Historia Natural y Diagnóstico del VIH en el Embarazo, Diapositivas de Ginecología

¡Descarga Historia Natural y Diagnóstico del VIH en el Embarazo y más Diapositivas en PDF de Ginecología solo en Docsity! VIH/SIDA Y EMARAZO Dra. Adaligia Porras. GO. HAN. INTRODUCCION.  El SIDA fue reconocido en 1981 como un Sd. Clínico caracterizado por infecciones oportunistas y/o neoplasias peculiares en asociación a una inmunodeficiencia hasta entonces inexplicable.  Desde su descubrimiento la infección ha adquirido proporciones de autenticas epidemias, por sus mecanismos de expansión epidemiológica y cronicidad del proceso. ORIGENES DEL VIH  Evidencia considerable de que VIH surge por la transmisión de especies cruzadas a partir de chimpancés (Pan troglodytes) y de mangabees (Cercocebus atys).  Hasta la fecha 36 especies de primates demuestran evidencia de infección por el Virus. TRANSMISIÓN DEL VIH  Sanguínea: transfusiones contaminadas, compartir agujas durante el uso de drogas, pinchazo laboral.  Vertical: madre a niño durante el parto o la lactancia.  Sexual: 75% a nivel mundial. Factores de Riesgo  Transfusión de sangre o sus componentes.  Trasplantes de órganos  Inseminación artificial.  Drogadicción por vía IV.  Personal de salud exposición ocupacional a sangre o líquidos potencialmente infectantes.  Punción con agujas o jeringas.  Promiscuidad sexual sin protección.  Homosexualidad. IA y A Superficie del linfocito T Bicapa lipídica GP41 Sr GP120 Transcriptasa inversa Proteasa RNA Integrasa P17 de la matriz P24 de la cápside Receptor de quimioguina TIPOS DE VIH  VIH 1: responsable de la pandemia. Produce enfermedad más agresiva. Grupos M, N, O. Grupo M: causante de la epidemia (99%).9 subtipos (A-K) y múltiples formas recombinantes. TIPOS DE VIH  VIH 2: endémico en África oriental. Produce enfermedad menos agresiva. Evolución más lenta en la destrucción del sistema inmune. Transmisión vertical parece más difícil. 8 Grupos A-H. HISTORIA NATURAL DEL VIH  Infección crónica, lenta pero imparable.  Tres fases: Primoinfección Asintomática Sintomática PRIMOINFECCIÓN Infección Aguda  Desde la infección hasta la seroconversión. 6 meses  Promedio: 3-8 semanas  Descenso transitorio de CD4+  Replicación viral muy intensa CD4+ CV PRIMOINFECCIÓN  Sintomática: Sd. Mononucleósico ± meningitis aséptica - fiebre y sudoración (97%) - linfadenopatías (77%) - odinofagia (73%) - exantema (70%)  Asintomática Estadio avanzado:  SIDA  Replicación viral intensa  ↓ CD4+ <200/ml  Infecciones oportunistas y neoplasias FASE SINTOMÁTICA CD4+ CV HISTORIA NATURAL DEL VIH Células T CD4'/mméÍ infección primara Posible síndrome agudo por WIH [ - Amplia diseminacion del virus A sl Siembra de los órganos linfoides Latencia clínica Síntomas constitucionales - Muerte Enfermedades | oportunistas > T 19 11 pe deidad: cliiaade o oaad cial, HO E: :256 :128 AL Títulos de viremía plasmática (0-0) CURSO CLÍNICO DEL VIH  Progresores típicos:  60-70% de los pacientes.  10.5 años en desarrollar SIDA.  Progresores rápidos:  10-20% de los pacientes.  < 5 años en desarrollar SIDA.  Carga viral muy alta y descenso rápido de linfocitos CD4+  Progresores lentos:  5-10% de los pacientes  >15 años en desarrollar SIDA  Carga viral baja y CD4+ >500/ml RESULTADO NEGATIVO  Explicar resultado  Posibilidad de ventana inmunológica  Considerar los estilos de vida para prevenir futuras exposiciones  Información sobre riesgo y vulnerabilidad a ITS  Realizar prueba a pareja RESULTADO POSITIVO  Reafirmar confidencialidad  Dar tiempo para asimilación  Informar sobre la prevención de TV  Enfatizar en los avances del abordaje y tratamiento  Discutir estrategias de reducción de riesgo  Realizar pruebas a pareja DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH Métodos directos Métodos indirectos (Anticuerpos) Cultivo viral Cribado: Pruebas rápidas Detección Ac. Nucléicos: - PCR*, DNA o RNA proviral Confirmación: - ELISA - Western blot Antigenemia p24 Inmunidad cel. específica Ventajas de las pruebas rápidas de diagnóstico de VIH Sencillas Muy rápidas Baratas (2-5 Dólares) Pruebas rápidas  Pueden ser negativas durante el periodo ventana  Las positivas deben ser confirmadas con ELISA y WB  Las indeterminadas deben repetirse en un mes  Su sensibilidad y su especificidad son >99% PRUEBAS DE DETECCIÓN RÁPIDAS Prueba Muestra Sensibilidad % Especificidad % Características OraQuick Sangre, plasma Saliva 99,6 99,6 99,6 99,8 99,8 99,7 HIV-1 y 2 20 minutos 20-40 minutos Unigold Sangre Plasma Suero 100 100 100 99,7 99,8 99,8 HIV-1 10 minutos Reveal G2 Capillus Plasma Suero 99,8 99,8 99,1 98,6 HIV-1 5 minutos Multispot VIH-1/VIH-2 Suero suero 100 100 99,9 Distingue HIV-1 y 2 15 minutos SEROLOGÍA  Falsos negativos:  0,3% en poblaciones con alta prevalencia a <0,001% si baja prevalencia  Causas:  Periodo ventana (hasta 6 meses)  Respuesta atípica  Agammaglobulinemia  Tipo de VIH: N, O ó VIH- 2  Error técnico  Falsos positivos:  0,0004% a 0,0007%  Tener en cuenta falta de factores de riesgo, CV indetectable y CD4 normales  Causas:  Autoanticuerpos  Vacunas VIH  Error técnico WESTERN BLOT  Detecta Ac. frente a proteínas del VIH. Incluye:  core,  polimerasa  cubierta  Los AC más importantes son los glucoproteínas anti-envoltura gp120, gp160 y gp41 ó p24  El anti-p24 está generalmente presente, pero puede estar ausente en las ultimas fases de la enfermedad. WESTERN BLOT  Indeterminados: 4%-20%  Causas:  Proceso de seroconversión  Enfermedad avanzada (pérdida de Ac. del core)  Reacción cruzada con Ac. no específicos:  E. Autoinmunes, linfomas, hepatopatías, UDIV, E. Múltiple  Infección por VIH 2 ó cepa O  Vacuna VIH  Error técnico  Importante:  Evaluar factores de riesgo  Repetir para descartar seroconversión (hasta 6 meses) y tomar medidas de precaución RNA viral por PCR  Cualitativa y cuantitativa  Sensibilidad: 95-98%  100% en fase aguda  Depende del umbral de detección de la técnica y de si el paciente realiza tratamiento ó no  Falsos positivos: 2-9%  Especificidad: 97% y ≈100% si CV>10.000 cp/ml OTRAS TÉCNICAS  ADN proviral Poco utilizado Sensibilidad >99% Útil en casos de tests indeterminados  Antígeno P24 Poco utilizada Sensibilidad 30%-90% Alternativa a PCR en infección aguda y más barata (E=100%; S= 90%) USUARIA UNIDAD DE SALUD: Consejería preprueba, Firmar consentimiento informado Primera prueba rápida (A1) Resultado A1 Consejería pospruebaRealizar inmediatamente segunda prueba rápida (A2) Resultado A2 Consejería posprueba Realizar prueba confirmatoria (ELISA) Consejería posprueba Realizar prueba confirmatoria (ELISA) Iniciar evaluación TARA Resultado ELISA ConsejeríaRealizar WB Resultado WB Consejería Repetir WB en 3-6 meses Caso confirmado Continuar abordaje de PVVS embarazada Positivo Negativo NegativoPositivo Positivo Negativo Positivo Negativo Indeterminado EVALUACIÓN DE LA EMBARAZADA CON VIH/Sida  El objetivo general durante el embarazo es reducir la carga viral  Toda embarazada debe recibir TARA independientemente de su EG, estado clínico inmunológico y virológico  El abordaje integral incluye la participación de un equipo multidisciplinario CONSULTA INICIAL  Aspectos generales: Establecer un vínculo de confianza sólido Evaluar el nivel de conocimiento de la usuaria sobre la patología Identificar uso de alcohol y otras drogas Historia previa y actual de uso de ARV Abordar la transmisión vertical CONSULTA INICIAL  Historia clínica completa: Datos generales Antecedentes gineco-obstétricos Examen físico completo Valoración obstétrica: edad gestacional, bienestar fetal CONSULTAS SUBSECUENTES  Evaluación clínica y obstétrica completa: Examen físico completo Valoración obstétrica: edad gestacional, bienestar fetal mediante AFU y ecografía Evaluación del estado nutricional CONSULTAS SUBSECUENTES  Exámenes de control: Rutina: BHC cada 2 meses, EGO y glucemia: 24-28 SG y 35-36 SG Pruebas de función renal y perfil lipídico: 24-28 SG y 35-36 SG Perfil hepático cada 2 meses Serología para sífilis: 28 SG Toxotest a las 24-28 SG si el primero fue + Carga viral y CD4: 24-28 SG y 34-35 SG Examen Inicial Subsecuente Comentario Tipo Sanguineo O ¡O BHC Sí Repetir cada 2 meses Varía de acuerdo con esquema de TARA usado EGO SÍ Repetir a las 24-28 SG EE Urocultivo Sí Repetir solo si es necesario Evaluación de WU asintomática Glucemia en ayunas Sí Repetir a las 24-28 SG Repetir cada 3-4 meses en pacientes en TARA Pruebas de función Sí Repetir a las 24-28 SG A A Perfil lipídico Si Repetir a las 24-28 5G Repetir cada 3-4 meses en pacientes en TARA Pruebas de función Sí Repetir cada 15 a 60 días De acuerdo al esquema de hepática TARA utilizado Serología para Sí Repetir a las 24-28 SG en toxoplasmosis caso que el primero fuera | —— -———- positivo VDRL, CMV, Herpes Sí Repetir a las 28 SG Si el resultado es positivo el virus seguimiento es mensual Serología para Sí hepatitis By OC |. A Conteo de linfocitos Si Repetir a las 24-28 SG y a | Repetir cuando existan T CD4+ y carga viral las 34-35 SG valores discrepantes Citología cervical y Si Identificar vaginosis exudado vaginal... | "0 > PPD S | ——-— O O a Clase ARV Recomendados Alternativos Contraindicados ITRAN Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC) Tenofovir (TDF) Estavudina + Didanosina (D4T+DDI) ITRNN Nevirapina (NVP)) -- Efavirenz (EFV) IP Inhibidores de la proteasa Lopinavir/ ritonavir (LPV/r) Saquinavir/ ritonavir (SQV/r) Nelfinavir (NFV) CONSIDERACIONES  Toda mujer embarazada y lactante con VIH debe iniciar un tratamiento con 3 ARV.  El momento ideal para su inicio es desde que se realiza el diagnostico y dejar tratamiento de por vida  Se recomienda el uso del Enfavirenz como esquema preferente de primera linea. Escenario n°1: Embarazada con VIH, asintomática, sin TARA previo. Edad gestacional A partir del Diagnostico de VIH. Uso previo de ARV No Condición Clínica Asintomática Linfocitos T CD4+ > 500 células/ml Recomendación Tratamiento: AZT + 3TC + LPV/r Dosis AZT: 600 mg/día (en dos dosis). Lamivudina: 300 mg/día (dividido en dos dosis). LPV/r : 800 mg/200 mg/día (dividido en dos dosis) Observaciones Administrar con o sin los alimentos Escenario n°5: Embarazada con VIH identificada después de las 36 SG STdP Edad gestacional Después de la 36 SG Uso previo de ARV No Condición Clínica Independiente Linfocitos T CD4+ Independiente Recomendación Cesárea electiva. Iniciar TARA: AZT + 3TC + NVP o LPV/r Dosis AZT: 600 mg/día (en dos dosis). Lamivudina: 300 mg/día (dividido en dos dosis).Nevirapina: 400 mg/día (dividido en dos dosis) LPV/r : 800 mg/200 mg/día (dividido en dos dosis) Observaciones Administrar con o sin los alimentos. Escenario n°6: Mujer con VIH y Embarazo de término en T de P Edad gestacional Embarazo de término Uso previo de ARV No Condición Clínica Asintomática Linfocitos T CD4+ Desconocid0s Recomendación Profilaxis: AZT IV y realización de cesárea de urgencia Dosis • AZT: 2 mg/kg en la primera hora de infusión. Diluida en 100 ml de DW5%, pasar a 36 gotas/min. • Continuar a 1 mg/kg/hr durante las siguientes horas hasta ligar el cordón umbilical. Preparar 100 ml de DW5% por cada hora de infusión y pasar a 36 gotas por minuto. OBJETIVOS DE LA TARA  Preservar la función inmune  Mejorar la calidad de vida  Reducir la morbi-mortalidad asociada a la infección por el VIH  Prevenir la transmisión vertical CESÁREA ELECTIVA Y TRANSMISIÓN VERTICAL *  Metanálisis de 15 estudios prospectivos de cesárea electiva y transmisión vertical. 8533 pares madre-hijo.  La cesárea electiva reduce el riesgo de transmisión vertical (50%) independientemente de los efectos del tratamiento con AZT.  Cesárea electiva + AZT: reducción al 2%* The International Perinatal HIV Group. N.Engl J Med . CESÁREA ELECTIVA  Confirmar de edad gestacional, 38-39 SG  Programar cesárea en condiciones adecuadas  Iniciar 3 hrs. previo a cesárea AZT IV en infusión a 2 mg/kg en la primera hora y luego 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordón*  Ligar cordón umbilical inmediatamente al nacimiento del bebé CESÁREA ELECTIVA  Extraer al bebé con la bolsa de las aguas íntegras cuando sea posible.  Cambiar campos quirúrgicos antes de la histerotomía.  Profilaxis antibiótica con cefazolina 1 grs. IV DU después de pinzar el cordón umbilical. PVVS con CPN SINO CESÁREA CONDICIÓN DE LAS MEMBRANAS MEMBRANAS ROTAS MEMBRANAS ÍNTEGRAS TRABAJO DE PARTO SINO CESÁREA CRITERIOS DE VÍA VAGINAL SI NO CESÁREA DILATACIÓN < 5 cm. DILATACIÓN > 5 cm. PARTO VAGINAL VALORACIÓN DE LA VÍA DE NACIMIENTO Atención en el puerperio  Seguimiento igual a una mujer sin este virus  Control de exámenes de laboratorio que incluyan BHC, perfil hepático, renal y lipídico, carga viral y conteo de linfocitos CD$+  Consejería sobre los riesgo si administra lactancia materna al recién nacido  Supresión farmacológica de la lactancia con cabergolina 0.5 mg c/12 hrs por un día. Atención en el puerperio  Reforzar sobre la importancia de la asistencia a las citas subsiguientes de atención postnatal.  Orientar y garantizar el ingreso a los servicios de planificación familiar  Para las mujeres que se les realizo el diagnóstico de VIH al momento el parto el GO deberá ofrecer apoyo psicológico, social y clínico tanto a ella como a su familia. Prevención de la APP  Ofrecer una atención prenatal de calidad  Realizar tamizaje de IVU e infecciones vaginales  Recomendar no consumir sustancias tóxicas  Alcanzar un buen estado nutricional durante la gestación  En caso de cirugía previa en el cuello uterino valorar la necesidad de un cerclaje Diagnostico y tratamiento de la APP  Se seguirán las pautas habituales para la mujer embarazada en general incluido el uso de corticoides  En presencia de contracciones uterinas regulares, aunque las modificaciones cervicales sean mínimas, se recomienda administrar junto con el tocolítico AZT IV 2mg/Kg/hora en infusión con DW5% a 36 gotas por minuto durante la primera hora, seguida de 1mg/Kg/hora en infusión hasta que seda la dinámica uterina. RPM y VIH  El Riesgo de transmisión vertical de VIH en px con RPM y carga viral plasmática muy baja y que reciben TARA es desconocido, sin embargo el tx de la RPM con VIH así como el pronóstico dependerán de la EG. 24 SG o menos: Manejar de acuerdo al protocolo de complicaciones obstétricas. RPM y VIH Igual o más de 34 SG  La conducta será la interrupción del embarazo  Se recomienda la Cesárea electiva en embarazos menores de 36 SG  En Embarazos mayores de 36 SG y el pronostico del parto es favorable (Bishop > 6), reúne las condiciones y no esta contraindicada la vía vagina se valorará una conducción del parto con oxitocina.  Siempre debe de utilizarse AZT IV profiláctica a dosis habitual. GRACIAS