Le couple et sa sexualité: prise en charge, Notes de Psychologie du sexe

Télécharge Le couple et sa sexualité: prise en charge et plus Notes au format PDF de Psychologie du sexe sur Docsity uniquement! Association Inter Hospitalo Universitaire de Sexologie Le couple et sa sexualité : prise en charge du 26 au 29 mars 2009 au Grand Palais Sous la présidence de Francis Collier Présidents d'honneur Pierre Costa et Marc Ganem Présidente du comité scientifique Mireille Bonierbale Résumés • Liste des participants • Liste des exposants www.assises-sexologie.com TROUBLES DE L'ÉRECTION de : | La boîte de 4 cp existe en 5, 10 et 20 m: rs Sn TEE La boîte de 8 cp existe en 10 et 20 mg LEVI TRE ulés k ic rm ë ce UE Re È i e LEVITRA 20 m9 | N IR à elliculés 7) à tot u comprimés peu au | ë Arihydraté) 3 ÿ { OL LUE IE AA LAS) Êlls. Di *'Aladate du mars 2009 DENOMINATION : COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Exépiets où INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : Traitement de La dysfonction érectile! Chez home adulte. fonction érectlecomepond à incapacte obtenir ou de maltenirun érection u pénis suit pour ue activé seule Batisfaisante, Une stimulation sexuelle est requise pour que LEVITRA® soit eff VITRA® rest pas indiqué chez la femme, POSOLOGIEENMODE D'ADMINISTRATION" : Les patients d'abord ! CONTRE NDICATIONS: MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS D'EMPLOI + INTERACTIONS AVEC D'AUTRES MÉDICAMENTS ET AUTRES FORMES D'INTERACTION : GROSSESSE ET ALLATEMENT : EFFETS SUR LAPTTTUDE À CONDUIRE DES VÉHICULES ET À UTILISER DES MACHINES‘: EFHETSINDÉSIRABLES : SURDOSAGE" :- PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES‘ + + PROPRIÈTÉS PHARMACODYNAMIQUES" : PROPRIÉTÉ PHARMACOCINÉTIQUES" : - DONNÉES DE SÉCURITÉ PRÉCLINIQUE" : - DONNEES PHARMACEUTIQUES" : - DURÉE DE CONSERVATION : NATURE ET CONTENU DE EMBALLAGE EXTÉRIEUR: PRÉSENTATIONS ET NUMEROS AU REGISTRE COMMUNAUTAIRE DES MEDICAMENTS : NUMEROS D'IDENTIFICATION ADHINISTRATIVE : TITULAIRE DE LAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : “CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE ; Liste | DATE DE PREMIERE AUTORISATION : DATE DU DERNIER RECTIFICATIF D'AMNE: *Pourune information plus complète, consuiterle Résumé des Caractéristiques du Produit disponible url te itemat de sas ou sur demande auprès de otre laboratoire. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 3 Programme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Conférences et sessions de travail . . . . . . . . . . 12 Commissions de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Posters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Sessions pré-assises : Ateliers - Session de formation continue . . 194 Liste des participants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Liste des exposants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Plan de l’exposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Plan des hôtels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 SOMMAIRE 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 4 Les 2es Assises Françaises de Sexologie et de Santé Sexuelle sont présidées par Francis COLLIER JEUDI 26 MARS 10h-12h30 SESSIONS PRÉ-ASSISES D’ATELIERS DE FORMATION CONTINUE N°1 • Couple en difficulté sexuelle et relationnelle : SALLE ARTOIS 1 (NIVEAU 5) apport d'un travail corporel C. ROUX DESLANDES N°2 • Comment traiter en couple les problèmes SALLE ARTOIS 2 (NIVEAU 5) qu'ils n'auraient pas s'ils étaient seuls ? P. BENGHOZI N°3 • Les thérapies de couple SALLE HAINAUT (NIVEAU 5) en consultation de sexologie M. AMAND N°4 • Education sexuelle SALLE RUBENS 1 (NIVEAU 9) T. TROUSSIER, P. H. BOULOY N°5 • Hypnose ; place et limites en sexologie SALLE RUBENS 2 (NIVEAU 9) J. DE MARTINO N°6 • Le couple, sa demande, le toucher SALLE ROTTERDAM 1 (NIVEAU 0) et le thérapeute M. POTENTIER N°7 • Le couple dont l’un des membres est l’auteur SALLE ROTTERDAM 2 (NIVEAU 0) d’une agression sexuelle M. DESBARATS N°8 • Restaurer l’intimité du couple SALLE REMBRANDT (NIVEAU 9) (relationship enhancement) N. SARRADON-GIRBAL N°9 • Quand le corps fait tiers dans le couple SALLE GOYA (NIVEAU 9) (approche systémique des troubles sexuels) R. NEUBURGER N°10• L'accompagnement stratégique du couple SALLE FAIDHERBE 2 (NIVEAU 7) P. BRENOT 9h30-12h30 FMC validante (réservée aux médecins ; financée par le FAF-PM) (ouvrant droit à des crédits dans le cadre de la FMC obligatoire) • Dépression et troubles de la sexualité SALLE FAIDHERBE 1 (NIVEAU 2) ORGANISATEUR : A. SEVÈNE – EXPERT : J. CHAUMERON ANIMATEURS : A. CORMAN, JR. DINTRANS, C. ESTURGIE, G. FORMET, E. TANNEAU PROGRAMME 2es Assises Françaises de Sexologie et de Santé Sexuelle AIHUS - SFSC 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 5 13h ACCUEIL DES PARTICIPANTS - CAFÉ ESPACE FLANDRE (NIVEAU 8) Sessions également ouvertes aux étudiants des DU de sexologie 14h-16h15 LES OUTILS THÉRAPEUTIQUES APPLIQUÉS AU COUPLE MODÉRATEURS : P. BRENOT - M. AUBRY AMPHITHÉÂTRE VAUBAN (NIVEAU 8) Introduction : Quand le couple est il devenu objet de soins ? P. BRENOT • Accueillir le symptôme, accueillir le couple P. BENGHOZI • Les thérapies solutionnistes F-X. POUDAT • Hypnose ; application au couple en difficulté sexuelle J. MIGNOT • Stratégies systémiques R. NEUBURGER • Les thérapies Mastersiennes ; évolution et place actuelle M. CHEVRET-MEASSON • Apport du counseling T. TROUSSIER, E. LE BLANC 16h15-16h45 PAUSE CAFÉ - VISITE EXPOSITION ESPACES MATISSE - VAN GOGH (NIVEAU 8) 16h45-18h30 LES OUTILS THÉRAPEUTIQUES APPLIQUÉS AU COUPLE (SUITE) AMPHITHÉÂTRE VAUBAN (NIVEAU 8) • Langage corporel et intimité M. POTENTIER • Sexualités assistées au sein du couple P. DE SUTTER • Les médicaments de la sexualité du couple et les traitements locaux F. GIULIANO • Analyse comparative des systèmes thérapeutiques : application en sexologie M. BONIERBALE • Un modèle de lecture des indications thérapeutiques C. CABANIS 18h30-19h DISCUSSION 19h COCKTAIL DE BIENVENUE 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 8 SAMEDI 28 MARS 8h-8h45 DIALOGUE THÉRAPEUTIQUE AMPHITHÉÂTRE VAUBAN (NIVEAU 8) "Faut-il traiter le symptôme sexuel en couple ou en individuel" P. BRENOT, J. CHAUMERON 8h45-13h LE COUPLE EN DIFFICULTÉ SEXUELLE : AMPHITHÉÂTRE VAUBAN (NIVEAU 8) Y a-t-il toujours un couple derrière le symptôme ? 8h45-10h45 Quand c’est LUI qui consulte avec le soutien des laboratoires LILLY COORDINATEURS : M. CHEVRET-MEASSON, F. COUR, N. THIOUNN • Attentes et prises en charge professionnelles du couple et de sa sexualité • L’homme accepte-t-il la participation de son couple à la prise en charge de ses difficultés ? • Discussion • L’homme et ses difficultés - l’éjaculation précoce est au premier plan R. PORTO - la dysfonction érectile motive la consultation F. COUR • Discussion 10h45-11h15 PAUSE CAFÉ - VISITE EXPOSITION ESPACES MATISSE - VAN GOGH (NIVEAU 8) 11h15-13h Quand c’est ELLE qui consulte avec le soutien des laboratoires Procter et Gamble MODÉRATEURS : N. ARNAUD BEAUCHAMPS, S. MIMOUN • Je n’ai pas d’orgasme M-H. COLSON • J’ai mal pendant les rapports S. MIMOUN • On ne peut pas me pénétrer N. GRAFEILLE • Synthèse : Le traitement du symptôme est-il toujours suffisant ? N. ARNAUD BEAUCHAMPS • Discussion 13h-14h30 DÉJEUNER SALLE JEANNE DE FLANDRE (NIVEAU 11) CAFÉ SUR LES STANDS - VISITE EXPOSITION ESPACES MATISSE - VAN GOGH (NIVEAU 8) 2es Assises Françaises de Sexologie et de Santé Sexuelle AIHUS - SFSC PR O G R A M M E 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 9 14h30-19h15 QUAND LA MALADIE EST AU DEVANT DE LA DIFFICULTÉ SEXUELLE AMPHITHÉÂTRE VAUBAN (NIVEAU 8) 14h30-16h Les maladies à risques sexuels avec le partenariat des laboratoires Bayer Schering COORDINATEURS : P. COSTA, M. GANEM • Les troubles urinaires du bas appareil (TUBA) A. SEVÈNE, B. CUZIN • Les maladies cardio-vasculaires et le syndrome métabolique F. PAGANELLI, A. LEMAIRE • Cancer de prostate et prostatectomie radicale N. THIOUNN, J. PEYRANNE • Dépression et stress post traumatique C. LANÇON, P. BLACHÈRE • Discussion 16h-16h30 PAUSE CAFÉ - VISITE EXPOSITION ESPACES MATISSE - VAN GOGH (NIVEAU 8) 16h30-17h45 Le couple et le déficit androgénique avec le soutien des laboratoires Solvay Pharma MODÉRATEUR : H. LEJEUNE INTERVENANTS : P. COSTA, S. DROUPY 17h45-19h15 Le couple face à la maladie : savoir dépister, faire dire et traiter MODÉRATEURS : M. BONAL, M. AUBRY • Quand la maladie fait irruption dans le couple D. ZAROUK • Cancer du sein B. LETOMBE, J. BITZER • Dynamique du couple et stratégies A. LEQUEUX • L’accompagnement de la maladie : rupture ou guérison du couple M. BONAL, J. BITZER • Discussion 20h30 SOIRÉE DES ASSISES 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 10 DIMANCHE 29 MARS 9h-10h CONTROVERSE AMPHITHÉÂTRE VAUBAN (NIVEAU 8) Histoire de couple : Sexe ou Amour ? G. ABRAHAM, J. WAYNBERG • Discussion 10h-11h45 AUTOUR DE LA CONCEPTION : AMPHITHÉÂTRE VAUBAN (NIVEAU 8) vie de femme, vie de couple MODÉRATEURS : C. CABANIS, J. CHAUMERON • Contraception/stérilisation et désir sexuel : amis ou ennemis ? P. LOPES • Quand le désir d’enfant est là ; quelle sexualité pour le couple ? F. COLLIER • La grossesse ; un tsunami pour la sexualité du couple P. LEUILLET • Passer le cap de la ménopause P. MARES • Discussion 11h45-12h30 SYNTHÈSES ET RECOMMANDATIONS PRATIQUES AMPHITHÉÂTRE VAUBAN (NIVEAU 8) • Synthèse des journées du jeudi et vendredi après midi M. BONAL, J. PEYRANNE • Synthèse de la journée du samedi N. ARNAUD-BEAUCHAMPS, A. SEVÈNE • Synthèse de la matinée du dimanche F. COLLIER, P. LEUILLET Le programme de ces Assises a été établi pour répondre au cahier des charges du CNFMC. Enregistrement obligatoire pour les crédits formation. N° d'agrément de la SFSC par le CNFMC : 100 251 N° d'agrément FMC de l’AIHUS : N° 100 341 Les déclarations de conflit d’intérêt sont consultables au secrétariat des Assises pendant toute la durée de la manifestation. 2es Assises Françaises de Sexologie et de Santé Sexuelle AIHUS - SFSC PR O G R A M M E 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 13 SESSION DE TRAVAIL DES ASSISES Sessions également ouvertes aux étudiants des DU de sexologie LES OUTILS THÉRAPEUTIQUES APPLIQUÉS AU COUPLE Modérateurs : M. AUBRY, P. BRENOT INTRODUCTION : Quand le couple est-il devenu objet de soin ? P. BRENOT • Accueillir le symptôme, accueillir le couple P. BENGHOZI • Les thérapies solutionnistes F-X. POUDAT • Hypnose ; application au couple en difficulté sexuelle J. MIGNOT • Stratégies systémiques R. NEUBURGER • Les thérapies Mastersiennes ; évolution et place actuelle M. CHEVRET-MEASSON • Apport du counseling T. TROUSSIER, E. LE BLANC • Language corporel et intimité M. POTENTIER • Sexualités assistées au sein du couple P. DE SUTTER • Les médicaments de la sexualité du couple et les traitements locaux F. GIULIANO • Analyse comparative des systèmes thérapeutiques : application en sexologie M. BONIERBALE • Un modèle de lecture des indications thérapeutiques C. CABANIS 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 14 SESSION DE TRAVAIL DES ASSISES QUAND LE COUPLE EST-IL DEVENU OBJET DE SOIN ? Philippe BRENOT Psychiatre-Sexologue Directeur au DIU de Sexologie Université Paris 5 mireille.bonierbale@wanadoo.fr Les thérapeutes s’intéressent aux couples depuis que le couple existe, c’est à dire très récemment en Occident, dans les années 1970, où on est clairement passé d’une société traditionnelle marquée par l’appartenance à la famille (l’individu n’existant que par le groupe) à la société moderne où le sujet existe à part entière. Le couple s’est alors progressivement autonomisé de la famille pour devenir l’union de deux sujets autonomes désirants. Dans le même temps la plainte de fécondité (crainte de ne pas avoir d’enfant ou d’en avoir trop, en l’absence de contraception) a laissé place à la plainte sexuelle. Les premières consultations maritales sont ainsi apparues aux Etats-Unis dans les années 1930-1940 avec les consultations pre et post-maritales d’Hanna et Abraham Stone du Mariage Consultation Center de New-York. La seconde étape, et première réelle prise en charge des couples en difficulté, a été celle des co-thérapies de William H. Masters et Virginia E. Johnson entre 1950 et 1970 à l’Université de Saint-Louis du Missouri. Vinrent ensuite la réflexion analytique sur le couple et ses collusions par Jürg Willi puis les Thérapies analytiques du couple par Jean-Georges Lemaire en 1971. Les thérapies de couples ont souvent été transposées par nécessité à partir de modèles qui ne lui étaient pas destinés, le modèle de la prise en charge individuelle et celui des thérapies de famille ou de groupe qui ont commencé à se développer dans les années 1970-1980. Or, le couple n’est en rien l’addition de deux histoires individuelles ni seulement une partie de la famille étendue. Le couple a, en outre, des caractéristiques propres, en premier lieu les dimensions sexuelle et érotique, qui sont en général absentes des prises en charges analytiques, individuelles ou de groupe, car supposées se rétablir lorsque revient l’harmonie conjugale. Dans les années 1980-1990 est apparu un marché du sexe et un marché du couple, alors que tous les modes de prises en charge, sur le modèle de l’analyse individuelle, contre-indiquaient la rencontre avec le conjoint. Chaque thérapeute s’est alors adapté, transgressant cette règle formelle, pour sui- vre des couples sans que cette unité particulière (le couple) ait vraiment été étudiée et théorisée. Le premier à le faire, dans le champ psychanalytique a été Jean-Georges Lemaire qui a fondé une solide école de connaissance analytique et de suivi du couple aboutissant aux deux formations complémen- taires que sont la psychothérapie analytique de couple et le conseil conjugal. A côté de ce courant, les approches du groupe et de la famille (analytiques et systémiques) ont com- mencé à s’intéresser au couple. De nombreux thérapeutes de couple allient aujourd’hui approche systémique et analytique. Dans ces conditions, on peut poser une légitime question : Quel type de thérapeute est susceptible de suivre des couples ? - le psychanalyste : NON, il lui est interdit de voir le conjoint. - le psychothérapeute : NON, lui non plus ne voit pas le conjoint. - le thérapeute familial : OUI, mais il le suit plutôt comme une famille. - le thérapeute analytique de couple : OUI, mais pas sur le plan érotique. - le thérapeute systémique de couple : OUI, mais pas sur le plan érotique. - le sexo-thérapeute : OUI, dans sa dimension relationnelle et érotique. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 15 En définitive les thérapeute de groupe ou de famille ne voient la plupart du temps le couple qu’en- semble (séances à trois : le thérapeute + les deux conjoints) car ils ont transposé le modèle de l’ana- lyse individuelle à celle du couple par un raisonnement d’homologie : le patient, c’est le couple. Là encore un interdit prévaut : ne jamais voir un conjoint séparément pour éviter des interprétations transférentielles, car le patient c’est le couple. L’objet de la psychanalyse du couple de J-G Lemaire est, quant à lui, clairement identifié : c’est l’analyse et l’évolution du lien conjugal. Il est alors com- préhensible que la dimension érotique et sexuelle ne soit pas évoquée, car elle ne peut l’être libre- ment face au conjoint. C’est également peut-être une façon défensive de ne pas envisager la sexua- lité. Les thérapies systémiques du couple empruntent le même schéma pour travailler avec le sys- tème couple. Si une part des sexothérapies de couple sont uniquement centrées sur le symptôme sexuel, la majo- rité d’entre elles associent des approches d’inspiration systémique ou analytique, tout en prenant en compte la dimension érotique comme une composante principale du couple. C’est pourquoi le pré- requis pour suivre un couple de façon thérapeutique me semble être une double condition : que ce suivi soit fait par un psychothérapeute qui, de plus, soit formé à la sexologie. RÉFÉRENCES - BRENOT P., Inventer le couple, Paris, Odile Jacob, 2001. - BRENOT P., PSY, mode d’emploi, Bordeaux, L’Esprit du Temps, 2007. - KELLERHALS J., WIDMER E. et LEVY R., Mesure et démesure du couple, Payot 2004. - LEMAIRE J-G., Les thérapies du couple, Paris, Payot, 1971. - MASTERS W. H. et JOHNSTON V. E., Les Mésententes sexuelles, Paris, Laffont, 1970. - MIRMONT J. (ss dir), Dictionnaire des thérapies familiales, théories et pratiques, Paris, Payot, 1987. - NEUBURGER R., L’Autre demande (psychanalyse et thérapie familiale systémique), Paris, ESF, 1984. - PASINI W., A quoi sert le couple ?, Paris, Odile Jacob 1996. - WILLI J., La relation de couple, Neuchatel, Delachaux et Niestlé, 1982. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 18 SESSION DE TRAVAIL DES ASSISES LES THÉRAPIES SOLUTIONNISTES F-X POUDAT 3 rue Marceau 44000Nantes fxpoudat@wanadoo.fr Le thème de cette communication est centré sur l’intérêt actuel de l’utilisation des thérapies orien- tées vers les solutions en sexothérapie et thérapies de couple, dans le cadre des thérapies brèves. Après quelques rappels théoriques, on abordera la spécificité du questionnement solutionniste au cours de l’entretien thérapeutique, base indispensable à la recherche des ressources du patient, pour concluer en abordant les prescriptions de changement. Comme les thérapies comportementales et cognitives, les thérapies solutionnistes sont orientées sur le présent et sur l’ « ici-et-le maintenant », délaissant les explications pour les résolutions, mais à la différence des TCC qui ont pour but de se centrer sur les problèmes et les contingences de renforce- ment en utilisant une méthodologie expérimentale, reproductible, les thérapies orientées sur les solu- tions s’appuient sur les compétences plutôt que sur les insuffisances, les ressources plutôt que sur les faiblesses, les points forts plutôt que les fragilités. Les solutions seront spécifiques à la personne, au couple ou à la famille. Les principes qui sous-tendent la thérapie solutionniste sont retrouvés en parti dans les travaux de M.Erikson qui avaient déjà influencé les thérapies familiales, l’hypnose, les thérapies brèves et les thérapies stratégiques. D’autres influences plus récentes ont été majeures dans le courant solution- niste comme les travaux de S.de Shazer et de G. Nardone par exemple. Les stratégies thérapeutiques offrent à nous un autre regard sur la plainte à partir du moment où nous considérons que le client dispose en lui-même et dans son système social, des ressources nécessai- res pour effectuer les changements dont il a besoin. Le thérapeute va permettre au client d’accéder à ces ressources pour les utiliser de manière appropriée dans sa vie. En cela, la construction de la relation thérapeutique est une étape essentielle, respectant les possibilités du patient, les attentes, la fonction positive du symptôme… Le questionnement solutionniste est une autre étape importante avec une reformulation des ques- tions, une recherche des exceptions, des solutions partielles, la « question miracle »etc.… La construction des taches, des objectifs devra, enfin, permettre au client d’élaborer une vision du changement « possible »par des actions suffisamment minimalistes et acceptables. Ce changement n’amène pas systématiquement à la résolution du problème, mais plutôt à la « dissolution » de celui- ci ; le thérapeute se contentant plus, d’engager le patient sur la voie du changement, charge à lui de « choisir » entre le cycle d’échec (dont il est expert parfois depuis des années) et l’ouverture vers le « possible ». Dans le cadre des sexothérapies et des thérapies de couple, les thérapies orientées vers les solutions, peuvent donc être des outils extrêmement pertinents, aux cotés des TCC (techniques de résolutions de problèmes, restructurations cognitives, techniques comportementales sexothérapiques…) dans la mesure où ils proposent un autre regard sur les problèmes. On retrouve, ainsi différents outils comme la reformulation des plaintes, le recadrage des attentes, les demandes d’actions de changement, les interventions thérapeutiques à partir des cycles auto-renforçateurs d’échec, la prescription de tâches … 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 19 MOTS CLÉS : Thérapie orientée vers les solutions - Questionnement solutionniste - Prescription de tâches - Sexothérapie - Thérapie de couple. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1) O’HANLON W.H. et WEINER-DAVIS M. (1995) : L’orientation vers les solutions, une appro- che nouvelle en psychothérapie. Tr. Française, Bruxelles, Satas 2) O’HANLON HUDSON P. et HUDSON O’HANLON W. (1991): Rewriting love Stories- Brief Marital Therapy. Tr. française (2003) : thérapie conjugale brève, réécrire les histoire d’amour. Bruxelles : Satas. 3) ISEBAERT L. et CABIÉ M.CH (1997) : Pour une thérapie brève. Ramonville Saint-Agne :Eres 4) NARDONE G (1999) : Psychosolutions. Paris : L’esprit du Temps. 5) POUDAT F.X (2000) : Le questionnement solutionniste en thérapie sexuelle in Journal de Therapie Comportementale et cognitive 2000,10,3,85-97 ; Paris, Masson 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 20 SESSION DE TRAVAIL DES ASSISES HYPNOSE : APPLICATION AU COUPLE EN DIFFICULTÉ SEXUELLES Joëlle MIGNOT 47 rue des Acacias 75017 – Paris Responsable du DIU de sexologie Paris 13-Bobigny joelle.mignot@wanadoo.fr L’hypnose éricksonnienne d’aujourd’hui est un outil particulièrement pertinent dans le traitement des troubles sexuels qu’ils soient féminins ou masculins. Son utilisation en thérapie de couple a été jusqu’ici peu décrite et les études sur ce sujet sont pratiquement inexistantes, l’essentiel des travaux expérimentaux se basant sur l’hypnotisabilité et la douleur. L’objectif de cette présentation est de faire le point sur les axes essentiels qui se dégagent de l’ expé- rience des thérapeutes qui se sont exprimés sur ce sujet et de ma pratique clinique à la fois d’hypno- thérapeute et de sexologue dans la prise en charge des couples, ceci à la lumière et grâce aux tra- vaux d’Erickson et de ses successeurs. Cet exposé axé sur la pratique se déclinera en trois parties avec un support PPT : 1 - Qu’est-ce que l’hypnose éricksonnienne ? Différences avec l’hypnose classique Définitions et idées reçues. Etat,outil et/ou méthode ? L’état hypnotique : un état physiologique et une ouverture du champ de conscience ? Le processus hypnotique, l’écoute hypnotique, l’hypnose thérapeutique. Les grands auteurs d’hier et d’aujourd’hui qui ont travaillé sur l’approche hypnotique dans le couple. 2 - Pourquoi proposer l’hypnose à un couple ? Quelles sont les conditions de son utilisation ? Comment se déroule une séance ? Quels sont les axes privilégiés à explorer par l’hypnose : la com- munication, le vécu de la sexualité. Le travail avec l’inconscient, la place du corps, les ponts avec l’imaginaire sexuel. 3 – Quelles techniques hypnotiques utiliser et dans quels cas ? Le corps et la parole, métaphores et dissociation, régression en age Conclusion : Nous aborderons dans cet exposé les intérêts et les limites de la méthode, les axes de changements possibles pour le couple ainsi que les conseils et les conditions nécessaires pour une pratique sérieuse et cohérente de l’hypnose dans le couple par les praticiens sexologues. MOTS CLÉS : hypnose éricksonnienne, couple, inconscient, techniques hypnotiques 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 23 Nous pourrions être attentifs à l'aspect circulaire de leurs interactions: plus elle demande, moins il peut donner, donc plus elle demande... et chercher à les déprendre de ce cercle vicieux, de cet engre- nage. Une autre possibilité serait de saisir la dynamique de la difficulté dans leur couple, dans ce petit ensemble qui existe et évolue depuis maintenant trois ans. Au début Paul était particulièrement vail- lant. Que s'est-il passé qui a modifié si profondément leur relation, y compris sexuelle? Un événement a marqué un changement, un malentendu. Il a voulu lui faire une surprise, un cadeau important: la restauration de l'appartement de Claire. Pour cela il devait vendre son propre apparte- ment. Or, elle s'en est "mêlée ", comme il dit, sans savoir qu'il avait l'intention de lui offrir le produit de la vente, et elle lui a interdit avec véhémence une opération qu'elle jugeait défavorable! Ce malentendu, qui n'a jamais été élaboré, éclairci, a coïncidé avec le début des difficultés sexuel- les de Paul. On peut interpréter, à ce niveau, les troubles comme un arrêt, un blocage, un refus d'avancer, qui a pour fonction de rappeler la crise qui n'a jamais éclaté. Crise qui pouvait lever les malentendus, mais risquait de modifier leurs relations, en levant quelques illusions! Enfin, on peut être sensible à un autre aspect: l'irrationalité de leur conduite. Leur but semble être la poursuite de leur couple, pourtant lui par son désintérêt sexuel, et elle par son insistance rendent l'édifice de plus en plus fragile. Ils en ont tous deux conscience, ce qui ne semble pourtant pas les conduire à changer leurs attitudes. Elle dit: " Il fait ce qu'il faut pour être abandonné! " et ajoute " Je suis douée pour que ça casse." L'hypothèse suivante peut rendre compte de ce comportement absurde, qui présage ce qui pour cha- cun d'entre eux est vu comme un drame: un nouvel échec, la perspective d'une solitude, la perte d'une affection, qu'ils rendent inévitable pour autant que leur attitude ne change pas. Ce qui est en cause, selon notre hypothèse est bien plus précieux encore, c'est que chacun joue son identité dans son rap- port au couple. Un couple est autre chose que un plus un, c'est ce qui fait tiers, ici métaphorisé par le pénis de Paul, véritable représentant du couple, objet de leurs soucis, totem, emblème, drapeau... en berne pour l'occasion, empêchant tout rapport dit intime, c'est-à-dire ce qu'il y a de moins intime à l'intérieur d'un couple, à savoir le rapport sexuel, chacun livrant ici son intimité à l'autre. Il rappellent ainsi l'un et l'autre, l'un par son impuissance insistante, l'autre par son insistance impuis- sante qu'un couple est aussi autre chose. Un couple n'est pas qu'une relation, c'est aussi un groupe, un petit groupe certes, mais un groupe quand même, un "club" que l'on a décidé de constituer, mais dont on est également membre. Encore faut-il que ce club ait ses standards! "Je ne serai jamais membre d'un club qui m'accepterait comme membre" s'exclamait Groucho Marx. "Je ne serai jamais membre d'un couple où le respect d'un intime pour chacun ne figurerait pas dans le règlement" semble dire Paul. Le problème est que Claire pense que si elle ne se donne pas sans réserve, elle n'est pas loyale envers Paul. - Claire aime la réserve de Paul - mais ne peut l'accepter - car elle pense que Paul l'aime dans sa générosité envahissante.... - que Paul ne peut accepter - car Claire aime sa réserve - da capo. Cette formule, d'apparence alambiquée a déclenché un voyage en Grèce et, disent-ils... un miracle qui s'est répété, ce qui est rare pour un miracle, mais en matière de psychosomatique, comme en matière de couple, on est prié de laisser sa rationalité au vestiaire..... Le pénis défaillant, mais aussi des frigidités, des hyperesthésies cutanées, des migraines, des cervi- calgies, des dorsalgies et bien d'autres symptômes ont pu montrer leur véritable valeur de signifiant de l'intime d'un couple en difficulté. Ces symptômes doivent attirer l'attention, surtout s'ils se montrent rebelles, voire sont aggravés par des traitements individuels, d'inspiration organiciste ou psychothérapique. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 24 REPÈRES BIBLIOGRAPHIQUES - R. NEUBURGER : "Nouveaux couples", collection Poche, éd. Odile Jacob - R. NEUBURGER : "On arrête, on continue, faire son bilan de couple", Payot éd. - R. NEUBURGER : "L'art de culpabiliser", éd. Payot - R. NEUBURGER : "les territoires de l'intime", éd. Odile Jacob 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 25 SESSION DE TRAVAIL DES ASSISES LES THÉRAPIES DE MASTERS ET JOHNSON, LEUR PLACE ACTUELLE Marie CHEVRET-MÉASSON 283 rue de Créqui - 69007 Lyon mariemc@orange.fr A travers une analyse de la littérature nous rechercherons ce qui dans les pratiques actuelles reste des premières sexothérapies en couple de Masters et Johnson. L’histoire des thérapies sexologiques débute avec Masters et Johnson dans les années 70. La descrip- tion de leur format de thérapie innovant, est l’approche par un couple mixte travaillant avec le cou- ple dans un statut résidentiel par des entretiens individuels et de couple quotidiens. Les éléments de base sur lesquels ils insistaient sont les exercices de Sensate Focus pour permettre l’élimination de l’anxiété de performance, associés à des entraînements à la communication sur les besoins et ressen- tis de chacun et à des explications physiologiques (1). Pour quels résultats ? En 1970, ils publient leurs études d’efficacité pour 500 couples suivis dans leur institut. La thérapie consistait en 2 ou 3 séances par semaine par un duo de thérapeutes mascu- lin et féminin avec des prescriptions d’exercices dans la chambre à coucher, les résultats mesurés par un unique item succès ou non. Les taux de succès atteignaient 72% pour les anorgasmies féminines, 98% pour le vaginisme. Le taux de rechute après 5 ans est de 5%(1). Des modifications de leur thérapie ont été réalisées pour vérifier si des résultats similaires pouvaient être acquis avec des modèles plus conventionnels et des patients ambulatoires : un seul clinicien, des sessions hebdomadaires ou des sessions de groupe. Les résultats se sont montrés aussi bons avec des séances hebdomadaires et par un seul thérapeute. (Hawton,2 ) Dans les revues de la littérature de la 1ère consultation sur les dysfonctions sexuelles de Paris, il était dit qu’étant donné ses caractéristiques (thérapie très onéreuse, très intensive) il n’y a eu aucune vérification de ces résultats par d’autres études car ce modèle n’est pas reproductible. Cependant en 2006, une étude prospective de Jeng (3) à Taïwan sur 120 couples de mariage non consommé par vaginisme, traités par la thérapie de M. et J. ont des résultats similaires, mesurés par des question- naires avant, 3 mois et 12 mois après la thérapie : 93,3% des femmes ont des pénétrations et 83,5% de celles-ci ont des rapports réguliers avec orgasmes. La conclusion des auteurs est que l’on peut conseiller cette thérapie agressive. En tous les cas, ce corpus a stimulé une exploration des différents composants de la thérapie res- ponsable de l’amélioration de la fonction sexuelle. Dans une étude clinique de Sarwer (4), 365 cou- ples mariés se présentant dans une clinique de sexothérapies avec des plaintes sexuelles hétérogènes, 65% de ces couples ont des résultats avec des thérapies comportementales (TC). Le nombre de séan- ces de Sensate Focus et l’importance accordée à ces moments sont l’élément le plus fortement pré- dictif d’un résultat positif de la thérapie. Cependant il n’y a pas de précision sur le type de plaintes sexuelles bénéficiaire de ces TC et les résultats sont un simple jugement du clinicien sur la plainte sexuelle de départ. Que restent ils de ces thérapies ? S’il est évident que les thérapies type de Masters et Johnson ne sont plus, sauf exception, utilisées, la plupart des sexothérapies actuelles comprennent des éléments de celles-ci, comme des interventions cognitivo-comportementales centrées sur la cor- rection de cognitions inadaptées, des exercices de désensibilisation et d’affirmation de soi, ajoutant des explorations des familles d’origine et de l’enfance pour les expériences antérieures sur le com- portement actuel ainsi que des éléments systémiques (5).Les explorations plus profondes de type psychanalytique ont été bien décrites par Helen Singer Kaplan et complètent les thérapies master- siennes ou thérapies comportementales, dans son modèle. Quel est l’impact des thérapies de couple sur les dysfonctions sexuelles ? Dans la revue de littéra- 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 28 On tente de préciser avec l’homme les obstacles qui peuvent surgir à la mise en place des compéten- ces acquises. L’utilisation par exemple de techniques de recadrage l’aideront à dissocier contexte et comportement, et lui permettra de porter un autre regard sur son problème. L’identification et la modification des schémas cognitifs élaborés pendant l’enfance à l’origine du non contrôle de son éjaculation. Ainsi anticipe-t-on les crises qui pourraient avoir un impact sur sa motivation, sa confiance, et la mise en œuvre de ses propres ressources. Des exercices d’apprentissage allant de l’autoformation (auto-squeeze, la respiration) à la participation de la femme (Le contrôle sensitif comprend le " stop and go " du Docteur Semans, le " squeezing" de Masters et Jonhson puis la position d’Andromaque) se pratiqueront entre deux consultations. En effet, il est primordial d’impliquer la partenaire dans un rôle de soutien et de respect des étapes à franchir, en prenant en considération son vécu sensoriel et émotionnel de la dysfonction sexuelle. Enfin, il ne faut rien tenir pour acquis, car la restauration du potentiel érotique est fluctuante. Les déterminants initiaux ne sont pas les mêmes que ceux mis en jeu dans la persistance d’une fonction érotique satisfaisante pour les deux membres du couple. Les consultations successives viseront donc à mesurer les changements de comportement effectivement induits dans la vie sexuelle, et le niveau de satisfaction sexuel et affectif obtenu. On s’assurera de l’absence d’obstacle nouveau, révélé au décours du processus de changement, et on aidera le cas échéant le patient à redéfinir un nouvel objectif, mieux adapté à ces nouvelles contraintes. L’apport du counceling doit permettre une restauration de la fonction érotique à travers une meilleure estime de soi, un sentiment d’efficacité personnelle, une assurance sur sa motivation et l’acquisition progressives de compétences complémentaires. BIBLIOGRAPHIE • ARNAUD-BEAUCHAMPS N., les sexothérapies, pp 348-353, in : P. Lopes, F.-X. Poudat (eds). Manuel de sexologie, Paris Masson 2007 • BECK, A.T. ; FREEMAN A, DAVIS D.D. cognitive thérapy of personality disorders, (eds). Guilford, 2007 • CUDICIO P., L’éjaculation prématurée, pp 157-162, in : P. Lopes, F.-X. Poudat (eds). Manuel de sexologie, Paris Masson 2007 • DINTRANS J.R., Psychologie de la sexualité masculine, pp 128-132, in : P. Lopes, F.-X. Poudat (eds). Manuel de sexologie, Paris Masson 2007 • LABAT J.J., Physiologie de la réaction masculine, pp 116-127, in : P. Lopes, F.-X. Poudat (eds). Manuel de sexologie, Paris Masson 2007 • POUDAT F.X., Les thérapies cognitivo-comportementales, pp 330-345, in : P. Lopes, F.-X. Poudat (eds). Manuel de sexologie, Paris Masson 2007 • TOURETTE-TURGIS C., REBILLON M., mettre en place une consultation d’observance aux traitements contre le VIH/sida, (eds). Paris- Comment Dire, 2002 • TOURETTE-TURGIS C, le counceling, édition PUF, coll. Que sais-je ? 1996 • WAYNBERG J., Jouir c’est aimer, (eds).Paris Milan 2004 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 29 SESSION DE TRAVAIL DES ASSISES LANGAGE CORPOREL ET INTIMITÉ Martine POTENTIER 68 Bd Sébastopol - 75003 Paris 176 cours Lieutaud - 13006 Marseille martinepotentier@free.fr Nous allons parler de l’intimité et de ses signes qui sont des guides pour le partenaire érotique, mais aussi puisque nos patients ont failli dans cette habileté, par quel moyen leur donner des clés, pour qu’ils retrouvent le chemin tant espéré. Il est à noter déjà qu’il n’est pas inutile, la plupart du temps, de se rappeler que le corps « parle par tous ses pores » et qu’il n’y a qu’à » voir » et sentir. Quels sont les signes du désir naissant vus de l’extérieur? • Dans la distance : la couleur de la peau, les pupilles dilatées, les lèvres entrouvertes, la respiration amplifiée, les mouvements du corps qui s’harmonisent, tout cet ensemble émotionnel est palpable Dans la relation sexuelle, avec l’érotisation et l’excitation, quels sont les signes de l’ouverture à l’autre ? • Le regard se modifie, les lèvres de la bouche se gonflent, la salivation est plus importante, les lèvres du sexe de la femme sont en érection et s’ouvrent, on peut alors comparer l’érection de l’homme comme une ouverture aussi, l’écoulement vaginal (clair au départ devient plus visqueux) et prostatique, la respiration amplifiée est voluptueuse, le cœur est stimulé, et la peau change d’as- pect, le visage prend des couleurs, les soupirs d’aise, les cris, les gloussements… *(Liao Yi Lin) C’est un peu comme si la pulsion, puis le désir, puis l’émotion ouvraient le corps vers la bouche et que les lèvres se répondaient dans une ouverture centrale visible dans les yeux. Ce sont les signes synthétiques d’une alchimie complexe. Tout cet ensemble émotionnel est palpable et « nous ne saurions en faire une analyse sémiologique » : P. Guiraud*. Ce langage qui nous colle tellement à la peau, prend ses racines avant que nous puis- sions nous exprimer avec des mots, il vient d’un moment de notre vie où l’image du corps s’est constituée. Comme le dit très bien Françoise Dolto *: « l’image du corps est la synthèse vivante de nos expériences émotionnelles,…. l’incarnation symbolique inconsciente du sujet désirant ». C’est donc par un cycle d’interactions successives que dans le couple épanoui, l’harmonie se fait progressivement entre le voir, le sentir et les représentations, entre la distance et la fusion, la com- munication et la conscience. C’est dans le contexte où les mots intelligibles n’ont plus leur place que la thérapie corporelle en sexologie est indispensable, en permettant une expérience au sens fort du terme puis des appren- tissages qui seront après, librement intégrés dans l’intimité du couple.*(W.Pasini) Quels en sont les outils ? • En couple : La pratique du massage permet de vivre une situation intime et de partage, hors embal- lement sexuel, qui laisse alors la place pour apprendre à« lire » et à dire à l’autre. Le massage per- met aussi d’expérimenter la passivité et l’activité en alternance et de re-trouver la joie de l’échange*v G.Leleu. La sensualité : la sensibilisation, l’érotisation du toucher dans les doigts qui suivent sur la peau une sorte de fil conducteur. Les pensées, les images, les fantasmes viennent alimenter la créativité, puis on chemine d’une sensation à une autre, la pensée comme production du cerveau n’a plus de dis- 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 30 tance avec les autres sensations et procure une détente qui fait lâcher le mental, recentre l’activité globale vers le milieu du corps. - La respiration abdominale pour une détente à deux, - Les jeux de rôle pour faire émerger les non-dits, permettre des prises de conscience, • Seul, dans le cadre d’une prise en charge du couple : - Se faire masser, notamment très apprécié des hommes qui peuvent alors se laisser à la réceptivité, et les femmes pour se ressourcer. - Le travail sur le périnée : représentation, appropriation, concentration, contrôle*( R. Leclerc). - La respiration abdominale et enchainer sur la coordination bassin-gorge du réflexe d’orgasme.* (W.Reich). - La respiration inversée comprimée qui stimule le désir, renforce les sensations et le contrôle sexuel.* (Y.Réquéna) - L’étirement des ceintures abdominale et scapulaire pour stimuler les réflexes de réharmonisation biologique que sont le bâillement, le soupir, l’évacuation des gaz, les gargouillements… bref, retrouver le plaisir du bien-être tout simple et apprendre à se le donner en écoutant les signes spontanés du corps. - La danse libre, le Qi Gong,(tchi gong),…pour développer les capacités psychomotrices, l’aisance, la force et la santé. Tout ce travail se situe dans un cadre contractuel, pour l’établissement d’une relation thérapeutique dans un premier temps de verbalisation et faire émerger une prise de conscience. Quand pour le couple ? • Dans un continuum thérapeutique, la thérapie corporelle vient en duo avec une autre prise en charge. Plusieurs solutions sont possibles : en alternance de séances, avec une séance pour « faire le point » tous les mois, tous les trimestres, à la fin du processus corporel. Soit l’un des partenaire a besoin de faire un travail personnel (voir plus haut), soit le couple est envoyé pour un travail spé- cifique évoqué plus haut, la plupart du temps parce qu’ils ne communiquent plus, par et avec leur corps ce qui fait « tourner en rond » les entretiens avec l’autre soignant. • En première intention, l’entretien préliminaire a permis de situer qu’on n’était pas dans une pro- blématique médicale, ni psychiatrique. Le couple sera pris en charge en séance individuelle, après un accord contractuel.*(M.Potentier) Maintenant, il faut aussi parler des prises en charges, en groupe de couple qui sont à la marge des prises en charges thérapeutiques. Elles doivent pour un travail solide, s’inscrire dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique personnelle qui permet l’élaboration de ce qui est vécu pendant le groupe. L’avantage des groupes est de permettre aux partenaires de sortir de l’isolement et de comprendre souvent qu’ils souffrent plus d’une absence de repères, d’un vide culturel que d’un véritable pro- blème. Ces groupes sont alors un bon contenant, pour apprendre, poser des questions personnelles qui vont servir aux autres, apprendre un véritable savoir vivre en amour (Sexocorporel)*(JY. Desjardins), la sexualité dans l’érotisme et l’amour (Tantrisme)*(M. Ortolan), la santé et la sexua- lité pour la longévité (Taoïsme, Qi Gong)*( Y. Réquéna). 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 33 sexologue qui ferait appel pour ses patients aux services d’assistance sexuelle pourrait être accusé de proxénétisme. Population : Les assistantes sexuelles sont soit des personnes possédant déjà un diplôme paramédi- cal et qui se sont spécialisées dans ce domaine, soit des prostituées qui ont suivi une formation thé- rapeutique spécifique. Elles (ou ils) offrent des services hétéro ou homosexuels. Actuellement, les clients sont majoritairement handicapés et…célibataires. On imagine que cela demande une grande dose de tolérance pour qu’un membre du couple accepte que son/sa partenaire aie des relations sexuelles complètes avec une personne de substitution. Mais exceptionnellement l’assistance sexuelle peut s’adresser à des sujets très inhibés sexuellement ou à des couples en situation particu- lière (aversion sexuelle d’un membre du couple, échec face aux thérapies classiques, etc.) Objectif : l'assistance sexuelle a pour objectif de donner au patient (qui n’a pas de partenaire sexuel- lement disponible ou compétente) l'opportunité d'expérimenter des situations sexuelles ou sensuel- les. Idéalement, cette expérience est complétée par le suivi sexothérapeutique d’un(e) sexologue. Le but est de construire ou restaurer le fonctionnement sexuel. En ce qui concerne le handicap mental, il peut s'agir de fournir une explication guidée sur les habilités sexuel- les de base (touchers érotiques, caresses, masturbation, etc.) Intérêts et limites : Les partisans de cette méthode affirment obtenir des taux d’amélioration de près de 90% mais ils se basent seulement sur leur propre expérience sans utiliser de groupe contrôle. En théorie, pouvoir mettre en pratique des moyens sexothérapeutiques avec une personne spécialement entraînée pour cela semble la solution idéale. En effet, l’assistante sexuelle est habituée aux techni- ques sexothérapeutiques, elle rassure le patient et diminue son angoisse de performance. Elle peut transmettre au sexothérapeute des informations précieuses sur le déroulement du rapport sexuel. En pratique, ce type de méthode rencontre plusieurs difficultés. Tout d’abord, le succès du patient avec l’assistante sexuelle ne garantit pas qu’il puisse fonctionner avec une partenaire "bénévole" pour qui il éprouvera de forts sentiments et qui se montrera peut-être moins compréhensive. On ne peut exclure une possibilité de "dépendance" à l’assistante sexuelle. Ensuite le coût de ce type de traite- ment (Entre 100 et 200 euros la rencontre avec l’assistante sexuelle + les honoraires chez le sexolo- gue) le réserve à une clientèle plutôt aisée (Dans certains pays européens ces services sont rembour- sés par la sécurité sociale aux handicapés). Toutefois, cette méthode permet habituellement des pro- grès rapides (10 à 20 séances). L’inconvénient majeure est que cette technique est conçue essentiel- lement pour les célibataires et n’est habituellement pas proposée aux personnes vivant en couple. En outre, même pour un sexothérapeute rigoureux, il est difficile d’exercer un contrôle stricte sur ses collaborateurs et collaboratrices surrogates. On ne peut pas non plus exclure le risque de transmis- sion de maladies. Enfin, ce type de traitement soulève des questions d’ordre éthique : quel rôle joue l’argent dans ce type de transaction ? Quels critères de qualification et de sélection des assistant(e)s sexuel(le)s doit-on mettre en place ? Jusqu’où peut aller la relation entre le patient et l’assistant sexuel ? 2.2. Les aides directes au fonctionnement sexuel. Définition : Il s’agit d’actes où il existe un contact physique direct entre le thérapeute et les organes génitaux du patient avec pour unique objectif d’apporter une aide sexothérapeutique à la personne. Offre de service : Dans tous les pays européens, les organisations professionnelles des professions paramédicales possèdent un code éthique permettant des touchers des organes sexuels dans un but thérapeutique. Les médecins, infirmières, aides-soignantes ou kinésithérapeutes ont l’habitude d’en- trer en contact avec l’intimité des patients. La situation est plus sensible dans le cadre de la sexolo- gie clinique. En effet, les sexologues ne sont pas toujours des médecins. Un psychologue, psycho- thérapeute ou autre professionnel formé à la sexologie clinique se place en situation délicate s’il tou- che les parties sexuelles d’un(e) patient(e). Des "thérapeutes sexuels" offrent aussi des services de massage "sensoriels" ou les caresses vont jusqu’à des toucher génitaux. Ce genre de pratique pos- sède une existence officielle aux Pays-Bas et au Danemark. Elle est tolérée dans le cadre de grou- pes privés en Wallonie. En France, la loi interdit aux professionnels paramédicaux d’offrir des actes de nature sexuelle. Population : Les prestataires de ce type de service devraient être des professionnels de la santé diplô- més (mais ce n’est pas toujours le cas). Les patients sont des personnes dont la problématique 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 34 sexuelle justifie un contact génital direct ou dont l’handicap est important. Objectif : Le toucher génital doit toujours se justifier thérapeutiquement. Il ne devrait être pratiqué que quand aucune autre solution efficace n’est possible. Par exemple, dans le cas d’un trouble érec- tile majeure le sexologue-urologue doit prendre en main le pénis du patient pour y faire une injec- tion intracaverneuse. Ensuite, il doit s’assurer de la qualité de l’érection. Pour certaines forme de vaginisme, le kinésithérapeute spécialisé en périnéalogie peut effectuer un toucher intravaginal pour permettre à la patiente une prise de conscience de sa musculature interne et de démarrer un traite- ment spécifique. Des massothérapeute-sexologues se servent du massage sensuel (y compris des organes génitaux) dans un but sexothérapeutique. Cela s’utilise, par exemple, pour aider d’ancien- nes victimes d’abus sexuel ou des phobiques du toucher. Cela permet parfois à un membre du cou- ple à apprendre comment mieux caresser son ou sa partenaire. Enfin, des couples handicapés phy- siques ou mentaux sont quelques fois incapables de subvenir seuls à leur fonctionnement sexuel. Une aide concrète peut être prodiguée. Il s’agit notamment de soins de nursing précédent l’acte sexuel ou d’aide au positionnement du couple pour l’échange sexuel. Cette aide peut aller jusqu’à l’intromis- sion du pénis dans le vagin. Mais généralement, le professionnel aidant quitte la chambre lorsque la relation démarre et laisse le couple handicapé dans l’intimité. Intérêts et limites : Pour certains handicapés, il s’agit parfois de la seule et unique façon de pouvoir vivre une forme de sexualité en couple. Sans aide, ils n’y arriveraient tout simplement pas. Pour les autres patients, ces actes sont justifiés par le fait que dans certains cas on ne peut obtenir une amé- lioration du fonctionnement sexuel sans une intervention directe sur les organes génitaux. Toutefois, ce contact devrait toujours être clairement explicité au patient et effectué avec son assentiment préa- lable. Cliniquement et scientifiquement, rien ne justifie que le patient en sexologie subisse systéma- tiquement un examen physique complet des organes génitaux ou des toucher de ses parties intimes par le sexologue. 2.3. Les outils d’assistance sexuelle Définition : Il s’agit d’outils divers qui ne sont pas de l’ordre du médicament, de la parole ou du tou- cher habituellement prodigués dans une sexotherapie classique. Il peut s’agir de vibromasseurs, anneaux péniens, pompes à dépression, de sex-toys, de DVD, de livres, d’images, de cassettes audio enregistrées etc. Ces outils ont pour point commun de posséder un objectif sexotherapeutique. Offre de service : Internet, les sex-shops et autres love-shops offrent foison de dispositifs d’aide au fonctionnement sexuel. Malheureusement, ces outils sont rarement validés scientifiquement. Il est difficile pour le patient de faire la part de ce qui est efficace est de ce qui relève du charlatanisme. Il existe pourtant plusieurs études qui ont validé scientifiquement l’efficacité sexothérapeutique de certains DVD sexo-pédagogiques, de cassettes thérapeutiques ou de la bibliothérapie à usage sexologique. Ces études sont souvent méconnues du grand public et des sexologues cliniciens européens. En effet, si au Canada 68% des psychologues utilisent la bibliothé- rapie en parallèle avec une thérapie traditionnelle, ce n’est le cas que pour 27% des psychologues en Wallonie. L’usage est encore moins fréquent en sexologie. Population : Idéalement, les outils d’assistance sexuelle devraient être conçus et scientifiquement validés par des experts. Ce type d’outil devrait servir à aider des patients n’ayant pas accès aux sexo- therapies classiques (conditions socio-économiques précaires, isolement géographique, etc.) ou en combinaison avec une sexotherapie classique afin de la potentialiser ou de la rendre plus rapide et plus efficace. En pratique, tout le monde peut fabriquer des outils d’assistance sexuelle et tout le monde peut se les procurer. Intérêts et limites : Les outils d’assistance sexuelle offrent une aide à des personnes qui sans cela ne pourraient pas avoir accès aux sexotherapies classiques. Par ailleurs, combinés avec une sexothera- pie, ils peuvent parfois en augmenter le taux de succès. Le problème se situe dans le manque d’étu- des scientifiques pour évaluer l’efficacité réelle de tous ces outils. 3. Discussion Le premier défi des sexualité assistées est d’ordre moral. En effet, il ne s’agit pas que d’éthique. Tout d’abord, se pose la question pour l’individu de savoir jusqu’où il est prêt à aller pour améliorer son fonctionnement sexuel. Ensuite, se pose le dilemme moral du couple de savoir si on accepte que 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 35 son(sa) partenaire (ou les deux) se serve de moyens non-conventionnels en sexothérapie. Les conventions sociales et morales des diverses sociétés humaines jouent aussi un rôle majeur. Ainsi on voit que ce qui est considéré comme acceptable au Danemark ou aux Pays-Bas et perçu comme répréhensible en France ou au Maroc. Des pratiques admises comme modernes et libertaires dans les années 1970 sont vues 30 ans plus tard comme abusives et inadmissibles. On observe à ce sujet un certain retour du puritanisme en Occident et ailleurs. A contrario, il est indéniable que ces sexuali- tés assistées sont parfois détournées dans un but mercantile. Elles peuvent aussi servir d’alibi à des pratiques d’abus sexuels des patients. Diverses malheureuses affaires (largement exploitées et publi- cisées par les médias) nous ont montré que quelques individus pouvaient se servir de la sexologie clinique pour assouvir leurs propres déviances sexuelles. C’est pourquoi, nous estimons qu’il est prudent de ne se servir des méthodes les plus équivoques qu’en dernier recours. La sexologie clini- que possède suffisamment d’autres moyens efficaces que pour recourir sans discernement aux ser- vices de sexualités assistées. Le deuxième défi est d’ordre scientifique. Il faut poursuivre la recher- che afin de pouvoir clairement établir l’efficacité, l’utilité et les situations particulières où le recours aux sexualité assistées est pleinement justifié. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES • ADAMS, S., PITRE,N (2000). Who uses bibliotherapy and why ? A survey from an underserviced area. Canadian Journal of Psychiatry. Vol.45 (7), 645-649. • AGTHE C. ; VATRE, F. (2006) Accompagnement érotique et handicaps : au désir des corps, répon- ses sensuelles et sexuelles avec cœur, Lyon, Chronique sociale, 157 p. • American Association of Sex Educators, Counselors, and Therapists. (1978). AASECT code of ethics. Washington, DC: AASECT. • APFELBAUM, B. (1977). The myth of the surrogate. Journal of Sex Research, 13(4): 238-249. • BRAUN, S. (Ed.). (1975). Catalog of sexual consciousness. New York: Grove Press, pp. 135-137. • BROWN, D. A. (1981). An interview with a sex surrogate. In D. A. Brown & C. Chary (Eds.), Sexuality in America (pp. 301-317). Ann Arbor: Greenfield Books. • DE SUTTER P. & REYNAERT C. (2004) Bibliotherapy: a tool in sex-therapy. Journal of the British Association for Sexual and relationship Therapy. Vol 19. U.K. • DE SUTTER, P., REYNAERT C.,VAN BROECK, N., DE CARUFEL, F. (2002) Traitement de l’éjaculation précoce par une approche bibliothérapeutique cognitivo-comportementale sexologi- que. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 12,4,131-136. • International Professional Surrogates Association. (n.d.). General information about IPSA and sur- rogates. Los Angeles: IPSA. • JACOBS, M., THOMPSON, L. A., & TRUXAW, P. (1975). The use of sexual surrogates in coun- seling. The Counseling Psychologist, 5(1): 73-77. • LILY, T. (1977, March). Sexual surrogate: Notes of a therapist. SIECUS Report, 12-13. • MASTERS, W. H., & JOHNSON, V. (1970). Human sexual inadequacy. Boston: Little, Brown, pp. 146-156. • NOONAN, R. J. (1995). Sex surrogates: A clarification of their functions. SexQuest / The Sex Institute. • NUSS, M. (2008). La présence à l’autre. Accompagner les personnes en situation de grande dépendance, Paris, Dunod • ROBERTS, B. (1981). Surrogate partners and their use in sex therapy. In D. A. Brown & C. Chary (Eds.), Sexuality in America (pp. 283-300). Ann Arbor: Greenfield Books. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 38 QUELQUES RÉFÉRENCES - CHEVRET-MÉASSON M, LAVALLÉE E, TROY S, ARNOULD B, OUDIN S, CUZIN B. Improvement in Quality of Sexual Life in Female Partners of Men with Erectile Dysfunction Treated with Sildenafil Citrate: Findings of the Index of Sexual Life (ISL) in a Couple Study. J Sex Med. 2009 Jan 7[Epub ahead of print] - HEIMAN JR, TALLEY DR, BAILEN JL, OSKIN TA, ROSENBERG SJ, PACE CR, CREANGA DL, BAVENDAM T. Sexual function and satisfaction in heterosexual couples when men are admi- nistered sildenafil citrate (Viagra) for erectile dysfunction: a multicentre, randomised, double- blind, placebo-controlled trial. BJOG. 2007;114(4):437-47 - GOLDSTEIN I, FISHER WA, SAND M, ROSEN RC, MOLLEN M, BROCK G, KARLIN G, POMMERVILLE P, BANGERTER K, BANDEL TJ, DEROGATIS LR; VARDENAFIL STUDY GROUP. Women's sexual function improves when partners are administered vardenafil for erectile dysfunction: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Sex Med. 2005;2(6):819-32 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 39 SESSION DE TRAVAIL DES ASSISES ETUDE COMPARATIVE DES SYSTÈMES THÉRAPEUTIQUES : APPLICATION AUX SEXOTHÉRAPIES Mireille BONIERBALE Psychiatre sexologue CHU Ste Marguerite - Marseille 13009 mireille.bonierbale@wanadoo.fr L’objet de la sexologie n’est pas simplement la fonction sexuelle mais le patient à qui son sexe donne son identité d’homme ou femme, dont son désir l’anime, et ce dans une dialectique qui dépend de son histoire de son environnement et de son couple réel ou imaginaire. Ainsi les systèmes thérapeutiques dont sont issus les sexothérapies empruntent ils au domaine des psychothérapies et depuis l’apparition des médicaments sexo-actifs à celui des thérapies combinées. La naissance des sexothérapies est liée à un double courant : - une évolution des idées et des modalités de prises en charge dans le domaine des psychothérapies - une évolution des idées et des connaissances de la sexualité humaine ; depuis des « terra inco- gnita » aux molécules sexo-actives Deux grandes lignes sous tendent les prises en charges qui en découlent - recréer les conditions favorables à une sexualité épanouie avec des thérapies de développement personnel (inhibitions, dysharmonies, concepts erronées, méconnaissances) - identifier et traiter ou « dissoudre » un obstacle psychique, interactif, ou physique au fonctionne- ment sexuel (troubles de la communication, de la personnalité, traumatismes, événement de vie, dépression, pathologie médicale) La caractéristique de la tâche du praticien consulté pour une difficulté sexuelle (DS) va être ; - de se situer de façon interactive ouverte, afin de permettre une orientation thérapeutique large et adaptée tant pour l'individu que pour le couple - qui renvoie par la technique même de l’entretien les éléments permettant au couple de sai- sir toutes les données de leur problème - et qui ne soit pas sélective sur un seul aspect de la DS (performance). Ce point est fonda- mental car il faut admettre que c’est le patient et le couple qui ont des clés qu’ils n’expri- meront que si le savoir faire du praticien le leur permet. Le développement des systèmes thérapeutiques adaptés a la sexualité fait un premier saut sémanti- que avec Sigmund Freud (1865-1939) : il place la sexualité humaine, dans un processus d’identi- fication sexuelle précoce et de processus inconscients révélés par les choix de vies, les répétions, les conduites d’échec, et autres symptômes. Dans ce type d’approche, le sexuel est signifiant, indica- teur et témoin de l'histoire personnelle de chacun. Henry Havelock Ellis (1859-1939) introduit le relativisme et à l'ère du Victorianisme travaille sur la pudeur, et le principe de différence entre les individus ce qui est bon pour soi n'est pas absolu- ment bon pour l'autre). Ce principe va intervenir dans le décodage des mécanismes de projection de la sexualité du couple (sensate focus). Theodoor Hendrik Van de Velde (1873-1937) dans la même lignée travaille sur les systèmes de valeur, le jugement moral, et leur impact sur la sexualité. Dans son guide pour les couples légitimes, il souligne que les sens ne suivent pas toujours le c?ur (dissociation affectivité sexualité) et il s’y 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 40 fait l’avocat d’une bonne connaissance de la sensualité dans la vie érotique (Le Mariage parfait (1926)) Après que Alfred Charles KINSEY (1894-1956) ait inauguré une ère plus scientifique avec l'appa- rition des statistiques portant sur les comportements sexuels (Le comportement sexuel de l'homme (1948) de la femme (1953)) , William MASTERS, et Virginia E. JOHNSON inaugurent de leur coté dans les années 60 à 70 une étude de la connaissance de la physiologie sexuelle avec des mesu- res objectives des réactions sexuelles du corps humain. Leurs recherches intégrées dans un béhavio- risme naissant, mettent en place des premières thérapies sexuelles, qui s’adressent au couple et non plus à l’individu, inscrivant la sexualité dans une interaction, dont de nombreux aspects restent très modernes, et basées sur des consignes thérapeutiques visant à développer des habiletés sexuelles et à focaliser le couple sur la sensorialité et non sur l’activité sexuelle (afin de libérer la réponse sexuelle inhibée). Le saut qu'ils font faire dans les systèmes thérapeutiques de la sexualité est triple: - introduction de la notion de dysfonctionnement sexuel qui traduit une réponse sexuelle périphéri- que défaillante. Leur description des altérations physiologiques du cycle sexuel sert toujours de base aux classifications des difficultés sexuelles dans le DSM IV - introduction de la notion d'interaction avec prise en compte du système du couple et de l'environ- nement et du contexte dans lequel il se trouve, introduction de l'analyse fonctionnelle "ici et main- tenant", de la consultation à deux, et de la place du partenaire dans la prise en charge des difficul- tés sexuelles. - Minimisation de l'association; névrose et difficultés sexuelles issues des théories freudiennes. L'analyse de la souffrance sexuelle se fait moins en terme d'histoire complexe qu’en terme de défaut d’apprentissage, de choix de partenaire inadéquat, d'attentes disharmonieuses dans le couple. - La sexothérapie de reprogrammation comportementale a toute sa place et son efficacité. Les diffé- rentes variations des exercices sexuels dépendent du symptôme visé mais ont une trame commune de mise en situation et de confrontation à l’intimité et aux attentes différentielle dans le couple dont le management permet ensuite toutes les adaptations selon le symptôme spécifique. Les résultats très positifs de prise en charge des DS par les sexothérapies de Masters et Johnson vont s’avérer difficilement reproductibles par la suite; avec le recul on constate qu’ils évaluent leurs résultats à partir de populations très sélectionnées d’où est éliminé tout individu qui ne correspond pas au système thérapeutique qu'ils ont mis en place (sans population témoin). On peut se question- ner sur la place de leur aura vis a vis des résultats qu’ils affichent et dans les difficultés que d’au- tres auteurs, bien qu'utilisant le mêle système thérapeutique auront à retrouver ces résultats. Ainsi a t on l’attention attirée sur le rôle de l’effet d’annonce, et de la place importante de l’effet placebo et de l’alliance thérapeutique dans la prise en charge des DS. Les sexothérapies s’adressent en priorité au couple et à ses interactions dans le rapport sexuel. Par la suite les variations apportées à ce schéma sont nombreuses selon la formation et la compétence du thérapeute dans un champ particulier. L’apport le plus novateur fut d’associer des interventions psycho dynamiques et systémiques sur cette prescription d’exercices sexuels avec Helen S Kaplan qui vient là en précurseur du mouvement intégratif qui s’installe par la suite dans les sexothérapies. Pour HS Kaplan les objectifs secondaires sont toujours ceux de Masters et Johnson mais pour les thérapeutes formés à la lecture psychodynamique, elle met l’accent sur l’utilisation de l’émergence en situation de la confrontation à l’exécution des consignes thérapeutiques à un conflit précédem- ment ignoré. Ainsi pour elle, le temps : - de l’élucidation par la confrontation aux résistances et résurgences, - la lecture des réactions positives et négatives pendant le temps de concentration sensorielle du « sensate focus », 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 43 pourcentage de patients guéris ou très améliorés varie en fonction du diagnostic (68% pour les trou- bles psychosomatiques, 63,2% pour les névroses, 56,6% pour les troubles du caractère, 48,5% pour les troubles sexuels, 37% pour l’alcoolisme et 25% pour les psychoses) mais les résultats tendent à montrer que la cure analytique a une certaine efficacité thérapeutique. Toutefois les patients venant consulter pour DS ne sont passible de travail psychanalytique que si leur problématique névrotique est au premier plan et qu’ils puissent après un travail d’évaluation en faire la demande, leur vie sexuelle globale peut s’en trouver améliorée 6) La sexo analyse qui est issue des approche psychanalytiques et dont lieu de travail passe par l’ima- ginaire le symbolisé et le rapport au corps : l’utilisation de la fantasmatique dans le diagnostic et le traitement des trouble sexuels, par l’analyse du contenu fantasmatique par les liens qui le rattache à la problématique sexuelle et les prises de conscience qu’en fera le patient, puis par la modification de l’imaginaire érotique comme moteur de changement. Dans la sexoanalyse ,c’est la compréhension de l’imaginaire érotique qui permet la compréhension de la dynamique sexuelle et du désordre sexuel A l’opposé des approches behaviouristes, la voie royale est le fantasme et non le comportement ( J Peyranne). On trouve peu de recherche d’évaluation permettant d’apprécier les résultats de cette approche. Formation du praticien et prise en charge Une différence d’importance dans les prises en charges vient du type de formation du thérapeute ; - l’approche fonctionnelle s’adressant dans un premier temps aux symptômes de difficultés de la vie sexuelle, elles sont très souvent un temps commun interactif précédant un autre mode de prise en charge plus structuré (couple, sexothérapie conventionnelle, ou accom- pagne sous forme de coach ou consigne des thérapies combinées) - alors que le sexologue psychodynamicien sera a l’écoute des mécanismes névrotiques dont les symptômes sexuels ne sont qu'une composante, et pourra déboucher sur une thérapie de couple a la Kaplan, ou une psychothérapie individuelle - le sexologue centrée sur le développement d’habiletés et sur l’expression des émotions s’orientera plutôt vers des prises en charge de développement personnel ( groupes, théra- pies corporelles). - Quand au sexologue médecin il fera sa part de prise en charge des comorbidités éventuel- lement impliquées dans la difficulté sexuelle du couple que le sexologue non médecin abordera en réseau. Depuis une décennie un double courant a progressé dans la prise en charge des difficultés sexuelles ; - Un courant de recherches thérapeutiques médicales centré sur l'acquisition de meilleures bases de la connaissance de la physiologie et la pathologie sexuelle (ère vasculaire, ère tissulaire, ère chi- mique et des processus centraux). Ainsi, en médecine sexuelle, les iPDE5 ont permis de faire un bon considérable dans la prise en charge de la DE et un mode thérapeutique de prescription de rap- port sexuel médicalisé. - Un courant de recherche et d'évaluation des différents systèmes thérapeutiques Le mode de fonctionnement physiologique est clair en première intention, mais dans la « vraie vie » on trouve des résistances au traitement médical, des non répondeurs, discordants sur le plan physio- logiques et correspondant à des schémas plus complexes du fonctionnement sexuel à modifier. L’histoire des sexothérapies est proche de celles des psychothérapies Le travail des chercheurs et des théoriciens a été suivi d’une prolifération de méthodes et techniques a la suite de preuve empiriques d’efficacité ( Hubble, Duncan, & miller 1999 a, Lambert & Bergin, 94, Miller Duncan & Hubble 97, Shadis, Montgomery, Wilson, Bright & Okwumabua. Dans le champs des psychothérapies bataille de groupes d’ influences selon les écoles, alors que il 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 44 n’y avait pas de preuve que une ou plus approche thérapeutique puisse être supérieure aux autres ( Hubble, Duncan & Miller 99a, Lambert et Bergin 94, Miller Duncan & Hubble 97, Shadish, Montmomery, Wilson Bright & Owumabua 93, spenkle, Blow & Dickey 99. Même choses pour les sexothérapies entre les tenants des approches organiques et psychogéniques. Les recherches et la pratique clinique montrèrent que cette dichotomie était erronée et les classifi- cations étaient plutôt largement utilisées pour déterminer si un patient devait consulter un praticien de la santé mentale ou un urologue ; (Althof 98) Alors que les études dans les psychothérapies produisent peu de preuves de différences d’effica- cité, une quantité de données est amassée pour montrer que les traitements sont supérieurs a la fois aux placébos et aux groupe contrôle non traités. Parmi d’autres résultats , des centaines d’études faites ces 30 dernières années trouve qu’en moyenne plus de 80% de ceux qui sont traités vont en moyenne mieux que 80% de ceux qui sont dans un groupe témoin qui n'a pas reçu de traitement. Schover et Leiblum (94) font des observations similaires dans le champ des sexothérapies, C’est en 1975 qu’on trouve l’article de référence sur l’ évaluation et mécanismes des thérapies, où Lester Luborsky et ses collègues affirment que toutes les psychothérapies se valent : c’est ce qui a été appelé le « Dodo Bird Verdict ». Cet article a été à l’origine de nombreuses recherches supplé- mentaires sur les facteurs spécifiques et non spécifiques des psychothérapies et est encore cité aujourd’hui comme un article fondamental dans la discussion sur l’évaluation des psychothérapies. L'expression « verdict du Dodo » vient du livre, « Alice au pays des Merveilles », ou à un moment donné, pour que les personnages se sèchent, le Dodo- Oiseau décide d'organiser un concours ou le monde devait courir autour du lac jusqu'à être secs. Personne n'a pensé mesurer les distances par- courues, ni le temps. Lorsqu'ils ont demandé au Dodo qui avait gagné, il a longuement réfléchi avant de répondre "tout le monde a gagné et tous doivent recevoir un prix". Y a t il des formes plus « puissante » de thérapies que d’autres ? Guérin (1984) notait déjà que la forme de la psychothérapie, puisque ces systèmes en s'adressant aux comportements et à la psyché en font partie, importait seulement pour 10% pourvu que le patient soit motivé et que le thérapeute ai un savoir faire ; ainsi plus tard Lambert montrera que 60 % sont affectés a des facteurs extra-thérapeutiques comme la motivation du patient, 30 % au facteur relié à la relation client-thérapeute qui contribue au changement , le « savoir faire » du thérapeute, ; était ainsi souligné l’importance d’ une congruence de système de pensée entre le thérapeute et le patient pour arriver à un accord de prise en charge. Ainsi peut on faire l’hypothèse que les patients sélec- tionnent les thérapeutes selon ce qu’ils en attendent d’ou un biais possible d’interprétations secon- daires des effets des thérapies. Les deux autres facteurs qui influencent le changement dans une proportion équivalente : sont les facteurs reliés aux attentes du client, à l'espoir et à l'effet placebo comptent pour 15 %. Les facteurs reliés aux modèles et aux techniques d'intervention ne contribuent que dans une proportion de 15 % au changement. Dans la littérature psychologique, le"verdict du Dodo" a beaucoup été utilisé pour signifier que les techniques spécifiques appliquées par les différentes écoles de psychothérapie n’ont qu'une utilité limitée, et l'effet positif de la psychothérapie provient surtout des facteurs que les écoles ont en com- mun. Des méta-analyses de Lester Luborsky (2002) montrent que l'effet direct de la technique spé- cifique n'est que de 0.2. Ainsi, toutes les théories sont considérées égales et "toutes doivent recevoir un prix". Par contre, les scientifiques qui croient en la "Thérapie Basée sur les Preuves" disent que ceci n'est pas représentatif de la situation. Chambless (2002) entre autres, déclare qu'il y a beaucoup de preu- ves que les thérapies spécifiques sont utiles à "des patients spécifiques dans une situation spécifique avec des problèmes spécifiques". Le chiffre 0.2 selon lui n’est que le résultat d’un artifice inutile pour regrouper ensemble des problèmes et des thérapies qui ne sont pas comparables. Pendant plusieurs décennies, peu de recherches avaient été faites pour connaître et comparer les 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 45 résultats des thérapies. Les premières recherches sérieuses sur les résultats des thérapies ont débuté dans les années 1980. Lambert et Bergin ont trouvé que 80 % des personnes traitées étaient mieux que celles du groupe contrôle ne recevant aucun traitement. En 1994, Schover et Leiblum ont rapporté des observations semblables pour le domaine de la sexothérapie. Ils ont même affirmé que la sexothérapie demeure une des formes de psychothérapies les plus efficaces quand elle est pratiquée de façon appropriée. En 1986, Kazin arrive à la conclusion qu'il y a peu de différences dans les résultats de la thérapie selon divers modèles d'intervention. C'est ainsi que de 1974 à 1999 des recherches ont été mises en place pour dégager les points communs qui favorisent le changement dans toutes les approches. Première conclusion : évidence d'un lien fort entre les années d'expérience du thérapeute et son effi- cacité clinique. Les scientifiques cognitivistes ont trouvé des preuves constantes des différences persistantes et significatives entre experts et novices qui entreprennent les tâches complexes dans des domaines dif- férents (Bédard & Chi, 1992 ; Bransford, Brown & Cocking, 1999 ; Gambrill, 2005). Les experts reconnaissent les configurations signifiantes et écartent l’information non pertinente, acquièrent une connaissance étendue et l’organisent selon des manières qui reflètent une compréhension profonde dans leur domaine, organisent leur connaissance en utilisant les caractéristiques fonctionnelles plu- tôt que descriptives, recherchent et extraient la connaissance pertinente à la tâche de manière fluide et automatique, s’adaptent aux nouvelles situations, gèrent eux-mêmes leur connaissance et leur per- formance, savent quand leur connaissance est inadéquate, continuent à apprendre, et atteignent géné- ralement des résultats proportionnés à leur expertise. Les facteurs de changement I – Facteurs extra-thérapeutiques liés au patient : 40 % Ce facteur nécessite d’être attentif aux ressources requises pour changer. Cela implique de mesurer les ressources personnelles du patient dans son environnement, sa famille, ses amis, ses collègues de travail, ses voisins. Egalement prendre en compte les évènements de vie qui peuvent avoir une influence constructive sur la démarche de thérapie On peut renforcer ce type d’action en amenant le patient et le couple à s'approprier les changements et succès déjà installés, ce qui est générateur de confiance et ouverture positive et de positionnement du couple en agent du changement. Ainsi, ce n’est pas le praticien qui est le centre de l'intervention mais bien le couple-patient La cible est la capacité au changement possible et non la pathologie ou les obstacles, ce qui permet de ne pas poser d’étiquette et de qualifier le patient à partir de sa difficulté. II - Facteurs reliés à la relation patient thérapeute : 30 % C'est Lambert, en 1992, qui est arrivé à ce résultat avec ses recherches. Par la suite, plus de mille rapports de recherches abondent dans le même sens, comme le rapportent Orlinsky, Grawe & Parks en 1994. Dans cette perspective, le patient apparaît comme le pivot et l'expert de cette relation. L'accord éta- bli entre l'intervenant et le patient sur les objectifs à atteindre et les moyens pour y arriver constitue un des fondements importants pour une relation forte entre le praticien et le patient. L'empathie, le respect et l'authenticité demeurent toujours les préalables essentiels pour le développement d'une telle relation. Le sexologue gagne à demander explicitement au patient où il veut aller et les changements qu'il désire ; on peut le prendre au mot et accepter de cheminer à partir de là où est patient, et ce, même s'il y a une impasse ce qui lui permettra lui même de comprendre qu’il faut réajuster. Si l'alliance thérapeutique constitue ainsi le préalable essentiel qui favorise l'émergence du change- ment assez tôt dans la démarche, l'efficacité de la thérapie implique la capacité du sexologue à se faire partenaire du patient ou du couple. Dans les sexothérapie l’alliance thérapeutique avec les2 partenaires du couple est également un élément fondamental de la prise en charge. Donahey et Miller écrivent dans leur dans leur article « What works in sex therapy : a common fac- tors perspective » : si nous combinons les résultats de recherches sur les facteur extrathérapeutiques et ceux reliés à l'alliance thérapeutique, nous arrivons à la conclusion que le succès de la thérapie 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 48 logie. Nombreux sont les patients documentés sur leur problème et les prises en charges du symp- tôme sexuel. Dans une société de performance, et d’urgence où la pédagogie sexuelle est aujourd’hui sur-média- tisée, l’évolution brutale de la pharmacopée des médicaments sexo-actifs a joué comme si le médi- cament remplaçait la parole ; la question du sens du symptôme et de son avènement devenant obso- lète, le pénis se substituant à l’homme, les moyens de le faire fonctionner sont au devant de la scène thérapeutique dans le domaine de la sexualité masculine, la femme devenant le témoin muet critique ou admiratif de son érection. Ce n’est que depuis peu que l’évaluation des psychothérapies est entrée en scène et par un biais logique d’insuffisance de l’évaluation psychologique et de son « management », le résultat en est une évaluation de la psychogénicité par défaut d’organicité (Psychological Issues in Diagnosis and Treatment A. Melma, S. Levine, B. Sachs, T. Segraves, M.F. Van Driel Committee 11) En somme comme l’avaient souligné de nombreux auteurs ( Riley, Lottman, Hendricks, Vruggnink &Meuleman, Althof ) dès 1998 ; les traitements pharmacologiques ne résolvent pas les difficultés du couple et les problèmes intrapsychiques qui sont souvent à l’origine d’inhibition sexuelle et de détresse. Les femmes d’hommes ayant des DE ont souvent des problèmes de manque de confiance en soi, elles ne se sentent pas attractives ou suspectent leur compagnon d’avoir une relation extra conjugale . Ce ne sont pas des stimulants du désir sexuel qui lui est souvent une barrière majeure de la satisfaction sexuelle, ou la clé de la diminution de fréquence des rapports sexuels ( Leiblum 1999). Les auteurs Nord- Américains décrivent les premiers échecs des médicaments sexo-actifs dans les cas où les partenaires sont réticentes à se réinvestir sur la scène sexuelle et dans ceux liés à une éva- luation insuffisante du contexte psychosocial. Certains patients ne prennent pas leur prescription mais la gardent soigneusement avec eux comme un objet contra-phobique.. L’hyper médicalisation aurait pu faire craindre une extinction des sexothérapies mais il y a une évo- lution vers une meilleure intégration des traitements psychologiques et médicamenteux des difficul- tés sexuelles et une connaissance améliorée sur la sélection des patients selon leur contexte psycho social pour prise en charge sexothérapique combinée ou non. En conclusion Il convient de revoir les stratégies thérapeutiques en incluant les apports des conclusions sur l’im- portance des facteurs communs comme leviers thérapeutiques Plus d’attention doit être faite a l’évaluation des ressources des patients , de leurs attentes, de l’al- liance thérapeutique et à son rôle dans le processus de changement. Si l’estimation de Lambert (1992) est exacte et que 40% de la variance dans les résultats est causée par les caractéristiques des patients, alors faut il penser a à mieux considérer leurs rôles dans le processus de changement. Autres aspects des variables a prendre en compte (le rôle d'autres événements importants survenant dans la vie des patients). Peut-être que les thérapeutes accordent trop d'importance à ce qui se passe exclusivement dans leur cabinet. Les implications ; revoir la culture de prise en charge avec des modèles spécifiques et la conviction que l'unique aspect de leurs théories amène le changement. Revoir l’enseignement des modèles qu’on fait en dépit du manque de preuves que tout modèle est supérieur à un autre. Certains facteurs, comme aider à faire germer et consolider l'espoir chez les patients, sont rarement enseignés. Dans une étude de 2-ans de follow-up thérapie du comportement matrimonial, Jacobson, Schmaling et Holtzworth-Munroe (1987) ont constaté que le seul facteur prédictif de rechute a été stress lié aux événements extérieurs à la vie des patients. Ni le traitement que les clients ont reçu, ni les qualité du thérapeute n’ont eu de valeur prédictive. Plus de recherche doivent être faites sur le rôle de l'espérance et l'espoir. La recherche sur l'alliance thérapeutique, en est à ses débuts. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 49 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES • ACKERMAN M et al. Behavioral approaches to assessing erectile dysfunction. Behav Therapist 1995; 6: 31–34. • ASAY, T. P., & LAMBERT, M. J. (1999). The empirical case for the common factors in therapy: Quantitative findings. In M. A. Hubble, B. L. Duncan, & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change: What works in therapy (pp. 33-56). Washington, D. C.: American Psychological Association. • AYTAC IA, MCKINLAY JB, KRANE RJ. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. BJU Int 1999; 84: 50–56. • BACHELOR, A., & HORVATH, A. (1999). The therapeutic relationship. In M. A. Hubble, B. L. Duncan, & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change: What works in therapy (pp. 133-178). Washington, D. C.: American Psychological Association. Beck, D. F, & Jones, M. A. (1973). Progress on family problems: A nationwide study of clients 'and counselors'views on family agency services. New York: Family Service Association of America. • BAUM N., RANDRUP E., JUNOT D., HASS S. Prostaglandin E versus sex therapy in the mana- gement of psychogenic erectile dysfunction. International-journal-of-impotence-research; 12, 3;,191-194; 200 • BRAUN M et al. Viagra effect influence of mass media on patient behavior. Urol Int , 2001, 66, 145-148. • BERGIN, A. E., & GARFIELD, S. L. (Eds.). (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.). New York: Wiley. Blow, A. J., & Piercy, E P. (1997). Teaching personal agency in family therapy training programs. Journal of Systemic Therapies, 16, 274-283. • CHAMBLESS D L., et al. Update on empiricaly Validated Therapies. The Clinical Psychologist. 1996, 49, 5-18 • CHAMBLESS, D. L. (2002). Beware the dodo bird: The dangers of overgeneralization. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 13-16. • DONAHEY K et MILLER S, What works in sex therapy : a common factors perspective In Keleinplatz Peggy J ( ed). New Directions in Sex Therapy: Innovations and Alternatives, Lavoisier, 2001 • DUNCAN, B. L., SOLOVEY, A, D., & RUSK, G. S. (1992). Changing the rules: A client directed approach to therapy. New York: Guilford. • EARDLEY I RR, FISHER W, NIEDERBERGER C, SAND M. Attitudes toward treatment of erec- tile dysfunction: results from the MALES study. Eur Urol 2003, 97(Suppl 2). • EVERAERD W, & DEKKER J, A comparison of sex therapy and communication therapy: Couples complaining of orgasmic dysfunction. Journal of Sex and Marital Therapy, 1981, 7,278- 289. • FISH, L. S., & BUSBY, D. (1996). The Delphi method. In D. H. Sprenkle & S. M. Moon (Eds.), Research methods in family therapy (pp. 469-484). New York: Guilford. • FISH, L. S., & PIERCY, E P. (1987). The theory and practice of structural and strategic family the- rapies: A Delphi study. Journal of Marital and Family Therapy, 13, 113-125. • GARFIELD, S. L. (1992). Eclectic psychotherapy: A common factors approach. In J. C. Norcross & M. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 169-201). New York: Basic. • GARFIELD, S. L., & BERGIN, A. E. (1994). Introduction and historical overview. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 3-18). New York: Wiley. • GUERIN P. (1984), L'évaluation des psychothérapies , Paris, PUF. • HUBBLE, M. A., DUNCAN, B. L., & MILLER, S. D. (1999). Introduction. In M. A. Hubble, B. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 50 L. Duncan, & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change: What works in therapy (pp. 1-32). Washington, D. C.: American Psychological Association. Jacobson, N. S., Schmaling, IC B., & Holtzworth-Munroe, A. (1987). Component analysis of behavioral marital therapy: Twoyear follow up and prediction of relapse. Journal of Marital and Family Therapy, 13, 187-195. • IONESCU S. « L’évaluation des psychothérapies », in Nathan T., Blanchet A., Ionescu S., Zajde N. Psychothérapies. Paris, Éditions Odile Jacob, 1998, p.165-222. • KAPLAN, H. S. La Nouvelle Thérapie sexuelle. Paris: Buchet/Chastel. 1979 • KARASU, T. B. (1986). The specificity versus nonspecificity dilemma: Toward identifying thera- peutic change agents. American Journal of Psychiatry, 143, 687-695. • KLOTZ T., MATHERS M., KLOTZ R., F SOMMER. Why do patients with erectile dysfunction abandon effective therapy with sildenafil (Viagra®)? International Journal of Impotence Research, 2005, 17, 2-4. • LAMBERT, M. J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclec- tic therapists. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration, (pp. 94-129). New York: Basic. • LAMBERT, M. J., & BERGIN, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change, (4th ed., pp. 143-189). New York: Wiley. • LEBOW, J. (1997). The integrative revolution in couple and family therapy. Family Process, 36, 1- 17. Linstone, H., & Turoff, M. (1975). The Delphi method: Techniques and applications. Reading, MA: Wesley. • LEIBLUM S R., ROSEN R C. Principles and practices of sex therapy, Third edition, New York: Gilford Press , 2000 • LEVINE S B., Erectile dysfunction: Why drug therapy isn’t always enough, Cleveland Clinic J of Med, 70,3,2003, 241-46 • LOPICCOLO, J. "Postmodern Sex Therapy for Erectile Failure", in R. C. Rosen; S. R. Leiblum (dir.): Erectile Disorders: Assessment and Treatment (p. 171-197). New York: Guilford Press. 1992. • LUBORSKY, L., SINGER, B., & LUBORSKY, L. (1975). Comparative studies of psychothera- pies: Is it true that "everyone has won and all must have prizes?" Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008. • LUBORSKY, L. (2004). The only clinical and quantitative study since Freud of the pre-conditions for recurrent symptoms during psychotherapy and psychoanalysis. The International Journal of Psychoanalysis, Vol. 85. • LUBORSKY L & Coll. (2002). The Dodo Bird Verdict is alive and well-Mostly. Clinical Psychology : Science and Practice V9NI. • LUBORSKY L. & CRITS-CHRISTOPH, P. (1998). Understanding Transference – The Core Conflictual Relationship Theme Method, 2nd Edition. Washington, DC : American Psychological Association. • LUBORSKY L. (1996). The Symptom-Context Method- Symptoms as opportunities in psychothe- rapy. Washington DC : American Psychological Association • LUBORSKY L & DIGUER, L. (1996) : Principes de psychothérapie psychanalytique : manuel de psychothérapie de soutien et d’expression. Paris, PUF (édition anglaise 1984) • LUBORSKY L & LUBORSKY E. Évaluation des phénomènes transférentiels par différentes méthodes dont celle du "thème relationnel conflictuel central". In Recherches cliniques "plani- fiées" sur les psychothérapies (Gerin P et Dazord A, Eds) Paris Editions Inserm 1992, pp 35-53 • LUBORSKY L., CRITS-CHRISTOPH P. (1988) : Measures of psychoanalytic concepts – The last decade of research from the ‘Penn Studies’. Int. J. Psycho-Anal, 69, 75 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 53 SESSION DE TRAVAIL DES ASSISES UN MODÈLE DE LECTURE DES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Catherine CABANIS Sexothérapeute, gynécologue Service Gynécologie 330 avenue de Grande Bretagne TSA 70034 31059 Toulouse 10 rue des Arts - 31000 Toulouse catherine.cabanis@wanadoo.fr Les recommandations des assises de Sexologie de 2008 concernant la prise en charge de la sexua- lité du couple se sont regroupées autour de sept items à connaître et à évaluer afin de développer une pratique clinique et un savoir-faire sexologique. Je les rappelle brièvement : - l’antériorité du couple et la détermination du choix d’objet d’amour - le modèle de fonctionnement du couple - la place du symptôme sexuel dans l’économie relationnelle du couple - le temps du couple dans ses capacités à la flexibilité et l’adaptabilité - le comportement sexuel du couple entre rigidité et permissivité - désirs, érotisme et imaginaire du couple - violence dans le couple, de la notion de consentement à la prise de conscience du couple comme lieu de passage à l’acte Nous devons donc essayer de développer un modèle de sexothérapie de couple qui prendrait en charge la plainte sexuelle du couple (quel que soit le symptôme clinique) en tenant compte des sept thèmes cités. Dans un souci de clarification, on peut les regrouper en quatre composantes à évaluer : - le corps, physique et psychique, c’est-à-dire ce qui renvoie à la santé, à la maladie (orga- nique, psychique…) - la fonctionnalité sexuelle et le comportement sexuel, c’est-à-dire les apprentissages éro- tiques de chacun et du couple au fil du temps et des évènements de la vie. - le sujet, en terme d’identité sexuelle, masculine ou féminine, de capacité à l’individuation, d’attentes par rapport à l’autre et au couple - la relation à l’autre, en terme de nature du lien, construction du couple, communication, fonctionnement, évolution et risque de dérive Ces composantes, en interaction permanente, sont à évaluer et donneront les bases du travail thé- rapeutique pour lequel on peut utiliser différents moyens, outils thérapeutiques choisis et adaptés en fonction de ce qui est à comprendre et à restaurer. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 54 SESSION DE TRAVAIL DES ASSISES UN AN APRÈS STRASBOURG : Quelles attentes thérapeutiques pour la sexualité du couple ? Points forts • Synthèse à partir des commissions et des sessions de Strasbourg de 2008 P. DESVAUX et J-R. DINTRANS 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 55 SESSION DE TRAVAIL DES ASSISES UN AN APRES STRASBOURG : Quelles attentes thérapeutiques pour la sexualité du couple? Points forts P. DESVAUX Médecin Sexologue , Paris desvaux@noos.fr J-R DINTRANS Psychiatre Sexologue, Paris jean.ro.din@wanadoo.fr Les 1ères Assises Françaises de Sexologie qui ont eu lieu en 2008 à Strasbourg ont été particulière- ment riches. Et il ne saurait être question d’être aucunement exhaustif dans ce bref aperçu. Nous avons donc fait un choix fatalement arbitraire de quelques éléments qui, concernant les thè- mes développés dans les différentes commissions, nous ont paru fondamentaux. Conflits et contrats névrotiques dans le couple Il y a contrat névrotique dans un couple quand l’un demande à l’autre de lui renvoyer quelque chose de précis de lui-même, quelque chose de pré-existant au contrat qui ne doit/peut être perdu, quelque chose renvoyant au manque fondamental : chacun est seul (enfermé dans son rôle de receveur et/ou de donneur) . Il faut différentier les contrats névrotiques des contrats pervers et… des contrats « sains » : Il y a contrat pervers quand le lien du couple consiste à se garantir que chacun ne renvoie rien de la problématique de l’autre, qu’aucun des deux ne soit jamais renvoyé par l’autre à sa propre image, à sa propre problématique. Les deux sont satisfaits du contrat ainsi établi, mais ce contrat se fait aux dépens d’une tierce personne de l’entourage. Il y a contrat sain/satisfaisant (pour ne pas dire « normal ») quand un couple partage avec souplesse un processus d’ouverture sur l’autre . Le contrat n’enferme personne (ni l’autre ni un membre de l’entourage). A fortiori pas dans une douleur fixe. Il est à noter que ces définitions renvoient à un présupposé théorique précis : celui du corpus psy- cho-dynamique (et plus précisément psychanalytique). Ce corpus théorique est un corpus théorique étiopathogénique qui présuppose l’existence d’un très petit nombre de catégories universelles (appelées structures : névrotique, perverse, psychotique, bor- der line) Une autre approche des problématiques de couple (reposant sur la méthodologie cognitivo-compor- tementale) peut être envisagée : l’abord dimensionnel. Il s’agit d’un mode d’investigation consistant à : - explorer dans un 1er temps les différentes aspects/dimensions de la relation d’un couple sans partir de présupposés étiopathogéniques : il s’agit d’une simple analyse des faits observables; - rechercher seulement dans un 2ème temps des explications causales par application de modè- les d’apprentissage explicités aux patients (travail d’élaboration d’hypothèses causales). 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 58 absente, 58% par une baisse du volume de l'éjaculation, 88% par un inconfort voir une douleur lors de l'éjaculation. Le cancer de la prostate, en devenant le premier cancer de l'homme et eu égard aux conséquences sur la sexualité de l'homme mais aussi de sa compagne, est devenu un vrai problème de santé publique. La commission de 2008 recommande un bilan sexuel avant toute décision théra- peutique, permettant une décision plus éclairée du choix thérapeutique. Après traitement du cancer, une prise en charge précoce, notamment sur la réhabilitation érectile est recommandée. Diabète et sexualité Le diabète de part sa fréquence est devenu également un gros problème de santé publique. Maladie aux multiples conséquences physiques, la dysfonction érectile (DE) chez l'homme est classée par les diabétiques au 3ème rang des complications les plus redoutées, juste derrière la cécité et l'insuffisance rénale. La DE est jugée responsable d'une importante dégradation de la qualité de vie. La répercus- sion du diabète sur la sexualité est fonction de la "santé sexuelle" qui préexistait avant la maladie, de la gravité du diabète, de la structure du couple et des réels désirs de rechercher une solution. Il apparaît donc souhaitable pour notre profession d'apporter une information sur l'importance de la communication dans le couple et de fournir un schéma thérapeutique et un suivi personnalisé selon les attentes et les motivations du couple et de savoir tirer parti des différentes ressources pharmaco- logiques proposables. Handicap et sexualité La sexualité des personnes handicapées reste un tabou pour l'entourage qu'il soit familial mais aussi soignant. Le handicap, de par sa complexité nécessite le plus souvent une prise en charge pluridis- ciplinaire, la commission a donc émis comme recommandation la nécessité de former les soignants et d'informer la famille sur la sexualité des handicapés. L'information sexologique devrait être déli- vrée aux patients (et au couple quand il existe) avant même leur sortie du centre. Le handicap acquis, dans un couple déjà formé pose le problème du partenaire choisi mais désormais transformé, modi- fications des rôles et dominances, projections dans le futur dans le cas d'un handicap évolutif (confrontation à l'idée de mort, angoisse, colère). Dans le handicap congénital, comment trouver un(e) partenaire, handicapé(e) ou non ? Désir d'enfant ? Rôles sociaux modifiés… Le retentissement du handicap est variable selon qu'il atteigne directement les organes génitaux (atteinte primaire), des organes symboliques (mains , seins) ou qu'il soit à fort retentissement psychosocial, rôle de genre, place dans la société. Parmi les besoins recensés par la commission, la prise en charge des conjoints devrait être développée par des techniques de counseling, par des thérapies systémiques pour les couples et favoriser des groupes de parole sans les conjoints, avec les conjoints et pour les conjoints. Retentissement de l’incontinence urinaire sur la sexualité De grandes études épidémiologiques ont clairement montrés que l'incontinence urinaire retentit sur la sexualité et dans tous ses domaines: désir, plaisir, excitation, orgasme, satisfaction et douleurs. Plus l’incontinence est sévère plus le retentissement est important, le retentissement intervient indé- pendamment de l’âge et la ménopause, il existe une corrélation entre le type de l’incontinence et ses conséquences sur la sexualité: Les femmes présentant une incontinence par hyperactivité détruso- rienne sont plus gênées dans leur sexualité que les femmes ayant une incontinence urinaire à l’ef- fort. Dans ce retentissement il faut distinguer plusieurs types de situations: Les symptômes urinaires perturbent directement le rapport sexuel (urgenturies coïtales,fuites pen- dant la pénétration,fuites pendant l’orgasme),les symptômes urinaires survenant en dehors d’un rap- port perturbent indirectement la sexualité (modification de l’image corporelle, sentiment de vieillis- sement, sentiment de mauvaise hygiène), l’incontinence et les troubles sexuels ont des mécanismes physiopathologiques communs: atteinte neurologique évidente (sep,atteintes médullaires, séquelles chirurgies pelviennes….ou plus sournoises (neuropathies distales d’étirement….) La littérature retrouve des améliorations statistiquement significatives mais avec des résultats incomplets et par- fois une aggravation voir l’apparition de troubles sexuels après la chirurgie. La commission a ainsi donné des pistes de recherche : L’incontinence perturbe-t-elle la sexualité et comment ? L’incontinence prétexte pour ne plus avoir de rapport sexuel ? L’incontinence alibi dans l’attente d’une prise en charge spécifique du trouble sexuel ? L’avis du partenaire ? 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 59 Prescription de testostérone en cas de déficit chez l’homme Depuis une dizaine d’années nous assistons à un regain d’intérêt pour la testostérone, particulière- ment en cas de troubles sexuels chez l’homme vieillissant. La conduite à tenir est loin d’être univo- que, que cela soit pour le diagnostic ou l’intérêt d’une prescription. La commission a dégagé 3 grands axes : le diagnostic, l’indication d’un traitement et sa surveillance. Quand le consensus est fort, le vocable « nous recommandons » est utilisé, lorsque le consensus est moins fort le vocable « nous suggérons » est utilisé. Ce qui est recommandé (consensus fort) : ne rechercher le déficit en testostérone que chez les hommes ayant des symptômes évocateurs d'un déficit androgénique, mesure qui devra être confir- mée par des tests sanguins répétés. Le dosage de testostérone totale matinale doit être privilégié, réa- lisé avec une technique fiable. Chez certains patients, la testostérone libre ou biodisponible peut être recommandée en cas de testostérone totale très basse. Un traitement par testostérone est recom- mandé pour les hommes symptomatiques atteints d'un déficit en testostérone, pour améliorer leur fonction sexuelle et maintenir les caractères sexuels secondaires, améliorer leur bien être, leur masse musculaire et densité osseuse. Il est recommandé de ne pas initier un traitement par testostérone chez un patient atteint de cancer du sein ou de la prostate, chez un patient présentant un nodule prostati- que à l'examen clinique et/ou un PSA > 3 ng/ml sans évaluation urologique. Il est recommandé (consensus fort) également de ne pas initier un traitement par testostérone chez des patients présen- tant une polyglobulie, une hyperviscosité sanguine, un syndrome d'apnée du sommeil non traité, une HBP non traitée avec un score IPSS > 19 ou enfin une insuffisance cardiaque sévère non contrôlée. Nous recommandons d’évaluer le patient 3 mois après l’initiation du traitement et ensuite annuelle- ment afin d’évaluer si les symptômes ont répondu au traitement et si les patients présentent des effets secondaires. Ce qui fait l’objet d’un consensus plus faible : Nous suggérons que les cliniciens proposent un traitement de testostérone aux hommes avec bas niveaux de testostérone et une libido basse pour améliorer la libido et aux hommes avec une DE qui ont de manière non équivoques des taux de testostérone bas après évaluation des causes sous-jacente de DE et en tenant compte des thérapies déjà établies pour la DE. Nous suggérons de doser la tes- tostéronémie à 3 mois. Le traitement devrait restaurer la testostéronémie dans la fourchette normale. La commission rappelle qu’il existe des recommandations applicables pour l’hypogonadisme, mais que celles-ci sont insuffisamment précises pour la prise en charge des troubles sexuels (désir, érec- tions) nécessitant de nouvelles stratégies pour les années à venir. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 60 SESSION DE TRAVAIL avec le soutien des laboratoires PFIZER DÉBAT La médicalisation de la sexualité : quels changements pour la sexualité du couple et sa prise en charge ? Modérateur : M. BONIERBALE • Quels changements ? V. CESPEDES • La médecine et le couple en souffrance A. CORMAN • La médicalisation de la sexualité et la médicalisation du couple A. GIAMI 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 63 et de faire exister une sexualité que le « bain culturel contemporain » transforme en condition. La Médecine n’existe qu’incarnée par un soigné qui souffre et un soignant qui entend soulager cette souffrance. En somme, la Médecine est un dialogue. Le problème lorsqu’il s’agit de sexualité, c’est que le couple s’invite dans ce « dialogue ». Une analyse de la littérature montre d’abord, qu’après des années d’absence, le couple s’impose dans la démarche médicale. De plus en plus d’études, de questionnaires validés et de protocoles de recher- che prennent en compte sa dimension et l’interrogent sur sa satisfaction. Ces études, même si elles restent limitées et restreintes à une vision normative du couple, montrent que tenir compte du « nous deux » dans l’évaluation comme dans le suivi améliore ou permet la réussite des traitements. C’est le plus souvent sa dynamique intime qui pose l’indication des prescriptions pour prendre l’exemple des différents modes d’administration des IPDE5 dans la dysfonction érectile. En somme, l’évalua- tion clinique conduit de plus en plus de Médecins, non sexologues, à « sexologiser » leur culture médicale. Rendons acte à la Médecine d’observer et de constater de mieux en mieux l’importance de la dimen- sion sexologique dans son approche. A tout nouveau champ clinique reconnu, il faut des spécialistes reconnus. Mais, outre que la souffrance sexuelle du couple ne peut se résumer à un champ médical, reste qu’il ne suffit pas d’une volonté pour la prendre en charge. Il lui faut aujourd’hui de vrais spécialistes reconnus par une médecine qui s’aperçoit de mieux en mieux qu’elle doit « compter » avec eux. RÉFÉRENCES 1) SICARD. D, Une véritable pensée créatrice de soins, 2007, Ethique, Médecine et Société, Ed Vuibert 2) Arrêt N°62 du CCNE - 18 novembre 1999 Médicalisation de la sexualité : le cas du Viagra. 3) JARDIN A, WAGNER G, KHOURY S, GIULIANO F, GOLDSTEIN I. Recommendations of the first consultation on erectile dysfunction. Health publications Ltd:2000.p.711-726 4) FISHER A, MEYRIN S, SAND M, ET AL. Communication about ED among men with ED, and physicians: the strike up a conversation study ; The journal of Men’s Health and gender,2005 5) BAJOS.N ET BOZON. M La sexualité à l’épreuve de la médicalisation, Actes , N°128, 1999 Seuil 6) DUPONT B-M, Epistémologie du raisonnement médical contemporain, 2007, Ethique, Médecine et Société, Ed Vuibert 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 64 SESSION DE TRAVAIL AVEC LE SOUTIEN DES LABORATOIRES PFIZER LA MÉDICALISATION DE LA SEXUALITÉ ET LA MÉDICALISATION DU COUPLE Alain GIAMI Inserm, U 822, Le Kremlin Bicêtre, F-94276, France alain.giami@inserm.fr Comment définir la médicalisation de la sexualité Le sociologue américain Peter Conrad a défini "la médicalisation comme le fait de définir un pro- blème en termes médicaux, d'utiliser un langage médical pour le décrire, d'adopter un cadre de pen- sée médical pour le comprendre, ou d'utiliser des formes d'intervention médicales pour le "traiter"" (Conrad, 2007). Le processus dynamique de la médicalisation consiste à conférer une nature médi- cale à des représentations et des pratiques qui n'étaient jusqu'alors pas appréhendées en ces termes. Il importe alors de savoir si la médicalisation a présidé à la définition même des phénomènes ou si au contraire la médecine s'est appropriée des phénomènes relavant d'autres registres de la connais- sance savante tels que la théologie morale, le discours juridique ou même le sens commun (Giami, 2005). Plus récemment, les débats internationaux ont porté sur la transformation des problèmes humains de la vie quotidienne en des maladies pouvant être traitées à l'aide de médicaments (Conrad, 2007). Ce phénomène est désigné sous le terme de "disease mongering" (Cassel, Moynihan, 2006). Ainsi, la médicalisation de la sexualité prend place dans un processus culturel plus général de médi- calisation de la société, dans lequel on considère que tout un ensemble de problèmes humains peu- vent être traités de façon médicale. La mise en œuvre de traitements pharmacologiques n'est que l'un des aspects de la médicalisation. Les développements de la médicalisation de la sexualité Si l'on s'inscrit dans ce référentiel théorique, la médicalisation de la sexualité ne date pas des 10 der- nières années avec la mise sur le marché des premiers IPDE5 pour traiter des troubles de l'érection. On peut considérer qu’elle est antérieure à la fin du XIXème siècle et que le terme même de "sexua- lité", apparu dans la langue française aux alentours de 1836, est d’emblée un terme médical. Alain Corbin en a retrouvé la première apparition dans un ouvrage de K.F. Burdach traduit de l'Allemand et dans lequel la "sexualité" est mise en rapport avec les capacités reproductives de la femme. Corbin met bien en évidence comment la "vie sexuelle" avant l'apparition de la "sexualité" ne renvoyait pas à l'expérience de la reproduction mais plutôt à celle des plaisirs. L'introduction du terme de sexua- lité a ainsi contribué à établir une norme sociale de la sexualité placée sous le primat de la reproduc- tion et de renvoyer les pratiques et les relations sexuelles non-reproductives dans le champ de la pathologie, de la déviance, des perversions et des aberrations sexuelles. A titre d'exemple, le terme d'hétérosexualité, issu du champ des perversions sexuelles, a initialement été utilisé pour désigner les relations sexuelles entre personnes de sexe différent en dehors de l'intention procréatrice. Tout le XX° siècle a ensuite été le lieu d'un lent processus de dissociation de la vie sexuelle et de la repro- duction qui a culminé au milieu des années 60 avec la diffusion de la contraception hormonale mise au point par Pincus. La sexualité s'est ainsi trouvée dans une situation de dissociation efficace et effective d'avec la procréation dans le contexte d'une découverte pharmacologique, de sa diffusion, de sa légalisation juridique, de sa prescription par les médecins et de son utilisation quasi générali- sée par les femmes des pays du monde industriel. La médicalisation de la sexualité a connu ensuite un développement inattendu dans le champ de la santé publique, avec la mise au point des réponses préventives au risque d'infection à VIH. La médicalisation a ainsi contribué à identifier les pratiques sexuelles à risque d'infection et à formuler des recommandations comportementales d'utilisation des 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 65 préservatifs. La dernière étape de la médicalisation de la sexualité a consisté en la diffusion des trai- tements pharmacologiques des troubles sexuels masculins principalement. La nouveauté a résidé dans la diffusion de masse, de traitements qui restaient encore à un niveau confidentiel avec les injections intra-caverneuses. La mise au point et la diffusion des traitements des troubles sexuels féminins rencontre des obstacles techniques et scientifiques concernant la tolérance et l'efficacité, mais aussi des obstacles liés à des préjugés plus que centenaires sur la nature "spirituelle" de la sexualité féminine (Giami, 2007). La médicalisation de la sexualité et le couple Chacune des étapes de ce processus de médicalisation a eu des conséquences sur la vie sexuelle des individus et par ricochet sur les couples hétérosexuels. La mise au point de la contraception orale a placé le contrôle de la procréation sous la décision unilatérale des femmes (par rapport à des métho- des contraceptives plus interactives et nécessitant la participation de l'homme, comme le coït inter- rompu ou le préservatif) en même temps qu'elle a permis de libérer le déroulement du cycle de la réponse sexuelle humaine établi par Masters & Johnson (1966). L'utilisation du préservatif a réin- troduit au sein de la sexualité du couple un objet technique visible et dont l'utilisation devant être négociée par les deux partenaires a contribué à modifier à nouveau le déroulement "naturel" de l'acte sexuel. Enfin, l'apparition des IPDE5 et de leurs dérivés a modifié la dynamique de la vie sexuelle au sein des couples, en rétablissant la possibilité d'une activité sexuelle dans des situations où celle- ci était devenue problématique (stress, maladies somatiques et fonctionnelles, mésententes et conflits conjugaux, dépressions). L'apparition de ces médicaments s'est faite dans un moment où la vie sexuelle des personnes âgées de plus de cinquante ans était en phase de reconnaissance sociale positive et l'espérance de vie sexuelle parmi les individus de ces tranches d'âge, en plein développe- ment (Laumann, et al. 2008). Chacune de ces interventions médicales et pharmacologiques est diri- gée vers l'individu, mais a des implications sur les "scripts interpersonnels" de la sexualité (Gagnon, 2008), en modifiant les représentations de chaque individu, les attentes potentielles à l'égard du par- tenaire, la nature des communications verbales et non-verbales nécessaires au bon déroulement des relations sexuelles. On n'a pas encore assez de recul pour évaluer les changements individuels et interpersonnels qui seront occasionnés par l'utilisation des médicaments visant à traiter les troubles du désir chez les femmes. Ainsi, les différentes formes de la médicalisation de la sexualité ont toujours eu un impact sur la vie sexuelle des couples qu'il convient de prendre en compte. RÉFÉRENCES - BAJOS, N. FERRAND, M. (eds.). De la contraception à l'avortement. Sociologie des grossesses non prévues. Paris : Inserm, 2002. - BURDACH, KARL FRIEDRICH, JOURDAN, A. J. L. Traité physiologie considérée comme science d'observation. Paris : J.B. Baillière, 1837-1841. - CONRAD, P. The Medicalization of Society: On the Transformation of Human Conditions into Treatable Disorders. Baltimore : Johns Hopkins University Press, 2007. - CASSELS, A., MOYNIHAN, R. Les nouvelles techniques publicitaires de l’industrie pharmaceu- tique. Pour vendre des médicaments, inventons des maladies. Le monde diplomatique, Mai 2006, pp. 34-35. - GAGNON, J. Les scripts de la sexualité. Essais sur les origines culturelles du désir. Paris, Payot, 2008. (Tr. Française) - GIAMI, A. La médicalisation de la sexualité. Foucault et Lantéri-Laura : un débat qui n'a pas eu lieu. L'évolution psychiatrique, 2005, n° 70, 283-300. - GIAMI A. Fonction sexuelle masculine et sexualité féminine. Permanence des représentations du genre en sexologie et en médecine sexuelle. Communications, 2007, n° 81, p. 135-151. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 68 SESSION DE TRAVAIL CONTROVERSE QUAND UNE CONSIGNE DEVIENT-ELLE THÉRAPEUTIQUE ? DU COACHING AUX TCC Ce ne sera pas une controverse mais un échange, non une opposition de réponses/certitudes stériles mais une tentative d’apposition de questions fécondes. Chaque intervenant exposera pendant un tiers du temps imparti la/les pratique/s correspondant à son champ propre puis avec la participation de l’assemblée tous deux engageront pendant le troi- sième tiers un questionnement sur les processus à l’œuvre dans le procès de changement des êtres. LE POINT DE VUE DU COACH Benoît MELET 35 avenue de Friedland 75008 Paris melet.associes@orange.fr Le mot « coaching » est aujourd’hui entouré, pour le moins, d’imprécisions qui laissent fleurir des attentes variées et parfois inaccessibles dans ce cadre. Le coaching se décline ainsi très différemment dans quatre univers : sportif, professionnel, personnel, des entreprises ou des marques (offres de services personnalisés). Le coach professionnel doit répondre, lui, à des critères précis en termes de parcours de développe- ment personnel, d’expériences professionnelles et de formations pluridisciplinaires. Il existe aussi encore une certaine confusion que nous nous efforcerons de lever entre les métiers du conseil, du coaching, de la thérapie, voire des approches de la relation d’aide tels que le tutorat ou le mentoring. Même si, bien sûr, certains actes de coaching se révèlent, in fine, thérapeutiques. La pratique du coa- ching, en conséquence, exige de sérieuses références dans le champ des sciences humaines. La capacité de travail dans la relation, qui demeure en définitive le principal vecteur du changement, constituant l’autre versant incontournable. Nous serons ainsi amenés à préciser ce qui caractérise et différencie tout à la fois la pratique et la posture du coach. Nous soulignerons également l’importance de la phase d’analyse de la demande et le positionnement de la stratégie, par exemple, entre démarche adaptative et maïeutique. S’agissant maintenant de la nature des interventions du coach, elles dépendent, bien sûr, fondamen- talement du champ de la psychologie auquel il se réfère principalement : humaniste-existentiel, psy- chanalytique, cognitivo-comportemental, systémique,voire intégratif. La consigne, l’injonction, la prescription n’ont de sens que dans un cadre défini sous-tendu par un référentiel théorique. C’est la croyance du coach, mais aussi en l’occurrence du thérapeute, en une certaine théorie du changement qui justifie de ses interventions et de leur nature ou de ses non-inter- ventions. S’il n’y a, par exemple, de changement véritable que spontané, n’est ce pas plutôt l’absence de consi- gne, ou alors une consigne paradoxale, qui serait thérapeutique ? 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 69 LE POINT DE VUE DU PSYCHOTHÉRAPEUTE Jean-Roger DINTRANS 16 rue de la grange bateliere 75009 (Paris) jean.ro.din@wanadoo.fr Consigne (de consignare « marquer d’un signe d’un sceau ») : avant le 17ème siècle, ce qui est déposé par écrit, le témoignage puis à partir du 17ème siècle l’agent chargé de surveiller les mouvements des personnes et des marchandises. De nos jours en contexte militaire puis en contexte scolaire, une défense de sortir par mesure punitive, et plus couramment désormais à propos du service chargé de la garde de certains objets. Thérapeutique (de therapeutikos « qui prend soin de », lui-même de Therapeuein « prendre soin » , « servir (dieu) », lui-même dérivé de Therapôn voulant dire dans Homère : « écuyer » le serviteur, l’écuyer d’un guerrier) : « qui prend soin » (15ème siècle). Thérapeute (de therapeutês « serviteur, adorateur ») : personne qui soigne les malades, spécialisés dès ses premiers emplois dans un contexte psychologique (19ème siècle) . Résumons. Consigne : qui est marqué d’un sceau ; surveiller, punir, garder. Thérapeutique/thérapeute : écuyer ; servir, prendre soin, soigner… Comme bien souvent la réponse est donc contenue dans la question ! Une consigne en soi n’est jamais thérapeutique… sauf à être une injonction paradoxale. Mais alors où se déplace la question ? Sans doute sur le processus considéré comme thérapeutique : - qu’est-ce qu’être thérapeutique ? - qu’est-ce qui est thérapeutique ? (Quel est le processus qui a fonctionné quand on est amené à considérer qu’on a été thérapeutique ? Comment a-t-il fonctionné?) Pour jeter les bases de ce questionnement, je rappellerai les pré-requis méthodologiques des prises en charge cognitivo-comportementales, dont au moins deux éléments fondamentaux s’opposent à la notion de consigne stricto-sensu - la recherche de l’autonomie du patient/client et la nécessité d’une l’alliance thérapeutique. Puis je rappellerai les résultats connus concernant les facteurs corrélés avec la réussite d’une psy- chothérapie quelle qu’en soit sa base méthodologique. En partant d’une part, des divergences/convergences constatées entre les pré-requis des techniques cognitivo-comportementales et ceux du coaching, d’autre part des données connues concernant les facteurs de réussite/efficience d’une psychothérapie quelle que soit sa méthodologie, je proposerai d’interroger nos différentes pratiques et de tenter de soutenir ensemble le questionnement concer- nant les processus qui y sont à l’œuvre. RÉFÉRENCES 1/ Le métier de coach, 2002, F. DELIVRE, Ed. d’Organisation, 2/ Réussir un coaching, 2003, J.-A. MALAREWICZ,Village Mondial 3/ Le guide du coaching, 2002, J. WHITMORE, Maxima 4/ Le coaching, 2005, P. ANGEL ET P. AMAR, P.U.F. Que sais-je ? n° 3724, 5/ Le guide pratique du Life Coaching, 2004, D. LEFRANÇOIS, Gualino Editeur 5/ Manuel de thérapie comportementale et cognitive (1998,2004) B. SAMUEL-LAJEUNESSE et coll., Dunod, Paris. 6/ Les dysfonctions sexuelles (2000) G. TRUDEL, Presses de l’université du Québec, Sainte Foy (France : distribution du nouveau monde, Paris). 7/ Précis de thérapie cognitive (1993) C. MIRABEL-SARRON, B. RIVIÈRE, Dunod, Paris. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 70 SESSION DE TRAVAIL LE COUPLE EN MAL DE RELATION SEXUELLE Les milles et une facettes des troubles du désir • Saynètes de consultations Metteur en scène : F. PARPAIX - “Thérapeutes” et “couples non désirants” Avec la participation de : B. RENGER, C. ROBERT, M. VELUIRE Quelles stratégies utiliser ? avec le soutien du laboratoire UCB • Discussion des vignettes cliniques • Conclusions : identifier et prendre en charge un trouble du désir dans le couple. - Place de l’urologue A. FAIX - Place du gynécologue P. LEUILLET - Place du psychiatre P. BLACHÈRE - Place du médecin généraliste M. SÉGALAS - Place du sexologue clinicien : A. SEVÈNE • Synthèse et coordination : A. FAIX ET F. PARPAIX 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 73 Une réflexion sexologique rigoureuse, clinique, chaleureuse, se consacrant à chacun des acteurs est incontournable, dans l’intérêt du couple. S’ensuivront des objectifs thérapeutiques sexologiques, élargis si nécessaires, quelques soit la sensibilité du sexologue, répondant à la demande du couple et fixant les besoins de chacun. Arnaud Sévène, à la fin de ces commentaires, apportera précisément ce regard de sexologue, fera rêver ce couple, partant de leur demande d’un désir (ré)habité et le menant jusqu’à la fonction de plaisir partagée : « Elle a tout : elle est jeune, belle et intelligente et ils s’aiment. Mais elle se plaint de ne pas avoir « d’envie » sexuelle. Elle attend que l’autre (r)éveille en elle ce désir qu’elle n’a pas. Qui n’a pas eu en consultation cette « Belle au bois dormant » ? C’est une « vraie » consultation de sexologie mais aussi un « vrai défi ». Tant qu’elle attendra de lui qu’il lui fournisse la solution, elle ne pourra pas trouver les clés de son désir. Tant qu’ils s’imagineront que c’est lui le responsa- ble du désir de l’Autre, rien ne se passera. Tant qu’il fera peser sur elle la colère liée à sa frustra- tion, les facteurs relationnels (le poids de la culpabilité qui pèse sur elle) inhiberont sa recherche. La première étape indispensable à initier dans la prise en charge pour le sexologue clinicien consiste à aider la patiente à trouver des motivations qui lui sont propres (et non la seule satisfaction de son partenaire) à la recherche de son désir sexuel. » Nous laisserons au professeur Willy Pasini le soin de conclure cet atelier sur les mille et une facet- tes du désir dans le couple. Il nous offre déjà une première réflexion, reprenant le titre de son livre « La force du désir », fruit du recul que procure des années de consultations, mettant le désir sexuel de Homo éroticus et du couple en perspective : « Le désir sexuel est actuellement en crise dans plusieurs pays du monde parce qu'il est en compé- tition avec d'autres désirs de consommer. Aux Etats Unis et au Japon les récentes recherches socio- logiques montrent que le désir de faire carrière et de faire de l'argent est plus important que le désir sexuel du couple. De plus, le désir sexuel n'est plus une énergie liée aux émotions intimes mais une marchandise, un objet de consommation. La publicité elle-même est responsable d'appauvrir l'eros. Une augmentation croissante de personnes considère que le sexe engendre plus de complications que de satisfactions et qu'il vaut mieux s'en passer. En revanche, les couples qui ont toujours du désir, oscillent entre deux pôles extrêmes de la répéti- tion et de la transgression. La répétition des mêmes caresses ou des mêmes horaires a deux fonc- tions: elle rassure et le désir qui devient prévisible peut être anticipé et donc pour certaines person- nes il est excitant. Il assure un lien érotique continu dans le couple en évitant toute rupture du rythme sexuel. En revanche, le désir transgressif donne au transgresseur une perpétuelle quête de nouveau- tés et pour eux la sexualité et pas l' Autre devient un continent à explorer sans fin et sans limite. » Sur scène et en direct, des sexothérapeutes, d’horizons divers, fixeront les objectifs et proposeront des moyens thérapeutiques hiérarchisés, individuels et pour le couple. Une démarche plurielle : médicale, psychologique mais surtout sexologique et conjugale. Patrick BLACHÈRE Médecin psychiatre, sexothérapeute 3 place du Revard - 73100Aix les Bains Tel : 04 79 88 32 93 blacheraix@wanadoo.fr Antoine FAIX Médecin urologue-andrologue CESAME Maison Médicale EUROMEDECINE rue du Caducée - Montpellier - France T : 06 09 76 70 59 / 04 67 02 92 22 a.faix@languedoc-mutualite.fr 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 74 Patrick LEUILLET Gynécologue, sexologue, sexothérapeute Patricien hospitalier, Centre de Gynécologie-Obstétrique du CHU d’Amiens, Directeur d’enseignement du DIU de Sexologie d’Amiens 17, rue de la République, 80000 Amiens dr.leuillet@orange.fr Maurice SÉGALAS Médecin généraliste 2, rue des sols - 32200 Gimont Arnaud SÉVÈNE Secrétaire général de la SFSC Directeur d’enseignement au DIU de sexologie de Paris V 26 rue de la tour - 75116 PARIS Tel : 01 45 24 41 21 arnaud.sevene@free.fr RÉFÉRENCES - ALEXANDRE B., Intra-cavernous injections of prostaglandin E1 for erectile dysfunction: patient satisfaction and quality of sex life on long-term treatment, J. Sex. Med. 2007 Mar ; 4(2) : 426-31 - BONIERBALE M., De la difficulté sexuelle à la dysfonction sexuelle, 1ère assises françaises de sexologie et de santé sexuelle, AIHUS 2008, Sexologies, (2009) 18,1: 28-31 - BRIZENDINE L., Les secret du cerveau féminin, Grasset, 2008 - El Feki Mansour, La sexothérapie, De Boeck, 2007 - HATZIMOURATIDIS K, A comparative review of the options for treatment of erectile dysfunction : which treatment for which patient ?, Drugs 2005 ; 65(12) : 1621-50 - LACHOWSKY M., « Un temps pour les femmes », Editions Odile Jacob, 2005 - LOPEZ P., POUDAT F. X., Manuel de sexologie, Masson, 2007, 50-59 - PARPAIX F., Préserver et recréer le désir au fil du temps, Réflexions en Gynécologie-Obstétrique, 2008, 5 (1) :188-192. - PASINI W., La force du désir, Ed. Odile Jacob, 2002 - PORTO R., Dysfonctions sexuelles féminines, 36ème séminaire de perfectionnement en sexologie, AIHUS 2006. - STOLÉRU S., REDOUTÉ J., Le désir sexuel hypoactif, Sexologies, 2005, (XIV), 52 :31-36. - TRUDEL G., La baisse du désir sexuel. Méthodes d’évaluation et de traitement, Masson, 2003. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 75 SESSION DE TRAVAIL DIALOGUE THERAPEUTIQUE Faut-il traiter le symptôme sexuel en couple ou en individuel ? • Pourquoi une prise en charge individuelle ? J. CHAUMERON - P. BRENOT 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 78 SESSION DE TRAVAIL LE COUPLE EN DIFFICULTÉ SEXUELLE Y a-t-il toujours un couple derrière le symptôme ? Quand c’est LUI qui consulte avec le soutien des laboratoires LILLY Coordinateurs : M. CHEVRET-MEASSON, F. COUR, N. THIOUNN • Attentes et prises en charge professionnelles du couple et de sa sexualité • L’homme accepte-t-il la participation de son couple à la prise en charge de ses difficultés ? • L’homme et ses difficultés - L’éjaculation précoce est au premier plan R. PORTO - La dysfonction érectile motive la consultation F. COUR Quand c’est ELLE qui consulte avec le soutien des laboratoires PROCTER & GAMBLE Modérateurs : N. ARNAUD BEAUCHAMPS, S. MIMOUN • Je n’ai pas d’orgasme M-H. COLSON • J’ai mal pendant les rapports S. MIMOUN • On ne peut pas me pénétrer N. GRAFEILLE • Synthèse : Le traitement du symptôme est-il toujours suffisant ? N. ARNAUD BEAUCHAMPS 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 79 SESSION DE TRAVAIL AVEC LE SOUTIEN DES LABORATOIRES LILLY QUAND C’EST LUI QUI CONSULTE L’éjaculation précoce est au premier plan Robert PORTO Psychiatre sexologue Rédacteur en Chef de la revue Sexologies 48 boulevard du Dr. Rodocanachi - 13008 Marseille robert.porto@worldonline.fr Détail minime dans la vie d’un homme (quelques secondes et quelques millilitres quelques fois par semaine), l’éjaculation est pourtant d’une importance majeure pour la survie de l’espèce, et son délai de survenue conditionne l’harmonie de bon nombre de couples. En effet l’approche de l’E.P. impli- que obligatoirement le couple car dans l’option autoérotique cette D.S. n’existe plus. L’intérêt de la question repose sur : • La fréquence de l’E.P. = - 26% (Gebhart & Johnson 1979 sur 5637 sujets) - 36 à 38% (Spector & Carey 1990 sur 23 études) - 6,5% E.P. souvent, 33,1% E.P. parfois enquête CSF sur 1264 personnes des 2 sexes (Levinson 2008) ; - Moins de 5% par chronométrage, ce qui sous-entend l’existence d’une forme subjective d’E.P. à latence éjaculatoire intra-vaginale normale ou longue (Waldinger 2008) - La variabilité des données résultant de celle des définitions et de la non -distinction entre E.P. pri- maire et E.P. secondaire. • L’ impact de l’E.P. = - Sur le sujet porteur : impact négatif supérieur à la D.E. sur la qualité de vie (perte d’image, repli…). - Sur la partenaire : (frustration, culpabilité, inhibition, agressivité…) - Les « rapports trop rapides » sont la plainte la plus fréquente : 21,3% d’E.P. dans les troubles du désir,48,5% dans l’absence de plaisir (Riley & Riley 2005). - Sur la vie du couple : (espacement des rapports, rupture de l’intimité affective, rancune réciproque, séparation…) • La différence de perception du trouble selon le sexe = Les femmes semblent moins sévères que les hommes dans le vécu de l’E.P. : 6% contre 9% (Fugl & Meyer 2002) 27% contre 32% (Byers & Grenier 2003) Pour elles, cela repré- sente moins un problème que pour les hommes : 39% contre 49% (Fugl & Meyer 2002). Modalités de prise ne charge Le réflexe éjaculatoire peut être modulé par les interrelations affectives du sujet et de sa partenaire, les attitudes de base et réactionnelles de cette dernière et les stimulis environnementaux facilitants ou inhibants. Tenir compte uniquement des aspects fonctionnels de l’E.P. sans s’occuper de la perception qu’en ont le sujet et sa partenaire serait une erreur. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 80 Il faudra donc identifier et traiter non seulement les facteurs individuels de vulnérabilité (alexithy- mie (Simonelli 2008), pathologie des modèles, …) et les conséquences de l’E.P. sur le sujet, la par- tenaire et la vie du couple mais également les facteurs déclenchants et d’entretien inhérents à la par- tenaire. Stratégies thérapeutiques : Selon le fonctionnement psycho relationnel et sexuel du couple, chacun des domaines précédents fera l’objet de techniques adéquates. Les hommes consultent peu pour E.P. : 1,3% (6,3% si une D.E. est associée et jusqu’à 10,5% si un trouble du désir s’y ajoute) (Levinson 2008). En effet la (dys) fonction sexuelle n’a pas pour tous une place prépondérante dans la vie sexuelle. E.P. primaire L’E.P. primaire est une affection difficile à guérir et nécessite une prise en charge psycho dynamique ainsi qu’une approche psycho corporelle de ces patients pour modifier leur perception temporelle et acquérir une meilleure gestion de leur excitation. La partenaire nécessitera une prise en charge et un soutien spécifiques et le couple fera l’objet d’une sexotherapie d’adaptation. E.P. secondaire Dans l’E.P. secondaire, on devra prendre en charge par les méthodes adéquates l’ensemble des fac- teurs déclenchants ou d’aggravation ainsi que les conséquences. Les traitements médicamenteux s’intégreront utilement à certains moments de la prise en charge pour franchir un cap de manière temporaire. L’homme consulte donc seul, mais, s’agissant d’une problématique de couple, il faudra rencontrer la partenaire en utilisant surtout si elle est réticente l’argument de sa nécessaire coopération pour le soi- gner (co-thérapeute).On s’assurera qu’elle est encore motivée pour sauver son couple. L’objectif du traitement devant être décidé par le patient (ici le couple) il conviendra d’en décider à la lumière des deux évaluations. Concernant le sujet E.P. Humilié, déprimé, culpabilisé : Une thérapie psycho dynamique : aidera à résoudre toute problématique inhérente à la mère, fera comprendre la peur de l’abandon et améliorera la dépression éventuelle en luttant contre la dévalorisation. Une thérapie assertive : renforcera l’image de soi et aidera le patient à assumer un rôle plus affirmé dans le couple en même temps qu’elle corrigera la tendance à la culpabilité et au repli rela- tionnel. Une approche corporelle : (Sensate focus relaxation, hypnose) enseignera au sujet à mieux supporter des niveaux élevés d’excitation. Une sexotherapie : visera à rétablir une intimité physique sans risque (Sensate focus avec interdiction de rapports) et incitera à la reprise des câlins tendres, et des rapprochements affectifs Si une D.E écran a fini par s’installer après une longue période d’EP, il s’agit d’un cache-misère qui se résoudra par le traitement de l’EP. Concernant la partenaire de l’E.P. Une thérapie de mise à plat des problèmes, centrée sur la compréhension et l’information permettra de prendre en charge sa culpabilité , sa frustration, d’expliciter et résoudre les conflits conjugaux fréquents : jalousie, rancune, problématiques familiales...avant de pouvoir atténuer son éventuelle agressivité. Une sexotherapie permettra de prendre en charge une possible dysfonction sexuelle fémi- nine compromettant l’harmonie nécessaire ou étant à la base ou entretenant l’EP (vaginisme, trou- ble de l’excitation…). Par petites touches, on améliorera chaque fois un point nécessaire au progrès de l’autre et récipro- quement en ayant établi préalablement une hiérarchie et en s’attaquant d’abord à l’obstacle empê- chant d’atteindre les autres. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 83 que le « marqueur » le plus visible. De plus, l’impact de la DE dépasse largement la sphère du cou- ple, avec souvent un retentissement aussi bien familial que professionnel de ce symptôme par la dévalorisation et l’image négative qu’il renvoie à l’homme. En pratique quotidienne, il faut trouver quand et comment aborder une stratégie d’accompagne- ment du couple, de ce couple singulier en face de vous ; il semble en effet trop réducteur de faire « rentrer » à tout prix dans une catégorie bien sériée ces « partenaires sexuels ». Une prise en charge stéréotypée, pré-définie par le diagnostic de telle ou telle catégorie risque de trop « borner » celle- ci , ou pire d’aboutir à un échec. Par contre, il est utile de connaitre les principaux « fondamen- taux de représentation » aussi bien chez la femme que chez l’homme qui orienteront le praticien . Enseigner le bonheur prête à la caricature, il faut simplement donner les clés, les outils au couple devant vous : la communication en est la base : vous n’êtes alors que le spectateur de deux êtres qui ne se parlent plus ou ne se sont jamais parlé ; à vous de guider leurs « aveux » mutuels, de leur per- mettre de sortir des non-dits ,de la superficialité et des automatismes de la vie commune au quoti- dien, pour aller ( ou retourner ) vers une connivence, base d’un désir émoussé ou enfoui : là est le rôle principal du médecin. La génèse (chapitre II, verset 24) dit que « l’homme s’attachera à son épouse et ils ne formeront plus qu’une seule chair » Mais le couple fusionnel, où l’un des deux peut perdre son identité et sa liberté, peut être « dangereux » : être à l’écoute des désirs de l’autre, c’est plutôt s’épanouir en miroir dans une relation équilibrée. Enfin le problème de tout focaliser sur l’entité « couple » est d’oublier l’entité « femme » : or son rôle dans la DE est souvent majeur, parfois comme déclencheur, parfois comme victime, avec en retour la culpabilité chez son partenaire, auto-entretenant le symptôme. En fait, il y a TROIS personnes à prendre en compte : l’homme, la femme ET leur couple, sans jamais oublier le contexte socio-culturel dans lequel ils évoluent, avec leur histoire personnelle antérieure à l’union et l’alchimie toujours imprévisible de leur réunion au quotidien. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES - The Merk Manual of diagnosis and therapy.1987. - De l’identité de l’homme XY. E. BADINTER. Odile Jacob. - PERELMAN M, SHABSIGH R, SEFTEL A, ALTHOF S, LOCKHARTD. Attitudes of men with Erectile Dysfunction : a crosss- national survey. J Sex Med 2005 ; 2 : 397-406. - HACKETT GH. What do patients expect from erectile dysfunction therapy ? Eur Urol 2002 ;1 : 4-11. - SPECKENS A. Psychosexual functioning of partners of men with presumed non-organic erectile dysfunction : cause or consequence of the disorder ? Arch Sex Behav. 1995 ; 24 (2) : 157-172. - SAND MS, FISHER W, ROSEN R, HEIMAN J, EARDLEY I. Erectile dysfunction and constructs of masculinity and quality of live in the multinational Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study. J Sex Med 2008 ; 5 : 583-94. - GRALLA O, KNOLL N, ET AL. WORRY, desire and sexual satisfaction and their association with severity of ED and age. J Sex Med 2008 ; 5 : 2646-2655. - ALTHOF SE. When an erction alone is not enough : biopsychosocial obstacles to lovemaking. Int J Impot Res. 2002 ; 114 (1 suppl) : S99-104. - MOREIRA ED, BROCK G, GLASSER DB, NICOLOSI A, LAUMANN EO, PAIK A, WANG T, GINGELL C. Help-seeking behaviour for sexual problems: the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Clin Pract 2005 ; 59 (1) : 6-16. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 84 SESSION DE TRAVAIL AVEC LE SOUTIEN DES LABORATOIRES PROCTER & GAMBLE QUAND C’EST ELLE QUI CONSULTE Je n’ai pas d’orgasme Marie Hélène COLSON Institut de Médecine Sexuelle 22 Cours Pierre Puget 13006 Marseille marie.helene@colson.fr L’importance croissante aujourd’hui des problèmes de désir chez la femme, ne doit pas nous faire oublier qu’une femme sur quatre dans le monde souffre d’une dysorgasmie plus ou moins com- plète, comme le soulignent les études les mieux documentées, et jusqu’aux plus récentes, avec des fréquences de l’ordre de 24 à 37% (Laumann 19941 et 19992, Meston, 20043, et de 25% dans la revue de littérature la plus récente (Lewis § Fugl Meyer, 20094). Dans une excellente revue de 34 études, S. West5 retrouve elle aussi des chiffres pouvant aller de 20 à 50%. L’extrême variabilité de ces chif- fres semble s’expliquer, plus encore que dans d’autres dysfonctions sexuelles, par l’étroite dépen- dance entre dysorgasmie et variables socioculturelles ou religieuses, facteurs liés à l’âge et au par- tenaire, ou à son absence, ou encore à la durée de la dysfonction, comme le soulignent Hayes, Bennett et Dennerstein6. Dans leur récente revue de littérature de 1248 publications, ils n’en retrou- vent que 11 qui leur paraissent correspondre à des critères de tri fiables en croisant des questionnai- res validés portant sur ces différents paramètres, pour une fréquence moyenne de dysorgasmies de 31%. De l’ensemble de ces enquêtes épidémiologiques, deux séries de faits nous paraissent s’im- poser avec force : - Un grand nombre de femmes souffrant de dysorgasmies coïtales, disent pou- voir obtenir un orgasme par la masturbation, ce que Kinsey avait déjà révélé dans son célèbre rapport de 19537, et qui a été régulièrement confirmé depuis dans de nombreuses études, dont cel- les de Bancroft en 20038, ou de Fugl Meyer, en 20069 et 2009 [4]. - La prévalence des dysorgasmies complètes, semble diminuer avec l’âge. Fugl Meyer, dans son excellente recherche de 2006 [8], note que le chiffre de femmes n’ayant jamais connu d’orgasme lors de stimulations sexuelles, avec ou sans partenaire, a tendance à diminuer régulière- ment avec l’âge, et passe de 8% dans la tranche d’âge des 18-24 ans pour se stabiliser à 2% dans les tranches d’âge les plus élevées. Il semblerait donc bien que la capacité d’orgasme d’une femme, intimement liée à sa propre perception du plaisir et de la détente, soit aussi très dépendante à la fois de son expérience person- nelle et affective, mais aussi de la qualité de la relation charnelle et émotionnelle qu’elle entretient avec son ou ses partenaires successifs. Comme nous le rappelait Simone de Beauvoir il y a plus d’un demi-siècle, le chemin qui mène une femme vers l’expérience de son orgasme et l’épanouissement de sa pleine sexualité d’adulte, « n’est pas un don du ciel, mais un long chemin vers l’accomplissement » 10. Aujourd’hui encore, pour la plupart des femmes, l’expérience de l’orgasme n’est la plupart du temps ni sponta- née, ni facile, et s’apparente davantage à un apprentissage qu’à une révélation. Parmi les principales difficultés qui viennent émailler ce parcours souvent laborieux, le besoin d’hypercontrôle sur soi même et sur son environnement, interdisant l’abandon et le lâcher du corps, a peu à peu remplacé les contraintes morales et religieuses qui pesaient davantage sur la sexualité de nos mères et de nos grands-mères. La culture occidentale, qui a longuement culpabilisé le plaisir et la sexualité, en fait maintenant le passage obligatoire d’une femme déjà confrontée à un 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 85 cumul de rôles bien difficiles à assumer (bonne professionnelle, bonne mère de famille, bonne maî- tresse de maison, bonne épouse, et maîtresse de son mari toujours désirable et séduisante …), l’or- gasme devenant l’un des repères normatifs essentiels auquel mesurer sa réussite personnelle de femme moderne. Les partenaires maladroits, inexpérimentés, ou eux-mêmes bloqués dans leur sexualité sont bien évidemment assez peu à même d’aider une femme déjà trop tendue pour se laisser aller à l’or- gasme tant désiré. Parfois cepandant, le partenaire est un amant attentif, trop peut être, qui la stimule inlassablement dans l’attente anxieuse de l’orgasme qui le confirmera dans son identité virile. Quelquefois aussi, c’est sur un fond davantage obsessionnel qu’il recherchera à déclencher cet orgasme tant attendu, en l’entraînant dans la quête sans fin de sources de stimulations toujours plus diversifiées (sex toys, échangisme, etc…). Lorsque l’angoisse du partenaire à satisfaire sa femme se fait trop prégnante, elle renforce bien entendu chez elle l’impossibilité d’abandon, de lâcher du corps et l’absence d’orgasme, ainsi que le découragement et le sentiment d’anormalité. Au-delà de l’attitude du partenaire, liée à sa qualité personnelle et à son propre profil de fonctionnement, la dynamique de couple elle-même est bien évidemment un élément essentiel de la capacité d’une femme à pouvoir obtenir un orgasme ou non au sein de son couple. Les liens de nature névrotiques et leur relation avec les symptômes sexuels ont été plus ou moins étudiés par quelques auteurs depuis les travaux de Jurg Willy11. Plus récemment, des paramètres moins structu- rels ont fait l’objet d’études très documentées de la part de plusieurs chercheurs Nord Américains, comme les facteurs émotionnels d’engagement ou de désengagement en jeu dans la relation dyadi- que (Gottman et Levinson 198812, Knudson-Martin et Mahonney, 199913, ou Sabourin 200814), et peuvent apporter un éclairage nouveau et particulièrement déterminant dans la prise en charge des difficultés sexuelles au sein d’un couple. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1- LAUMANN (E. 0.), GAGNON (J. H.), MICHAEL (R. T.), MICHAELS (S)., The Social. Organization of Sexuality. Sexual Practices in the United States, Chicago, IL : University of Chicago Press, 1994 2- LAUMANN EO, PAIK A., ANTHONY MA, ROSEN RC, Sexual dysfunction in the United States : Prevalence and Predictors. JAMA 1999 ;281(6) :537-5442 3- MESTON CM, HULL E, LEVIN RJ, SIPSKI M. Disorders of orgasm in women. J Sex Med. 2004 Jul;1(1):66-8. 4- LEWIS RW., FUGL-MEYER K., BOSCH BR, FUGL-MEYER B., LAUMANN EO, MARTIN- MORALES A. Epidemiology/Risk Factors of Sexual Dysfunction, J Sex Med, 2009 in press 5- WEST SL, VINIKOOR LC, ZOLNOUN D. A systematic review of the literature on female sexual dysfunction prevalence and predictors. Annu Rev Sex Res. 2004;15:40-172. 6- HAYES RD, BENNETT CM, FAIRLEY CK, DENNERSTEIN L. What can prevalence studies tell us about female sexual difficulty and dysfunction? J Sex Med. 2006 Jul;3(4):589-95. 7- KINSEY AC, POMEROY WB, MARTIN CE, GEBHARD PH. Sexual behaviour in the human female. Philadelphia: W.B. Saunders; 1953 8- BANCROFT J., LOFTUS J., LONG JS., Distress about sex : A national survey of women in hete- rosexual relationships. Arch Sex Behav 2003 ;32 :193-208 9- FUGL-MEYER KS, ÖBERG K., LUNDBERG PO.,LEWIN B., FUGL-MEYER A. On Orgasm, Sexual Techniques, and Erotic Perceptions in 18- to 74-Year-Old Swedish Women. J Sex Med 2006;3:56–68 10- DE BEAUVOIR S. Le deuxième sexe. Paris, Gallimard 1949 11- WILLY J. Couple in collusion. 1982, New York § London, Jason Aronson 265pp 12- GOTTMAN JM., LEVINSON RW. The social Psychophysiology of marriage. In Perspectives on Marital Interaction, 1988 Ed P. Noller and MA Fitzpatrick. Philadelphia : Multilingual Masters. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 88 - À la ménopause aussi il y a des modifications psychologiques, à côté des modifications hormona- les physiologiques, et cela intervient nettement sur la sexualité. Il y a aussi des sens qui nous échappent. Par exemple, quand il y a concordance dans le temps entre une lésion initiale (déclenchant une douleur) et une tension émotionnelle due à un autre événement (rupture sentimentale, tension conjugale, deuil...) cela semble prédisposer à la répétition de la dou- leur ou à l’installation d’une algie chronique. C’est comme si la patiente liait intimement ces deux événements. A chaque tension inexprimable, l’organe (devenu cible) risque de se manifester à nou- veau par des douleurs. C'est encore plus évident lorsque l'événement marquant a été à l'origine de la douleur : une vaginite contractée à la suite d'un rapport adultérin du mari par exemple, associera volontiers une douleur chronique en "souvenir" de ce qu'il ne faut pas oublier (4). Par ailleurs il existe fréquemment une association du symptôme douleur chronique avec un état dépressif et le réveil d'un ancien événement par un nouveau traumatisme qui sert de point de départ officiel à la plainte. Les raisons conjugales À côté de ces raisons « personnelles », il peut y avoir des raisons conjugales, avec une mésentente plus ou moins évidente, Le conflit conjugal est en général peu propice à la détente et à la stimulation érotique. Il n'est donc pas étonnant que la sècheresse vaginale et la dyspareunie qui l'accompagne survienne comme une vraie barrière entre les deux partenaires quand la mésentente conjugale s'installe. Derrière ces conflits conjugaux, on peut retrouver une ambivalence affective vis à vis du conjoint, ou plus nettement son rejet ou encore la peur d'être rejetée donc un sentiment d'insécurité... Quoi qu'il en soit, vis à vis du conjoint, il est plus facile de dire : "j'ai mal ou je ne peux pas, que je ne veux pas ". Ici le partenaire a un rôle dans l'économie défensive de ces patientes. Les uns sont décrits comme gentils et patients (quand ils acceptent l’absence de vie sexuelle), les autres sont décrits comme bou- gons et taciturnes. Quand on sait que la communication de la douleur (en le disant à autrui) est une demande d'aide, on peut comprendre que celle-ci peut s’adresser au conjoint : « occupe toi de moi ». D’autres fois cependant la douleur pendant les rapports est le symptôme du couple, nous l’avons dit. La demande d’aide est ici adressée au thérapeute : « occupez vous de nous ». Enfin, les plaintes algiques répétées peuvent aussi être une forme camouflée d'agression contre les autres, en particulier le mari, quand ce n’est pas le médecin, (ou même les parents). Sur un autre plan il est important de noter aussi qu'à l'origine du symptôme douleur vulvo-vaginale, on peut retrouver le refus de la sexualité , voire de la féminité et/ou la peur du sexe masculin. L'acte sexuel est alors ressenti par la patiente comme quelque chose de persécutant. La douleur étant ici une manifestation corporelle d’un désintérêt sexuel. Ce qui complique les choses, c'est que certaines formes de douleur sont associées à une intense éro- tisation de celle-ci. La douleur pouvant être alors, consciemment ou inconsciemment, recherchée. Dans ces cas, le pronostic est plutôt réservé, du fait du fond dépressif et du vécu corporel très per- turbé qui existe souvent chez ces femmes. Vaincre l’algie et le rapport de couple sado-masochiste qui y est associé signifie donc aider la patiente à surmonter les difficultés qui l'empêchent de parve- nir au plaisir. D'une manière plus générale la douleur peut n'être qu'un prétexte, un alibi. Elle fait barrière entre la femme et son partenaire. Certaines de ces femmes sont agressives contre elles-mêmes (à l'inverse de celles qui se plaignent de vaginisme qui sont plutôt anxieuses mais ne refusent pas le contact sexuel, tant que celui-ci évite la pénétration). Enfin qu’il ya ait des problèmes de couples ou non, il nous faudra ici aussi, être conscient qu’il peut y avoir eu des traumatismes, viol, tentatives de viol, ou d'inceste, etc... La prise en charge thérapeutique En fait quand un couple consulte parce que la femme a mal pendant les rapports, il est utile d’éva- 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 89 luer le contexte dans lequel ces deux conjoints sont. Se sentent-ils proches quand même ou ressen- tent-ils une véritable aversion au contact de l’autre ? Il est utile de mettre en place les moyens thé- rapeutiques suivants en se focalisant sur la femme, parallèlement à l’évaluation conjugale. - 1 - En cas de pathologie organique, le traitement dépend bien sûr de la cause - 2 - En cas de carence Oestrogénique ou androgénique, le traitement général et/ou local sera mise en place s'il n'y a pas de contre indications. - 3 - Comme il s'agit de troubles affectant la sphère sexuelle et psycho-affective les sexothérapies et les divers types de psychothérapies, associées aux traitements symptomatiques seront indispensables. Pour ce troisième point, il nous faut garder clairement à l'esprit que pour ces femmes qui ont mal dans leur corps c'est presque toujours sur le plan somatique qu'il vaut mieux débuter la prise en charge et installer la relation de confiance médecin-patiente qui va être le moteur du changement. Notons que le sexothérapeute a une place charnière dans cette symptomatologie aux multiples facet- tes, non seulement parce que la dyspareunie est un symptôme sexuel, mais aussi parce qu’il ya des interactions régulières entre désir, plaisir et douleur vulvo-vaginale. Ceci constitue même la trame de ce qui se travaille en sexothérapie. La classification actuelle des dysfonctionnements sexuels a bien intégré: les troubles du désir sexuel de l’excitation sexuellerouble orgasmiquerouble de douleur sexuelle·(DyspareunieVaginisme). C’est pourquoi quand une femme se plaint douleur pendant les rapports, nous avons aussi intérêt à associer dans la prise en charge thérapeutique, la prise en compte du désir et du plaisir sexuel et ne pas avoir une focalisation exclusive sur la douleur. Que faire en pratique ? Rassurer les deux partenaires que l’on va agir de manière complémentaire, à plusieurs niveaux : Pour pouvoir aider ces femmes, il faut s'appuyer sur ce que l'on sait de la physiologie (et des conseils que celle-ci nous pousse à donner), et sur un certain nombre d'éclairages que la psychologie peut nous apporter. Les conseils et le soutien du médecin se doivent d'être aussi détaillés que son ordonnance. - Aider à réduire la sensibilité douloureuse. Ce qui est classiquement fait, c’est d’associer des moyens locaux hormonaux ou non hormonaux, crèmes apaisantes, pommades, bains de siège, lubrifiants hydratants, des produits comme le mona- sens*, geliofil*,prévegyne*, trophigil*, vea olio*... Sur le plan médicamenteux, quand il y a une carence ? strogénique, le traitement estrogénique local ou général est une bonne aide, s’il n’y a pas de contre indication. - Quand il y a une carence androgénique ou même quand la situation est bloquée et que l’on veut tenter un traitement d’épreuve on pourrait prescrire des androgènes, et voir si cela peut agir comme un levier pour débloquer la situation. L’essai devra être fait au moins pendant deux ou trois mois. Le seul traitement androgénique qui ait une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) est Intrinsa (avec pour seule indication que dans la ménopause chirurgicale (ablation des ovaires) pour le moment), mais les résultats des études sur les femmes qui ont une ménopause naturelle sont aussi positifs que dans la ménopause chirurgicale. On peut donc espérer une extension d’AMM dans peu de temps. Notons que Barbara Sherwin (9) avait déjà proposé les androgènes pour majorer le désir et ce qui en découlait (l’absence d’inconfort sexuel, donc la douleur), dés les années 1980.. La prescription de certaines médications à action centrale, ou même certains antidépresseurs à peti- tes doses peuvent avoir une action antinévralgique qui calme la sensibilité neurologique, donc la douleur (1, 2). L’objectif premier de la thérapie c’est de ne pas aggraver le symptôme par des actions médicales trop ponctuelles et limitées (comme le fait de prescrire uniquement des ovules ou des crèmes pendant des semaines), ou de faire appel à des techniques chirurgicales comme la vestibulectomie (ablation chi- rurgicale du vestibule, à l’entrée du vagin) qui est trop souvent recommandée dans les articles inter- nationaux quand il y a une douleur de la vulve (3). Ou encore quand on isole et que l’on transpose le nerf pudental (5). N’oublions pas qu’il s’agit d’un symptôme sexuel, qui retentit donc sur le cou- ple. L’approche sexologique complète très positivement le traitement médical, d’autant que le meil- leur anti-douleur c'est le plaisir, à fortiori si l’on peut aider à retrouver désir et plaisir (7). 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 90 L’objectif thérapeutique est de voir « comment faire pour que ça change ». Il ne s’agit pas de se foca- liser sur le traitement de la douleur, mais aussi et en même temps sur le « comment avoir plus de plaisir », ce qui à la longue peut aboutir à avoir plus de désir. Les informations données à la femme associées à la modification des perceptions locales du fait des divers traitements l'aide beaucoup à croire à nouveau à sa guérison, donc à s'impliquer d'autant plus dans la prise en charge thérapeutique. Si en plus la patiente prend conscience, avec l'aide des conseils sexothérapiques, que le plaisir peut survenir malgré tout, elle sort du cercle inhibiteur. Le plaisir est retrouvé, le désir et la lubrification vaginale peuvent revenir, toutes conditions qui réduisent le risque de ressentir des douleurs vulvo- vaginales. La prise en compte plus directe de la problématique sexuelle et conjugale aide parfois à éclaircir et à résoudre les conflits latents, qui cherchent souvent à s'exprimer à travers ces symptômes. Enfin la résolution du trouble sexuel féminin passe parfois par le traitement de la dysfonction mas- culine (troubles de l’érection, éjaculation précoce, anéjaculation,…). Dans de nombreux cas, l'hynose éricksonnienne est un excellent moyen thérapeutique. Erickson a attiré notre attention sur le fait qu’une douleur chronique peut être divisée en 3 parties. En effet elle est constituée des réminiscences des expériences douloureuses passées et par l’expérience présente, amplifiée de la crainte de la douleur future. Vu sous cet angle, la douleur actuelle ne représenterait donc qu’un tiers de l’expérience vécue. Quand on fait appel à une approche médicale et psychologique, cela dynamise les patientes et les couples qui se sentent soutenus par ces moyens thérapeutiques. Très souvent, au début de leurs trou- bles, les femmes se sentent dépassées par leurs symptômes qui les bloquent et les obligent à "tour- ner en rond". La mise au point d'un "programme thérapeutique" les aide et elles reprennent confiance. Elles pren- nent ainsi conscience que ce symptôme peut disparaître. Cela se fera très progressivement au début, beaucoup plus rapidement par la suite, enfin cela dépendra aussi de leur envie d'en sortir et de leur participation active dans le traitement. Le médecin est ici comme un kinésithérapeute, qui peut montrer à la patiente comment se « réédu- quer » mais qui ne peut pas faire la rééducation à sa place. Dans ce contexte, les femmes comprennent, que les prescriptions médicamenteuses, ou les conseils sexothérapiques, sont des aides à la réadaptation thérapeutique, comme des "béquilles" qui aident à réapprendre la « marche ». On se rend vite compte dans ce domaine, que la personnalité du médecin et sa compétence psycho- logique sont des facteurs thérapeutiques au même titre que sa compétence technique. Pour prendre en charge la douleur, le médecin doit croire à cette douleur et au potentiel de changement de la patiente et du couple. C’est cela qui ouvre le champ thérapeutique. RÉFÉRENCES 1) FERRAGUT E. Emotion et mémoire. Le corps et la souffrance, Paris Masson, 2004 2) FERRAGUT E. Emotion et Traumatisme. Le corps et la parole, Paris Masson, 2005 3) McKAY E. et coll., J. Reprod. Med., 2001, Apr ; 46(4) : 337-342 4) MIMOUN S. « Ce que les femmes préfèrent : première enquête sur le désir féminin » Ed. Albin Michel, Paris 2008 5) ROGER R. and coll Decompression and transposition of the pudental nerve in pudental neural- gia, Eur urol 2005 ; 48 : 403-8. 6) SHERWIN BB. et al « Adrogen enhances sexual motivation in females : a prospective, crossover study of sex steroïd administration in the surgical menopause ». Psychosom. Med. 1985, 47 : 339-51. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 93 SESSION DE TRAVAIL AVEC LE SOUTIEN DES LABORATOIRES PROCTER & GAMBLE QUAND C’EST ELLE QUI CONSULTE Le traitement du symptôme est-il suffisant ? Nicole ARNAUD-BEAUCHAMPS Médecin Sexologue 32 avenue du Gl Leclerc 17000 La Rochelle nicoleab@free.fr « Le sexologue doit posséder une connaissance approfondie théorique et pratique de la psychanalyse, de la thérapie conjugale, de la thérapie du comportement et savoir quand et comment mettre en œuvre ces concepts théoriques et thérapeutiques en fonction des problèmes spécifiques du couple. Ceci est la base d’une thérapie intégrative » Helen S.Kaplan Les assises de l’an dernier nous ont permis de poser les bases « évidentes » de la nécessité d’une évaluation et d’un accompagnement en couple des dysfonctions sexuelles. Nous avions pu ainsi met- tre en exergue l’importance dans l’évaluation des dysfonctions sexuelles des facteurs prédisposants, précipitants, de maintien et contextuels (Riley). Comme nous avions pu nous rassembler sur cette classification étiologique des problèmes sexuels : 1) Dus aux facteurs socioculturels, politiques ou économiques 2) liés au partenaire et à la relation 3) dus à des facteurs psychologiques et personnels 4) dus aux facteurs physiologiques, physiopathologiques et médicaux. Le but du diagnostic est de guider le choix thérapeutique, sachant que parfois le couple ne commu- nique qu’à travers le symptôme ou sur le symptôme, on peut s’attendre à ce que, si le couple consulte et demande de l’aide, il fasse front pour éviter tout changement . Ceci parce que le symptôme a ses invariants personnels environnementaux ou relationnels et parce que les représentations, les don- nées culturelles et sociologiques jouent un rôle majeur dans sa mise en forme et dans l’expression de la plainte. Si c’est le sujet qui invente son symptôme c’est l’autre qui est à l’origine de son malaise : » nous produisons ces symptômes pour que l’autre qui est à l’origine de nos malaises se trouve dans l’obligation d’intervenir pour nous en délivrer tout en le mettant au défi d’y parvenir » De ce fait, on ne peut pas se contenter de répondre techniquement à la plainte symptomatique, il est indispensable de traiter « l’environnement » négatif dans lequel la sexualité est insatisfaisante. Ce que nous dit la clinique c’est que les symptômes sexuels servent de rééquilibrage au couple, le symptôme sexuel peut être tout autant symptôme du couple que symptôme individuel. Il est donc impossible d’isoler le « symptôme » sexuel féminin, il n’existe que dans sa relation à un contexte environnemental et affectif. Il faudra donc entendre et décoder la plainte dans ses aspects manifes- tes ou cachés, avoir accès à la fantasmatisation puis savoir correctement évaluer le symptôme pour définir la stratégie thérapeutique. Sachant que le paradoxe du traitement en sexologie c’est que le plaisir semble plus difficile à gérer que la douleur (Abraham). Pour créer une alliance thérapeutique il faut donc déterminer qui porte le symptôme, qui en souffre, qui demande de l’aide. Cette réflexion nous entraine ainsi à définir les outils thérapeutiques les plus adéquats en fonction 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 94 des individus et des couples à l’intérieur desquels ils évoluent, et à analyser la motivation et la capa- cité au changement de nos patients avant de poser les bases de la thérapie la plus efficiente possible. Partant de l’objet complexe du champ sexologique nous verrons pourquoi la thérapie sexologique est nécessairement intégrative car il s’agit d’une thérapie de l’être et non du faire. De facto il nous faudra déterminer une base de travail a minima de la position thérapeutique sexologique. « Il est généralement impossible de remédier aux troubles du fonctionnement sexuel sans interven- tion dans les domaines des conflits psychiques ou de la communication au niveau du couple » Helen S. Kaplan RÉFÉRENCES - KAPLAN HS 1979. Disorders of sexual desire and other new concepts and techniques on sex the- rapy. The new sex therapy New York 1979 - BASSON R. 2001. Using a different model for female sexual response to adress womens’s proble- matic low sexual desire: J Sex Mar Therap 27 ; 395-403 - BAJOS N . BOZON M. Enquête sur la sexualité en France. La découverte 2008 - HALEY J. Changer les couples. ESF éditeur Paris 1990 - HALEY J. Stratégies de la psychothérapie. Erès 1993 - LEMAIRE J.G. Réflexions méthodologiques sur les thérapies de couple. Dialogue 71 - HAUTEKEETE M. et MAURICE V. Processus cognitifs, émotionnels et sexualité : Sexologies Vol VI n° 24 14-18 - WILLING K et al ; Female sexual dysfunction, sexual distress and compatibility with partners. J Sex Med 2008 Nov ; 5 : 2587-99 - WEST SL et al ; Prevalence of low sexual desire and hypoactive sexual desire disorder on a natio- nally représentative sample US women Arch Intern Med 2008 Jul 14 ; 168 (13) - PASINI W. ANDREOLI A. Le corps en psychothérapie. Payot Paris 1993 - ALTHOF SE , LEIBLUM SR , CHEVRET-MEASSON M , HARTMANN V , LEVINE SB , MCCABE M , PLAUT M , RODRIGUES O , WYLIE K : Psychological and interpersonnal dimensions of sexual function and dysfunction J Sex Med 2005 ; 2 : 793-800 - EIGUER A. Clinique psychanalytique du couple. Dunod Paris 1998 - Sous la direction de Nicolas Duruf : Traité de psychothérapie comparée. Médecine et Hygiène Genève 2002 - PERELMAN M. : Integrated sex therapy in Textbook of erectile dysfunction - Informa Health 2008 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 95 SESSION DE TRAVAIL QUAND LA MALADIE EST AU DEVANT DE LA DIFFICULTÉ SEXUELLE Les maladies à risques sexuels avec le soutien des laboratoires BAYER SCHERING Coordinateurs : P. COSTA, M. GANEM • Les troubles urinaires du bas appareil (TUBA) A. SEVÈNE - B. CUZIN • Les maladies cardio-vasculaires et le sydrome métabolique F. PAGANELLI - A. LEMAIRE • Cancer de prostate et prostatectomie radicale N. THIOUNN - J. PEYRANNE • Dépression et stress post traumatique C. LANÇON - P. BLACHÈRE Le couple et le déficit androgénique avec le soutien des laboratoires SOLVAY PHARMA Modérateur : H. LEJEUNE • Le couple et le déficit androgènique masculin P. COSTA • Le couple face au blocage androgénique dans le cadre du traitement d’un cancer de la prostate S. DROUPY Le couple face à la maladie : savoir dépister, faire dire et traiter Modérateurs : M. BONAL, M. AUBRY • Quand la maladie fait irruption dans le couple D. ZAROUK • La sexualité chez les femmes après un cancer du sein B. LETOMBE, J. BITZER • Dynamique du couple et stratégies face à la maladie A. LEQUEUX • L’accompagnement de la maladie : rupture ou guérison du couple ? M. BONAL, J. BITZER 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 98 Tableau 3 : Aspects et impact sur la santé sexuelle des femmes continentes et incontinentes présen- tant une hyperactivité vésicale (d’après Coyne (4)) : Désir sexuel Excitation sexuelle Lubrication vaginale Orgasme Satisfaction sexuelle Image/confiance Relation avec le partenaire sexuel Attitudes pour faire face Femmes continentes • Maintien du désir sexuel • Frustration associée à la douleur ou l’inconfort durant la relation, la fréquence urinaire et les impériosi- tés • augmentation du temps néces- saire pour l’excitation • Facteurs: tension liée à l’attente de la douleur et de l’impériosité • pas concernée • augmentation du temps néces- saire pour atteindre l’orgasme • Facteurs: peur et anxiété liés soit à la douleur en cours ou possible, ou inconfort durant les relations (et entrainant une impossibilité de se relaxer) et impériosités entrainant des interruptions pour aller aux toi- lettes. • pas satisfaite • Facteurs: frustration, douleur, inconfort • pas concernée • impact négatif sur la relation • Facteurs: perte d’intimité, peur des relations sexuelles, interrup- tions dans les relations, peur du rejet. • Employée • Exemples: évitement, massage Femmes incontinentes • désir sexuel diminué • Facteurs: ménopause, âge, hysté- rectomie, peur des odeurs et/ou de l’incontinence, perte de confiance, embarras. • augmentation du temps néces- saire pour l’excitation • Facteurs: peur de l’incontinence, impossibilité de se relaxer et inter- ruption pour aller à la salle de bain ou uriner • pas concernée • Capable d’atteindre l’orgasme, mais ne l’autorise pas forcément. • Facteurs: mesure préventive pour éviter les fuites (impossibilité de se relaxer et presser son partenaire d’arriver à l’orgasme avant la fuite) • pas satisfaite • Facteurs: perte de l’orgasme, insatisfaction du partenaire • perte de confiance en soi et baisse de l’image • Facteurs: sentiment d’une perte de sexualité, de féminité, d’être moins désirable. • Impact variable sur la relation • Facteurs: acceptation du pro- blème par le partenaire, nature accommodante du partenaire, peur du rejet par un nouveau partenaire • Employée • Exemples: masturbation, douche avant les rapports, rapports sous la douche, serviettes de toilettes dans le lit. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 99 RÉFÉRENCES 1- ABRAMS P, CARDOZO L, FALL M, GRIFFITHS D, ROSIER P, ULMSTEN U, VAN KERREBROECK P, VICTOR A, WEIN A; Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003 Jan;61(1):37-49. 2- ROSEN R, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003;44(6):637–49. 3- KÖHLER TS, MCVARY KT. The Relationship between Erectile Dysfunction and Lower Urinary Tract Symptoms and the Role of Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors. European urology 55 ( 2 0 0 9 ) 38–48. 4- COYNE KS, MARGOLIS MK, JUMADILOVA Z, BAVENDAMT, MUELLER E, and ROGERS R. Overactive bladder and women’s sexual health: What is the impact? J Sex Med 2007;4:656–666. 5- ANDREA SALONIA, GIUSEPPE ZANNI, ROSSELLA E. NAPPI, ALBERTO BRIGANTI, FEDERICO DEHO, FABIO FABBRI, RENZO COLOMBO, GIORGIO GUAZZONI, VALERIO DI GIROLAMO, PATRIZIO RIGATTI, FRANCESCO MONTORSI. Sexual Dysfunction is Common in Women with Lower Urinary Tract ymptoms and Urinary Incontinence: Results of a Cross-Sectional Study. European Urology 45 (2004) 642–648. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 100 SESSION DE TRAVAIL AVEC LE SOUTIEN DES LABORATOIRES BAYER SCHERING LES MALADIES À RISQUE SEXUELS : Le couple, le syndrome métabolique et les maladies cardio-vasculaires Franck PAGANELLI Professeur de Cardiologie CHU Nord Marseille franck.paganelli@mail.ap-hm.fr La cinquantaine passée, apparaissent des troubles hormonaux chez la femme (ménopause) mais aussi chez l’homme par une baisse modérée de sécrétion de testotérone. De plus, l’améliora- tion des moyens de transport par exemple n’incitant plus à marcher de façon régulière, modifica- tion du comportement alimentaire, réduction des dépenses caloriques quotidiennes vont provoquer avec le temps une modification du métabolisme. L’utilisation des sucres et des graisses provenant de l’alimentation vont conduire soit à une adiposité particulière obésité « androïde » qui associé à des désordres métabolique porte désormais le nom de « syndrome métabolique (SM) ». L’érosion des sentiments associée à d’autres facteurs médico-sociaux peut aboutir à la diminution même transi- toire de la libido marquant alors un tournant dans les relations du couple. Le thérapeute doit gérer alors ce couple à la fois dans sa relation avec l’autre mais aussi corriger l’image négative de lui-même qu’il (elle) peut s’attribuer. Au-delà de la simple panne, il faut s'interroger sur la dysfonction érectile révélatrice d’une patholo- gie organique. Parfois passagère, parfois installée, la dysfonction érectile est un trouble relativement courant qui trouve des réponses dans un bon diagnostic, une meilleure hygiène de vie, voire des médicaments. Il s’agit d’en parler avec un professionnel. La dysfonction érectile (DE) est une mala- die carrefour entre des troubles métaboliques et des troubles psychiques laissant entrevoir un champs d’application jusque là insoupçonnée. Si les liens entre DE et athérosclérose sont désormais claire- ment appuyés par de nombreuses publications, il faut désormais attirer l’attention des thérapeutes sur l’association DE, trouble de la libido et syndrome métabolique (SM). Il peut se révéler difficile de diagnostiquer un SM devant une perte de la libido, il peut se révéler délicat de traiter une DE devant un syndrome métabolique. Qu’est-ce que le syndrome métabolique ? L’histoire du SM commence à Marseille en 1947 où le Pr. Jean VAGUE décrit un syndrome asso- ciant : obésité androïde, résistance à l’insuline, intolérance au glucose ou diabète 2, dyslipidémie. Puis en 1982, les suédois associent l’obésité abdominale et mortalité cardio-vasculaire ; en 1990 , les Américains « redécouvrent » le SM. En 1998 le SM «revient» en France sous différentes appel- lations : Syndrome de l’insulino-résistance, Syndrome X, Syndrome de l’insulino-résistance, Syndrome plurimétabolique, Syndrome polymétabolique, puis Syndrome métabolique. Actuellement c’est la définition Nord Américaine (NCEP ATP III) qui a été retenue (1) : PA ≥ 130/80 mm Hg, Tour de taille hommes > 102 cm, Tour de taille Femmes > 88 cm, TG ≥ 150 mg/dl, HDL-Cholesterol: Hommes < 40 mg/dl, HDL-Cholestérol:Femmes < 50 mg/dl, Glycémie à jeun ≥ 110 mg/l. véritable fléau de santé silencieux (assimilé à un diabète rampant). Le SM est autant à risque que le tabac dans le domaine cardio-vasculaire (2) En France, selon la définition NCEP ATP III du SM environ une personne sur 5 présente un SM (3) Physiologiquement, l’obésité abdominale est désormais assimilée à une glande endocrine responsa- ble de la libération de facteur d’athérosclérose (élément prothrombotique de type PAI-1, élément 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 103 SESSION DE TRAVAIL AVEC LE SOUTIEN DES LABORATOIRES BAYER SCHERING LES MALADIES À RISQUE SEXUELS : Les maladies cardio-vasculaires et le syndrome métabolique Antoine LEMAIRE Endocrinologue,andrologue Sexologue 12 rue de Cannes 1er étage 59000 Lille lemaire-antoine@wanadoo.fr Une pathologie chronique peut altérer le fonctionnement sexuel en raison d’une vulnérabi- lité physique et psychologique ; la maladie n’est pas la seule cause du problème sexuel ; elle inter- agit avec l’environnement de la personne. Trop souvent, le retentissement sexuel est sous évalué ; il est lié aux barrières pouvant exister entre les patients et l’équipe soignante et les patients peuvent parfois ressentir , de la part du corps médi- cal, une réticence à fournir des informations pour permettre la reprise d’une activité sexuelle : ils peuvent en effet avoir besoin de conseils pour adapter leur sexualité à leur handicap La prévalence de la dysfonction érectile est évalué chez les sujets ayant eu un infarctus à 37% pour les hommes; le risque de provoquer un nouvel infarctus lors d’un rapport est présent à l’esprit, envi- ron chez 85% des patients ([Yildiz H). Un taux de DE de 40% est aussi rapporté par Vacanti Mais ce sont les traitements qui sont le plus souvent incriminés et notamment les béta bloqueurs ; cette situation a été démentie par Ko dans une métaanalyse . Il y a ainsi de nombreuses études sur la prévalence épidémiologique en médecine sexuelle mais peu sur l’incidence de ces conditions (Derogatis). Qu’en est -il alors de la prise en charge d’un patient avec dysfonction sexuelle lorsqu’existent des facteurs de risque cardiovasculaires? La demande du patient est-elle identique ? Schwartz rapporte qu’en dépit du fait que de nombreux patients admettent que la sexualité prend une place moins importante dans leur vie depuis l’appari- tion de leur problème cardiaque, 52% des hommes et 38% des femmes déclarent que le sexe reste important dans leur vie. Soixante huit pour cent des hommes pensent que des traitements existent pour leur problème et 36% ont essayé des produits en vente libre ou accessibles via internet. Dans les 3 ans qui suivent l’installation de leur pathologie cardiaque, 60% des hommes disent n’avoir jamais été interrogés sur leur sexualité alors que tous estiment qu’il est nécessaire d’aborder le problème. Comment réagit la partenaire ? Soixante deux pour cent des hommes disent que leur partenaire les soutient et adopte une attitude plutôt empathique à leur égard ; toutefois 13 % d’entre elles évitent de parler du problème sexuel avec leur partenaire (Schwarz). Y-a-t-il des étapes supplémentaires dans la prise en charge? La fonction sexuelle peut donc être affectée chez des patients avec problèmes cardiaques ; cependant l’anxiété peut jouer un rôle dans l’apparition des difficultés sexuelles. Selon Korpelainen, la détérioration du fonctionnement sexuel serait attribuable à la difficulté de parler de sexualité et des problèmes fonctionnels divers. Peut-on mettre au point une stratégie de prise en charge du patient porteur d’une pathologie chroni- que et d’un problème sexuel ? Il est intéressant de constater que plus d’hommes que de femmes (59 versus 31%) estiment que la dysfonction sexuelle n’est que la conséquence d’un processus de vieil- lissement et 40 % des hommes et 25% des femmes pensent que l’activité sexuelle est néfaste pour le c?ur (Schwartz) il parait difficile dans ce contexte de ne traiter que le problème sexuel sans tenir compte des facteurs de risque. La prise en charge des facteurs de risque associés au problème sexuel ne peut qu’améliorer la compliance du patient aux différents traitements. Après mise en place d’un traitement de la dysfonction érectile, évaluer l’action thérapeutique permettra non seulement d’en 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 104 vérifier l’efficacité mais aussi d’apprécier l’acceptation du traitement par la partenaire et de s’assu- rer de la régression de l’anxiété souvent présente initialement. Il faut garder présent à l’esprit que lorsque la sexualité est altérée, la communication et l’empathie entre le médecin et le patient peut être masqué par l’anxiété et la culpabilité (Corona G). La sexualité contribue énormément au main- tien de la qualité de vie chez beaucoup de patients atteints d’une pathologie chronique et chez leur partenaire. Les effets d’une pathologie chronique sont multifactoriels et agissent à tous les stades de la réponse sexuelle. La réponse sexuelle est extrêmement complexe et influencée par plusieurs varia- bles (baisse de désir, dimension cognitive, conjugale, interpersonnelle, psychopathologique et biolo- gique). Les méthodes d’intervention psychologique devront toujours être associées nouveaux traite- ments pharmacologiques. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES - CORONA G, JANNINI EA, MAGGI M : Inventories for male and female sexual dysfunctions International Journal of Impotence Research 2006 18, 236 - 250 - DEROGATIS L.R. , BURNETT A.L.: The epidemiology of sexual dysfunctions ; J .Sex.Med. 2008 ; 5(2) : 289-300 ) - KO DT, HEBERT PR, COFFEY CS, SEDRAKYAN A, CURTIS JP, KRUMHOLZ HM. Beta- blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA 2002 Jul 17;288(3):351-7 - KORPELAINEN JT, NIEMINEN P., MYLLYLA V.V. Sexual functionning among stroke patients and their spouses ; Stroke , 1999, 30:715-719 - SCHWARTZ ER, KAPUR V, BIONAT S, GUPTA R, ROSANIO S. The prevalence and clinical relevance of sexual dysfunction in women and men with chronic heart failure Int. J.Impot. Res. 2008 ;20(1) :85-91 - VACANTI L , CARAMELLI B . DISTRESS: associated variables of erectile dysfunction post- acute myocardial infarction. A pilot study.Int J Impot Res 2005 Mar-Apr;17(2):204-6 - YILDIZ H , PINAR R. Sexual dysfunction in patients with myocardial infarction [Miyokard infark- tuslu hastalarda cinsel disfonksiyon.]Anadolu Kardiyol Derg 2004 Dec;4(4):309-17 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 105 SESSION DE TRAVAIL AVEC LE SOUTIEN DES LABORATOIRES BAYER SCHERING LES MALADIES À RISQUE SEXUELS : Cancer de la prostate et Prostatectomie radicale J. PEYRANNE Médecin sexologue. Service chir Uro andrologique / CHU Toulouse Rangueil N. THIOUNN Professeur d’urologie. Pôle Adulte Urologie/Hôpital Necker. Paris Le chirurgien et le médecin se situent en général à deux phases particulières de la maladie cancéreuse, et pour ce qui est du cancer de la prostate, celle du diagnostic et du traitement le plus souvent chirurgical, ouis celle du suivi…entre les deux, c’est peut on dire, l’affaire de l’urologue et du médecin traitant et en cas de progression éventuellement des oncologues. Parallèlement à ces deux phases, le retentissement sexuel, lui, découle d’une part du diagnostic et du changement émotionnel qu’il entraîne et d’autre part du traitement avec les changements physiques et psychologiques qui en dépendent. L’espoir de guérison est, en cancérologie, soumis à l’épreuve du temps, l’état de guérison serait celui où toutes les celluses cancéreuses ont été éradiquées, cet objectif idéal, étant certainement obtenu dés la fin du traitement initial. Dans le cancer de la prostate ce lien entre espoir de guérison et état de guérison est tres poche ,mais chez un patient de plus en plus jeune, et au prix d’une altération de la fonctionnalité sexuelle et de son impact sur : - la puissance sexuelle et la virilité - l’éjaculation et sa représentation du plaisir - la fonction de reproduction - et enfin l’image de l’homme dans le couple. L’expérience du chirurgien et celle du médecin sexologue travaillant en service de chirurgie uro andrologique serviront de base à cette présentation. RÉFÉRENCES - “Sexe, cancer et guérison ou la convalescence du désir”. PEYRANNE J. PONTONNIER F., PLANTE P., SOULIÉ M., TOLLON C. 8th International congress on Anti-cancer Treatement. feb.1998, Paris - Sexual Side Effects and Prostate Cancer Treatment Decisions: Patient Information Needs and Preferences., KNIGHT SJ, LATINI DM. Cancer J. 2009 January/February;15(1):41-44. - Measuring the individual quality of life of patients with prostate cancer. STONE PC, MURPHY RF, MATAR HE, ALMERIE MQ. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2008;11(4):390-6. Epub 2008 Apr 22. - Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. SANDA MG, DUNN RL, MICHALSKI J, SANDLER HM, NORTHOUSE L, HEMBROFF L, LIN X, GREENFIELD TK, LITWIN MS, SAIGAL CS, MAHADEVAN A, KLEIN E, KIBEL A, PISTERS LL, KUBAN D, KAPLAN I, WOOD D, CIEZKI J, SHAH N, WEI JT. N Engl J Med. 2008 Mar 20;358(12):1250-61. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 108 puissance ou d'horreur. 1/ Des symptômes d’intrusion À distance de ce traumatisme le sujet présente ce qu'il est convenu d'appeler des Symptômes d'in- trusion. L'événement traumatique est constamment revécu de l'une (au moins) des façons suivantes : - Souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions, - Rêves répétitifs de l'événement provoquant un sentiment de détresse, - Impressions ou agissements soudains « comme si » l'événement traumatique allait se reproduire (illusions, hallucinations, flash-back). - Sentiment intense de détresse psychologique lors de l'exposition à des indices externes ou internes évoquant ou ressemblant à un aspect de l'évènement traumatique en cause. - Réactivité physiologique lors de l'exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer un aspect de l'événement traumatique en cause. 2/ Des symptômes d'évitement et d'émoussement Evitement persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), avec au moins trois des manifestations suivantes - Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associées au traumatisme, - Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme, - Incapacité à se rappeler un aspect important du traumatisme, - Réduction nette de l'intérêt pour des activités antérieurement importantes ou réduction de la participation à ces mêmes activités, - Sentiment de détachement d'autrui ou bien sentiment de devenir étranger aux autres personnes. - Restriction des affects (par exemple : incapacité à éprouver des sentiments tendres). - Sentiment d'avenir « bouché » (par exemple : ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants...). 3/ Des symptômes neurovégétatifs. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme); au moins deux des manifestations suivantes - Difficultés d'endormissement ou sommeil interrompu, - Irritabilité ou accès de colère. - Difficultés de concentration. - Hyper-vigilance - Réactions de sursaut exagérées Ces perturbations doivent durer plus d'un mois pour que le diagnostic soit retenu et ces perturbations doivent entraîner une souffrance ou altération du fonctionnement psychique du sujet dans le domaine social, professionnel ou tout autre domaine important. C/ Epidémiologie (4) Les données de la littérature en matière d'épidémiologie sont extrêmement divergentes suivant les pays certains (aux USA) vont jusqu'à retrouver 5 à12 % de sujet présentant des critères diagnostics de PTSD au sein de la population générale mais la plupart des études menées dans les autres pays font état d'une prévalence de1% de PTSD (Ce qui correspond néanmoins à une importante morbidité). 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 109 Une chose est donc certaine ce trouble anxieux concerne de très nombreux patients. Il est sûrement sous-estimé en clinique sexologique (il n’existe aucune donnée chiffré sur la préva- lence de cette dysfonction dans la patientèle des sexologues). D/ Données cliniques et facteurs de vulnérabilité(2) Certains sujet sont plus exposés à d'autres à développer ce type de trouble soient du fait : - d'une vulnérabilité personnelle (trouble mental associé ou trouble de la personnalité préalable), - de leur exposition à des facteurs potentiellement traumatogène. (Ex : sujet vivant dans une zone de conflit) E/ cliniques des troubles sexuels Les conséquences des troubles sexuels secondaires au PTSD sont déjà prévisibles à la simple lecture des critères diagnostics. Nous avons volontairement grisé les items qui peuvent avoir une répercus- sion sur la fonction sexuelle et/ou sur la relation de couple. Schématiquement il est classique de distinguer : - Les PTSD secondaires à un traumatisme d’origine non sexuelle La prévalence des difficultés sexuelles est, dans ce groupe de patients, aussi importante que dans les PTSD secondaires à un traumatisme sexuel. Les dysfonctions sexuelles (données de la littérature) sont variées. Certaines semblent directement liées à la composante neurovégétative du trouble anxieux. Cette origine expliquerait le caractère très atypique de certaines plaintes faussement étiquetées hystériques mais qui ne sont, de fait, que le résultat de perturbations du système nerveux autonome (sudation, érythrose orgasmique, malaise etc.…) Dans ce groupe, les difficultés conjugales sont nombreuses. Il est, à ce sujet, très éclairant de lire les témoignages des partenaires des vétérans du VIETNAM : l’irritabilité et l’émoussement des affects sont à l’origine de la plupart des difficultés décrites. - Les PTSD secondaires à des traumatismes de nature sexuelle Nous retrouvons dans ce groupe les mêmes difficultés que dans les PTSD non sexuels. Mais il existe des spécificités à connaître ; certaines dysfonctions semblent directement liées à la nature sexuelle du traumatisme - Dysfonction sexuelle et surtout « vaginisme secondaire à retardement » apparaissant bien après le trauma et parfois après une période de vie sexuelle « épanouie » et souvent au décours d’une première grossesse. - Phobies spécifiques de certaines caresses ou positions coïtales rappelant au sujet l’acte traumatique, Ces phobies spécifiques sont difficiles à « avouer » pour la victime car elles font revivre le traumatisme et génèrent parfois honte et sentiment de culpabilité. Il importe donc de les rechercher systématiquement surtout en matière d’évaluation du préjudice. Cette perte de fantaisie est souvent la source de tensions conjugales DISCUSSIONS Il importe de rappeler que l’évolution des PTSD est difficile à évaluer à long terme. Il ya parfois un intérêt pour les victimes à alléguer une pérennité des symptômes afin de percevoir une indemnité perçue comme due (majoration du préjudice). Ceci étant, il serait faux de croire que le fait de voir les sujets victimes s’améliorer de façon quasi magique, après le règlement de l’assurance, est le révélateur d’une simulation. En effet, la procédure judiciaire est en soit un facteur qui entretient la souffrance en obligeant le sujet à se souvenir du trauma, à le revivre. La fin de la procédure est symboliquement libératrice et parfois plus thérapeu- tique que certaines thérapies… 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 110 A contrario, il faut aussi être très circonspect devant la lecture de certains articles qui donnent au PTSD un pronostic redoutable. Ils ne tiennent pas compte de ce facteur correctif, les études n’étant par définition réalisées que chez des sujets en cours d’évaluation. CONCLUSIONS Il convient pour le sexologue : • De retenir l’importance des complications sexuelles des PTSD, • De savoir rechercher certains troubles spécifiques aux PTSD d’origine sexuelle, • De comprendre l’originalité de certains symptômes du fait de l’importance des complica- tions neurovégétatives, • De savoir évaluer ce préjudice, • De prendre en charge les couples ne serait ce qu’en leur permettant un accès à l’informa- tion sur la clinique des dysfonctions sexuelles. En effet, pour le partenaire de la victime d’un traumatisme, comprendre l’origine de l’émoussement affectif ou de l’irritabilité voire de l’hyper émotivité de son conjoint permet de mieux l’accepter. Ainsi l’étude des conséquences sexuelles du PTSD permet de redécouvrir qu’il n’y a de bonnes étu- des de la sexualité que si le regard du chercheur se tourne aussi du coté du partenaire. Le sexe même post traumatique est une affaire de couple. MOTS CLES : stress post-traumatique, P.T.S.D; préjudice sexuel, Partenaire, couple. REFERENCES BIBIOGRAPHIQUES PRINCIPALES - 1 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association, 1994. - 2 ELIZABETH J. LETOURNEAU, PAUL A. SCHEWE, and B. CHRISTOPHER FRUEH - Preliminary Evaluation of Sexual Problems in Combat Veterans with PTSD - Journal of Traumatic Stress, Vol. 10, No. 1, 1997 - 3 JOLLY, A. [FRANCE] Epidémiologie des PTSD - Journal International De Victimologie - International Journal Of Victimology n5 2006 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 113 SESSION DE TRAVAIL AVEC LE SOUTIEN DES LABORATOIRES SOLVAY PHARMA LE COUPLE ET LE DÉFICIT ANDROGÉNIQUE Le couple face au blocage androgénique dans le cadre du traitement d’un cancer de la prostate Stéphane DROUPY Professeur d’Urologie- Andrologie CHU de Bicêtre. Université Paris Sud sdroupy@aol.com Le cancer de la prostate représente la forme de cancer la plus fréquente avec plus de 60 000 nouveaux cas diagnostiqués en 2007 en France. Il touche près de 10% des hommes de plus de 50 ans. Les traitements disponibles à l’heure actuelle associent en fonction du stade de la maladie : chi- rurgie, radiothérapie externe ou interstitielle, hormonothérapie et chimiothérapie. La prostate est un organe dont la croissance et la survie dépendent de la production de testostérone. Lorsque l’action de la testostérone est supprimée, par castration chimique ou médicale ou par l’effet d’un médicament bloquant les récepteurs de la testostérone (antiandrogène), les cellules prostatiques induisent massi- vement un processus de mort cellulaire programmée ou apoptose. Le blocage androgénique fait donc partie de l’arsenal thérapeutique du cancer de la prostate et est spécifiquement indiqué de façon définitive ou intermittente en cas de métastase ou de façon tempo- raire et adjuvante aux traitements locaux (radiothérapie ou chirurgie) en cas de cancer localement avancé à haut risque de récidive. En cas de cancer métastatique, le blocage androgénique est induit le plus souvent par des injections trimestrielles ou semestrielles d’analogues de la LHRh qui sont aussi efficaces qu’une orchidectomie bilatérale en permettant après quelques mois d’obtenir des taux de testostérone < 0,05ng/ml. Ce traitement n’agit cependant pas sur la sécrétion surrénalienne d’an- drogènes et doit être compléter si l’on veut un blocage androgénique complet par l’association d’un antiandrogène périphérique qui bloque spécifiquement les récepteurs tissulaires des androgènes. En cas de cancer métastatique le blocage androgénique est efficace en moyenne 2 ans (1-15 ans), s’en suit une phase de maladie hormono-réfractaire au cours de laquelle une chimiothérapie peut être utilisée. Les effets secondaires du blocage androgénique associent : une diminution du désir sexuel (libido), une diminution de la qualité et de la fréquence des érections, une ostéoporose: (diminution de la taille, fracture de fatigue), une diminution de la pilosité et de la masse musculaire, des bouffées de chaleur, des mastodynies, une diminution de la taille des testicules et de la qualité du sperme, une asthénie, une humeur dépressive, une perte d’énergie et de motivation, des troubles du sommeil, une diminution des performances physiques, une perte de mémoire et des capacités de concentration. L’hormonothérapie par castration chirurgicale ou par administration d’un agoniste de la LHRH est associée à un risque accru de survenue de diabète, d’un syndrome métabolique et de maladie car- diovasculaire athéromateuse et d’anémie. Une fois les inquiétudes liées au cancer dissipées en partie grâce à la diminution du PSA, les hom- mes perçoivent de façon rapidement progressive la survenue d’une dysfonction sexuelle globale associant absence ou émoussement important du désir, dysfonction érectile et diminution du volume de l’éjaculat. La diminution du désir est surtout nette en ce qui concerne le désir spontané alors que l’excitabilité (désir en réponse à une stimulation) demeure parfois. La qualité des érections s’altère progressivement d’autant plus que les couples limitent leurs activités sexuelles pour des raisons variées : inquiétudes ou dépression liée au cancer, peur d’aggraver le cancer, peur de transmettre le cancer, maternage. L’attitude de la partenaire s’oriente le plus souvent vers l’acceptation et l’organi- sation d’une fin de vie sexuelle, acceptée par le patient dans le contexte d’une maladie métastatique et soutenue le plus souvent par les médecins. Les problèmes apparaissent lorsque le traitement est temporaire (3 ans dans le cadre des hormono- 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 114 radiothérapies) et destinée à guérir les patients ou lorsque la rémission, attestée par un taux de PSA très faible, dure plusieurs années chez des patients en bon état général et jeunes. L’importance de la diminution du désir sexuel et de la qualité des érections est extrêmement variable d’un patient ou d’un couple à l’autre. Même si seulement 10 à 20% des patients restent sexuellement actifs sous trai- tement certains gardent une libido et des érections de bonne qualité qui attestent sans doute d’une adaptation psychologique par élaboration d’un désir moins spontané peut être soutenu par une varia- tion fonctionnelle de la sensibilité de leur récepteur des androgènes. La prise en charge globale des patients sous hormonothérapie est aujourd’hui très limitée et doit évo- luer. La prise en compte de l’état antérieur (santé globale et sexuelle) et l’information complète sur les effets secondaires doivent permettre de déterminer les conditions de la prise en charge ultérieure. Les moyens de prévention (alimentation, exercice physique) doivent être mis en place très tôt. Une prise en charge sexologique semble, pour les couples qui souhaitent garder une activité sexuelle, un élément indispensable en association avec les pharmacothérapies. Les modalités de cette prise en charge restent à définir. RÉFÉRENCES - DIBLASIO C. et al. Patterns of sexual and erectile dysfunction and response to treatment in patients receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer BJU Int 2008; 102:39-43 - BOCCON-GIBOD et al The role of intermittent androgen deprivation in prostate cancer BJU INT 2007; 100:738 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 115 SESSION DE TRAVAIL LE COUPLE FACE À LA MALADIE : SAVOIR DÉPISTER, FAIRE DIRE ET TRAITER Quand la maladie fait irruption dans le couple David ZAROUK Médecine Interne (néphrologie)Sexologie clinique, Hypnose, Thérapie de couple 43 avenue Hoche - Paris 75008 contact@sexomed.info INTRODUCTION L'annonce d'une maladie grave ou d 'un accident représente pour chaque individu une effraction vio- lente au sein de l'équilibre physique et psychique dont il a toujours plus ou moins feint d'en oublier la précarité. Si l'individu vit en couple , ce sera également à une entité bien spécifique, à laquelle va devoir, de fait, s'adresser le porteur de la « mauvaise nouvelle » Comment alors les protagonistes – le médecin ,le patient , le conjoint et le couple vont-ils devoir et pouvoir vivre cette révélation douloureuse? Quelle est la réalité de cette épreuve à haute charge émotionnelle, appréhendée selon les critères juri- diques,médico-psychologiques, sociologiques, et philosophiques ? 1. L'annonce de la maladie faite au couple L'information est une nécessité légale technique et éthique qui fait partie du soin. Ce droit de la personne et ce devoir de professionnel est régi par le Code de la Santé Publique qui en dicte le cadre. Sur le plan légal, la relation médecin-malade concernant cette annonce doit tenir compte de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des mala¬des et à la qualité du système de santé, notamment son arti- cle L.1111-2 , dont l'esprit et la portée font encore débat.... Aujourd'hui, la question n'est donc plus de savoir s'il faut ou non dire la vérité au patient, mais de savoir comment la lui dire. Le défi restera d'infléchir la communication du savoir médical (informative) par l’expérience humaine (émotionnelle) dans la prise en compte du partenaire De nombreuses enquêtes et études font le constat de l'absence de formation spécifique réelle des soi- gnants sur la communication du diagnostic et du pronostic d'une maladie non seulement au niveau de l'individu mais surtout au niveau de l'entourage , en particulier du conjoint. L'annonce d'une maladie grave aiguë ou chronique, quelles qu'en soient les modalités d'évolution prévisibles reste un acte médical difficile , conférant d'emblée à l'individu un « statut de malade » par la confrontation directe à la réalité de la maladie. 2. Le couple face à l'annonce Si le médecin est désormais libéré de la « conspiration du silence », c'est au couple d'emblée confronté au partage de la souffrance et du désir , d'espérer être compris dans ses attentes . Chez le patient , vont se décliner tous les sentiments, de mutilation, d'humiliation , autant de ressorts alimentant l'angoisse d'abandon. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 118 REPERCUSSIONS DU GESTE CHIRURGICAL En France, 2 ou 3 femmes sur 10 ont recours à une reconstruction mammaire. Il n’y a pas véritablement de profil type de la femme amenée à demander une reconstruction mammaire. Sur le plan chirurgical, 2 études montrent que les troubles sexuels sont plus importants chez des fem- mes ayant subi une reconstruction mammaire comparées à celles qui ont eu une tumorectomie ou une mastectomie sans reconstruction (5 et 6) Chez des femmes souvent très soucieuses de leur apparence physique et plus exigeantes quant à la qualité des résultats esthétiques, la reconstruction mammaire susciterait plus de déception, le résultat de l’intervention ne rejoignant pas une image corporelle idéale (7) Celle-ci restitue la forme, le volume du sein aux prix d’une chirurgie fondée sur l’utilisation de pro- thèses ou de lambeaux, ce sein reconstruit prétend remplacer la silhouette et le galbe du sein d’ori- gine, mais pas sa sensibilité. Vis-à-vis du regard extérieur, dans les relations socio-familiales, la reconstruction remplit parfaitement son rôle ; vis-à-vis du conjoint, le problème est plus complexe ! Combien de fois n’entend-on pas ? - « Mon cancer a changé ma vie…sexuelle ». - « Depuis mon cancer, il ne m’a plus touchée ». Il est évident que certains conjoints sont sidérés, et que même si la reconstruction tente de faire oublier la maladie, il est souvent difficile à investir par le partenaire. Dans la majorité des cas, c’est surtout la femme qui se sent rassurée, plus désirable, et qui de nouveau, se sent à nouveau plus libre dans la relation sexuelle. En complément de la chirurgie, les traitements adjuvants complémentaires ont eux aussi un impact voir éventuellement plus important encore sur la sexualité. REPERCUSSIONS HORMONALES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS DES CANCERS DU SEIN CHEZ LES FEMMES NON MENOPAUSEES Les différents traitements adjuvants - la castration La castration chirurgicale et radiothérapique définitive laisse de plus en plus la place désormais à la castration temporaire par analogue de la LHRH qui crée une ménopause réversible avant 40 ans, mais pouvant être définitive au-delà. Sur le plan hormonal, il faut différencier la castration chirurgicale qui annule les sécrétions oestro- géniques et androgéniques de la castration radique qui peut permettre de conserver une certaine sécrétion androgénique ainsi que la castration chimique par analogue de la LHRH. - le Tamoxifène Hormonothérapie de première intention chez la femme jeune traitée pour un cancer mammaire, c’est un anti-œstrogène avec activité oestrogénique faible. Sans castration associée, elle se comporte comme un inducteur de l’ovulation conduisant parfois à des taux oestrogéniques circulants élevés (8) En général, le cycle menstruel est maintenu, parfois irrégulier et dans un tiers des cas, en adminis- tration prolongée, aboutit à une aménorrhée. Le Tamoxifène peut induire des bouffées vasomotrices, des sueurs nocturnes ou sueurs froides, des pertes ou des démangeaisons vaginales et une prise de poids. - les inhibiteurs de l’aromatase Les anti-aromatases, eux sont plus responsables d’une sécheresse vaginale, d’une dyspareunie et d’une baisse de la libido, ainsi que de fatigue et de douleurs ostéo-articulaires. - la chimiothérapie Altère la fonction ovarienne de manière réversible en général ,mais à partir de 38 ans, la fonction ovarienne peut s’altérer de façon irréversible. Il est difficile de prédire la durée de l’insuffisance ova- 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 119 rienne liée à cette chimiothérapie, même en présence d’aménorrhée prolongée, on ne peut préjuger d’une absence de risque de grossesse et il faut proposer une contraception. Les effets secondaires liés à l’insuffisance ovarienne : troubles climatériques Le retentissement des bouffées vasomotrices sur la qualité de vie peut être particulièrement impor- tant. Il est souvent difficile d’y remédier. On peut proposer de la Clonidine, de la B-alanine, mais surtout des antidépresseurs de type IRSS. En plus de ces phénomènes vasomoteurs, peuvent être perçues par la patiente, des modifications de la perception du corps : modifications de la silhouette, prise de poids , vieillissement cutané plus rapide avec parfois des signes d’hyperandrogénie qui peuvent nécessiter parfois une prise en charge dermo-cosmétologique. Les troubles génito-urinaires Si la persistance d’une activité sexuelle coïtale permet de ne pas souffrir de sécheresse vulvo-vagi- nale, celle-ci est souvent présente. Il ne faut pas hésiter à proposer des traitements trophiques locaux : - de type Replens - voire oestrogéniques locaux après avis si possible de l’oncologue (Colpotrophine, Gydrelle, Physiogine) et enfin proposer bien sûr des traitements permettant de restaurer la flore vaginale (Trophigil, Florgynal) - sans oublier l’apport de lubrifiants lors de l’activité sexuelle. CONCLUSION : Les effets de la chirurgie mammaire et les thérapeutiques adjuvantes proposées, hormonales et chi- miothérapiques peuvent altérer incontestablement de façon marquée la qualité de vie avec des réper- cussions sur la relation sociale, familiale mais surtout conjugale et sexuelle. Mais il est démontre que le paramètre prédictif le plus important de la satisfaction sexuelle chez ces femmes est LA RELATION au partenaire . Et il n’est pas rare qu’une approche pluridisciplinaire puisse s’avérer indispensable associant onco- logue, psychologue, gynécologue, sexologue avec prise en charge de couple pour prendre en charge au mieux la complexité des répercutions psycho-somatiques et sexuelles de cette pathologie qui tou- che le sein :symbole de féminité, de maternité, de tendresse mais aussi d’érotisme. RÉFÉRENCES 1 - MARX E, (2005) Revue Francophone de Psycho-oncologie, Vol 4 n°3 : 139-140 2 - GROS D (2005) Revue francophone psycho-oncologie, Vol 4 n° 3 : 145-150. 3 - GANZ PA, ROWLAND JH, DESMOND K, et al (1998) Life after breast cancer : understanding women’s health-related quality of life and sexual funcioning. J Clin Oncol 16 (2) : 501-14. 4 - SCHOVER LR (2004) Myth-busters : telling the true story of breast cancer survivorship. J Natl Cancer Inst 96 (24) : 1800-1) 5 - ROWLAND JH, DESMOND KA, MEYEROWITZ BE, et al. (2000) Role of breast reconstruc- tive surgery inphysical and emotional outcomes among breast cancer survivors. J N Cancer Inst 92 : 1422-9 6 - YUREK D, FARRAR W, ANDERSEN BL (2000) Breast cancer surgery : comparing surgical groups and determining individual differences in postoperative sexuality and body change stress. J Consult Clin Psychol 68 (4) : 697-709. 7 - KORNBLITH A, LIGIBEL J (2003) Psychosocial and sexual functioning of survivors of breast cancer, Seminars in Oncology 30 (6) : 799-813 8 - MOURITS, MJ, DE VRIES EG, WILLEMSE PH, et al. (2001) Tamoxifen treatment and gyne- cologic side effects : a review. Obstet Gynecol 97 (5 Pt 2) : 855-66 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 120 SESSION DE TRAVAIL LE COUPLE FACE À LA MALADIE : SAVOIR DÉPISTER, FAIRE DIRE ET TRAITER La sexualité chez les femmes après un cancer du sein J. BITZER Professeur de gynécologie et psychosomatique Dep. Gynécologie Université Bâle Spitalstrasse 21 4031 Basel - Suisse jbitzer@uhbs.ch INTRODUCTION Sexualité et cancer se retrouvent dans une même dialectique (Sapnnungsfeld), la sexualité étant associée à la reproduction, au plaisir et à l’amour tandis que le cancer s’associe à la destruction, à la mort, à la perte et la tristesse. Cette antinomie se reflète dans plusieurs croyances irrationnelles que nous pouvons trouver chez les patientes comme chez les médecins : • La sexualité est un luxe que l’on ne peut pas se permettre dans une lutte pour la survie • La sexualité n’est plus possible dans le corps malade, ou bien la sexualité nuit au corps malade. • La perte partielle d’une fonction sexuelle veut dire que la sexualité dans l’ensemble est perdue. • Rapports sexuels et sexualité sont identiques. • Le fait d’être capable d’avoir des rapports définit l’identité sexuelle. Dans ces croyances destructives, on retrouve un concept de la sexualité réduit au coït ou bien à la physiologie de la réponse sexuelle. Il faut nous rappeler, et le rappeler aussi aux patientes, que la sexualité a plusieurs dimensions : La génitalité de la réaction sexuelle avec l’excitation et l’orgasme, ne doit pas nous faire oublier les dimensions de l’identité sexuelle (être un homme, être une femme), de l’intimité émotionnelle (être proche, se sentir compris), de l’image du corps (être en accord avec son corps, attractivité, beauté) ni celle de la fertilité (désir d’enfants, puissance). Les dysfonctions sexuelles chez les femmes avec cancer du sein La prévalence des troubles sexuels est importante et prouvée par plusieurs études. Robinson a trouvé des troubles sévères et de longue durée chez 50% des femmes. Dans une autre étude, on a observé une absence du désir sexuel dans 64% des cas, avec 38% de dyspareunies, 42% de problèmes de lubrification, 30% de difficultés d’orgasme. Plus de la moitié des femmes rapportent des problèmes de l’image du corps. Dans une étude transversale, on a noté que la qualité de vie se détériore pen- dant la phase diagnostique et thérapeutique primaire, mais s’améliore et se stabilise au fur et à mesure de la survie. Seule la vie sexuelle souffre d’une détérioration persistante. Dans une étude de cas contrôle, tous les domaines de la sexualité étaient significativement inférieurs chez les fem- mes ayant survécu à un cancer et traitées par chimiothérapie. L’analyse multivariable montrait que la sécheresse vaginale était une variable importante modifiant tous les domaines de l’expérience sexuelle et expliquant la différence entre les groupes. En ce qui concerne les types de chirurgie, Bukovitch a trouvé qu’il y avait une grande diminution de la satisfaction sexuelle chez les femmes après mastectomie et résection mammaire, que la majorité considérait l’attitude du partenaire comme meilleure ou pareille après le traitement et que l’image du corps s’altéraient pour 58,3% des femmes ayant subi une mastectomie, et pour 44,9% des femmes après resection simple. La chimiothérapie montre un effet négatif sur la fonction sexuelle pendant le traitement et jusqu’à 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 123 2. Le couple. Afin de recentrer notre propos, nous laissons volontairement de côté les importants phéno- mènes plus ou moins inconscients qui sont mobilisés dans un système-couple confronté à la mala- die (les enjeux de pouvoir, les vengeances, les collusions, etc.) pour faire appel aux travaux de Bodenmann (1995) à qui l’on doit l’application de ce concept de coping à la conjugalité. Il définit le coping dyadique comme « l’ensemble des efforts d’un ou des deux partenaires destinés à gérer les événements stressants, ainsi que les tensions éprouvées par l’un (stress individuel) ou par les deux partenaires (stress dyadique). Il comprend les stratégies de gestion destinées au maintien ou à la restauration de l’équilibre structurel, fonctionnel, comportemental, émotionnel et social du sys- tème dyadique ainsi que l’équilibre de chaque partenaire » Trois phases importantes se succèdent et s’entremêlent dans ce processus bien décrit récemment par l’équipe de Untas (2009) de Bordeaux. Il y d’abord la communication autour du stress, qui consiste pour chacun à parler de ses peurs et de ses difficultés à son partenaire, à lui demander son soutien pratique et/ou émotionnel. Ensuite, vient le soutien dyadique qui est positif lorsque le partenaire non souffrant adopte pour l’autre une stratégie de soutien centrée sur le problème (comment puis-je t’aider à clarifier les enjeux et les conséquences de ta maladie et à mettre en place avec toi les adaptations pratiques à la situation nouvelle ?) ou centrée sur les émotions (j’entends et je fais vibrer en moi les émotions que tu ressens face à cette maladie, je t’exprime ma solidarité avec empathie…). Le soutien dyadique est négatif lorsque le partenaire bien portant fait comprendre à l’autre que son problème et ses émotions ne le concernent pas. Il y a bien entendu des situations ambivalentes, des sentiments mêlés et des non-dits, avec des nuances entre l’hostilité (tu as ce que tu mérites…), la neutralité ( c’est ton pro- blème…), et le rejet gentil ( mais oui, mais oui, je comprends…). Enfin, le troisième stade n’est pas le moins important, il s’agit du feed-back. L’efficacité de la stratégie est-elle perçue par les deux partenaires ? Sont-ils satisfaits ? Se perçoivent-ils comme une équipe soudée face à l’adversité ? Cette étape est évidemment essentielle pour permettre au cou- ple d’évaluer régulièrement la situation appelée à se modifier, elle est aussi importante pour valider le concept même de coping adapté à la conjugalité. Ces validations se sont avérées effectivement pertinentes aussi bien a posteriori (Bodenmann, 1997) que dans une étude prospective (Bodenmann, 2006). 3. La sexualité. A côté de divers types de prise en charge psycho-médico-sociale de la santé sexuelle (Bitzer, 2007), l’application de ces notions de coping conjugal aux dysfonctions sexuelles est largement conceptualisée et mise en pratique avec pertinence, par exemple dans la dysfonction érectile (Colson, 2007), mais ce n’est pas exactement cela que nous souhaitons développer ici. Nous avons vu qu’un couple confronté à la maladie peut mettre en place un coping centré sur le problème, sur les émotions ou sur le soutien moral : nous proposons d’y ajouter le coping centré sur la sexualité. Il s’agit d’inviter un couple confronté à la maladie d’un de ses membres à utiliser sa fonction sexuelle au sens large pour y puiser des ressources qui l’aideront à s’adapter au mieux à sa situation. Nous proposons aux deux partenaires de suivre le schéma circulaire de l’itinéraire érotique décrit par Basson (2002) et que nous traduisons de manière simplifiée comme ceci : DESIR PROCEPTIF SATISFACTION INTIMITE EMOTIONNELLE DESIR RECEPTIF EXCITATION SEXUELLE STIMULI SEXUELS 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 124 Nous accompagnons les patients-couples en espaçant les consultations à leur rythme, avec une forte insistance sur le feed-back qui impose une réflexion cognitive explicite. Même en l’ab- sence de désir sexuel préalable, leur intimité émotionnelle peut se charger érotiquement par l’échange de souvenirs tendres ou ‘’coquins’’, par la description des sensations corporelles vécues lors de rencontres sexuelles qui ont compté dans leur histoire, par le partage de fantasmes ou de scé- narios fantaisistes. Ensuite l’échange de stimuli sexuels peut s’envisager progressivement, en pro- grammant d’abord des séances de massages mutuels, ensuite nous proposons ce que nous présen- tons comme des jeux de fiancés timides, puis audacieux et enfin libérés… Lors de chaque étape de cette progression, les deux membres du couple sont invités à prendre conscience de la manière la plus précise possible de leur état d’excitation, à la fois central/cérébral et corporel/génital, puis à le décrire à leur partenaire qui tente de faire vibrer en lui l’expérience de l’autre. Nous suggérons de fréquentes pauses pour se vivre pleinement désirants/désirés, avant de repartir vers la quête de satis- factions, de plaisir, avec ou sans orgasme, pour préparer le retour au partage d’émotions et de sou- venirs intimes qui referme la boucle. Comme on le voit, il ne suffit pas de traiter la ou les dysfonctions sexuelles d’un couple confronté à la maladie, même si c’est essentiel de s’y appliquer par ailleurs chaque fois que c’est possible, mais il est possible de faire de la sexualité un mode d’expression qui peut aider la dyade conjugale à s’adapter au mieux au stress de la maladie. La rencontre sexuelle n’est plus ici la cerise sur le gâteau d’un bon climat relationnel, elle devient le levain dans la pâte. Nous croyons que c’est cela que l’on appelle communément faire l’amour ! MOTS CLÉS Maladie chronique, couples, coping, sexualité. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES • BASSON R, Rethinking low sexual desire in women. Br J Obstet Gynaecol 2002; 109 : 357-362. • BITZER J, PLATANO G, TSCHUDIN S, ALDER J, Sexual counseling for women in the context of physical diseases. A teaching model for physicians. J Sex Med 2007 ; 4 : 29-37. • BODENMANN G, A systematic-transactional conceptualization of stress and coping in couples. Swiss J Psychol 1995 ; 54 : 34-49. • BODENMANN G, Dyadic coping : A systematic-transactional view of stress and coping among couples : Theory and empirical findings. Eur Rev Appl Psychol 1997 ; 47 : 127-131. • BODENMANN G, PIHET S, KAYSER K, The relationship between dyadic coping and marital quality : A 2-year longitudinal study. J Fam Psychol 2006 ; 20 : 195-202. • BRUCHON-SCHWEITZER M, Psychologie de la santé. Paris : Dunod ; 2002. • JANSSEN T, La maladie a-t-elle un sens ? Enquête au-delà des croyances. Paris : Fayard ; 2008. • COLSON M-H, Couple, conjugalité et dysfonction érectile. Gynecol Obstet & Fertilité 2007 ; 35 : 129-134. • LAZARUS RS, FOLKMAN S, Stress, apraisal and coping. New-York : Springer ; 1984. • UNTAS A, QUINTARD B, KOLECK M, BORTEYROU X, AZENCOT A, Impact de la gestion dyadique du stress sur l’ajustement à une reconstruction mammaire différée après cancer. Annales médico-psychologiques 2009 (sous presse, disponible www.sciencedirect.com). 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 125 SESSION DE TRAVAIL LE COUPLE FACE À LA MALADIE : SAVOIR DÉPISTER, FAIRE DIRE ET TRAITER L’accompagnement de la maladie : rupture ou guérison du couple ? J. BITZER Professeur de gynécologie et psychosomatique Dep. Gynécologie Université Bâle Spitalstrasse 21 4031 Basel - Suisse jbitzer@uhbs.ch La maladie représente un grand défi pour le couple et comme montré précédemment, la qua- lité de la relation joue un rôle important pour la sexualité de la femme avec un cancer du sein. Pour mieux comprendre ce qui sejoue au niveau du couple il faut d’abord considérer les différents domaines de l’adaptation que la femme doit réaliser : • affronter la peur de la mort, • intégrer les changements opératoires dans son image du corps • surmonter les douleurs récidivantes et la fatigue • vivre avec les symptômes ménopausiques • surmonter les phases de dépression et désespoir • accepter une possible diminution de l’attractivité etc. Tous ces efforts d’adaptation font partie de la relation avec le partenaire et sont ou non l’objet d’un accompagnement par le partenaire. Cela veut dire qu’il y aura une restructuration et une réorgani- sation fondamentale de la relation. On peut distinguer plusieurs axes sur lesquels le couple doit réétablir un nouvel équilibre. L’axe autonomie vs indépendance qui décrit aussi la dimension hiérarchique et la dimension de pouvoir dans la relation. La patiente doit souvent accepter une diminution de son autonomie et une augmentation de la dépendance de l’autre. Comme réaction, le partenaire a besoin de répondre avec une augmentation de la prise en charge et la bienveillance sur son partenaire, ce qui nécessite une redéfinition de rôle. Pour les couples pour lesquels l’autonomie de la femme était une partie impor- tante de son estime de soi, ces changements peuvent entraîner des réactions agressives chez la patiente. Le deuxième axe est l’axe symétrie vs complémentarité. Il y a des couples, où les tâches quotidien- nes, les positions sociales et les compétences sont plus ou moins symétriques et d’ autres où les tâches et les compétences sont complémentaires. La maladie peut nécessiter une réorganisation et une redéfinition des tâches et compétences. Pour les couples qui sont configurés soit sur le modèle symétrique, soit sur le modèle de la complémentarité, ce changement nécessite une flexibilité qu’ils ne possèdent pas toujours et qu’ils doivent apprendre. Le troisième axe peut être décrit comme l’axe proximité vs distance. Les changements physiques, et aussi les changements du bien-être corporel et mental peuvent résulter soit d’ un besoin de proxi- mité émotionnelle, soit d’ un besoin de distance chez la patiente. Les couples qui ne peuvent pas réguler et modifier leur proximité ou leur distance et qui sont soit très proches ou très distanciés cou- rent le risque d’exagérer leur comportement habituel. On peut alors trouver un état de fusion ou bien d’aliénation. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 128 La maladie qu'elle soit aigue ou chronique ,avec ou sans déficit de la fonctionnalité génitale , ainsi que les traitements , portent atteinte à la personne dans son élan de vie, son estime de soi, et son identité propre et sexuelle . L'autre du couple est touché aussi par cette épreuve et va se positionner avec des attitudes variées : rejet, surprotection, dégout , peur de nuire etc ...,modifiant l'équilibre relationnel et la communication affective et érotique du couple. Les effets peuvent se sentir à court terme, moyen terme et long terme et à travers des exemples cliniques nous aborderons la façon d'ac- compagner au mieux ces couples dans leur devenir. La complexité de ces situations cliniques, pré- sentées par des couples en souffrance à travers la maladie, ne peut être appréhendée que dans une approche intégrant les différentes composantes de la sexualité et nécessite une ouverture vers l'inter- disciplinarité. FAT IT on du programme r les contractions de la vessie (incontiner de 30 minutes par jour. Le traitemen N° vert (appel grtui) 0 800 509 509. Fabricants AK > ((codépharma RP rs ment Séc. nue di Macon LPPR : n 1189270. Remb. Séc. Soi \TIS SKEATf après avoir été chan de la mu ulation permet d'effort) ou lecin. En général le trait KEAT CE 0120. Matériovigilance et information rue Gallieni, 92100 Boulogne-Bilancourt - France. CLEMMENO ‘esprit complice Crédit photo : Gettyimage/Simon Watson - KEA 09013 - APR - Janvier 2009 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 130 SESSION DE TRAVAIL CONTROVERSE Histoire de couple : Sexe ou Amour ? G. ABRAHAM, J. WAYNBERG 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 133 SESSION DE TRAVAIL AUTOUR DE LA CONCEPTION : Vie de femme, vie de couple Modérateurs : C. CABANIS, J. CHAUMERON • Contraception, stérilisation et désir sexuel : amis ou ennemis ? P. LOPES • Quand le désir d’enfant est là : quelle sexualité pour le couple ? F. COLLIER • La grossesse : un tsunami pour la sexualité du couple P. LEUILLET • Passer le cap de la ménopause P. MARES 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 134 SESSION DE TRAVAIL CONTRACEPTION, STÉRILISATION ET DÉSIR SEXUEL : AMIS OU ENNEMIS ? Patrice LOPES Professeur, chef de service de Gynécologie obstétrique et Médecine de la reproduction. CHU de Nantes patrice.lopes@chu-nantes.fr Dalila ALLAOUA, Tiphaine DABOUIS "Le désir sexuel est un élan physique conscient qui pousse quelqu'un à l'acte ou au plaisir sexuel. C'est aspirer à avoir, à obtenir quelque chose; une envie de…". La sexualité, mue par le désir, est limitée par la conséquence procréative lorsque le désir d'enfant n'est pas présent. La contracep- tion a permis une libéralisation de la sexualité en particulier féminine en dissociant l'acte sexuel de l'acte procréatif. Mais, les méthodes contraceptives qui sont multiples, sont-elles sans conséquences sur le désir ou le plaisir ? Les questions se posent donc de savoir si la démarche contraceptive peut être délétère pour la sexualité du couple ? et dans ces conditions quelles sont les explications de ces effets indésirables et quelles sont les solutions à proposer? Nous analyserons les variations de la sexualité au cours du cycle menstruel non freiné par la contra- ception hormonale, pour ensuite analyser les données de la littérature concernant l'effet des contra- ceptions hormonales sur la libido et la sexualité du couple avant d'envisager les conséquences de la stérilisation humaine sur la sexualité à partir d'une étude faite au CHU de Nantes. 1/ Le désir sexuel peut être variable en fonction du cycle menstruel. Les études de Wilcox ont montré une plus grande fréquence des rapports sexuels avant l'ovulation, cette augmentation est-elle liée à l'élévation de la testostérone avant le pic de LH, aux modifications des taux d'ocytocine (salonia A) ou à d'autres neuro-transmetteurs ?. Cette interprétation est pour l'espèce humaine très discutable au regard des facteurs psycho-sociaux. Si l'analyse de la fréquence des rapports sexuels est faite en fonction de la semaine, cette fréquence est plus élevé les samedi- dimanche, jours où les couples sont le plus disponibles ! De plus, il est fort probable que les clefs de la compréhension du désir et du plaisir se trouvent dans le système nerveux central, ce cerveau où les régulations sont d'une complexité qui va au delà de la régulation hormonale. 2/ Les méthodes de contraception interfèrent avec la sexualité tant sur le désir que sur l'accomplis- sement de l'acte sexuel. - Les méthodes naturelles comme le retrait sont souvent accompagnées pour le couple d'un senti- ment de frustation et d'anxiété lié à l'interruption brutale du rapport sexuel et à l'insécurité de la méthode. - Les méthodes dites "Barrière" comme le préservatif peuvent altérer la spontanéité et la qualité des perceptions sexuelles. Cependant, l'exigence contraceptive et la prévention des infections sexuel- lement transmissibles permettent en adhérant à ces mesures de prévention de mieux tolérer la méthode. Une dysfonction sexuelle peut par ailleurs être révélée par la méthode contraceptive comme l'accentuation de l'éjaculation précoce liée à la mise en place du préservatif. - Le DIU au cuivre n'altère pas les variations hormonales et il peut actuellement être posé sur la nul- lipare. Le DIU au Lévonorgestrel modifie peu les variations hormonales ovariennes et en réduisant l'abondance des règles (aménorrhée chez 20 à 50% des femmes) permettent une sexualité plus fré- quente. Dans une population de femmes finlandaises (Witting K 2008), le DIU au lévonorgestrel s'associait à une sexualité plus satisfaisante. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 135 - La pilule contraceptive estro-progestative a permis la révolution sexuelle des années 68. La prise continue de la pilule estro-progestative permet de plus de retarder à souhait la menstruation par la prise continue d'une ou plusieurs plaquettes, allongeant les périodes sans règles et autorisant ainsi une sexualité programmée. La disparition de la peur d'une grossesse et la liberté que cela confère en terme de comportement sexuel explique en grande partie l'amélioration de la sexualité des cou- ples. Toutes les études ne conduisent cependant pas aux mêmes conclusions. Davis AR a réalisé en 2004 une métaanalyse de 30 publications sur la contraception orale et la libido féminine. Les 17 études rétrospectives non contrôlées montrent qu'une majorité de femmes ont une augmentation de la libido. Dans 4 études prospectives non contrôlées, les pilules OP ont peu d'influence sur la libido. Dans les 4 études prospectives contrôlées avec cross over, ils observent des augmentations et des diminutions de la libido. C'est dire que la pilule à elle seule ne peut expliquer pour la majo- rité des femmes des perturbations du désir et du plaisir et qu'il faut devant une telle plainte repren- dre tous les facteurs de dysfonctionnement de la sexualité du couple avant d'accuser la pilule. Cependant, les molécules composant les pilules peuvent avoir des effets biologiques différents et pourraient être de nature à modifier le vécu sexuel. Il n'y a pas d'études comparatives en terme de sexualité mais, Caruso à montré dans 2 études (non comparatives) que les pilules à la drospirénone s'accompagnent d'une amélioration du désir et du plaisir sexuel, alors qu'une pilule contenant 15 mcg d'EE et du gestodène diminuait le désir, l'excitation et le niveau d'activité sexuelle (Caruso S 2005; 2004). Au total, si les pilules estro-progestatives ont été accusées fréquemment d'entraîner une diminution de la libido, on évalue cette diminution de la libido à 10% et seules 1 à 2% des femmes arrête cette méthode contraceptive pour altération de la qualité de vie sexuelle avec la pilule OP. Cette altéra- tion de la vie sexuelle est prédictrice de l'arrêt de cette méthode contraceptive (Sanders 2001). Dans l'étude de Davison SL en australie, les utilisatrices de la pilule OP ont significativement signalées une diminution des pensées sexuelles, l'intérêt pour la sexualité et une diminution du nombre de jours d'activité sexuelle par mois (p<0,05). Les explications peuvent être hormonales avec non seu- lement l'inhibition du pic de testostérone pré-ovulatoire, mais également la chute des taux de tes- tostérone totale et libre induit par les OP (lien avec le taux d'éthinyl estradiol pour Greco). Les effets des progestatifs ne sont pas à négliger : certains ont un effet androgénique (dérivés de la 19 Nor testostérone) ils ont un rôle central sur les neuro-transmetteurs, d'autres ont un effet anti-andro- gènes par action bloquante sur le récepteur androgénique : acétate de cyprotérone. Pour Greco, le score d'intérêt sexuel n'est pas modifé par la prise de la pilule OP chez les femmes de 18 à 30 ans. Les effets psychologiques de la pilule OP ne doivent pas être négligé: le désir inconscient d'avoir un enfant peut être une des première résistance psychologique à la contraception et s'exprimer par une diminution du désir et du plaisir. L'absence de désir de la femme ne peut plus se cacher der- rière l'excuse du danger et de la peur de grossesse pour celle qui veut échapper aux rapports sexuels. Cela pourra être une explication psycho-somatique à l'augmentation des migraines sous pilule estro-progestative ! Martin-Loeches M rappelle fort justement que les variations du désir et du plaisir sexuel sont bien moins marqué par le type de contraception utilisé que par la qualité de la relation amoureuse avec le partenaire. Le désir diminue significativement avec une relation moyenne avec le compagnon (OR=2,24; 95%IC 1,36-3,69) voir plus marqué si cette relation est "pauvre" (OR=4,69; 95%IC 1,93-11,4). Chaque méthode contraceptive doit donc faire l'objet d'une balance bénéfices-risques en intégrant non seulement les données médicales mais aussi psycho-sexuelles. La meilleure méthode contracep- tive sera celle qui choisit par le couple intègre au mieux toutes ces données. 3/ La stérilisation humaine est autorisée par la loi du 4 juillet 2001. Il s'agit essentiellement de l'in- terruption mécanique de la lumière des déférents ou des trompes. Ces méthodes n'entrainent aucune interférence sur la fonction hormonale. Chez le femme, la méthode Essure (implants tubaires mis sous hystéroscopie) permet actuellement une stérilisation sans anesthésie. Nous avons au CHU de Nantes inclus, dans une étude par questionnaire sur la sexualité, 193 femmes stérilisées par la méthode Essure. Nous avons obtenu 86 réponses. 9 ont été exclus pour changements de partenaires 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 138 présentent un état dépressif. 22% des hommes présentent une dysfonction érectile, et 26% des fem- mes ont de très mauvais scores au FSFI, dans les domaines du désir, de l’excitation, de l’orgasme et de la satisfaction. La qualité de la fonction sexuelle de l’un est toujours le principal facteur détermi- nant de la fonction sexuelle de l’autre. • Les couples évoquent volontiers que les rapports obligés à une période donnée ont un rôle néfaste plus important que le médecin ne le pense généralement. Pour la femme, ils se déroulent sans autre désir que celui d’être enceinte, et pour l’homme, la perception de cette absence de véritable désir féminin est rapidement inhibante. • Les réactions de l’un ou de l’autre pour effacer, nier ce qui est trop difficile à s’avouer, par un syndrome dépressif ou une hyperactivité professionnelle, sportive, associative, etc., accentuent souvent la baisse de désir. Il en va de même de l’attitude du « fertile » vis à vis de celui qui est considéré comme « responsable » de l’infertilité, attitude qui peut aller de la surprotection au véritable conflit. • Tout ces éléments dépendent évidemment du contexte psychologique de chacun, mais aussi de l’environnement culturel et familial, de l’importance symbolique de la reproduction dans le vécu de la virilité et de la féminité, de l’ancienneté de la relation du couple. L’influence de la culture est illustrée par quelques publications récentes. Ainsi, les dysfonctions sexuelles féminines induites par l’infertilité seraient très fréquentes au Nigeria (16), mais leur incidence ne semble pas vraiment plus importante que dans la population générale en Iran ou en Inde (17,18). Chez les hommes iraniens, la réduction du désir sexuel est notée dans plus de 40% des cas, et celle de la satisfaction sexuelle dans plus de 50% des cas (19). • Le rôle de la durée de l’infertilité est apparemment démontré. La diminution de l’activité sexuelle s’aggrave quand croit le nombre d’années d’infertilité (20). Mais apparaît aujourd’hui une notion qui confirme l’impression subjective de beaucoup de cliniciens. Une première phase serait sans conséquence majeure sur la sexualité lorsque les couples sont motivés et très confiants envers la médecine, voire soulagés d’avoir confié à celle ci le poids du management de l’infertilité. Une seconde phase serait beaucoup plus délétère, car le doute s’installe, l’espoir s’éteint. Enfin, lors d’une troisième phase, la résignation peut permettre d’évacuer le stress de l’AMP, de retrouver d’autres buts et de recréer une harmonie sexuelle (3). • Classiquement, lorsque l’infertilité est liée à un problème spermatique, le vécu du diagnostic et de la prise en charge est plus difficile (4). C’est là que les troubles de l’érection, de l’éjaculation ou les perturbations de la communication conjugales seraient les plus fréquents. En fait, dans l’étude strasbourgeoise (3), il n’a a pas été retrouvé plus d’insatisfaction sexuelle des couples que l’infertilité soit masculine, féminine, mixte ou idiopathique. • Quelles que soient les conséquences de l’infertilité sur la sexualité, l’impression clinique, confirmée par de rares études statistiques (21) reste que la qualité de vie des hommes est globalement assez peu altérée, en tous cas moins altérée que celle des femmes, sans doute parce que leur bien être semble passer moins impérativement par le désir d’enfant. Quelles « recommandations » pour les praticiens ? • Les gynécologues sont consultés de plus en plus tôt après l’arrêt de la contraception, par des couples qui viennent chercher une aide technique susceptible d’accélérer l’obtention de la maternité. Dans leur discours, il n’est quasiment jamais fait allusion au vécu de la sexualité et de l’intimité. Pour la plupart des spécialistes de la reproduction, il apparaît inquisiteur de questionner les couples sur leur sexualité ou les racines de leur désir d’enfant. Pour les sexologues, c’est parfois aussi faire preuve d’une négligence facile et coupable que d’éluder le problème. Au total, le désir est double : d’une part, ne pas faire subir au couple un véritable examen de passage psychologique au cours duquel, sous prétexte que l’enfant n’est pas venu dans un délai souhaité, il devrait prouver la véracité de son désir et dévoiler les secrets de son intimité… ; d’autre part, éviter de passer à côté d’un conflit de couple, d’une inégalité dans le désir d’enfant ou d’une difficulté 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 139 sexuelle, comme les dysfonctions érectiles occasionnelles qui surviennent toujours, comme par hasard, en période ovulatoire… Sans doute est il souvent possible d’aborder cette intimité a minima, de manière non invasive, et offrir ainsi au couple l’opportunité de revenir sur le sujet, si et quand il le souhaite. • L’infertilité fait de plus en plus peur et fréquentes sont les jeunes femmes qui, par avance, avant toute tentative de grossesse, se vivent stériles. Elles consultent quelques mois après l’arrêt de la contraception parce qu’elles savaient bien qu’elles étaient stériles. Quelles que soient les considé- rations statistiques sur la fertilité humaine, une telle demande ne doit pas être négligée sous prétexte qu’un certain temps d’exposition n’est pas atteint, car l’angoisse profonde, viscérale, de cette femme, de ce couple est souvent majeure et génératrice de difficultés sexuelles. • Les explorations réalisées ne sont pas étrangères à la déstabilisation du couple, par leur caractère rituel, artificiel, invasif ou angoissant. Parler de ces examens, en justifier la raison, l’inté- rêt, les objectifs, évoquer leurs contraintes, leurs inconvénients, permettra de les démystifier et d’en limiter les conséquences néfastes. • La prise en compte de ces éléments permet d’aborder quelques pistes qui peuvent améliorer le vécu de la prise en charge de ces couples : - Essayer d’instaurer, avec elle et avec lui, un véritable dialogue, grâce à la dose de pudeur que le praticien gardera dans l’indiscrétion, la distance qu’il maintiendra dans l’empathie. Ils ont besoin d’être écoutés, rassurés, conseillés. - Ne pas négliger la clinique, notamment masculine. En commentant cet examen, ce n’est pas seulement l’appareil reproducteur mais plus globalement l’appareil sexuel qu’on « normalise » (22). - Tenter de faire suffisamment vite sans faire trop vite. Le couple souhaite être éclairé rapi- dement mais a besoin de temps pour respirer, vivre, s’adapter. - Adapter notre attitude et notre langage qui peuvent peser lourds, risquent de blesser et de laisser des traces sur la représentation corporelle, quand les spermatozoïdes sont décrits comme paresseux et mal formés, l’utérus étriqué ou l’ovulation nulle… - Répéter que leur vie intime doit rester une fin en soi et non pas seulement un moyen de procréation. Le traitement devient une préoccupation obsessionnelle, et dans cette attitude narcissique de défense, la femme en vient même parfois à se retirer à l’intérieur de son propre corps, car son terrain le plus intime, son sexe, est devenu le champ d’interventions médicales très spéciali- sées. L’homme, souvent mis à l’écart et ainsi frustré, dépossédé de son statut de géniteur, en est lui réduit à la crainte de ne pas avoir un sperme « à la hauteur » le jour J. Au stade de l’AMP Comment gérer une activité sexuelle passée de l’improductif au contrôlé par la médecine, puis au sans intérêt, à l’inutile, voire au gênant. « Il ne me désire plus, mon corps est malade, incapable, elle ne me désire plus, sauf de façon utili- taire, comme fournisseur. Nous ne savons plus faire l’amour et ne savons pas faire un enfant. » A l’extrême, deux hypothèses peuvent être imaginées : d’une part un couple en crise, en pleine « dépression » sexuelle, que l’AMP, même si elle est efficace, ne va pas forcément guérir pour autant…, d’autre part un couple qui a fait un certain deuil et retrouvé ainsi une nouvelle dimension psychosexuelle, équilibre qui risque d’être remis une nouvelle fois en question par l’AMP… Sans aller jusqu’à ces extrêmes, il reste que cette dimension sexologique mérite certainement d’être davantage prise en considération. Or, le plus souvent, elle n’est pas abordée, sauf peut être dans les cas où elle s’impose d’elle-même, devant un vaginisme, une dysfonction érectile majeure ou une anéjaculation par exemples. Pour le reste, tout se passe comme s’il existait une sorte d ‘accord tacite entre le médecin et le couple, pour que l’on évite de parler autrement des appareils génitaux que par le biais des dates d’ovulation et des nombre de spermatozoïdes… 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 140 Après la fin de la prise en charge de l’infertilité En 2007, une équipe finlandaise a comparé des couples qui ont eu un enfant après FIV ou ICSI, à des témoins dont la grossesse était spontanée (23). Aucune différence entre les 2 groupes n’a été notée pour ce qui est de la satisfaction vis à vis de la relation, de la cohésion conjugale. C’est dans le groupe témoin qu’il y a le plus de dépressions de la grossesse et de détériorations de la cohésion du couple dans l’année qui suit l’accouchement. Pour les femmes qui sont passées par l’AMP, la répétition des échecs préalables est corrélée à une bonne cohésion du couple, mais les avortements spontanés et les grossesses multiples semblent associées à une moins bonne satisfaction vis à vis de la relation conjugale. Pour les hommes, c’est l’importance de la durée de l’infertilité et la multiparité qui sont délétères. En cas d’échec de l’AMP, la littérature est pauvre. Une équipe suédoise (24), sur une petite série de 14 femmes interrogées 20 ans après une chirurgie tubaire a simplement confirmé une notion classique : l’absence d’enfant a eu un impact très fort sur la vie de la totalité de ces femmes. La moitié d’entre elles étaient séparées et presque toutes jugeaient que leur vie sexuelle avait été négativement affectée. Au bout du parcours qu’est la prise en charge de l’infertilité, sans doute serait-il donc intéressant aussi que l’accompagnement médical, en cas d’échec, serve à accompagner le deuil de la fertilité. La prise en charge de l’infécondité n’est cependant pas forcément l’ennemi du couple, et, s’il est assez structuré ou faut-il dire uni, si sa communication est suffisamment intense, le couple perdurera voire se consolidera. Les sexologues ne peuvent qu’être interpellés ! Les gigantesques progrès réalisés dans la connaissance de la biologie de la reproduction depuis une trentaine d’années ont permis de vaincre des infertilités autrefois insurmontables, mais ont accentué les conséquences du clivage sexualité/fertilité déjà initié par la vulgarisation de la contraception et qui pourrait devenir une séparation pure et simple, de par une certaine compétence scientifique. • Que penser des taux de grossesse par cycle bien meilleurs grâce à une éprouvette que natu- rellement ? • L’imaginaire individuel et social, gonflé par des médias avides de sensationnel, ne s’est il pas déjà emparé de l’évolution technique pour en faire une revendication légitime, un droit, celui de préférer l’AMP à l’acte sexuel ? L’union non consommée devrait elle échapper au domaine du sexologue pour être n’avoir comme solution que le recours à une seringue ? Quelle est la hiérarchie des priorités thérapeutiques ? • Est-il encore bien utile d’être un homme et une femme pour faire un enfant ? CONCLUSIONS Les questions posées par l’accentuation du clivage sexualité/fertilité qu’ont amené les progrès réali- sés récemment par la médecine de la reproduction sont nombreuses. Elles amèneront probablement à l’avenir une réflexion éthique et sociale plus profonde. Il reste qu’au quotidien l’association des problèmes sexologiques aux difficile vécu de l’infertilité par la majorité des couples est une préoc- cupation importante. Une meilleure collaboration entre les praticiens spécialisés dans la reproduc- tion d’une part, les acteurs impliqués dans la Sexologie et la Santé Sexuelle d’autre part, permettrait sans aucun doute aux couples de conserver une meilleure qualité de sexualité et de vie, et probable- ment aussi d’améliorer la qualité et les résultats de la prise en charge de l’infertilité. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 143 SESSION DE TRAVAIL LA GROSSESSE : UN TSUNAMI POUR LA SEXUALITÉ DU COUPLE Patrick LEUILLET Gynécologue, sexologue, sexothérapeute Patricien hospitalier, Centre de Gynécologie-Obstétrique du CHU d’Amiens, Directeur d’enseignement du DIU de Sexologie d’Amiens 17, rue de la République, 80000 Amiens dr.leuillet@orange.fr « Les mystères qui entourent la sexualité de la femme enceinte restent impénétrables » (12) Devenir mère est une virtualité qui fait partie intégrante du destin à la fois biologique et social de la femme. On peut parler de « disposition naturelle » de la femme à la maternité. Elle est souvent décrite comme un prolongement indispensable de la féminité. Mais attention, la maternité est aussi l’expression de la nécessité de la reproduction. C’est une nécessité sociale. Tout est fait pour promouvoir la bonne santé de la mère et celle du futur enfant, ne serait-ce que par la prise en charge actuelle très médicalisée de la grossesse. Tout est fait pour préparer la femme à accepter une gros- sesse socialement enviable. Quand on envisage de parler de la sexualité de la femme enceinte, il convient de se rappeler les travaux de Masters et Johnson (8) qui ont mis en évidence que « la parité et le trimestre influent sur les réactions sexuelles de la grossesse » dans le sens d’une diminution de l’activité sexuelle au premier trimestre, augmentation au deuxième et diminution au troisième. On retrouve les mêmes constatations, classiquement admises, chez bien d’autres auteurs notamment Gérard Leleu (5) et Jean Gondonneau (4). L’Ecole de Genève avec Willy Pasini (9) ne retrouve pas les mêmes résultats que Masters et Johnson sans les contredire pour autant. Par contre, Pasini insiste sur l’importance « des réactions psychologiques vis-à-vis de la grossesse, classées comme positives ou négatives selon qu’il y ait ou non anxiété, refus ou acceptation de la grossesse, concentration sur le but de la reproduction et annulation de la sexualité … » (9). Selon Marc Ganem (3) et (7), même si chaque couple a sa propre spécificité, dans l’ensemble, il existe un fil conducteur en ce qui concerne la sexualité de la grossesse qui passe par quatre phases : - De la conception à deux mois et 1/2 (douzième semaine), marquée par une diminution des rapports due à une diminution du désir - De deux mois et 1/2 jusqu’au début du huitième mois (trente-deuxième semaine) période où les couples vivent et intègrent le mieux leur sexualité - Le huitième mois de grossesse, tournant dans la vie sexuelle des couples avec souvent une baisse de l’activité sexuelle - Le neuvième mois, le mois qui précède l’accouchement avec une quasi-absence de relations sexuelles. Bonierbale et collaborateurs, par ailleurs, insistent sur l’importance de la personnalité de la femme afin d’obtenir une bonne appréciation de la signification psychodynamique de la sexualité de la grossesse. D’autres auteurs, cités par Bonierbale et collaborateurs (2), tels Roberto Russo et Adèle Bologni de Rome (1), ont également rapportés l’incidence des facteurs psychopathologiques en insistant notamment sur les peurs imaginaires de la femme et du partenaire, qu’elles soient cen- trés sur l’enfant ou focalisées sur l’image du corps. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 144 Enfin, Bonierbale et collaborateurs, insistant sur l’importance de la psychologie de la femme enceinte, dégagent trois problématiques pouvant interférer sur la sexualité : 1) Celle de « la grossesse en tant que phénomène visible dont l’évidence et le caractère primordial occulte tout autre type de communication. » 2) Celle de « l’enfant à venir et la place qui lui est accordée dans le désir de la future mère et du couple parental. » 3) Celle « qu’a la femme de pouvoir se situer d’une part par rapport à sa propre mère en lui deve- nant semblable, d’autre part en qualité de mère par rapport à son partenaire pour qui le fait d’avoir des rapports sexuels avec une mère peut n’être pas dénué de signification. » Pour être complet, la maternité ou plus précisément, le moment de passage vers la maternité ou « maternalité », est une phase importante du développement psychoaffectif de la femme. On peut même parler de « crise », crise d’identité semblable à celle de l’adolescence, décrite magnifiquement par Claude Revault d’Allonnes (10), notamment l’impact de la grossesse sur l’image du corps expli- quant ainsi toutes les attitudes qu’il faut mettre en relation avec l’histoire personnelle de chaque femme « qui vient imprimer sa marque particulière sur la trame commune que dessine le déroule- ment de la grossesse », attitudes qui « peuvent aller de la mise entre parenthèses silencieuses au vécu triomphal exprimant la complétude, en passant par l’efflorescence symptomatologique, marque d’ambivalence ». De plus, ces attitudes, dépendantes de la structure de la personnalité de la femme peuvent varier selon le moment particulier de la grossesse, ce qui peut expliquer d’une part, les résultats des différents travaux pré-cités et d’autre part, l’extrême variabilité des constatations cliniques dans la pratique sexologique. Au total, pendant la grossesse, la sexualité de la femme « subit d’importantes variations individuelles, perceptibles dès les premiers mois de la gestation allant d’une franche exacerbation du désir et des activités sexuelles coïtales et masturbatoires … à une perte rapide et catégorique de tout rapport sexuel » (11). En fait, tout peut se voir : « Tout est possible »(5) (12). Comme le dit Jacques Waynberg : « Habituellement, le couple négocie un compromis entre la fréquence des rap- ports qui peut rester régulière et leur succès, qui est délibérément amoindri » et ceci dans l’intérêt de l’enfant à naître. « Habituellement, le sacrifice de la sexualité est contractuel dans l’intérêt glo- bal de la gestation en cours » (11). Ceci dit, pendant la grossesse, la femme consulte peu pour parler de sa sexualité et notam- ment des éventuelles difficultés rencontrées même si elles existaient antérieurement. Tout au plus, si des problèmes existent, ils sont énoncés rapidement à l’occasion de visites de routine. Le plus sou- vent, son esprit est ailleurs. L’abstention thérapeutique est de rigueur mais pas l’absence de conseils. En pratique, pendant la grossesse : 1) Ne pas prescrire d’abstinence sexuelle prolongée sans motif réel médical (fausses couches à répé- titions en début de grossesse, menaces sévères d’accouchement prématuré). 2) Initier et inviter la femme à une prise de conscience plus spécifique de son corps dans la prévention des dyspareunies secondaires à une épisiotomie. 3) Ne pas se contenter d’une explication théorique mais inciter la femme à une exploration personnelle visuelle ou tactile de ses organes génitaux. 4) Surtout, laisser libre cours à la parole, au travers des entretiens pour mieux être à l’écoute de ce que vit réellement la femme dans sa tête et dans son corps notamment au niveau du désir afin de préserver la cohésion du couple. En pratique, il faut surtout dédramatiser et sécuriser. 1) Il faut aider le couple à formuler ses préjugés, verbaliser son anxiété, notamment dès l’apparition des premiers mouvements fœtaux qui représentent un moment charnière de la relation mère- enfant permettant le clivage de l’ambivalence de la femme vers une orientation positive (acceptation) 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 145 ou négative (rejet) du processus de maternalité et qui, le plus souvent, font date dans la diminution spontanée de l’activité sexuelle. 2) Il faut également aider le couple à respecter l’évolution du désir de chacun car l’abstinence est parfois renforcée par le futur père qui peut révéler une réactivation d’angoisse névrotique voire une participation aux « peurs maternelles » de sa compagne. Enfin, il faut savoir différer après l’accouchement la mise en ordre des problèmes actuels, la grossesse faisant le plus souvent obs- tacle à la mobilisation de toutes les potentialités au niveau de la fonction érotique. Dans cette écoute des problèmes sexuels liés à la grossesse, les 2 protagonistes doivent être entendus car les 2 sont, bien évidemment, concernés. Ceci dit, souvent et, en dépit de l’agitation qui règne autour de l’événement de la grossesse, (agitation du mari, de la famille, des amis, des collègues de travail et, on pourrait même y ajouter, l’équipe médicale), en dépit donc de cette agitation, la femme le plus souvent vit solitairement sa grossesse et doit gérer elle-même son inquiétude. Cette inquiétude est diverse. Sans mésestimer l’importance du vécu d’une grossesse désirée ou non, c’est surtout la peur de l’enfant anormal, la peur de l’accouchement. La peur de la femme devant l’accouchement est de nature, on pourrait dire « magique ». « Elle est le fruit d’une véritable imprégnation de son esprit par les tabous et les mythes …», véritable intoxication, « ... entretenue par toute une tradition écrite et orale » (4). Le « Tu enfanteras dans la douleur » est omniprésent pour certaines femmes. Ce mythe de la douleur pendant l’accouchement peut être à l’origine d’éven- tuelles difficultés sexuelles secondaires même parfois bien à distance et tout ceci en résonance au respect ou non de ce mythe bien ancré dans l’inconscient collectif féminin. Ceci dit, si l’obstétrique moderne est censée réaliser un accouchement dans les meilleures conditions de sécurité, on peut se demander si celle n’a pas comme lacune de trop méconnaître, de trop sous-estimer ces diverses résonances et, par la même, de ne pas rassurer suffisamment la femme enceinte. Celle-ci peut se sentir tiraillée entre 2 pouvoirs qui, en s’opposant, ne laissent que peu de place à une initiative personnelle et qui, de plus, la maintiennent dans une inquiétude pesante voire angoissante. Ceci dit, la préparation psycho-prophylactique à l’accouchement représente une aide précieuse pour la femme pour la soustraire de son isolement et lui permettre d’être active et non plus passive, face à un événement aussi important dans la vie d’une femme que représente la maternité. Par ailleurs, l’accouchement apparaît comme une expérience de séparation corporelle, de rupture : « Il lui faut faire un deuil de l’enfant à l’intérieur d’elle-même, pour le retrouver en dehors d’elle-même » (10). La femme va donc devoir faire face à deux courants (toujours cette notion d’am- bivalence) : « un négatif de « perte » lié à l’identification à l’enfant, et un positif « d’achèvement réussi », qui va mener à la relation directe avec l’enfant. La naissance est double : régression et identification de la femme à sa mère, celle qui lui a donné naissance, et naissance de la mère de son propre enfant... » (2). Enfin, il n’est pas inutile de rappeler que par la naissance, le bébé expérimente la mort comme la femme se remémore inconsciemment ce qu’elle a vécu elle-même en naissant de sa mère. De plus, la naissance est unique. Elle prend sens pour s’inscrire dans une trajectoire de vie qui se terminera, d’ailleurs un jour par la mort. Il me paraît essentiel d’avoir à l’esprit, toutes ces notions symboliques, dans la prise en charge médicalisée de l’accouchement, afin de ne pas « déposséder » la mère mais aussi le père et le bébé de leur capacité à « faire naître » ou « à naître ». Le danger de la prise en charge de l’accouchement qui ne devient que purement technique en oubliant le caractère physiologique de la naissance, c’est que l’on risque de placer notamment la mère en état d’incompétence ce qui peut pénaliser réellement la femme dans l’image de soi avec par- fois de réelles retombées négatives à distance notamment dans son intimité et sa sexualité. Faisant suite à l’accouchement, la période du post-partum est une période tout particulière- ment sensible et périlleuse sur le plan sexuel. Pour Jacques Waynberg, « le post-partum représente 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 148 SESSION DE TRAVAIL PASSER LE CAP DE LA MÉNOPAUSE P. MARES - S. RIPART- NEVEU Gynécologues - Nimes P. MARES Professeur de Gynécologie Chef de service de Gynécologie hôpital Carémau Nîmes pierre.mares@chu-nimes.fr Du symptôme aux symboles en passant par le poids du regard social : un parcours qui interroge… Si l’annonce du passage du cap de la ménopause est une certitude pour toutes les femmes, il représente aussi une période d’incertitude par rapport à son contexte. Tout autour d’un axe partagé entre les hommes et les femmes qui est celui du temps qui passe, viennent s’intercaler un certain nombre d’éléments dont le poids, les contraintes vont interférer plus ou moins sur cette période : 1. les symptômes de la ménopause ; 2. les attentes et les inquiétudes liées aux représentations symboliques de la ménopause ; 3. le poids sociétal portant sur cette période. 1 – Si les symptômes classiques telles que les bouffées de chaleur sont bien connues et socialement acceptées comme pouvant bénéficier d’une prise en charge, bien d’autres paramètres sont trop souvent négligés : les douleurs articulaires induisant une baisse de la l’activité physique et de l’investissement social avec toutes les répercutions que cela peut avoir au niveau de l’image corporelle, les troubles du sommeil, les troubles de l’humeur (irritabilité, nervosisme etc..), les sensations de mal odeur … Autant de question peu abordées souvent peu discutée par les médecins et rarement prise en charge. 2 - Les impacts symboliques liés au concept de ménopause sont souvent source de difficultés comme le démontre de nombreuses études confirmant que l’impact sur la libido de la ménopause est le plus important chez les femmes qui redoutent la survenue de cette difficulté 10 ans avant … De même les modifications de silhouette associées à des images souvent trop stéréotypées de la femme conduisent à des attitudes de dévalorisation et de perte de confiance. Au niveau de la société, de nombreux évènements viennent compliquer une situation déjà complexe avec : le départ des enfants voire des difficultés des couples des enfants, les conflits professionnels, les difficultés conjugales et professionnelles… concourent à la constitution du concept de la ménopause comme source de difficultés. On conçoit donc que le médecin se trouve devant une situation paradoxale qui dépasse largement la formation habituelle de la prise en charge d’un symptôme même avec l’intégration de la loi 2002, qui impose de tenir compte de l’avis des patients pour le choix thérapeutique. L’enjeu est beaucoup plus large, le questionnement plus vaste, la prise en charge demande beaucoup plus de sophistication et de personnalisation dans les propositions. La 1ère étape est celle de l’écoute attentive et sans a priori puisqu’une fois qu’un consensus sera acquis sur les indications thérapeutiques possibles et les possibilités de traitement, il faudra à ce moment là chercher les éventuelles oppositions personnelles voire inconscientes à telle ou telle thérapeutique. Le contrat consistera dans une démarche partagée entre l’écoute du médecin vis-à-vis de la patiente et l’acceptation d’une efficacité plus ou moins grande en fonction des souhaits exprimés, l’objectif étant d’obtenir un équilibre suffisant pour que le passage de la ménopause se fasse dans les meilleures 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 149 conditions possibles. En effet, l’acceptation, la tolérance à certains symptômes comme les bouffées de chaleur par exemple peuvent varier d’une femme à l’autre en fonction de son histoire, de ses inquiétudes, des ses projections etc … Certaines souhaiteront un traitement d’emblée pour quelques bouffées de chaleur avec quelques symptômes d’accompagnement et d’autres trouveront celles-ci tout à fait acceptables et suffisamment contrôlées avec des traitements moins puissants tels que extraits de pollen, phytothérapie etc … Le traitement ne pourra être envisagé sans un regard élargi aux autres pathologies possibles : pathologie thyroïdienne, endocrinienne, anémie chronique, état dépressif, syndrome douloureux diffus… et pré- vention d’une ostéoporose. Le problème du poids, de la silhouette ne peut être négligé imposant un questionnement sur l’alimentation, l’activité physique. La libido et les conditions d’une activité sexuelle (sécheresse…) font parties d’une approche qui doit être systématiquement abordée et même lorsque la patiente n’en signale pas l’existence, une information doit être donnée de façon tout à fait générale afin de lui permettre si elle le souhaite dans les consultations ultérieures de pouvoir s’exprimer sur ce domaine. Il n’est pas inutile alors de refaire un lien et/ou remettre un lien avec le vécu de femmes âgées de 10 ans de plus qui témoignent très souvent une réelle dynamique retrouvée et un élan de vie tout à fait satisfait. La ménopause comme la puberté, la grossesse, constitue un cap que l’on aborde avec inquiétude et dont le franchissement peut permettre souvent d’ouvrir des horizons nouveaux… 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 150 2ES ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE - AIHUS / SFSC Résumés des commissions de travail 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 153 ponctuelles, lors des congrès par exemple, permettraient certainement de mieux appréhender et de mieux faire face aux troubles de la sexualité chez les femmes et les hommes se trouvant en situation de handicap. RÉFÉRENCES - COURTOIS F., LERICHE A. & CHARVIER K. L'examen sexologique du blessé médullaire. Progrès en urologie, 1991, 1, 1056-1063 - CZYBA C., CHARVIER K. & LERICHE A. L'érection et l'éjaculation psychogènes : mythe ou réalité ? Intérêt de leur recherche chez le blessé médullaire. Andrologie, 1992, 2 : 128-129 - COURTOIS F., CHARVIER K. ,LERICHE A., RAYMOND D. & EYSSETTE M. Clinical approach to erectile dysfunction in spinal cord injured men. A review of clinical and experimental data. Paraplegia (1995), 33, 628-635. - COURTOIS F., CHARVIER K., RAYMOND S., LERICHE A., D. RAYMOND, LEDUC B. Modèle neurophysiologique de la capacité éjaculatoire de l'homme blessé médullaire : Vers un modèle sexologique de rééducation sexuelle. Revue sexologique, 1997, vol. 5, n° 1, 143-160 - CHAN RC. How does spinal cord injury affect marital relationship? A story from both sides of the couple. Disabil Rehabil. 2000;22(17):764-75 - CHAN RC. Stress and coping in spouses of persons with spinal cord injuries. Clin Rehabil.. 2000;14(2):137-44. - GIAMI A, DE COLOMBY P. Relations socio-sexuelles des personnes handicapées vivant en ins- titution. INSERM U 292, Handicaps-Incapacités-Dépendance, Premiers travaux d’exploitation de l’enquête HID, colloque scientifique, Montpellier, 30 novembre et 1er décembre 2000, Coordination Christel COLIN, et Roselyne KERJOSSE, Ministère de l’emploi et de la solidarité, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), Série Etudes n°16, juillet 2001, http:///www.vie-publique.fr/documents-vp /serieetud16.pdf - SIEGRIST D. Oser être femme, Handicaps et identité féminine. Desclée de Brouwer, 2000, 154 pages. - FOUCHARD J-L. Les institutions et la sexualité de l’adulte handicapé. Les cahiers de l’Actif - N°268/269 - SOULIER B. Un amour comme tant d’autres ? Handicaps moteurs et sexualité. Editions APF, Paris, 2001, 290 pages. - COURTOIS F., MATHIEU C., CHARVIER K., et al. Sexual rehabilitation for men with spinal cord injury : preliminary report on a behavioral strategy. Sexuality and disability, 2001, 19(2), 149-157. - GIAMI A. L’Ange et la Bête, Représentations de la sexualité des handicapés mentaux par les parents et les éducateurs. Editions du CTNERHI, 2e éd., 2001, trouvé sur http://www.ctnerhi.com.fr/fichiers/ouvrages/238.pdf - PHELPS J, ALBO M, DUNN K, JOSEPH A. Spinal cord injury and sexuality in married or part- nered men : activities, function, needs, and predictors of sexual adjustment. Arch Sex Behaviour. 2001;30(6):591-602 - DE COLOMBY P. Handicaps moteurs et sexualité. Une bibliographie annotée. Dossier profes- sionnel documentaire n°15, éditions du CTNERHI, 2002. - SHIEH JY, CHEN SU, WANG YH, CHAG HC, HO HN, YANG YS. A protocol of electroejacula- tion and systematic assisted reproductive technology achieved high efficiency and efficacy for pre- gnancy for anejaculatory men with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:535-40. - SIEGRIST D. Oser être mère, Maternité et handicap moteur. Ed Lamarre APHP, Paris, 2003, 158 pages. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 154 - CHARVIER K. « La sexualité du blessé médullaire ». « Information, aide à l’érection, aide à la procréation ». La revue du praticien numéro spécial à l’initiative du Dr Noelle François, avec le soutient du laboratoire Schwarz Pharma. CMPA de Neufmoutiers. Février 2005 - GOMEZ J-F. Les personnes handicapées mentales et la sexualité. Intimité-Sexualité, VST N°86. Revue du champ social et de la santé mentale, Directeur de publication ; Jean-François Gomez, Céméa/Erès, 2005, 176p. - CHARVIER, K, COURTOIS F, LERICHE A Sexualité et lésions radiculo-médullaires. Neuropsy News, 2005, 4(5), 168-171. - MERCIER M. Vie affective et sexuelle des personnes handicapées physiques : briser les tabous. Louvain Médical, 2005 ;124, 10 : S260-266. - AGTHE C, VATRES F. Accompagnement érotique et handicaps : Au désir des corps, réponses sen- suelles et sexuelles avec coeur. La Chronique Sociale, Lyon 2006. - COOMBS UE. Spousal caregiving for stroke survivors. J Neurosci Nurs. 2007 Apr; 39(2):112-9. - SCHOPP LH, GOOD GE, MAZUREK MO, MARKER KB, STUCKY RC. Masculine roles varia- bles and outcomes among men with spinal cord injury. Disabil Rehabil. 2007;29(8):625-33. - BLAIS MC, BOISVERT JM. Psychological adjustement and marital satisfaction following head injury. Which critical personal characteristics should both partners develop? Brain Inj. 2007 ; 21 (4) : 357-72. - CARDENAS DD, TOPOLSKI TD, WHITE CJ, McLAUGHLIN, JF, WALKER WO. Sexual func- tioning in adolescents and young adults with spina bifida. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Jan ; 89 (1):31-5 - COURTOIS Fr., PhD ; CHARVIER K., MD ; DUBRAY S., PhDc. Les bases neurophysiologiques de l’orgasme : le patient blessé médullaire : un modèle « malgré lui » ? Louvain Médical 2008 ; 127, 7 : S13-S19. - COURTOIS Fr. PhD ; CHARVIER K. MD ; JACQUEMIN G. MD. Modèle de prise en charge des troubles de l’orgasme chez la femme blessée médullaire. Louvain Médical 2008 ; 127,7 : S20- S25 - COURTOIS F. PhD ; CHARVIER K. MD ; LERICHE A. MD ; VEZINA J-G. MD ; COTE I. MD ; RAYMOND D. MD ; JACQUEMIN G. MD ; FOURNIER Ch. MD and BELANGER M. PhD. Perceived Physiological and Orgasmic Sensations at Ejaculation in Spinal Cord Injured Men. Journal Sex Med 2008; 52. 24 19- 24 30 - COURTOIS, F.J, CHARVIER, K, F, LERICHE, A., COTE, M., LEMIEUX A. L’évaluation et le traitement des troubles des réactions sexuelles chez l’homme et la femme blessés médullaires. Sexologies (2009) 18, 51-59. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 155 COMMISSION DE TRAVAIL DES ASSISES LE COUPLE LESBIEN : UNE PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE ? Patrick LEUILLET Gynécologue, sexologue, sexothérapeute Patricien hospitalier, Centre de Gynécologie-Obstétrique du CHU d’Amiens, Directeur d’enseignement du DIU de Sexologie d’Amiens 17, rue de la République, 80000 Amiens dr.leuillet@orange.fr Le lesbianisme aujourd’hui ne saurait être séparé, du mouvement des femmes, ni de la libration gay, ni de la « révolution » sexuelle des années 70. C’est là que l’on trouve les bases idéologiques de l’identité et du couple lesbiens contemporains, c’est-à-dire : « …l’idée d’une affectivité et d’une sexualité féminines indépendantes des hommes…l’idée que la femme n’a pas besoin de se marier ni d’avoir des enfants pour se réaliser pleinement… et enfin l’idée que deux femmes peuvent survivre du point de vue matériel et émotionnel sans l’appui d’un homme. » (Marina Castaneda) L’homosexualité féminine a été moins étudiée. Elle a été beaucoup moins réprouvée tant par le légis- lateur que par les théologiens. Elle a été, le plus souvent soit occultée par les historiens soit décrite en référence à l’homosexualité masculine et dans un discours masculin. Les lesbiennes payent un tribut particulièrement lourd aux représentations dominantes de l’homosexualité. Elles sont doublement exclues en tant qu’homosexuelles, en tant que femmes. La révélation de leur sexualité est donc, en général, plus tardive. Elles connaissent plus largement une sexualité hétérosexuelle ou bisexuelle contrainte. (James Warner, 2004 rapporté par Bruno Perreau 2005). Le choix du lesbianisme, c’est un choix difficile qui a un prix indéniable, d’abord économique. Le couple lesbien est des trois types de couples, celui qui a le niveau de vie le moins élevé. Contrairement aux jeunes gays, les jeunes lesbiennes souffrent en majorité, moins directement de l’injure homophobe. Toutefois, elles sont plus volontiers l’objet d’injonctions à se conformer au stéréotype du genre féminin et au fantasme masculin, ce qui peut occasionner une souffrance psychique profonde. Le couple lesbien dépend d’une liberté de choix et d’une autonomie vis-à-vis des hommes que la majorité des femmes n’ont atteintes que récemment, et uniquement dans les pays industrialisés. Le couple lesbien a donc son origine dans les transformations sociales, économiques et juridiques qui ont révolutionnées la condition des femmes pendant l’ère moderne, dépend également de l’idéologie qui a encadré ces transformations. Ceci dit, le couple lesbien contemporain est caractérisé par une relative égalité entre ses deux membres : la lesbienne d’aujourd’hui ne se laissera pas plus dominer par une femme que par un homme. Le couple lesbien, qui met en scène deux femmes, se caractérise tout d’abord par une priorité à la relation, à la communication basée sur l’empathie, la surprotection et l’identification parfaite. Ce mode de communication est souvent poussé à l’extrême et la relation tend à devenir symbiotique pouvant mettre en danger l’autonomie et même l’identité de chacune d’entre elles. Ceci dit, ce qui caractérise peut-être davantage le couple lesbien, c’est la question de la « violence ». C’est plein de violence l’homosexualité féminine. C’est plein de violence sur 2 registres, l’affectif 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 158 Prise de charge de couple Arbre décisionnel chacun demande à l’autre de ne pas perdre quelque chose ou de combler un manque chacun demande à l’autre de ne pas perdre quelque chose ou de combler un manque Thérapie systémique de couple Thérapie psychodynamique de couple Thérapie psychodynamique de couple rien de chacun n’est renvoyé par l’autre. Les 2 partenaires protègent leur fonctionnement de couple car cela évite de se trouver en face de leur propre problème Thérapie individuelle Thérapie de couple Oui Non Choix mature du partenaire ? - l’un n’est pas tout pour l’autre - reconnaissance de l’autre (pas un choix narcissique) - différenciation : ni fusion, ni symbiose - pas d’étayage sur une complémentarité où l’autre est substitut parental ou d’enfant 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 159 COMMISSION DE TRAVAIL DES ASSISES JALOUSIE ET DEPENDANCE DANS LE COUPLE Expert : N. GRAFEILLE Rapporteur : J. MIGNOT Les dix premières minutes seront consacrées à un rappel des données travaillées l’année dernière, à Strasbourg, dans la commission de travail sur ce thème. La base théorique peut s’appuyer sur les différents types de jalousies normale, projetée et délirante, décrites par Freud ( « De quelques mécanismes névrotiques dans la jalousie, la paranoïa et l’homo- sexualité », Revue Française de Psychanalyse, 3, 1922) Nous élaborerons ensemble les possibilités thérapeutiques en abordant les questions des patients : Peut on aimer sans être jaloux ? Peut on être jaloux sans aimer ? Comment vivre cet enfer qu’est la jalousie ? Le thérapeute aura des stratégies différentes selon la personnalité du (de la) patient(e) et surtout du couple dans lequel celui-ci ( celle-ci) évolue. L’équilibre du couple n’est jamais acquis, toujours mouvant, nécessitant une adaptation continue par rapport à l’évolution de chacun et du couple. Cela réclame des soins quotidiens et vigilants. Lorsque le drame de la jalousie frappe un couple les difficultés seront toujours au rendez-vous. Dans la jalousie, le désir porte sur la crainte de perdre. Elle est fondée sur une relation plus souvent tripartite et concerne la mise en danger de la relation de faveur. Ainsi nous avons le sujet jaloux et deux objets de la jalousie, la personne aimée, objet principal, et le rival, objet secondaire. Or celui- ci peut être imaginaire, ce qui donne une importance toute particulière à l’imagination dans le pro- cessus jaloux. Trois cas de figures se présentent : Le jaloux réclamera des preuves : inutile. On peut lui exprimer son amour : c’est mieux, mais pas concluant. On peut le rassurer sans bouger : on s’éteint. Nous réfléchirons ensemble sur ce que peuvent apporter l’introspection, l’approche psychodynamique ainsi que les TCC. RÉFÉRENCES - La jalousie - Willy PASINI - Poches Odile Jacob -2006 - Les amours infidèles – Willy PASINI – Odile Jacob- 2008 - Petites infidélités dans le couple - Patrick BLACHÈRE et Sophie ROUCHON - Albin michel - 2005 - Petits arrangements avec l'amour - Lucy VINCENT - Odile jacob- 2005 - Jour de souffrance - Catherine MILLET – Flammarion – 2008 - La première épouse - Françoise CHANDERNAGOR - Le livre de poche -1999 - La trahison - James HILLLMAN - Rivages - PB Payot - 2008 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 160 COMMISSION DE TRAVAIL DES ASSISES LANGAGE CORPOREL ET INTIMITÉ Martine POTENTIER Kinésithérapeute, physiothérapeute, sexologue clinicienne 68 Bd Sébastopol - 75003 Paris 176 cours Lieutaud - 13006 Marseille martinepotentier@free.fr Nous allons parler de l’intimité et de ses signes qui sont des guides pour le partenaire érotique, mais aussi puisque nos patients ont failli dans cette habileté, par quel moyen leur donner des clés, pour qu’ils retrouvent le chemin tant espéré. Il est à noter déjà qu’il n’est pas inutile, la plupart du temps, de se rappeler que le corps « parle par tous ses pores » et qu’il n’y a qu’à » voir » et sentir. Quels sont les signes du désir naissant vus de l’extérieur? • Dans la distance : la couleur de la peau, les pupilles dilatées, les lèvres entrouvertes, la res- piration amplifiée, les mouvements du corps qui s’harmonisent, tout cet ensemble émo- tionnel est palpable Dans la relation sexuelle, avec l’érotisation et l’excitation, quels sont les signes de l’ouverture à l’autre ? • le regard se modifie, les lèvres de la bouche se gonflent, la salivation est plus importante, les lèvres du sexe de la femme sont en érection et s’ouvrent, on peut alors comparer l’érec- tion de l’homme comme une ouverture aussi, l’écoulement vaginal (clair au départ devient plus visqueux) et prostatique, la respiration amplifiée est voluptueuse, le cœur est stimulé, et la peau change d’aspect, le visage prend des couleurs, les soupirs d’aise, les cris, les gloussements… *(Liao Yi Lin) C’est un peu comme si la pulsion, puis le désir, puis l’émotion ouvraient le corps vers la bouche et que les lèvres se répondaient dans une ouverture centrale visible dans les yeux. Ce sont les signes synthétiques d’une alchimie complexe. Tout cet ensemble émotionnel est palpable et « nous ne saurions en faire une analyse sémiologique » : P. Guiraud*. Ce langage qui nous colle tellement à la peau, prend ses racines avant que nous puis- sions nous exprimer avec des mots, il vient d’un moment de notre vie où l’image du corps s’est constituée. Comme le dit très bien Françoise Dolto *: « l’image du corps est la synthèse vivante de nos expériences émotionnelles,…. l’incarnation symbolique inconsciente du sujet désirant ». C’est donc par un cycle d’interactions successives que dans le couple épanoui, l’harmonie se fait progressivement entre le voir, le sentir et les représentations, entre la distance et la fusion, la com- munication et la conscience. C’est dans le contexte où les mots intelligibles n’ont plus leur place que la thérapie corporelle en sexologie est indispensable, en permettant une expérience au sens fort du terme puis des apprentis- sages qui seront après, librement intégrés dans l’intimité du couple.*(W.Pasini) Quels en sont les outils ? • En couple : La pratique du massage permet de vivre une situation intime et de partage, hors embal- lement sexuel, qui laisse alors la place pour apprendre à« lire » et à dire à l’autre. Le massage per- met aussi d’expérimenter la passivité et l’activité en alternance et de retrouver la joie de l’échange* v G.Leleu. La sensualité : la sensibilisation, l’érotisation du toucher dans les doigts qui suivent sur la peau une sorte de fil conducteur. Les pensées, les images, les fantasmes viennent alimenter la créa- tivité, puis on chemine d’une sensation à une autre, la pensée comme production du cerveau n’a plus 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 163 COMMISSION DE TRAVAIL DES ASSISES COUPLE, CANCER, SEXUALITÉ : PRISE EN CHARGE Pierre BONDIL urologue-oncologue-sexoandrologue Daniel HABOLD sexologue-urgentiste Dispositif SAICSSO* - ERMIOS**, Centre hospitalier de Chambéry, 73011 * Sexologique d’Aide Individuelle et des Couples en Soins de Support Oncologie ** Espace de Rencontre Multidisciplinaire d'Informations en Oncologie de la Savoie Pourquoi cancer, sexualité et couple ? La problématique sexuelle est encore trop rarement spontanément abordée en cas de cancer. Pourtant, la survenue d’un cancer, quel que soit son origine, est susceptible de retentir à la fois sur la santé sexuelle du sujet atteint et sur la vie sexuelle du couple. Les progrès thérapeutiques actuels permettent d’assimiler de plus en plus souvent le cancer à une maladie chronique ce qui implique une probléma- tique partagée de qualité de vie (notamment sexuelle) comme toute maladie chronique (priorités de santé publique). Qu’il s’agisse de cancer ou non, la poursuite ou la récupération d’une vie sexuelle satisfaisante représente également un moyen de se sentir « normal » alors que beaucoup de choses ont changé pour les patients et leur partenaire. En cas de cancer, le sentiment de guérison est le plus sou- vent lié à la perception d’être en bonne santé, à une bonne qualité de vie et au sentiment d’un retour à la normale (vie sociale et sexuelle) (Cases). L’approche moderne de la maladie cancéreuse (mais aussi non cancéreuse) consiste en une prise en charge globale, c'est-à-dire impliquant une approche conco- mitante technique et humaniste de la maladie et de la personne malade dans ses différentes dimensions biopsychoenvironnementales et en respectant les droits, la liberté et la dignité de l’individu. Pour mieux appréhender la réalité et l’importance du retentissement sexuel en cas de cancer, l’épidémiologie suf- fit à expliquer l’intimité des liens entre cancer et sexualité. Ainsi, plus de la moitié des cancers sont des cancers génitaux dominés de très loin par les cancers du sein chez la femme et de prostate chez l’homme. Le cancer du sein concernant une femme sur dix et celui de la prostate, un homme sur huit, cela signifie que près d’un homme et ou femme adulte français sur cinq sont potentiellement (directe- ment ou non) concernés lorsque la(e) partenaire est pris(e) en compte ce qui une des caractéristiques de la sexualité. Selon les données du Plan Cancer 2000, 800 000 personnes vivaient avec un cancer et 2 millions avaient eu un cancer. Etant donné que la prévalence des cancers augmente avec l’âge, le vieillissement en cours va augmenter : a) le nombre de cancers (280 000 nouveaux cancers en 2000, 320 000 en 2005), b)la demande oncosexologique du fait de la demande légitime d’une meilleure qua- lité de vie. L’importance de l’impact sur la sexualité est parfaitement illustrée par la récente enquête « Deux ans après » le diagnostic qui montre que la sexualité était perturbée dans 65% cas (quoique 43% personnes se déclarent guéries) (Cases). Pour respecter les règles de bonnes pratiques cliniques, la prise en charge du couple (et de l’individu malade) confronté à une difficulté sexuelle liée au cancer doit être adaptée à la problématique sexuelle identifiée d’où l’importance de l’étape diagnostique. En réalité, dans de nombreux domaines, la prise en charge des difficultés sexuelles du couple confrontées au can- cer ne diffère guère de la prise en charge des difficultés d’autre étiologie en raison de leurs très nom- breuses similitudes. Quel est l’impact du cancer sur les fonctions sexuelles masculines et féminines ? Très fort puisque deux tiers (65%) des hommes et femmes de l’enquête « Deux ans après » déclarent des conséquences négatives sur leur vie sexuelle. Très diversifiées, les demandes, attentes et difficul- 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 164 tés sexuelles rencontrées par le couple, le patient et / ou le partenaire sont souvent similaires à celles habituellement rencontrées en dehors du cancer. Les principales fonctions sexuelles de l’homme ou de la femme peuvent être toutes plus ou moins sévèrement lésées (désir, plaisir, excitation, érection, orgasme, éjaculation). Les cancers de la cavité pelvienne sont ceux qui altèrent logiquement le plus la vie sexuelle. Ainsi, 89% des hommes et 75% des femmes sexuellement actives de l’enquête rapportent un impact négatif sur leur vie sexuelle. L’impact des cancers hors cavité pelvienne est moins net mais encore bien présent puisqu’il concerne 44% des 1906 personnes sexuellement actives ayant un cancer hors cavité pelvienne (Cases). Ce n’est guère étonnant car toutes les composantes de la sexualité peu- vent être touchées, qu’elle soit à visée reproductive ou non (identitaire, ludique, amoureuse, relation- nelle…). Cette diversité explique l’extrême variété des dysfonctions sexuelles en fonction de l’âge, du mécanisme, du cancer et de ses traitements, de la dynamique du couple. Néanmoins, si la problémati- que sexuelle liée au cancer partage de nombreuses similitudes avec la problématique « non cancéreuse » (relevant donc d’une prise en charge non spécifique fonction de la plainte), la prise en charge du can- cer présente des spécificités complémentaires (notamment son impact sur la sexualité reproductrice). La prévalence du cancer augmente avec l’âge d’où une augmentation croissante du nombre de cancers en raison du vieillissement de la population. Mais, le cancer n’épargne ni l’enfant, ni l’adolescent ni l’adulte jeune soulevant le problème de leur fertilité future à court ou à plus long terme. Le cancer du testicule est l’apanage d’hommes jeunes et le cancer du sein n’épargne pas les femmes en âge de pro- créer. Une enquête « Donner la vie après un cancer du sein » est en cours sous l’impulsion d’une asso- ciation de patientes (Association française de l’après-cancer du sein ayant eu un cancer du sein) (Tazi). L’enquête « Deux ans après » (Cases) l’illustre bien en montrant que 37% de femmes et 30% d’hom- mes étaient en âge de procréer. Quoique leur fertilité était souvent compromise, 30% des femmes infer- tiles (n=282) et 13% (n= 1137) des hommes infertiles ont rapporté un manque information sur le ris- que d’infertilité. Par conséquent, cet impact sur la sexualité reproductrice ne doit pas être négligé mais au contraire clairement expliqué aux parents et / ou au sujet malade et si possible prévenu (par exem- ple avec la conservation du sperme en cas de cancer du testicule). L’impact sur la sexualité du couple est-il similaire que les troubles sexuels soient ou non liés au cancer ? Sur de nombreux plans, l’impact du cancer sur la sexualité du couple ne se distingue guère des trou- bles sexuels d’autre origine. Il existe très souvent un impact négatif (habituellement multifactoriel) à la fois pour l’intimité et la vie sexuelle du couple. Il en résulte une conduite d’évitement sexuel volon- tiers aggravée par des difficultés de communication dans le couple. Cependant, le cancer a souvent un impact délétère spécifique sur la vie sexuelle du couple. Cet impact négatif additionnel est la consé- quence souvent conjuguée de : a) sa connotation mortifère sous-jacente plus ou moins présente tout au long de la maladie, b) ses séquelles physiques et / ou psychiques souvent invalidantes provoquées par ses traitements. 1) Impact négatif partagé sur la qualité de vie sexuelle et globale Toute personne atteinte de cancer devient une personne vulnérabilisée et en souffrance globale. Cette fragilisation peut résulter directement de son cancer mais aussi indirectement du fait : a) des répercus- sions fréquentes sur son équilibre physique et / ou psychologique et / ou environnemental, b) d’un ques- tionnement sur le sens de sa vie et de sa maladie ainsi que sur son rapport aux autres (tout particuliè- rement avec la(e) partenaire). Cette remise en question qui peut être profonde s’explique par le fait que le cancer et…les difficultés sexuelles ont un fort impact symbolique. Les deux relèvent des domaines de l’intimité et de l’affect tant pour l’individu que pour le couple. Quel que soit le sexe de l’individu, le cancer (relié à la mort) et les dysfonctions sexuelles (reliées à une perte de l’image de soi, de la confiance et de l’estime de soi) ont en commun un impact négatif potentiellement important sur la sexualité du couple en agissant à la fois sur le patient et sur le partenaire. Qu’il s’agisse de cancer ou de troubles sexuels d’autre origine, un sentiment de honte et / ou de culpabilité peut être présent chez l’individu atteint (et aussi le partenaire) aggravant la problématique sexuelle. Un cercle vicieux risque de s’installer progressivement favorisant une réaction d’évitement des moments d’intimité, de ten- dresse à l’origine d’une « désinsertion sexuelle » du patient et / ou du partenaire si elle se prolonge trop longtemps. Ainsi, cet impact délétère pour la sexualité du couple n’est souvent pas directement induit 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 165 par la maladie (cancéreuse ou non) mais plutôt indirectement par le biais d’une réaction psychique aux conséquences physiques de la maladie. En réalité, exactement comme pour les troubles sexuels non liés au cancer, le retentissement du cancer sur la sexualité du couple varie considérablement selon les indi- vidus et les couples en terme de troubles (quantitatifs et qualitatifs) de la santé sexuelle et d’impact sur la qualité de vie sexuelle (et globale). De multiples paramètres peuvent intervenir en fonction de la per- sonnalité de l’individu malade et du partenaire, de leur relation à l’autre sexe, de divers facteurs cog- nitifs et comportementaux propre à chaque individu ou au couple (histoire, motivation, réceptivité et dynamique). Que la problématique sexuelle soit ou non liée au cancer, la pratique quotidienne montre l’existence fréquente d’un impact négatif quel que soit l’âge non seulement chez l’individu malade mais aussi chez le(a) partenaire, altérant par conséquent la qualité de vie sexuelle (et globale) du cou- ple. Quoique chez les couples touchés par le cancer, les hommes réagissent souvent différemment des femmes (qu’il soit patient ou partenaire) aux questions liées à l’intimité et au relationnel, une des par- ticularités de cette souffrance est d’être souvent partagée, masquée (et donc méconnue). En fait, si le cancer (et les troubles de la santé sexuelle) peut être un incontestable facteur de risque pour le couple, l’enquête « Deux ans après » indique que, contrairement à ce que l’on supposait, l’épreuve subie par le couple (76% vivant encore en couple) a pour conséquence habituelle de renforcer le couple et sa dynamique. La relation de couple est préservée (55%) ou renforcée (37%) contre 7.7% détériorée (Cases). Comme (voire encore plus) pour les troubles sexuels d’autre origine ou les maladies chroni- ques, l’environnement de l’individu qui souffre de troubles ou de difficultés sexuelles joue un rôle pri- mordial tout au long du parcours de soins tant pour leur reconnaissance que leur prise en charge. L’impact environnemental peut se situer au niveau : a) humain en intégrant la proximologie du patient (rôle prépondérant de la partenaire) et le monde soignant (médical et paramédical), b) institutionnel via l’offre de soins et la qualité du système de santé responsable d’une prise oncosexologique (ou non) en charge plus ou moins efficiente et onéreuse selon les pays. 2) Difficultés partagées de communication et de prise en charge. Les enquêtes chez les patients et les couples confrontés au cancer indiquent qu’ils sont tout autant demandeurs d’information que d’une prise en charge spécifique d’où l’importance d’adopter une attitude proactive pour faciliter la communication onco-sexologique. Malheureusement, parler de sexualité n’est simple ni pour le soigné ni pour le soignant qu’il soit oncologue ou non. La com- plexité de la problématique oncosexologique est ainsi doublement aggravée du fait : a) des fréquentes méconnaissances portant à la fois sur la sexualité, la vie sexuelle et la santé sexuelle et ses troubles, très largement partagées entre le soigné, le soignant et le partenaire. Favorisées par l’absence d’édu- cation sexuelle dans la population générale et de formation à la santé sexuelle chez les soignants, elles sont souvent à l’origine de fausses idées ou de mythes qui jouent un rôle aggravant comme de nombreuses études l’ont mis en évidence (crainte de contaminer le partenaire ou de la fin de toute sexualité..). Par exemple, contrairement aux idées reçues, quel que soit l’âge du patient et du couple, maintenir ou récupérer une vie sexuelle est une demande souvent présente dès lors que la phase aiguë (annonce, début du traitement…) du cancer est passée. Le retour à une « normalité sexuelle » correspond à un fort souhait à la condition d’être recherchée de façon adaptée et mesurée, b) difficultés de communication tout aussi partagées entre soignés et soignants et aussi à l’intérieur du couple entre partenaires. Ces lacunes de connaissances et de communication sont un des principaux problè- mes lorsqu’il s’agit de reconnaître et de traiter les problèmes sexuels quel que soit leur nature ou leur origine et qu’ils soient ou non liés au cancer. Malgré une amélioration de la libération de la parole (d’avantage chez les patients que les soignants), force est de constater que la « problématique sexuelle » reste encore trop souvent abordé avec réticence et rarement de façon appropriée tout au long du parcours de soins que la(e) patient(e) soit atteint(e) d’un cancer ou d’une autre pathologie. Malgré la fréquence élevée des interrogations ou des difficultés sexuelles, les patients ou leur parte- naire sont souvent gênés d’aborder leur problématique sexuelle qui peut leur apparaître d’autant plus négligeable ou peu digne d’intérêt en cas de cancer où le pronostic vital est en jeu. De façon conco- mitante, les soignants, oncologues on non, abordent peu la santé sexuelle pour des motifs très divers (manque de temps, de connaissance ou d’intérêt) expliquant une attitude actuellement beaucoup plus réactive que réellement proactive. La difficulté pour les professionnels de parler sexualité (mal-être fréquent) ajoutée au manque d’outils d’évaluation et pour ouvrir un dialogue simple sur la 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 168 hygiènes de vie (stress ou fatigue chroniques, dette de sommeil, addictions…) qui favorisant la survenue et / ou le maintien des dysfonctions sexuelles tant chez l’homme que chez la femme, c) plus rarement une chirurgie réparatrice. Ils peuvent être uniquement à visée symptomatique via la prescription d’inhibiteurs de la PDE5 ou d’injections intracaverneuses de PGE1 (remboursés en cas de cancer pelvien) en cas de dysfonction érectile chez l’homme, de crèmes trophiques vaginales en cas de sècheresse ou encore de traitements hormonaux (après chirurgie ovarienne ou testiculaire), etc… 2) Nécessité dans tous les cas d’une prise en charge globale Dans tous les cas, la prise en charge doit être globale que la maladie soit cancéreuse ou non, le sujet ou le couple jeune ou âgé. La sexologie et la cancérologie exigent une approche technicienne mais aussi humaniste imposant à tout soignant (médecin ou non) de prendre en charge une personne malade et non une maladie. Cette approche globale implique une étape préalable commune incluant : a) l’évalua- tion systématique du profil de risque ou de vulnérabilité du couple (et individuel) dans ses dimensions biologiques, psychologiques, socioculturelles, environnementales (rôle primordial du partenaire +++) et existentielles afin de préciser au mieux la réalité de leur vie sexuelle, leurs attentes et demandes, la ou les problématique(s) sexuelle(s) en cause (information, dysfonction(s)…), b) un volet d’informa- tion et de réassurance compte tenu de la fragilisation des individus et des couples liée à la fois au can- cer, aux difficultés sexuelles et au trop-plein d’informations (cancer, traitements, éventuels effets secondaires ou séquelles avec leur prise en charge). Une fois, l’information « digérée » c'est-à-dire comprise et acceptée, une étape spécifique de traitement véritablement « à la carte » est indiquée. Ce traitement doit être « sur mesure » si possible, c'est-à-dire adapté aux dysfonctions sexuelles diagnos- tiquées, au patient ainsi qu’au couple avec l’objectif d’éviter le désengagement sexuel ou de favoriser la réinsertion sexuelle. Dans tous les cas, remettre du désir et du plaisir tout en respectant la liberté et la dignité des individus doit être un souci permanent tout le long du parcours de soins. La prise en charge des diverses dysfonctions sexuelles nécessite de suivre les consensus et les recommandations des Sociétés Savantes. Elle nécessite également la participation des divers soignants intervenant dans la prise en charge de la santé sexuelle, qu’il s’agisse de sexologues, de psychologues, de stomathéra- peutes, de conseillers conjugaux, d’assistantes sociales, de médecins (généralistes ou spécialistes d’or- ganes). L’importance de la prise en charge des séquelles, des effets secondaires et du soutien psychi- que et social est bien mise en exergue par l’enquête « Deux ans après » (Cases). 3) Rareté d’une double compétence oncosexologique La prise en charge tant du cancer que des difficultés sexuelles, qu’elles soient ou non liées au couple, peut être difficile et relever de la pratique confirmée d’un soignant de 1ère ligne et parfois, de l’exper- tise d’un référent en cancérologie ou en santé sexuelle. Si le Plan Cancer a donné une bonne lisibilité pour les niveaux de compétence via l’accréditation et la structuration de l’offre de soins oncologique, c’est loin d’être le cas en sexologie où l’offre de soins reste encore mal identifiable malgré les efforts des Sociétés Savantes et du syndicat des sexologues. La réalité de la pratique quotidienne est que non seulement, la double compétence oncologique et sexologique est réellement une exception, mais la prise en charge oncosexologique de 1ère intention n’est pas ou mal assurée dans de nombreuses régions en France. Dans la majorité des cas, les soignants s’occupant de cancer n’ont qu’une connaissance très limitée sur la santé sexuelle et ses troubles (et encore plus sur l’approche sexologique du couple) car le traitement du cancer nécessite souvent une haute technicité, domaine d’un spécialiste d’organe et / ou d’un oncologue médical ou radiothérapeute. Sauf cas particulier, les rares soignants ayant une connais- sance oncosexologique sont urologues, gynécologues et psycho-oncologues mais avec des niveaux de sensibilisation très divers. Pourtant, aider à résoudre les problèmes émotionnels tels que la perte de désir et d’intimité (qu’elle soit directement ou non liée à la maladie ou simple conséquence), conseil- ler sur les « petits » moyens facilitant la vie sexuelle en cas de stomies… devraient faire partie inté- grante de tout parcours de soins en cancérologie. Par conséquent, les soignants s’occupant d’oncologie doivent être mieux formés sur les particularités liées à la maladie cancéreuse en recevant une formation sur la maladie et ses traitements afin de les aider à comprendre ce que vivent les patients (notamment le retentissement sexuel sur le sujet malade et sur le couple). Parallèlement, les sexologues doivent mieux connaître les particularités (liées ou non à la sexualité) de la maladie cancéreuse. L’oncosexologie s’inscrit ainsi tout naturellement dans l’approche humaniste de prise en charge du cancer largement plébiscitée 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 169 par les patients lors des Etats Généraux du cancer. D’après la logique du Plan Cancer, l’oncosexologie relève des soins de support qui sont précisément caractérisés par l’organisation et la coordination entre soins spécifiques et non spécifiques du cancer dans le contexte des « droits des malades ». Cette orga- nisation doit se traduire par la possibilité de recevoir des soins et un soutien pour lui-même et ses pro- ches ainsi qu’un accès à des services et/ ou des professionnels facilement accessibles. Pour la personne malade, le but des soins de support est de mettre en ?uvre un dispositif de soutien individualisé pour le malade et ses proches pour améliorer la qualité de vie que l’on soit dans une approche curative, pal- liative ou au stade de la guérison de la maladie. Mais, force est de constater que l’intégration de l’on- cosexologie reste encore l’exception puisque à notre connaissance, l’hôpital de Chambéry est l’un des rares à avoir déjà intégré l’oncosexologie dans sa structure de soins de support dans un dispositif de consultations intégratives. Cette offre de soins est désormais identifiée par les patients et les profes- sionnels de santé sous l’identifiant « consultations SAICSSO » (Sexologiques d’Aide Individuelle et des Couples en Soins de Support Oncologique). La littérature et nos enquêtes (ESSM 2007 et 2008) indiquent que l’origine est probablement plus la conséquence d’un déficit d’intérêt et de compétences que d’une véritable résistance de la part du monde soignant encore mal sensibilisé à la santé sexuelle et à son importance dans la qualité de vie. Ces lacunes mettent en avant toute l’importance d’une meilleure sensibilisation et / ou formation « oncosexologique » des multiples soignants susceptibles d’intervenir aux divers niveaux du parcours de soins (médecin généraliste ou spécialiste, infirmières spécialisées ou non, radiophysiciens, stomathérapeutes, psycho-oncologues, sexologues…). 4) Place particulière du traitement préventif Si le traitement curatif (quelle que soit la méthode utilisée) peut être indiqué tout au long du parcours de soins, un bon nombre de difficultés sexuelles peut être minimisé voire évité compte tenu de l’im- pact négatif très souvent prévisible du cancer et / ou de son traitement sur la sexualité du couple qui n’est pas du tout une fatalité. Cependant, dans la prévention comme dans le traitement, la chronologie de l’information est particulièrement importante en cas de cancer où il faut toujours tenir compte de la réceptivité du patient et du couple. A la phase initiale, la prévention de la problématique sexuelle du couple et de l’individu passe par une information claire, bien adaptée à la réalité de la vie sexuelle et aux attentes et demandes du sujet malade et du couple. Le cancer de prostate est un bon exemple puis- que la santé sexuelle et les demandes de vie sexuelle du patient et du couple sont des paramètres qui interviennent souvent dans les critères initiaux de choix du traitement. En cas de chirurgie radicale, diverses techniques de préservation nerveuse chirurgicale et de rééducation pharmacologique sont d’ores et déjà couramment utilisées avec succès. Compte tenu de la fréquence des séquelles sexuelles et de la demande d’une majorité de patients, un dialogue sur la santé sexuelle et ses troubles n’est jamais intrusif ou déplacé lors des différentes étapes de la maladie cancéreuse. Au contraire, c’est un véritable acte de prévention qui permet de dépister les éventuelles difficultés sexuelles et de les pren- dre en charge en cas de souffrance. Pour toutes ces raisons, il est important d’impliquer tous les soi- gnants car l’éducation thérapeutique oncosexologique concerne à la fois le soignant mais aussi le patient et sa proximologie. L’emploi de divers outils (par exemple brochures spécifiques de type SOR éditées par la Ligue contre le Cancer, site de l’INCA…) et le recours aux associations de patients (AFACS association française de l’après-cancer du sein, Fédération des stomisés de France, Ligue contre le Cancer…) et aux groupes de paroles (notamment en cas de cancer du sein et de stomies) sont souvent très utiles car ils facilitent indiscutablement l’information, la sensibilisation et l’acceptation des difficultés sexuelles. Que conclure ? En cas de cancer, la demande fréquente d’information de l’impact sur la sexualité des individus et des couples légitime le dialogue et la prise en charge de la santé sexuelle et de ses difficultés par les pro- fessionnels de santé. La quasi-totalité des outils thérapeutiques quotidiennement utilisés dans la prati- que sexologique peuvent l’être également en cas de problématique du couple liée au cancer. Néanmoins, la prise en charge du couple confronté au cancer se distingue par : a) la place particuliè- rement importante de l’iatrogénie que le cancer soit d’origine génitale ou non, b) un impact symboli- que très spécifique où se mélange diversement Thanatos, Eros et Chronos, c) l’absence de prise en charge bien structurée et un déficit de compétences onco-sexologiques d’où une inégalité d’accès aux 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 170 soins malgré de récents progrès, d) le rôle très utile de la prévention via l’information et l’éducation thérapeutique indispensable à toutes les étapes du parcours de soins pour limiter les troubles sexuels ou faciliter leur correction. RÉFÉRENCES Lire quatre dossiers récents parus sur « Sexualité et cancer » dans les revues francophones Louvain Médical, Psycho-oncologie et Sexologies : a) Psycho-oncologie 2005 ; 3 : pp 139-206. Colloque « Cancer et sexualité » 21-22 mai 2005. Coordonnateur E Marx. b) Louvain Médical : 2006 ; 125 : S421- S486. Xe symposium du centre pathologie sexuelle masculine (CPSM). Coordonnateur RJ Opsomer. c) Psycho-oncologie, 2007, vol. 1 ; n°4, décembre 2007 : pp 211-310. Cancer et sexualité ; XXIVe congrès de la Société Française de Psycho-Oncologie 19-20-21 décembre 2007). Coordonnateur E Marx. d) Sexologies: Cancer et fonction sexuelle 2007 ; 16 : 263-318. Coordonnateur L Incrocci. - ADSHEAD J, KHOUBEHI B, WOOD J, RUSTIN G : Testicular implants and patient satisfaction : a questionnaire-based study of men after orchidectomy for testicular cancer. BJU International 2001; 88: 559-62. - AMSTERDAM A, CARTER J, KRYCHMAN M: Prevalence of psychiatric illness in women in an oncology sexual health population: a retrospective pilot study. J Sex Med 2006; 3: 292-5. - AUBRY R : Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux. Rev Prat 2008 ;58 : 1489-93. - BARRUEL F : Quel accompagnement possible des nouveaux dispositifs de santé en cancérologie ? Psychologues et psychologies 2008 ; 203: 39-41 - BONDIL P : Qualité de vie, mieux-être, devoir d’information et médecine humaniste. In P Bondil : La dysfonction érectile. Ed John Libbey Eurotext Paris 2003 : pp 63-83. - BONDIL P : Les uro-andrologues. In : C Coulange et JL Davin. Urologie et cancer. Ed John Libbey Eurotext, Paris 2004 : pp 211-17. - BONDIL P, HABOLD D: Cancer and sexual problems: awareness and skills among heath professio- nals of general hospital: preliminary results. J Sex med 2008; 5 (suppl 2): PP -10-282 p 135. - BONDIL P, HABOLD D, DAMIANO T: Cancer and requests for specific sexual health care; two prospective investigations in a standard urology consultation. Poster au congrès ISSM-ESSM Bruxelles décembre 2008. - CASES C : IRDES Données DREES. Enquête « Deux ans après le diagnostic » de mars 2008 : les conséquences du cancer sur la vie privée : idées des proches, vie de couple, sexualité, projets paren- taux. www.e-cancer.fr - CHIAPPA P, KELLER P, GENDRE I et al. : Y a-t-il des spécificités psychologiques dans le vécu et la prise en charge des patients atteints de cancer colorectal ? Une expérience alsacienne. Psycho- oncologie, 2008 ; 2 : 158-163. - COLOMBAT P, ANTOUN S, AUBRY R et al : A propos de la mise en place des soins de support en cancérologie : pistes de réflexion et propositions. Médecine Palliative 2008 ; 7 : 315-23. - DAVIES NJ, KINMAN G, THOMAS RJ, BAILEY T: Information satisfaction in breast cancer and prostate cancer patients: implications for quality of life. Psycho-oncology 2008; 17: 1048-52. - DOLBEAU S ET HOLLAND JC : Vingt-cinq ans de pratique psycho-oncologique à New-York: une rétrospective. Bull cancer 2008 ; 95 : 419-24. - GUÉNOT JY et CUZIN E : Cancer du sein : des femmes témoignent. Ed Grand Public Santé, Ed Manise 2005. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 173 conjugal. Ces temps permettront de dé-focaliser par un investissement extérieur et de recentrer chacun sur sa propre dynamique. - Les représentations du conjoint : C’est sortir de l’illusion que l’autre peut changer. Pouvoir entendre qu’il peut évoluer se fait en essayant de faire émerger, à travers l’histoire du couple, les dimensions positives et évolutives du fonctionnement de chacun. - La prise en compte du vieillir de chacun : Permettre, voire obliger, chacun des membres du couple à parler de lui, à exprimer son propre vécu est une autre manière de défocaliser et de recentrer sur la gestion individuelle du vieillir et permet à l’autre d’entendre les limites, les efforts, les craintes de son conjoint. - L’intimité physique : Même si ce mouvement se retrouve à toute époque de la vie d’un couple lorsqu’apparaît une crise, ce mécanisme est d’autant plus présent dans les couples âgés. Parler de la proxi- mité physique, autoriser un rapprochement lorsque chacun, pris dans sa pudeur, n’ose plus faire le pre- mier pas, c’est permettre au couple, du renouer une communication dans un autre registre que le verbal. Pour ce qui est de la sexualité - Une éducation à la sexualité : Comprendre, pour l’âgé, les changements normaux de son corps, en ce temps où la question du normal et du pathologique sont en intrication constante, est une première étape nécessaire. - La tendresse et l’attention : Intégrer une dimension sensuelle pour ces couples qui ne se touchent plus au quotidien, qui expriment même une gêne au contact physique dans cette perte d’intimité que nous évoquions précédemment, c’est situer la sexualité dans une approche plus globale que la seule génitalité. - La sensualité : L’évolution de la sexualité des couples peut amener à des stéréotypes sexuels ou la génitalité est au premier plan. Les couples se retrouvent sur un plus petit commun dénominateur ou la peur de « l’échec », l’ennui évacuent toute une dimension sensuelle. - La séduction : Que reste-t-il à conquérir quand tout semble acquis ? La rupture de la repré- sentation sociale liée à la retraite peut entrainer un laisser-aller peu propice à l’érotisation de la relation. - L’évolution des schèmes de la relation sexuelle : C’est permettre au couple d’explorer une globalité des sens. Dans cet univers de la retraite où tout peut être semblable, comment vont s’installer les temps de sexualité ? - La place du romantisme : Dans cette période de la vie où la question des rôles sexuels est moins importante, où la radicalisation des tâches s’estompe, les couples peuvent se retrouver sur une médiane relationnelle et sexuelle, sorte de syncrétisme du masculin et du féminin. Enfin, il est important de comprendre les peurs et les interrogations qu’expriment les « nouveaux couples » ou cette rencontre, ces nouveaux investissements réinterrogent les questions du lien, de l’investissement affectif ou du corps. MOTS CLEFS : Vieillissement ; Couple âgé ; Thérapie conjugale ; Sexothérapie. RÉFÉRENCES - BONDIL P., Vieillissement sexuel : mythes et réalités biologiques. Sexologies, 2008, 17, 152-173. - COLSON M-H. Sexualité après 60 ans, déclin ou nouvel âge de vie ? Sexologies, 2007;16:91-101. - COLSON M-H. Âge et intimité sexuelle. Gérontologie et Société, 122, 2007,63-84. - RIBES G., ABRAS-LEYRAL K., GAUCHER J. Le couple vieillissant et l’intimité. Gérontologie et Société, 122, 2007,41-62. - RIBES G., GAUCHER J., ABRAS-LEYRAL K. Thérapie conjugale, thérapie sexuelle des couples âgés. Sexologies, 2008, 17, 174-183. - RIBES G. préface P. Costa, Sexualité et vieillissement. Chronique Sociale, Lyon, 2009. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 174 COMMISSION DE TRAVAIL DES ASSISES PENSÉE OPÉRATOIRE ET IMAGINAIRE ÉROTIQUE : UTILISATION EN THÉRAPIE Jean PEYRANNE Médecin sexologue 6 place de la Borie - 46200 Souillac j.peyranne@free.fr Le couple qui consulte est bien réel, qu’il soit en devenir, en pleine matutité, ou en cours de séparation. Le symptôme de l’un ou de l’autre, de l’un qui fait porter à l’autre, de celui qui en souffre, plus rarement le symptôme commun aux deux, est lui aussi bien réel. La première solution est d’envisager en thérapie cette réalité où le fonctionnement a pris le pas sur la capacité d’invention, selon une intelligence qu’on pourrait qualifier d’opératoire. Mais en même temps, nous le savons, et J.G.Lemaire nous l’a bien démontré l’an dernier, le couple est une collusion de désirs et de défenses, au delà du rationnel, une rencontre de deux intimités qui ne se définissent que par rapport à l’autre, à une extériorité… « L’intimité la plus grande…pour la bonne raison que l’autre n’existe que pour lui faire abri… c’est l’autre qui fait l’extimité… » nous dit Lacan. Au total, faut il prendre en charge l’un ou l’autre dans le couple, ou la relation elle même, ou bien la représentation de l’un , de l’autre, du couple lui même ? Sommes nous amoureux de l’autre, de la relation elle même ? Sommes nous en souffrance de nous mêmes, de l’autre, de la relation ? Pour le sexologue, quelle que soit la demande, celle ci fait toujours poser a question de l’identité, du rapport à l’autre et de l’érotisme. Et l’érotisme parle du temps, parle du désir, l’érotisme parle du symbolique et de l’imaginaire. Ce sera l’enjeu de ce forum : entre, d’une part un fonctionnement et une pensée opératoire définie selon Pierre Marty comme une organisation psychique de l’esprit caractérisée par un discours s’en tenant aux faits, à la raison, d’où le fantasme est exclu, et d’autre part un imaginaire érotique, comme moyen de décodage et comme outil thérapeutique, où se situer ? Ou situer le corps entre pensée sublimatoire et pensée opératoire ? Que faire quand l’inconscient n’est plus représenté ou représentable ? Comment travailler la fantasmatique ? du couple ou en couple ? bénéfices et dangers ? Et pour reprendre G.Abraham, toujours aux Assises de Sexologie de l’an dernier, sur la durabilité de la sexualité du couple, rappelons que « le couple » en physique se définit par son moment, »le moment du couple », mot qui a la même origine que mouvement : passer d’une durée de coexistence à une durée dynamique, comme perspective où émotions et érotisme tantôt se lient, tantôt s’éloignent, n’est ce pas croire que le seul couple qui existe c’est « le couple imaginaire » ? RÉFÉRENCES - BOUCHARD R. Présentation « Sexoanalyse individuelle et sexoanalyse de couple » Séminaire de Dénia, Espagne,1997 - D.DONADEBIAN ; « la pensée opératoire » Psychiatrie française. Janv 1993 .N° 1 vol 24. Page 71-77 - LACAN « de l’un à l’autre « Séminaire XVI. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 175 - MARTY P. essai d’Economie Psychosomatique Tome I.Tome II.Paris Payot 1976 - MARTY P., de M’Uzan, 1963, « la pensée opératoire », revue française de psychanalyse, 27,N° spécial, pp.345-356 - PEYRANNE J. Présentation » « L’imaginaire du couple ou le couple Imaginaire » Journée du Cifres. Toulouse Dec 2007 - PIAGET. Psychologie de l’intelligence. Edition armand Collin 1988. Collection Uprisme - PIAGET. Psychologie et Pédagogie. Gallimard Folio 1994 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 178 POSTER N°2 LE DÉSIR D’ENFANT N’EST PAS UN STIMULANT SEXUEL C. TOMASZEWSKI 1, S. VIENNET 2, C. BUSSELOT 1, S. ROTHENBURGER 2, F GUILLET-MAY 1 1- Service d’ Aide Médicale à la Procréation CHU de Nancy . f.guillet-may@maternite.chu-nancy.fr 2- 2ème secteur de Psychiatrie Infanto-Juvénile Centre Psychothérapique de Nancy sophie.rothenburger@cpn-laxou.com Objectif Importance de prendre en compte la problématique sexuelle du couple confronté à une infécondité. Matériel et méthode A partir d’expériences cliniques de couples consultant en AMP et présentant des difficultés sexuelles, nous avons effectué une revue de la littérature. Discussion Lorsque le projet d’être parent n’aboutit pas, la sexualité du couple peut être bouleversée, elle devient un moyen et non un but en soi. Il est retrouvé dans la littérature que le désir d’enfant n’est pas un stimulant érotique. Chez la femme inféconde, il apparait souvent avec le temps une diminution du désir érotique au profit du désir d’enfant, une augmentation de l’initiative sexuelle et de la fréquence des rapports périovula- toires. La sexualité n’est alors plus que procréation mécanique. La perte du désir, du plaisir, de la spontanéité aboutit à une situation paradoxale : plus le couple désire un enfant moins il fait l’amour. Quelque soit le devenir de l’infertilité, les études retrouvent une altération de la satisfaction sexuelle, essentiellement du plaisir. L’échelle GRISS ( Golombok- Rust Iventory of Sexual Satisfaction) montre une diminution qualitative plus que quantitative des rapports sexuels dans le couple et le plus souvent de façon irréversible. Lorsque la prise en charge de l’infertilité est débutée (bilans, examens), les interventions médicales, assimilées à une soumission parentale, légitiment cette dérive du comportement sexuel prescrivant le rapport sur commande. L’aide médicale à la procréation, en voulant répondre à ce désir d’enfant, permet l’échappement de la sexualité non procréatrice à la procréation hors sexualité. Dans le vécu de la femme infertile, l’angoisse prédomine quelque soit l’étiologie : angoisse de fini- tude, de l’incapacité, de manque. Si l’origine est féminine, la culpabilité pèse d’avantage. Indépendamment de l’étiologie, le corps de la femme devient l’objet de toutes les investigations et trai- tements en AMP. Ce corps est morcelé, médicalisé, malmené. L’homme est lui plus affecté s’il est à l’origine de l’infertilité. L’image de soi est perturbée. L’homme, qui s’identifie parfois à ses organes et sécrétions est dans la confusion entre infertilité et impuissance. Il peut aller jusqu’à remettre en cause son identité sexuelle masculine avec une chute importante de l’estime de lui-même. La prise en charge en AMP, avec la nécessité de rapports ou de recueil de sperme sur commande, peut 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 179 aggraver une angoisse de performance, pouvant aller jusqu’à la dépression. Afin de restaurer cette estime de soi, l’homme peut se surinvestir dans le protocole d’AMP (manager les courbes de température et les traitements,…), mais il peut également chercher à regagner cette estime de lui-même lors de relations extra-conjugales. Il doit faire preuve de prouesses pour éviter la « castration ». La technique est vécue comme une alliée et une intrusion. C’est pourquoi il semble indispensable que le personnel soignant soit informé du ressenti des patients, puisse être à l’écoute et aborder le couple dans sa double dimension somatique et sexuelle. Au besoin, il doit savoir faire appel aux spécialistes et vaincre ses propres craintes à aborder le sujet. Cependant les résistances demeurent importantes au sein même des équipes anciennement instaurées. Il semble essentiel que les soignants soient eux même convaincus de leur légitimité à interroger les couples sur leur sexualité afin que ces derniers puissent l’évoquer sans crainte ni tabou. Conclusions Qu’ils soient causes ou conséquences les troubles de la sexualité sont fréquents en situation d’infertilité. Il est à noter que cet ajustement sexuel au sein du couple peut perdurer, à long terme, même en cas de grossesse et de désir de parentalité assouvi. Le dialogue sur la sexualité au sein du couple ne devrait pas être considéré comme intrusif ou déplacé, mais comme un véritable acte de prévention par les équipes soignantes. Ceci démontre la nécessité d’une formation des équipes soignantes rencontrant les couples désirant un enfant, pour permettre un dépistage systématique et une prise en charge adaptée des troubles sexuels. MOTS CLÉS - Désir d’enfant - Sexualité - Infertilité - Libido - Impuissance RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES PRINCIPALES - OHL J, et al. Impact de l’infertilité et de l’assistance médicale à la procréation sur la sexualité. Gynecol Obstet Fertil 2008 ; - GAMET M-L. A propos d’une étude sur la sexualité des femmes et des hommes pendant la grossesse issue d’une assistance médicale à la procréation. Sexologie (2008) 17, 102-112 - CHEVRET-MÉASSON M. Le vécu de l’homme infertile J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007 ; 36 : S89-S91 - COEFFLIN-DRIOL C, et al. L’impact de l’infertilité et de ses traitements sur la vie sexuelle et la rela- tion de couple : revue de la littérature. Gynecol Obstet Fertil 32 (2004) 624-637 - MIMOUN S. Traité de gynécologie-Obstétrique psychosomatique 113-162 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 180 POSTER N°3 SEXUALITÉ ANATOMIQUE ET PSYCHOLOGIQUE Charles LENCK Membre titulaire de l’AIHUS et de la SFSC Maternité du centre hospitalier. Avenue du Dr Roulet. 19200. Ussel. ch.lenck@chussel.fr L’auteur pose les hypothèses suivantes : - Si l’inconscient est le conscient d’avant le verbe, - Si un complexe est l’inadéquation entre le réel et le vécu, on peut représenter le complexe d’Œdipe (Schéma présenté) comme un individu adulte (le réel), mais avec un affectif d’enfant (le vécu) ; ces deux affections s’opposant. On peut postuler que le complexe de castration (Schémas présentés) concerne une femme dont l’anatomie est normale (le réel) et dont la sexualité n’est pas équilibrée (le vécu). Le poster résume à l’aide de plusieurs « petits » schémas, les principales données rendant compré- hensibles les postulats énoncés ci-dessus. Tout commence avec l’accouchement psychique (Schéma présenté) qui est une rupture affective entre l’enfant et la mère. En induisant un sentiment de culpabilité, elle (cette rupture affective) expli- que le caractère universel du complexe d’Œdipe (1). Cette proposition de l’accouchement psychique souligne l’importance de la transparence psychique de la grossesse (2), et la nécessité de laisser « la fente de la sexualité psychique battre au rythme de l’inconscient » J Lacan (3). La structure psychique (Schéma présenté pour la femme et pour l’homme) visualise les trois éléments fondamentaux de la structure psychique : la personne, le personnage et la fente de la sexualité psychique. Du point de vue anatomique, de la même manière qu’il existe dans le psychisme un conscient et un inconscient, la femme est pourvue de deux vagins : un vagin conscient et un vagin inconscient (Schémas présentés) (4). Dans la partie consciente du vagin, sont visualisés les organes sensoriels dont le point G (5) (6) et le réseau intermédiaire de Kobelt (7) (Schéma présenté), ainsi que les muscles intervenant dans les contractions orgasmiques ou Réponses Motrices Orgasmiques Vaginales (RMOV) (8) (9) (10). La partie inconsciente du vagin permet l’explication du phénomène ballonisation (érection interne du vagin), du phénomène de colpolalie (émission d’air pendant les rapports) et de l’éjaculation féminine, dont la forme caricaturale est la « femme fontaine ». Enfin, la notion d’espace existentiel (Schéma présenté) explique l’action de deux forces contraires sur la trajectoire de la vie : - la force positive consciente ou « le désir de l’homme » de Spinoza(11) - et la force négative inconsciente ou « la partie de l’âme dépourvue de raison » d’Aristote (12). La maïeuthérapie (13) est une méthode d’accouchement psychique ayant permis à plusieurs centai- nes de femmes de sortir de leur immaturité affective, et de comprendre qu’une des principales cau- ses de leurs difficultés sexuelles est l’autocensure sexuelle (se retenir d’aller vers un plus sexuel au cours d’un rapport). Cette autocensure, inconcevable pour l’homme, est connue de toute femme. En effet, la femme fait trop souvent de sa sexualité anatomique et psychologique son premier bouc émissaire (14), afin d’externaliser son inconscient de non valoir. Or, la maïeuthérapie fait compren- dre à la patiente que le fait de penser inconsciemment ne pas valoir, est la preuve, dans la réa- lité consciente, de son valoir. Il n’y aurait donc plus besoin de se créer des bouc-émissaires ! 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 183 de s’accorder par l’utilisation d’un sourire, vrai ou faux). Nous savons que la mise en place des rituels est une étape constitutive de la vie du couple. Il définit ainsi sa propre norme de fonctionnement, comme un contrat unique. Au terme de cette étude, il est possible de conclure que le sourire correspond à un rituel d’accord, préambule nécessaire au dialogue. C’est l’expression physique première du consentement, avant le verbe. C’est donc un repère qu’aucun des partenaires ne doit négliger. Les périodes « sans sourires » représentent toujours des périodes conflictuelles. Les partenaires sont rarement conscients des deux aspects de la fonction sourire, et l’associent aujourd’hui à la communication forcée, à tendance manipulatrice. Dans cette communication non- verbale, le silence, une vie sans sourire, peut s’installer gravement et durablement. Pour le sexologue, il est important de rassurer les partenaires et de les inciter à se servir de cette fonction, au vu des effets psychologiques positifs prouvés expérimentalement. Se posent alors les questions délicates : peut-on forcer quelqu’un à sourire ? Y-a-t-il un apprentis- sage du sourire ? Pourrait-on lui faire une place dans l’arsenal thérapeutique ? Une alternative au médicament ? Conclusions principales En consultation, le sexologue évalue ce que Jacques Waynberg appelle le potentiel érotique restant (P.E.R.), variable pour chaque individu. Pour la prise en charge du couple et de sa sexualité, il est nécessaire d’estimer le degré d’existence du couple et la conscience que les deux partenaires en ont. Pour cela, avant même de proposer des solutions, il faut revisiter avec eux les définitions qu’ils don- nent, faire le compte des rituels établis entre eux et vérifier la connaissance de ce rituel particulier qu’est le sourire. Indiscutablement, c’est un atout supplémentaire pour l’amélioration de cette prise en charge. Le sexologue peut en souligner les applications, et le proposer comme premier outil thé- rapeutique simple d’utilisation, non agressif, à mettre ou re mettre en place dans tous les cas de mésententes conjugales. MOTS CLÉS : Couple - Sourire - Rituel - Consentement - Orgasme RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES - Manon BESTAUX – Le sourire et le sexe, Editions Particulières, 2008, - John BOWLBY – Attachement et perte, Puf 1978, - Boris CYRULNIK – Sous le signe du lien, Pluriel Hachette littératures, 1989 - Antonio DAMASIO – l’erreur de Descartes, la raison des émotions, O Jacob, 1995 - Franz DE WAAL – de la réconciliation des primates, Flammarion, 1992 - Jacques WAYNBERG – Jouir c’est aimer, Milan 2004 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 184 POSTER N°5 BILAN DE LA SEXUALITÉ FONCTIONNELLE D’UN PATIENT Pascal BENOIST Médecin sexologue 48 rue Mouffetard - 75005 paris pascalwbenoist@yahoo.fr Roland NICOLAS Sexothérapeute, Boulogne Françoise JABLON-DREYFUS Sexologue, Paris Prisca JAMI-CECCOMORI Gynécologue, Paris Guy MONTEFIORE gynécologue, Le Raincy Objectifs Le groupe de sexologues parisien de l’Institut Sexocorporel International – Jean-Yves Desjardins, souhaite, par cette présentation, offrir une grille d’évaluation de la fonctionnalité sexuelle d’un patient, comme outil diagnostic, au préalable à sa prise en charge thérapeutique. Présentation Dans la première partie du poster, la physiologie de la sexualité est résumée pour mémoire, sous la forme d’un schéma mentionnant les lois corporelles fondamentales en relation directe avec les dif- férentes composantes sexuelles, qui, elles-mêmes interagissent entre elles. La seconde partie présente la grille d’évaluation utile au sexologue pour sa pratique. Chaque élément sexodynamique ici cité, est à approfondir afin d’établir la logique du système du patient. Celle-ci met en évidence les limites à aborder et les lignes de forces, sur lesquelles s’appuyer. Ainsi, des pis- tes de croissances sont révélées pour une prise en charge adaptée aux réelles causalités du motif de consultation. Discussion La pratique en sexologie exige d’établir un diagnostic précis et objectif de la problématique sexuelle. L’approche sexocorporelle propose une évaluation concrète de la fonctionnalité, qui se fonde sur un modèle de santé sexuelle. Elle se définit comme étant la naissance, l’interaction et l’harmonisation des différentes composantes de la sexualité humaine. Son cœur prend sa source dans le réflexe d’ex- citation sexuelle génital. Les trois lois corporelles fondamentales (tonus musculaire, rythmes, espace interne et externes) accompagnent toujours cette vasocongestion des organes génitaux. La courbe d’excitation sexuelle est influencée par la qualité de l’action volontaire qui utilise ses trois lois. Cette dernière et toutes les autres composantes sexuelles sont développementales et sujettes à modifica- tion au cours du développement sexuel d’une personne. Conclusion La grille d’évaluation présentée avec ses différentes composantes, est le fruit de nombreuses observations cliniques de sexologues de différents champs de la sexologie et de l’ISI. Son utilisation constitue pour le thérapeute une base initiale solide pour pratiquer la profession de sexologue clinicien 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 185 MOTS CLÉS : Evaluation, physiologie, diagnostic, sexocorporel 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 188 DARRAULT-HARRIS I. (1997), La médiation dans la relation d’aide, in Écrire encore, L’Erre n°19. GIMENEZ G. (2002), Les objets de relation, in Les processus psychiques de la médiation, éd. Dunod. Mc GOLDRICK M. & GERSON R. (1989), Génogrammes et entretien familial, éd. ESF., Paris. SOUCHE L. & GIBAUD C. (2008), Épistémologie systémique dans l’évaluation de l’équilibre sexuel conjugal, Poster Scientifique présenté aux 1ères Assises Françaises de Sexologie et Santé Sexuelle : le Couple & sa Sexualité. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 189 POSTER N°7 KAMA SUTRA DE LA GROSSESSE Chantal FABRE-CLERGUE Marseille chantal.fabreclergue@wanadoo.fr La sexualité du couple pendant la grossesse est à la fois redoutée, désinvestie et méconnue. Ce poster présente de façon imagée et ludique une information accessible aux couples et un support pour le thérapeute dans son interaction avec les consultants. Il a été élaboré par l’association « les Baleines Bleues ». Présidente Chantal Fabre-Clergue Sage-femme sexologue Formatrice PERINEOS 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 190 POSTER N°8 PRÉVALENCE DES TROUBLES SEXUELS CHEZ LE PATIENT SCHIZOPHRÈNE ET IMPACT SUR LES SOINS : ÉTUDE À PARTIR DE 80 PATIENTS Aurélie BERNARD Sandrine THAUBY Service de Psychiatrie Adulte du Pr Pringuey, Centre Hospitalier Universitaire de Nice aurelie79bernard@yahoo.fr Nos objectifs sont les suivants : - Déterminer le niveau de prévalence de la dysfonction sexuelle dans une population de patients schizophrènes traités, - Evaluer le retentissement de cette dysfonction sur la compliance aux soins, - Ce retentissement lorsqu’il existe est attribué par le patient au traitement, - Les conséquences sur les soins vont dépendre du degré d’insight. La prévalence de la schizophrénie s’élève à 1% de la population générale. Cette maladie représente une préoccupation majeure en termes de santé publique, et le niveau d’observance du traitement est médiocre : jusqu’à 75% des patients deux ans après l’entrée dans la maladie ont arrêtes leur traite- ment [1], bien souvent en raison des effets secondaires des antipsychotiques [2]. Cependant les conséquences néfastes de ces traitements sur la sexualité des patients suscitent peu d’intérêt auprès des praticiens en pratique clinique [3]. Or l’incidence des dysfonctions sexuelles sous traitement neuroleptique peut varier de 15 à 88,9% selon les études [4]. Beaucoup de travaux alertent sur une conséquence catastrophique qui est l’arrêt du traitement antipsychotique mais sans apporter de chiffre statistique précis [5,6]. Nous avons donc interrogés 80 patients hommes et femmes, suivis en ambulatoire, en hôpital de jour ou de semaine, ou en fin d’hospitalisation temps plein sur leur sexualité. Nous avons sélectionné des patients majeurs, sous antipsychotique, stabilisés, sans traitement antidépresseur afin d’éviter les biais liés aux conséquences sexuelles de ces traitements. Les patients ayant des comorbidités somatiques pouvant interférer avec la sexualité, des comorbidités addictives, non stabilisés, enceintes, ou pré- sentant un trouble schizoaffectif ont été exclus. Les données sociodémographiques, le type de traitement et la PANSS ont été enregistrées pour chacun. La dysfonction sexuelle a était mesurée à l’aide de l’ASEX, la prévalence des différents effets secon- daires à l’aide de l’UKU. La compliance au traitement est mesurée à l’aide de la DAI-10. L’échelle d’Amador, la SUMD, nous permet d’évaluer le niveau d’insight. Les différences étaient déclarées significatives si le degré de signification ‘p’ était inférieur à 0.05. L’analyse a été réalisée sous SAS Enterprise Guide 4.1 pour Windows (SAS, Cary, NC, USA). Nos résultats statistiques ont mis en évidence une prévalence de la dysfonction sexuelle égale à 56,25%, semblable aux chiffres retrouvés dans la littérature, sans différence significative entre sexes. A l’UKU, lorsque l’on considère la totalité des effets secondaires perçus, on constate que 36,25% des patients perçoivent au moins un effet secondaire d’ordre sexuel, alors que l’on retrouve un maxi- mum de 46,25% pour les effets secondaires psychiques. L’ASEX apparaît plus sensible que l’UKU pour mettre en évidence une dysfonction sexuelle. 65% des patients interrogés constatent un changement dans leur sexualité depuis le début de la maladie. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 193 pourrait la divorcer en toute légalité. Le clinicien sexologue est constamment confronté aux dilemmes dans sa pratique et pour y trouver des solutions il est obligé d'inviter les autorités à s'engager dans le débat et se montrer responsables dans ce qui n'est que des conséquences de leurs actions mal réfléchis sur les vies des gens ordinaires. La population sédentaire de l'île de Kish n'est que de 23,000 âmes alors que chaque an y viennent plus de 900,000 touristes pour se détendre sur ses sables, prendre congé des tensions et passer quel- que temps au soleil. Les couples viennent en famille ou en amoureux pour quelques journées. Le cli- mat et l'humidité agréable, l'architecture moderne et les facilités touristiques pour les séjours tran- quilles et l'accessibilité de l'île par les voies aérienne et marine font de Kish un paradis au cœur du Golfe. Dans l'aéroport de l'île tout nouveau venu sera fourni par une carte de l'île et à côté de cette carte de l'île se trouve l'annonce de mon cabinet de sexologue en Anglais et en Persan. Les patients sont admis dans la mesure du temps pour des visites d'une demi-heure. Les heures de visite sont de 13 heures à 23 heures en fonction des personnes qui ont pris rendez-vous dans la matinée. Parmi les couples qui sont venus en consultation l'âge moyen de mari est 40,4 ans et celui de sa femme est de 34,9 qui représentent la différence d'âge traditionnellement respectée entre le mari et la femme dans les cultures méditerranéennes. L'ancienneté de la relation est en moyenne de 13,5 ans quand le cou- ple cherche à consulter pour ses problèmes sexuels. Les motifs des consultations sont dans 29 pour- cent des cas pour l'éjaculation précoce chez le mari, 26 pourcent pour l'insuffisance érectile, 10 pour- cent pour les troubles du désir, 10 pourcent pour une affection systémique et diabète, 7 pourcent pour l'éjaculation précoce et une déficience érectile, 7 pourcent pour l'anéjaculation, 5 pourcent pour des troubles psychiques et la dysmorphophobie, 2 pourcent l'anorgasmie féminine, 2 pourcent pour le vaginisme et 2 pourcent pour des questions sur la fertilité du couple. Parmi les insuffisances érectiles le couple souffre en moyenne 28 mois avant d'être venu consulter pour un remède. Pour les cas où l'insuffisance érectile est combinée avec l'éjaculation précoce ce délai est d'ordre de 18 mois. Dans les cas où l'anéjaculation est déclarée comme le motif de consul- tation le couple a déjà souffert pendant 44 mois avant consulter le sexologue pour le symptôme. Parmi les traitements corporels les techniques de relaxation et les massages réciproques avec des jeux de rôles passif et actif sont les mieux acceptés et adoptés par les couples. Les couples qui sui- vent les étapes d'une thérapie du couple et ses multiples séances sont rarissimes. Les empêchements culturels font que le couple ne dépasse pas le sensate focus 2. Le traitement pharmacologique est le plus demandé dans la culture iranienne. Parmi les médicaments disponibles dans la pharmacopée iranienne par catégorie d'utilisation en fonction du diagnostique; pour les troubles du désir chez l'homme: Bromocriptine, Calcium Pantothénate, Carnitine et Cyproheptadine se montrent utiles pour l'augmentation du désir et pour le contrôle de la violence chez l'homme la combinaison de Cyprotérone acétate et Médroxyprogestérone acétate en injections hebdomadaires semblent d'être efficaces. Pour limiter des avances chez les jeunes messieurs Piracétam 800 mg oral semble d'être utile. Chez la femme Calcium Pantothénate et Cyprohéptadine se sont montrés utiles pour augmentation du désir. Pour la détente chez les individus inhibés Alprazolam et Baclofen font des miracles. Pour le traitement pharmacologique des insuffisances érectiles: Tadalafil et Sildénafil et dans le diabète la combinaison du Sildénafil et Carnitine. Pour amélioration de l'érection Arginine intraveineuse est d'utilité chez les personnes âgées. Pour l'éjaculateur précoce: Clomipramine, Sertéraline et Thioridazine peuvent être prescrits. Des appareils divers et variés sont proposés sur le marché iranien avec des compagnes publicitaires d'achat à distance pour l'amélioration de l'érection, l'allongement du pénis ou sensibilisation des seins et le clitoris dont l'utilité ne sont pas démontrées (réf 5). 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 194 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. L'Iran reconstruit ses services de planning familial. BUTTA P. A V S C News. 1993 Jul; 31 (2):3, 5. 2. Les traits et les tendances de l'épidémie du SIDA et VIH en Iran entre 1986 et 2006. FALLAHZADEH H et al. AIDS Behav. 2008 Sep 4. 3. Communications entre couple sur le choix de planning familial à Zahedan en République Islamique d'Iran. RAKHSHANI F, NIKNAMI S, ANSARI MOGHADDAM AR. East Mediterr Health J. 2005 Jul; 11(4):586-93. 4. Les connaissances, les attitudes et les pratiques sexuelles des lycéens en Iran. SIMBAR M, TEHRANI FR, HASHEMI Z. East Mediterr Health J. 2005 Sep-Nov; 11(5-6):888-97. 5. Un appareil de vide pour le rallongement du pénis; une réalité ou une fiction? AGHAMIR MK et al. BJU Int. 2006 Apr; 97 (4):777-8. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 195 2ES ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE - AIHUS / SFSC Résumés des sessions pré-Assises : Ateliers - Formation continue 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 198 ATELIER N°2 COMMENT GÉRER EN THÉRAPIE DE COUPLE LES PROBLÈMES DE COUPLE QUE JE N’AURAIS PAS SI JE N’ÉTAIS PAS EN COUPLE ? Pierre BENGHOZI Psychiatre, psychanalyste, psychosomaticien, thérapeute psychanalytique de couple et de famille. Médecin chef du service de psychiatrie de l’enfant, de l’adolescent et de la famille. Responsable de l’Unité clinique de Périnatalité CH H. Guérin - 8 rue de Provence - 83400 Hyères • Président de l’IRP, Institut de Recherche en Psychothérapie • Responsable Fondateur de la section Européenne EFPP de Psychothérapie Psychanalytique de Couple et de Famille • Responsable de l’Enseignement de Psychosomatique et sexualité, UNIVERSITE PARIS XIII Bobigny • Chargé de l’enseignement Approche Psychosomatique de Couple et Périnatalité dans le Diplôme de Gynécologie Psychosomatique, Hôpital Robert Debré PARIS pbenghozi@wanadoo.fr RÉSUMÉ C’est un drôle de paradoxe que nous inspire Woody Allen. Car, si je n’étais pas en couple, et si je suis un homme : je n’aurais pas l’angoisse d’avoir une éjaculation prématurée. Si je suis une femme, je ne serais plus dans l’effroi d’une pénétration qui m’est impossible. Dans les 2 cas, je vivrais avec sérénité le moment où j’irais me coucher. Je n’aurai pas toutes les contraintes d’un partage de mon intimité. Je saurais vivre enfin une sexualité libre, épanouie. « Je ne supporte pas ce qu’il est, mais, s’il n’était pas ce qu’il est, s’il était autre, je n’aurais aucune rai- son d’être là en couple, avec lui, d’être avec elle… ! » Et pourtant, je suis là, nous sommes là, en couple, en thérapie de couple. Les troubles de la vie sexuelle concernent l'interaction de la dyade, ils traduisent souvent un conflit inconscient du lien d’alliance fondateur du couple. Comment écouter l'un et l'autre dans la simultanéité de l'instant, non pas tant comme la somme des deux psychés individuelles, mais comme un ensemble, une parole couple, un scénario du Moi-couple ? Nous écoutons le couple comme l’interprète d'un concert dont la partition est fondée sur une trame inconsciente qui se reconstruit avec notre présence. Comment dansent les fantasmes ? A partir de situations de consultations simulées, nous explorerons la spécificité de l’approche thérapeutique psychanalytique de couple comme un espace de création. Là, dans le décor de la thérapie, se rejoue l’enjeu généalogique paradoxal de la scène fondatrice du pacte d’alliance conjugal. L’objectif de cet atelier est d’aider des consultants en sexologie à accueillir les symptômes sexuels dans une perspective psychanalytique du lien. Il vise à former les thérapeu- tes à Penser couple, groupal et généalogique. REPÈRES BIBLIOGRAPHIQUES - Approche psychosomatique du Couple in Traité de gynécologie obstétrique publié sous la direction de S. MIMOUN, Ed FLAMMARION, Paris, 1999. - Le spaciogramme en thérapie psychanalytique de couple et de famille, DIALOGUE, N°172, 2006. - LEMAIRE J.- C., Le Couple : sa vie, sa mort. La structuration du couple humain, Paris, Payot, 1979. - PUGET J., Psychanalyse du couple : l'objet-couple de chacun, et l'objet-couple partagé, Dialogue, ERES, 1988. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 199 ATELIER N°3 LES THÉRAPIES DE COUPLES EN CONSULTATION DE SEXOLOGIE Michel AMAND - Sexologue clinicien et thérapeute de couples . - Président de la Société des Sexologues Universitaires de Belgique - Directeur du Pensionnat Henri Jaspar à Bruxelles : Service d'Accueil et d'Aide Educative et Centre d'Accueil d'Urgence pour enfants et adolescents placés par le Tribunal de la Jeunesse ou les Services d'Aide à la Jeunesse. - Directeur d'Affiliations ; Service de Prestations Educatives et d'Intérêt Général, pour des jeunes ayant commis des faits qualifiés infraction. 62 rue de Tervaete - 1040 Bruxelles Belgique michelamand@phj.be RÉSUMÉ En consultation de sexologie et de thérapie de couples à Bruxelles depuis 1989, Michel AMAND développe, seul ou en cothérapie, une approche dyadique de la sexothérapie. Quand l’évolution des partenaires gagne à se produire en présence l’un de l’autre, les outils systé- miques de la thérapie conjugale orientée vers les solutions, les conversations transformatives ou les sculptures vivantes permettent de débloquer des impasses thérapeutiques, et d’obtenir des changements rapides et durables. Comment transformer concrètement le discours de la plainte conjugale en un récit des moyens à mettre en œuvre pour que chacun atteigne ses propres objectifs ? Comment déconstruire les vécus de souffrance et en faire émerger des raisons de motivations nouvelles à changer la dynamique du couple ? Que faire lorsque le dialogue n’opère plus, ou lorsque la parole devient redondante, ou encore lorsque la violence s’invite dans le couple en consultation ? Mettre en scène le corps et son langage non-verbal, le sculpter à l’image de nos représentations puis l’utiliser comme récepteur des émotions et vecteur d’un nouveau récit de couple à co-construire. L’atelier se propose d’expérimenter ces outils à travers des histoires de manque de désir, de dysfonc- tionnement érectile ou de déséquilibre entre les demandes masculines et féminines de sexualité. REPÈRES BIBLIOGRAPHIQUES • CAILLÉ P. : « Un et un font trois, le couple révélé à lui-même » ; ESF ; 1991. • DE JONG P. et BERG I.K. : « De l’entretien à la solution. L’accent mis sur le pouvoir des clients » ; Satas ; 2002. • WHITE M. : « Thérapie et déconstruction » in Constructivisme et constructionnisme social : aux limites de la systémique ? Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux n° 19. De Boeck et Larcier ; 1998. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 200 ATELIER N°4 EDUCATION À LA SEXUALITÉ ET À LA VIE AFFECTIVE : APPROCHE SUR LA RÉDUCTION DES PRISES DE RISQUE SEXUELLE T. TROUSSIER Médecin de santé publique, sexologue, Ministère de la santé, DGS/bureau de lutte contre le VIH, les IST et les hépatites. Mme P. BOULOY, infirmière CDAG, sexothérapeute RÉSUMÉ Les objectifs : Travailler sur les représentations de la sexualité pour permettre aux intervenants d'identifier leurs difficultés ; Favoriser le travail de « congruence avec soi même » que chacun a à mener pour être à l’aise dans la communication sur la sexualité dans la relation inter individuelle ou en groupe. Favoriser l’abord de la sexualité et de la vie affective pour les patients en prise de risques répétées ou nouvelles (jeunes, rupture affective, libertinage…); Tout ceci afin de contribuer à une diminution des risques de grossesses non désirées, de violences, d’IST etc. Thématiques abordées : Les différentes dimensions de la sexualité et son rôle dans l’éducation. Identification des situations de prises de risque sexuelles. Si le risque zéro n’existe pas, quelle est la place de la réduction des prises de risque sexuelles ? Quel est le rôle du sexologue dans les entretiens ou dans les interventions en groupe. Les moyens utilisés : Les animateurs de l’atelier alternent les exercices ou jeux créatifs riches en émotion avec des expo- sés et des analyses pédagogiques étapes par étapes. L’atelier doit aider chacun à identifier ses diffi- cultés, ses doutes, ses émotions dans un climat de sécurité ; les résistances sont respectées, ce n’est pas un groupe thérapeutique. Le processus est le suivant : - recueil des questions ou des difficultés liées à l’éducation pour la sexualité par la technique de panel ; - brainstorming sur la sexualité ; - mises en situation, si possible à partir des difficultés des participants ; animation, gestion de groupe, counseling de groupe ; - jeu de la transmission du VIH : travail sur ses propres représentations et la prévention. REPÈRES BIBLIOGRAPHIQUES • BELTRAN L. Rôle de l’éducation sexuelle dans la prévention des troubles sexuels, manuel de sexologie, sous la direction de P. Lopès et FX. Poudat, p177, 181, 2007 édition Paris Masson. • BERTOZZI S.M. and co, HIV prevention 5, Making HIV prevention programmes work, Lancet, vol 372, September 6 2008. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 203 HOAREAU (J.) 1992 « Hypnose clinique» Paris Masson abrégé (éd.). MARTINO (J. de) a) 1992 « L’imageonaute. Pourquoi la métaphore est- elle si opératoire en hypnose ? Métaphores lacanienne et éricksonienne » in « Hypnoses N° 1.Parcours thérapeutiques » pp 65 -92, Paris Morissset (éd) b) 2007 « Hypnose et sexothérapie » in « Manuel de Sexologie » LOPES(P.) et POUDAT (F-X). pp.327-329, Issy-les-Moulineaux, Elsevier-Masson éd. ROSSI (E.L.) 1993 « Psychobiologie de la guérison. Influence de l’esprit sur le corps. ». Paris, Hommes et perspectives (éd) trad. BERNOT(J.C) et MEYLAN PERNET (C.) 1994 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 204 ATELIER N°6 LE COUPLE, SA DEMANDE, LE TOUCHER, LE THÉRAPEUTE Martine POTENTIER Masseur-Kinésithérapeute D.E, Sexologue Clinicienne, Physiothérapeute, Enseignante dans le DIU de sexologie Marseille Montpellier 176 cours Lieutaud - 13006 MARSEILLE Tél. 04 91 47 83 71 68 Bd Sébastopol - 75003 Paris Tél. : 06 87 71 25 93 martinepotentier@free.fr Cécile HOCHET Psychothérapeute Sexologue Clinicienne et Thérapeute de couple Centre Médical - 15 rue Auguste Gervais 92130 Issy Les Moulineaux Tél. : 06 71 21 55 71 c.hochet@orange.fr RÉSUMÉ « On ne peut plus se toucher ! Je ne veux plus qu’il me touche ! Je ne sais pas comment m’y prendre ! » Après avoir exploré rapidement les enjeux, comment le thérapeute va intervenir sur le plan du tou- cher qui est tellement investit quand il est devenu impossible. Toucher l’un quand l’autre est interdit de territoire, est une action qui demande circonspection. Le thérapeute qui est au milieu d’une relation en perte d’érotisation doit être attentif à ne pas prendre une place vers laquelle les fantasmes se fixeraient. L’atelier nous permettra de décoder ensembles les écueils à éviter et par quels moyens être l’inter- médiaire qui permettra au couple de renouer avec la proximité physique. L’objectif à atteindre est un « guide de bonne conduite » pour tous les soignant concernés par ce sujet, qu’ils soient prescripteurs ou praticiens. Le processus thérapeutique permet la verbalisation des sensations, de prendre acte des changements et de les intégrer dans une prise de conscience qui approfondit la compréhension propre. Les repères et les savoirs faire corporels acquis donnent des clés d’autonomisation. REPÈRES BIBLIOGRAPHIQUES • Corps réel, corps imaginaire, Sami ALI. Ed : Dunod Paris 1977 • L’analyse transactionnelle, Vincent LENHARDT Ed : Retz Paris1980 • Le symbolisme du corps humain, Annick de SOUZENELLE Ed : Albin Michel Paris 1991 • L’énergie sexuelle masculine, Mantak CHIA. Ed : Trédaniel Paris 1997 • L’énergie sexuelle féminine, Mantak CHIA. Ed : Trédaniel Paris 1996 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 205 ATELIER N°7 LE COUPLE DONT L’UN DES MEMBRES EST L’AUTEUR D’UNE AGRESSION SEXUELLE Maryvonne DESBARATS Psychologue clinicienne, Sexologue. Expérience de suivi en milieu carcéral/ pré ou post carcéral de personnes auteurs de violence sexuelle. Enseignante DIU de Touolouse Centre de consultations sexologiques 10, rue des Arts 31000 Toulouse maryvonne.desbarats@wanadoo.fr RÉSUMÉ Le sexologue peut être confronté à une situation de couple particulière, que la ou les personnes évo- quent avec gêne, pudeur, honte, perplexité, n’osant en parler à personne parfois, sauf au sexologue, et mettant en jeu l’avenir du couple éventuellement. Objectifs de l’atelier 1. Comment interroger, avec respect mais précision, pour l’évaluation sexologique, sans se laisser aveugler par nos représentations négatives, liées à nos émotions concernant les actes commis. 2. Comment accompagner, prendre en charge ce couple spécifique, dont la sexualité est rarement prise en compte dans d’autres types de prises en charge. Quelles sont les étapes de la prise en charge ? • Liées à la personnalité de l’agresseur • Au type d’acte commis • A la situation pré carcérale, carcérale ou post carcérale. Moyens utilisés dans l’atelier 1. A partir de repères théoriques sur : • L’agression sexuelle • L’empathie, l’alliance thérapeutique • L’évaluation sexologique Nous chercherons à mieux comprendre la constitution de ce couple là, à évaluer sa sexualité, pour mieux accompagner et prendre en charge, quel que soit le devenir de ce couple. 2. Nous étudierons de façon pratique des cas proposés par l’expert ou les participants et per- mettant de préciser : • Comment mettre en place l’alliance thérapeutique ? • Comment interroger, investiguer pour l’évaluation sexologique ? • Comment prendre en charge le couple sur le plan sexologique (les voir à deux, ou l’un) ? REPÈRES BIBLIOGRAPHIQUES • BERTHOZ A, JORLAND G : L’empathie. Odile Jacob 2004 • CIAVALDINI A : Psychopathologie des agresseurs sexuels. Masson 1999 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 208 - SNYDER M: (2000) The loss and recoveryof erotic intimacy in primary Relationship: Narrative therapy and Relationship Enhancement in The Family Journal: counseling and therapy for couples and families 8(1),37-46 - Manuel pour thérapeutes RE. Bernard GUERNEY traduit par France Sarradon, 1994, édité par l’IFRE (adresse ci-dessus) Site internet : www.nire.org (National Institute of Relationship Enhancement) 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 209 ATELIER N°9 LE SYMPTOME SEXUEL COMME LANGAGE DANS LE COUPLE Robert NEUBURGER Psychiatre, thérapeute de couple et de famille Directeur du CEFA à Paris 95, Bd. Saint-Michel - 75005 Paris robert@neuburger.fr RÉSUMÉ Frigidité alléguée, impuissances passagères et surtout perte de désir chez l'homme comme chez la femme sont souvent mis en avant dans les demandes de thérapie de couple. Parfois il peut s'agir de réels problèmes organiques ainsi dans un couple où madame avait un âge avancé et effectivement éprouvait des douleurs lors des rapports en raison d'une sècheresse vaginale ou de tel autre qui craignait les rapports en raison d'antécédents récents de cardiopathie. Mais le plus souvent nous sommes confrontés à des symptômes qui répondent à une situation conflictuelle où la rétorsion face à un mécontentement se porte au niveau de la sexualité. Ce ne sont pas des situations faciles à dépasser car la rétorsion peut être consciente ou non, le symptôme durable ou non. Nous avons connu une situation où la "bouderie" sexuelle a duré 19 ans ! Dans d'autres, c'est le contexte qui est en cause : difficultés éducatives retentissants sur le couple, problèmes de deuil etc… Le séminaire sera essentiellement consacré à des études de cas et à montrer des techniques d'entretien spécifiques. Il sera possible aux participants de présenter des situations de rencontres avec des couples présentant ce type de difficulté d'utiliser les symptômes sexuels comme message dans des interactions conflictuelles. REPÈRES BIBLIOGRAPHIQUES - R. NEUBURGER : "Nouveaux couples", collection Poche, Jacob éd. - R. NEUBURGER : "On arrête, on continue, faire son bilan de couple", Payot éd. - R. NEUBURGER : "L'art de culpabiliser", éd. Payot 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 210 ATELIER N°10 L’ACCOMPAGNEMENT STRATÉGIQUE DU COUPLE Philippe BRENOT Directeur du DIU de Sexologie de l'Université Paris V Président de l'Observatoire International du Couple 54, rue de Prony - 75017 Paris philippe.brenot@quidam.net www.couple.asso.fr <http://www.couple.asso.fr> RÉSUMÉ La structure particulière du couple, unité sociale minimale confrontée depuis peu à une remise en question traumatisante, est le lieu de l'amplification des traits de la personnalité et des réactions névrotiques. Lorsque la crise ne peut être surmontée, la décompensation est souvent inéluctable. De nombreuses approches ont pu être proposées, issues de la psychanalyse et des prises en charges individuelles, issues des thérapies familiales et de groupes, issues enfin des approches systémiques et stratégiques. Ces dernières sont fondées sur le constat de la mise en jeu erronée de solutions personnelles à des problèmes individuels dans un conflit à deux dont chacun a du mal à comprendre le processus. Quelques principes d'une telle prise en charge peuvent être proposés : 1 - dans un couple il n'est que des vérités partielles, il n'y a ni raison ni tort, mais deux vérités concomitantes, dans la mesure où « le contraire de la vérité est également vrai ». 2 - Tout couple a des raisons personnelles de produire une crise dont il porte l'entière responsabilité mais aussi l'entière compréhension et donc les possibilités de résolution. 3 - Le couple fabrique ses propres illusions pour que le présent puisse être vécu dans l'instant de cette illusion ? C’est cette illusion qui doit être travaillée. 4 - La stratégie d'accompagnement des couples vise tout d'abord à leur apprendre comment penser, observer, agir pour permettre, souvent à court terme, leur autonomie. L'accompagnement stratégique du couple est ainsi fondé sur la mise en jeu de sa capacité au changement, qui devra être clairement évaluée dès les premiers entretiens, puis sur l'évolution rapide des symptômes relationnels dont la résolution permettra de mettre en place une nouvelle forme du couple, elle-même génératrice d’un nouvel équilibre personnel et à deux. Cette approche constructiviste pose les deux partenaires en tant qu'acteurs de la reconstruction et de l'invention d'un nouveau couple. REPÈRES BIBLIOGRAPHIQUES - BRENOT P., Inventer le couple, Odile Jacob, 2001. - NARDONE G., Psychosolution, L’Esprit du Temps, 1998. - NARDONE G. et WATZLAWICK P., L’art du changement, L’Esprit du Temps, 1996. - WATZLAWICK P. (ss dir), L'invention de la réalité, Contributions au constructivisme, Le Seuil, 1988. 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 213 2ES ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE - AIHUS / SFSC Liste des participants 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 214 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 215 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 218 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 219 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 220 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 223 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 224 2es ASSISES FRANÇAISES DE SEXOLOGIE ET DE SANTÉ SEXUELLE / 26 AU 29 MARS 2009 / LILLE / GRAND PALAIS 225