Fracturas de Mandíbula: Causas, Síntomas y Tratamiento, Exámenes de Odontología

¡Descarga Fracturas de Mandíbula: Causas, Síntomas y Tratamiento y más Exámenes en PDF de Odontología solo en Docsity! 181 Fracturas mandibulares Tomás Portaceli Roig Manuel Picón Molina Álvaro García-Rozado González 13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:55 Página 181 Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 182 CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 183 1.1. Definición del problema ........................................................................ 183 1.2. Repercusión social................................................................................ 183 1.3. Gestión sanitaria del problema............................................................... 184 1.4. Objetivos de la Guía de Práctica Clínica ................................................. 184 2. PREVENCIÓN ............................................................................................ 184 2.1. Factores etiológicos .............................................................................. 184 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 184 3. CLÍNICA.................................................................................................... 184 4. DIAGNÓSTICO.......................................................................................... 185 5. CLASIFICACIÓN ........................................................................................ 186 6. MANEJO TERAPÉUTICO .............................................................................. 186 6.1. Factores que afectan a la decisión terapéutica .......................................... 186 6.2. Consideraciones previas al tratamiento .................................................... 187 6.3. Objetivos terapéuticos........................................................................... 187 6.4. Posibilidades terapéuticas...................................................................... 188 6.5. Manejo perioperatorio .......................................................................... 189 7. COMPLICACIONES.................................................................................... 190 8. INDICADORES DE RESULTADO FAVORABLE .................................................. 191 9. INFORMACIÓN PARA PACIENTES ................................................................ 191 10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................... 192 13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:55 Página 182 185 Capítulo 12 Fracturas mandibulares – Cambios en el contorno facial, la simetría y la forma de la arcada dentaria. – Laceraciones, hematomas, equimosis. – Movilidad de los dientes. – Crepitación o movilidad de los segmentos óseos. – Escalones óseos palpables. – Hemorragia intra o extraoral. 4. DIAGNÓSTICO – Historia clínica y exploración minuciosas. Debe prestarse especial atención a los pro- blemas asociados con el compromiso de la vía respiratoria, de tal modo que en los casos de fracturas multifragmentarias mandibulares pueden provocar asfixia por deglu- ción de la lengua, lo que llevaría a la ACTUACIÓN INMEDIATA del Cirujano Oral y Maxilofacial que puede resolver fácilmente dicha incidencia dando un punto de sutura que sujete la lengua al grupo dental anterior. La información acerca del mecanismo de la lesión puede sugerir un patrón específico de fractura y puede aportar al cirujano datos acerca de las posibles lesiones concomi- tantes. Se debe revisar escrupulosamente la historia médico-quirúrgica previa al trau- matismo, el uso de medicamentos, posibles alergias conocidas. La alteración de la oclusión es uno de los síntomas más frecuentes en el diagnóstico de las fracturas de mandíbula pero hay que descartar que no sea debida a malformacio- nes esqueléticas o dentales (clase II o clase III), alteraciones de la ATM o lesiones den- toalveolares concomitantes o previas a la lesión. – Radiología simple. La ORT O PANTOMOGRAFÍA es la exploración fundamental. Nos da datos sobre la continuidad de las corticales, trazos de fractura, desplazamiento de fragmentos, lesiones dentales concomitantes, presencia de cordales u otros dien- tes incluidos y patología previa (quistes) que puedan condicionar el tratamiento. – Las proyecciones AP y perfil mandibulares no nos aportan imágenes fiables de las lesio- nes mandibulares y han dejado de tener valor diagnostico. Las tomografías de rama ascendente y condilos nos aportan una información valiosa en las fracturas condíleas mandibulares. Tambièn disponemos de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y el TAC 3D que nos proporcionan una situación exacta del tipo de lesión, acabalgamiento de frag- mentos, luxaciones condilares y todo lujo de detalles que nos ayudarán a planificar una buena actuación quirúrgica. 13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:55 Página 185 Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 186 5. CLASIFICACIÓN Hay descritas diversas clasificaciones de las fracturas de mandíbula según diversos crite- rios: Relación entre los fragmentos de la fractura: – Cerrada (simple): Sin contaminación externa. – Abierta (compuesta): Comunicación con el medio exterior. Todas las fracturas mandibu- lares en relación con piezas dentales se consideran fracturas abiertas. – Conminuta: Múltiples segmentos óseos que se han astillado o aplastado. – En tallo verde: Una de las corticales está comprometida, pero la otra está intacta. – Múltiple: Dos o más líneas de fractura en el mismo hueso, pero no intercomunicadas. – Impactada: Existe acabalgamiento de fragmentos. – Atrófica: Disminución de la masa ósea del hueso fracturado. – Indirecta: La fractura se produce en un sitio distante del punto de impacto. – Compleja: Lesión asociada de tejidos blandos. • Anatómica: – Sínfisis – Cuerpo – Ángulo – Rama – Coronoides – Cóndilo • Situación dental en el área de fractura: – Dentado – Parcialmente edéntulo – Dentición primaria o mixta • Biomecánica: – Favorable: La tracción muscular tenderá a mantener la fractura reducida. – Desfavorable: La tensión muscular tenderá a separar los fragmentos. 6. MANEJO TERAPÉUTICO 6.1 Factores que afectan la decisión terapéutica – Diseño y localización del foco fracturario: La mandíbula, a diferencia del tercio medio de la cara, es un elemento anatómico con una funcionalidad llamativa (habla, masti- cación, deglución etc.). 13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:55 Página 186 187 Capítulo 12 Fracturas mandibulares Todas estas funciones vienen a realizarse mediante una compleja musculatura estriada que se inserta en la mandíbula y tiende a desplazar los fragmentos fracturarios. Todo ello es lo que conocemos como “biomecánica de la mandibula”. La dirección de los trazos de fractura junto con las tracciones musculares sobre cada uno de los frag- mentos determinarán que éstos tiendan a aproximarse (favorable) o a separarse (des- favorable), y nos orientarán a la colocación de la fijación correspondiente en un sen- tido determinado que compense dichas tracciones musculares, con el objetivo de no padecer recidivas o pseudoartrosis. – Tipo y cantidad de desplazamiento de la fractura. – Oclusión pretraumática. – Grado de conminución de los fragmentos. – Sintomatología asociada (trastornos neurológicos, dificultad de apertura oral,…). – Patología sistémica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o favorecer complicaciones del manejo anestésico, durante y después de la intervención. – Condiciones locales y/o sistémicas que puedan comprometer la hemostasia durante o después de la cirugía. – Factores anatómicos locales que puedan incrementar el riesgo de morbilidad. – Secuelas de cirugías o lesiones previas. – Anormalidades funcionales o de desarrollo de los tejidos blandos faciales. – Capacidad de entendimiento del paciente y acompañantes de su problema y su correc- ción. 6.2. Consideraciones previas al tratamiento El tratamiento definitivo de las fracturas mandibulares puede diferirse habitualmente hasta que se haya asegurado la vía respiratoria, se haya detenido la hemorragia y se hayan tratado p reviamente las lesiones neuro q u i r ú rgicas, torácicas y abdominales que comprometan la vida del paciente así como las lesiones neuro v a s c u l a res de las extremidades. Siguen siendo vigentes las reglas ABCD: vía respiratoria, ventilación, circulación y valoración neuro l ó g i c a . No obstante, está demostrado que la realización precoz del tratamiento de las fracturas mandibulares mejora los resultados, reduce la potencial morbilidad residual y disminuye el tiem- po de hospitalización. 6.3. Objetivos terapéuticos – Normalizar la oclusión. – Lograr una correcta reducción anatómica y fijación de los fragmentos fracturarios. – Conseguir una estética facial óptima. – Conseguir resultados estables a largo plazo. – Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento. – Satisfacer las expectativas del paciente. – Reducir el tiempo total de tratamiento. – Emplear los recursos disponibles de la forma más eficiente posible. 13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:55 Página 187 Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 190 – Intubación submental. – Traqueotomía. Medicación perioperatoria La medicación prescrita generalmente incluirá: – Antibioterapia profiláctica en los traumatismos. – Antiinflamatorios no esteroideos para reducir el dolor y la tumefacción durante los pri- meros días. – Higiene escrupulosa de la cavidad oral. – Analgesia postoperatoria Hospitalización La estancia hospitalaria oscila entre las 24 horas en casos favorables y 7 días en los más complicados, siempre atendiendo exclusivamente a la fractura de mandíbula. Cuidados postoperatorios – Dieta triturada las primeras 48 horas a 1 semana, y progresiva a blanda al menos 15- 20 días. – Enjuagues orales con colutorio antiséptico al menos 3 veces al día. – Controles radiográficos postoperatorios. 7. COMPLICACIONES Las complicaciones que se derivan de la reparación de las fracturas de mandíbula pue- den deberse a la gravedad de la lesión original, al tratamiento quirúrgico o a la falta de cum- plimiento por parte del paciente de cuidados postoperatorios. Pseudoartrosis, infecciones y lesiones nerviosas ocupan el espectro de las complicaciones de las fracturas mandibulares. La pseudoartrosis representa un 2.4% en un estudio de Matogh sobre 577 pacientes afectos de fractura de mandíbula. La causa más frecuente de la pseudoartrosis es la movilidad residual en el foco de fractura, muchas veces debida a insuficiente inmovilización quirúrgica. El movimiento de los extremos óseos romperá las estructuras fibrovasculares que comentamos como inicio del callo de fractura, disminuirá el crecimiento de los osteoblastos y permitirá que prolifere tejido fibroso en lugar de hueso. Su aparición supone une nueva intervención para extirpar este tejido fibroso y reubicación y fijación de los fragmentos fracturarios. La infección es la complicación más frecuente de la intervención quirúrgica con una tasa que varía desde menos del 1% hasta el 32% según estudios y autores. Si la fractura ha pre- sentado comunicación con cavidad oral, lo que es muy frecuente, más posibilidades existen de que se infecte. Otros factores que influyen en la presencia de infecciones son la contami- nación de la zona, enfermedad dentoalveolar y la presencia de dientes en mal estado en el foco de fractura, el abuso del tabaco y otras condiciones que reduzcan la vascularización ósea y de tejidos blandos en la zona de la fractura. Pseudoartrosis, celulitis, abscesos, fístulas, oste- 13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:55 Página 190 191 Capítulo 12 Fracturas mandibulares omielitis y en casos infrecuentes fascitis necrosante son las manifestaciones de estas infeccio- nes. Cultivos-antibiogramas y tratamiento adecuado pueden ser suficientes para resolver esta complicación. En el caso de existencia de dientes en el foco de fractura, su exodoncia resuel- ve el problema. En ocasiones puede ser necesaria la instalación de un drenaje. Las lesiones nerv i o s a s no son muy frecuentes en casos de fracturas de mandibula. Solamente en casos de grandes traumatismos con conminución mandibular puede aparecer sección de ner- vio dentario inferior o arrancamiento de n. mentoniano. Las fracturas de ángulo son las que pue- den provocar con mayor facilidad lesiones del n. dentario inferior. Su alcance dependerá del tipo de lesión ósea. Se debe mantener una observación postoperatoria minuciosa de la evolución del p roceso, y si no re f i e ren mejoría sensitiva en un plazo de 6-8 semanas, acudir a exploraciones específicas de la función nerviosa. Se ha defendido el tratamiento inmediato de la lesión del ner- vio dentario inferior en el momento de la reparación de la fractura. Esto se limitará exclusiva y úni- camente a aquellos casos de sección objetiva del nerv i o . 8. INDICADORES DE RESULTADO FAVORABLE – Ausencia de complicaciones intra o postoperatorias inesperadas. – Obtención de los objetivos terapéuticos prefijados: – Función maxilo-mandibular correcta. – Adecuada oclusión dentaria. – Ausencia de la sintomatología atribuible a las lesiones traumáticas. – Prevención de potencial desarrollo posterior de patología. – Óptima estética dentofacial. – Estabilidad de resultados. – Mínima morbilidad. – Finalización del tratamiento en el tiempo planeado. – Satisfacción de las expectativas del paciente. 9. INFORMACIÓN PARA PACIENTES El hueso mandibular desempeña un papel primordial en la estética facial y en funciones como la deglución y la fonación. Su localización expuesta a traumatismos directos determina que las fracturas constituyan una de las patologías traumáticas más comunes para el cirujano oral y maxilofacial de hoy. Este tipo de fracturas requiere un tratamiento multidisciplinario que debe ser dirigido por un cirujano maxilofacial. La base del tratamiento consiste en el abordaje de los focos de fractura, la correcta reduc- ción anatómica de los fragmentos y la fijación –osteosíntesis- que permitan una estabilidad, buen contacto óseo y una adecuada formación del callo de fractura. El objetivo es reconstruir la continuidad del arco mandibular para obtener una mejoría funcional (rehabilitación de una adecuada oclusión dentaria, tratamiento de signos y/o síntomas como hipoestesias del nervio dentario, limitación de los movimientos mandibulares, etc.) y una mejoría estética (tratamiento de la asimetría facial, proyección del tercio inferior facial, etc.). 13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:55 Página 191 Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 192 La cirugía se realiza bajo anestesia general y dependiendo del grado de desplazamien- to de los fragmentos de la fractura, la reducción podrá hacerse en la mayoría de los casos por vía intraoral, a través de incisiones que no dejarán cicatrices visibles residuales. El periodo de ingreso hospitalario suele oscilar entre 24-48 horas, aunque puede verse ampliado depen- diendo del grado de inflamación y del grado de desplazamiento de las fracturas que obligue a realizar mayores abordajes para su reducción. La inflamación suele mantenerse alrededor de una semana, y el periodo de reposo laboral habitualmente no supera las tres semanas. 10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Adi M, Ogden GR, Chisholm DM. An analysis of mandibular fractures in Dundee, Scotland (1977 to 1985). Br J Oral Maxillofac Surg 1990; 28 (3): 194-9. Brookes CN. Facial nerve paralysis complicating bilateral fractures of the mandible: a case report and review of the literature. Br J Oral Maxillofac Surg 1988; 26 (2): 149-54. Cobum DG, Kennedy DW, Hodder SC. Complications with intermaxillary fixation screws in the manage- ment of fractured mandibles. Br J Oral Maxillofac Surg 2002 ; 40 (3) : 241-3. Eberhard Krüger/Wilfried Scilli. Oral and Maxillofacial Traumatology. 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