte de su tratamiento implicó confrontar con la realidad una culpa que para ella era real. Mediante el psicodrama fue capaz de buscar el perdón de su hijo y de entender sus propias limitaciones. Es importante, cuando se trabaja con culpa real, incluir la búsqueda y la concesión de perdón entre el fallecido y el paciente. Para facilitar esto, pueden ser útiles ciertas técnicas de role playing y de imaginación. 6. Explorar y desactivar objetos de vinculación. En la terapia en el duelo se pueden encontrar casos en los que los objetos de vinculación juegan un papel en la irresolución del duelo. Éstos son objetos simbólicos que guarda el superviviente y le permiten mantener externamente la relación con el fallecido. Este concepto lo ideó Vamik Vol-kan, un psiquiatra de la University of Virginia Medical Center, que ha escrito mucho sobre el duelo patológico (Volkan, 1972, 1973). Es importante ser consciente y entender el concepto que hay detrás de este fenómeno porque los objetos pueden dificultar la realización satisfactoria del proceso del duelo. Después de la muerte, se puede investir algún objeto inanimado con un simbolismo que establece un vínculo entre la persona en duelo y el fallecido. La mayoría de las personas en duelo son conscientes de que han otorgado un simbolismo al objeto y también de algunos aspectos del mismo sin comprender quizá todo lo que simboliza. Generalmente, los objetos de vinculación se eligen de una de las cuatro áreas siguientes: 1) alguna pertenencia del fallecido, algo que llevaba puesto como un reloj o una pieza de joyería; 2) algo con lo que la persona fallecida amplió sus sentidos, como una cámara, que representaría una ampliación visual; 3) una representación del fallecido, como una fotografía; 4) algo que estaba a mano cuando se recibió la noticia de la muerte o cuando la persona en duelo vio el cuerpo del muerto (Volkan, 1972). Por ejemplo, Donna, una mujer joven, estaba al lado de su madre mientras ésta estaba muriendo de cáncer. Cuando fue obvio que la muerte estaba muy cerca, empezó a revolver compulsivamente el joyero de su madre y cogió las piezas que quería tener como recuerdo. Después de la muerte, Donna se puso las joyas con regularidad y, en efecto, descubrió que se sentía incómoda cuando no las llevaba. Más tarde, a medida que avanzó el duelo, encontró cada vez menos necesario llevarlas. Volkan cree que este tipo de objetos de vinculación se usan para controlar la ansiedad de separación y proporcionan una «muestra de triunfo» sobre la pérdida. Él cree que los objetos marcan unos límites psíquicos borrosos entre el paciente y el fallecido, como si al usarlos las representaciones de las dos personas o partes de ellas se combinaran externamente (Volkan, 1972). Para la persona que posee un objeto de vinculación es importante saber dónde está dicho objeto en todo momento. Un paciente llevaba siempre con él un pequeño animal disecado. Él y su esposa fallecida le habían puesto nombre y lo llevaba en el bolsillo, especialmente cuando iba a salir de viaje. Una vez, mientras volaba de vuelta a casa después de un viaje de negocios, miró en su bolsillo y se dio cuenta de que el animal no estaba. Se sintió lleno de pánico y, desesperado, tiró del asiento y levantó la alfombra intentando encontrar el objeto desaparecido. Nunca lo encontró; el objetivo de muchas sesiones, después del accidente, fue trabajar su 76 ansiedad. Volkan cree que la necesidad de dicho objeto proviene del conflictivo deseo de aniquilar al fallecido y, al mismo tiempo, de conservarlo vivo. Ambos deseos se condensan en el objeto de vinculación (Volkan, 1972). Los objetos de vinculación son similares a los objetos transicionales como los que guardan los niños cuando crecen lejos de sus padres. A medida que se hacen mayores pueden guardar una manta, un animal disecado, o cualquier otro objeto que les haga sentir más seguros y protegidos durante la transición entre la seguridad y la protección asociada con los padres y su propia necesidad de crecer y desvincularse de su familia y convertirse en ellos mismos. En la mayoría de los casos los objetos transicionales se abandonan a medida que los niños crecen. Sin embargo, cuando se los necesita y no están disponibles, pueden causar una tremenda cantidad de ansiedad y alboroto. Una paciente se deshizo de toda la ropa de su marido excepto de dos o tres cosas que ella le había regalado. Estas cosas representaban momentos positivos y felices que habían compartido. Al guardarlos, se abstenía de contactar con los sentimientos negativos que tenía respecto a los muchos momentos infelices que habían pasado juntos. En terapia, fue consciente de que ésta era una de las funciones que tenían sus objetos de vinculación. Por cierto, los objetos de vinculación son diferentes de los recuerdos. La mayoría de la gente, cuando muere alguien, guarda algo como recuerdo o conmemoración. Sin embargo, los objetos de vinculación están investidos de mucho más significado y causan mucha más an- siedad cuando se pierden. Volkan habla de un caso en el que la persona que guardaba el objeto de vinculación tuvo un accidente de coche. Hizo un intento desesperado por volver y recuperar ese objeto y acabó siendo la única cosa que se recuperó de los restos de ese acci- dente tan grave (Volkan, 1973). Es importante preguntar a los pacientes qué cosas han guardado después de la muerte y, si se determina que están usando algo como objeto de vinculación, se debería comentar en terapia. Al igual que Volkan, yo animo a la gente a traer dichos objetos a la sesión de terapia. Hacer esto puede ser extremadamente útil para facilitar el duelo y también para señalar los principales conflictos que hacen que la gente se quede bloqueada en dicho proceso. Es interesante ver qué ocurre al finalizar la terapia. Sin sugerencias externas, muchas veces guardan o se deshacen de dichos objetos a los que habían otorgado previamente muchos significados. Una paciente no salía de casa sin llevar con ella las cartas que le había enviado su marido cuando estaba vivo. A medida que avanzó la terapia, dejó las cartas en casa por iniciativa propia. El superviviente que guarda la ropa que vestía el fallecido en el momento de la muerte es otro tipo de conducta relacionada con objetos transicionales que veo de vez en cuando. Esto se produce, sobre todo, en el caso de las muertes súbitas. Una mujer cuyo marido murió de una manera totalmente inesperada encontró importante guardar la chaqueta que llevaba puesta; la guardó hasta que fue capaz de elaborar el duelo. Otra paciente y su marido habían comprado un pequeño bogavante de juguete y le habían puesto nombre. Como no tenían hi- 77 jos el bogavante se había convertido en una especie de mascota para ellos. Después del suicidio del marido, para ella era importante dormir con este juguete disecado bajo la almohada y estaba muy ansiosa cuando no lo tenía. Después de trabajar unas sesiones de terapia, pudo guardar el animal en un cajón. Quería guardarlo por los recuerdos felices que representaba, pero ya no sintió la necesidad de tenerlo como fuente de consuelo. Aquí había una persona que tenía una relación muy ambivalente con su marido y una parte importante de la terapia giró en torno a esta ambivalencia y a su necesidad de entenderla mejor y afrontarla. 7. Reconocer la finalidad de la pérdida. Aunque la mayoría de la gente lo logra durante los primeros meses después de la pérdida, hay quien mantiene mucho tiempo después que no es un final, que la persona volverá en una forma u otra. Volkan llama a esto una esperanza crónica de reunión (Volkan, 1972). Es importante ayudar a di chos pacientes a evaluar por qué no pueden reconocer el final de su pérdida. Carol era una joven que había tenido una educación familiar muy puritana y restrictiva, y aunque era adulta cuando murió su padre, no se permitía a sí misma, incluso después de cinco años, reco- nocer la finalidad de su pérdida. Hacer esto significaría que tenía que hacer sus propias elecciones y estar sujeta a sus propias necesidades e impulsos, algo que la asustaba. Evitaba las elecciones personales manteniendo, a cierto nivel de conciencia, la fantasía de que su padre no se había ido y que, de alguna manera, todavía estaba allí, estirando de la cuerda y dando un control externo a su conducta. 7. Tratar la fantasía de acabar el duelo. Un procedimiento útil al hacer terapia en el duelo es hacer que los pacientes exploren sus fantasías sobre cómo sería acabar el duelo o qué implicaría para ellos. ¿Qué perderían al acabarlo? Aunque es un procedimiento bastante simple, ofrece resultados fructíferos. 8. Ayudar al paciente a decir un adiós final. Decir adiós a un ser querido que ha fallecido puede ser algo confuso para algunas personas. Suponen que decir adiós significa olvidar a la persona que se ha ido, pero no es así. Antes, cuando comentábamos la tarea IV, hablaba de la recolocación del fallecido en la propia vida, de manera que el superviviente pueda continuar con su vida. Yo veía decir adiós como decir adiós al deseo de que el fallecido esté vivo, de que esté aquí conmigo, y adiós a la fantasía de que puedo recuperar alguna vez a la persona perdida. Este proceso sitúa al fallecido en un lugar menos central en la vida del superviviente, de manera que éste puede continuar su vida. Y, al igual que con cada una de estas tareas, algunos nunca lo logran. Decir adiós es algo que se puede hacer gradualmente durante el curso de la terapia. En cada sesión se anima al paciente a decir un adiós temporal al fallecido, «adiós por el momento» que finalmente lleva al punto de decir un adiós final cuaando la terapia llega a su fin. Esto suele surgir en una afirmación como «tengo que dejarte ir», «tengo que decir adiós», «me estás causando demasiado dolor y tengo que dejarte ir». Cuando un paciente es capaz de decir este adiós final, hay una tremenda sensación de alivio que es obvia al verlo en la siguiente sesión. Es importante que 80 terapia. Son cambios en: 1) la experiencia subjetiva, 2) la conducta, y 3) alivio de síntomas. Experiencia subjetiva Las personas que completan una terapia a causa de un duelo informan de que subjetivamente están diferentes. Hablan de un aumento de sentimientos de autoestima y de reducción de la culpa. Hacen comentarios como «el dolor, que me ha destrozado, ahora se ha ido», «creo que esta vez he enterrado realmente a mi madre» o «puedo hablar de mi padre sin quedarme bloqueado con los ojos llenos de lágrimas». Otra experiencia subjetiva de la que hablan los pacientes es un aumento de los sentimientos positivos respecto al fallecido. Son capaces de pensar en el fallecido y de relacionar sus sentimientos positivos con experiencias positivas (Lazare, 1979). Una mujer que tenía una gran dificultad para elaborar la pérdida de su madre dijo al final del tratamiento: «Ahora simplemente la echo de menos. Antes estaba angustiada. Creo que mi madre estaría feliz de mi progreso. Su muerte me hizo revivir muchos sentimientos infantiles de frustración e impotencia. Ya no estoy enfadada. Hay algunos días en los que ni siquiera pienso en mi madre y eso me sorprende». Cambios conductuales Sin sugerencias, muchos pacientes experimentan cambios conductuales observables. Cuando se detiene la conducta de búsqueda, empiezan a volver a socializarse, a formar nuevas relaciones. Los pacientes que han evitado antes las actividades religiosas vuelven a ellas. Las personas que han evitado visitar el cementerio ahora lo visitan sin que se les sugiera. Una mujer que no había cambiado nunca la habitación de su hijo muerto vino a la última sesión de terapia y dijo: «Voy a desmantelar la habitación de mi hijo y a guardar sus cosas en el sótano. No creo que deshonre su memoria si hago esto y pongo un gabinete en su habitación». Yo nunca se lo había sugerido, pero este tipo de cambios conductuales son muy comunes en alguien que ha pasado por una terapia. Una viuda llegó sola al punto de quitarse los anillos de matrimonio diciendo: «Ya no soy una mujer casada». En otro caso, una mujer que anteriormente no izaba la bandera que tapaba el ataúd de su hijo logró hacerlo los días de fiesta apropiados. Alivio de síntomas También hay signos medibles de alivio de síntomas cuando alguien ha completado una secuencia de terapia en un duelo. Los pacientes presentan menos dolores corporales y reducción del síntoma que les hizo buscar tratamiento. Un paciente presentaba síntomas de falta de habla, que le estaban produciendo grandes dificultades. Eran muy similares a los síntomas que mostró su 81 padre durante los últimos dos días de su vida y que ella había observado. Estos síntomas se re- dujeron de manera natural cuando terminó la terapia para el duelo y resolvió los asuntos pendientes que tenía con su padre muerto. Lo que estoy señalando aquí es que la terapia en el duelo funciona. A diferencia de otras psicoterapias, en las que uno no puede estar seguro de la efectividad y eficacia del tratamiento, la terapia en el duelo puede ser muy eficaz. Las experiencias subjetivas y los cambios conductuales observables llevan a dar fe del valor de dichas intervenciones terapéuticas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Hodgkinson, P. E. (1982), «Abnormal grief: The problem of therapy», British Journal of Medical Psychology, 55, 29-34. Lazare, A. (1979), «Unresolved grief», en A. Lazare (comp.), Outpatient psychiatry: Diagnosis and treatment, Baltimore, Williams &Wilkens. Melges, F. T. y DeMaso, D. R. (1980), «Grief-resolution therapy: Relieving, revising, and revisiting», American Journal of Psychotherapy, 34, 51-61. Parkes, C. M. (1972), Bereavement: Studies of grief in adult life, Nueva York, International Universities Press. Pincus, L. (1974), Death and thefamüy, Nueva York, Pantheon. Simos, B. G. (1979), A time to grieve, Nueva York, Family Service Association. Volkan, V. (1972), «The linking objects of pathological mourners», Archives of General Psychiatry, 27, 215-221.