VIH SIDA EN EL EMBARAZO, Resúmenes de Medicina

¡Descarga VIH SIDA EN EL EMBARAZO y más Resúmenes en PDF de Medicina solo en Docsity! VIH-SIDA Y EMBARAZO: ACTUALIZACION Y REALIDAD EN CHILE* Dr. Enrique Valdés R. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico J. J. Aguirre, Universidad de Chile INTRODUCCION El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia retrovirus, del cual se han identificado dos tipos: VIH-1, el más frecuente, que conduce al síndrome de inmunodeficiencia adquirida y a la muerte; VIH-2, principalmente en habitantes o visitantes del Africa Occidental, transmitido con menor eficacia, más indolente, pero que también termina en SIDA y muerte. Ambos tipos son de estructura viral y genómica muy similar. El virión de VIH consta de cuatro capas básicas: - Un núcleo cilíndrico con dos bandas idénticas de RNA unidas por la proteína p9, copias de la enzima transcriptasa reversa y proteínas nucleares. - Capa de proteínas de la cápside constituido por el antígeno p24. - Capa de la matriz compuesta por el antígeno p17, que sirve como revestimiento interno de la envoltura viral externa. - Doble capa de lípidos de la envoltura, derivada de la membrana plasmática de la célula huésped. Embebida en ella se encuentra la proteína transmembrana gp41, donde se ancla la glicoproteína de superficie Gp120, que sirve como sitio de inserción primaria de las partículas de VIH a las moléculas de superficie en las células huéspedes. Mecanismo de replicación viral El genoma de VIH-1 es relativamente pequeño, constituido por genes que codifican proteínas estructurales, reguladoras y accesorias. La partícula viral se une a las células huésped susceptible, que incluyen linfocitos T, monocitos, macrófagos, células dendríticas foliculares y células de microglia. Se produce un enlace de alta afinidad entre la gp 120 de la superficie viral y la molécula receptora CD4 de la célula huésped. Las membranas celulares se fusionan y el virus se introduce, quedando al descubierto su RNA. Se postula que después de la infección ocurre una regulación descendente de la expresión de CD4 de la superficie de la célula infectada, lo que impide una superinfección, permite una replicación eficaz del virus y aminora las posibilidades de muerte celular temprana o apoptosis. En una etapa temprana, se activa la transcriptas reversa viral y otros factores, formándose copias completas de DNA de doble hebra a partir del RNA viral. Esta copia de DNA se transporta al núcleo celular y se une al DNA de la célula huésped mediante la integrasa viral conformando el llamado provirus. Este puede permanecer latente durante un período, no conociéndose bien los factores del huésped que determinan el período de latencia. En células activadas, la transcripción proviral genera RNA genómico para su incorporación a nuevos viriones y RNA mensajero cuya traducción genera proteínas estructurales y varias proteínas reguladoras y accesorias que facilitan la replicación, ensamblaje y liberación viral. El sistema inmunitario del adulto tiene varios componentes críticos para la infección por VIH como son los linfocitos B y T, células presentadoras de antígenos, antígenos de histocompatibilidad mayor (tipo I y II), células natural killer, citoquinas y complemento. Siempre antes de una infección o estimulación antigénica, los linfocitos B se encuentran como células "ingenuas". Después de su estimulación, forman dos subgrupos específicos para VIH, los que secretan activamente anticuerpos contra el virus. De manera similar hay linfocitos T "inocentes" y otros con memoria específica por una exposición previa al virus. En la gran mayoría de las personas infectadas, la invasión por VIH trastorna las reacciones inmunitarias normales e induce una disfunción crónica, progresiva, multifacética, que en un momento dado las hace vulnerables a infecciones oportunistas, cánceres, afecciones neurológicas y muerte prematura. La infección inicial por VIH en adultos a menudo es seguida, 2 a 6 semanas después, por un síndrome viral agudo caracterizado por fiebre, faringitis, mialgia, adenopatía hipersensible, exantema inespecífico, cuadro de 7 a 14 días de duración. Se observa un descenso agudo en los linfocitos circulantes, con normalización bastante rápida de las cifras, aunque los CD4+ no vuelven por completo a las cifras basales. Durante este período hay una replicación y diseminación viral rápida hacia ganglios linfáticos y células monocíticas/macrofágicas. La carga viral circulante es alta en ausencia inicial de una respuesta eficaz de anticuerpos. Típicamente aparecen anticuerpos IgM uno o dos meses después de la exposición a VIH, seguido por la aparición de anticuerpos IgG (específicamente anti-gp 120/41) y el desarrollo de una respuesta anti-p24 que desaparece en etapas más avanzadas de la infección. Poco después aparecen anticuerpos anti-gp120 y gp41 que persisten durante toda la vida. Conforme aumentan las titulaciones de anticuerpos contra VIH, la carga viral circulante desciende y las personas infectadas entran a un período asintomático que a menudo dura de 3 a 11 años. Durante este período asintomático hay una replicación viral extremadamente intensa, así como destrucción y reposición de CD4+. Debe tenerse en cuenta que antes de causar la depleción gradual de células CD4+, la infección por VIH causa disfunción de éstas. También causa disfunción en monocitos y macrófagos que incluye alteración de la quimioprofilaxis, citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos, actividad antimicrobiana intracelular y alteración de la producción de citoquinas. Casi todos los trastornos clínicos descritos en adultos infectados por VIH se presentan en niños, aunque su frecuencia de aparición pudiera diferir en los dos períodos. La evolución de la enfermedad en niños infectados en la etapa perinatal es más rápida que en adultos, lo que ha hecho surgir interrogantes en cuanto a si el sistema inmunitario en desarrollo de los fetos y RN constituye un mejor sustrato para la replicación viral o es menos eficaz para controlar la infección. La inmadurez del sistema inmunitario de los fetos, RN y lactantes causa dos diferencias fisiopatológicas entre adultos y niños: los linfocitos B son poco susceptibles a la infección por VIH y su cifra circulante se mantiene normal, pero estas células muestran anomalías en niños infectados con respecto a los adultos infectados. Como el lactante ha sido expuesto a pocos antígenos externos (y por lo tanto tiene una memoria inmunitaria limitada), se produce una disfunción inmunitaria más grave que en el adulto. Debido al mal desarrollo de la memoria de linfocitos T y B, los niños infectados en etapas perinatales son más vulnerables a primeras causas de muerte (decimosexta), siendo las primeras causas las relacionadas a tumores malignos (CA cuello uterino) y a muertes violentas. Los casos de SIDA notificados por transmisión vertical alcanzan al 1,5% del total, la que sin tratamiento profiláctico sería de un 29%, cifra acumulada desde el inicio de la epidemia, estimándose una frecuencia de seropositividad en la población gestante chilena de un 0,5/1.000 embarazadas, lo que significaría esperar una cifra aproximada de 100 gestantes VIH (+) por año (CONASIDA). Comportamiento del VIH en la mujer Son variadas las razones que explican el por qué la mujer es más susceptible de adquirir la infección por VIH que el hombre, por lo que el personal de salud debe ser consciente de dichos factores y así crear un ambiente comprensivo y empático para obtener una buena relación médico-paciente. Dentro de estos se deben conocer. - La transmisión sexual del virus es varias veces mayor del hombre a la mujer que viceversa, presentando mayor riesgo aquellas mujeres que presenten una mucosa vaginal adelgazada o desprovista de mecanismos fisiológicos de defensa (púberes, postmenopáusicas). - Vaginosis asintomática de transmisión sexual, las que frecuentemente no son diagnosticadas alterando la idemnidad de la mucosa vaginal. - Dependencia al hombre económica, social y emocionalmente, lo que le dificulta el rechazo a tipos de relaciones sexuales de alto riesgo. - Pautas culturales que alientan la promiscuidad en el varón, lo que aumente el riesgo de contagio en las monógamas. - Falta de fácil acceso a métodos preventivos controlados por la mujer (preservativos femeninos). Todo lo antes expuesto avala la importancia de la educación de la sexualidad humana a todo nivel poblacional, proporcionando la información necesaria y reconociendo el derecho de la mujer a informarse para así lograr que ella tome las medidas apropiadas para protegerse y prevenir la infección por el VIH (4). VIH y embarazo Estudios epidemiológicos sugieren que las tasas de embarazos en mujeres seropositivas que no han presentado SIDA son comparables con aquellas no infectadas, mientras que las que desarrollaron la enfermedad la probabilidad de embarazarse es bastante menor. La mayoría de las mujeres descubren su portación o enfermedad durante el embarazo o posterioridad al parto al pesquisarse la infección en su descendencia. En relación a la necesidad de testear a todas las mujeres en su consulta pre y/o postconcepcional, el American College of Obstetricians and Gynecologists, recomienda realizarlo en forma rutinaria, conducta adoptada frecuentemente en nuestro país; a este respecto cabe señalar que en nuestro país según la normativa legal vigente (Resolución Exenta Nº 371 del 2/02/2001 publicada en el diario oficial el día 09/02/2001), obliga el acto de consejería pre test, la necesidad de consentimiento informado y la voluntariedad de las personas en la decisión de la realización del examen, por lo que su toma requiere la participación de personal adiestrado en "consejería", la cual ha reforzado la decisión en la mujer a realizarse el examen y ha llevado a un significativo aumento en la adhesión a conductas preventivas y al tratamiento (Uganda y Ruanda). Con respecto a la Consejería pre y postconcepcional, entendida como un "diálogo confidencial entre una consultante y un consejero(a) con el objetivo de habilitar a la mujer para el enfrentamiento del estrés, la toma de decisiones relacionadas con el VIH/SIDA durante el embarazo y la discusión de elementos para la prevención de la transmisión vertical", es importante recomendar la necesidad de tratar en ella los siguientes tópicos: - Influencia del VIH en el embarazo. - Riesgo de transmisión vertical e impacto de medidas profilácticas. - Beneficios y riesgos de la terapia antirretroviral. - Pronóstico para los niños que adquieren la infección. - Riesgos relacionados con la amamantación. Afortunadamente, el estado gravídico no parece alterar la evolución o la historia natural de la infección por VIH, ya que si bien es cierto se ha descrito un descenso del recuento de células CD4 durante el embarazo, estas vuelven a su línea basal después del parto (5). En ausencia de complicaciones, tales como drogadicción o enfermedad médica crónica, la incidencia de patología obstétrica no aumenta permaneciendo el aborto espontáneo, restricción del crecimiento intrauterino, parto de pretérmino y muerte fetal dentro de prevalencias esperables. Sin embargo, en gestantes con un compromiso significativo del sistema inmunitario (CD4 < 300/ dl) el riesgo de las complicaciones infecciosas se incrementan (6). El enfrentamiento clínico a una gestante seropositiva se debe basar en una evaluación minuciosa de su estado de salud inicial, realizándose un completo examen físico, dando especial atención a aquellos signos que nos orienten a patología infecciosa oportunista y evaluando su estado inmunitario actual. Dentro de los exámenes de laboratorio que rutinariamente deben realizarse destacan: Parámetros infecciosos: - Serología rubéola. - Urocultivo. - Antígeno de superficie de virus hepatitis B. - RPR ó VDRL. - Serología para hepatitis C. - PPD para tuberculosis. - Serología para Toxoplasma gondii. - Serología para citomegalovirus. - Cultivo para gonococco, Chlamydia, Micoplasma y Ureaplasma. Parámetros inmunológicos: - Recuento de CD4 - Evaluación de carga viral (PCR). Todas las evaluaciones de diagnóstico antenatal pueden realizarse sin contraindicación, salvo aquellas técnicas invasivas que signifiquen un riesgo adicional al feto de ser infectado (biopsia de vellosidad corial, amniocéntesis, cordocentesis). Terapia antirretroviral en el embarazo La meta de la terapia antirretroviral durante el embarazo es reducir por una parte la carga viral materna a niveles indetectables sin provocar efectos deletéreos o teratogénicos en el producto y por otra, disminuir el riesgo de la transmisión vertical. Para lograr este objetivo actualmente existen 14 drogas antirretrovirales disponibles (Tabla I), las cuales deben emplearse dentro de esquemas que sean individualizados para cada paciente, elección que debiera basarse en el tratamiento previo de la mujer (si lo estuviera siguiendo), estado actual de la paciente y su motivación, carga viral y su resistencia a drogas, recuento de CD4, recomendándose la utilización de la Zidovudina dentro del esquema ya que ha sido la única droga protocolizada que ha demostrado su eficacia en proteger al feto de la transmisión vertical (AIDS Clinical Group Protocol 076-ACTG 076). Sin embargo, en nuevos estudios, otros antirretrovirales han demostrado también eficacia en reducir esta transmisión (7-8). En relación a la transmisión vertical es importante puntualizar que es una de las vías de contagio más estudiadas basándose en un metaanálisis realizado en 1999 y podemos concluir en (9): Momento del contagio al producto: