La méthode de l'arbre des causes, Résumés de Construction

Télécharge La méthode de l'arbre des causes et plus Résumés au format PDF de Construction sur Docsity uniquement! ANALYSER UN ACCIDENT DE SERVICE : LA MÉTHODE DE L’ARBRE DES CAUSES 6ème rencontre des assistants et conseillers de prévention de la Somme Mardi 8 mars 2016 – SALEUX Réunion animée par : Jenny DEPRECQ, Nicolas VIEZ, Emilie LEVASSEUR, Anthony USAI Conseillers en prévention au Centre de Gestion de la Somme OBJECTIFS  Découvrir Vous faire découvrir une méthode d’analyse d’accident  Comprendre Vous faire comprendre l’intérêt de cette démarche  Savoir faire Vous apprendre à utiliser cette méthode 2  Un accident = toujours la conséquence d’une combinaison de causes  Arbre des causes :  Méthode d’analyse à utiliser à la suite d’un accident  Permet une description objective pour la reconstitution de l’accident  Permet l’identification de toutes les causes de l’accident et leurs relations entre-elles  Permet d’agir sur les causes de l’accident pour éviter qu’il ne se reproduise  Est présenté sous la forme d’une arborescence graphique Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique QU’EST-CE QUE C’EST ? 5  Obligations de sécurité de l’employeur :  L’employeur est tenu par la loi de prendre toutes les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale de ses salariés (article L. 4121-1 du Code du travail)  L’employeur ne doit pas seulement diminuer le risque, mais l’empêcher. Obligation de résultat : en cas d’accident lié aux conditions de travail, la responsabilité de l’employeur pourra être engagée. Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique A QUOI ÇA SERT ? 6  Les accidents permettent de mettre en évidence des dysfonctionnements dans la collectivité (ponctuels ou permanents)  But de la méthode = éviter ces dysfonctionnements en recherchant les causes puis en agissant sur celles-ci  L’arbre des causes est :  Un outil de recherche : ne pas se limiter à la seule situation de travail et au comportement de l’agent, remonter le plus en amont possible au niveau de l’organisation du travail  Un outil de dialogue : débat ouvert autour de l’accident  Un outil clair et synthétique : utilisation d’une représentation graphique  Un outil d’analyse : permet de proposer le plus de mesures de prévention possibles, ne pas se limiter aux EPI et consignes Ne pas rechercher les responsabilités des uns et des autres et désigner un coupable Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique A QUOI ÇA SERT ? Ne pas rechercher les responsabilités des uns et des autres et désigner un coupable mais → rechercher ensemble des solutions 7  Observations sur l’environnement de travail  Equipement de travail en cause  Outils utilisés  Contexte, …  Documentation  Document unique : connaitre les risques au poste de travail  Registres (vérifications incendie, électriques, …)  Consignes de sécurité  Fiches de poste, …  Déclarations des acteurs pouvant apporter des informations sur la situation de travail et/ou sur l’accident  Victime  Collègues,  Témoins,  Encadrement, … Recueillir les faits Qui ? Quand ? Où ? Quoi ? Comment ? Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique COMMENT ÇA MARCHE ? 10  Les informations recherchées : ITMAMI Recueillir les faits Qui ? Quand ? Où ? Quoi ? Comment ? Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique • Quelle expérience avait-il du travail effectué ? • Était-il formé ? • Pour quelle raisons agissait-il comme cela ? • Avait-il des difficultés / contraintes particulières ? • … L’ I ndividu • Quelle était l’organisation du travail ? (horaires, travail seul / en équipe, urgences, sous- effectif…) • Y’a-t-il eu des facteurs d’ambiance qui ont joué ? (intempéries, espace de travail encombré…) • … Le MI lieu • Que faisait-il au moment de l’accident et comment s’y prenait-il ? • Pour quelles raisons devait-il faire ce travail de cette façon ? • Y’a-t-il eu quelque chose d’inhabituel ? • … La T âche • Quels engins / outils utilisait-il et pour quelles raisons ? • Quels sont les risques connus pour ce matériel ? • Dans quel état était ce matériel ? Était-il contrôlé ? • Y’a-t-il eu une panne ? • … Le MA tériel COMMENT ÇA MARCHE ? 11  Points importants :  Expliquer l’intérêt des infos recueillies et l’utilisation qui en sera faite  Décrire le travail tel qu’il se fait réellement d’habitude  Chercher ce qui était inhabituel  Toujours se baser sur des faits vérifiés et non des éléments subjectifs  Ne jamais interpréter les faits  Ne jamais porter de jugement de valeur  Ne jamais chercher de coupable  Vidéos Recueillir les faits Qui ? Quand ? Où ? Quoi ? Comment ? Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique COMMENT ÇA MARCHE ? 12  Exercice 1 « Une histoire de marteau » Identifier les causes Pourquoi ? Construction de l’arbre des causes Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique Récit « M. X a tenté de saisir son marteau par le manche mais ses mains étaient pleines de graisse. Le marteau lui a glissé des doigts et lui a heurté le pied. Il s’est blessé le pied. » COMMENT ÇA MARCHE ? 15  Exercice 1 « Une histoire de marteau » Identifier les causes Pourquoi ? Construction de l’arbre des causes Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique Faits Arbre des causes ❶ Il a tenté de saisir le marteau par le manche ❷ Ses mains étaient pleines de graisse ❸ Le marteau lui a glissé des doigts ❹ Le marteau lui a heurté le pied ❺ Il s’est blessé au pied ? COMMENT ÇA MARCHE ? 16  Exercice 1 « Une histoire de marteau » Identifier les causes Pourquoi ? Construction de l’arbre des causes Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique Faits Arbre des causes ❶ Il a tenté de saisir le marteau par le manche ❷ Ses mains étaient pleines de graisse ❸ Le marteau lui a glissé des doigts ❹ Le marteau lui a heurté le pied ❺ Il s’est blessé au pied Il a tenté de saisir le marteau par le manche Le marteau lui a heurté le pied Il est blessé au pied Le marteau lui a glissé des doigts Ses mains étaient pleines de graisse COMMENT ÇA MARCHE ? 17  Exercice 2 « Panaris suite à une piqûre au service espaces verts » Identifier les causes Pourquoi ? Construction de l’arbre des causes Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique Faits Arbre des causes ❶ Il s’est piqué avec une seringue ❷ Il vidait les poubelle du parc ❸ Le sac poubelle ne résiste pas aux déchets pointus / coupants ❹ Il travaillait mains nues ❺ Il a un panaris ? COMMENT ÇA MARCHE ? 20  Exercice 2 « Panaris suite à une piqûre au service espaces verts » Identifier les causes Pourquoi ? Construction de l’arbre des causes Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique Faits Arbre des causes ❶ Il s’est piqué avec une seringue ❷ Il vidait les poubelle du parc ❸ Le sac poubelle ne résiste pas aux déchets pointus / coupants ❹ Il travaillait mains nues ❺ Il a un panaris Le sac poubelle ne résiste pas aux déchets pointus / piquants Il s’est piqué avec une seringue Il a un panaris Il travaillait mains nues Il vidait les poubelles du parc COMMENT ÇA MARCHE ? 21  Exercice 3 « Intoxiqué suite à une panne d’aération » Identifier les causes Pourquoi ? Construction de l’arbre des causes Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique Récit « Le système d’aération était tombé en panne dans le local. Du gaz s’était accumulé à cause de la panne et faute d’aération. Le dépanneur est intervenu sans appareil respiratoire, il respira du gaz et fut intoxiqué. » COMMENT ÇA MARCHE ? 22  Exercice 3 « Intoxiqué suite à une panne d’aération » Identifier les causes Pourquoi ? Construction de l’arbre des causes Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique Faits Arbre des causes ❶ Il a respiré du gaz ❷ Il y avait une accumulation de gaz dans le local ❸ Il a été intoxiqué ❹ Le système d’aération était en panne ❺ Il est intervenu bouche nue Il est intervenu bouche nue Il a respiré du gaz Il a été intoxiqué Le système d’aération était en panne Il y avait une accumulation de gaz dans le local COMMENT ÇA MARCHE ? 25 Définir les actions de prévention à réaliser Que faire ? Qui ? Quand ? Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique  Examiner systématiquement tous les faits de l’arbre des causes en lisant de droite à gauche  Rechercher pour chacun d’entre eux s’il existe un ou plusieurs moyens :  de le supprimer  d’en empêcher l’apparition  d’en éviter les conséquences néfastes  Pour chaque fait les mesures peuvent être des améliorations techniques, d’organisation, de protection, de formation, de procédés…  Cette recherche doit s’effectuer de façon collective en cherchant le maximum de solutions COMMENT ÇA MARCHE ? 26 Définir les actions de prévention à réaliser Que faire ? Qui ? Quand ? Construction d’un arbre des causes A quoi ça sert ? Comment ça marche ? Qu’est ce que c’est ? Plan L’arbre des causes Cas pratique  Exemple : Il est intervenu bouche nue Il a respiré du gaz Il a été intoxiqué Le système d’aération était en panne Il y avait une accumulation de gaz dans le local Prévoir un plan de maintenance régulier du système d’aération Mettre en place un système de détection en cas de panne … (1) Elaborer une procédure d’intervention en cas de panne (1) Elaborer des consignes de sécurité (2) Mettre à disposition des équipements de protection individuelle … Formation de l’agent Sensibiliser l’agent aux risques et au respect des procédures et consignes de sécurité … Remplacer le gaz par un gaz non toxique … (1) (2) COMMENT ÇA MARCHE ? 27