Le recueil de données, Slides de Sciences Mèdicales

Télécharge Le recueil de données et plus Slides au format PDF de Sciences Mèdicales sur Docsity uniquement! 1 Le recueil de données  Définition  Les moyens utilisés  Les sources d'informations  Le contenu du recueil  Conclusion module1 sept 2018 BARE Aurélie OBJECTIFS Objectifs généraux Référentiel de formation : module 1  Identifier les besoins essentiels de la personne et prendre en compte sa culture, ses habitudes de vie, ses choix et ceux de sa famille  Repérer l’autonomie et les capacités de la personne  Apporter son aide pour la toilette, l’habillage, lea prise de repas, l’élimination et le déplacement en l’adaptant aux besoins et aux capacités de la personne et en respectrant sa pudeur et les regles d’hygiene.  Stimuler la personne module1 sept 2018 BARE Aurélie 5 Soins personnalisés les problèmes de santé réels les problèmes de santé potentiels Compréhension de la situation Ce recueil est structuré et retranscrit sur certains supports qui sont consignés dans le dossier de soin. module1 sept 2018 BARE Aurélie 6 les moyens utilisés  L'observation  L'entretien  L'examen clinique module1 sept 2018 BARE Aurélie Savoir examen Savoir être Savoir faire Observation entretie n 7 L'observation ( cf cours du 6 septembre): elle impose de développer ses perceptions sensorielles, d'être réceptif et de pouvoir relever les signes visibles, audibles, palpables, odorants.  Être capable de décrire précisément une manifestation observée et perçue si possible en utilisant un vocabulaire professionnel  Ex: coloration de la peau, odeur, râle respiratoire, perception du pouls, peau froide ou chaude... module1 sept 2018 BARE Aurélie  Rapporter les données pertinentes sans interprétation ou commentaire et en usant de discrétion pour les renseignements non professionnels.  L’entretien requiert  De la délicatesse  Du discernement  De la perspicacité  De l’expérience +++ module1 sept 2018 BARE Aurélie  Nécessité de renouveler l’entretien dans le temps car un seul ne suffit pas pour recueillir tous les éléments  Garder à l’esprit la possibilité de recueillir également des informations à l’occasion de soins ou lors d’une simple discussion. module1 sept 2018 BARE Aurélie  Il peut se dérouler au cours du soin ou être programmé.  Pendant l'entretien , être attentif à la personne. Des conditions sont nécessaires à observer pour mener un entretien.  Ce ne doit pas être un interrogatoire (trop intrusif) mais plutôt un échange.(respect, confidentialité...) module1 sept 2018 BARE Aurélie t 15 le contenu du recueil : être unique Psycho = comportement du patient, réactions face aux situations et l’expression de ses émotions Bio = fonctionnement physiologique et sa morphologie Socio = place dans son environnement familial, professionnel, etc…. Culturel = influence du milieu module1 sept 2018 BARE Aurélie  Les données du recueil doivent être significatives c'est à dire avoir du sens pour la situation, dans un contexte donné Ex: Me X , hospitalisée ce jour pour chute au domicile = données significatives : vit seule sans aide à domicile, a déménagé il y a une semaine. = données non significatives: fracture du poignet il y a 10 ans , aucune séquelle.  L'objectif est de mieux connaître la personne afin de personnaliser les soins  Les données recueillies doivent être actualisées régulièrement en fonction de l'évolution de la maladie et de la situation. module1 sept 2018 BARE Aurélie Les informations recherchées  Les informations administratives concernant l’entrant  Les informations concernant l’état de santé de la personne soignée.  Le bilan d’autonomie de la personne module1 sept 2018 BARE Aurélie Exemple identité Date du recueil : 10/09/2018 Nom : MR Bertou prénom:Edmond Date de naissance: âge: 83 Nationalité et langue parlée: francais Profession/ situation professionnelle : retraité militaire Situation familiale :veuf, 1 fils Domicile : Annecy caractéristique du domicile: 1Er étage, centre ville, 3 pièces, sur rue Personne de confiance: Personne à prévenir : module1 sept 2018 BARE Aurélie 21 Renseignement concernant l’admission: module1 sept 2018 BARE Aurélie Raison et date d’entrée dans la structure, le service : Provenance du patient: Mode d’admission /Adressé par: Exemple renseignement concernant l’admission: Raison et date d’entrée dans la structure, le service : suite à une chute à son domicile Provenance du patient/Adressé par: hôpital Mode d’admission: VSL module1 sept 2018 BARE Aurélie 25 Présentation physique, psychologique module1 sept 2018 BARE Aurélie Poids: taille: calcul de l’IMC : Vue: audition: dentition: Aspect de la peau: cheveux: cicatrices : Vêtements : Posture : Communication (non verbal et verbale): Comportement : Exemple : présentation physique/ psychologique module1 sept 2018 BARE Aurélie Poids: taille: calcul de l’IMC : Vue: lunettes pour lire audition: entend bien dentition: Aspect de la peau: blanche cheveux: blancs sur les côtés crâne dégarni cicatrices : oui Vêtements :chemise bleu marine , gilet vert (parfois important à noter quand risque de fugue), pantalon Posture :se tient debout sur un tabouret au début du film puis est dans un fauteuil roulant fin du film, droit dans son fauteuil Communication :compréhensible, clair, cohérent, Comportement : capacité cognitive et relationnelle :peu coopérant dans les soins, cynique, humeur triste, ton un peu agressif, lucide, sens de la repartie, vivacité d’esprit, au début du film semble bien orienté dans le temps et dans l’espace 11/09/2018 27 Habitudes de vie/Projet de vie: module1 sept 2018 BARE Aurélie Rituel de vie (heure du lever ,de la sieste, du coucher, habitudes corporelles, habitudes autour de la prise des repas): Habitude alimentaire ( goût, régime) : Occupations antérieures et actuelles: Liens familiaux ( visites) 30 Exemple: Capacités d’autonomie module1 sept 2018 BARE Aurélie -Autonomie physique(capacités motrices, moyen de suppléance): au début du film ses capacités physiques en ce qui concerne la gestuelle et la motricité ne semble pas altérées. Capacité à se déplacer, faire sa toilette, se vêtir, se dévêtir, manger, éliminer, il ne semble pas en début de film y avoir une altération de ses capacités physiques. Marche avec un rollateur. -Autonomie psychique : cohérent pour l’instant il ne semble y avoir de mesure de protection, prise de décision - Autonomie juridique : conservée pour l’instant Autonomie sociale: Evaluation du degré d’autonomie GIR : 4 11/09/2018 31 Antécédents médicaux/ chirurgicaux significatifs  Diabète type 2  Insuffisance cardiaque  Adénome prostatique  Syndrome depressif  Trouble mnesique module1 sept 2018 BARE Aurélie Exemple : antécédents médicaux module1 sept 2018 BARE Aurélie Diabète type 2 Adénome dépression Paramètres vitaux Etat de conscience Evaluation de la douleur Tension artérielle Pouls Fréquence respiratoire Saturation Diurese Selle Evaluation du risque d’escarre module1 sept 2018 BARE Aurélie 36 Le devenir de la personne: Projet de sortie ( retour à domicile, plan d’aide, soins de suite, suivi ambulatoire, placement) Date prévisionnelle module1 sept 2018 BARE Aurélie 40 Le recueil de données: le contenu du recueil EVITER LES DANGERS : Capacité d'une personne à maintenir et promouvoir son intégrité physique et mentale en connaissance des dangers potentiels de son environnement. COMMUNIQUER AVEC SES SEMBLABLES : Capacité d'une personne à être comprise et comprendre grâce à l'attitude, la parole ou un code. Egalement à s'insérer dans un groupe social, à vire pleinement ses relations affectives et sa sexualité. AGIR SELON SES CROYANCES ET SES VALEURS: Capacité d'un personne à connaître et promouvoir ses propres principes, croyances et valeurs. Egalement à les impliquer dans le sens qu'elle souhaite donner à sa vie. module1 sept 2018 BARE Aurélie 41 Le recueil de données: le contenu du recueil S'OCCUPER EN VUE DE SE REALISER : Capacité d'une personne à avoir des activités ludiques ou créatrices, des loisirs, à les impliquer dans son auto-réalisation et conserver son estime de soi. Egalement de tenir un rôle dans une organisation sociale. SE DIVERTIR : Capacité d'une personne à se détendre et à se cultiver. Egalement à s'investir dans une activité qui ne se centre pas sur une problématique personnelle et d'en éprouver une satisfaction personnelle. APPRENDRE : capacité d'une personne à apprendre d'autrui ou d'un évènement et d'être en mesure d'évoluer. Egalement à s'adapter à un changement, à entrer en résilience et à pouvoir transmettre un savoir. module1 sept 2018 BARE Aurélie 45 Le recueil de données: conclusion  Chacun, en fonction de son rôle auprès de la personne soignée, relève des informations précises dont il comprend l'impact et qu'il convient d'échanger avec l'équipe.  L'analyse est le plus souvent le résultat d'un travail d'équipe, les échanges entre soignants permettant d'approfondir l'analyse et de se questionner en confrontant les points de vue. module1 sept 2018 BARE Aurélie 46 Le recueil de données: bibliographie  « Raisonnement, démarche clinique et projet de soins infirmiers » les essentiels en IFSI ED Masson  fr.wikipedia.org/wiki/Recueil de données infirmier  natyinfirmiere.files.wordpress.com/2010/10/le- recueil-de-donnees.pdf  Créatrice du cours V. CLAIRET(formatrice IFAS) module1 sept 2018 BARE Aurélie