urología apuntes octavo semestre de medicina en la fundacion universitaria san martin past, Apuntes de Urología

¡Descarga urología apuntes octavo semestre de medicina en la fundacion universitaria san martin past y más Apuntes en PDF de Urología solo en Docsity! 1 APUNTES DE UROLOGIA OCTAVO SEMESTRE DOCTOR JULIO RODRIGUEZ TEMARIO 1. Semiología del sistema urinario y genital 2. Imagen e instrumentación quirúrgica 3. Obstrucción urinaria y reflujo 4. Vejiga Neurogénica 5. Infecciones Inespecíficas I 6. Infecciones Inespecíficas II 7. ETS 8. Litiasis urinaria 9. Padecimientos de pene y uretra 10. Padecimientos del contenido escrotal 11. Padecimientos de vejiga y próstata 12. Disfunción eréctil 13. Trauma Genitourinario 14. Tumores malignos genitourinarios SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA URINARIO Y GENITAL AMANESIS: sigue una cronología, con todos los signos y síntomas durante el tiempo de la enfermedad. El motivo de consulta va entre comillas y con palabras del paciente; la enfermedad actual es una redacción con todos los signos y síntomas del paciente de forma minuciosa y CRONOLOGICA y con lenguaje técnico médico. DOLOR Es subjetivo, es el síntoma más frecuente que encontramos en la medicina. Se manifiesta en muchas partes del sistema urológico. RENAL: El riñón NO DUELE, lo que duele es la capsula renal (envoltura fibrosa de tejido conectivo) cuando esta capsula se estira ahí aparece dolor, dependiendo de cómo se estira: • Forma lenta y progresiva: DOLOR SIMPLE O CAPSULAR. Ej. Tumores. Se localiza en la zona lumbar en la fosa renal, lento y progresivo de tipo peso que no cambia con el movimiento ni el esfuerzo • Forma brusca y aguda: COLICO NEFRITICO Cuando hay un lito que se encuentra en uno de los cálices del riñón, se suelta y obstruye el uréter y ahí se presenta una distensión brusca del sistema y ahí aparece un DOLOR INTENSO, el cólico nefrítico es de los dolores más intensos que puede presentar el ser humano. El dolor renal es raro de encontrar en la consulta, lo que si se consulta es por LUMBALGIA que es un síntoma completamente distinto: dolor en la región lumbar, que cambia con el movimiento y con el esfuerzo (hace que se agudice el dolor); el 95% de las lumbalgias es de etiología musculo esquelético ligamentaria o neurológica neuropatica. URETERAL: el uréter NO DUELE, solo duele cuando se obstruye, el dolor es similar al CÓLICO NEFRÍTICO (tipo cólico, agudo, intenso) con algunas diferencias que dependiendo del sitio donde se obstruye tiene irradiación: • Obstrucción en el tercio superior: el dolor se irradia a la parte del HIPOCONDRIO • Tercio medio: se irradia hacia la REGION INGUINAL • Tercio inferior: se puede irradiar a GENITALES Y CARA INTERNA DEL MUSCULO VESICAL: muy rara vez duele la vejiga, por lo general duele por procesos inflamatorios patologías de tipo infección bacteriana, se localiza en HIPOGASTRIO el cual se incrementa a medida que la vejiga se va llenando, dolor es de leve a moderado NO ES INTENSO. El paciente orina y el dolor mejora o desaparece. Cuando hay obstrucción distal a la vejiga (PROBLEMA PROSTATICO) es dolor de origen OBSTRUCTIVO solo se presenta cuando es AGUDO → GLOBO VESICAL AGUDO con un dolor intenso con sensación inminente de querer orinar pero no lo puede hacer va INCRECHENDO, puede tener un estímulo vagal intenso produciéndole un colapso y pérdida de conocimiento. Cuando el PROCESO OBSTRUCTIVO ES CRÓNICO la vejiga se va adecuando a eso entonces el proceso obstructivo bajo NO DUELE, podemos palpar y el paciente NO TIENE DOLOR. Es ASINTOMATICO. PROSTATICO: duele cuando hay proceso inflamatorio (prostatitis), se localiza a nivel perineal junto al recto al px le da una sensación de peso como estorbo (molestia), se acompaña de sintomatología urinaria de tipo irritativo. TESTICULAR: duele cuando hay proceso inflamatorio (orquitis) el dolor es progresivo, se mantiene y se irradia a fosa iliaca o un traumático, es un dolor intenso que puede llevar a shock. EPIDIDIMARIO: estructura que está muy junto al testículo, se almacenan los espermatozoides, su cola se continúa con el conducto deferente. SOLO PROCESOS INFLAMATORIOS (epididimitis), igual al dolor testicular, dolor a nivel del contenido escrotal, dolor permanente, de leve a moderado y se irradia por el cordón espermático hacia la región inguinal. SINTOMAS ASOCIADOS VAGALES Estos dolores son el resultado de un problema que existe en el órgano y que por un estímulo eléctrico viaja a través de los nervios sensitivos a través de la medula espinal hacia el cerebro a la corteza allá se lo capta y el paciente siente el dolor, es un elemento consiente lo anterior se conoce como AFERENCIA SENSITIVA HACIA LA CORTICAL. Cuando el dolor es intenso, sube a la corteza da la vuelta y se regresa como una EFERNCIA MOTORA X PAR (vago), que puede tener repercusiones en los sistemas que inerva este X par: cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, genitourinario, ej. Taquicardia, hipotensión, taquipnea, dolor intestinal, diarrea, orinar a cada rato… Nuestro sistema urinario está localizado en el abdomen y la pelvis; hay varios órganos que están envueltos en el peritoneo con excepción del sist urinario (no tiene envoltura peritoneal) es extra peritoneal. Cuando operamos al px para llegar al árbol urinario manipulamos el peritoneo de forma táctil sin abrirlo ni nada y eso nos puede producir un síntoma vagal asociado puede haber piloroespasmo: distensión abdominal, nauseas, vomito → SINDROME DE OGILVIE (pacientes post cx urológica). SINTOMAS RELACIONADOS CON EL ACTO MICCIONAL 2 Acto miccional: tomar la orina que se encuentra almacenada en la vejiga y sacarla al exterior, es un acto consiente y voluntario, nadie orina dormido a excepción de los recién nacidos. IRRITATIVOS Inician de forma brusca y aguda: • NICTURIA: el paciente lo despierta la sensación de orinar en la noche, va a orinar y se vuelve a dormir, nuevamente lo despierta… TIENE QUE ESTAR DORMIDO Y LA SENSACION DE ORINAR LO DESPIERTA. Normalmente la persona se acuesta hasta el otro día sin necesidad de ir al baño. • POLAQUIURIA: micción FRECUENTE Y ESCASA; normalmente orinamos 4 o 5 veces al día (habito miccional normal) pero si el px orina cada hora o cada 2 horas o muy frecuente se conoce como polaquiuria. Es diferente a la poliuria: orinar en grandes cantidades (volúmenes elevados >1500cc en 24h ej. diabéticos) • URGENCIA URINARIA: sensación de querer orinar YA y si el px no alcanza a llegar al baño en ese momento lleva a mojar los pantalones → incontinencia (es incapaz de contener la micción). • TENESMO VESICAL: síntomas irritativos más severos. Sensación de querer orinar a cada rato pero no sale nada (la vejiga esta vacía) pero aun así quiere seguir yendo al baño. • DISURIA: ardor de la uretra DURANTE LA MICCION. Diferente del ardor uretral que es independiente del acto miccional ej. Px con gonorrea. OBSTRUCTIVOS Obstructivos urinarios bajos, aparecen cuando hay obstrucción por debajo del cuello vesical, el caso más frecuente que se encuentra en la consulta es el px con crecimiento prostático. Inicia de forma lenta, progresiva, insidiosa. • Disminución progresiva de la fuerza y calibre del chorro • Vacilación para iniciar la micción • Goteo terminal • Micción interrumpida • Chorro bifurcado o en regadera • Retención urinaria (tiene globo vesical) aguda o crónica ≠ anuria (ausencia de producción de orina, nunca tiene globo vesical, <100cc en 24h). Todos los anteriores los vamos a meter en una “bolsa” → SINDROME PROSTATICO: síndrome = conjunto de signos y síntomas de etiología múltiple. Puede ser causado por estreches uretral, crecimiento prostático benigno, fibrosis de cuello vesical, CA de próstata. Cuando es enfermedad: signos y síntomas con la causa definida. CONTINENCIA Función de la vejiga: almacenar y sacar la orina al exterior. La continencia se mantiene cuando no sale la orina (de forma consiente), cuando no se mantiene INCONTIENECIA: • Permanente: está permanentemente saliendo orina o Retención urinaria (globo vesical por rebosamiento) o Fistula besico-vaginal (post parto) o Daño esfinteriano: orgánico, neurológico. • Episódica: por momentos o Urgencia o Esfuerzo, tensión o stress (frecuente en mujeres cuando tosen, pujan o hacen fuerza) o Enuresis: cuando los niños ya deberían haber madurado el sist nervioso se siguen orinando en las noches. ASPECTO DE LA ORINA Elemento claro, transparente… depende de si el px está hidratado o no. La 1ra orina de la mañana es orina concentrada y durante el día ya se va aclarando, dependiendo de la cantidad de agua que consuma. Orina turbia y fétida: etiología de tipo inflamatorio infección bacteriana generalmente Hematuria: orina mezclada con sangre ≠ uretrorragia: salida de sangre a través de la uretra (no tiene orina) cuando hay trauma uretral. Hematuria: presencia durante el acto miccional. Puede ser macro o microscópica (en el uro análisis), como es el color de la orina, si es rutilante rojo → sangrado activo; si el color es negro u oscuro como café: tiene coágulos en la orina, la intensidad (leve, moderada o intensa), tener en cuenta la sintomatología o si es asintomática → las hematurias de tipo infeccioso se acompaña de sintomatología irritativa urinaria, las obstructivas de sintomatología obstructivas. Pero las hematurias silenciosas o sea que lo único que tiene es sangrado se asocian con NEOPLASIAS. SINTOMAS RELACIONADOS CON LOS ORGANOS SEXUALES MASCULINOS • TRASTORNO DE LA LIBIDO: la libido es el deseo sexual; disminución de la libido nos orienta a patología endocrina → eje hipotálamo – hipófisis – testículo, patología tiroidea, hay que investigar. • DISFUNCION ERECTIL: perdida de la capacidad de erectar el pene de iniciar o mantenerla, a veces la confunden con las “ganas” pero puede tener disfunción eréctil. • DISFUNCION EYACULATORIA: hay muchos trastornos: o Eyaculación precoz: eyacula sin lograr penetrar a la pareja o Eyaculación rápida: penetra y eyacula o Eyaculación retardada: demorada o Eyaculación retrograda: cuando el px eyacula no sale semen. El semen se regresa a la vejiga y se expulsa con la orina, hay muchas patologías que puede producir eso: patologías neurológicas, patologías de estenosis del cuello vesical… • HEMOSPERMIA: sangrado en eyacular (pintas de sangre o coágulos) nos orienta hacia patología inflamatoria prostática • TENESMO POST-EYACULATORIO: orinar frecuentemente post eyacular, nos orienta a patología prostática irritativa. EXPLORACION FISICA DEL APARATO URINARIO Una vez hacemos anamnesis, pasamos a los signos y síntomas → empezamos a actuar → inspección, palpación, percusión y auscultación (4 elementos). Aquí son hallazgos objetivos. • Riñón: en una persona normal el riñón NO SE INSPECCIONA NI AUSCULTA, no es susceptible de ser detectado a la exploración física, porque es un órgano que se encuentra muy escondido. Simplemente puede ser detectado cuando tiene problemas → inflamatorios, tumorales o cuando crece. El elemento más importante es la palpación (crecimiento renal) hay muchas maniobras, 5 - POST MICCIONAL O POST EVACUACION para saber si hay residuos - TARDIAS O RETARDADAS 1,2,4,8,12,16,20,24 HORAS cuando el contraste no ha logrado pintar las estructuras se deben tomar nos indica que el riñón puede estar con problemas de funcionamiento CISTOGRAFIA Cisto→ vejiga Utiliza medio de contraste llenado retrogrado vesical con solución de medio de contraste a través de una sonda si el paciente tiene alergia no hay problema con el medio de contraste el problema se presenta cuando la solución va al sistema vascular anticuerpo – antígeno reacción crea el shock anafiláctico aquí en este procedimiento esta por fuera del árbol vascular UTILIDAD - Analiza tamaño vesical - Contornos externos e internos vejiga - Extravasación medio de contraste → cuando existe ruptura vesical en traumas - Reflujo vesicouretral → orina llega a la vejiga no se regresa porque existe una válvula TECNICA - Placa previa (estudio contrastado placa de pelvis) - Placa de llenado se pasa una sonda para paso de medio de contraste, diluye en 400cc de agua estéril se pasa completo y se toma la primera placa de llenado y se toman placas AP LATERAL OBLICUA - Placa post miccional después de evacuación Placa 30 minutos con vejiga llena 6 Vejiga con trabéculas CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL - Estudia vejiga y uretra generalmente utiliza paciente femenino para descartar - Estrechez uretral - Reflujo vesicouretral - Paciente pediátrico femenino TECNICA - Placa previa - Placa de Llenado - Placa Miccional en el momento que la niña inicia la micción - Post miccional CISTOURETROGRAFIA RETROGRADA Y MICCIONAL - Morfología uretral - Reflujo vesicouretral - Población masculino-adulta o pediátrica - ANATOMIA → uretra anterior tenemos la uretra bulbar peneana y posterior la cual tiene que ver con la próstata, uretra membranosa la cual está en las dos capas del diafragma urogenital TECNICA Vejiga rota medio de contraste, liberado SIGNO DE LA LAGRIMA; se observa vejiga comprimida por el hematoma y orina en fx de pelvis o en trauma Reflujo vesicouretral SIGNO DE LA ZANAHORIA; estrechez dilatación la uretra proximal al sitio de la estrechez 7 - Placa previa - Placa Retrograda: 1era placa evalúa la uretra anterior (oblicua) sonda Foley pequeña en la punta pene se infla el balón, administra el medio de contraste se llena la uretra anterior - Placa de Llenado - Placa Miccional visualiza la uretra posterior (oblicua) - Post miccional PIELOGRAFIA RETROGRADA En el momento en que no se puede llenar de medio de contraste el árbol urinario alto porque el paciente es alérgico o tiene una creatinina elevada entonces podemos llenar medio de contraste por vía retrograda utilizando catéter para colocarlo dentro del uréter bajo visión endoscópica e inyecta medio de contraste visualiza árbol urinario alto a través del meato ureteral - Visualización árbol urinario alto - En pacientes con alergia al medio de contraste - Insuficiencia renal - Urografía con mala tecnica o inadecuadas TECNICA - Catéter retrograda vía endoscopia uretral - Inyección directa del medio de contraste Uretra anterior; Uretra peneana unión peno escrotal Uretra bulbar Estrechez de la uretra placa retrograda 10 llega hasta los calices usamos uretroscopia donde podemos observar la uretra ver estrechez uretral podemos ver la próstata la uretra prostática empieza en el cuello vesical este procedimiento nos sirve para mirar todas las uretras bulbar anterior posterior peneana uretra prostática CISTOSCOPIA: mira el interior de la vejiga Con elementos no rígidos si no flexibles, Evalúa la función neurológica del árbol urinario bajo vejiga y uréter consta de introducción de liquido y con los transductores se va midiendo la presión que hay dentro de la vejiga en el momento de la micción mide el flujo renal CATETERISMO VESICAL - |Paso de una sonda vesical INDICACIONES - Retención urinaria - Hematuria macroscopica; hospitalizar con sonda de 3 vías, se debe irrigar ssn para evitar que los coágulos le taponen el catéter - Incontinencia urinaria VIAS - URETRAL - SUPRAPUBICA VIA URETRAL - Tecnica aséptica - Utilizar lubricante Isodine lidocaína - Elongación distal de la uretra masculina - Introduce la sonda hasta la bifurcación - Inflar el balon con agua - Retraer el balón hasta el cuello vesical - Conectar a reservorio abierto CISTOFLO - Fijar la sonda en el muslo en la mujer en el hombre en la fosa iliaca derecha e izquierda CUIDADOS DE LA SONDA - Ingesta abundante de líquidos orales - Aseo tres veces al día del área perimeatal - Fijación adecuada 11 - Cambiar cada 20 dias la sonda - Apenas se inicie colocar sonda se coloca ANTIBIOTICOTERAPIA Paciente que llega con una orina turbia debemos de iniciar por ejemplo trimetropim sulfa cada 12 horas 160/800 por 8 a 10 dias dosis terapéutica después cambiamos a dosis profiláctica 80/400 cada 24 horas o cualquiera antibiótico VIA SUPRAPUBICA - Punción suprapúbica REQUISITOS - globo vesical más importante - Aguja metálica larga (punción lumbar # 18) SITIO DE PUNCION SUPRAPUBICA - línea media - 2 a 3 traveces de dedos por encima del borde superior del pubis Vejiga en los niños es abdominal por eso para muestras hacen punción suprapúbica y en los adultos es retropúbica VIA SUPRAPUBICA – CISTOSTOMIA - Patologías crónicas REQUISITOS - Sala de cirugía – tecnica estéril necesita de globo vesical así la incisión es muy pequeña - Sondas no son inocuas son cuerpos extraños pueden causar estrechez - Sitio donde se puede producir daño o decúbito meato uretral, unión peno escrotal cuello vesical puede producir fibrosis de cuello NEFROSTOMIA 12 - Utiliza cuando existe problemas de drenaje en el uréter para riñones que están dilatados - La hace radiólogo mediante Urotac percutánea radiología intervencionista CAMBIO DE SONDA - Todo el sistema cada 20 dias - Tecnica aséptica - Desinflar el balón - Retirar la sonda con suavidad - Colocar el nuevo catéter - Se utiliza aparatos que fragmenta el calculo y lo elimina OBSTRUCCION URINARIA Y REFLUJO OBSTRUCCION O ESTASIS Una de las principales patologías más comunes, esta se clasifica en orgánica y ficcional. • Orgánica: cuando la obstrucción es real cuando la luz del ducto disminuye, por crecimiento prostática obstruyendo la uretra, estrechez uretral, tumor, etc. • Funcional: existe daño neurológico del árbol urinario bajo, manifestándose como proceso obstructivo, ETIOLOGIA CONGENITA: • estenosis meato urinario • Estenosis unión pleuroureteral • Valvas uretrales posteriores • Mielomeningocele ADQUIRIDA • PRIMARIA (propias del árbol urinario): estrechez uretral – adenoma o carcinoma prostático • SECUNDARIAS (externos al árbol) : disfunción neurológica ( trauma de columna, alzhéimer , enfermedad de Parkinson ) – linfoma ( crecimiento retro peritoneo , carcinoma de cérvix) PATOGENIA El árbol urinario se divide en • Porción inferior: distal al cuello vesical • Porción media: vejiga • Porción superior: riñón y uréteres FISIOLOGIA DE SISTEMA URINARIO 15 Esto sucede porque el proceso ya está avanzado las fuerzas muy grande de 80 a 120 de micción se transmiten arriba, porque la presión del árbol urinario en su estado normal localizado en los cálices es de 0-2 cm de agua , en la pelvis renal máximo 5 cm de agua, uréter de 8 a 15 cm de agua lo que se puede pasar la orina para arriba , pero si las presiones están elevadas en 40-45 en momento de relajarse la orina ya no puede hacer haciendo que se dañó el mecanismo anti reflujo pasando la presión hacia arriba la cual su respuesta es la dilatación progresiva del sistema el primer síntoma es aporronamiento caliceal . Explicación del aporronamiento: en la imagen se ve que el cáliz es como colita de golondrina como hay grandes fuerzas (circulo verde) las pailas se van a doblar e ir para el otro lado y ese es el primero signo que encontraremos de problemas de obstrucción y lo que sigue que es la hidroureteronefrosis que es la dilación completa del sistema, el paciente llega a presentar daño en la función renal porque la presión normalmente en las papilas se pasa a los túbulos haciendo que se dilaten , todo el sistema tubular se dilata , las venas y arterias se colapsan por esa fuerza por lo tanto no circula adecuadamente sangre al riñón lo cual lo desnutre presentando una hidronefrosis por hipoxia ya que la sangre no puede andar libremente , si el proceso es bilateral el px termina en insuficiencia renal si es unilateral no pasa nada porque el riñón contralateral hace el trabajo de los dos. Img. Dilataciones en diferentes estudio y urografía donde se ve muy marcadas las dilataciones CLINICA • SINTOMATOLOGIA -Porción media e inferior: síndrome de Prostatismo y síndrome urinario irritativo -Porción alta: aguda (cólico nefrótico) crónica (asintomática) • EXAMEN FISICO -Porción inferior y media: induración uretral, uroflujometrias bajas (medir cuanto se orina por segundo lo normal es de 15 ml x seg para arriba, lo que se hace es vasenilla y reloj y contar cuando dura en 10 seg ahí debe a ver mínimo 150 cm ), tacto rectal ( este puede ser normal , puede crecer de manera centrifuga o centrípeta que es para adentro comprimiendo la uretra que tenga el examen normal no significa que se descarta síndrome de postatismo), globo vesical ( paciente en ultimo estadio ) -Porción alta: puño percusión renal solo cuando hay cólico nefrito, masa lumbar palpable AYUDAS DIAGNOSTICAS LABORATORIO CLINICO: hemograma, función renal (creatinina, BUN, depuración de creatinina) Pueden estar alterados cuando la función renal esta alterada, por ejemplo • Creatinina y BUN alterados: daño bilateral • Hemograma: anemia 16 Uroanalisis y urocultivo pueden salir normal , si está infectado el paciente ( la obstrucción e infección van de la mano ) presentando sintomatología. IMAGENOLOGIA • ECOGRAFIA: ayuda mirando si hay globo vesical • RX ABDOMEN SIMPLE: • UROGRAFIA EXCRETORA: hidronefrosis • CISTOURETEROGRAFIA MICCIONAL: reflujo • CISTOURETROGAFIA RETROGADA Y MICCIONAL: • TAC : taponamientos ** habla tan rápido que no le logro escuchar ** INSTRUMENTACION = es la ayuda diagnostica de oro • Calibración uretral = miramos como se encuentra la uretra • Endoscopia diagnostica = miramos trabéculas los signos y que grado de oclusión • Uroflujometria = grado de flujo no es lo mismo 12 ml por seg que 8 COMPLICACIONES • INFECCION • CALCULOS • UREMIA Todo px obstruido se infecta Como el flujo esta mermado se estanca entonces los elementos bilicos de la orina pueden obstruir TRATAMIENTO A. ELIMINACION DE LA OBSTRUCCION Sonda vesical o supra púbica Nefrostomia o ureterostomia Trasplante renal o hemodiálisis PACIENTE QUE LLEGA A URGENCIA CON OBTRUCCION RETENCIONURINARIA AGUDA O CRONICA NECESITAREMOS SONDA VESICAL A PERMANECIA CON ANTIBIOTERAPIA CAMBIO DE 20 DIAS CON REMISION A UROLOGIA SONDAS A PERMANECIA POR QUE DAN PROTECCION SALVAMOS LOS RIÑONES B. ERRADICACION INFECCION REFLUJO VESICOURETERAL Se divide en: • Primario: en pediátricos, se debe a la unión ureterotrigonal sale inmadura o inadecuada • Secundario: más frecuente, de tipo adquirido En la siguiente imagen vemos como el uréter ingresa a la vejiga con un trayecto submucosa terminando en el meato, el sistema por el cual el reflujo no se presenta es que las flechas son las fuerzas que hay dentro de la vejiga que dentro de ella tenemos una potencia de 0-5 cm de agua , pero como el uréter tienes hasta 15 cm de agua entonces esa fuerza hará que la orina salga , cuando miccionamos la fuerza se eleva hasta 40 -60 cm de agua que aplica hacia la pared colapsándola y no habrá salida de la orina ni regreso de ella quedándose como residuo . ETIOLOGIA Primario: • Uréter intravesical corto o ausente • Inmadurez uretero-trigonal ( es el más frecuente) es niño por lo tanto no formara un uréter largo, es corto o ausente por lo cual no es capaz de mantener la situación antirreflujo, se dice que la longitud mínima del uréter submucoso se relaciona con el diámetro del uréter que debe ser mínima de 3-1 o sea 3 de longitud con 1 de diámetro normalmente la relación es de 6-1 entonces cuando la longitud no es adecuada y no se cumple aparece el problema La inmadurez ureto-trigonal, al nacer nacemos con sistemas inmaduros y en algunos niños no se termina de construir adecuadamente este mecanismo entonces el niño nace recurriendo, pero a medida que va madurando se termina de construir se va madurando y el niño se vuelve competente y el reflujo desaparece. Secundario: • Ausencia de refuerzo adecuado provisto por el detrusor • Presiones intravesicales permanentemente elevadas • Iatrogenia 17 Si presionamos (las flechas azules) se colapsan el uréter, pero con procesos obstructivos la vejiga se agranda y el detrusor de va adelgazando perdiendo fuerza entonces no provee un refuerzo adecuado, por lo tanto, el colapso no se puede hacer por eso Ausencia de refuerzo adecuado provisto por el detrusor porque esta atrofiado. Las presiones se mantienen entre 30-45 cm de agua, el uréter tiene 15 cm de agua, pero para poder sacar de la vejiga tiene que aumentar la fuerza y la primera respuesta es una dilatación, entonces la relación de 6-1 se pierde será de 1.5-6 pasando de 3-1. ** preguntar proceso de iatrogenia ** El problema del reflujo dañino es el primario por que daña el uréter en cambio en pacientes adultos si no tiene obstrucción baja no habrá ningún problema, en adulto normal sin obstrucción el reflujo por iatrogenia no habrá problema, pero si hay obstrucción baja si porque el sistema se dilata. SINTOMAS Primario: • Infecciones urinarias recurrentes • Síndrome febril Como en los niños se infectan la orina fácilmente sube a riñón dando pielonefritis aguada con síndrome febril. Secundarias: • Síntomas relacionados con la enfermedad subyacente • Orgánica o neurológica En el adulto esta sintomatología no hay porque la dilatación del árbol urinario alto es asintomática. EXAMEN FISICO • Primario: normal • Secundario: relacionadas con la enfermedad, tacto rectal, globo vesical, neurogenia. LABORATORIO • Hemograma • Uroanalisis y urocultivo • Creatinina y BUN • Depuración de creatinina En niños encontraremos hemograma con leucocitosis, neutrofilia, + infección para uro análisis y urocultivo, neu +, leu aumentados El valor de los nitrogenados será depende de si hay daño renal bilateral en donde creatinina y BUN serán elevados. ¿CÓMO SE CLASIFICA EL REFLUJO? AYUDAS DIAGNOSTICAS • Rayos x • Cistografía miccional • Cistouretrografia retrograda y miccional El diagnostico como tal solo se hace en paciente pediátrico en adulto solo ecografía. • Grado l : solo se regresa a una parte del uréter • Grado ll : se regresa A todo el uréter • Grado lll : Se regresa a uréter y aporronamiento calicial • Grado lV: Dilatación del sistema • Grado V : Máxima dilatación con intestino AQUÍ TENEMOS UN REFLUJO GRADO 2 GRADO 4 20 MUJERES. En los hombres no sucede eso porque la uretra abdominal está dentro de la próstata ellos no tienen incontinencia urinaria de esfuerzo. ANORMALIDADES DE LA FASE DE LLENADO O ALMACENAMIENTO VESICAL 1. Disminución de la distensibilidad vesical Patologías que producen esto: cistitis intersticial. Normalmente la vejiga se acomoda a los volúmenes pero si no pasa esto (se altera la base del llenado) 2. Daño del esfínter de forma orgánica o neurológica Orgánico: lesión ej. Lo corta. Neurológico: daña la inervación del esfínter (ya no hay presiones de cierre adecuadas) 3. Patologías inflamatorias vesicales Estado sensorial apropiado se pierde: está a cada rato con tenesmo vesical, urgencia urinaria… 4. Presencia de contracciones vesicales no inhibidas (la vejiga ya no se somete a nivel cortical si no que “se manda sola” causas: a. Patología irritativa o inflamatoria vesical Aquí el problema es la incontinencia de urgencia b. Patología neurológica (la + frecuente) c. Patología obstructiva urinaria baja tardía ANORMALIDADES DE LA FASE DE VACIAMIENTO VESICAL O EVACUACION 1. Incapacidad de suprimir la inhibición cortical No es capaz de dar la orden → así tenga ganas de orinar no puede. Pueden hacer globo vesical. 2. Disinergias El detrusor y el esfínter no están de acuerdo. Puede haber disinergia del detrusor o disinergia del esfínter o disinergia mixta. 3. Presencia de obstrucción orgánica (de la via urinaria baja) Estrechez uretral, crecimiento prostático, estenosis… CLASIFICACION DE LA VEGINA NEUROGENICA (DISFUNCION MICCIONAL NEUROMUSCULAR) • Bors-Comarr: tipos de neurona involucrada en el daño puede ser → central (alta) (de la corteza al centro miccional) o periférica (baja) (del centro miccional al órgano efector) • Bradley: de acuerdo al sitio anatómico donde se encuentra la lesión, puede ser → sacra(S2-S4), suprasacra (alta o central) – infrasacra (baja o periferia) • Lapides: tipo objetivo de vejiga que se presenta durante la lesión, de acuerdo al nivel de la lesión la vejiga tiene un comportamiento diferente. Puede ser → flácida (cuando el arco reflejo está involucrado – periférica) o espástica (lesión está por arriba del arco reflejo – alta). El arco reflejo es el que mantiene el tono muscular de la vejiga. LA QUE MAS SE USA EN EL HOSPITAL • Urodinámica: presiones y contracciones que se presentan en la vejiga y uretra. Hiperreflexia (espástica, suprasacra, central o alta) o arreflexia (flácida, infrasacra, periférica o baja) • Sociedad internacional de continencia: fases de llenado y vaciamiento disminución capacidad vesical, vejiga acontractil. VEJIGA NEUROGENICA ESPASTICA (refleja, medular, automática): es un problema obstructivo funcional La lesión es alta y ella tiene el arco reflejo indemne. Se caracteriza por: • Capacidad vesical disminuida: eso depende de la lesión si es completa va a estar completamente como piedra, la capacidad es muy baja. • Presiones intravesicales elevadas: ya no se puede acumular volúmenes crecientes • Hiperreflexia esfinteriana: el esfínter ya no tiene presión de cierre de 45cms de H2O va a tener más altas 80-90cms de H2O • Contracciones no inhibidas presentes: todos los músculos están contraídos, se dispara o sea → se moja por ratos sin sentirlo, porque la via cortical está dañada, no hay sensibilidad o conciencia de llenado ni micción. • Hipertrofia marcada del detrusor (en etapas tardías): un proceso similar a la obstrucción (funcional), la hipertrofia marcada del detrusor se caracteriza por ver las trabeculaciones, engrosamientos; se hipertrofia porque la vejiga se contrae automáticamente y el esfínter se mantiene espástico (no deja pasar) o ya deja porque hay presiones elevadas. OBSTRUCCION. • Arco reflejo integro: el daño es alto VEJIGA NEUROGENICA NO INHIBIDA (espástica leve): Es cuando la lesión es incompleta, tiene las características de la espástica pero es leve. Esto se da en lesiones leves como por ejemplo: degeneración arteriosclerótica medular, esclerosis múltiple, secuela de accidente cerebro-vascular. VEJIGA NEURO GENICA FLACCIDA (atona, autónoma): Aquí la lesión es periférica, ARCO REFLEJO ESTA LESIONADO, entonces los pacientes se caracterizan por: • Megavejiga: almacenamiento de 700-2500 cms de H2O • Presiones intravesicales bajas • Residuo elevado: por que la vejiga no se contrae. Se parece al proceso obstructivo • Ausencia de contracciones no inhibidas: porque no hay arco reflejo, está lesionado • Arco reflejo lesionado Las casusas más frecuentes de este tipo de problema es → SHOCK MEDULAR def: • Lesión que se presenta cuando hay una LESION TRAUMATICA DE LA MEDULA ESPINAL • NO importa el sitio de la lesión ya que la presentación (clínica) es la misma • Anestesia completa por debajo del nivel de la lesión • Parálisis fláccida por debajo del nivel de la lesión • Globo vesical con incontinencia por rebosamiento (moja permanentemente) Cuando el shock medular desaparece el musculo de la vejiga ya toma el camino dependiendo del nivel de la lesión (ahí ya importa), si la lesión es alta: la parálisis va a hacer espástica y si es baja va a ser fláccida → teniendo en cuenta el arco medular. DIAGNOSTICO DE VEJIGA NEUROGENICA ESPASTICA Vejiga neurogenica espástica se presenta después de que el px ha superado el shock medular: • Incontinencia episódica: por ratos se orinan, sin percepción cortical, se debe a las contracciones vesicales no inhibidas que se presentan. El daño es alto y arco reflejo esta indemne, la vejiga se contrae apenas tenga una mínima capacidad y se vacía sin avisar al pte. • Ausencia de percepción de repleción vesical 21 • Parálisis espástica de miembros inferiores: están tiesos los músculos, no puede estirar o lo hace con mucha dificultad • Alteración de la sensibilidad: anestesia, hipoestesia, disestesia • Hiperreflexia severa: todos los músculos y/o tendones están hiperreflexicos. Se puede hacer el reflejo de tendón de Aquiles y va a ser muy exagerado pq la via alta es la que regula los reflejos (inhiben). • Tono anal elevado • Reflejo anal y bulbocavernoso exagerados AYUDAS DX EN LA ESPASTICA • Uroanalisis y urocultivo: por la obstrucción los px van a presentar infección. • Pruebas de función renal: son normales pero a medida que va pasando el tiempo y si el px no tiene un manejo adecuado se van alterando. Pq las presiones permanentemente elevadas van a dañar la válvula que no permiten el reflujo entonces puede llevar a → reflujo y lleva a hidrouteronefrosis progresiva que termina en un daño renal con pérdida de la función (si es bilateral). • Ecografía: podemos mirar hidronefrosis • Urografía excretora: podemos mirar hidronefrosis • Urodinámica: EXAMEN MAS IMPORTANTE PARA LA ESPASTICA. DX DEFINITIVO Y PARA CLASIFICAR. Urodinámica Nos muestra la presión del esfínter, presión vesical, flujo urinario, volumen vesical. Tanto en la fase de llenado como en la fase de micción. Y también hacen una electromiografía → lo hacen a través del esfínter anal para ver como son las descargas eléctricas en los pacientes. Paciente normal: la presion uretral (del esfinter) va a estar alta (45) en toda la fase de llenado y la presion vesical va a ser de 5cms de H2O durante toda la fase de llenado ella va subiendo un pooquito al final cuando la vejia ya esta llena, el flujo urinario es nulo porque el esfinter esta cerrado (durante la fase de llenado) y el volumen vesical va aumentando. Cuando llega el momento de orinar viene la orden desde la cortical entonces en la electromiografia se mira cuando los musculos se contraen (presion vesical se eleva) y la presion del esfinter cae, el flujo urinario aumenta y el volumen de orina (dentro de la vejiga) cae (disminuye). Esto es en la fase de la miccion y la vejiga se vacea. Y empieza de nuevo el ciclo. → Urodinámica en vejiga neurogenica espástica. VEJIGA NEUROGENICA NO INHIBIDA Se interrumpen las conexiones inhibitorias con centros superiores, esto se mira en tumores medulares o encefálicos, ECV, enfermedad de Parkinson. La clínica es → polaquiuria, incontinencia y urgencia urinaria, no puede inhibir el deseo miccional a volúmenes bajos (100-150ml). Esto se parece a un proceso infeccioso urinario. DX DE LA VEJIGA NEUROGENICA FLACCIDA Vejiga en árbol de navidad tipico de vejiga espastica Ecografía: miramos la dilatación U ro gr af ía e xc re to ra Contracciones vesicales no inhibidas (se dispara episódicamente) 22 • Incontinencia permanente (por rebosamiento): siempre debe tener la presencia de globo vesical si no, no es por rebosamiento ES REGLA. • Globo vesical • Ausencia de percepción de repleción vesical: la lesión no va a dejar pasar la señal al centro cortical • Parálisis flácida: los miembros inferiores están flácidos • Alteraciones de la sensibilidad: igual que el otro • Arreflexia o hiporreflexia: no hay reflejos • Hipotonía o atonía anal • Reflejo anal y bulbocavernoso abolidos DX • Uroanalisis y urocultivo: normales o infectadas (residuo permanente – obstrucción) • Pruebas de función renal: el riñón tarde o temprano por la hidronefrosis se va a dañar • Ecografía • Urografía excretora • Urodinamia COMPLICACIONES • Infección • Hidronefrosis (uremia): daño renal • Cálculos (tanto en espástica como flácida) • Disfunción eréctil (depende del tipo de lesión) en la espástica: no hay orgasmo ni eyaculación. En la flácida no hay erección. TRATAMIENTO O MANEJO: cualquier tto debe cumplir estos 3 elementos 1. Capacidad funcional relativamente buena 2. Controlar la incontinencia 3. Preservar la función renal → EN SHOCK MEDULAR • Sonda a permanencia • Antibioticoterapia profiláctica • Ingesta liquida Durante todo el tiempo que dure el shock → En VEJIGA NEUROGENICA ESPASTICA: Cuando tenemos una no muy severa podemos: • Reentrenar la vejiga para que pueda desencadenar el reflejo miccional. Primero la vamos a inhibir con farmacoterapia: bloqueadores de la musculatura vesical → butil bromuro de hioscina, oxibutinina, flavoxato. • Sonda a permanencia • Recolector externo con iatrogenia esfinteriana: esto solamente se puede utilizar en el hombre. El recolector externo es como un condón pegado a una bolsa y se le debe colocar iatrogenia esfinteriana porque si no el px puede terminar con insuficiencia renal. • Botox intravesical: el botox produce parálisis, transforma de espástica a fláccida (ya que es más fácil de manejar) • Transformación quirúrgica de espástica a fláccida → En VEJIGA NEUROGENICA FLACCIDA: • Reentrenamiento vesical utilizando la MANIOBRA DE CREDDÉ: compresión externa de la vejiga a nivel del hipogastrio (cada 3 o 4 horas para evitar que la vejiga se sobreextienda). Sabemos que esta maniobra está bien efectuada cuando después de realizarla no sale más orina se le va a pasar una sonda y si no sale residuo está bien efectuada. • Autocateterismo intermitente: el que más usamos hoy en día. Cada 4 horas se debe pasar un catéter para evacuar • Sonda vesical a permanencia con antibioticoterapia • Estimulación eléctrica mediante la implantación de electrodos: a nivel del centro medular y la vejiga. INFECCIONES INESPECIFICAS DEL APARATO URINARIO N·1 Las infecciones del árbol urinario son generalmente causadas por gérmenes gram negativos son las mas comunes, dónde el más prominente es Escherichiacoli de ahí todos los demás Klebsiella, pseudomona, proteus, enterobacter etc. Pero El más frecuente es la Escherichia coli. se denominan infecciones inespecíficas del aparato urinario, hay otras que son específicas como por ejemplo la tuberculosis, las infecciones por hongos, las ETS se puede presentar por gérmenes gram positivos como el estafilococo, estreptococo Entonces vamos a ver como este germen ingresa al árbol urinario. (4 vías) • Ascendente uretral: La forma más frecuente por la cual ese germen va a ingresar es la forma ascendente uretral osea a través de la uretra. la uretra tiene unos mecanismos de defensa intrínsecos Por lo cual ella se defiende de la penetración de gérmenes Vascular Formas de extensión de la enfermedad infecciosa Ascendente Qué van a llevar a que me pueda penetrar con facilidad. Vías inusuales poco frecuentes • Hematógena: a través de los vasos, trombos de tipo bacteriano o siembras bacterianas que se dirigen a través de la vía vascular • Linfogenica: o por los vasos linfáticos • Extensión directa: por ejemplo, un apéndice que se drena y puede drenar hacia la vejiga eso es inusual. Hidrouteronefrosis marcada La presión del detrusor esta plana 25 posiblemente cuando inicio el tto o un tiempo después, entonces se empieza a dispersar y cuando se hace el urocultivo al 5to día del tratamiento aparece e. coli Z. En el urocultivo no informan que clase de cepa es por ende no se sabe si es una reinfección, lo que sí se sabe es que es una bacteriuria que no se ha resuelto durante el tiempo que ha durado el tratamiento. 3. PERSISTENCIA BACTERIANA: El tercer ítem se conoce como persistencia bacteriana ese lo voy a explicar como un ejemplo tenemos un paciente x que consulta por infección urinaria entonces empezamos nuestro tratamiento con una cefalexina una sulfa entonces el paciente mejora de su sintomatología al quinto día de su tratamiento al paciente usted le hace el cultivo y la orina le da negativa ósea estéril si utilizamos nitrofurantoina damos tratamiento 10 días a los diez días del tratamiento el paciente sigue super bien pero posteriormente después de la suspensión del tratamiento pasan 3 a 4 dias y la pte otra vez con infecciones entonces vamos a ver, ese paciente se infectó con E. coli usted administro la nitrofurantoina y eso era una balacera y mate a todas las bacterias entonces había E. coli muriendo en las calles y las casas entonces cuando ustedes siente una balacera que hace paga escondite entonces supongamos que había un cálculo entonces las bacterias se meten en ese cálculo porque eso es como un bunquer y donde el atb no es capaz de difundir de forma adecuad cuando hacen el cultivo al quinto día de tratamiento no hay bacterias en cambio los otros están metidos en el bunquer y cuando el tratamiento acaba aparece nuevamente la mismas bacterias esta persistencia bacteriana son bacterias está dada por la misma sepa, porque son bacterias que fueron a escaparse en alguna parte y estos son los sitios que están en listados donde se van a escapar como son: • Cálculos infectados • Prostatitis crónica • Riñón atrófico infección unilateral • Fistulas besico vaginal • Cuerpos extraños • Divertículos uretrales • Quiste uraco infectados • Necrosis papilar En estos sitios se escapa de el antibiótico, en esos lugares se van a esconder las bacterias todos estos sitios es donde vamos a encontrar la bacteria y eso se lo conoce como foco infeccioso bacteriano, y como vamos saber que es una persistencia bacteriana tiene que hacer una demostración clínica que existe un foco bacteriano que existe la presencia de cualquiera anterior mente mencionada teniendo en cuanto que al quinto día de hecho el urocultivo esa orina fue estéril y la contaminación bacteria apareció después del tratamiento con la misma sepa 4- Reinfección: el paciente usted le da el tratamiento se cura acaba con la E. coli primera y vuelve la zambrano y luego las rodrigues y usted las matas y así sucesivamente, en las infecciones recurrentes el 95% de la causas es la re infección esta es fácil identificarlas, La bacteria no identifica y la persistencia bacteriana no son causas frecuentes de la infección urinaria usted más va encontrar la primo infección y la reinfección entonces tenga en cuanta esos 2 elementos frecuentes en la clasificación PIELONEFRITIS AGUDA Es la colonización de bacterias en el riñón lo más común es encontrar gram negativos el más común es la E. coli esta ingresa riñón de manera ascendente uretral esta no son frecuentes porque para la bacteria llegue al riñón tiene que meterse la patoneada tenaz porque tiene pasar la uretra la vejiga tiene que romper el mecanismo que existe para evitar el reflujo de la vejiga al uréter este mecanismo se llama antirreflujo que ese nos protege de orina contamina y luego llegar al riñón o podemos ver otra vía de entrada como la hematógena o linfógena son las mayores posibilidades entonces usted ahí ya se pregunta cuáles fueron los síntomas que fueron primero y etc. Entonces que hace la bacteria cuando llega al riñón producir daño y el cuerpo responde con el mecanismo de la inflamación, hay vasodilatación capilar fuga de líquido por fuera de los capilares edema se llama migración de células de defensa son de tipo neutrófilos y se desencadene lo que es fiebre escalofría etc. En los niños, es más fre, todavía no ha madurado su mecanismo en el adulto es infrecuente por la madurez del sistema antirreflujo y la bacteria no coloniza CLINICA la carta de presentación de la pielonefritis aguda: tres elementos típicos y clásicos de instauración aguda brusca dolor renal simple o capsular, fiebre (coloniza el riñón el germen está en la sangre) y síntomas urinarios irritativos esa es la triada de pielonefritis - Dolor renal simple o capsular por dolor de la capsula por el edema intersticial y eso produce el tipo de dolor - Hay fiebre de 39,5 grados, escalofríos mialgias adinamia - Síntomas irritativos urinarios como poliuria nicturia urgencia urinaria Entonces usted donde va ser la diferenciación que fue primero si la fiebre o los síntomas irritativos urinarios donde si primero son los síntomas irritativos urinarios se dice que la vía de colonización es vía ascendente uretral pero si apareció la fiebre primero la condición es hematógena hay que buscar un foco infección extra urinario esta pielonefritis es la complicación de otra infección que existe en el cuerpo, no es primaria del árbol urinario entonces cuando son primero los síntomas urinarios se dice que este tipo de infección son primero del árbol urinario En los niños no hay síntomas irritativos la infección urinaria se manifiesta con fiebre EXAMEN FISICO taquicardia fiebre, puño percusión renal positiva dolor capsular por la distención de la capsula y puede acompañarse de síntomas irritativos peritoneales que pueden confundir el diagnostico como un Bloomberg insinuante ruidos intestinales abolidos que estos complican el diagnósticos síndrome de ogilve, cuando se asocian esos elementos que son de origen vagal reflejo complican un poco el dx pero el dx inicial se lo hace por la clínica de pielonefritis aguda LABORATORIO; vamos a hospitalizar y solicitar o Hemograma predominio de neutrofilia, leucocitosis o Uroanálisis va a estar patológico va encontrar nitritos positivos, leucocitos aumentados bacterias aumentadas o Urocultivo va a ser positivo este es fundamental en el diagnostico MUESTRA EL GERMEN REPORTE 3 DIAS AYUDAS DIAGNOSTICAS - Rx de abdomen simple: cuando tenemos problemas gastrointestinales asociados donde podemos ver una sombra renal aumentada - Urografía excretora: donde vamos a ver unos calisis e infundíbulos renales espásticos riñón grande pensando en procesos obstructivos Son de uso más que todo cuando existe problemas persistentes y complicados que no mejoran DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 26 - Cuando se acompaña de signos irritativos abdominales hay que diferencia pancreatitis aguda, Apendicitis aguda, Colecistitis aguda, Diverticulitis aguda, Neumonía basal - Herpes zoster cuando el dolor se irradia a las zonas d12 y l2 es viral vesículas Todas estas patologías cursan con fiebre y escalofríos, pero por ejemplo el urocultivo es normal en todas ellas y un uroanálisis normal y urocultivo negativo hemograma puede ser alterado ese signos de diferencia las patologías renales, el uroanálisis normal nos hace descartar COMPLICACIONES - De la agudeza pase a la cronicidad mas fre - Urosepsis - Choque bacteriano posiblemente la muerte del paciente - Que se nos pase por vía hematógena por medio de abscesos metastásicos y que se pase al riñón TRATAMIENTO Y MANEJO el paciente que usted detecte en el examen o triage una pielonefritis aguda ese paciente prima que debe ser hospitalizado para manejarlo con antibióticos intravenosos generalmente se utiliza dos tipos de medicamentos intravenosos donde se usa cualquiera de la fila a más la fila b FILA A: - AMPICILINA 1 GR vía intravenosa cada 6 horas (en internet esta 3 gramos máximo cada 6 horas) - Cefalotina 1 GR cada 6 horas - Cloranfenicol 1 gr I.V cada 6 horas es supremamente bueno y barato - Ciprofloxacina 400 mg I.V cada 12 horas FILA B: Aminoglucósido - Gentamicina 80 mg I.V cada 8 horas - Amikacina 500 mg I.V cada 12 horas tiene una ventaja que no es tan nociva como la genta PROTOCOLO: Se debe administra de la fila A con uno de la del B protocolo cefalotina 1 gra cada 6 horas con amikacina 500mg IV Inicialmente llega el paciente se hace un manejo empírico porque no sabemos el germen y si es sensible solo lo sabemos con la clínica y el resultado del urocultivo En estos pacientes tiene que mejorar en un lapso mayor a 48n a 72 h ya está bien le podemos dar de alta y vamos a cambiar por vía oral hasta completar 12 y 8 días de tratamiento respectivamente Manejo ambulatorio FILA A (Llevar tratamiento a los 12 días) - Ampicilina 1 gr V.O CADA 6 HORA - CEFALEXINA 500 MG V.O CADA 6 HORAS - CLORANFENICOL 500 MG V.O CADA HORAS 6 - CIPROFLOXAXINA 500 MG V.O CADA 12 HORAS FILA B (llevar tratamiento a los 8 días) - Gentamicina 160 mg I.M cada 24 h - Amikacina 500 mg cada 12 horas Todo este medicamento es cuando el paciente mejore su cuadro clínico y se dé la salida Pronostico: mejoría en 48 a 72 horas buena condición si el paciente no mejora tenemos que pensar en foco infeccioso extraordinario que no deja curar resistencia al atb trastornos obstructivos que el paciente se lleva a la cronicidad si no soluciona la obstrucción no erradica la infección cuando el paciente sale se debe hacer control con urocultivo y al mes y a los 60 días de haber salido de la clínica deben ser negativos si están positivos posiblemente estamos ante la presencia de una pielonefritis crónica PIELONEFRITIS CRONICA Es una complicación por persistencia bacteriana quiere decir que el germen no se erradico es el mismo se quedaron cepas escondidas y empiezan a destruir el riñon Quiere decir que E. coli empieza a destruir el riñón a dejarlo sin nada acaba con todo el organismo al defenderse lo que hace es remplazar por otro tejido llamado tejido fibroso y el riñón se va acabando porque donde hay fibrosis hay retracción y produce hundimiento llamadas cicatrices renales se pueden ser en rx porque las bacterias lo acaban poco a poco esto se hace en años acaba con la capsula y el riñón DATOS CLINICOS: - Es asintomática: (la cronicidad se manifiesta asintomática) la E. coli acaba riñon - Entonces para saber si el paciente tiene una pielonefritis crónica: son pacientes que pueden a veces presentar episodios de pielonefritis aguda tienen una persistencia bacteriana ahí, ese germen viviendo ahí por mala evolución puede ser dentro de las 48 horas oh 72 horas - Averiguar sobre antecedentes urinarios previos - Hipertensión arterial: al producirse fibrosis muchos segmentos van a disminuir su flujo arterial, su flujo vascular que el riñón va a interpretar como disminución o caída de la presión arterial entonces él va a al sistema renina-angiotensina-aldosterona y vamos a tener una hipertensión arterial de tipo renal - Febrículas que no se pueden explicar - Anemia: por daños bilaterales recuerde que en el riñón se produce la eritropoyetina que es la que nos produce los glóbulos rojos - Síntomas gastrointestinales ligeros: flatulencia, dolor abdominal, distención abdominal - el primer pilar es el urocultivo para dar el diagnóstico y pruebas de función renal, alterada siempre y cuando este en los dos riñones o si no hay alteraciones 27 - Urografía excretora importante para diagnostico En esta fotografía vemos células de tipo linfocitos y mastocitos que son células de la inflamación crónica ya no hay edema severo ni mucho menos, ya hay elementos fibróticos DIAGNOSTICO LABORATORIO • UROCULTIVO: En la pielonefritis crónica siempre es positivo (elemento fundamental pensar) • Hemograma; puede no estar alterado normal • Uroanálisis: puede no estar alterado muchas veces normal • Pruebas de función renal: se altera siempre y cuando la pielonefritis sea bilateral oh si normal IMAGENEOLOGIA • UROTAC • UROGRAFIA EXCRETORA Estas nos muestran cambios en los riñones deformados, pequeños, fibróticos, otras veces excluidos cambios en la arquitectura de los calices, aporreamiento calicial DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tuberculosis renal: es una pielonefritis crónica pero no es causada por la E. coli ni el Klebsiella sino por el bacilo tuberculoso que va remplazando el riñón poco a poco por necrosis caseosa Convirtiendo en cavernas que posteriormente hace necrosis que acaba completamente con el riñón Se diagnostica mediante cultivo del bacilo de koch en la orina (cultivo de orina para tb) deben ser seriados por lo menos pedir 3 cultivos en diferentes días se demoran 3 meses en dar la respuesta porque es un bacilo de crecimiento lento COMPLICACIONES • REAGUDIZACION: Pielonefritis agudas a repetición se pueden convertir en una pielonefritis crónica • Hipertensión arterial • Gérmenes que desdoblan la urea: cuando la infección esta dada por gérmenes que desdoblan la urea como el Proteus mirabilis entonces se va a depositar y van a producir unos cálculos que se llaman cálculos estruvita difícil de erradicar la infección • Absceso perinefrítico: ese germen se puede salir del riñón y hacer un absceso retroperitoneal, absceso del psoas • Uremia: cuando hay perdida renal bilateral TRATAMIENTO • Corrección de lesiones obstructivas: REGLA DE ORO la infección está relacionada con la obstrucción • Antibiótico por 4 semanas de acuerdo al resultado del antibiograma • Luego seguir con terapia antibiótica supresora posterior al tratamiento inicial que puede durar meses inclusive años nitrofurantoina dosis profiláctica durante 1 año o año y medio o con trimetoprima / sulfametoxazol • Nefrectomía (extracción de riñon) PRONOSTICO Depende de la etapa que abordemos el problema En momentos tempranos y si corregimos los problemas obstructivos concomitantes que existan es pronóstico es bueno En la etapa tardía se hace nefrectomía CISITITIS Muy frecuentemente en mujeres es la colonización bacteriana de la vejiga Sus causas: 30 • Secreción uretral • Tenesmo post-eyaculatorio • Hemospermia EXAMEN FISICO • Negativo • Próstata indurada, irregular, pequeña, dolorosa. LABORATORIO ❖ Cultivo del eyaculado (masturbación) ❖ Cultivo de orina fraccionado (solo en paciente masculino en el sitio anatómico donde se genera la infección en el árbol urinario bajo) Requiere 4 muestras pues un requisito es que el paciente tenga unas fuertes ganas de micción y que no haya eyaculado 3 días antes. Primera muestra, primera fracción o fracción uretral = primer chorro que sale llenando 200 cm3 para poner la segunda fracción o vesical luego se suspende la micción, realizaremos el masaje prostático para recoger liquido prostático que salga por la uretra llamada la tercera fracción o prostática y termina cuando el paciente en el segundo recipiente bota un chorro de orina llamado la cuarta fracción o prostatovesical. ❖ Paciente masculino: determinar el sitio anatómico de origen de la infección en el árbol urinario INTERPRETACION DE EXAMEN ❖ Primera fracción = + para cultivo ❖ Segunda fracción = + para cultivo ❖ Tercera fracción = negativa ❖ Cuarta fracción = positiva La 1 ,2 y 4 nos indican un problema infeccioso en la vejiga La primera nos indica la uretra La tercera y la cuarta nos indica problemas en la prostata DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ✓ CISTITIS ✓ URETRITIS ✓ PATOLOGIA ANAL (hemorroides) ✓ CARCINOMA DE PROSTATA ✓ CONTINECIA SEXUAL PROLONGADA TRATAMIENTO • ANTIBIOTICO 4 a 20 semanas (el que nos da el cultivo) • AINES • QUIRURGICO cuando el paciente es refractario al tratamiento sacando el tejido infectado COMPLICACIONES • Pielonefritis vía hematógena • Epididimitis aguda cuando se exacerba el problema • Exacerbación • Contractura cuello vesical por fibrosis debido al reemplazo por tejido fibroso URETRITIS INSEPECIFICA Es rara , se da por la vía ascendente uretral , descendente y aun es más raro en la mujer de pronto en el hombre. CLINICA Síntomas = prurito uretral, sensación de quemadura uretral independiente de la micción , disuria. EXAMEN FISICO • Escurrimiento uretral polimorfo (maniobra de escurrimiento uretral) puede ser liquido de muchas formas transparente, blanquecino . • Labios del meato uretral hiperemicos, edematosos y evertidos, de color rojo. • Uretra engrosada y dolorosa Infecciones del árbol urinario najo 31 LABORATORIO Directo GRAM Cultivo DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Gonorrea • Clamidia • Tricomonas • Prostatitis cuando se acompañan de secreción uretral COMPLICACIONES • Extensión del germen • Abscesos periuretrales • Fistulas uretro- cutáneas • Estrechez uretral TRATAMIENTO - Antibiótico por 14 días ESTE INICIA EMPIRICO 4 días después del cultivo se cambia si es necesario - Antiinflamatorios AINES EPIDIDIMITIS AGUDA Casi siempre termina en orquiepididimitis por la continuidad que tiene el epidídimo con el testículo, encontramos una infección previa como prostatitis, infección del catéter urinario, uretritis o post- cirugía prostática ya sea abierta o transuretral porque el germen llega al epidídimo por el reflujo deferencial o linfógena. CLINICA - La encontramos posterior a esfuerzo físico intenso - Excitación sexual intensa - Instrumentación urológica - Extralimitación alcohólica - Fiebre - Dolor en fosa iliaca que posteriormente se instala en el órgano afectado EXAMEN FISICO - Epidídimo aumentado de tamaño y muy doloroso a la palpación - Cordón espermático engrosado - Puede coexistir hidrocele - Absceso epididimario: piel del escroto, edematosa, caliente, seca, escamosa y adelgazada - Maniobra de Prehn positiva (ponemos al px de pie con una mano se eleva el testículo arriba y con el eso se alivia el dolor) LABORATORIO Hemograma = leucocitosis o no Uroanalisis = infecciosos o no DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Apendicitis aguda cuando la epididimitis es derecha inicia fosa iliaca - Hernia inguinal incarcerada - Trauma testicular en px de 40 - Torsión testicular patología pediátrica máximo hasta los 17 años Epidiologimente la epididimitis se encuentran en pacientes adulto MANEJO - Infiltración cordón espermático con lidocaína simple al 2% uno 5 u 8 cm de lidocaína. - Antibioticoterapia durante 4 semana, de elección trimpetropin sulfa - Analgésicos - AINES - Suspensorio escrotal - Reposo - Evitar la excitación sexual COMPLICACION - Absceso - Cronificacion RECOMENDACIONES - El dolor puede persistir de 1 a 2 semanas después de esto desaparece - El epidídimo para volver a su tamaña normal se demora de 6 a 8 semanas - EPIDIDIMITIS CRONICA Persistencia bacteriana CLINICA SINTOMAS: dolor leve, sordo y persistente, asintomático EXAMEN FÍSICO: epidídimo agrandado, engrosado, nodular, duro, levemente doloroso a la palpación. Depende del estado en el que se encuentre si lleva menos entonces no serán tan claros los síntomas. LABORATORIO - Uroanalisis - Cultivo de orina - Cultivo de orina fraccionado 32 Pueden ser positivos o normales, pero depende del antecedente de infección del paciente. Estos exámenes se hacen a la luz de los signos y síntomas DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Epididimitis TBC - Tumor testicular - Quiste epididimario - Hidrocele - Continencia sexual prolongada DIAGNOSTICO Ecografía escrotal en donde veremos cambios en la estructura, del parénquima. TRATAMIENTO - Antibiótico de 4 a 12 semanas - AINES - QUIRURGICO SEGUNDO MODULO ENFERMEDADES DE TRASMISION SEXUAL ENF QUE SE COMPORTAN COMO URETRITIS GONORREA • Causada por Neisseria Gonorrohoeae • Es un diplococo gram negativo intracelular • Aparece 4 a 10 días post al contacto sexual • Se caracteriza por (SIGNO PATOGNOMONICO) secreción uretral abundante, purulenta amarillo y verdoso • Sintomatología: disuria y prurito uretral Exámenes: • Gram • Cultivo thayer martin (especifico en agar chocolate) COMPLICACIONES • Extensión a próstata y epidídimo • Estrechez uretral (fibrosis) TTO: cualquiera de estas opciones: • Norfloxacina 800mg VO (dosis única) – 2 tabletas de 400mg • Ciprofloxacina 1gr VO (dosis única) – 2 tabletas de 500mg • Espectinomicina 2gr IM • Ceftriaxona 250mg IM Tto integral: • Tto para clamidia: el 60% de px que tienen gonorrea también tienen clamidia • Tto contacto sexual • EN LA MUJER SE ADMINISTRA EL DOBLE DE LA DOSIS CLAMYDIA • Causada por Clamidia Trachomatis • Aparece 1 a 5 semanas post al contacto • Se caracteriza por secreción uretral escasa, transparente, matinal • Sintomatología: disuria ocasional, prurito uretral Exámenes: • Gram • Isopado endouretral para clamidia • Anticuerpos IgG o IgM COMPLICACIONES • Prostatitis • Epididimitis • Infertilidad TTO: • Tetraciclina 500mg c/6h durante 14 días • Minociclina 100mg c/12h durante 14 días • Eritromicina 500mg c/6h durante 14 días • Claritromicina 1 gramo (dosis única) • Tto contacto sexual (para evitar la reinfección) ENF QUE SE COMPORTAN COMO ULCERAS SIFILIS PRIMARIA • Es por etapas: primaria, secundaria y terciaria. • Causada por el Treponema Pallidum • Aparición 2 a 4 sem posterior al contacto sex • Puede aparecer lesiones en glande, mucosa y piel del prepucio, pene, escroto, pubis, anal, boca, lengua • Se caracteriza por una mancha hiperemica que evoluciona a pápula y luego a ulcera • Desaparece en 4 a 8 semanas (sin tto) y pasa a la otra etapa SECUNDARIA Exámenes • En etapas de ulcera activa → campo oscuro de ulcera • Serología (VDRL) → es positiva solo cuando esta la infección 35 Gastroenteritis Colecistitis aguda, apendicitis, colitis, enfermedad pélvica inflamatoria, infección urinaria, pielonefritis, tumor renal TBC renal, infarto renal Cuando se acompaña de los reflejos vágales todas las itis tienen fiebre tienen uroanálisis normales TRATAMIENTO MEDICO • Paciente llega al servicio de urgencias, hospitaliza primera función alivio del dolor • No dar abundantes líquidos: deben ser restringidos porque le va a producir mas dolor porque se esta forzando el riñón con líquidos y esta en contra de ese obstáculo administrar analgésicos – antiespasmódico dipirona y butilbromuro de hioscina o combinado puede venir compuesto la buscapina compuesta • continuamos Wash Out para que elimine los cálculos líquidos abundantes orales y parenterales para que haga barrido • estudios; uroanálisis y ecografía puede terminar pidiendo Urotac para ver el tamaño y el sitio si existe la posibilidad que el calculo salga se da abundantes líquidos 5000 cm 24 horas le agrega furosemida cada 12 horas como diurético, colar la orina para identificar el calculo comparar con las placas • calculo grande restringir líquidos y remitir a urología IINTERVENCIONISTA • Litotricia extracorpórea o endoscópica COMPLICACIONES • Hidroureteronefrosis • Perdida de la función renal • Pio nefrosis • Urosepsis • Persistencia bacteriana Hidroureteronefrosis → La obstrucción aguda de la vía alta cursa con cólico nefrítico es muy sintomática, si lo manejan con aguas frescas dependiendo del lugar donde viven y llega un momento a los 15 días se alivió y se le quito el dolor el paciente paso a la cronicidad y estas es asintomática (cuidados con pacientes que tiene cólico nefrítico y se soluciono espontaneo puede estar crónico TOCA pedir al menos una ECOGRAFIA) para mirar hidroureteronefrosis puede llevar a la perdida de riñón toca estudiar porque habla de antecedentes de cólico y paso a la cronicidad PADECIMIENTOS DE VEGIJA Y PROSTATA CISTITIS INERSTICIAL Hace parte de un síndrome uretral que contiene síntomas irritativos urinarios, pero con uroanalisis y urocultivos normales, entonces tenemos una vejiga hiperactiva, en muchos de las enfermedades que hacen parte de este síndrome son de etiología desconocida. Esta se presenta en mujeres en un 70-80% , algunos piensan la etiología es autoinmune porque el organismo genera anticuerpos contra elementos vesicales en el tejido colágeno de la vejiga entonces se presenta fibrosis haciendo que ella se vuelva chiquita , se disminuya y pierda esa capacidad de adaptación , la sintomatología se presenta como disuria , polaquirura , nicturia , urgencia urinaria , incontinencia de urgencia , dolor en hipogastrio cuando se llena la vejiga , es una patología en donde no puede aguantar la orina. El examen físico no se encontrara nada pero el elemento clave es la sintomatología, el urocultivo y uroanalisis serán normal por lo tanto debemos sospechar de esta patología, pasamos una sonda en donde inyectamos una ampolla de potasio de katrol y la manda a la casa al siguiente día preguntamos el resultado si la paciente no refiere nada entonces no es una cistitis intersticial pero si refiere empeoramiento entonces si entra una posibilidad grande que sea cistitis, esto es empírico. La cistoureteroscopia nos muestra una capacidad vesical disminuida de 100- 300 (lo normal es 400 – 450 cc) cuando llena la vejiga se refiere dolor en el hipogastrio, nosotros podemos extender la vejiga por medio de esta inyección de katrol y al extenderse y vaciar la mucosa empieza a sangrar = SIGNO ENDOSCOPICO IMPORTANTE EN LA CISTITIS. SANGRADO DE LA MUCOSA POR SOBREEXTENSION DESPUES DE HABER DISTENDIDO LA VEJIGA. El diagnóstico definitivo la haremos por biopsia el cual nos indica fibrosis causada por los sedimentos de colágeno. MANEJO • Relajantes del detrusor ( B. hiosina ) a veces no son muy efectivos • Esteroides intravesicales • Dimetilsulfoxido intravesical es un antioxidante • Oxicloroseno intravesical • Ácido hialuronico intravesical • Quirúrgico = se amplía la vejiga con colon sea sigmoides, íleon, cuando tengan capacidad de 100 y los síntomas sean muy complejos, pero esto da complicaciones como cálculos. respuestas pobres con dichos manejos ya que es una patología difícil, ya que se puede confundir con infección urinaria, pero se sospecha por empeoreamento de síntomas y laboratorios normales. ENURESIS Incontinencia durante el sueño, en algunos casos esta es fisiológica (normal ) en los recién nacidos debido a que se nace con sistema neurológico inmaduro ya que no hay control , maduramos y tenemos un control cortical que hace que sea una acción voluntaria . ETIOLOGIA Inmadurez, emocional y orgánica. • Emocional = niños de 5 – 11 años que controlaban sus esfínteres, pero en un momento dado padecen la patología debido a por ejemplo un integrante nuevo en la familia, para llamar la atención. • Orgánica = problemas neurológicos, pero es rara, NO FRECUENTE. Examen físico y paraclínicos normales. MANEJO • Tranquilizar a padres • Expectante cuando es inmadurez, esperar a que el sistema madure. 36 • IMIPRAMINA 25 a 50 mg noche = es un antidepresivo tricíclico que actúa en la fase REM (movimiento rápido de ojos) del sueño, en dosis bajas porque tiene un mecanismo adicional que es frenar el detrusor, se receta antes de acostarse, en unos 4 o 6 meses ya el paciente se encuentra mejor. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO O ESTRÉS Patología muy frecuente, salida de orina involuntaria en situaciones normales como toser, reír, caminar, etc., se encuentra en mujeres edad media de la vida como de 40 años con antecedentes de multíparas y obesas, se debe a una debilidad del piso pélvico ya que con la edad con la multiparidad obesidad las fibras se debilitan y la vejiga desciende en donde el esfínter es incompetente , como se cae todo haciendo que la vejiga se siente en el diafragma urogenital y la uretra intraabdominal desaparece , no hay como anular las fuerzas entonces tenemos 105- 108 que van contra el esfínter que tiene 40-45 presentando una incompetencia esfinteriana cuando en la uretra intraabdominal presente los 100 se anulan quedando 5 u 8 batallando con la presión del uréter que es 45 haciendo que el esfínter sea competente. En los hombres es raro porque la uretra abdominal es la próstata. Cuando el proceso está avanzado hay otras complicaciones como por ejemplo disinergia esfinteriana entonces la paciente cuando hace fuerza el esfínter se le abre, mojándose en cualquier situación. CLASIFICACION De acuerdo a los esfuerzos y volúmenes • Grandes esfuerzos = solo se moja con fuerzas grandes • Pequeños esfuerzos = se moja con caminar • Medianos esfuerzos Los volúmenes se refieren a la orina almacenada en la vejiga • Grande volumen se moja solo cuando a vejiga está llena. • Pequeños volúmenes • Medianos volúmenes DIAGNOSTICO Pruebas de incontinencia ( se tiene en cuenta la clasificación ) en posición de litotomía con la vejiga está llena porque tiene deseos imperiosos de micción o solo a llenamos con solución hacemos que tosa y así podemos clasificar . MANIOBRA DE MARSCHALL Penetra con los dedos hasta llegar al cuello uterino y eleva el receso vaginal hacia la espina iliaca superior. Después se saca la sonda con 200 cc dejamos media llena la vejiga e insistimos para que tosa para clasificarla, MUCHOS DE ESTOS PACIENTES CURSAN CON CISTOCELE (protrusión de la cara anterior de la vagina al exterior) rectocelere (cara posterior) se nota como sensación de cuerpo extraño y hay algunos cistoceles que se asocian a algunos síntomas irritativos La incontinencia permanente hace que de rebosamiento el cual necesitamos de la siguiente condición • GLOBO VESICAL, FISTUAL VESICOURETERAL El manejo depende de la densidad del problema Etapas iniciales = MICCION ORINIARIA (cada 4 horas así no tenga ganas) Bajar de peso Ejercicio de kegel (que es para fortalecer el piso pélvico.) este no se hace durante la micción, para que funcione lo que debemos es practicar a diario, soltando y apretando en rondas de 20 veces en ciclos de 5 por el día y por la noche, sirve para prevenir incontinencias, mejorar la calidad de erección porque los músculos esponjosos y vulvocarbenosos están conectados a la próstata. También existe manejo quirúrgico con el objetivo de reestablecer la uretra intraabdominal, que consiste en una malla o cintilla, MAL, eso no funciona solo por un tiempo y tiene muchas complicaciones. 37 La reina de la urología es la HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA o ADENOMA PROSTATICO O HIPERTROFIA PROSTATICA de los 50 años para arriba en masculinos, un paciente castrado nunca hará un adenoma prostático porque para que la próstata crezca necesita un estímulo androgénico. Los andrógenos son producidos por los testículos, las glándulas suprarrenales pero el testículo necesita que lo empujen para producir andrógenos por lo tanto en la hipófisis la hormona LH lutehinizante que estimulan las células de Leydig en el testículo secretan la testosterona. Se pensaba que la testosterona era la causante de dicha enfermedad y por lo tanto utilizaban estrógenos, bloqueando la testosterona, ya que hay una competencia entre estrógeno y andrógeno pagando así mismo las consecuencias como pérdida de tejido y de los caracteres sexuales masculinos, ginecomastia ; después se descubrió que no era la testosterona porque esta cuando llega a la próstata hace reacción y esta la 5 alfa reductasa que transforma la testosterona en dihidrotestosterona y esa es la causa del problema del adenoma prostático en si todos tenemos dihidrotestosterona , lo que pasa es que en la capsula prostática y la próstata está el adenoma con nódulos que crece hacia la capsula machucándola sea hacia afuera o hacia adentro obstruyendo el tracto urinario de salida y ahí queda un espacio entre la próstata y adenoma denominada capsula quirúrgica hacemos una PROSTECTOMIA aun que deberían llamarla ADENOMECTOMIA y cuando se hace esta cirugía el paciente después de 15 años llega con un carcinoma de próstata porque no se la quitaron. ETIOLOGIA Andrógenos (encontramos pacientes con elevados niveles de testosterona y estrógenos) heredencial, antecedentes familiares, DIAGNOSTICO = síntomas obstructivos urinarios bajos ( polaquiuria , nicturia , disminución progresiva de la fuerza y calibre del chorro , vacilación , micción de esfuerzo e interrumpida ,sensación de vaciamiento incompleto , retención urinaria agua o crónica) hematuria en la fase inicial de la micción o infecciosa , precipitación de la retención urinaria aguda como demora en iniciar la micción , ingesta alcohólica , fármacos como anticolinérgicos ,antidepresivos , tranquilizantes , descongestivo. Estos frenan el detrusor como buscapina esto puede desencadenar una retención urinaria aguda Ley de Frank S = la fuerza que tenemos que tener para sacar contenido de una cavidad depende del diámetro de la cavidad. A mayor diámetro mayor fuerza. EXAMEN FISICO • Indicios de pérdida de peso o edema en manos y cara • Palidez (anemia) • Masa ocupante en el hipogastrio • Tacto rectal = aumento de tamaño prostático regular de consistencia firme y elástica. en algunas ocasiones no hay correlación entre el aumento de tamaña prostático y el grado de obstrucción. Una próstata no aumentada no descarta un crecimiento prostatico , en donde puede crecer hacia el centro . UN TACTO RECTAL NORMAL NO DESCARTA UN CRECIMIENTO PROSTATICO ENDOURETRAL IMÁGENES = crecimiento prostatico de características homogéneas , globo vesical . INSTRUMENTACION • Calibración uretral (descartar estrechez) 40 Si no se logra hacer esa maniobra: intervención quirúrgica (SIEMPRE ANTES DE LAS 6H) PADECIMIENTOS DEL PENE Y URETRA HIPOSPADIAS Es un trastornó que se manifiesta desde la infancia es de tipo congénita, causada porque la uretra no se desarrolla en forma completa sino en una parte entonces queda una parte de la uretra sin desarrollarse en si la porción distal, es una patología exclusivamente masculina, problemas con el desarrollo embrionario, que tiene que ver con situación hormonal con una falla en la secresion androgénica la producción de testosterona. El pene hipospadico tiene estas tres características: 1. Meato uretral ectópico (sitio anormal) 2. Curvatura ventral del pene. (en vez de uretra hay un elemento fibrótico, una cuerda que hace que el pene se curve se llama cuerda o chordee porque no es elástica) 3. Desarrollo incompleto del prepucio falta la parte ventral El meato se localiza en el surco banano prepucial, de ahí a la parte final no hay uretra es remplazado por el tejido fibroso que se llama cuerda y hay ausencia del prepucio. 1 imagen; El meato en la unión peno escrotal, después no hay uretra, hay una banda fibrosa, cuerda, que produce una curvatura que se incrementa durante la erección, hipospadia severa todos los cuerpos son elásticos y durante la erección seden, pero como eso se convierte en fibroso, entonces en la erección eso no va ceder, en la foto tenemos ausencia de prepucio en la parte ventral Ausencia de prepucio en la parte ventral, prepucio a lado porque solo se desarrolla en la parte dorsal del pene La clasificación depende del lugar donde se encuentre el orificio del meato uretral ➢ Glandular; cuando se ubica en el glande ➢ Coronal; en el surco balano prepucial ➢ Peneana; pene ➢ Penoescrotral; meato entre el pene y el escroto ➢ Perineal; en el periné detrás del escroto es la mas severa ✓ Entre mas proximal, al meato mas grave es el problema, muchas veces se acompaña de otros trastornos ausencia del testículo o no descenso del testículo 41 ✓ Se presenta dificultad en asignar sexo al paciente porque en la embriología para que el feto tome camino masculino se necesita la presencia de andrógenos testoterona y la ausencia de ellos lo lleva a la parte femenino esta patología es causada por deficiencia androgénica y esta es muy severa el meato es muy proximal, ✓ el pene es el equivalente del clítoris en las niñas y el escroto es equivalente de los labios mayores en escases de andrógenos el pene es pequeño el meato proximal y escroto no se desarrolla y las gónadas no descienden TRATAMIENTO Manejo es QUIRURGICO. Hay que hacer la reparación plastias, cirugía difícil, que necesita varios tiempos difícil por la recidiva PRIAPISMO Es una erección dolorosa y persistente, su nombre proviene del Dios griego de la agricultura dice priapo, que tenía un gran pene. No se relaciona con el deseo sexual y no cede después del orgasmo. En un masculino normal la erección desaparece después de la eyaculación porque se pasa a la fase refractaria Etiología: desconocida mayoría • Idiopática: 46% • Fármacos: 20% antidepresivo inyecciones para mejorar la erección • Trauma 12% • Anemia falciforme 23% sobre todo en raza negra CLINICA PRIAPISMO • Erección mayor de 4 a 6 horas, no desaparece con orgasmo • Dolor aparece a la 6 hora 7 hora en forma tardia. Duele porque en el interior del pene se presenta isquemia porque la sangre se queda atrapada hay anoxia, (falta de oxígeno) la sangre se atrapa en el cavernoso, cuando hay erección no hay circulación de sangre en los cavernosos y esponjosos, estos tejidos son muy resistentes a la anoxia por eso una erección de dos horas no produce problemas • La anoxia se prolongas Mayor a las 12 horas se da la isquemia cavernosa • Acompañada de Necrosis tejido eréctil, (que es el cuerpo cavernoso) se necrosa y luego es remplazado por fibrosis. solucionar antes de 12 horas ojo todo el tejido cavernoso se perdió por falta de oxígeno y será reemplazado por tejido fibrosis • En el priapismo intervienen únicamente los cuerpos cavernosos, el pene esta conformado por dos cuerpos cavernosos y uno esponjoso (que es el glande) en la mitad va la uretra, en el priapismo únicamente participan los cavernosos, cuerpos cavernosos densos duros. • Glande flácido, el glande no participa del priapismo. • Supremamente doloroso a la palpacion 42 Diagnóstico: clínico resolver antes de las 12 horas, los pacientes llegan cuando aparece el dolor, van llegando 7, 8 hora tiene 3 a 4 horas para solucionar el problema TRATAMIENTO: ENEMA HELADO: tomar una bolsa 1000 cm de solución salina la va a poner en el congelador de la nevera, y cuando este fría, la retira y le coloca un enema rectal, finalidad del frio estimula el sistema nervioso simpático pélvico, la erección esta mediada por el sistema nervioso parasimpático, la relajación del pene esta mediada por el sistema nervioso simpático. Si eso no funciona. PUNCION CAVERNOSA: En la imagen se observa dos cuerpos cavernosos, solo los dos cavernosos participan del priapismo, en la parte media del pene, va ser el sitio donde hace punción aguja 18, 19, 20 de jeringa y hace la punción sin dañar las venas superficiales, pasa túnica, entrando al cavernoso, no se necesita anestésico, sale sangre oscura, espesa, el pene empieza a perder rigidez, y entra la sangre roja, que es la sangre oxigenada, cuando empieza salir sangre roja, sigue el siguiente paso una bolsa de solución salina de 1000 cc va colocar una ampolla de adrenalina, o cualquier adrenérgico, epinefrina, fenilefrina y la pone sobre esa aguja le pone un equipo de venoclisis, y hace presión sobre la bolsa, haciendo así un lavado adrenérgico de los cavernosos lo que se hace es elevar el tono simpático a nivel de los cavernícolas, pues estos se interconectan, la sangre cambia en su tinte, como roja con agua, en ocasiones se puede revertir ese lavado lo hace por 30 minutos, se hace compresión, por 5 minutos para evitar hematomas QUIRURGICO: se remite, se debe operar antes de las 12 horas porque si pasa más tiempo se llega anoxia e isquemia y necrosa del cuerpo cavernoso y después reemplaza por tejido fibroso ya ese reloj de la anoxia lo pone en 0, pues ya hizo el procedimiento de lavado de solución adrenérgica. FIMOSIS Incapacidad de retraer el prepucio sobre el glande, no se puede retraer el prepucio Tipos de fimosis: -FISIOLOGICA. -PATOLOGICA. FISIOLOGIA Todos los hombres nacen fimoticos, porque la mayoría de los hombres no pueden retraer el prepucio del glande, porque sale pegado por sinequias que son fisiológicas, y ellas solitas se van despegando, 2 años y 3 años el niño ya no es fimotico la producción del esmegma le ayuda, pero si se hace con fuerza se rompe el niño se infecta produciendo una balanitis infecciosa por colonización de bacterias o fibrosis generando un trauma y terminando en una parafimosis no hay que hacer nada en niños PATOLOGICA. CONGENITA: estenosis del orificio del prepucio, tenemos orificios puntiformes. ADQUIRIDA: proceso inflamatorio crónico, repetitivo: - Balanitis recidivante: prepucio fibrosando y el orificio se va cerrando, muy común en pacientes con diabetes las balanitis, o pacientes con mala higiene. 45 Esta se puede dar un cualquier sitio de la uretra. CUELLO VESICAL, UNION PENEESCROTAL, MEATO URETRAL. son sitios donde se presentan los problemas de estrechez CILINCA Sintomatología. Síntomas de desarrollo progresivo relacionados con infección urinaria del árbol urinario bajo, como se llama eso, síndrome de prostatismo -Disminución de fuerza y calibre del chorro urinario -vacilación para iniciar la misión -goteo terminal -polaquiuria -nicturia -miccion con esfuerzo -micción interrumpida -chorro en regadera -chorro bifurcado Especialmente cuando hay traumas el paciente va tener hematuria y poco a poco el chorro va a disminuir. Síntomas que pueden llegar a un elemento final que es la retención aguda o crónica Alrededor de 3 meses ya se instala el problema. Examen físico - Induración uretral - globo vesical En el sitio donde está el problema fibrótico se va encontrar como una pepita de maíz si es en la unión penescrotal lo encuentras allí y dependiendo de la intensidad puede que el paciente llegue a un globo vesical la uretra membranosa no se puede palpar solo peneana Entonces va encontrar una masa en el hipogastrio, muchas veces el paciente va estar con incontinencia por rebosamiento. Ayudas diagnostica • Uroflujometria → 15ml x seg o mas si el lumen esta disminuido, flujometrias bajas de 8 a 7 • Uroanalisis normal o patológicos • Urocultivo normalo patológicos La estrechez o estenosis va de la mano de infección, encontramos nitritos aumentados, bacterias IMAGENOLOGIA El diagnóstico definitivo lo hacemos mediante imágenes la cistouretrografía retrograda y miccional que es un estudio radiológico con medio de contrate utilizamos en el hombre la retrograda nos muestra la uretra anterior y la miccional nos muestra la posterior prostática y membranosa Entonces si ud toca ahí va sentir como una pepita de maíz en el lugar. Otros elementos diagnósticos es la instrumentación la calibración uretral, la uretoscopia y cistoscopia. Entonces vamos a mirar la estenosis de vía directa por elementos de visualización, aquí vemos una estenosis 46 vemos como un alo blanco como un anillo que es una fibrosis El diagnóstico diferencial Lo tenemos que hacer con todas esas patologías que nos producen síndrome de prostatismo o obstrucción del árbol urinario bajo Recuerden que síndrome son signos y síntomas similares, pero de etiología distinta. Entonces ahí tenemos crecimiento prostático maligno o benigno, ca de próstata, fibrosis del cuello vesical, valvas uretrales posteriores. Complicaciones La estenosis va de la mano de la infección prostatitis crónica , infecciones urinarias, dilatación de la porción proximal de la uretra, fistulas, y como estamos con estancamientos los cálculos en el árbol urinario también pueden dar en este paciente divertículos Manejo. TRATAMIENTO El manejo depende la intensidad de la obstrucción, si es muy intensa la obstrucción el manejo es quirúrgico, pero si es mínima o moderada podríamos hacer - dilatación de la uretra. - Uretrotomia: Aquí tenemos un manejo, con esta cuchilla hacemos un corte, se llama uretrotomia cortamos el anillo fibroso para ampliarlo despues calibra y dilata por periodo de 6 meses evitar recidiva - Uretrroplastia; el manejo quirúrgico abierto donde ya con estenosis largas hay que hacer recesión con pico de flauta vigilar porque PQ hace fibrosis ESTRECHEZ URETRAL FEMENINA Generalmente la estrechez de la uretra femenina es de origen congénito, es un anillo fibroso que se localiza en el meato uretral y se denomina anillo de lyon, es muy frecuente en la mujer este problema y son las causantes de las infecciones urinarias recurrentes CLINICA - Infecciones urinarias recurrentes Examen físico normal Entonces dese cuenta en la mujer la estrechez uretral no se manifiesta como un síndrome de prostatismo, en la mujer la carta de presentación de la estrechez uretral son infecciones urinarias a repetición. Laboratorio • Uroflujometria disminuidas • Hemograma, Uroanálisis Urocultivo pueden ser normales o alterados cuando hay infección • En las niñas en el hemograma hay alteración de los blancos porque las infecciones se presentan como pielonefritis AGUDA, uroanálisis patológico • En adultas; hemograma normal porque va a tener una infección urinaria baja sin compromiso renal con uroanalsis y urocultivo que van a demostrar infección • Si no tiene infección va a ser normal Imágenes En el paciente pediátrico vamos a utilizar en las niñas - cistouretrografía miccional - la urografía excretora con la finalidad de descartar reflujo o estrechez uretral, o daño renal ver daños en la via alta Se llama el signo de la zanahoria por la dilatación y es lo que nos da el diagnóstico de estrechez uretral. Cistouretrografía miccional 47 En cambio en el adulto el diagnostico se hace mediante la calibración uretral, se mide con el instrumento que diámetro tiene la uretra y con los mismo instrumentos se puede dilatar la uretra y cistoscopia cambios producidos por proceso estenótico que son trabeculaciones y celdas en primer elemento problemas bajos en la etapa de compensación de la pte Complicaciones En el paciente pediátrico daño renal pielonefritis aguda Manejo En los pacientes pediátricos de entrada en las niñas es quirúrgico uretrotomia, en cambio en la mujer adulta es más conservado la dilatación uretral a menos que sea muy refractario tocaría hacer cirugía pero en general con dilatación es suficiente TERCER MODULO TUMORES MALIGNOS GENITOURINARIOS Riñón: el tumor más frecuente es el HIPERNEFROMA se lo puede llamar adenocarcinoma de células renal, adenocarcinoma renal, tumor de células clara ETIOLOGIA • idiopática • fumadores existe predominio en hombre, en la 5 y 6 década de la vida relación 2; 1 hombre/mujer • se desencadena en las células del túbulo proximal porque tienen un núcleo pequeño con citoplasma grande al teñir con hematoxilina se mira blanco de ahí su nombre tumor de células clara (histológico) PATOLOGIA crecimiento puede ser en la mitad en los polos superior e inferior crecimiento lento y grande puede llegar a ocupar la totalidad del abdomen y con mucha frecuencia tiene invasión vascular a la vena renal y cava inferior fácil diseminación los tumores son muy vascularizados algunas partes de comprometen, pero por la compresión CLINICA Consta de la TRIADA CLASICA • Dolor capsular fosa renal • Hematuria macro- micro • Masa palpable en fosa renal Inicialmente dolor, pero al examen físico el riñón no se palpa por eso se identifica cuando ya está grande, el dolor puede ser simple capsular (lento, es raro diferenciar de la lumbalgia )en la fosa renal y duele porque la capsula se distiende si la distensión es lenta es dolor es simple y capsula si es brusca se representa como cólico nefrítico (brusco – intenso )la hematuria puede ser macro o micro y tiene la misma gravedad toca estudiarla completa dada porque se rompen vasos por el crecimiento del tumor Signos que se puede agregar a la triada • Pérdida de peso • Fiebre, hipertensión arterial, hipercalcemia (péptido tumoral) Fiebre no todos los ptes por estimulo del tumor, HTA se regresa la sangre por compresión de algunas arterias, el riñón interpreta como disminución del flujo y activa sistema renina angiotensina aldosterona y se da HTA de tipo renal, el calcio se eleva por un péptido tumoral que se parece a la parathormona que nos va a sacar calcio del hueso, desaparecen con la extracción del tumor LABORATORIO • HEMOGRAMA→ anemia, o policitemia porque el tumor puede producir una sustancia parecida a la eritropoyetina y nos va poder estimular el crecimiento de glóbulos rojos. • UROANALISIS → demuestra hematuria micro o macroscopica oh puede ser normal • HIPERCALCEMIA • DISFUNCION HEPATICA → 30% ptes, se elevan las transaminasas y se le denomina SINDROME DE STAUFFER • Gonadotropina coriónica → 15% elevada que nos sirve como marcador tumoral MARCADOR TURMORAL; es una sustancia que aparece en una pte cuando tiene una neoplasia, en ocasiones son proteínas normales pero estas se encuentran elevadas entonces quiere decir que el tumor la produce este marcador sirve para SEGUIMIENTO no diagnostico ejem; PSA es marcador tumoral normal debe ser estar bajo IMAGENOLOGIA • Rx de tórax; porque este tumor hace rápido metástasis describe como balas de cañon • Ecografía; mirar el parénquima (primero tomamos) • Urografía excretora • Tomografía computarizada; medio de contraste DIAGNOSTICO • Biopsia renal percutánea → GUIADA POR TAC O ECO FACTORES PRONOSTICOS Dependen del estadio; que quiere decir que tanto avanzado o comprometido RIÑON 50 COMPLICACIONES Insuficiencia renal, Edema de miembros inferiores, Fracturas patológicas, en el hueso encontramos lesiones que son osteoblásticas ósea que se deposita y osteoliticas que se destruye existe otro tipo de neoplasias que son basticas otras osteoliticas en este caso son osteoblásticas en rx vemos más blanco el hueso más denso cuando es lítica se ve más oscuro infección urinaria TRATAMIENTO Todo depende del estadio si es inicial donde el tumor está confinado a la capsula el manejo es la prostatectomía radical anastomosis de la uretra membranosa con el cuello vesical con riesgos importantes como disfunción eréctil total incontinencia urinaria permanente • Prostatectomía radical • Citoreduccion → mas común, porque el cáncer se sale de capsula es lo más fre, vía endoscópica se reduce el tamaño del tumor después se maneja con supresión androgénica y complementa con radioterapia del lecho prostático y seguimiento con PSA • Supresión androgénica • Radioterapia • Seguimiento con PSA • El 70% de los canceres de próstata se curan sobre todo los andrógenos dependientes, como sabemos depende la evolución de tratamiento seguimiento con PSA mirar si bajo podemos deducir que es andrógeno dependiente buen pronóstico si el antígeno sigue igual no disminuye mal pronostico se maneja con quimioterapia NEOPLASIA TESTICULAR DE CELULAS GERMINALES • Edad de aparición de 20 a 35 años • Gran capacidad de metástasis • Alta incidencia familiar CLASIFICACION Dos tipos; • SEMINOMATOSOS: 40% seminoma espermatocitico mas benignos • NO SEMINOMATOSOS; 60% teratocarcinoma 25%, teratoma , coriocarcinoma puro 1% ETIOLOGIA • Factores hereditarios • Criptorquidia • Disgenesia gonadal carcinógenos químicos • Traumas repetitivos PATOLOGIA ▪ REGRESION ESPONTANEA RARA ▪ TODA MASA TESTICULAR DEBE SER CONSIDERADA MALIGNA ▪ LA TUNICA ALBUGINEA ES UNA BARRERA NATURAL CONTRA LA EXPASION LOCAL DEL TUMOR POR ESO LA ▪ BIOPSIA TESTICULAR CONTRAINDICADA Y EL DX IMAGENOLOGICO Y CLINICO ▪ METASTASIS LINFATICAS RETROPERITONEALES ▪ DISEMINACION HEMATOGENA: PULMON, HIGADO, HUESOS ▪ ALTA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO: DUPLICACION DEL TAMAÑO ENTRE 1 a 30 DIAS TODA MASA TESTICULAR SE DEBE CONSIDERAR CARCONIMA HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO SE DEBE TENER EN CUENTA QUE SE PALPA NO SE DEBE CONFUNDIR CON ESCROTO, TODA MASA DEPENDIENTE DE TESTICULO LO IDENTIFICAMOS COMO CARCINOMA, PORQUE SI ES DE EPIDIMO NO ES CARCINOMA EPIDIMITIS CLINICA • Asintomática • Rápido crecimiento del testículo paciente habla de 20 días o un mes • TESTICULO; Masa ovoidea, lisa, no adherida, indolora, dura • Perdida de peso y caquexia → 3 a 4 meses IMAGENOLOGIA Para el dx • Ecografía escrotal → es de elección para patología testicular • Tomografía • Rx de tórax por diseminación rápida • Quiste de testículo no existen pueden estar por fuera LABORATORIO Tumores NO seminomatosos 60% generalmente se acompañan de marcadores tumorales se pide estos dos marcadores tumorales sirven para seguimiento del pte - Alfa feto proteína - Gonadotropina coriónica fracción beta TRATAMIENTO Orquiectomía inguinal seminomatosos son muy sensibles a la radio Radioterapia Quimioterapia DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EPIDIDIMITIS CRONICA, HIDROCELE HERNIA INGUINOESCROTAL, HEMATOMA, ORGANIZAD, QUISTE EPIDIDIMARIO, ESPERMATOCELE CARCINOMA DEL PENE Mayor frecuencia en la 6 y 7 decada de la vida , raza negra, mayor frecuencia en ptes no circuncidados ETIOLOGIA Irritación crónica, herpes genital, esmegma, fimosis LA MAYORIA ellos al inicio por la fimosis no lo notan por la misma CLINICA • Lesión inicial tipo eritema • Ulceración exofitica o verrugosa 51 • Masa dura, leve dolor, sobreinfección • Ganglios linfáticos inguinales • Adinamia, y perdida de peso CLASIFICACION ESTADIO I (A): Tumor limitado al glande y/o prepucio ESTADIO II (B): Tumor que se extiende al cuerpo del pene ESTADIO III (C): Tumor con metástasis inguinales operables ESTADIO IV (D): Tumor que afecta estructuras adyacentes o a distancia DIAGNOSTICO Biopsia peneana porque puede parecer a un condiloma TRATAMIENTO Amputacion peneana, vaciamiento superficial TRAUMA GENITOURINARIO TRAUMA RENAL Para px politraumatizados: lo importante es ANAMNESIS → tener en cuenta: • Antecedentes de la lesión: que le paso, como sucedió, en que momento, de que altura • Shock Ya que es politrauma → debemos PRIORIZAR: ABCD • Via aérea permeable • Acceso vascular adecuado (circulación) • Control puntual de hemorragias (compresión y torniquetes) • Catéter urinario → TODO PACIENTE CON HEMATURIA MACROSCOPICA NECESITA CATETER URINARIO • Manejo INTERDISCIPLINARIO CLASIFICACION • CAUSA DE ORIGEN o Penetrante (arma de fuego (son muy engañosas, no sabemos el trayecto del proyectil dentro del cuerpo, cuantos órganos lesiono), arma corto punzante) o No penetrante (contusiones, desaceleración brusca) • LESION PRODUCIDA o Lesión menor: ▪ Desgarro simple ▪ Hematoma subcapsular ▪ Contusión renal o Lesión mayor: ▪ Desgarro de arteria o vena ▪ Hematoma perirrenal ▪ Desgarro del colector CLINICA • Hematuria (macro o microscópica) → LA INTENSIDAD DE LA HEMATURIA NO SE CORRELACIONA CON LA GRAVEDAD DE LA LESION • Manifestaciones abdominales (complica el dx pq puede llegar abd en tabla, abd agudo) LABORATORIO • Hemograma El riñón está en el retroperitoneo (ese espacio es virtual – no existe) pero cuando hay un hematoma si hay tamaño (se vuelve grande) ahí se alojara una gran cantidad de líquido, el px puede estar pálido, con shock pero no se sabe dónde está la hemorragia. Es importante mirar la hemoglobina • Uroanalisis → hematuria ( siempre se debe documentar en la historia clínica) • Otros laboratorios dependiendo de los órganos que sospechamos lesión IMAGENOLOGIA • Rx abd simple (borramiento sombra del psoas, borramiento de las siluetas renales) • Ecografía • Urografía excretora • TAC abdomen con contraste COMPLICACIONES (inmediatas – tardías) • Hemorragia (puede ser inmediata (al px lo puede matar) o tardía) • Urinoma → cuando la orina se colecciona en un sitio que no es de ella, ej. En el espacio retroperitoneal, retrovesical… puede irritar peritoneo (pero de forma tardía) → PERITONITIS QUIMICA. Si el urinoma se deja ahí y se infecta se llama → ABSCESO. TARDE O TEMPRANO SE TERMINA INFECTANDO. 52 • HTA → cuando hay ruptura y el px soluciona su problema (se hace por FIBROSIS) esta fibrosis por lo general lleva a retracción del tejido, por ahí puede pasar una arteria importante, la estenosa y ya no llega irrigación ahí entonces se piensa que no hay flujo → desencadena SRAA y lleva a HTA • Hidronefrosis → la cicatriz puede estenosar y hace hidronefrosis de una parte del riñón • Fistula arteriovenosa • Fistula renointestinal TRATAMIENTO (depende de la gravedad de la lesión) • MEDICO → lesión leve a moderada REPOSO ABSOLUTO EN CAMA → 3 a 4 semanas • QUIRURGICO → lesión grave → nefrectomía TRAUMA DE URETER Es muy raro (infrecuente) porque es una estructura muy pequeñita ETIOLOGIA Los ginecólogos son los que más dañan el uréter. Px con histerectomía (complicada y difícil) el uréter puede ser lesionado ya que el tercio distal del uréter cruza de forma intima la arteria uterina. • Herida (arma de fuego, arma blanca) • Iatrogénica (ligadura o ruptura) CLINICA • Fiebre → porque al lesionarse el uréter la orina se va a extravasar (extravasación urinaria) se puede ir al espacio retroperitoneal o al peritoneo; cuando el urinoma se transforma en absceso ahí hay fiebre. • Dolor 30ml de orina x cada riñon (en total 60ml de orina por hora) dependiendo de las horas en las que transcurre el trauma o la lesión ese contenido va aumentando y depende a donde está la ruptura puede ser manifestación tardía o temprana de infección presentándose dolor • Nauseas • Vómitos • Íleo paralitico Ej → el ginecólogo liga la art uterina y obstruye el uréter → COLICO NEFRITICO – DOLOR (ya que se presenta obstrucción aguda de la via alta). Pero el cuadro de dolor puede pasar desapercibido ya que al momento de salir de la qx sale con medicamentos para el dolor, pasa el tiempo hasta que el dolor desaparece → EL DOLOR SE CRONIFICO → ASINTOMATICO (dolor crónico de la via alta) LABORATORIO • Hematuria IMAGENOLOGIA • UROGRAFIA EXCRETORA (elemento clave) → cuando está roto: extravasación del medio de contraste, cuando está ligado: no hay concentración del medio de contraste. • Ecografía • TAC con contraste DX DIFERENCIAL • Abdomen agudo post – quirúrgico • Pielonefritis aguda post-quirúrgica • Drenaje liquido peritoneal COMPLICACIONES • Urinoma • Peritonitis química • Estrechez ureteral (complicación tardía) TRATEMIENTO QUIRURGICO (depende del sitio de la lesión) Los dos tercios superiores del uréter tienen una irrigación muy buena y el tercio distal del uréter es muy mal irrigado. Los tejidos bien irrigados responden muy bien a las cirugías. • Uretroplastia → en los 2 tercios proximales del uréter) • Reimplante → cuando la lesión es en el tercio distal del uréter TRAUMA DE VESICAL Para que haya ruptura vesical → DEBE ESTAR LLENA y depende del mecanismo del trauma puede ser: Tiene 2 caras: cara intraperitoneal y cara extra peritoneal • Intraperitoneal (25-43%)→ la vejiga debe estar llena y lleva una fuerza tensional externa, la vejiga se va a estallar por la cara más débil (la cara peritoneal) Cuando llega un px a urgencias es importante si el px estuvo consumiendo licor → inhibe la hormona ADH y retiene líquidos (vejiga llena) • Extraperitoneal (50-71%)→ fractura de pelvis desplazada → se puede enterrar los huesos en la vejiga • Mixta (2-20%) CLINICA • HEMATURIA → sangrado PRUFUSO • Perdida del ritmo miccional → cuando hay ruptura intraperitoneal (ya que el peritoneo es muy grande entonces cuando llega la orina a la vejiga se va hacia el peritoneo). Esto no se presenta en la ruptura extra peritoneal. LA PRESENCIA DE RITMO MICCIONAL NO EXCLUYE RUPTURA VESICAL • Dolor en el hipogastrio • Prueba de retorno → px que llega con HEMATURIA lo PRIMERO QUE SE HACE ES COLOCAR SONDA. Se pasa por sonda 500cc de SSN y se mira cuanto se regresa. En la ruptura INTRAPERITONEAL la prueba es (+) → metimos 500 y se regresó 100, el resto se extravaso hacia el peritoneo. En la ruptura EXTRAPERITONEAL, la prueba es (-), mete 500 y sale los mismos 500. UNA PRUEBA DE RETORNO NEGATIVA NO DESCARTA RUPTURA VESICAL. LABORATORIO 55 El hombre se mantiene generalmente a nivel del s2-s4 (centro de la micción y erección) con un tono simpático elevado por eso el pene se encuentra flácido para que se pueda dar la erección se debe cambiar a parasimpático por medio de mecanismos que son los tipos de erección , cuando el parasimpático se elevado activa la cascada de tipo bioquímica que es la producción de acetil colina que estimula las células del endotelio lacunar y estas se producen una sustancia no adrenérgica no colinérgica que es el óxido nítrico que es el elemento clave para desencadenar la erección , este nos actúa sobre las células musculares generando GMP cíclico y este actúa sacando el calcio al citoplasma y produce una relajación de la musculatura lisa eso hace que se abra la laguna , para que esto suceda se necesita que el óxido esté produciendo GMP c pero este tiene el enemigo el cual es la Fosfosdiesterasa 5 porque lo desaparece , para la erección se necesita permanentemente oxido y este se acaba , por eso si suprimimos el tono parasimpático se acaba el óxido y se perdió la erección por ello se necesita concentración , otros que pueden ayudar son la prostaglandina E1 y el pedido vaso activo no muy buen identificado que actúa sobre este tipo de situaciones. En esta imagen vemos el estado de reposo y el estado parasimpático (distendido) entonces se dilatada y la túnica albugínea por ahí sale la vena pero cuando este empieza a dilatarse entonces la túnica se estira y el espacio se empieza a acortar tapando la salida de sangre a esto lo llamamos MECANISMO VENO-OCLUSIVO es la forma como la sangre queda atrapada en el cavernoso entonces debe existir producción permanente de óxido para que este dilatado y la túnica quede elongada , para poder ocluir la salida de la vénula por eso la fuga venosa es muy común en paciente viejo ya que las fibras elásticas se empiezan a perder entonces la túnica pierde la elasticidad , hay dificultar para mantener la erección. 56 TIPOS DE ERECCION Debemos cambiar de tono simpático a parasimpático y se hace de 3 formas • PISCOGENA = Parte de la corteza cerebral ya que nos da el deseo visual • RELFEJA = parte del nivel neural S2-S4 • NOCTURNA = parte de los núcleos continuos ERECCION PSICOGENA se relaciona con estímulos visuales, auditivos, etc. Dando un estímulo parasimpático, tenemos residuos de feromonas que es un elemento desencadenante de erección cambiante de tono simpático a parasimpático. ERECCION NOCTURNA Se produce durante la etapa del sueño REM, LA ERECCION AQUÍ ES LA MAS PODEROSA durando toda la etapa del sueño. En cirugías en donde el pene se ve involucrado se necesitarán de fármacos que inhiban la erección. ERECCION REFLEJA Ejemplo claro los ancianos ya que se necesita una estimulación táctil para tener la erección ya que los estímulos no lo generaran, también lo vemos en vejiga neurogenica. FASES DE LA ERECION Activación de la cascada después de la ereccion 1- fase de llenado = se abren los canales de drenaje a la musculatura lisa llenándose de sangre el pene crece, el flujo sanguíneo es elevado 2- fase tumescente 0 EL FLUYO DISMINUYE PORQUE EL ESTA LLENO comienza a activarse el mecanismo veno oclusivo 3- fase de erección plena = igual la presión sistólica con intracavernosa, funcionando totalmente el mecanismo veno oclusivo sin fuga 4- fase de erección rígida = presiones supra sistólica con compresión de los músculos profundos del pene los vulvocavernosos que lo rodean al pene, se contraen 5- fase detumescente = la excitación parasimpática llega al clímax a nivel del sistema límbico llega una descarga violenta simpática que es el orgasmo EL ORGASMO Y LA EYACULACION ES UNA DESCARGA VIOLENTA QUE SE ORIGINA DESDE EL SISTEMA LIMBICO por eso después de la eyaculación aparece la fase detumescente (periodo refractario) se encuentra prolongado con la edad es el tiempo de recuperación para otro orgasmo, cerrando los vasos la albugínea se encoje. 57 EPIDEMIOLOGIA Es más frecuente de lo que se parece ya que más del 50% de persona encima de los 50 años tienen algún grado de disfunción, el aumento de la edad es más prevalente y no ha cambiado durante el tiempo. ETIOLOGIA • PSICOGENA = daño en el sistema, la encontramos en pacientes jóvenes • ORGANICA = pacientes viejos La etiología psicógena está relacionada a - SINDROME DE MADONA = pareja que ha tenido hijo y no funciona en el acto sexual pasa debido a que el hombre piensa como el hijo se acuesta con la madre por el parentesco paterno. - SINDROME DEL VIUDO = persona viuda que vive en el duelo y no puede concebir el delicioso - EFECTO COOLIDGE = pareja que tiene muchos años en donde al principio cogían como conejos en prado, pero en el tiempo ya no se presentan actos sexuales. - BIORRITMO = ritmos biológicos de tipo hormonales, sexuales, emocionales en donde el clímax llega a su punto dependiente de la parte emocional. - TEMORES: * EMBARAZO * ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL * PRIMERA EXPERIENCIA * OTROS la disfunción es multifactorial tiene que ver con todos los aspectos en donde producen alteración y elevación del simpático que es un mecanismo de defensa. el estrés afecta la vida sexual, problemas en pareja, limitancias. ETIOLOGIA ORGANICA (DAÑO EN EL SISTEMA) no hay un estado cardiocirculatorio adecuado en donde la luz de las arterias disminuyen - insuficiencia arterial - escape venoso - alteraciones intracorporales - trastornos endocrinos - patología neurologica