VIH descripción de VIH, Guías, Proyectos, Investigaciones de Derecho

¡Descarga VIH descripción de VIH y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Derecho solo en Docsity! PER MATERIAL SUMÁRIO 1. Introdução e Definição ............................................. 3 2. Epidemiologia e Prevenção .................................... 4 3. Diagnóstico ................................................................18 4. Manifestações da infecção aguda .....................24 5. Profilaxias ....................................................................51 6. Tratamento .................................................................58 Referências Bibliográficas .........................................64 5AIDS / HIV Figura 1. Taxa de detecção de aids (por 100.000 hab.) segundo sexo e razão de sexos, por ano de diagnóstico. Brasil, 2008 a 2018. Fonte: Sinan; Siscel/Siclom; No que se refere às faixas etárias, observou-se que a maioria dos ca- sos de infecção pelo HIV encontra- -se na faixa de 20 a 34 anos, com percentual de 52,7% dos casos. Com relação à escolaridade, no mesmo período, verificou-se um elevado per- centual de casos ignorados (25,5%), o que dificulta uma melhor avaliação dos casos de infecção pelo HIV rela- tivos a esse item. Quanto aos casos com escolaridade informada, a maior parte possuía ensino médio comple- to, representando 20,7% do total. Em seguida, observam-se 12,1% de ca- sos com escolaridade entre a 5ª e a 8ª série incompleta. Com relação à raça/cor da pele au- todeclarada, observa-se que 40,9% ocorreram entre brancos e 49,7% entre negros (pretos e pardos, sendo as proporções estratificadas 10,6% e 41,5%, respectivamente). No sexo masculino, 42,6% dos casos ocorre- ram entre brancos e 48,1% entre ne- gros (pretos, 9,6% e pardos, 38,4%), entre as mulheres, 37,2% dos casos se deram entre brancas e 53,6% en- tre negras (pretas, 12,9% e pardas, 40,7%). Ressalte-se o alto percentu- al de casos com a informação sobre raça/cor ignorada: 8,4%. Por fim, ressalte-se que a notifica- ção compulsória da infecção pelo HIV data de 2014, o que impede por en- quanto uma análise epidemiológica mais rigorosa com relação às tendên- cias da infecção no Brasil. Já os casos de aids de 1980 a junho de 2019, foram identificados 966.058 casos no Brasil. O país tem registra- do, anualmente, uma média de 39 6AIDS / HIV mil novos casos de AIDS nos últimos cinco anos. Entretanto, o número de casos de aids vem diminuindo desde 2013, quando atingiu 42.934 casos, em 2018, foram registrados 37.161 casos. A distribuição proporcional dos ca- sos de aids, identificados de 1980 até junho de 2019, mostra uma con- centração nas regiões Sudeste e Sul, correspondendo cada qual a 51,3% e 19,9% do total de casos; as regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste cor- respondem a 16,1%, 6,6% e 6,1% do total dos casos, respectivamente. Nos últimos cinco anos (2014 a 2018), a região Norte apresentou uma média de 4,4 mil casos ao ano, o Nordeste, 8,9 mil, o Sudeste, 15,4 mil, o Sul, 7,7 mil, e o Centro-Oeste, 2,8 mil. Como já comentado, a taxa de detec- ção de aids vem caindo no Brasil nos últimos anos. Em 2012, a taxa foi de 21,7 casos por 100.000 habitantes, em 2014, foi de 20,6, em 2016, pas- sou para 18,9, finalmente, em 2018, chegou a 17,8 casos por 100.000 ha- bitantes. Em um período de dez anos, a taxa de detecção apresentou que- da de 17,6%: em 2008, foi de 21,6 casos por 100.000 habitantes e, em 2018, de 17,8 casos a cada 100.000 habitantes. As regiões Sudeste e Sul apresen- taram tendência de queda nos últi- mos dez anos; em 2008, as taxas de detecção dessas regiões foram de 22,8 e 35,7, passando para 16,0 e 22,8 casos por 100.000 habitantes em 2018: queda de 29,8% e 36,1%, respectivamente. A região Centro- -Oeste, apesar de ter apresentado menores variações nas taxas anuais, também exibiu queda de 4,4% nos últimos dez anos, enquanto as regi- ões Norte e Nordeste mostraram ten- dência de crescimento na detecção: em 2008 as taxas registradas dessas regiões foram de 20,6 (Norte) e 13,5 (Nordeste) casos por 100.000 habi- tantes, enquanto em 2018 foram de 25,1 (Norte) e 15,8 (Nordeste), repre- sentando aumentos de 21,8% (Nor- te) e 17,0%. Na figura abaixo, observa-se um de- clínio na taxa de detecção de AIDS entre os anos de 2008 e 2018 em 11 UF: Rio Grande do Sul (39,3%), Paraná (36,6%), São Paulo (34,8%), Santa Catarina (29,1%), Distrito Fe- deral (25,8%), Minas Gerais (25,2%), Espírito Santo (24,0%), Rio de Janei- ro (23,9%), Rondônia (6,1%), Mato Grosso (6,1%) e Mato Grosso do Sul (3,8%). Valendo destacar o aumento de 81,7% na taxa de detecção do Rio Grande do Norte, no mesmo período. 7AIDS / HIV Figura 2. Taxa de detecção de aids (por 100.000 hab.) e percentual de declínio ou incremento, segundo UF de residência, por ano de diagnóstico. Brasil, 2008 e 2018. Fonte: Sinan; Siscel/Siclom; SIM. Por fim, é importante destacar a mor- talidade por aids no brasil. Desde o início da epidemia de aids (1980) até 31 de dezembro de 2018, foram notificados no Brasil 338.905 óbitos tendo o HIV/aids como causa básica (CID10: B20 a B24), sendo a maior proporção desses óbitos na região Sudeste. No período de 2008 a 2018, verificou-se uma queda de 24,1% no coeficiente de mortalidade padroni- zado para o Brasil, que passou de 5,8 para 4,4 óbitos por 100.000 habitan- tes. No mesmo período, no Norte e Nordeste, observou-se aumento de 26,0% e 2,8% nesse coeficiente, res- pectivamente, indo contra a tendên- cia. Mostrando, assim, a necessida- de de uma concentração de políticas nessas regiões. Figura 3. Prevenção combinada Fonte: Ministério da Saúde (https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/aids-hiv) 10AIDS / HIV uso de lopinavir/ritonavir (LPV/r) ou de AZTe em caso de exposição sexual a indivíduo sabidamente em uso de an- tirretrovirais e em falha virológica, um especialista deverá ser consultado. Já a PrEP é um novo método de pre- venção à infecção pelo HIV. A PrEP consiste na tomada diária de um comprimido que impede que o vírus causador da aids infecte o organis- mo, antes de a pessoa ter contato com o vírus. Tem efeito após 7 dias de uso para relação anal e 20 dias de uso para relação vaginal e é impor- tante salientar que a PrEP não prote- ge de outras Infecções Sexualmente Transmissíveis e, portanto, deve ser combinada com outras formas de prevenção, como a camisinha. A PrEP não é para todos, sendo indi- cada para pessoas que tenham maior chance de entrar em contato com o HIV. Essas são gays e outros ho- mens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas trans e trabalha- dores(as) do sexo. No momento, apenas a coformulação TDF/FTC (te- nofovir + entricitabina) em um único comprimido diário se encontra apro- vada para esse tipo de prevenção. PEP Único comprimido atazanavir (ATV) + ritonavir Duração de 28 dias Usado no risco de contágio Preferencialmente nas primeiras duas horas após a exposição e no máximo em até 72 horas Uso de inibidores da bomba de prótons O uso de lopinavir/ ritonavir (LPV/r) ou de AZTe Tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) Medida de prevenção de urgência à infecção pelo HIV Contraindicação Alternativa + Terapia indicada ! VS PrEP Após 7 dias de uso para relação Após 20 dias para relação Impede que o vírus causador da aids infecte o organismo TDF/FTC (tenofovir + entricitabina) em um único comprimido Gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas trans e trabalhadores(as) do sexo Efeito Terapia indicada População indicada MAPA MENTAL PEP VS PREP 11AIDS / HIV As intervenções comportamentais são ações que contribuem para o au- mento da informação e da percepção do risco de exposição ao HIV e para sua consequente redução, mediante incentivos a mudanças de compor- tamento da pessoa e da comunidade ou grupo social em que ela está in- serida. Como exemplos, podem ser citados: incentivo ao uso de preser- vativos masculinos e femininos, acon- selhamento sobre HIV/aids e outras IST, incentivo à testagem, adesão às intervenções biomédicas, vinculação e retenção nos serviços de saúde, re- dução de danos para as pessoas que usam álcool e outras drogas e estra- tégias de comunicação e educação entre pares. Por fim, as intervenções estruturais são ações voltadas aos fatores e con- dições socioculturais que influenciam diretamente a vulnerabilidade de in- divíduos ou grupos sociais específi- cos ao HIV, envolvendo preconceito, estigma, discriminação ou qualquer outra forma de alienação dos direitos e garantias fundamentais à dignidade humana. Podemos enumerar como exemplos: ações de enfrentamento ao racismo, sexismo, LGBTfobia e de- mais preconceitos, promoção e defe- sa dos direitos humanos e campanhas educativas e de conscientização. Figura 4. Representação gráfica da prevenção combinada com seus componentes e objetivos Fonte: Ministério da sáude (https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/aids-hiv) 12AIDS / HIV Virologia O agente etiológico da aids é o HIV, que pertence à família dos retro- vírus humanos (Retroviridae) e à subfamília dos lentivírus. Os retro- vírus que comprovadamente causam doença nos seres humanos perten- cem a dois grupos distintos: os vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV)-1 e HTLV-2, os quais são re- trovírus transformadores, e os vírus da imunodeficiência humana, HIV-1 e HIV-2, que causam efeitos citopá- ticos diretos ou indiretos. No mundo inteiro, a causa mais comum da do- ença causada pelo HIV é o HIV-1, que engloba vários subtipos com dis- tribuições geográficas diferentes. O HIV-2 foi identificado pela primeira vez em 1986 nos pacientes da África ocidental e, inicialmente, estava limi- tado a essa região. Entretanto, no mundo inteiro foram detectados diversos casos que pu- deram ser rastreados até a África ocidental ou atribuídos aos contatos sexuais com pacientes dessa região. Os grupos do HIV-1 (M, N, O, P) e do HIV-2 (A a H) definidos hoje provavel- mente se originaram da transferência diferenciada aos seres humanos a partir dos reservatórios dos primatas não humanos. Os vírus HIV-1 prova- velmente se originaram dos chimpan- zés e/ou gorilas, enquanto os HIV-2 originaram-se dos sooty mangabeys. A pandemia de Aids é primariamente causada por vírus HIV-1 do grupo M. Embora o grupo O do HIV-1 e os ví- rus do grupo HIV-2 tenham sido iso- lados em muitos países, inclusive nos países desenvolvidos, eles causam epidemias muito mais localizadas. Quanto às características estruturais do vírus, o HIV-1 possui uma forma esférica, com cerca de 100 nm de di- âmetro, estando envolvido por uma bicamada lipídica, chamada de enve- lope, originária da membrana celular da célula hospedeira. A microscopia eletrônica mostra que o vírion do HIV é uma estrutura icosaédrica que con- tém numerosas espículas externas formadas pelas duas proteínas princi- pais do envoltório, a gp120 externa e a gp41 transmembrana. O envelope do HIV existe como um heterodímero trimérico. O virion brota da superfície da célula infectada e incorpora várias proteínas do hospedeiro na sua bica- mada lipídica. HORA DA REVISÃO! Vírion ou virião é uma partícula viral completa. Pode ser constituída por DNA ou RNA cercado por proteínas e consti- tui a forma infecciosa do vírus. 15AIDS / HIV Agora dentro da resposta do organis- mo para o vírus, após a transmissão desse, há um período de aproxima- damente dez dias, denominado fase eclipse, antes que o RNA viral seja detectável no plasma. Estudos que utilizaram técnicas avançadas de se- quenciamento genético das primeiras partículas virais detectadas no plas- ma permitiram demonstrar que apro- ximadamente 80% das infecções sexuais pelo HIV-1 dos subtipos B e C são iniciadas por um único vírus. A homogeneidade do vírus, dito funda- dor, indica que o estabelecimento da infecção é resultado de um único foco de linfócitos T-CD4+ infectados da mucosa. A resposta imunológica ina- ta que se estabelece no foco da infec- ção atrai uma quantidade adicional de células T, o que, por sua vez, aumenta a replicação viral. A partir dessa pequena população de células infectadas, o vírus é dissemina- do inicialmente para os linfonodos locais e depois sistemicamente, em número suficiente para estabelecer e manter a produção de vírus nos teci- dos linfoides, além de estabelecer um reservatório viral latente, principal- mente em linfócitos T-CD4+ de me- mória. A replicação viral ativa e a livre circulação do vírus na corrente sanguí- nea causam a formação de um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias após a exposição ao HIV. Essa viremia está associada a um declínio acentuado no número de linfócitos T-CD4+. Na fase de expansão e disseminação sistêmica, há a indução da resposta imunológica, mas esta é tardia e in- suficiente em magnitude para erradi- car a infecção. A ativação imune, por outro lado, produz uma quantidade adicional de linfócitos T-CD4+ ativa- dos que servem de alvo para novas infecções. Ao mesmo tempo, o nú- mero crescente de linfócitos T-CD8+ exerce um controle parcial da infec- ção, mas não suficiente para impe- dir, na ausência de terapia, a lenta e progressiva depleção de linfócitos T-CD4+ e a eventual progressão para a síndrome da imunodeficiência adquirida (aids). A ativação de linfóci- tos T-CD8+ específicos contra o HIV ocorrem normalmente antes da soro- conversão. O aparecimento de uma resposta imune celular HIV-específica e a subsequente síntese de anticor- pos anti-HIV levam a uma queda da carga viral plasmática (viremia) – até um nível (set point) que é específico de cada indivíduo – e à cronicidade da infecção pelo HIV. A resposta imune mediada por células é mais impor- tante do que a resposta imune hu- moral no controle da replicação vi- ral durante a infecção aguda, mas os anticorpos têm um papel relevante na redução da disseminação do HIV na fase crônica da infecção. A resposta imunológica humoral con- tra vários antígenos virais é vigoro- sa. A maioria das proteínas do HIV é imunogênica, mas uma resposta de 16AIDS / HIV anticorpos precoce e preferencial é induzida contra as glicoproteínas do envelope, a gp120 e a gp41, e contra a proteína do capsídeo viral, a p24. Como em qualquer outra infecção viral, a primeira classe de anticorpo produzida durante uma resposta imu- ne primária é a imunoglobulina M (IgM). Devido à persistência do HIV, nosso organismo é continuamente exposto aos mesmos antígenos e a produção inicial de IgM é substitu- ída pela produção de imunoglobu- lina G (IgG). Entretanto, ao contrário de outras doenças infecciosas, a pre- sença da IgM não permite diferenciar uma infecção recente de uma infec- ção crônica, tendo em vista que a IgM pode reaparecer em outros momen- tos durante o curso da infecção. A IgG anti-HIV atinge níveis séricos eleva- dos e persiste por anos, enquanto os níveis séricos de IgM tendem a desa- parecer com o tempo ou apresentar padrão de intermitência. É observado um aumento da afinida- de do anticorpo pelo antígeno, ou seja, os anticorpos de baixa afinidade que são produzidos no início da resposta humoral são pouco a pouco substitu- ídos por anticorpos de alta afinidade. Esse é um fenômeno devido à ocor- rência de mutações somáticas em determinadas regiões (hot spots) dos genes que codificam a imunoglobu- lina (Ig). Essas mutações ocorrem ao acaso e o aparecimento de clones de linfócitos B com maior especificidade antigênica é o resultado de um pro- cesso de seleção positiva decorrente dessas mutações. Essa característica de aumento de afinidade, juntamente com o aumento da concentração séri- ca de anticorpos específicos anti-HIV durante a fase inicial da resposta imune humoral, é a base racional para o desenvolvimento de testes labora- toriais que classificam a infecção em recente ou crônica 17AIDS / HIV Resposta imune específica ao HIV Aprisionamento do vírus e estabelecimento da infecção crônica persistente Viremia maciça Disseminação ampla aos órgãos linfoides Infecção primária Estabelecimento da infecção no GALT Controle imunológico da replicação viral Turnover rápido das células TCD4+ Replicação viral acelerada Ativação imune por citocinas e por sinalização celular anormal mediada pelo envoltório do HIV Destruição do sistema imune Figura 7. Resposta imune a infecção primária. Fonte: Harrison Medicina Interna MAPA MENTAL PATOGENIA DO HIV/AIDS Patogenia Receptores CXCR4 e CCR5 nas células TCD4+ ENTRADA DO HIV Fase ativa Fase latente Replicação viral Integração viral ao genoma MAPA MENTAL ESTÁGIOS DA INFECÇÃO PELO HIV Estágios Infecção crônica persistente Síndrome retroviral aguda Síndrome mono-like Viremia Disseminação para os tecidos linfoides e baço Alta replicação com mutação O vírus escapa do sistema imune 20AIDS / HIV dos da infeção aguda pelo HIV, como nos casos de reatividade no teste de 4ª geração por detecção do antígeno e ausência de anticorpos circulantes A seguir, estão descritos os testes mais comumente utilizados no diag- nóstico da infecção pelo HIV. Imunoensaio Logo após a descoberta do HIV, fo- ram desenvolvidos imunoensaios (IE) para o diagnóstico da infecção. Nas últimas décadas, sucederam-se qua- tro gerações de IE. Essas gerações foram definidas de acordo com a evo- lução das metodologias empregadas, a partir do primeiro ensaio disponível comercialmente, no ano de 1985. O ensaio de primeira geração tem o formato indireto, ou seja, a presença de anticorpos específicos é detectada por um conjugado constituído por um anticorpo anti-IgG humana. O ensaio de segunda geração também tem formato indireto, porém, utiliza antí- genos recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados de proteínas do HIV. O ensaio de terceira geração tem o formato “sanduíche” (ou imunomé- trico) e sua característica é utilizar an- tígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos tanto na fase sólida quan- to sob a forma de conjugado. Assim, esse formato permite a detecção si- multânea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG. Já o quarto e último ensaio, detecta simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV. [box se liga: O ELISA é um imuno- ensaio de 4ª geração que detecta o antígeno p24 e anticorpos anti-HIV, tendo uma janela imunológica de 15 dias. Sua sensibilidade e especificida- de é de 99%.] Testes rápidos (TR) Os testes rápidos (TR) são imuno- ensaios (IE) simples, com resultados em até 30 minutos, realizados prefe- rencialmente de forma presencial em ambiente não laboratorial com amos- tra de sangue total obtida por punção digital ou amostra de fluido oral. Como consequência do desenvolvimento e da disponibilidade de TR, a testagem para a infecção pelo HIV atualmente pode ser realizada em ambientes la- boratoriais e não laboratoriais, permi- tindo ampliar o acesso ao diagnóstico. Existem vários formatos de TR, e os mais frequentemente utilizados são: dispositivos (ou tiras) de imunocro- matografia de fluxo lateral, imunocro- matografia de duplo percurso (DPP) e imunoconcentração. 21AIDS / HIV Figura 9. Exemplos de testes rápidos (TR) para HIV Tendo em vista que os TR são de- senvolvidos para detectar anticorpos anti-HIV em até 30 minutos, em com- paração com os IE utilizados em la- boratórios, cujo resultado pode levar até quatro horas, os dispositivos são otimizados para acelerar a interação antígeno/anticorpo. Isso requer a utili- zação de uma maior concentração de antígeno e da detecção de complexo antígeno/anticorpo com reagentes sensíveis à cor, como o ouro coloidal. Os TR são ideais para fornecer resul- tados no mesmo dia em uma varieda- de de situações descritos na tabela a seguir: QUANDO OS TR SÃO USADOS? Populações-chave Populações prioritárias Parcerias de pessoas vivendo com HIV/aids Acidentes biológicos ocupacionais Gestantes que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resul- tado do teste antes do parto Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando não se conhece o resultado do teste no momento do parto Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional Pessoas em situação de violência sexual, para fins de profilaxia da infecção pelo HIV Pacientes com diagnóstico de tuberculose Pacientes com diagnóstico de hepatites virais Tabela 2. Situações em que os testes rápidos são utilizados 22AIDS / HIV Situações Populações-chave Populações prioritárias Acidentes biológicos ocupacionais Pessoas em situação de violência sexual Parceiros de pessoas infectadas Infecção recente Infecção crônica + • Infecções oportunistas graves • Alguns cânceres (sarcoma de Kaposi e linfoma não Hodgkin) • Disfunção neurológica Diagnóstico AIDS Detecção do vírus e seus componentes Imunoensaio Teste Rápido Detecção de anticorpos anti- HIV 1ª, 2ª, 3ª ou 4ª geração + teste complementar 4ª geração + teste complementar > 30 dias > 10-12 dias Manifestações da imunossupressão avançada Diagnóstico de infeccação pelo HIV MAPA MENTAL DIAGNÓSTICO HIV/AIDS 25AIDS / HIV Infecção primária Síndrome aguda Redistribuição dos linfócitosViremia plasmática (disseminação ampla do vírus) Resposta imune ao HIV Latência clínica Estabelecimento da infecção crônica persistente nos tecidos linfoides Redução da viremia plasmática 3-6 semanas 1 semana – 3 meses 1-2 semanas MAPA MENTAL SÍNDROME AGUDA DO HIV Latência clínica período assintomático Embora o intervalo entre a infecção inicial e o início da doença clínica seja amplamente variável, o intervalo mé- dio para os pacientes não tratados é de cerca de 10 anos. A doença cau- sada pelo HIV com replicação viral ativa é contínua e progressiva duran- te esse período assintomático. A taxa de progressão da doença correlacio- na-se diretamente com os níveis de RNA do HIV. Os pacientes com níveis plasmáticos altos de RNA do HIV evoluem para a doença sintomática mais rapidamente que os indivíduos com baixos níveis de RNA do HIV. Alguns indivíduos, designados como pacientes sem progressão da doença em longo prazo, apresentam pouco ou nenhum declínio das contagens de células T CD4+ por intervalos longos. Em geral, esses indivíduos têm níveis extremamente baixos de RNA viral; um subgrupo conhecido como “con- troladores de elite” tem níveis de RNA viral < 50 cópias por mililitro. Alguns outros pacientes permanecem total- 26AIDS / HIV mente assintomáticos, embora suas contagens de células T CD4+ apre- sentem declínio contínuo e progressi- vo até chegar a níveis extremamente baixos. Nesses casos, o desenvolvi- mento de uma doença oportunista pode ser a primeira manifestação da infecção pelo HIV. Durante o perío- do assintomático da infecção, a taxa média de declínio das células T CD4+ é de cerca de 50/µL. Quando a con- tagem de células T CD4+ diminui a menos de 200/µL, o estado de imu- nodeficiência resultante é suficiente- mente grave para colocar o paciente sob risco alto de infecções oportunis- tas e neoplasias e, desse modo, de desenvolver doença detectável clini- camente. SE LIGA! É sempre importante estratifi- car as comorbidades associadas ao HIV através do CD4. Ao verificar um CD4 elevado, podemos pensar em doenças até relacionadas a pessoas HIV negati- vo. Já um CD4 baixo, podemos pensar em doenças oportunistas. Manifestações pulmonares A doença pulmonar é uma das com- plicações mais frequentes da infec- ção pelo HIV. A manifestação mais comum da doença pulmonar é pneu- monia. As 3 das 10 doenças mais co- muns que definem a aids são pneu- monias bacterianas recidivantes, tuberculose e pneumonia causada pelo fungo unicelular P. jiroveci. Outras causas de infiltrados pulmo- nares são outras infecções micobac- terianas, outras micoses pulmonares, pneumonite intersticial inespecífica, SK e linfoma. A pneumonia bacteria- na é observada com maior frequência nos pacientes com infecção pelo HIV, com 0,8 a 2,0 casos por 100 habi- tantes-ano. Os pacientes infectados pelo HIV são particularmente pro- pensos às infecções por microrganis- mos encapsulados. S. pneumoniae e H. influenzae são responsáveis pela maioria dos casos de pneumonia bac- teriana em pacientes com Aids. Isso pode ser atribuído à disfunção das células B e/ou às anormalidades das funções dos neutrófilos, que podem ser secundárias à doença causada pelo HIV (ver anteriormente). SE LIGA! No paciente HIV+, apresen- tando um quadro pulmonar, podemos pensar em fazer uma abordagem inicial através de exames como: RX de tórax PA/perfil, gasometria, hemograma, DHL e TC de tórax. As pneumonias por S. aureus e P. ae- ruginosa também são relatadas com frequência aumentada em pacientes com infecção por HIV. A infecção por S. pneumoniae (pneumococo) pode ser a primeira infecção grave dos pa- cientes com doença causada pelo HIV. Essa infecção pode evidenciar- -se por pneumonia, rinossinusite e/ou bacteremia. Os pacientes HIV-posi- 27AIDS / HIV tivos sem tratamento têm aumentos de seis vezes na incidência de pneu- monia pneumocócica e aumentos de 100 vezes na incidência de bactere- mia pneumocócica. A doença pneu- mocócica pode ser diagnosticada nos pacientes com sistemas imunes relati- vamente preservados. Em um estudo, a contagem basal das células T CD4+ ao primeiro episódio de pneumonia pneumocócica era de cerca de 300/ µL. É interessante assinalar o fato de que a resposta inflamatória à infecção pneumocócica parece proporcional à contagem de células T CD4+. A incidência de pneumonia por Pneu- mocystis jiroveci (PPC), outrora uma marca característica da aids, declinou drasticamente depois do desenvolvi- mento dos esquemas profiláticos efi- cazes e do uso disseminado da TARV. Entretanto, essa ainda é a causa mais comum de pneumonia dos pacien- tes infectados pelo HIV nos EUA e o Pneumocystis pode ser isolado como agente etiológico provável de 25% dos casos de pneumonia dos pacien- tes HIV-positivos, com incidência na faixa de 2 a 3 casos por 100 habitan- tes-ano. Cerca de 50% dos casos de PPC associada ao HIV ocorrem nos pacientes que não sabem que estão infectados. O risco de desenvolver PPC é maior entre os pacientes que já tiveram ou- tros episódios no passado e nos in- divíduos com contagens de células T CD4+ < 200/µL. Em geral, 79% dos pacientes com PPC têm contagens de células T CD4+ < 100/µL e 95% dos casos ocorrem nos indivíduos com contagens inferiores a 200/µL. Em geral, os pacientes com PPC têm febre recidivante, tosse, a qual cos- tuma ser seca ou com expectoração de quantidades mínimas de escar- ro esbranquiçado, sudorese noturna, monilíase e emagrecimento inexpli- cável. Esses pacientes podem quei- xar-se de dor torácica retroesternal típica que piora ao inspirar e é des- crita como dor em ponta ou ardên- cia. A PPC associada ao HIV pode ter evolução insidiosa evidenciada por semanas com sintomas vagos e deve ser incluída no diagnóstico dife- rencial de qualquer paciente HIV-po- sitivo com febre, queixas pulmonares ou emagrecimento e contagens de células T CD4+ < 200/µL. O achado mais comum nas radiografias do tó- rax é um resultado normal quando a doença é considerada em uma fase inicial. O quadro clássico de infiltrado peri-hilar denso pode estar presente em 3/ 4 dos pacientes. Na TC de tó- rax há atenuação pulmonar em vidro fosco, padrão clássico. 30AIDS / HIV senvolve em uma fase relativamente precoce da evolução da infecção pelo HIV e pode ser um sinal clínico inicial da doença causada pelo HIV. Em um estudo, a contagem média de células T CD4+ por ocasião da apresentação clínica da TB era de 326/µL. As manifestações clínicas da TB dos pacientes infectados pelo HIV são muito variadas e, em geral, têm pa- drões diferentes em função da conta- gem de células T CD4+. Nos pacien- tes com contagens relativamente altas de células T CD4+, observa-se o padrão típico de reativação pulmo- nar, com o qual o paciente apresenta febre, tosse, dispneia aos esforços, perda de peso, sudorese noturna e radiografia de tórax demonstrando doença cavitária apical dos lobos superiores. Figura 11. Radiografia de tórax demonstrando doença cavitária apical em ambos lobos superiores Fonte: http:// www.sopterj.com.br/wpcontent/themes/_sopterj_rede- sign_2017/_revista/2006/n_03/07.pdf Nos pacientes com contagens mais baixas de células T CD4+, a do- ença disseminada é mais comum. Nesses pacientes, as radiografias de tórax podem demonstrar infiltrados reticulonodulares difusos ou bilate- rais dos lobos inferiores compatíveis com disseminação miliar, derrames pleurais e linfadenopatia hilar e/ou mediastinal. A infecção pode afetar ossos, cérebro, meninges, trato gas- trintestinal (GI), linfonodos (principal- mente as cadeias cervicais) e vísce- ras. Alguns pacientes com infecção avançada pelo HIV e TB em atividade podem não ter sintomas dessa última doença e, por essa razão, a triagem para TB deve fazer parte da avaliação inicial de qualquer paciente HIV-posi- tivo. Cerca de 60 a 80% dos pacien- tes HIV-positivos com TB têm doença pulmonar e 30 a 40% têm doenças extrapulmonares. Os pacientes sob suspeita de TB pul- monar devem ser colocados em isola- mento respiratório em um quarto com pressão negativa. Essa abordagem é de suma importância para limitar a disseminação hospitalar e comunitá- ria da infecção. A cultura do micror- ganismo a partir de uma amostra do órgão acometido estabelece o diag- nóstico definitivo. As hemoculturas são positivas em 15% dos pacientes. Essa porcentagem é mais alta nos pacientes com contagens de células T CD4+ mais baixas. Em casos de doença fulminante, não se deve con- 31AIDS / HIV fiar na acurácia de um teste cutâneo com PPD negativo para descartar o diagnóstico de TB. A TB é uma das condições asso- ciadas à infecção pelo HIV para as quais a cura é possível com a tera- pia adequada. Em geral, o tratamen- to da TB dos pacientes infectados pelo HIV é igual ao dos pacientes HIV-negativos. Em vista da possi- bilidade de resistência a múltiplos fármacos ou de TB com resistência extensiva aos fármacos, os testes de sensibilidade devem ser realiza- dos para orientar o tratamento. Em consequência das interações far- macocinéticas, a rifampicina deve ser substituída por doses ajusta- das de rifabutina nos pacientes que usam inibidores da protease do HIV ou inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa. O início da TARV e/ou do trata- mento para TB pode estar as- sociado à deterioração clí- nica atribuída às reações da síndrome inflamató- ria de reconstituição imune (SIRI). Essas reações são mais co- muns nos pacientes que iniciam simul- taneamente os dois tratamentos, podem ocorrer a partir da primeira semana depois de iniciar a TARV e são observadas mais co- mumente nos pacientes com doen- ça avançada causada pelo HIV. Por essas razões, geralmente recomen- da-se que a introdução da TARV seja postergada quando o pacien- te ainda não fez tratamento antir- retroviral com contagens de CD4 > 50 células/μL até 2 a 8 semanas depois de iniciar o esquema para TB. Para pacientes com contagens de CD4 mais baixas, os benefícios da TARV mais imediata superam o risco de SIRI e a TARV deve ser ini- ciada assim que possível nesses pa- cientes. 32AIDS / HIV SE LIGA! TRATAMENTO DE TUBERCULOSE EM PACIENTES HIV+ Tabela 4 . Esquema básico para tratamento de TB em adultos e adolescentes ≥ 10 anos FASES DO TRATAMENTO FÁRMACOS FAIXA DE PESO UNIDADE/DOSE MESES INTENSIVA (2RHZE) RHZE 150/75/400/275mg Comprimido em dose fixa combinada 20 a 35kg 2 comprimidos 236 a 50kg 3 comprimidos >50kg 4 comprimidos MANUTENÇÃO (4RH) RH 150/75mg Comprimido em dose fixa combinada 20 a 35kg 2 comprimidos 4 36 a 50kg 3 comprimidos >50kg 4 comprimidos Rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E). Observações importantes: - Não se deve associar inibidor de protease e rifampicina. Somente a rifabutina é compatível. - Caso diagnóstico de HIV-TB seja concomitante, o TARV pode ser iniciado 2 a 4 semanas depois do início do sistema RIPE, em casos de CDA < 50. -O tratamento pode durar de 6 a nove meses. É importante o controle das transaminases dos pacientes após o início do tratamento. - Além disso, atentar-se para os casos de IRIS, a manifestação da exacerbação da resposta imunológica, que aparece em pacientes com ou sem uso de TARV. As infecções por micobactérias atípi- cas também são mais comuns nos pa- cientes infectados pelo HIV. Estudos relataram infecções por no mínimo 12 micobactérias diferentes, inclusive M. bovis e representantes dos quatro grupos de Runyon. A infecção mais comum por micobactérias atípicas é causada pelas espécies M. avium ou M. intracellulare – o chamado com- plexo Mycobacterium avium (MAC). A infecção por MAC é uma complicação tardia da infecção pelo HIV e ocorre predominantemente nos pacientes com contagens de células T CD4+ < 50/µL A contagem média das células T CD4+ por ocasião do diagnóstico é de 10/µL. A apresentação clínica mais comum consiste em doença dissemi- nada com febre, emagrecimento e sudorese noturna. No mínimo 85% dos pacientes in- fectados pelo MAC apresentam mi- cobacteremia e geralmente é possí- vel demonstrar grandes quantidades desses microrganismos na biópsia de medula óssea. As radiografias do tó- rax são anormais em cerca de 25% dos pacientes e o padrão detectado mais comumente é de infiltrados bila- 35AIDS / HIV Manifestações gastrointestinais Doenças do sistema GI são achados comuns da infecção pelo HIV, sendo mais frequentemente causadas por infecções secundárias. Embora a aclo- ridria seja um problema comum entre os pacientes infectados pelo HIV, os outros distúrbios gástricos geralmen- te são raros. Entre as doenças neo- plásicas que acometem o estômago, destacam-se o SK e o linfoma. Acloridria é a ausência de ácido clorí- drico no estômago. Assim, é definida como a incapacidade do pH gástrico em chegar abaixo de 4,0 para fazer a digestão dos alimentos. Este distúr- bio pode leva a alguns sintomas im- portantes como azia, queimação, dis- tensão abdominal (barriga estufada, inchada), sensação de empachamen- to após as refeições principalmente proteínas. É comum em doenças au- to-imunes, e como já comentado, em pacientes HIV-positivos. As principais lesões orais em pacien- tes infectados pelo HIV são: candidí- ase oral, herpes simples, leucoplasia pilosa e sarcoma de Kaposi. Na candi- díase, observa-se o aparecimento de placas removíveis esbranquiçadas, além de queilite angular ou pápulas eritematosas na mucosa. Figura 12. Candidíase oral. Fonte: https://www.mdsau- de.com/doencas-infecciosas/dst/aids-hiv-fotos/ Figura 13. Herpes simples. Fonte: https://www.atlas- dasaude.pt/publico/content/herpes-labial Figura 14. Leucoplasia pilosa. Fonte: http://estomatolo- giaonlinepb.blogspot.com/2015/03/leucoplasia-eritro- plasia-e-queilite.html 36AIDS / HIV Figura 15. Sarcoma de Kaposi. Fonte: Periódicos da Universidade Federal Fluminense. Existem ainda algumas manifesta- ções esofágicas, caracterizadas pela esofagite, que pode ter como etio- logia a cândida, herpes simples e o citomegalovírus. São doenças que aparecem em casos de CD4< 200 e sãoconsideradas doenças definido- ras de aids. A principal sintomatolo- gia desses pacientes é a odinofagia. A candidíase esofágica é o principal diagnóstico, sendo o tratamento re- alizado com Fluconazol por 10 a 14 dias. Caso o paciente não responde ao tratamento com fluconazol, deve-se pensar em outro diagnóstico: a úlcera esofágica herpética ou causada pelo citomegalovírus. O diagnóstico é feito com biópsia local. O tratamento para casos de úlcera por CMV é feito com o ganciclovir e o tratamento para ca- sos de úlcera por herpes é o Aciclovir. As infecções dos intestinos delgado e grosso, resultando em diarreia, dor abdominal e febre em alguns casos, estão entre os distúrbios GI mais sig- nificativos dos pacientes infectados pelo HIV. Elas incluem infecções por bactérias, protozoários e vírus. As bactérias podem ser responsáveis por infecções secundárias do trato GI. As infecções por patógenos entéricos como Salmonella, Shigella e Campylo- bacter são mais comuns nos homens que fazem sexo com homens e, em geral, são mais graves e propensas a recidivar nos pacientes HIV-positivos. Os pacientes não tratados com infec- ção pelo HIV têm risco cerca de 20 vezes maior de desenvolver infecção por S. typhimurium. Esses pacientes podem apresentar vários sinais e sintomas inespecífi- cos, inclusive febre, anorexia, fadiga e mal-estar com várias semanas de du- ração. A diarreia é comum, mas pode estar ausente. O diagnóstico é esta- belecido pela hemocultura e copro- cultura. O uso prolongado de ciproflo- xacino é o tratamento recomendado. Os pacientes infectados pelo HIV também apresentam maior incidência de infecção por S. typhi nas regiões onde a febre tifoide é um problema. As espécies Shigella, principalmen- te S. flexneri, podem causar doença intestinal grave nos indivíduos infec- tados pelo HIV. Até 50% desses pa- cientes têm bacteremia. As infecções por Campylobacter são mais comuns nos pacientes infectados pelo HIV. Embora o C. jejuni seja a cepa isolada com mais frequência, foram relatadas 37AIDS / HIV infecções por muitas outras cepas. Em geral, os pacientes apresentam dor abdominal em cólica, febre e diar- reia sanguinolenta. A infecção tam- bém pode manifestar-se na forma de proctite. O exame das fezes revela a presença de leucócitos fecais. A in- fecção sistêmica pode ocorrer e até 10% dos pacientes infectados têm bacteremia. A maioria das cepas é sensível à eritromicina. A infecção por MAC pode causar dor abdominal e diarreia. As infecções fúngicas também podem causar diarreia nos pacientes com infecção pelo HIV. A histoplasmose, a cocci- dioidomicose e a penicilinose foram identificadas como causas de febre e diarreia dos pacientes infectados pelo HIV. Existem casos descritos de peritonite por C. immitis, Cryp- tosporidium, microsporidium e Isos- pora belli são os protozoários opor- tunistas que mais infectam o trato GI e causam diarreia em pacientes infectados pelo HIV. A infecção por Cryptosporidium pode manifestar- -se de diversas maneiras, desde uma doença diarreica autolimitada ou intermitente nos pacientes que estão nos estágios iniciais da infec- ção pelo HIV, até diarreia grave e potencialmente fatal nos indivíduos com imunodeficiência grave. Nos pacientes não tratados com infec- ção pelo HIV e contagens de células T CD4+ < 300/µL, a incidência da criptosporidiose é de cerca de 1% por ano. Em 75% dos casos, a diar- reia acompanha-se de dor abdomi- nal espasmódica e 25% dos pacien- tes têm náuseas e/ou vômitos. Os criptosporídios também podem causar doença do trato biliar nos pacientes infectados pelo HIV, re- sultando em colecistite com ou sem colangite associada e pancreati- te secundária à estenose papilar. O diagnóstico da diarreia por Cryptos- poridium é estabelecido com base no exame das fezes ou na biópsia do intestino delgado. A diarreia não é in- flamatória e o achado típico consiste na presença de oocistos, os quais se coram com corantes álcool-ácido re- sistentes. O tratamento consiste ba- sicamente em medidas de suporte e foram descritas melhoras marcan- tes depois da introdução de TARV eficaz. O tratamento com até 2.000 mg/dia de nitazoxanida (NTZ) foi as- sociado à melhora dos sintomas ou à redução da excreção dos micror- ganismos em 50% dos pacientes. A utilidade geral desse fármaco no tratamento dessa doença ainda não está estabelecida. Os pacientes podem diminuir seu risco de desenvolver criptosporidio- se evitando o contato com fezes hu- manas e animais, evitando a inges- tão de água não fervida de lagos ou rios e não ingerindo mariscos crus. Os microsporídios são parasitas uni- celulares pequenos que vivem no citoplasma dos enterócitos. A prin- 40AIDS / HIV As lesões retais são comuns nos pa- cientes infectados pelo HIV, principal- mente as úlceras e as erosões perirre- tais em consequência da reativação do HSV. Essas lesões podem ter aspecto muito atípico, como pele desnuda e sem vesículas. Elas costumam respon- der bem ao tratamento com aciclovir, fanciclovir ou foscarnet. Outras lesões retais encontradas nos pacientes HIV- -positivos são os condilomas acumina- dos, SK e neoplasia intraepitelial. Manifestações neurológicas A natureza das alterações neurológi- cas é muito variada e qualquer par- te do neuroeixo pode ser acometida. O determinante mais importante da susceptibilidade é o grau de imunos- supressão. O diagnóstico diferencial é amplo e envolve etiologias infec- ciosas, neoplásicas, cerebrovascula- res, tóxicometabólicas, nutricionais, autoimunes e relacionadas ao próprio Anamnese e exame físico Coprocultura para patógenos entéricos Pesquisa de ovos e parasitas na fezes, 3 amostras Pesquisa para toxina do Clostridium Diagnóstico Sem diagnóstico Tratar Nenhum indício de colite Suspeita de colite Diagnóstico Colonoscopia com biópsia Endoscopia alta com biópsia Tratar Sem diagnóstico Enteropatia associada ao HIV MAPA MENTAL AVALIAÇÃO DA DIARREIA NO PACIENTE HIV-POSITIVO 41AIDS / HIV vírus como neuropatias, mielopatias e alterações cognitivas. Também po- dem ocorrer associações de etiolo- gias no mesmo paciente, o que é uma particularidade do imunodeprimido. Doenças neurológicas são a primeira manifestação da AIDS em 7 a 20% dos pacientes, podendo ser a doen- ça definidora da AIDS. As síndromes clínicas relacionadas ao HIV podem ocorrer nas fases iniciais da infec- ção, por ocasião da soroconversão e/ ou primoinfecção, sendo estas indis- tinguíveis de outras infecções virais. Geralmente a evolução é autolimitada e os pacientes apresentam recupera- ção total. O achado de pleocitose no LCR ajuda a diferenciar as síndromes pelo HIV dos transtornos pósinfeccio- sos. Os testes de anticorpos contra o HIV (ELISA) podem ser negativos, uma vez que estas síndromes podem preceder ou acompanhar a sorocon- versão. Nesses casos o ideal é repetir o teste em algumas semanas ou reali- zar a carga viral plasmática ou pesqui- sar o antígeno p24 do HIV. Quanto ao tratamento, pode ser administrada te- rapia antiretroviral para diminuir a car- ga viral que geralmente está aumen- tada na infecção aguda. Nos casos de síndrome de GuillainBarré deve ser empregado plasmaferese ou imuno- globulina, e nas polimiosites o uso de corticosteroides. Na infecção crônica podem ocorrer diversas síndromes neurológicas primárias relacionadas ao HIV que estão na tabela a seguir. As mais prevalentes são os distúrbios cognitivos, a neuropatia distal perifé- rica e a mielopatia vacuolar. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS PRECOCES (NÍVEIS DE LINFÓCI- TOS T CD4 >500 CÉLS./MM3 ) MANIFESTAÇÕES NEUROLÓ- GICAS DA IMUNODEFICIÊNCIA MODERADA (CD4 >200 E < 500 CÉLS./MM3) MANIFESTAÇÕES NEUROLÓ- GICAS TARDIAS (CD4 < 200): INFECÇÃO CRÔNICA Meningite asséptica aguda Transtorno cognitivo Pleocitose meníngea persitente ou recorrente, com ou sem sintomas meníngeos Encefalopatia aguda Polineuropatia sensitiva distal Síndromes orgânicas cerebrais Leucoencefalite Mielopatia Demência pelo HIV Crises epilépticas Miopatia Transtorno cognitivo leve Mielite transversa Transtorno psiquiátrico orgânico Polineuropatia inflamatória desmieli- nizante (síndrome de GuillainBarré) Síndromes vasculares cerebrais Neuropatia craniana (p. ex., parali- sia de Bell) Epilepsia Polimiosite Degeneração de múltiplos sistemas Mioglobinúria Mielopatia progressiva crônica Doenças do neurônio motor 42AIDS / HIV Demência associada à AIDS A demência associada à AIDS é um efeito do próprio vírus em conjunto com a resposta do organismo infec- tado. Pacientes com doença avan- çada apresentam déficits em vários domínios cognitivos, enquanto pa- cientes com infecção pelo HIV, mas assintomáticos, podem ter déficits sutis e limitados a poucos domínios cognitivos. Geralmente os pacientes HIV assintomáticos apresentam um dos dois padrões: depressão, lentidão psicomotora e diminuição da memó- ria verbal ou diminuição do funciona- mento cognitivo verbal e não verbal na ausência de distúrbios do humor. A demência geralmente aparece nos estágios avançados da infecção, mas pode ser manifestação inicial da aids em 5% dos casos. A incidência anual, antes da HAART (terapia antirretroviral altamente ati- va), era de 7 a 14% após o diagnós- tico de aids, sendo o risco cumulativo de desenvolver demência durante a vida de 520%. DemênciaHIV contri- bui para morbidade da infecção e é um fator de risco para mortalidade. Antes do uso da HAART, acima de 15% dos indivíduos com AIDS tinham demên- cia e uma porcentagem ainda maior apresentava distúrbio cognitivomotor menor. Infecção avançada é um fator de risco para o desenvolvimento de demência tanto na era pré quanto na pósHAART. Houve um declínio nos relatos da incidência de demência com a HAART e consequente reconstitui- ção imune nos países desenvolvidos, mas devese ter cautela na interpre- tação desses dados que subestimam o impacto atual desta doença. Há si- MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS PRECOCES (NÍVEIS DE LINFÓCI- TOS T CD4 >500 CÉLS./MM3 ) MANIFESTAÇÕES NEUROLÓ- GICAS DA IMUNODEFICIÊNCIA MODERADA (CD4 >200 E < 500 CÉLS./MM3) MANIFESTAÇÕES NEUROLÓ- GICAS TARDIAS (CD4 < 200): INFECÇÃO CRÔNICA Neuropatias cranianas (paralisia de Bell, perda auditiva, paralisia do nervo frênico) Neuropatias periféricas (mononeu- ropatia do cutâneo lateral da coxa, polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica Polineuropatia sensitiva simétrica distal Neuropatia autonômica Miopatia Tabela 5. Manifestações Neurológicas Primariamente Ligadas ao HIV: 45AIDS / HIV miólise tóxica relacionada à medica- ção. A miopatia secundária atribuível à toxicidade do músculo pelo AZT sur- giu na segunda metade da década de 1980 com o uso difundido da droga. Em um estudo com 86 pacientes que recebem terapia com AZT por mais de 6 meses, 16% tinham persistente elevação dos níveis séricos de creati- naquinase, e 6% tinham miopatia sin- tomática. Atualmente, os relatos de miopatia por uso de AZT diminuíram devido ao uso de doses mais baixas que as anteriormente preconizadas. Infecções oportunistas As infecções oportunistas relacionadas à AIDS raramente ocorrem com níveis de linfócitos T CD4+ maiores que 200 céls/mm3. Podem ocorrer em associa- ção, e a profilaxia medicamentosa está sempre indicada quando os níveis de CD4 estiverem menores que 200 céls./ mm3 . A incidência e gravidade das in- fecções oportunistas diminuíram devi- do ao uso e HAART e a terapia profi- lática. Vários patógenos podem causar infecções oportunistas nos estágios avançados da infecção pelo HIV Meningites Dentre as diversas etiologias das me- ningites, a meningite criptocócica é a mais comum. Cerca de 5 a 7% dos pa- cientes com AIDS podem desenvolver meningite por Cryptococcus neofor- mans. Os sinais e sintomas de apre- sentação podem ser de uma síndrome de hipertensão intracraniana com ce- faleia de forte intensidade, náuseas e vômitos, geralmente de início insidioso, e, menos frequentemente, como uma síndrome meníngea com febre, sinais de irritação meníngea e fotofobia. Con- vulsões e sinais focais podem ocorrer, mas também são menos frequentes. Em muitos casos os sinais clássicos da síndrome meníngea são tênues ou ausentes, sendo a cefaleia o único sin- toma. O diagnóstico é feito pelo exame de LCR. O antígeno criptocócico pode ser detectado rapidamente por agluti- nação em látex com sensibilidade de 91% e especificidade de 95%. O en- contro de leveduras ao exame micoló- gico direto do LCR por método de tinta da china pode ocorrer em até 80% dos casos. Os exames de neuroimagem não são frequentemente alterados ou específicos na meningite por cripto- cocos, mas pode ser evidenciado em alguns casos hipotrofia cortical, lesões expansivas (criptococoma), hidrocefa- lia, edema difuso ou pseudocistos ge- latinosos. Fatores de pior prognóstico são o aumento da pressão intracrania- na, associados a títulos de antígenos no teste de aglutinação em látex maior que 1:1.000, e a diminuição no número de células no LCR. O tratamento deve ser feito com anfotericina B (0,7 mg/ kg/dia – EV) associada a 5fluorocitosi- na (100 mg/kg/dia – VO) durante duas semanas, seguido por fluconazol (400 mg/ dia – VO) durante oito semanas. 46AIDS / HIV Neurosífilis A sífilis é a infecção causada pelo Tre- ponema pallidum e adquirida median- te transmissão sexual ou vertical. O curso clínico da doença é caracterizado por episódios de exacerbação e perío- dos variáveis de latência, sendo o aco- metimento neurológico presente nas fases secundária (4 a 6 semanas após o cancro) e terciária (meses ou déca- das). Na fase secundária podem ocorrer sintomas constitucionais como febre, queda do estado geral, astenia, linfade- nomegalia generalizada e rash. Mani- festações neurológicas nesta fase são meningite, neuropatias cranianas, in- cluindo perda auditiva neurossensorial e sintomas oculares. Na fase terciária podem ocorrer alterações granuloma- tosas (goma sifilítica), cardiovasculares e neurológicas (meningovascular, ta- bes dorsalis e “paralisia geral”). Todas as complicações neurológicas relacio- nadas à sífilis podem se desenvolver em pacientes com HIV, com a particu- laridade de haver a aceleração do início e da progressão da doença. Os indivíduos infectados pelo HIV são mais propensos a desenvolver ma- nifestações da neurossífilis precoce (semanas a poucos anos) do que da sífilis tardia (anos a décadas) e mais frequentemente têm doença ocular associada, como uveíte. O diagnósti- co da neurossífilis é baseado nos tes- tes imunológicos treponêmicos e não treponêmicos no soro e no liquor. Os testes não treponêmicos (VDRL) são específicos, mas de baixa sensibili- dade (30 a 70%); tornamse positivos após 5 a 6 semanas da exposição e negativam após tratamento adequa- do. Os testes treponêmicos (FTAAbs, hemaglutinação passiva e ELISA) têm maior sensibilidade, sendo positivos após 3 a 4 semanas e podem manter a positividade por toda vida (cicatriz sorológica). A negatividade do FTA- Abs no liquor exclui o diagnóstico de neurossífilis, mas a sua positividade não indica a doença. O liquor costu- ma evidenciar pleocitose mononu- clear, aumento de proteínas, além de maior fração gama das imunoglobuli- nas. A avaliação de pacientes infecta- dos pelo HIV com um teste treponê- mico (FTAABS ou MHATP) positivo e possível diagnóstico de sífilis latente tardia ou sífilis de duração desconhe- cida deve incluir uma punção lombar para avaliação de neurossífilis. As recomendações atuais do CDC tam- bém sugerem punção lombar na de- finição de sífilis primária ou secundá- ria, quando os sinais ou sintomas que acompanham sugerir comprometi- mento oftalmológico (por exemplo, uveíte) ou envolvimento neurológico (por exemplo, cefaleia, alteração do estado mental, sinais meníngeos). Na ausência de sinais neurológicos ou sintomas, o VDRL positivo no LCR no cenário de liquor anormal estabelece o diagnóstico de neurossífilis latente. As síndromes de neurossífilis inicial (meningite, síndromes meningovas- 47AIDS / HIV cular, uveíte com meningite) são mais comuns que as síndromes tardias (paresia geral e tabes dorsalis). A re- cidiva é mais comum em pessoas in- fectadas pelo HIV e há necessidade de acompanhamento após o térmi- no do tratamento. A sorologia é feita mensalmente por três meses e a in- tervalos de três meses daí em diante. Repetição do tratamento é indicada se os títulos sorológicos se elevarem. O tratamento para neurossífilis é fei- to com Penicilina cristalina 18-24 milhões UI/dia, EV, em doses de 3-4 milhões UI, a cada 4 horas ou por in- fusão contínua, por 14 dias. Neurotuberculose Tuberculose é uma doença bacteriana causada pelo Mycobacterium tuber- culosis e transmitida de pessoa para pessoa por inalação de perdigotos. No mundo é a mais comum infecção oportunista associada ao HIV. Pode se manifestar como forma meníngea, en- cefálica ou ambas. Nos Estados Uni- dos, o risco de neurotuberculose é 235 vezes maior para pacientes portadores do vírus HIV. O quadro clínico é carac- terizado por febre, cefaleia, alteração progressiva do nível de consciência e comprometimento de pares cranianos (especialmente, III, IV, VI e VII nervos cranianos). Convulsões também po- dem acontecer. As manifestações são similares às dos pacientes sem a do- ença pelo vírus HIV, exceto pelos acha- dos de lesão com efeito de massa, mais comuns nos imunocomprometidos. A hidrocefalia é uma complicação fre- quente da meningite tuberculosa, mui- tas vezes sendo necessária a realiza- ção de derivação ventrículoperitoneal. O diagnóstico é realizado pelo liquor e pode mostrar celularidade aumentada (pode variar de 5 a 2.000 céls./µL), pro- teinorraquia elevada (em até em 40% dos casos pode chegar a 500 mg/dL), embora raramente possa ser normal. Encefalite virótica Geralmente devido a vírus do grupo herpes, mais comumente relaciona- da ao CMV, e mais raramente HSV e VZV. A hepatite C é uma infecção concomitante importante em pacien- tes portadores do HIV e pode causar encefalopatia. O citomegalovirus pode reativarse na vigência de imunossu- pressão, sendo mais frequente quando o CD4 está menor que 100 céls./mm3 . São descritas duas formas principais: a forma radiculomedular e a forma ence- falítica. Paciente gravemente imunos- suprimidos apresentam uma forma ful- minante de radiculomielite ascendente, que leva à morte em poucos dias ou semanas, por estar associada a disfun- ção medular maciça e insuficiência res- piratória. Nestes pacientes o LCR pode mostrar predomínio de neutrófilos po- limorfonucleares, aumento do teor de proteínas e eventualmente diminuição dos níveis de glicose. O acometimen- 50AIDS / HIV acima de 200 céls./mm3 por mais de seis meses. O tratamento é realiza- do com a associação de pirimetami- na (75100 mg/dia VO) e sulfadiazina (1,52 g/dia VO). Deve ser associado ácido folínico para evitar o desenvolvi- mento de toxicidade da medula óssea. O tempo de tratamento deve ser de 4 a 8 semanas ou mais, até que não existam mais sinais de atividade como a captação de contraste pela TC. Após esta fase de indução deve ser passa- do para a fase de manutenção indefi- nidamente ou até a melhora da imu- nidade (pirimetamina, 2550 mg/dia, e sulfadiazina, 1g/dia). Cefaleia persistente e/ou alteração consciência e/ou convulsão e/ou sinais de localização Sinais e Sintomas neurológicos em Paciente HIV Tomografia de crânio com contraste Lesão única ou atípica com captação contraste Normal ou apenas atrofia ou lesão na substancia branca sem captação de contraste Múltiplas lesões que captam contraste Tratar Neurotoxoplasmose Sulfadiazina 500mg 3cp 6/6 horas + Piremetamina + Ácido folinico 15mg 1cp + Dexametasona 4mg 6/6h Ressonância Magnética Déficit neurológico SIM NÃO Líquor com pesquisa e cultura para BAAR e fungos Presença de levedura Tratar com Anfotericina 50mg + SG 5% 500ml ATENDIMENTO DO PACIENTE HIV-POSITIVO COM MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGIAS NO PRONTO-SOCORRO 51AIDS / HIV 5. PROFILAXIAS A prevenção de infecções oportunis- tas em indivíduos infectados pelo HIV é uma intervenção de grande efetivi- dade e que proporciona redução sig- nificativa da morbimortalidade. Essa prevenção tem três grandes aspectos: • Prevenção da exposição: é uma estratégia que reduz o risco do aparecimento de infecções opor- tunistas, consistindo no desenvol- vimento de atitudes e estilo de vida capazes de diminuir o contato com patógenos oportunistas e agentes de co-infecções. • Profilaxia primária: visa evitar o desenvolvimento de doenças em pessoas com exposição prévia es- tabelecida ou provável. • Profilaxia secundária: tem como objetivo evitar a recidiva de uma infecção oportunista que já tenha ocorrido. Os diferentes aspectos dessas profi- laxias de infecções oportunistas esta- rão nas tabelas a seguir. AGENTE INFECCIOSO RECOMENDAÇÃO Pneumocystis jirovecii Evitar contato direto com pesso- as com pneumonia por P. jirove- cii (evitar internação em quarto conjunto); Pneumocystis jirovecii Utilização de filtro especial na nebulização profilática de penta- midina Toxoplasma gondii Evitar carne vermelha mal pas- sada e contato com gatos que se alimentam na rua; Toxoplasma gondii Evitar limpar caixas de areia de gatos; Toxoplasma gondii Lavar as mãos após jardinagem. Cryptospori- dium Evitar ingesta de água de lagos ou rios; Cryptospori- dium Evitar contato domiciliar com animais domésticos com menos de 6 meses de idade, especial- mente se adquiridos de criadores comerciais e que tenham sido anteriormente de rua. Criptococcus Evitar situações de risco, tais como entrar em cavernas, limpar galinheiros; Criptococcus Evitar exposição a fezes de pás- saros. Cytomegalo- virus Evitar transfusão de sangue de doador IgG + para CMV, caso o receptor seja soronegativo. Histoplasma capsulatum Em áreas endêmicas, evitar situ- ações de risco, tais como: entrar em cavernas, limpar galinheiros; Histoplasma capsulatum Evitar exposição a fezes de pás- saros silvestres. HPV e Herpes Evitar sexo não protegido. Tabela 6. Recomendações para prevenção da exposi- ção a patógenos oportunistas: 52AIDS / HIV AGENTE INFECCIOSO SITUAÇÃO DO PACIENTE 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA Pneumocystis jirovecii CD4< 200 Sulfametoxazol-TMP 800/160 – um comprimido por dia SMZ-TMP 800/160 em dias alterna- dos ou 3x/ semana; Dapsona 100 mg VO por dia Pentamidina por aerossol 300mg mensalmente (Nebulizador Respigard II) Toxoplasma gondii CD4< 100 Sulfametoxazol-TMP 800/160 – um comprimido por dia Dapsona 100 mg VO por dia + pirime- tamina 50 mg + ácido folínico Mycobacterium tuberculosis PPD= 5 mm ou his- tória de contato com bacilífero ou Raio-x com cicatriz pulmo- nar Isoniazida (5-10 mg/kg/dia) máximo de 300 mg VO por dia + piridoxina 50 mg VO/ dia, por seis meses Complexo Mycobacterium avium CD4<50 Azitromicina – 1200 mg VO por semana OU Claritromi- cina – 500 mg duas vezes por dia Evitar associação de claritromicina com efavirenz e com atazanavir Cytomegalo- virus CD4<50 Não é recomendado Herpes simplex Não é rotineiramente reco- mendada. No caso de infec- ção recorrente (seis ou mais por ano) pelo Herpes sim- plex pode ser considerada a profilaxia secundária com doses menores de aciclovir 400 duas vezes/dia, fanci- clovir 250 duas vezes/dia ou valaciclovir 500 mg/dia HPV Não indicada Histoplasma capsulatum Não indicada Criptococcus Não indicada Tabela 7. Indicações de profilaxia primária de infecções oportunistas para pacientes imunossuprimidos. Na infecção pelo HIV, a profilaxia pri- mária para pneumocistose é reco- mendada: • Para pacientes com T-CD4 < 200 células/mm³ ou < 15% de linfóci- tos totais; • Presença de candidíase oral; • Febre indeterminada com mais de duas semanas de duração. 55AIDS / HIV HIV, sífilis e hepatites. Esses testes são repetidos nos três últimos meses da gestação e no momento do parto, mas apenas para HIV e sífilis. O teste de hepatite B também deve ser rea- lizado no momento do parto, caso a gestante não tenha recebido a vaci- na. Outras situações que é realizado os mesmos são em caso de exposi- ção de risco e/ou violência sexual e em caso de aborto. As gestantes que forem diagnosti- cadas com HIV durante o pré-natal têm indicação de tratamento com os medicamentos antirretrovirais duran- te toda gestação e, se orientado pelo médico, também no  parto.  O trata- mento previne a transmissão vertical do HIV para a criança de 15-45% de risco de transmissão para 1%. Durante o acompanhamento pré-na- tal da paciente HIV-positiva, é impor- tante orientar a gestante quanto aos cuidados necessários para a redução da transmissão vertical, através da utilização correta dos medicamentos anti-retrovirais, cuidados durante o trabalho de parto, via de parto, uso de inibidores de lactação, enfaixamento das mamas e impedindo a amamen- tação. A terapia anti-retroviral combi- nada está indicada para as gestantes que preencham os critérios para início de tratamento. Estes critérios depen- dem da idade gestacional, clínica, te- rapia anti-retroviral prévia, carga viral, CD4. Esta prescrição deverá ser reali- zada pelos serviços de referência. Cerca de 65% dos casos de trans- missão vertical do HIV ocorrem du- rante o trabalho de parto ou no parto propriamente dito. Os 35% restantes ocorrem intraútero, principalmente nas últimas semanas de gestação. O aleitamento materno representa risco adicional que se renova a cada ex- posição da criança ao leite materno. Assim sendo, as oportunidades para intervenções de prevenção da trans- missão vertical, principalmente du- rante o trabalho de parto, não podem ser perdidas. A via de parto será escolhida em fun- ção de situações obstétricas e/ou da carga viral, de acordo com a avaliação do obstetra e do clínico/infectologista responsáveis pela gestante. A defi- nição da via de parto por carga viral segue o quadro abaixo. Carga viral ≥ 1000 cópias/ ml ou desco- nhecida < 1000 cópias/ ml ou indetec- tável Idade gestacional ≥ 34 semanas ≥ 34 semanas Recomendações Parto por ope- ração cesaria- na eletiva Via de parto por indicação obstétrica Quadro 1. Definição da via de parto conforme carga viral da mãe. Fonte: Ministério da saúde O esquema posológico da zidovudina na parturiente deve ser porAZT inje- tável – frasco ampola de 200mg com 20ml – 10mg/ml seguindo as seguin- tes recomendações: • Dose de ataque de 2 mg/kg na 1ª hora, diluído em soro glicosado a 56AIDS / HIV 5%, gotejado conforme o Quadro 3, infundido em acesso venoso ex- clusivo; • Dose de manutenção de 1 mg/kg/ hora, em infusão contínua até o clampeamento do cordão umbilical. No puerpério imediato algumas reco- mendações devem ser seguidas para segurança da grávida e do recém- -nascido, essas são: • Inibir a lactação através do enfai- xamento das mamas com atadu- ras ou comprimindo-as com um “top” e evitando, com isso, o início da lactação pela estimulação. Esta conduta deve ser mantida por um período de dez dias. Pelas dificul- dades enfrentadas pela mulher, após a alta hospitalar, é recomen- dável que se associe a essa medi- da, a critério do obstetra, a supres- são farmacológica da lactação com cabergolina 0,5 mg, dois compri- midos, VO, em dose única; • Entregar, após orientação de pre- paro, a fórmula infantil em quan- tidade suficiente para duas se- manas, agendando, dentro deste período, uma consulta no serviço de referência para HIV/aids para acompanhamento da exposição ao HIV e na unidade de saúde de origem para puericultura; • Não há necessidade de isolar a pa- ciente; • Manter a mãe e seu recém-nasci- do em alojamento conjunto, sem- pre que possível; • Encaminhar a mãe para realização da consulta puerperal (no 8º e no 42º dia pós-parto, salvo situações especiais de complicações ocor- ridas durante o parto e puerpério imediato), para seu acompanha- mento clínico e para o planejamen- to reprodutivo, conforme fluxo es- tabelecido localmente; • Pacientes em uso de anti-retro- virais para profilaxia da transmis- são vertical devem ter os medica- mentos suspensos imediatamente após o parto; • A equipe de saúde deverá levantar a situação familiar e social, ofere- cendo apoio psicológico e social, Sobre o recém-nascido, logo ao nas- cer, suas vias aéreas devem ser aspi- radas delicadamente, se necessário, evitando traumatismos em mucosas. Lava-se o RN imediatamente após o parto, com água morna e sabão, para evitar o contato prolongado com o sangue e secreções maternas. Mes- mo que a mãe não tenha recebido anti-retrovirais, deve ser iniciada a quimioprofilaxia do recém-nascido de puérpera portadora de HIV com a Zi- dovudina (AZT) imediatamente após o nascimento (ainda na sala de parto ou nas duas primeiras horas de vida), 57AIDS / HIV podendo ser iniciada dentro das pri- meiras oito horas de vida, caso a par- turiente tenha recebido este medica- mento durante o trabalho de parto A dose recomendada é de 2mg/kg/ dose de AZT (0,2ml/kg/ dose), VO, de seis em seis horas durante seis sema- nas (42 dias). Caso a criança não tenha condições de receber o medicamento por via oral, utiliza-se o AZT injetável, na dose de 1,5mg/kg IV de 6/6 horas. Em crianças prematuras com menos de 34 semanas de gestação utiliza-se a seguinte dose do AZT (em estudos): 1,5 mg/kg, VO ou IV, 12/12 horas, nas primeiras duas semanas e 2mg/kg 8/8 horas, por mais quatro semanas, se a criança nasceu com mais de 30 se- manas de gestação. Para a definição da situação provável da infecção, solicitar dois exames de contagem de carga viral, sendo o pri- meiro entre 1 e 6 meses. Se a primeira amostra for indetectável, colher a se- gunda amostra após o 4° mês de vida. Caso o primeiro resultado seja detec- tável, solicitar uma segunda amostra imediatamente após receber o pri- meiro resultado. Caso a criança tenha as duas cargas virais indetectáveis, confirmar com uma sorologia após os 12 meses de idade. Se esta for nega- tiva, a criança será considerada não infectada, sendo referenciada à UBS, com retorno anual à unidade espe- cializada. Se a segunda carga viral for detectável, realizar imediatamente o terceiro exame. Este sendo positivo, a criança será considerada infectada e permanecerá em acompanhamento na unidade especializada. É importante destacar que notificação de gestante HIV+ e criança exposta é obrigatória em qualquer estágio da gravidez e no parto. Os instrumentos de notificação devem ser preenchi- dos cuidadosamente, registrando-se todas as informações indicadas 60AIDS / HIV ITEM DESCRIÇÃO UNIDADE DE FORNECIMENTO 18 Lamivudina (3TC) Solução Oral Frasco 19 Lopinavir 100mg + Rito- navir 25mg (LPV/r) Comprimido revestido 20 Lopinavir (LPV/r) Solução Oral Frasco 21 Lopinavir/ritonavir (LP- V/r) 200mg + 50mg Comprimido revestido 22 Maraviroque (MVQ) 150mg Comprimido revestido 23 Nevirapina (NVP) 200mg Comprimido simples 24 Nevirapina (NVP) Sus- pensão oral Frasco 25 Raltegravir (RAL) 100mg Comprimido mastigável 26 Raltegravir (RAL) 400mg Comprimido revestido 27 Ritonavir (RTV) 100mg Comprimido revestido ITEM DESCRIÇÃO UNIDADE DE FORNECIMENTO 28 Ritonavir (RTV) Solução Oral Frasco 29 Tenofovir (TDF) 300mg Comprimido revestido 30 Tenofovir (TDF) 300mg + Entricitabina 200mg Comprimido revestido 31 Tenofovir 300mg+Lami- vudina 300mg Comprimido revestido 32 Tenofovir 300mg+Lami- vudina 300mg+Efavirenz 600mg Comprimido revestido 33 Tipranavir (TPV) Solu- ção Oral Frasco 34 Tipranavir (TPV) 250mg Cápsula Gelati- nosa Mole 35 Zidovudina (AZT) 100mg Cápsula gelatino- sa dura 36 Zidovudina (AZT) Solu- ção Injetável Frasco-ampola 37 Zidovudina (AZT) Xarope Frasco Quadro 2. Fármacos disponíveis para tratamento de pacientes com HIV-positivo A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três ARV, sendo dois ITRN/ ITRNt associados a uma outra classe de antirretrovirais (ITRNN, IP/r ou INI). No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial deve ser a associação de dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao ini- bidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). Exceção a esse esquema deve ser observada para os casos de coin- fecção TB-HIV, MVHIV com possibili- dade de engravidar e gestantes. Como regra, o esquema inicial prefe- rencial deve seguir a tabela abaixo: 61AIDS / HIV A indicação da genotipagem pré-tra- tamento baseia-se na efetividade e custo-efetividade do teste, de acordo com a prevalência da resistência pri- mária ou transmitida do HIV-1 na po- pulação, sendo usada nas seguintes situações: • Pessoas que tenham se infectado com parceiro (atual ou pregresso) em uso de TARV – casais sorodi- ferentes • Gestantes infectadas pelo HIV • Crianças infectadas pelo HIV • Coinfecção TB-HIV Devido à grande quantidade de medi- camentos, o tratamento para a AIDS pode resultar em alguns efeitos cola- terais, como enjôo, vômito, mal-estar, perda do apetite, dor de cabeça, al- terações na pele e perda de gordura em todo o corpo, por exemplo. Essa gama de efeitos colaterais depende da própria medicação, e os esquemas de TARV antigos possuem mais efei- tos colaterais que os mais novos. É importante destacar para o paciente que as medicações devem ser toma- das sempre na dose certa e na hora certa todos os dias para evitar que o vírus fique ainda mais forte, facilitan- do o surgimento de outras doenças. SITUAÇÃO TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DOSE DIÁRIA OBSERVAÇÃO Adultos em início de tratamento TDF/3TC + DTG (300mg/300mg) “2 x 1”+ 50mg 1x/dia . Coinfecção TB-HIV sem critérios de gravidade (conforme critérios elencados abaixo) TDF/3TC/EFV (300mg/300m- g/600mg) – DFC 1x/dia Concluído o trata- mento completo para TB, poderá ser feita a mudança (switch) do EFV para DTG. Coinfecção TB-HIV com um ou mais dos critérios de gravidade abaixo: LT-CD4+ <100 céls/mm³ Presença de outra infecção oportunista Necessidade de internação hospitalar/ doença grave Tuberculose disseminada TDF/3TC + RAL (300mg/300mg) “2 x 1” 1x/dia + 400mg 12/12h Concluído o trata- mento completo de TB, deverá ser feita a mudança (switch) do RAL para DTG em até 3 meses Tabela 10. Esquema de TARV inicial preferencial para adultos. Fonte: Ministério da Saúde 62AIDS / HIV TRATAMENTO DO HIV/AIDS Efeitos adversos Principais antirretrovirais TARV Síndrome da reconstituição imune Início do tratamento Alterações lipídicas e glicêmicas Hipersensibilidade Toxicidade mitocondrial Neuropatia periférica Hepatotoxicidade (principal) Inibidores da integrase: Dolutegravir Inibidores de entrada: Maraviroque Inibidores proteases: Atazanavir, ritonavir Inibidores da transcriptase reversa: Análogos de nucleosídeos: lamivudina, tenofovir Não análogos de nucleosídeos: efavirenz, nevirapina Indicado para todos os pacientes com HIV Meta: reconstituição imune Início sem interrupção Evitar resistência aos fármacos Piora paradoxal após o início da TARV Elevação de TCD4 Modificar TARV No Brasil Lamivudina + Tenofovir + Dolutegravir