Fisiología de la Contracción Uterina: Desencadenamiento y Control del Trabajo de Parto, Resúmenes de Ginecología

¡Descarga Fisiología de la Contracción Uterina: Desencadenamiento y Control del Trabajo de Parto y más Resúmenes en PDF de Ginecología solo en Docsity! TRABAJO DE PARTO El parto es un proceso fisioliogino mediante el cual se expulsa el feto desde el interior a de la cavidad uterina hacia el exterior Se produce gracias a la aparición de las contracciones uterinas que de forma progresiva van aumentando de intensidad , frecuencia y duración hasta conseguir modificaciones en el cuello uterino, contracciones irregulares se convierte en regulares y se producen modificaciones cervicales, evalua la frecuencia cardiaca fetal. el parto humano es un proceso fisiológico multifactorial que implica un conjunto integrado de cambios en los tejidos maternos del útero (miometrio, decidua y cuello uterino) y las membranas fetales que tienen lugar gradualmente a lo largo de un período de días a semanas. En la ultima fase del embarazo se forma el segmento uterino a nivel del istmo uterino que favorece la acomodación de la presentación y la maduración cervical. Útero comienza tener modificaciones tanto en el grosor en el segmento uterino como en el cervix que se adelgasa y abre . posterior a las 37 semanas Media de ,a gestación es de 280 comenzando a contar a partir del primer día de la fum es decir 40 semanas a partir de ese día Regla de naeggele Se debe producir a partir de las 37 semanas o 266 dias hasta las 42 semanas o 294 dias Se considera entonces una gestación a termino entre las 37 y 41,6 semanas Pretermino menor de 37 semanas Postérmino a partir de la semana 42 CONTROL HORMONAL DEL PARTO  los precursores C19 suprarrenales fetales se usan para formar estrógenos. Las glándulas suprarrenales del feto secretan androstenodiona y sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS) bajo la influencia de la ACTH hipofisaria, y estos compuestos se metabolizan a estrona y 17β-estradiol, respectivamente. El resultado es un aumento progresivo de los estrógenos conjugados en el plasma materno durante la última parte de la gestación, que precede al ascenso súbito del estrógeno que tiene lugar inmediatamente antes del parto en respuesta a la inducción mediada por cortisol de la enzima CYP placentaria  Eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal del feto la vía final común hacia el parto en los humanos parece ser la maduración y activación del eje HHS fetal. aumento de la producción del esteroide C19 DHEAS en la zona intermedia (fetal) de la suprarrenal fetal. El DHEAS se aromatiza directamente en la placenta a estrona y también puede ser 16-hidroxilado en el hígado fetal y convertido en la placenta a estriol (16-hidroxi-17β-estradiol) CAUSAS DELPARTO F, maternos Principalmente mediado por la secreción de oxitocina La oxitocina nanopeptido (péptido de 9 aminoaciddos ) es producida junto con la vasopresiona en los núcleos supraópticos y paraventricular del hipotálamo en forma inactiva. En su forma inactiva son transportadas hacia la hipófisis posterior donde son activasa y liberadas a la circulación. Al final de la gestación presenta su acción biológica induciendo contracciones irregulares denominadas Braxton Hicks secundarias a la sensibilidad a la fibras uterinas a la oxitocina( percibe pero no son dolorosa al volverse dolorosas se vuelven contracciones de los pródromos de trabajo de parto—hasta volver contracciones regulares y de mayor intensidad La oxitocina ciruclka en forma de péptido libre y es metabolizada en el hígado y los riñones A nivel pasmatico existen peptidasas qie se encargan de degradar la oxitocina llamadas oxitocinasas elaboradas a nivel placentario por el sincitiotrofoblasto La oxitocinasa general que la oxitocina tenga una vida corta de 3 a 5 min Durante el embarazo los niveles de oxitocina son de 3 -10 mcu/ml Al inicio de la actividad uterina regular son de 20mcU/mL ese hacen el doble al presentar aproximadamente 5 cm aumentado de intensidad hasta el final de trabajo de parto donde disminuyen a niveles iniciales y se presenta una elevación máxima en el periodo expulsivo. Otra sustancia importante para desencadenar el trabajo de parto son las prostaglandinas tenemos 2 prostaglandinas endógenamente la protaglandina E2 , Y LA F2a El procurson naturla de la prostaglandina es elacido araquidónico mediante la via de la cicloxigenasa se vuelven complejos estables El aumento de estrógenos provoca la aparición de colagenasas destruyendo las fibras de colageno haciendo que el cuello pierda su consistencia dura Varia la composición de los glucosaminoglucanos aumentando considerablemente el acido hialuronico haciéndolo de una consistencia mas suave Factores ovulares El volumen del liquido amniotico y la placenta contribuyen a aumentar la distension de las fibras miometriales La decidua y el amnios coambia su configuración y se hacen mas sensibles a la captación oxitocina secundario a la producción fetal de estradiol apartir de la estrona , así como aumentan la producción de prostaglandinas. En la semana 34 los niveles de cortisol aumentan en el liquido amniotico cordon umbilical adpatando al feto para la preparación de pstnatal En la semana 34 se presenta un aumento de CRH provocando una mayor liberación de prostagalndinas por la decidua y membranas ovulares Factores fetales Su crecimiento y madurez influyen para desencadenar el trabajo de parto El feto produce ACTH secundario al estrés fetal como hipoxemia que estimula la producción de cortisol y consecuentrmente de estrógenos La hipófisis fetal también produce oxitocina aunque con efecto escaso para desencadenar trabajo de parto Diagnostico de parto Diagnosticop clínico caracterizado por las muestras de contracciones uterinas regulares y dolorosas de frecuencia e intensidad creciente junto con borramiento y dilatación progresivos del cuello uterino , Los cambios bioquímicos del tejido conjuntivo cervicouterino suelen preceder a las contracciones uterinas y la dilatación del cuello que asu vez se producen antes de la rotura de las membranas fetales. Se inicia cuando hay actividad uterina rítmica de al menos dos contracciones perceptibles 30mmhg cada 10 min con un borramiento del cullo de al menos el 50 % y con 2 cm de dilatación en nulíparas y 3 dn multíparas. Parto: es la expulsión de un feto con un peso igual o mayor de 500 g [igual o mayor a las 22 semanas completas• (para otros 20 semanas) contadas desde el primer dia de la última menstruación]. _ Hay 2 teorías acerca del inicio del TDP. 1. Pérdida funcional de los factores que mantienen el embarazo. 2. Síntesis de factores que inducen el parto. El feto maduro es la fuente de la señal inicial para el comienzo del parto, así como la existencia de una o más uterotoninas, producidas en mayores cantidades, o el aumento de la cantidad de receptores miometriales para uterotoninas. Y en realidad, la mayoría de las teorías del parto se incluye la participación obligada de una o más uterotoninas, ya sea como fenómeno primario o secundario, en los sucesos finales del parto. Por tanto, ambas teorías dependen de la regulación cuidadosa de la contracción del músculo liso. Entonces, como una clasificación más amplia de estas teorías se aceptan las siguientes, dados los factores que influyen sobre el TDP TEORIA SOBRE LA ACCION DE LA PROGESTERONA En el embarazo es mayor la acción de la progesterona que de los estrógenos, desempeña una actividad miorrelajante uterina. Para el final del embarazo, hay una inversión de los estrógenos que tiene la propiedad de excitar el músculo uterino, facilitar el acumulo de actina y miosina, uniones GAP, canales de calcio, etc. TEORIA DEL LOBULO POSTERIOR DE LA HIPOFISIS Los estrógenos se encargan de estabilizar la musculatura uterina para que responda a la acción de la oxitocina. La cual coordina e incrementa las contracciones uterinas. TEORÍA DE LA DISTENSION Todas las vísceras tienen un límite de distensión después del cual tiende a contraerse. Cuando crece lo suficiente el producto el útero se distiende y las contracciones empiezan. TEORIA DE LA IRRITACION MECANICA La distención uterina provoca la liberación de oxitocina, primero la vía comenzaría por las fibras uterinas distendidas, después (en le trabajo de parto) por la dilatación cervical y compresión de los ganglios paracervicales TEORINA ENZIMATICA Hay aumento noradrelina, acetilcolina e histamina y disminución de enzimas que degradan estas sustancias, como la colinesterasa e histaminasa, así como la oxitocinasa ACTIVIDAD ENDOCRINA FETAL La combinación hormonal es la que comienza el trabajo de parto. CRH libera cortisol suprarrenal fetal y estimula cambios en estrógenos y progesterona, así como prostaglandinas PGE2 y PGF2a _______________________________________________________________________________ FACTORES RElACIONADOS CON lA INICIACIÓN DEL PARTO Esto permitiría programar con mayor exactitud la asistencia institucional para un parto seguro tanto en los embarazos normales (mas del 80% de los casos) así como también anticipar la fecha en los embarazos con factores de riesgo y, en especial, en los amenazados de interrupción prematura que conllevan una alta mortalidad neonatal El calcio esta unido a una proteína fijadora de calcio la calmodulina que forman el complejo calcio calmodulina este complejo activa la cinasa de cadena ligera de miosina ( actúa a nivel de la cadean ligera de miosina llevand el atp necesario para se produzca la contracción ) Va permitir la incorporacion de la ion fosfoiro a la cadena ligera de miosina permitiendo su fosforilación convirtiendo esta cadena en fosfato miosina o miosina fosforilada Atp -lugar de hidrolisis de atp en este punto se va dar la liberacion del grupo fosfato que se va a unir al lugar de fijación de fosfato cuando se une a su cadena ligera la molécula inactiva se activa ( fosfomiosina) es ahí cuando va tener la energía necesaria para unirse a la actina cuando se da la unión se produce la contracción Relajación Prostaglandina E2 , hormona liberadora de corticotropina , AGONISTA B ADRENERGICO Resectores de proteína g no son específicos Va activar la via de la ciclooxigenasa – CAMP VA cumplir una función importante que es érmitir el secuestro de calcio citoplasmático al retículo sarcoplásmico y la salida del calcio del citoplasma hasta el exterior mediante el transporte activo. Va tomar una molécula de atp y lo va convertir en AMP ciclico ( monofosfato ciclico de adenosina va actuar a nivel de una proteincinaza para que vaya a estimular una fosfodiesterasa ( miosina fosfatasa) se va encargar de producir la desfosfoliracion de lo que es la cadena ligera de miosina que se encuentra fosforilada ( fosfomiosina de cadena ligera) y va separar ese grupo fosfato que se encuentra unido a la cadena ligera y va dejar libre a la miosina produciendo así la relajación uterina Ampc regresa al retículo endoplasmático el calcio y saca el calcio de la célula La extr anatómica del útero es el miosito o célula muscular uterina en ella se presentan todos los procesos bioquímicos y fisiológicos que permiten la contracción uterina que se expresa desde el punto de vista clínico como un endurecimiento del musculo del útero que la madre lo percibe de una marea previa e intermitente durante el embarazo y en el momento del parto con regularidad y mayor intensidad permiten la expulsión fetal. La estructura del miosito constituye una célula fusiforme de musculo liso constituida por una membrana citoplasmática llamada sarcolema un citoplasma sarcoplasma y unas organelas dpnde se destaca la mitocondrias donde se produce diferentes vías para producir el atp necesario para la contracción uterina , se encuentra también el retículo sarcoplásmico que permite el secuestro o liberación del calcio dependiendo de la contracción o relajación EL NUCLEO DONDE SE ENCUENTRA EL MATERIAL GENERTICO BLA BLA BLA En la membrana celular existen 2 extructuras importantes que son los puentes de comunicación intercelular o uniones extrechas y los receptores principalmente los de proteína g Puentes de comunicaciones intercelular se encuentra constituido por 1 conexon de una membrana y otro conexon de otra membrana. Cada conexon esta constituida por 3 conexina dispuesta en forma de anillo a través del cual pasa un conducto que comunica las membranas formando puente de conexión intercelular y por donde pasan 2do mensajeros, productos de desechos, iones, Receptores de protina g 3 tippos de receptores de membranas Receptores de canales iónicos Receptores enzimáticos Receptores de protina g Sistema de filamento configuración plexiforme Constituido por varios filamentos ( f, grueso, fino , intermedios ) Para que ocura la contracción es indispensable la comunicación actina miosina Miosina inactiva Fibra muscular lisa esta constituido por filamentos gruesos que contienen en su interior miosina ( formada por dos cadenas pesadas , 2 cabeza y cada cabeza 2 cadenas ligeras sobre ellas, siendo así 2 cadenas pesadas y 4 cadenas ligeras) La presencia de filamentos finos compuestos por actina. Los cambis necesario para producir las contracciones son: Interaciones de cadenas pesada con la actina contistuyendo el complejo actina con miosina este se va dar mediante la incorporación de fosforo a una cadena ligera por la cinasa de miosina de cadena ligera activada por el calcio y mediante hidrolisis de atp para poder obtener energía necesaria para la contracción _____________________________________________________________________________ Componentes de la contracción Durante el embarazo , durante el puerperio , trabajo de parto Tiene mayor utilidad practica durante el trabajo de parto porque es donde la onde de la contracción uterina cumple su principar función de motor ejerciendo borramiento, dilatación descenso de la presentación y expulsión fetal Componentes de la contracción uterina se van a representr a través de un grafico utilizando un eje cartesiano El eje vertical y, representa la presión y se representa en mmhg El eje horizontal x , va representar el tiempo se va representar en minutos – seg La onda de la contracción uterina corresponde a una curva de un polígono de frecuencia Tono uterino o tono basal Es la mínima presión que registra la onda de la contracción uterina en su fase de relajación y en promedio es de 10mmhg con un rango de normalidad de 8-12mmhg Hipotonía menor de 8mmhg Hipertonía mayor de 12mmhg INTENSIDAD Es la máxima presión que registra la onda de la contracción uterina en su fase de contracción tiene un rango de normalidad de 30-50mmhg Lo que este fuera de ese rango indica anormalidad Hiposistolia menor de 30mmhg Hipersistolia mayor de 50mmhg Cuando la intensidad de la contracción sobrepasa 10mmhg por encima del tono basal , es decir que la intensidad es de 20mmgh la contracción uterina comienza a ser palpable por el examinador es decir que la contracción uterina es palpable cuando es mayor o igual a 20mmgh Y cuando sobrepasa los 15 mmhg sobre el tono basal , es de 25mmhg la intensidad , las contracciones uterinas comienzan a ser percibidas como dolorosas. 1. Segmento uterino superior: El segmento activo que provoca las contracciones. 2. Segmento uterino inferior: El segmento pasivo que provoca resistencia, la razón de esto es que el cérvix está conformado en su mayoría de tejido conjuntivo lo cual le confiere su firmeza y consistencia. Con cada contracción existe un engrosamiento sucesivo de las fibras musculares, esto sucede a medida se distiendan y el cuello uterino, entonces las fibras musculares del segmento superior se van acortando. Entonces, a medida que avanza el trabajo de parto se formará un anillo fisiológico de retracción debido al adelgazamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior. En los casos en que el anillo sea demasiado prominente se le considera como un anillo patológico de retracción y provocará distocias. Control hormonal parto Progesterona Se ha propuesto que la progesterona es importante para mantener la quiescencia uterina en la segunda mitad de la gestación al limitar la producción de prostaglandinas estimulantes e inhibir la expresión de genes de proteína asociada a contracciones (CAP), incluidos genes que codifican canales iónicos, receptores de oxitocina y prostaglandinas, y proteínas de uniones comunicantes, en el miometrio. En el cuello del útero, la progesterona resulta clave en la reorganización estructural del colágeno para permitir el ablandamiento cervicouterino gradual. Funciones de las contracciones uterinas y de los pujos durante el parto l. Preparación del canal del parto mecanismos de acción acción combinada de dos mecanismos: a) la presión ejercida sobre el segmento inferior y el cuello por la bolsa de las aguas o la presentación. provoca un aumento de la presión amniótica y ésta causa el correspondiente incremento pasivo en la tensión de las paredes uterinas, lo que tiende a estirar el miometrio. ( aumento de la presión intraamniotica cuello : la fuerza de retracción es menor que la distension por lo que es dilatado y el diámetro aimenta. Las bolsa de agua hace propulsión deacuerdo a los siguientes factores : 1) resistencia de las membranas al estiramiento; 2) adherencia de las membranas al cuello uterino, y 3) incremento de la presión hidráulica causada por la contracción en la bolsa de las aguas. La cabeza fetal ejerce una gran presión sobre el segmento inferior, sobre todo después de rotas las membranas b-Tracción longitudinal ejercida por el cuerpo uterino sobre el segmento inferior y el cuello durante cada contracción, el cuerpo uterino se acorta y ejerce una tracción longitudinal hacia arriba sobre el cuello, causando progresivamente su borra miento y dilatación mientras que el cuello queda mas borrado dilatado y afinado características optimas de la contracción 1- Invadir todo el útero 2- Poseer el triple gradiente descendente : a) la propagación descendente de la onda hace que las partes altas del útero comiencen a contraerse primero y traedonen a las ubicadas por debajo de ellas (fig. 11-20). Este proceso se va integrando de arriba hacia abajo hasta alcanzar el cuello, que es la parte del útero sobre la r1ue se ejerce la mayor tracción. b) El gradiente descendente de la onda contráctil hace que la contracción del cuerpo uterino, la más fuerte, dilate al segmento inferior (que se contrae más débilmente) y al cuello (que no se contrae) c) e) El gradiente descendente en la duración de la fase "sistólica" de la contracción permite que todas las partes del útero alcancen la acmé de su contracción casi simultáneamente 3- El gradiente descendente en la duración de la fase "sistólica" de la contracción permite que todas las partes del útero alcancen la acmé de su contracción casi simultáneamente 4- El intervalo entre los vértices de las contracciones debe oscilar entre 2 y 4 minutos. Es decir, que la frecuencia de las contracciones debe estar comprendida entre 2,5 y 5 contracciones cada 10 minutos Cada contracción uterina reduce o suprime la circulación de la sangre materna a ¡través del miometrio y el espacio intervelloso con la consiguiente hipoxia fetal; durante la relajación el flujolsanguineo se restablece y el feto se recupera 5) Entre las contracciones la relajación del útero debe ser completa. II- Propulsión del feto . Propulsión del feto Las contracciones uterinas y los pujos propulsan al feto haciéndolo avanzar por el canal del parto hasta su expulsión. La propulsión fetal comienza gradualmente con las contracciones l los esfuerzos de pujo colaboran en forma muy significativa con las contracciones uterinas El cuello uterino está amarrado a la pelvis por los ligamentos de Mackenrodt, los uterosacros y los pubocervicales Durante el periodo de dilatación las contracciones uterinas producen un ascenso del cuello en relación con la pelvis y los citados ligamentos se ponen tensos. Cuando el cuello no puede ascender más, el acortamiento del útero durante cada contracción empuja al feto haciéndolo progresar por el canal del parto EL LIGAMENTO REDONDO TRACCIONA EL FONDO Y CUEROI UTERINO HACIA LA PELVIS Y HACIA ADELANTE CONTRIBUYENDO A LA PROPULSION, MIENTRAS QUE LOS UTEROSACROS DESPLAZAN EL CUELLO HACOA ATRÁS . HACE OINCIDIR EL EJE LONGITUDINAL DEL UTERO Y EL PRODUCTO CON EL DE LA EXCAVACION PELVIANA QUE FACILITA LA PROPULSION