Ventilacion mecanica en caballos, Guías, Proyectos, Investigaciones de Anestesiología

¡Descarga Ventilacion mecanica en caballos y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Anestesiología solo en Docsity! VENTILACIÓN MECÁNICA EN CABALLOS El aparato respiratorio se encarga de aportar el oxígeno necesario para la respiración celular y de eliminar el dióxido de carbono que llega por el torrente circulatorio, gracias a la Ventilación. La ventilación es el movimiento de gas desde la atmósfera hacia dentro de los pulmones, y viceversa. La función del aparato respiratorio bajo anestesia se ve alterada por los efectos de los fármacos empleados tanto en la sedación como en el mantenimiento de la anestesia. Además la forma en la que se coloca el caballo durante la cirugía, suele entorpecer aún mas la función ventilatoria. Todo ello hace que en múltiples ocasiones sea necesario instaurar la ventilación mecánica en el paciente durante la anestesia para asegurar un correcto intercambio de oxígeno y dióxido de carbono con el fin de mantener una buena respiración celular en los tejidos. PARÁMETROS VENTILATORIOS o Volumen tidal o Volumen corriente (Vt): Volumen de aire captado en cada ventilación. Suele situarse en torno a 10ml/kg, pero se ve modificado por la condición física del paciente (reducido en obesos e incrementado en deportistas) o por algunas patologías pulmonares. Dentro de este volumen llamamos Espacio Muerto a la parte de aire que es captado pero no llevará a cabo el intercambio gaseoso, pudiendo ser de dos tipos:  Espacio muerto anatómico (EMA): es la parte del aire inspirado que no llega a los alveolos para llevar a cabo el intercambio de gases, sino que se queda en zonas en las que no se llevará a cabo dicho intercambio como tubos, bronquios, tráquea…  Espacio muerto alveolar (EMAlv): es la parte del aire inspirado que llega a alveolos que no están bien perfundidos, en los que por tanto, no se va a llevar a cabo intercambio de gases. o Frecuencia respiratoria (Fr): Numero de ventilaciones por minuto. Es variable en las diferentes especies, pero en general inversamente proporcional al tamaño del animal. o Volumen minuto (Vm): Volumen de aire captado por minuto, depende del volumen tidal y de la frecuencia respiratoria. o Otros volúmenes y capacidades:  Volumen inspiratorio de reserva: Volumen de aire que se capta en una inspiración forzada. VENTILACIÓN MECÁNICA EN CABALLOS PARA INTERNOS DE ANESTESIA | Celia Peña 1  Volumen espiratorio de reserva: Volumen de aire que se exhala en una espiración forzada.  Volumen residual: Volumen de aire que queda en los pulmones tras una espiración forzada.  Capacidad inspiracional: Volumen tidal sumado al volumen inspiratorio de reserva.  Capacidad residual funcional: Volumen espiratorio de reserva sumado al volumen residual.  Capacidad vital: Volumen espiratorio de reserva sumado al volumen inspiratorio de reserva.  Capacidad pulmonar total: Suma de todos los volúmenes. PROPIEDADES DEL PULMÓN: o Elastancia (Esr):  El pulmón es una estructura elástica gracias a su contenido en Elastina y al surfactante que se genera en los alveolos.  La elastancia será la variación de presión necesaria para producir una variación del volumen pulmonar de una unidad. Nos orienta sobre la resistencia a la expansión que tiene el tejido elástico del pulmón.  Es tanto más elevada cuanta mayor es la resistencia.  Es inversa de la complianza o distensibilidad. o Resistencia en vías aéreas (Raw):  Es la resistencia al flujo de aire, que se produce debido a que la presión se va incrementando a medida que avanza el flujo de aire por el estrechamiento de las vías aéreas y por la resistencia de las paredes de dichas vías (presencia o no de cartílago fundamentalmente).  Esta resistencia está producida en un 50% por la cavidad nasal, la laringe y la faringe. Estas son reemplazadas por la resistencia del tubo endotraqueal cuando el caballo se encuentra intubado bajo la anestesia general. VENTILACIÓN MECÁNICA EN CABALLOS PARA INTERNOS DE ANESTESIA | Celia Peña 2 En caballos este tipo de atelectasias son muy abundantes debido al gran peso de la especie, y deben tenerse muy en cuenta a la hora de llevar a cabo una anestesia general, sobre todo si es de larga duración. Para combatirlas es importante establecer una PEEP, de la que hablaremos más adelante. o Absorción: debido al factor irritante que supone el empleo de oxígeno al 100% durante largos periodos de tiempo (esto solo influye en cirugías de larga duración y sobre todo en cuidados intensivos). VENTILACIÓN MECÁNICA Es la sustitución temporal de la función ventilatoria con el fin de mantener unos niveles óptimos de oxígeno (Pa O2 > 60mmHg) y de dióxido de carbono (PaCO2 35-45) para asegurar una correcta respiración celular. Esta ventilación mecánica está indicada en casos de hipoxemia, acidosis respiratoria o de un deterioro respiratorio progresivo; estos casos los identificaremos porque aparecerán elevadas frecuencias respiratorias, bajos volúmenes tidales o presiones parciales de dióxido de carbono por encima de 55 mmHg. Los principales objetivos que tiene este soporte vital serán la obtención de valores aceptables de oxígeno y dióxido de carbono, asegurar la ventilación alveolar, conseguir mínimas presiones intratorácicas; y por último intentar tener una máxima seguridad y confort durante la anestesia. Hay que tener en cuenta una serie de parámetros para establecer la ventilación mecánica tales como el volumen tidal, frecuencia respiratoria, fracción inspirada de oxígeno, la morfología de las ondas tanto de presión como de flujo, el flujo inspiratorio, el cociente inspiración:espiración y la pausa inspiratoria; de todos ellos hablaremos posteriormente. ASPECTOS FISIOLÓGICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA La ventilación mecánica va a afectar en mayor o menor medida al funcionamiento de otros sistemas corporales. o Aumenta la presión intratorácica: este aumento va a depender del volumen de aire insuflado, de la distensibilidad del parénquima pulmonar del caballo, de la distensibilidad VENTILACIÓN MECÁNICA EN CABALLOS PARA INTERNOS DE ANESTESIA | Celia Peña 5 Cambios en las capacidades pulmonares según la postura adoptada en la anestesia general: TLC: Capacidad Total pulmonar CC: Capacidad Espiratoria (VE) FRC: Capacidad Residual funcional RV: Volumen residual de la caja torácica, y de la presión que ejerce el abdomen sobre el tórax (muy importante en caballos con patologías abdominales, principalmente cólicos, y en laparoscopias). o A nivel respiratorio:  Incrementa el número de áreas mal perfundidas.  Pueden aparecer barotraumas por exceso de presión en las vías aéreas  Incrementa las presiones pulmonares. o A nivel hemodinámico: Disminuye el retorno venoso, el gasto cardiaco y la presión arterial por la presión ejercida. o A nivel abdominal: Compromete la circulación e incrementa la presión hidrostática. o A nivel craneal: Disminuye la perfusión cerebral y por tanto aumenta la presión intracraneal. FASES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA o Insuflación:  Es la fase de llenado pulmonar  Va a depender del volumen tidal y de las resistencias que se encuentre.  Terminará cuando alcance la presión pico (Presión máxima) o Meseta:  Fase de llenado máximo del pulmón mantenido, es la pausa inspiratoria.  Alcanza la presión Plateau y se mantiene en ella.  Depende de la distensibilidad pulmonar.  ** En la máquina de la que disponemos en nuestro quirófano de caballos no apreciamos esta fase de meseta debido a que no se lleva a cabo la pausa inspiratoria, por lo que la gráfica de presión tiene forma de aleta de tiburón. o Deflación:  Es la fase de retracción pulmonar, en la que se produce el vaciado de los pulmones.  Finaliza cuando la presión alcanza la PEEP (presión al final de la espiración), la cual se establece por una válvula. CIRCUITOS ANESTÉSICOS En caballos empleamos siempre circuitos circulares o dobles, ya que tienen un sistema de recirculación del aire y filtración del dióxido de carbono con cal sodada, lo que va a disminuir el consumo de gases. VENTILACIÓN MECÁNICA EN CABALLOS PARA INTERNOS DE ANESTESIA | Celia Peña 6 VENTILACIÓN MECÁNICA EN CABALLOS PARA INTERNOS DE ANESTESIA | Celia Peña 7 PONER EN MARCHA EL VENTILADOR Cuando iniciamos la ventilación mecánica nuestro objetivo ha de ser conseguir la normocapnia (PaCO2 35-45), para obtenerla tendremos que tener en cuenta las características específicas de nuestro paciente y de nuestro equipo. Tendremos que establecer una serie de parámetros. VOLUMEN CORRIENTE (VC) Como ya hemos visto el valor del volumen corriente es en torno a 10ml/kg, viéndose reducido en pacientes obesos o con patologías respiratorias (6-8ml/kg), e incrementado en deportistas (12-15 ml/kg); este último caso será el que más nos encontremos en caballos, debido a que en su gran mayoría son animales entrenados para el deporte. Otras causas que van a influir en el volumen corriente son las características de la máquina y los circuitos. Las fugas, la distensibilidad de los tubos y el aumento del espacio muerto van a hacer que sea necesario incrementar el volumen corriente. Sin embargo este volumen tidal lo iremos modificando si así fuera necesario en función de las necesidades del paciente, teniendo como límite la presión pico alcanzada en las vías respiratorias. Debemos tener en cuenta que la regulación de este volumen corriente ha de ser aún más precisa en animales de pequeño tamaño. FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) Inicialmente instauraremos la frecuencia basal del paciente, la iremos modificando en función de las necesidades del paciente para alcanzar la normocapnia. Siempre debemos tener en cuenta que a elevadas frecuencias respiratorias el tiempo inspiratorio será menor, y por lo tanto se ve reducida la duración del intercambio gaseoso; por lo que frecuencias respiratorias “demasiado” altas no son recomendables. COCIENTE ISPIRACIÓN:ESPIRACIÓN (I:E) Y TIEMPO INSPIRATORIO (TI) Su programación o no va a depender del tipo de máquina que estemos empleando, debido a que no en todas se puede modificar. En algunas de ellas se establecerá automáticamente en función de la frecuencia respiratoria que instauremos. Cuanto mayor sea el tiempo inspiratorio mayor tiempo de intercambio habrá en los pulmones, y por tanto la ventilación será más eficiente. Sin embargo debemos mantener un tiempo espiratorio suficiente para vaciar los pulmones y no generar autoPEEP. PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP) Presión positiva que mantendremos en los alveolos tras la espiración con el fin de evitar el colapso alveolar en la ventilación mecánica, reduciendo el número de atelectasias formadas. Al establecer la PEEP se verán incrementados tanto la capacidad residual funcional, como el equilibrio ventilación-perfusión y la distensibilidd pulmonar, reduciéndose la aparición de shunt intrapulmonares, mejorando la oxigenación y por tanto la calidad de la ventilación. Debemos tener especial atención a la hora de instaurar esta PEEP en pacientes con una distensibilidd reducida (obesos, geriátricos, patologías respiratorias…) y en cirugías con especial tendencia al colapso pulmonar como laparoscopias o cirugías torácicas. VENTILACIÓN MECÁNICA EN CABALLOS PARA INTERNOS DE ANESTESIA | Celia Peña 10 REGULAR EL VOLUMEN MINUTO (VM) A la hora de tener la necesidad de modificar el volumen minuto tendremos dos opciones a regular: a. Incrementar la frecuencia respiratoria: o Nos encontraremos con menores presiones en las vías respiratorias. o Se empleará siempre en patologías pulmonares restrictivas y en las ocasiones en las que la presión Plateau ya sea elevada. o Como inconveniente encontraremos una mayor probabilidad de aparición de atelectasias y de autoPEEP, debido a la alta frecuencia respiratoria. b. Incrementar el Volumen corriente: o Induciremos mayores presiones en las vías respiratorias, sin embargo reduciremos el atrapamiento aéreo. o Se empleará en siempre en patologías pulmonares obstructivas que requieren una espiración prolongada, y en aquellas ocasiones en las que la presión Plateau está lejos de alcanzar los límites superiores establecidos (28-32 mmHg, aunque algunos autores describen hasta 40mmHg en caballos). o Como inconvenientes debemos tener en cuenta que se verá incrementada la presión Plateau y con ella el riesgo de aparición de barotraumas y volutraumas. MONITORIZACIÓN 1. Movimiento del tórax y del balón o concertina 2. Auscultación de ruidos respiratorios 3. Capnografía (gráfica + CO2 espirado) 4. Gasometrías (PaCO2, PaO2, BE) 5. Espirometría CAPNOGRAFÍA Debemos valorar tanto la gráfica (capnograma) como pico de dióxido de carbono espirado (EtCO2). Hay que tener en cuenta que el dióxido de carbono en sangre será 4 o 5 puntos mayor que en los alveolos. Observaremos:  Onda: morfología de las ondas  Línea basal: debe llegar a cero  Línea ascendente, meseta y línea descendente: forma ETCO2 Y CAUSAS DE HIPER O HIPOCAPNIA: o Causas de Hipercapnia:  Hipoventilación: si no ventilamos lo suficiente al paciente subirá el CO2 espirado  Cal sodada gastada: la cal sodada del circuito circular anestésico ejerce de filtro para depositar el dióxido de carbono y recuperar el aire espirado para reutilizarlo de nuevo en la ventilación. Sin embargo esta cal se va saturando a medida que es utilizada hasta alcanzar su máximo (torna a color azul-violeta). Una vez alcanzado este máximo veremos como el CO2 inspirado sobrepasa el cero y por tanto la línea basal tampoco llega hasta el cero. VENTILACIÓN MECÁNICA EN CABALLOS PARA INTERNOS DE ANESTESIA | Celia Peña 11  Mal funcionamiento máquina: por la existencia de fugas o fallos en el circuito anestésico.  Plano superficial: un plano superficial puede inducir la aparición de taquipnea, pero con ventilaciones de muy poco volumen que no serán suficientes para asegurar un correcto intercambio gaseoso.  Fiebre o hipertermia maligna: un incremento en la temperatura va a aumentar el metabolismo celular, aumentando el dióxido de carbono en sangre. o Causas de Hipocapnia:  Bajo gasto cardiaco  Hipotermia: una baja temperatura reduce el metabolismo celular, al contrario que la hipertermia.  Hiperventilación: si ventilamos de más al paciente descenderá el CO2 espirado.  Obstrucción del tubo o circuito desconectado: no hay ventilación, por tanto baja el CO2  Parada Cardiorrespiratoria: al cesar el bombeo de sangre a los pulmones, deja de haber dióxido de carbono para intercambiar en los capilares alveolares, y por tanto veremos una reducción progresiva del dióxido de carbono espirado. Ejemplos: VENTILACIÓN MECÁNICA EN CABALLOS PARA INTERNOS DE ANESTESIA | Celia Peña 12 Espontánea Intubación esofágica Reanimación cardiopulmonar (masaje) Oscilaciones cardiogénicas Ventilación SIMV Reinhalación Broncoespasmo/ Obstrucción Hipertermia Uso de bloqueantes neuromusculares Parada cardiorrespiratoria Fallos en válvulas