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¡Descarga volver a empezar cartilla Alzheimer y más Ejercicios en PDF de Psicología solo en Docsity! Volver a empezar Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer Volver a empezar Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer L. Tárraga y M. Boada (eds.) 4 Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades Alzheimer Centre Educacional Marquès de Sentmenat, 35-37 - E-08014 Barcelona Teléfono 934 30 47 20 - Telefax 934 19 35 42 Correo electrónico: ace@fundacio-ace.es Internet: http://www.fundacio-ace.es Equipo educativo de Alzheimer Centre Educacional Amèrica Morera Sara Domènech Aurora Pérez Joan Carles Ribes Concepción Aragón Cristina Roig Marina Guitart Supervisión pedagógica Equip de Recerca Educativa en l’Àmbit de la Salut (EREAS) Joan Josep Escoda Sònia Anton Montserrat Bola Glosa Ediciones Ronda de Sant Pere, 22 principal 2ª - E-08010 Barcelona Teléfonos 932 68 49 46 / 932 68 36 05 - Telefax 932 68 49 23 Correo electrónico: glosa@abaforum.es Coordinación editorial Carlos Manrubia Dirección artística y producción Gemma Boada Corrección ortográfica Rosa Arvizu Fotografías AGE Fotostock Archivo propio ISBN: 84-7429-067-8 Depósito Legal: B-31.499-99 Impreso en Barcelona, España © Copyright Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. A l’àvia Carmeta, con quien vivimos la demencia y no pudo aprender. A todos los enfermos que han aprendido en Alzheimer Centre Educacional, por lo mucho que nos han enseñado. Y a sus familiares por creer en este proyecto. AGRADECIMIENTOS ¿Quién podía pensar que un enfermo de Alzheimer volviera a empezar? ¿Quién podía pen- sar que un enfermo de Alzheimer empezara de nuevo a pintar, escribir, leer, cantar o coser? En su inicio, el proyecto de un centro terapéutico donde reeducar y restablecer capa- cidades perdidas y olvidadas fue del todo experimental y poco creíble. Hoy, es una reali- dad incuestionable gracias a los profesionales que han colaborado en su consolidación a lo largo de estos años, especialmente, a los que forman el actual equipo de Alzheimer Centre Educacional: Amèrica Morera, Sara Domènech, Aurora Pérez, Joan Carles Ribes, Concepción Aragón, Cristina Roig y Marina Guitart, por dedicarse con tanto empeño, pro- fesionalidad y entrega a esta tarea; al equipo de la Fundació ACE: Judith Anglés, Sonsoles Aranceta, Esther Ariza, Rosa Balsalobre, César Castejón, Joan Carles Cejudo, Núria Ferrás, Gemma Gràcia, Isabel Hernández y Ana Llorente, por su cuidado y orientación, y a los que estuvieron con nosotros en sus inicios, como Carmen Cabrera, Montserrat Pujol, Dúnia Pèrdrix, Mercè Jódar, Rosa Monteserín. Sin lugar a dudas, éste es el resultado de un tra- bajo colectivo. Lluís Tárraga y Mercè Boada INTRODUCCIÓN La demencia es la pérdida global de la función cognitiva que interfiere en las actividades habituales de la persona, tanto en su relación social como laboral. El estado de demencia se caracteriza por la disminución de la memoria reciente y retrógrada junto a otros déficit, como, por ejemplo, alteraciones del pensamiento abstracto, juicio, coordinación, planifi- cación y organización, habla, escritura y cálculo, cuya evaluación es necesaria para llegar al diagnóstico. La demencia más frecuente en nuestro ámbito es la enfermedad de Alzheimer, segui- da de la demencia de tipo vascular. La importancia relativa de la demencia vascular es más elevada en aquellas poblaciones en las que la hipertensión y los accidentes vasculares cere- brales son más comunes, como es la población mayor de 85 años. Otras causas de demen- cia neurodegenerativa son la enfermedad de Pick y otras demencias frontales. La demen- cia asociada a la enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos o secundarias a causas metabólicas y carenciales (alcoholismo, déficit de vitamina B12, hipotiroidismo), infec- ciones del sistema nervioso central (VIH, sífilis) y lesiones intracraneales (p. ej., los traumatismos craneales en poblaciones más jóvenes) son menos frecuentes. La demencia es cada vez un tema de salud más importante por su carga social; en un futuro inmediato, las demencias edad-dependientes son las que focalizan los planes sani- tarios de la comunidad europea. Los avances tecnológicos en las neurociencias han aumentado los conocimientos sobre la función cerebral, sin llegar a clarificar si el deterioro cerebral global atribuido en gran medida al envejecimiento se percibe como el espectro de los trastornos que anteceden a la enfermedad de Alzheimer. Diagnosticar la demencia en estadios avanzados es relativamente fácil, pero en su inicio los síntomas pasan fácilmente desapercibidos. Las razones son variadas y múltiples; algunas veces la sintomatología inicial se manifiesta de forma tan insidiosa que es inter- pretada, tanto por parte del paciente como por su familia y el mismo médico, como cam- 11 bios atribuibles a la edad. Algunos intentan disimular la sintomatología, otros, al ser incons- cientes de sus limitaciones, llegan al diagnóstico demasiado tarde. La historia clínica y la exploración física y neurológica no son procedimientos sensibles para diagnosticarla en su inicio, en especial cuando no hay familiares informadores buenos de los antecedentes y cambios producidos y que conozcan la situación global de la persona, o bien que no estén presentes para corroborar la información aportada por el paciente. Para entender el comportamiento del cerebro y las actividades intelectuales, y su dis- función atribuible a un proceso orgánico, primero es necesario comprender qué acontece y cómo influye el paso de los años en el sistema nervioso central y a tal tarea vamos a dedi- car parte de esta introducción. El sistema nervioso es un conjunto coherente de células, elementos formes bien dife- renciados en cuanto a su función, de compleja estructura y organización, que se comuni- can e interrelacionan a través de una red viaria, la sustancia blanca, por medio de nume- rosos y variados medios de transporte, los neurotransmisores, que hacen de él el sistema biológico más sofisticado de todas las estructuras vivas. Con la edad, el sistema nervioso sufre múltiples cambios que afectan todos los niveles funcionales en mayor o menor grado. Su localización, mecanismo y consecuencias son los elementos característicos que configuran y definen el envejecimiento cerebral. Macroscópicamente, el cerebro con la edad “se arruga”. Las primeras descripciones mor- fológicas del cerebro, datan del siglo XVI. En la actualidad el conocimiento morfológico puede anticiparse al estudio autópsico mediante las técnicas de neuroimagen estática y funcional, TC, RM, SPECT y PET que permiten visualizar y diferenciar las estructuras básicas, el sistema vascular y el marco óseo y conocer el mayor o menor grado de activi- dad funcional. En el envejecimiento se observa una pérdida de peso y volumen del cere- bro de alrededor del 5-10%, dilatación del sistema ventricular, reducción del grosor de las circunvoluciones cerebrales, aumento de la profundidad de los surcos cerebrales, engro- samiento de la pared de los vasos arteriales y reducción de la luz vascular. Con la edad, el cerebro visto con lupa, se desarboriza. Para describir los componentes celulares del tejido nervioso hemos de retroceder a Golgi y a Cajal, cuyos métodos de tin- ción y estudios microscópicos permitieron visualizar por primera vez las neuronas, los axones y las dendritas. La neurona contiene tres regiones distintas: el cuerpo celular, las dendritas, finas arbo- rizaciones dispuestas a su alrededor que constituyen el aparato emisor y receptor de infor- mación, y su prolongación, el axón, que constituye la unidad conductora. Las neuronas establecen conexiones entre sí, intercambiando la información específi- ca que les es propia y diferenciada; información que es generada y regulada por el mate- INTRODUCCIÓN 12 rial genético heredado y la producción proteica correcta a través de un tejido de sostén, la neuroglía, que realiza las funciones de depuración del sistema, tiene actividad meta- bólica, de nutrición y defensa inmunitaria y capacidad de producir mielina. La diferencia entre las células gliales, astrocitos, oligodendrocitos y fagocitos, y las neuronas radica en el hecho de que sólo estas últimas pueden generar una señal nerviosa. Galvani en el siglo XVIII descubrió que las células nerviosas producían electricidad, dan- do lugar al desarrollo de la electrofisiología. El impulso eléctrico generado por la neurona se vehiculiza y propaga a través del axón. Su conducción será más lenta y continua si se hace a través de axones amielínicos, y más rápida cuando los axones contienen fibras de mielina. En el envejecimiento se observa una pérdida neuronal selectiva, una progresiva desar- borización dendrítica, presencia de placas seniles y de ovillos neurofibrilares, reacción glial y acumulación de pigmentos edad-dependientes como la lipofuscina. El resultado de todos estos cambios es que funcionalmente el cerebro se lentifica y enmudece. La información interneuronal se establece a través del espacio sináptico mediante un proceso eléctrico o químico, en el que intervienen la producción, liberación, destrucción y recaptación del transmisor. Las neuronas “hablan” entre ellas a través de un sistema de telefonía que son los neurotransmisores. Los neurotransmisores son sustancias químicas presentes en el interior de la neurona y que precisan enzimas para su inactivación. Se encuentran en el espacio sináptico cuan- do se produce la activación de la célula nerviosa y pueden ser reemplazados por sustan- cias sintéticas análogas en la sinapsis. En el sistema nervioso encontramos distintas sustancias neurotransmisoras, que depen- den de una red específica de neuronas, y que originan verdaderos sistemas o circuitos ana- tómicos. Cada uno de ellos tiene su función propia. Del sistema colinérgico depende la memoria y el estado de vigilia; del sistema dopaminérgico, el sistema motor, y en el nora- drenérgico están involucrados el sueño, las variaciones del humor y las sensaciones de pla- cer y desagrado. En el envejecimiento se observa una franca disminución de las conexiones sinápti- cas; alteración de los espacios intra y extracelulares, sin cambios electrolíticos; disminu- ción del contenido y síntesis proteica; disminución de la síntesis de lípidos, en especial fosfolípidos, con alteración de la conducción de la membrana, disminución del flujo san- guíneo cerebral con la consecuente disminución energética por la reducción del aporte de oxígeno y glucosa y alteración del contenido de RNA y DNA. Estos cambios no afectan en su globalidad a todas las estructuras cerebrales, presen- tan una selectividad y se localizan con preferencia en la corteza, hipocampo, locus coe- ruleus, núcleos basales de Meinert y núcleos del asta anterior medular. Sus consecuencias afectan, de forma selectiva, a varios sistemas en forma de disminución motora y sensitiva, VOLVER A EMPEZAR 13 EL TALLER DE ESTIMULACIÓN COGNITIVA. UN ELEMENTO BÁSICO DEL PROGRAMA DE PSICOESTIMULACIÓN INTEGRAL Lluís Tárraga Ante la continua demanda, por parte de profesionales o familiares dedicados al cuidado de personas con demencia, acerca de tareas prácticas que pudieran servir de modelo en la elaboración de ejercicios destinados a la estimulación cognitiva de estos enfermos, los equipos de Alzheimer Centre Educacional y de la Fundació ACE, Institut Català de Neurociències Aplicades han elaborado este manual. Aquí mostramos una serie de ejercicios. Muchos de ellos han sido ideados, elabora- dos, discutidos y propuestos, un sinfín de veces, por los educadores de Alzheimer Centre Educacional. Alzheimer Centre Educacional es el primer centro de día terapéutico crea- do en España para tratar a los enfermos de Alzheimer y otras demencias afines, que imple- mentó el Programa de Psicoestimulación Integral hace nueve años. La motivación, objetivos, contenidos y la forma de presentación se han ido forjando, por una parte, mediante la formación y estudio de las características de los procesos demen- ciantes y, por otra, por la detenida y diaria observación de la personalidad y peculiarida- des de cada uno de los enfermos tratados en nuestro Centro. La primera se puede adqui- rir con el estudio, la segunda se trata de una habilidad práctica de difícil transmisión pero imprescindible para establecer una fácil comunicación, capaz de motivar y mejorar su autoestima, mediante el aplauso y aprobación por los pequeños logros conseguidos. Ellos, los enfermos de Alzheimer, han sido nuestros mejores maestros. Esperamos que les sea muy útil y les sirva para crear nuevas actividades y ejercicios. No pretendemos sentar cátedra, pero sí exponer una serie de tareas comprobadas. 17 a Terapias blandas: se agrupan bajo esta denominación el conjunto de estrategias terapéuticas no farmacológicas con fines rehabilitadores de las capacidades cognitivas y modificadoras de la conducta, dirigidas a los aspectos biopsicosocial de la persona con enfermedad de Alzheimer u otra demencia afín. b Medio protésico: dícese del entorno especialmente diseñado para paliar los déficit de un sujeto. Desearíamos que los ejercicios propuestos sean probados, discutidos y, seguramente, mejo- rados. Pero con todo, recuerden de dónde salieron. Programa de Psicoestimulación Integral La aplicación de terapias blandasa en el tratamiento de los trastornos cognitivos y de la conducta, en general, y en particular en la enfermedad de Alzheimer, debe suponer un valor añadido al tratamiento farmacológico. Es decir, la mejoría clínica que aportan los nuevos fármacos, limitada en el tiempo y en la intensidad, ha de verse incrementada cuando el enfermo se encuentra en un medio protésicob, activador y socializante, donde se admi- nistren dichas técnicas terapéuticas. Por tal razón, y a través de la experiencia personal en el cuidado y atención de los enfer- mos con demencia, se diseñó un programa que abarcara diferentes estrategias terapéuti- cas no farmacológicas, con focalizaciones específicas, que pudieran ser aplicadas con con- tinuidad, y que permitirán el seguimiento y valoración de sus resultados: el Programa de Psicoestimulación Integral (PPI) (Boada y Tárraga, 1990) se desarrolló y experimentó en el centro de día terapéutico de la Fundació ACE, Alzheimer Centre Educacional1. El Programa de Psicoestimulación Integral se define como una estrategia terapéutica, fundamentada en la presencia de la neuroplasticidad cerebral y basada en la neuropsico- logía cognitiva y en las terapias de modificación de conducta, dirigida a favorecer la funcionalidad instrumental y básica del paciente y mantener su autonomía. Se utiliza el término “Programa” ya que se determinan unas pautas de actuación glo- bal preestablecidas para cada enfermo. El término “Psicoestimulación” tiene su razón de ser en las intervenciones terapéuticas que, implícita o explícitamente, persigue la neu- ropsicología mediante la estimulación y rehabilitación de determinadas funciones cogni- tivas. La atención dentro del concepto ecológico de globalidad de capacidades, habilida- des, preferencias y recursos tanto del paciente como del entorno familiar justifica el término “Integral”. El protocolo de aplicación terapéutica del PPI se elabora sobre los datos biográficos recogidos de la entrevista familiar, y el diagnóstico neurológico, neuropsicológico y social. EL TALLER DE ESTIMULACIÓN COGNITIVA 18 La exploración neuropsicológica permite diseñar el programa específico individualizado de psicoestimulación de aquellas funciones cognitivas que presentan algún déficit o se hallan preservadas2. Los talleres de estimulación cognitiva, el de cinesiterapiac, el ocupacional y las téc- nicas de mantenimiento de las AVD, constituyen el conjunto de talleres que completan el PPI. Este manual que aquí se presenta trata de servir de pauta del primero de ellos, el taller de estimulación cognitiva. Semanalmente, en el Alzheimer Centre Educacional, alrededor de 60 usuarios partici- pan en el taller de estimulación cognitiva, mediante actividades grupales e individuales para la estimulación de las funciones mentales superiores, con ejercicios adecuados al gra- do de deterioro y, por lo tanto, a las capacidades residuales3,4. Se ofrecen 3 niveles diferentes de dificultad, relacionados con el grado de deterioro, el tipo de respuesta y aceptación del paciente y, especialmente, la conservación del lengua- je: demencias iniciales/leves, leves, moderadas y moderadamente graves. Los últimos se agrupan según la tipología del paciente en pasivos e hipercinéticos, con tendencia a la dis- tracción. Los enfermos con hipercinesia y acatisia acostumbran a presentar más altera- ciones de conducta, escasa motivación y dificultad para mantener una atención sostenida por lo que requieren un tratamiento muy bien diferenciado, si se desea alcanzar algún obje- tivo terapéutico. Se favorecen las relaciones intergrupales para facilitar la cohesión del grupo y la pre- ocupación por el otro, asimismo también surgen reacciones de exclusión y rechazo como ocurre en la sociedad. El utilizar con habilidad la aprobación afectuosa y la capacidad de imitación del paciente favorece la respuesta positiva y elimina su inhibición ante las difi- cultades surgidas por la tarea propuesta. Es evidente que el taller de psicoestimulación cognitiva tiene como objetivo princi- pal la recuperación o mantenimiento de las funciones mentales superiores5-7. La experiencia en este tipo de actividad ha permitido poner de manifiesto en muchos de estos pacientes, funciones cognitivas y capacidades instrumentales que habían queda- do olvidadas por el desuso. Su descubrimiento ofrece momentos de gran satisfacción, espe- cialmente, al propio sujeto, y refuerza el grado de autoestima. La evaluación neuropsico- lógica tiene la dificultad de no poder distinguir lo perdido de lo olvidado, pero, sin embargo, puede orientar acerca del grado de conservación de una determinada función. La aptitud VOLVER A EMPEZAR 19 c Cinesiterapia: terapia a través del movimiento. Se utilizan distintas técnicas que facilitan la movilidad y expre- sión corporal del enfermo. EL TALLER DE ESTIMULACIÓN COGNITIVA 22 d) Retiene relativamente poco material cuando lee un párrafo de un libro. e) Demuestra una disminución en el recuerdo de nombres de personas que acaba de conocer. f) Pierde o extravía objetos de valor. g) En la exploración clínica se puede evidenciar un déficit de concentración. • Evidencia objetiva de déficit de memoria que se pone de manifiesto en una entrevista exhaus- tiva. • Disminución del rendimiento en las áreas laboral y social. • Empieza a negar los déficit. • Estos síntomas van acompañados de ansiedad leve o moderada. Nota: si sólo se demuestra alteración de memoria: alteración amnésica atribuida a la edad (AMAE). Si presenta otras funciones alteradas pero estables: deterioro cognitivo atribuido a la edad (DECAE). Si los déficit son pro- gresivos: demencia inicial. GDS 4 Deterioro cognitivo moderado/Demencia leve • Déficit evidentes al realizar una cuidadosa historia clínica. Los déficit son manifiestos en las siguientes áreas: a) Disminución en el conocimiento de acontecimientos actuales y recientes. b) Puede presentar algún déficit en el recuerdo de su historia personal. c) Déficit en la concentración, que se hace evidente en la sustracción de series. d) Disminución en la capacidad para viajar, manejar las finanzas, etc. • No suele haber déficit en las siguientes áreas: a) Orientación en tiempo y persona. b) Reconocimiento de personas y caras familiares. c) Capacidad para desplazarse a lugares conocidos. • Incapacidad para realizar tareas complejas. • La negación es el principal mecanismo de defensa. • La respuesta afectiva se aplana y el individuo se retrae ante situaciones de mayor exigencia. GDS 5 Deterioro cognitivo moderadamente grave/Demencia moderada • El paciente ya no puede pasar sin algún tipo de ayuda. • El paciente es incapaz de recordar detalles relevantes de su vida actual, por ejemplo su direc- ción o número de teléfono que tiene desde hace años, los nombres de parientes cercanos (p. ej., sus nietos), de su escuela, colegio, instituto o universidad en que se graduó. • A menudo presenta desorientación temporal (fecha, día de la semana, estación…) o de lugar. • Una persona con educación formal puede tener dificultad al contar hacia atrás desde 40 de 4 en 4 o desde 20 de 2 en 2. • Las personas en este estadio se acuerdan de muchos datos importantes referentes a ellos mis- mos y a los demás. • Invariablemente saben su propio nombre y el de su esposa e hijos. • No requiere ayuda para el aseo ni para comer, pero puede tener alguna dificultad en elegir qué ropa ponerse. Tabla I. Escala de deterioro global (continuación) Convendrá, pues, que el especialista evalúe y determine, según la situación clínica del enfermo, el grado de deterioro que presenta. Antes de plantear cualquier tarea de estimulación cognitiva, es preciso conocer con la máxima precisión posible, cuáles son las funciones cognitivas que se mantienen y el grado de conservación. Para ello, sin duda, es imprescindible una correcta evaluación neu- ropsicológica, la cual debería realizarse por un neuropsicólogo experto y acompañarse de la correspondiente orientación terapéutica que de ella se derive. Sin embargo, a menudo VOLVER A EMPEZAR 23 GDS 6 Deterioro cognitivo grave/Demencia moderadamente grave • Puede olvidarse ocasionalmente del nombre de su esposo/a, de quien depende del todo. • No será consciente de acontecimientos y experiencias recientes. • Retiene algún recuerdo de su vida pasada, pero es poco preciso. • Generalmente, no es consciente de su entorno, ni en el tiempo ni en el espacio. • Tiene dificultad en contar de 10 hacia atrás y, a veces hacia delante. • Requerirá asistencia en las actividades de la vida diaria, por ejemplo puede ser incontinente, pre- cisará ayuda para desplazarse, pero ocasionalmente mostrará capacidad para trasladarse a luga- res conocidos. • Frecuente alteración del ritmo diurno. • Con frecuencia distingue a las personas conocidas de las desconocidas. • Casi siempre recuerda su propio nombre. • Aparecen cambios emocionales y de la personalidad. Éstos son bastante variables e incluyen: a) Conductas delirantes, como por ejemplo, los pacientes acusan a su esposo/a de ser un impos- tor, hablan con figuras imaginarias de su entorno, o con su propio reflejo en el espejo. b) Síntomas obsesivos, como por ejemplo, la persona continuamente repite sencillas activi- dades de limpieza. c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso de conducta violenta que no existía hasta entonces. d) Abulia cognitiva, como por ejemplo, pérdida de fuerza de voluntad por no poder mantener la intencionalidad el tiempo suficiente para determinar cómo convertirla en acción. GDS 7 Deterioro cognitivo muy severo/Demencia grave • En el curso de este estadio se perderán todas las habilidades verbales. Al principio de este esta- dio verbalizará palabras y frases muy concretas. Al final, no hay lenguaje sólo gruñidos. • Incontinencia urinaria. Requiere asistencia para el aseo y la alimentación. • A medida que avanza el estadio se pierden las habilidades motoras básicas, por ejemplo la capa- cidad para andar. • El cerebro ya no parece capaz de decir al cuerpo lo que debe hacer. Aparecen a menudo signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales. Tabla I. Escala de deterioro global (continuación) Fuente: Reisberg B y cols. (1982). Modificada por Tárraga L. (1999). se carece de esta prueba complementaria tan importante y el profesional se ve, por des- gracia, huérfano de una orientación adecuada. Por esta razón, y sin la pretensión de sustituir la exploración neuropsicológica, com- plementamos la GDS con los resultados de dos estudios que la correlacionan con el Mini- Mental State Examination (MMSE) (Folstein, 1975)14 (Tabla II), o con la Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) (Reisberg, 1983)15,16 de la que se han incluido, para su mejor com- prensión, varias funciones cognitivas como son: concentración, memoria de fijación, memo- ria de evocación, orientación, lenguaje, praxis constructiva y cálculo (Tabla III). EL TALLER DE ESTIMULACIÓN COGNITIVA 24 Estadios GDS Rango MMSE Rango MMSE (Reisberg, 1986) (Eisdofer, 1992) 2 25-30 26-30 3 20-27 21-25 4 16-23 17-20 5 10-19 11-16 6 0-12 1-10 7 0-0 0-0 Tabla II. Rangos de las puntuaciones del Mini-Mental State Examination (MMSE) respecto a los esta- dios GDS de Reisberg, según los estudios de Reisberg y cols. (1986) y Eisdofer y cols. (1992). Entenderá el lector que los datos que aparecen en las tablas precedentes deberán ser considerados como orientativos, pero nunca como absolutos, pues dependerán de multi- tud de rasgos que presente el paciente para valorar sus capacidades residuales con mejor precisión. El grado de escolaridad, la profesión premórbida y la edad del sujeto, por ejem- plo, son factores que deben considerarse en la elección de ejercicios. Pero además, un paciente con predominio afásico en su deterioro, muestra puntuaciones más pobres debi- do a las dificultades de lenguaje; una persona con elevado grado de ansiedad ante el com- promiso de obtener buenos resultados, precisará tareas que pueda resolver con holgura. Modelo involutivo en la enfermedad de Alzheimer La evolución del deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer puede ser explicada como la involución del desarrollo intelectual según Piaget17, Ajuriaguerra18 y Reisberg19,20, entre otros21-23. Esta teoría señalaría el camino seguido, mediante una metamorfosis que iría desde el adulto, consciente, controlado y habilidoso, hasta convertirse en feto, de refle- jos manifiestos, desconexos y arcaicos. El pensamiento y la respuesta inteligente adulta se desintegran, dentro de un sustrato biológico específico, hasta anularse. Esta desintegración, si bien se produce de manera heterogénea, evoluciona de acuerdo con un proceso conductual de carácter similar a la involución del crecimiento. Piaget divide la ontogénesis conductual en varias etapas. El primer período corresponde a la adquisición de la inteligencia sensoriomotriz (de 0 a 2 años); le seguiría un período preoperatorio (de 3 a 7 años) y la consecución de las operaciones concretas (de 7 a 11 años), hasta alcanzar las operaciones formales (de los 11 a los 15 años). Estos períodos se suce- den mediante una progresión ordenada del desarrollo de la inteligencia del niño. De forma inversamente análoga, de ahí el término involución, se va sucediendo la desin- tegración de las funciones cognitivas superiores. Así, la secuencia de la involución del deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer se produciría en las siguientes fases: 1.- Período de desintegración de las operaciones formales. En esta etapa el sujeto pierde la capacidad para el pensamiento maduro, adulto. No puede tratar con el caso general con lo hipotético, no puede inducir ni ir más allá de la información dada. Pierde las estructuras simbólicas. Es la etapa de la transición desde adulto normal, pasando por la adolescencia, a niño de 12 años. Este período corresponde al esta- dio 3 y primera mitad del 4, según la Global Deterioration Scale (GDS) y la Functional Assessment Staging (FAST) de Reisberg y col. 2.- Período de desintegración de las operaciones concretas. El pensamiento repre- sentativo de la conceptualización y dimensionamiento del mundo real se va per- diendo paulatinamente y se simplifica. La pérdida de las operaciones concretas es seguida por la pérdida paulatina de los procesos preoperatorios. Es en este perío- do cuando se van manifestando las cuatro aes: amnesia, afasia, apraxia y agnosia. Correspondería a la etapa que va de los 11 a los 2 años, que incluye la segunda mitad del estadio 4, todo el estadio 5 y casi la totalidad del 6, hasta la llegada de la incon- tinencia esfinteriana referida en la GDS antes mencionada. 3.- Período de desintegración de la inteligencia sensoriomotora. Perdidas totalmen- te las operaciones concretas, el sujeto entra en la fase de la inteligencia sensorio- motora. Afectividad, ritmo y capacidad de imitación son valores residuales de VOLVER A EMPEZAR 27 Estadio GDS y FAST Fase Clínica Edad equivalente Período involutivo de la inteligencia 1. Sin déficit cognitivo Normal Adulto normal Operaciones formales 2. Déficit cognitivo Olvido senil benigno Anciano normal Operaciones formales muy leve 3. Déficit cognitivo AMAEd,24, DECAEe Adulto joven Operaciones formales leve o deterioro compatible con EA incipiente 4. Déficit cognitivo EA leve De adolescente Operaciones formales/ moderado a 7 años Operaciones concretas 5. Déficit cognitivo EA moderada De 7 a 5 años Inteligencia preoperatoria moderadamente grave 6. Déficit cognitivo EA moderadamente De 5 a 2 años Inteligencia preoperatoria grave grave Inteligencia sensoriomotora 7. Déficit cognitivo EA grave De 2 años a neonato Inteligencia muy grave sensoriomotora Tabla IV. Correspondencia entre los estadios de la GDS y FAST, su edad equivalente y los períodos regresivos del desarrollo humano En el enfermo de Alzheimer, se sucede, pues, de forma secuencial la desintegración de las formas cognitivas que se fueron construyendo a lo largo de la vida del sujeto en un his- torial de experiencias y que constituyeron la inteligencia adulta del individuo. El conocimiento en profundidad de los cambios que se producen en este proceso invo- lutivo, constituye un marco de actuación en la elaboración de los programas específicos de las terapias blandas25. Fuente: Reisberg B. (1985). Modificada por Tárraga L. (1999) d AMAE: alteración mnésica asociada a la edad (Crook y cols., 1986). e DECAE: deterioro cognitivo asociado a la edad (Martínez Lage y cols., 1996). esta fase hasta que la desintegración de la inteligencia sensoriomotora lo sumerge en una fase cuasi vegetativa, fetal. Comprende los subestadios de pérdida de con- trol esfinteriano del estadio 6 y todo el 7 (Tabla IV). EL TALLER DE ESTIMULACIÓN COGNITIVA 28 Taller de estimulación cognitiva El rendimiento de las personas en muchas áreas de su vida, y por ende de los ancianos, es inferior a su nivel de competencia; rara vez rinden al límite de su capacidad porque su situación no requiere el máximo funcionamiento y parecen tener una capacidad de reser- va26 que puede activarse mediante el aprendizaje, el ejercicio o el entrenamiento27. La teo- ría de la reserva cerebral permite explicar el hecho del hallazgo clinicopatológico de que existen individuos que no están clínicamente demenciados, y que, sin embargo, cumplen criterios para el diagnóstico neuropatológico de enfermedad de Alzheimer28,29. Se postula que estas personas presentan una reserva cerebral, bien causada por un mayor número de neuronas o de la densidad de sus interconexiones en la juventud, bien por la dis- posición de estrategias cognitivas para la resolución de problemas, bien, por la cantidad de tejido cerebral funcional que mantiene la persona28. Diversos autores afirman que esta reser- va cerebral reduce la expresión clínica de la enfermedad de Alzheimer, y es de gran tras- cendencia el hecho de que pueda incidirse en ella por diversos medios, mediante la edu- cación, la prevención de trastornos cerebrovasculares o la estimulación cognitiva30-32. La experiencia clínica permite afirmar que coexisten dos causas del déficit cognitivo: la orgánica y la funcional. La causa orgánica estaría ocasionada por la aparición del pro- ceso patológico degenerativo. En el caso de la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, esta causa es producida por la muerte neuronal, la pérdida de sinapsis y las alteraciones en los neurotransmisores. Ante este conjunto de factores existe la terapéutica farmacológica y la no farmacológica, ambas con las limitaciones correspondientes. Por otra parte, la causa funcional estaría producida por la ausencia continuada del ejer- cicio de una determinada función, ya sea cognitiva, social o física. Esta disminución de funciones es producida, a menudo, por el propio enfermo, como mecanismo de defensa ante las dificultades crecientes que aparecen y las situaciones de estrés, consecuencia de sus déficit crecientes y del aumento de ansiedad y pérdida de autocontrol. Pues bien, a tra- vés de las terapias blandas, motivando de forma adecuada, invitando a la persona con demencia a participar en los diversos talleres y actividades se podrán obtener resultados capaces de sorprendernos, agrafias que remiten, praxias que mejoran, recuerdos que vuel- ven a fluir, interés que se despierta, sin olvidar el humor que cambia, la persona que ríe, que sale de su mutismo, que se vuelve más cariñosa. El taller de estimulación cognitiva, que aquí se desarrolla, está dirigido a personas con diagnóstico de demencia en estadios 4, 5 o 6 de la GDS, esto es, con demencia leve, mode- rada o moderadamente grave, y que se corresponden con las etapas de las operaciones con- cretas y preoperatorias en el caso de la enfermedad de Alzheimer. Ya no se dispone, por lo general, del pensamiento complejo y estructurado del adulto ni del razonamiento abstracto capaz de generar hipótesis, de deducir e inducir. Ahora, sólo VOLVER A EMPEZAR 29 18 Ajuriaguerra J. Piaget et la Neuropsychiatrie. Archives de Psychologie 1982; 50: 49-61. 19 Reisberg B, Ferris SH, Kugler A. Symptomatic changes in CNS aging and dementia of the Alzheimer type: cross-sectional, temporal, and remediable concomitants. En: Bergener M, Reisberg B (eds.), Diagnosis and tre- atment of senile dementia. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1989; 193-223. 20 Reisberg B, Ferris SH, Anand R, de Leon MJ, Schneck MK, Buttinger C, Borenstein J. Functional staging of dementia of the Alzheimer’s type. Ann NY Acad Sci 1984; 435: 481-483. 21 Thornbury JM. The use of Piaget’s theory in Alzheimer’s disease. Am J Alzheimer Care and Related Disorders & Research 1993; 7/8: 16-21. 22 Videoconferencia: Alzheimer, un reto para la sociedad. Barcelona: Ed. Fundación la Caixa, 1997; 45-53. 23 Matteson MA, Linton AD, Barnes S, Cleary BL, Lichtenstein MJ. The relationship between Piaget and cogni- tive levels in persons with Alzheimer’s disease and related disorders. Aging Clin Exp Res 1996; 8: 61-69. 24 Crook T, Bartus RT, Ferris SH, Whitehouse P, Cohen GD, Gershon S. Age-Associated Memory Impairment: proposed diagnostic criteria and measures of clinical change. Report of a NIMH work group. Developmental Neuropsychology 1986; 2: 261-276. 25 Boada M, Tárraga L. El tratamiento longitudinal de la Enfermedad de Alzheimer. Continua Neurológica 1998; 1(1): 82-106. 26 Perlmutter M, Hall E. The concepts of Development and Aging. En: Perlmutter M, Hall E. Adult Development and Aging. Chischester: John Wiley and Sons, Inc. 1992; 3-30. 27 Baltes PB, Baltes MM. Psychological perspectives on successful aging: The model of selective optimization with compensation. En: Baltes PB, Baltes MM (eds.). Successful Aging. Perspectives from the Behavioral Sciences. Cambridge: Cambridge University Press, 1993; 1-34. 28 Mortimer JA. Brain reserve and the clinical expression of Alzheimer’s disease. Geriatrics 1997; 52 (supl. 2): S50-S53. 29 Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markesbery WR. Brain infarction and clinical expression of Alzheimer disease. The Nun study. J Am Med Assoc 1997; 277: 813-817. 30 Katzman R. Education and the prevalence of dementia and Alzheimer’s disease. Neurology 1993; 43: 13-20. 31 Alexander GE, Furey ML, Grady CL, Pietrini P, Brady DR, Mentis MJ, Schapiro MB. Association of Premorbid Intellectual Function With Cerebral Metabolism in Alzheimer’s Disease: Implications for the Cognitive Reserve Hypothesis. Am J Psychiatry 1997; 154: 165-172. 32 Unverzagt FW, Hui SL, Farlow MR, Hall KS, Hendrie HC. Cognitive decline and education in mild dementia. Neurology 1998; 50: 181-185. 33 Tárraga L. Centros de día: alternativa terapéutica para la persona con enfermedad de Alzheimer. En: Serra- Mestres J, López-Pousa S, Boada Rovira M, Alberca Serrano R (eds.). Modelos de asistencia sociosanitaria para enfermos con demencia. Barcelona: Prous Science, 1997; 141-153. 34 Tárraga L. Cognitive psychostimulation: A non-pharmacological therapeutic strategy in Alzheimer’s disease. En: Selmes M, Selmes J, Portera A, Toledano A (eds.). Updating of Alzheimer’s disease. IIIrd Annual meeting Alzheimer Europe. Madrid: T.G. Forma, 1994; 74-82. 35 Tárraga L. Terapias blandas: Programa de Psicoestimulación Integral. Alternativa terapéutica para las personas con enfermedad de Alzheimer. Revista de Neurología 1998; 27 (supl. 1): S51-S62. EL TALLER DE ESTIMULACIÓN COGNITIVA 32 SILO (ON COGNITIVA Y DEMENCIAS ESTIMULACIÓN COGNITIVA Y DEMENCIAS Ana Llorente DESCRIPCIÓN DEL CURSO EVOLUTIVO DE LAS DEMENCIAS Las demencias, y utilizaremos la enfermedad de Alzheimer como modelo, presentan un inicio por lo general insidioso y un curso progresivo, caracterizado por una pérdida de capacidades cognitivasa y cambios de conducta que interfieren progresivamente en la auto- nomía de las personas que la sufren, lo que les hace dependientes de su entorno (familia- res, cuidadores). Estas pérdidas y cambios se pueden observar inicialmente en las actividades avanza- das e instrumentales de la VDb y posteriormente en las actividades básicas de ésta. Típicamente, en las fases iniciales, es la memoria la función más alterada, pero no es la única y no se altera de manera uniforme. La pérdida de otras funciones cognitivasc se manifiesta en la dificultad para planificar actividades cotidianas habituales –compra– o no habituales –preparación de un viaje–, el no poder seguir una conversación o una noticia por la radio o la televisión, el tener las palabras en la punta de la lengua y no poder decir- las, el no recordar nombres propios y no retener acontecimientos importantes de cada día u olvidar planes de futuro (citas con el médico), el no ver diferentes puntos de vista de un problema cotidiano y no poder resolverlo. Todas estas dificultades observadas en el día a día, son también manifestaciones de la enfermedad en las fases leves. A medida que progresa la enfermedad, en las fases moderadas aparecen alteraciones más severas en otras funciones cognitivas, que se manifiestan, por ejemplo, en el recono- 35 a Capacidades cognitivas: capacidades mentales, inteligencia. b VD: vida diaria. c Funciones cognitivas: habilidades mentales en general, como lenguaje, cálculo, reconocimiento, razonamiento, abstracción, etc. Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos: • La atención: con tareas simples que ayuden a reforzar la activación mental (ejemplo: series numéricas concretas, nombres de los meses del año en sentido directo e inverso). • La orientación temporal, espacial y de la persona: con tareas básicas de situación en el momento temporal y espacial, biografía personal y de su entorno más inmediato (amigos, familia…), para mantener al enfermo en contacto con la realidad que le rodea, objetivos básicos de la Terapia de Orientación a la Realidad. • La memoria: potenciando la memoria inmediata con ejercicios de repetición de series, reforzando la memoria reciente con ejercicios cortos que faciliten la fijación y el recuerdo (“me llamo como su hija”), manteniendo el mayor tiempo posible la memo- ria remota (mediante la repetición continuada de los ejercicios). • El concepto numérico y el cálculo: tareas de cálculo mental, resolución de problemas aritméticos, operaciones aritméticas y juegos numéricos. • El razonamiento: con ejercicios que trabajen la capacidad de clasificar característi- cas de los objetos. • El lenguaje escrito: con tareas de redacción de un texto, escritura de una frase o pala- bras, al dictado y/o copia. • El dibujo libre o guiado (copia), optimizando las praxias constructivas. Enfermos con deterioro moderadamente grave o demencia moderada: GDS 5 En esta fase, la estimulación cognitiva persigue los aspectos básicos de la cognición: la atención, la orientación temporal y espacial más simple –día de la semana– y en la per- sona, la memoria, sobre todo la memoria remota, sin abandonar los aspectos cognitivos más instrumentales como el lenguaje, la percepción visual y las capacidades práxicas. En esta fase se utilizan estímulos más simples que en la fase precedente. La lectura con- tinúa siendo una de las capacidades residuales del enfermo en las cuales se apoya la psi- coestimulación para facilitar las tareas. Asimismo, la realización de ejercicios a diario, de una manera repetitiva y rutinaria, constituyen una ayuda a la permanencia de una memo- ria reciente muy reducida. Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos: • Orientación temporal, espacial y de la persona: realizada a diario ayudará al enfermo a mantener una orientación continuada, mediante la Terapia de Orientación a la Reali- dad (TOR). ESTIMULACIÓN COGNITIVA Y DEMENCIAS 38 • Memoria remota: mediante tareas de evocación, utilizando ayudas de clave semánti- ca o fonética. • Escritura: utilizando las capacidades residuales preservadas del paciente. El inicio de la desestructuración de la escritura en este estadio hace necesario un planteamiento de ejercicios simples y fáciles, dictado o copia de frases, palabras o letras, y su repe- tición diaria. • El reconocimiento numérico y el cálculo: mediante tareas más sencillas, de cálculo y de reconocimiento de números. • La percepción visual y el reconocimiento de objetos cotidianos, como mantenimien- to de un nivel de conexión con aquello que le rodea. • Razonamiento a partir de ejercicios de clasificación de palabras utilizando diferentes campos semánticos (instrumentos, utensilios de cocina, muebles). Enfermos con deterioro grave o demencia moderadamente grave: GDS 6 La estimulación cognitiva en este estadio se halla mucho más limitada y debe adaptarse al modelo involutivo correspondiente a la pérdida de las operaciones concretas, utilizando ejercicios de simulación con objetos reales y básicos de la vida diaria. Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos: • La pre-escritura: en esta etapa, la escritura no es posible, recurriendo en la mayoría de los casos, a tareas de pre-escritura y coordinación visual-motora. • El reconocimiento visual mediante ejercicios en los cuales los objetos son reales, o son fotografías con un contenido emocional elevado para el enfermo por pertenecer a su propia biografía. • El reconocimiento de las características físicas de los objetos: por ejemplo, el color mediante tareas de coloreado de figuras geométricas sencillas (círculo, cuadrado, triángulo…) u objetos muy simples (p. ej., un árbol, una casa, un vaso); también se realizará la estimulación sobre las formas simples de los objetos. • El reconocimiento espacial básico: mediante tareas de dentro, fuera. • La manipulación de los objetos reales de uso habitual por el enfermo resulta esencial para mantener el mayor tiempo posible una mínima independencia en tareas cotidia- nas (usar el tenedor o cuchara, uso del peine…). En este tipo de tareas la imitación es una primera fase de facilitación. Evaluaremos la capacidad de mantenerse en grupo “social terapéutico”, es decir, la conducta, y modificaremos las tareas en relación con ello. VOLVER A EMPEZAR 39 O ORIENTACIÓN O.1. ORIENTACIÓN ESPACIO-TEMPORAL Y DE LA PERSONA Orientación temporal: • ¿Qué día de la semana es hoy? • ¿En qué fecha estamos? • ¿En qué mes estamos? • ¿En qué año? • ¿En qué estación del año? • ¿Qué hora es? • ¿En qué momento del día estamos? • ¿Si ahora vamos a comer, qué hora debe ser? Dada una situación determinada (por ejemplo): • Mañana será 25 de Diciembre. • ¿Qué fiesta celebraremos? • ¿Qué es típico de estas fiestas? • ¿Con quién lo celebraremos? • ¿Qué comeremos? Orientación espacial: • ¿Dónde estamos? • ¿Qué es este sitio? VOLVER A EMPEZAR 45 RECOMENDACIONES • Adecuar el nivel de exigencia de los ejercicios al estadio de demencia y al tipo de capacidades residuales conservadas del enfermo, simplificando las tareas a medida que avanza la enfermedad. • Utilizar recursos facilitadores, por ejemplo, proporcionar ayudas de carácter gráfico al paciente, como calendarios, mapas, relojes, etc., con el fin de optimizar la orientación mediante la creación de rutinas que favorezcan sus niveles atencionales. • Potenciar hábitos de utilización de ayudas de memoria, como agendas,planificación de progra- mas de actividades diarias, calendarios, recordatorios, notas… • Favorecer la orientación a la realidad (OR) potenciando el conocimiento de las festividades tra- dicionales (p. ej., celebración de las fiestas navideñas en relación con el mes del año, estación…). • Personalizar y reforzar siempre la ejecución de las actividades con el aplauso del grupo terapéutico. • ¿En qué calle estamos? • ¿En qué planta estamos? • ¿En qué barrio estamos? • ¿En qué ciudad estamos? • ¿En qué provincia? • ¿En qué nación? Orientación de la persona: • ¿Cómo se llama? • ¿En qué año nació? • ¿Qué edad tiene? • ¿Está casado/a? • ¿Cómo se llama su esposo/a? • ¿Tiene hijos? • ¿Cómo se llaman? • ¿Y nietos? • ¿Cómo se llaman? • ¿Qué edades tienen? • ¿En qué calle vive? • ¿Cuál es su número de teléfono? ORIENTACIÓN 46 L LENGUAJE En el lenguaje escrito, inicialmente se observa una pérdida de las reglas ortográficas en la escritura al dictado, sustituciones y omisiones; posteriormente se pierden las formas escritas de las palabrasd, con fenómenos de la frecuencia de las palabras (las palabras más frecuentes se pierden más tarde). Por último, se produce una pérdida grafomotora. Al final se observa una agrafia severa (con imposibilidad para copiar palabras). La lectura presenta el mismo patrón de desestructuración, pero de forma característica se produce en una etapa posterior en el proceso evolutivo. ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN EL ÁREA DEL LENGUAJE COMO PRIORITARIA VOLVER A EMPEZAR 51 d Léxico grafémico. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Maximizar las capacidades lingüísticas preservadas. • Ejercitar el lenguaje automático. • Optimizar la expresión verbal. • Mantener y estimular la comprensión verbal. • Potenciar la capacidad de repetición. • Favorecer la incitación y la fluidez verbal. • Ejercitar la mecánica de la lecto-escritura. RECURSOS Y ESTRATEGIAS • Facilitación del acceso al léxico y al significado mediante utilización de diferentes registros (escri- tos: lectura, escritura; orales: audición). • Tareas de confrontación y asociación imagen-palabra. L.1. LENGUAJE AUTOMÁTICO • Tareas de producción verbal automática (evocación de los meses del año, días de la sema- na, series numéricas). L.2. LENGUAJE ESPONTÁNEO • Ejercicios de descripción de imágenes, láminas, situaciones y hechos. L.3. DENOMINACIÓN • Denominación visuo-verbal (objetos, partes de objetos, partes del cuerpo humano, imágenes). • Denominación verbo-verbal. L.4. EVOCACIÓN CATEGORIAL • Ejercicios de fluidez verbal (clave fonética/clave categorial) en los que se contemplan el número de palabras por minuto. • Ejercicios de evocación (clave fonética/clave semántica) de situaciones. L.5. REPETICIÓN VERBAL • Ejercicios de repetición (letras, palabras, frases y números). LENGUAJE 52 RECOMENDACIONES • Aprovechar todas las tareas cotidianas para ejercitar las capacidades lingüísticas, proporcionan- do las ayudas semánticas y fonéticas necesarias (p. ej., denominación de los alimentos que está comiendo el paciente, de los utensilios del baño, nombres de sus familiares más próximos…). • Facilitar la entrada de información a través de distintos registros: oído, vista (material audiovi- sual, fotografías, postales…). • Realizar tareas de lecto-escritura para el mantenimiento de la mecánica de éste (p. ej., lectura dia- ria de prensa, libros…). • Simplificar las tareas de lingüística en relación con el grado de deterioro del paciente, utilizan- do técnicas de repetición en estadios avanzados de la enfermedad. L.6. LECTO- ESCRITURA • Ejercicios de lectura (frases, palabras, sílabas y letras). • Ejercicios de escritura: redacción (secuenciación temporal), descripción, dictado, copia. • Fuga de letras: completar palabras. L.7. RAZONAMIENTO, ABSTRACCIÓN Y OTRAS FUNCIONES VERBALES • Abstracciones. • Asociaciones de palabras. • Complementación de familias de palabras. • Resúmenes y opiniones personales de noticias de la prensa o hechos determinados. VOLVER A EMPEZAR 53 56 LENGUAJE II. Complete la palabra a partir de la definición. GA MA TO GAto MAdre TOro LA SE CA LAna SErvilleta CAsa DEFINICIÓN PALABRA • El árbol que da dátiles como frutos P _ _ _ _ _ _ • Construcción para pasar de un lado a otro de un río P _ _ _ _ _ • Edificio con murallas y fosos C _ _ _ _ _ _ O • Mover el remo para impulsar una embarcación R _ _ _ _ • Planta que se usa para fumar T _ _ _ _ _ • Piedra preciosa de color rojo R _ _ _ • Dibujos grabados con tinta en la piel humana T _ _ _ _ _ _ • Duelo por la muerte de una persona L _ _ _ • Pieza de hierro que se clava en los cascos de los caballos HE _ _ _ _ _ _ _ • Señora que se dedica a cocinar C _ _ _ _ _ _ A • Animal con alas y plumas P _ _ _ _ O L.4. EVOCACIÓN CATEGORIAL I. Escriba palabras que empiecen por las sílabas: VOLVER A EMPEZAR 57 II. Escriba palabras que empiecen por las letras: III. Escriba palabras que empiecen por los grupos de letras: M P L María Pera Lápiz BR TR CR BRazo TRonco CRecer LENGUAJE 58 IV. Escriba nombres de cosas que podemos encontrar en: V. Escriba nombres de: EL SUPERMERCADO LA PAPELERÍA LA FARMACIA PECES ANIMALES ANIMALES CON 4 PATAS CON ALAS IV. Repita los siguientes números: Deben proponerse cifras con diferente número de dígitos, con el fin de adecuar el nivel de dificultad de las tareas de producción oral, al grado de capacidades del enfermo. • 20.010, 15.215, 23.125, 84.125, 10.201 • 1.205, 3.020, 5.231, 4.587, 6.125, 7.852 • 325, 235, 685, 125, 965, 487, 520, 100, 320 • 23, 15, 12, 80, 60, 20, 13, 45, 85 • 3, 8, 5, 7, 2, 6 L.6. LECTO-ESCRITURA I. Redacción Escriba una breve redacción sobre las actividades que ha realizado este fin de semana. Escriba una breve redacción sobre algún espectáculo al que ha asistido: obra de teatro, cine, partido de fútbol… VOLVER A EMPEZAR 61 II. Redacción guiada Escriba algún refrán que usted conozca: Ejemplo: Dime con quién andas y te diré quién eres. Escriba un poema o la letra de una canción que usted conozca. Escriba una frase en la que aparezcan las siguientes palabras: • Novela, programa, favorito: Ejemplo: La novela de la tarde es mi programa favorito. • Pescado, lata, gato • Tragaluz, habitación • Postizo, pelo • Portería, ladrón • Campo, perdiz • Suerte, lotería Escriba una frase en la que aparezca la siguiente palabra: • Periódico: Ejemplo: Me gusta leer el periódico cada mañana. • Fruto • Sueño • Caramelo • Cereza • Mar • Corazón Escriba una frase en la que aparezca la siguiente palabra: • Azul Ejemplo: Llevo un vestido azul. • Grande • Elegante • Alto • Oscuro • Blanco • Limpio LENGUAJE 62 63 VOLVER A EMPEZAR III. Descripción Describa: • La indumentaria que usted lleva puesta. • Lo que usted ve por la ventana o en la sala en que se encuentra. • Describa la siguiente escena. LENGUAJE 66 II. Una con flechas, el adjetivo más adecuado a cada palabra: DIENTES VERDE PELO JUSTA CAUSA MADURA PRADERA BLANCOS FRUTA CANOSO III. ¿En qué se relacionan? • Un estribo y una herradura: Son complementos que se le ponen a los caballos. • Una guitarra y unas castañuelas: • Una corbata y un cinturón: • Una rueda y un motor: • Un disco y la música: • Un teléfono y una carta: • Un cuadro y una fotografía: • Un calendario y un reloj: • Una bombilla y la luz: VOLVER A EMPEZAR 67 IV. Escriba el nombre de las tiendas correspondientes: Ejemplo: ¿Dónde compramos el pan? En la panadería. ¿Dónde compramos… • la carne? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • el pescado? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • el periódico? _ _ _ _ _ _ • los relojes? _ _ _ _ _ _ _ _ _ • las zapatillas? _ _ _ _ _ _ _ _ _ • los bolígrafos? _ _ _ _ _ _ _ _ _ • el pollo? _ _ _ _ _ _ _ • la colonia? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • las aspirinas? _ _ _ _ _ _ _ _ • los tomates? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ V. Complete las siguientes frases: Ejemplo: Un deporte en el que se utiliza una pelota es el FÚTBOL. • El último mes del año es _ _ _ _ _ _ _ _ _ • La estación del año en que hace más frío es _ _ _ _ _ _ _ _ • Para hacer una tortilla de patatas necesito aceite, sal, patatas y _ _ _ _ _ _ • El color del mar y del cielo es el _ _ _ _ • El padre de mi padre es mi _ _ _ _ _ _ • Los pintores pintan _ _ _ _ _ _ _ • Echaré la carta en el _ _ _ _ _ • Los aviones aterrizan en el _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Entre el dos y el cuatro está el número _ _ _ _ 68 LENGUAJE VI. Complete las siguientes frases: Ejemplo: Tomás COLECCIONA aparatos de radio antiguos. • Andrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . italiano en una academia. • Bárbara tiene tres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que comen pescado cada día. • Antonio es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y Carlos es joyero. • Dolores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . muy bien el pasodoble. • Paquita es una cocinera. Su marido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cien kilos! • Alberto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . una moto, le gusta la velocidad. • Pepe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . canciones antiguas en un gramófono. • Leandro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sellos, tiene cerca de 2.000 distintos. • Maribel es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en una tienda de ropa masculina. • La . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que he visto en el cine dura casi tres horas. VII. Complete las siguientes frases mediante el parentesco correspondiente: Ejemplo: El hijo de mi tía es mi primo. • El marido de mi hermana es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • El padre de mi marido es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • La madre de mi madre es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • El padre de mi madre es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • La mujer de mi tío es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • La hermana de mi madre es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • El marido de mi sobrina es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • La hermana de mi abuela es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • La madre de mi abuela es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. Complete las siguientes frases con el parentesco correspondiente: Ejemplo: Clara es la hija de mi hermano, por lo tanto es mi sobrina. • Andrés es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi padre, por lo tanto es mi abuelo. • Paco es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi madre, por lo tanto es mi tío. • Esther es la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi hermana, por lo tanto es mi hija. • Jaime es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi tía, por lo tanto es mi primo. • Carlos es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi abuela, por lo tanto es mi abuelo. • Carmela es la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi marido, por lo tanto es mi cuñada. • Pedro es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi hermana, por lo tanto es mi sobrino. • Bárbara es la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi marido, por lo tanto es mi suegra. • Paco es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi suegra, por lo tanto es mi marido. • Luis es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi tío, por lo tanto es mi primo. P PRAXIAS PPRAXIAS Entre la ejecución de movimientos y el comportamiento se sitúan las praxias, en rela- ción con los gestos (Hécaen, 1982) y la construcción. Las praxias se definen a partir de las apraxias. ALTERACIONES DE LAS CAPACIDADES PRÁXICAS: APRAXIAS Apraxia: síndrome adquirido que se manifiesta en la alteración del control voluntario de los movimientos intencionales (Liepmann, 1908). Como alteración compleja y heterogé- nea, se han descrito varios tipos de apraxia, los más importantes son: APRAXIA IDEOMOTORA Incapacidad de ejecutar el gesto simple ni a la orden ni en imitación (adiós, saludo militar, imitar que coge una mosca, imitar la utilización de un cepillo de dientes, etc.). APRAXIA IDEATORIA Incapacidad de las secuencias gestuales (saca bien la cerilla de la caja pero la quiere encender por el lado inco- rrecto) y/o en la utilización real de los objetos. APRAXIA CONSTRUCTIVA Dificultad en la reproducción de un modelo –dibujo– de dos y tres dimensiones, dificultad en la construcción de rompecabezas o modelar objetos con barro. 73 74 RECOMENDACIONES • Ejercitar las capacidades práxicas adecuando los ejercicios a las capacidades residuales de los enfermos (p. ej., desde tareas visuo-constructivas a tareas de pre-escritura). • Aprovechar las aficiones y gustos personales del paciente (costura, dibujo, manualidades, mode- laje, maquetismo…) para ejercitar las capacidades práxicas. • Buscar tareas aplicables a actividades de la vida diaria del paciente (p. ej., desde la escritura de una carta a la utilización del cepillo de dientes). APRAXIA DEL VESTIDO Incapacidad para vestirse, dificultad para disponer las prendas respecto a las partes del cuerpo correspondientes, o colocación por azar en un lugar inapropiado (los cal- cetines en las manos). En las demencias leves, las capacidades práxicas constructivas se alteran, por lo que es aconsejable la simplificación de tareas complejas. Posteriormente, éstas se acaban con- virtiendo en impracticables, aunque sólo consistan en la copia de un esquema sencillo. Las alteraciones práxicas gestuales surgen en fases más moderadas, y se manifiestan en la dificultad para imitar gestos simbólicos y manipular objetos comunes, así como al reali- zar actividades cotidianas. Las dificultades práxicas relativas al vestirse, aparecen pri- mero al ponerse la ropa y, más tarde, al quitársela, afectando sobre todo al orden de colo- cación de las prendas. En los estadios moderadamente graves y graves, el enfermo no sabe cómo comer, beber o vestirse porque ha perdido la secuencia de acción de los objetos y su uso, el sig- nificado de éstos y no puede reconocerlos. ESTIMULACIÓN COGNITIVA DE LAS CAPACIDADES PRÁXICAS COMO PRIORITARIAS PRAXIAS OBJETIVOS • Optimizar la motricidad fina como requisito previo para la motricidad con intencionalidad. • Favorecer la producción de actos motores voluntarios. • Mantener la mecánica de la escritura como ejercicio de las praxias gráficas. • Favorecer las habilidades visuo-constructivas. P.2. EJERCICIOS DE MOTRICIDAD FINA I. Coja un lápiz de color y una todos los puntos, siguiendo la numeración, hasta conse- guir que aparezca el dibujo de la figura. VOLVER A EMPEZAR 77 II. Con un lápiz de color, una todos los puntos siguiendo la numeración hasta conseguir que aparezca una figura. PRAXIAS 78 III. Reproduzca la figura superior en el conjunto de puntos inferior. VOLVER A EMPEZAR 79 III. Complete la figura. PRAXIAS 82 G GNOSIAS GGNOSIAS Etimológicamente, de “conocimiento”, las gnosias son las funciones cognitivas que se ponen en funcionamiento para percibir y reconocer la forma y las características físicas –visuales, auditivas, somestésicas, olfativas, gustativas– de las personas y de los objetos del entorno. ALTERACIONES EN EL RECONOCIMIENTO: AGNOSIAS Las agnosias se definen como las alteraciones en el reconocimiento del mundo que nos rodea, ya sea por la entrada visual (agnosia visual), auditiva (agnosia auditiva), táctil (agno- sia táctil), olfativa (anosmia), alteraciones del reconocimiento en el esquema corporal (aso- matognosia), sin que se alteren los aspectos elementales de la visión, de la audición, tac- to, olfato y gusto (Hécaen, 1982). Típicamente, en las demencias leves, una de las primeras manifestaciones de las agno- sias visuales se observa en la dificultad para reconocer estímulos visuales complejos y la organización espacial de éstos. Durante la progresión de la enfermedad, aparecen tras- tornos de reconocimiento de caras familiares poco frecuentes, objetos, de la organiza- ción del espacio, trastornos en el reconocimiento táctil del propio cuerpo (no reconoce simultáneamente dos estímulos que se producen a la vez en distintas partes del propio cuer- po) y trastornos en el reconocimiento de olores familiares (anosmia). En las últimas fases de la enfermedad es posible encontrarse con elementos de prosopoagnosia severa (p. ej., que el paciente no reconozca su propia cara), con fenómenos en los cuales el cuerpo del otro se reconoce como cuerpo propio. 85 G.2. GNOSIAS TÁCTILES • Reconocimiento táctil de objetos cotidianos. • Reconocimiento de letras y números en relieve. G.3. GNOSIAS AUDITIVAS • Reconocimiento de sonidos. • Evocación de sonidos (animales, objetos de la vida cotidiana…). • Imitación de sonidos. 88 GNOSIAS G. EJERCICIOS PARA TRABAJAR LAS CAPACIDADES GNÓSICAS COMO PRIORITARIAS G.1. GNOSIAS VISUALES Reconocimiento de imágenes gráficas I. ¿Qué objetos ve en las siguientes imágenes? Diga el nombre de otros objetos relacionados con estas imágenes. • ¿Hay algún objeto redondo en la lámina? 89 VOLVER A EMPEZAR II. Escriba el nombre de los peces que observa en la fotografía. ¿Cuántos hay? Escriba el nombre de otros peces que usted recuerde y que no aparezcan en la fotografía. III. Escriba el nombre de las frutas, verduras y hortalizas de las fotografías. Diga nombres de frutas y verduras que no estén en las fotografías anteriores. • ¿Cuántas frutas hay? • ¿Cuántas verduras hay? 90 GNOSIAS VII. ¿A qué lugares pertenecen estas imágenes? 93 VOLVER A EMPEZAR Reconocimiento de colores I. Evocar • Diga nombres de 5 objetos o cosas azules. • Diga nombres de 5 objetos o cosas rojas. • Diga nombres de 5 objetos o cosas amarillas. • Diga nombres de 5 objetos o cosas verdes. II. Reconocimiento del color habitual • Las naranjas son de color… • El cielo es de color… • El carbón es de color… • El rubí es de color… • La hierba es de color … • Los limones son de color… • Las hojas son de color… III. Dadas unas láminas o lápices de colores, pedir al enfermo que: • Señale el color verde oscuro. • Señale el color azul claro. • Señale el color amarillo claro. • Señale el color verde claro • Señale el color azul oscuro. • Señale el color amarillo oscuro. • Señale el color marrón claro. • Señale el color rojo oscuro. • Señale el color rojo claro. 94 GNOSIAS Reconocimiento facial I. Fíjese en los personajes de las fotografías. • Señale un expresidente de los EE.UU. • Señale los políticos españoles. • ¿Hay algún cantante? • ¿Ve algún artista de cine? • Señale algún miembro de la familia real española. • Escriba el nombre de otros políticos que no estén en las fotografías. • Escriba el nombre de miembros de la familia real que no estén las fotografías. • Escriba el nombre de cantantes que no estén en las fotografías. 95 VOLVER A EMPEZAR II. Señale en cada reloj las horas que se le indiquen. las siete y media las nueve menos veinte las doce y diez las tres y veinticinco las seis y diez las once y cuarto las cinco en punto las doce menos veinticinco las tres y media 98 GNOSIAS III. ¿Qué hora indican los relojes? Escriba debajo de cada reloj la hora que indica. 99 VOLVER A EMPEZAR IV. Diga la localización de los animales en el espacio (dentro del círculo, arriba, abajo, fuera del círculo…). • ¿Dónde se encuentra el gallo? Fuera del círculo, en la parte inferior derecha. • ¿Dónde se encuentra el elefante? • ¿Y la vaca, el gato y el caballo? 100 GNOSIAS Observe la siguiente imagen. Diga qué parte de la casa representa. • ¿Qué objetos hay en la imagen? • Diga el nombre de tres objetos redondos que aparezcan en la imagen. • ¿Dónde está el espejo? • ¿Y las zapatillas, el jabón y el cepillo? 103 VOLVER A EMPEZAR Observe la siguiente imagen. Diga qué parte de la casa representa. • ¿Qué objetos hay en la imagen? • Diga el nombre de dos objetos cuadrados que aparezcan en la imagen. • ¿Dónde está el cuadro? • ¿Y la lámpara, los cojines y la planta? 104 GNOSIAS VII. Señale el camino correcto para llegar al final de estos laberintos. 105 VOLVER A EMPEZAR INICIO FIN INICIO FIN