Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte, Notes de Cardiologie

Télécharge Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte et plus Notes au format PDF de Cardiologie sur Docsity uniquement! Fiche Mémo – Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte | 1 Septembre 2016 1 1 Étude FLASH 2012 (French League Against Hypertension Survey). Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte  Objectif : proposer un outil pratique pour une prise en charge optimale des patients hypertendus.  Limites : les prises en charge suivantes sont exclues : HTA chez les patients de moins de 18 ans, urgence hy- pertensive, HTA au cours de la grossesse, HTA secondaire, HTA résistante.  Cibles professionnelles : les médecins généralistes ainsi que tous les professionnels susceptibles de participer au dépistage et/ou à la prise en charge d’une HTA : autres spécialistes, médecins de santé au travail, infirmiers, pharmaciens, etc. Introduction L’hypertension artérielle (HTA) est la première maladie chronique dans le monde et un des principaux facteurs de risque vasculaire. Les bénéfices de la baisse de la pression artérielle (PA) chez le patient hypertendu sont démon- trés :  elle réduit le risque d’accidents vasculaires cérébraux, de démence, d’insuffisance cardiaque, d’infarctus du myocarde et de décès d’origine cardio-vasculaire ;  elle retarde l’insuffisance rénale chronique terminale. Le dépistage précoce et la prise en charge de l’HTA contribuent à l’allongement de l’espérance de vie. Cependant, des progrès doivent encore être réalisés : en France, environ 20 % des patients hypertendus ne sont pas traités et 50 % des patients hypertendus traités n’atteignent pas les objectifs de PA contrôlée. Environ 1 million de nouveaux patients sont traités pour une HTA en France chaque année, ce qui correspond à une moyenne de 15 à 20 nouveaux patients pour un médecin généraliste. En France, en 2012 1 plus de 11 millions de patients étaient traités pour une HTA. Fiche Mémo Fiche Mémo – Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte | 2 2 3 4 2 Voir liste des appareils validés sur ANSM ANSM Liste des autotensiometres 3 Si différence de PA > 20 mmHg entre les deux bras : penser de principe à rechercher une sténose de l’artère sous-clavière), 4 Hypotension orthostatique : diminution de la PAS d’au moins 20 mmHg et/ou de la PAD d’au moins 10 mmHg survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout. SFHTA Consensus d'experts HypoTA orthostatique 2014 Définition d’une HTA et implication des professionnels de santé dans le dépistage Définition de l’HTA L’HTA est définie de manière consensuelle comme une PA ≥ 140/90 mmHg mesurée en consultation et persis- tant dans le temps. Mesure de la PA : dépistage et surveillance Il est recommandé que le médecin généraliste mesure régulièrement la PA de ses patients afin de dépister pré- cocement l’apparition d’une HTA et surveiller l’évolution des chiffres tensionnels chez un patient hypertendu. D’autres professionnels de santé sont encouragés à participer à ce dépistage et à cette surveillance en mesurant la PA des patients : il s’agit principalement des autres médecins spécialistes, des médecins de santé au travail, des pharmaciens d’officine et des infirmiers. La constatation de chiffres de PA ≥ 140/90 mmHg par ces professionnels de santé nécessite que le patient soit orienté vers son médecin traitant. Technique de mesure de la PA  Utiliser de préférence un appareil au bras, électronique et validé 2  Effectuer au minimum 2 mesures avec un brassard adapté à la circonférence du bras, le cas échéant  Mesurer la PA la première fois aux deux bras 3 (considérer le bras où la mesure est la plus haute) et mesurer la fréquence cardiaque (FC)  Effectuer les mesures chez un patient en position assise ou allongée, au repos durant au moins 3 à 5 min, dans le calme et sans parler  Lors de la mesure initiale et au cours du suivi : il faut rechercher une hypotension orthostatique 4 après 1 et 3 min au moins en position debout Confirmation du diagnostic d’HTA Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical, au domicile du patient afin de confirmer le diagnostic d’HTA, par automesure tensionnelle (AMT) ou par mesure ambulatoire de la PA (MAPA). Il est recommandé de confirmer le diagnostic d’HTA avant de débuter un traitement antihypertenseur médica- menteux, sauf en cas d’urgence hypertensive. En pratique, l’AMT est plus adaptée en soins primaires et favorise l’implication du patient dans sa prise en charge. Cependant, la MAPA apporte des informations complémentaires dans certaines situations (exploration d’une va- riabilité tensionnelle importante, suspicion d’absence de baisse tensionnelle nocturne ou d’une dysautonomie, etc.). La constatation d’une HTA en consultation associée à une PA normale en dehors du cabinet médical (PA diurne moyenne < 135/85 mmHg) est appelée « HTA blouse blanche ». L’« HTA blouse blanche » ne requiert habituellement pas le recours à un traitement antihypertenseur. Elle néces- site une surveillance tensionnelle annuelle ainsi que la mise en œuvre de mesures hygiéno-diététiques, car le risque de passage à une HTA permanente est élevé. Fiche Mémo – Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte | 5 12 13 12 HAS « Décision médicale partagée » et recommandations 2013 SFHTA « Consultation d’annonce » 13 Voir tableau 2 en annexe Plan de soins initial de 0 à 6 mois : HTA non compliquée Consultation d’information et d'annonce La prise en charge d’un patient hypertendu nécessite une information et un temps éducatif qui se font au mieux dans le cadre d’une consultation dédiée. Cette consultation permet d’informer le patient des risques liés à l'HTA, des bénéfices démontrés du traitement antihypertenseur, de fixer les objectifs du traitement, et d’établir un plan de soins. La décision médicale parta- gée 12 entre le médecin et son patient favorise l’adhésion du patient à sa prise en charge. Il est recommandé que des mesures hygiéno-diététiques soient initiées dès cette consultation. En fonction du profil du patient, de la sévérité de son HTA, de ses préférences et de son adhésion à ces mesures, le délai de mise en route du traitement médicamenteux sera adapté pour atteindre l’objectif d’une PA contrôlée à 6 mois. Au cours des 6 premiers mois, des consultations médicales mensuelles sont recommandées jusqu’à obtention du contrôle tensionnel pour évaluer la tolérance et l’efficacité du traitement, renforcer l’éducation et parfaire l’information du patient. Place des mesures hygiéno-diététiques Il est recommandé de proposer des mesures hygiéno-diététiques à tous les patients hypertendus. Elles contri- buent à la réduction des chiffres tensionnels et font partie intégrante de la prise en charge. Elles comprennent :  la pratique d’une activité physique régulière et adaptée aux possibilités du patient (par exemple 30 m in/j au moins 3 fois/semaine en endurance) ;  la réduction du poids en cas de surcharge pondérale ;  la suppression ou la réduction de la consommation d’alcool : une consommation journalière supérieure à 3 verres chez l’homme et 2 verres chez la femme doit entraîner une prise en charge adaptée ;  une normalisation de l’apport sodé (6-8 g/j de sel au maximum, soit une natriurèse d’environ 100 à 150 mmol/j) ;  l’arrêt d’une intoxication tabagique. cette mesure n’entraîne habituellement pas directement une réduction de la PA, mais est essentielle pour réduire la morbi-mortalité ;  une alimentation privilégiant la consommation de fruits légumes et d’aliments peu riches en graisse et sa- turées 13 . Définition d’une cible tensionnelle à atteindre à 6 mois Il est recommandé d’obtenir une PA systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et une PA diastolique < 90 mmHg à 6 mois au cabinet médical, confirmées par des mesures au domicile (PA diurne en AMT ou en MAPA < 135/85 mmHg). Chez le sujet âgé de 80 ans ou plus, il est recommandé d’obtenir une PA systolique < 150 mmHg, sans hypoten- sion orthostatique (PAS diurne en AMT ou en MAPA < 145 mmHg). Chez ces patients, la lutte contre une iatrogénie est impérative. Le fait de ne pas dépasser dans la plupart des cas 3 molécules antihypertensives après 80 ans entre dans ce cadre. Fiche Mémo – Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte | 6 14 14 Persistance : action de continuer le traitement sur une certaine durée selon la prescription initiale Éléments à prendre en compte dans le choix initial des médicaments Globalement, 70 % des patients hypertendus vus en ville n’ont pas de complications. Néanmoins il est recom- mandé d’adapter le choix thérapeutique en fonction des comorbidités associées (tableau 1) Les diurétiques de l’anse (à la place des diurétiques thiazidiques) peuvent être prescrits chez un patient hyper- tendu, en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG estimé < 30 ml/min/1,73 m²), ou de syndrome néphrotique ou chez l’insuffisant cardiaque. L’utilisation des IEC et des ARA2 nécessite un contrôle du sodium et du potassium plasmatiques et de la créati- ninémie dans un délai de 1 à 4 semaines après l’initiation du traitement puis lors des modifications posologiques ou en cas d’événement intercurrent. Il convient lors de la prescription d’un antihypertenseur de préférer la molécule (et la posologie) la plus efficiente. Adaptation du traitement au cours des 6 premiers mois Une monothérapie peut suffire à contrôler la PA lorsque l’HTA est de découverte récente et les chiffres de la PA sont peu élevés. Cependant, la plupart des HTA nécessitent sur le long terme une plurithérapie. Il est recommandé d’évaluer le contrôle tensionnel tous les mois jusqu’à obtention de l’objectif tensionnel. En pratique, à 1 mois, si l’objectif tensionnel n’est pas atteint (inefficacité, efficacité insuffisante ou mauvaise tolé- rance), il est préférable de passer à une bithérapie, car elle améliore l’efficacité et réduit le risque d’effet indési- rable, plutôt que de changer de monothérapie ou d’augmenter la posologie de la monothérapie. Cette bithérapie comportera de façon préférentielle l’association de deux des trois classes suivantes : bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2), inhibiteur calcique, diurétique thiazidique, et en cas d’inefficacité, d’autres bithérapies (doses, principes actifs) peuvent être proposées. Si l’objectif tensionnel n’est toujours pas atteint, on peut recourir à une trithérapie, qui comportera idéalement l’association d’un bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2), d’un inhibiteur calcique et d’un diuré- tique thiazidique, sauf indication préférentielle d'une autre classe thérapeutique et/ou mauvaise tolérance. Dans tous les cas, il est recommandé d’évaluer régulièrement l’adhésion aux mesures hygiéno-diététiques et au traitement médicamenteux. L’adhésion est favorisée par l’utilisation d’associations fixes. Le plus souvent, une mesure tensionnelle à domicile est nécessaire pour évaluer l’efficacité du traitement. Elle est recommandée avant chaque modification thérapeutique. Par quelle classe médicamenteuse débuter ? Il est recommandé de débuter un traitement pharmacologique : diurétique thiazidique, inhibiteur calcique, inhibi- teur de l'enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA2), par une mono- thérapie, au mieux en monoprise. Les bêtabloquants peuvent être utilisés comme antihypertenseurs mais ils semblent moins protecteurs que les autres classes thérapeutiques vis-à-vis du risque d’accident vasculaire céré- bral. Au sein d'une même classe, il existe des différences pharmacologiques (durée d’action notamment) entre les médicaments pouvant avoir des conséquences sur l'efficacité et la tolérance. Ces éléments doivent être pris en considération dans le choix du médicament. Comme pour tout traitement, la prescription des antihypertenseurs doit être établie en DCI. Les antihypertenseurs génériques en France ont une efficacité comparable aux produits princeps. Il est souhai- table de ne pas changer de marque en cours de traitement afin de réduire le risque d’erreur de prise par le pa- tient. La persistance 14 du traitement est plus élevée avec les ARA2 ou les IEC, moindre avec les inhibiteurs calciques et plus faible encore avec les diurétiques thiazidiques et les bêtabloquants. En cas d’HTA sévère confirmée (PAS > 180mmHg et/ou PAD > 110mmHg), il est recommandé d’instaurer sans délai un traitement pharmacologique. Fiche Mémo – Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte | 7 15 15 (Ref NEJM 2015 Sprint et Lancet 2016 ETTEHAD) Plan de soins ultérieur chez le patient dont la PA est contrôlée à 6 mois Organisation du suivi après 6 mois de prise en charge Une consultation de suivi auprès du médecin généraliste est proposée tous les 3 à 6 mois. Elle s’inscrit aussi dans le cadre d’une démarche d’éducation thérapeutique à laquelle le pharmacien ou l’infirmier peut être associé. Cette consultation a pour objectif de rechercher les symptômes, de surveiller le niveau tensionnel, et d’évaluer la tolérance et l’adhésion au traitement médicamenteux et aux mesures hygiéno-diététiques. La surveillance tensionnelle comprend la mesure de la PA au cabinet médical, et l’analyse de mesures tension- nelles récentes faites au domicile. La recherche d’une hypotension orthostatique est recommandée chez tous les patients hypertendus, plus fré- quemment chez les patients diabétiques, parkinsoniens ou âgés. L’hypotension orthostatique, ressentie ou non par le patient, est associée au déclin cognitif et constitue un facteur de risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire et de chute. Cette consultation a aussi pour but de rappeler les règles pratiques de l’AMT et de renforcer l’adhésion du patient au traitement (rappel du but et des objectifs de la prise en charge). Un contrôle biologique (Na, K, créatininémie, recherche de protéinurie quelle que soit la méthode) est souhaitable tous les 1 à 2 ans, ou plus fréquemment en cas de diabète, d’insuffisance rénale, de protéinurie, d'HTA mal contrôlée, de décompensation cardiaque ou d’autres événements intercurrents (pouvant par exemple entraîner une hypovolémie). Cette surveillance doit être plus fréquente chez le sujet âgé. En l’absence de diabète ou de dyslipidémie, un contrôle biologique (glycémie à jeun et exploration d’une anoma- lie lipidique [EAL] est souhaitable tous les 3 ans. Un ECG est justifié tous les 3 à 5 ans, ou plus fréquemment en cas de symptômes cardiaques ou de cardiopathie sous-jacente. Adaptation de l’ensemble des traitements du patient hypertendu après 6 mois Chez la plupart des patients hypertendus, l’objectif tensionnel ciblé est une PA systolique comprise entre 130 et 139 mmHg et une PA diastolique < 90 mmHg à 6 mois au cabinet médical. Cependant, la PA systolique optimale n’est pas connue avec certitude et au-delà de la période de 6 mois, des objectifs tensionnels plus ambitieux pourraient être proposés. Des données récentes suggèrent en effet que la PAS optimale pourrait être plus basse que 130 mmHg, voire de l’ordre de 120 mmHg chez certains patients 15 . Le traitement antihypertenseur peut être allégé chez les patients ayant une hypotension orthostatique persistante, en cas de perte de poids par dénutrition ou chez certains patients fragiles. Il est recommandé de toujours évaluer la pertinence et la tolérance des médicaments prescrits, antihypertenseurs ou non, chez le patient hypertendu : certains médicaments (AINS, corticoïdes, antidépresseurs IMAO et IRSNA, neuroleptiques, antiparkinsoniens, médicaments utilisés pour l’adénome de la prostate) peuvent augmenter les chiffres de PA ou favoriser la survenue d’une hypotension orthostatique. Les profils de tolérance des médicaments doivent être connus afin d’individualiser la recherche d’une iatrogénie. Certaines interactions médicamenteuses doivent être recherchées, comme l’association de médicaments brady- cardisants avec les bêtabloquants (risque supplémentaire de bradycardie) ou les AINS avec les IEC (ou les ARA2) et les diurétiques qui exposent à un risque d’insuffisance rénale aiguë. La prise de médicaments antihypertenseurs (notamment IEC, ARA2 et diurétiques) peut être arrêtée (le plus sou- vent de façon temporaire), devant la constatation d’une hypovolémie marquée ou après un événement intercur- rent, notamment chez la personne âgée (épisode de diarrhée, toute situation de déshydratation et/ou infection, etc.). Un ionogramme sanguin et une créatininémie avec débit de filtration glomérulaire estimé sont alors à réali- ser.