stratégie de prise en charge du polytraumatisé, Notes de Médecine

Télécharge stratégie de prise en charge du polytraumatisé et plus Notes au format PDF de Médecine sur Docsity uniquement! 1 STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISÉ CSCT module 11 : 2008-2009 Dr. E. Villacèque SAMU 31 - Hôpital Purpan - Toulouse Résumé L’application d’une stratégie thérapeutique et diagnostique est la base d’une prise en charge de qualité du polytraumatisé. Une bonne gestion du temps permet d’optimiser cette stratégie : en pré-hospitalier, c’est la prise en charge de l’hypovolémie qui est le plus souvent incriminée dans les décès post-traumatiques précoces. Elle nécessite donc une correction bien conduite, dont le bénéfice ne doit pas être remis en cause par des actes non prioritaires. La stratégie médicale d’orientation passe par des décisions adaptées à la réponse à la réanimation initiale. A ce niveau, le professionnalisme médical et para- médical est fondamental dans la qualité et la rapidité de mise en condition. au Service d’Accueil des Urgences, la préparation de la salle de déchocage, la hiérarchisation des examens complémentaires et la prise de décision opératoire sont déterminantes. Le bilan initial d’un blessé à l’hémodynamique instable doit être réduit au minimum. Un bilan lésionnel, plus complet, donc plus long est pratiqué chez le polytraumatisé aux grandes fonctions stabilisées. Le blessé impose alors une surveillance étroite, en particulier pendant les transferts qui sont potentiellement délétères chez ces patients. Enfin, l’application d’une stratégie efficace, ne peut se faire sans un plateau technique adapté, avec des équipes médicales pluridisciplinaires et un personnel paramédical motivé et entraîné. INTRODUCTION Le polytraumatisé est par définition un blessé dont le pronostic vital est mis en jeu à court terme. “Plus de la moitié des décès post-traumatiques évitables est liée à des erreurs dans la stratégie de prise en charge, au défaut d’organisation, ou à l’inexpérience de la structure d’accueil initiale” [1]. C’est en effet un malade rapidement évolutif pour lequel le facteur temps est l’une des composantes péjoratives de sa prise en charge. Les 2 objectifs de la prise en charge pré-hospitalière sont de stabiliser les fonctions cardio-respiratoire, pour une évacuation sans délai vers le Service d’Urgence le plus adapté. La stratégie des décisions médicales pré- hospitalières et au Service d’Accueil des Urgences (SAU) est donc fondamentale et doit s’appuyer sur une équipe soignante formée et performante. 1. Le temps pré-hospitalier 1.1 Stratégie générale de prise en charge Deux méthodes s’opposent : - le scoop and run anglo-saxon préconise une évacuation rapide après une mise en condition minimale (selon des protocoles stéréotypés) par les « paramedics » formés à l’advanced trauma life support (ATLS). Le but est de limiter le temps préhospitalier qui est considéré comme perdu. Les blessés nord-américains qui bénéficient de ce système sont surtout des victimes de traumatismes balistiques ou par arme blanche. Cette stratégie devient pénalisante en cas d’incarcération ou lorsque le temps de transport est long. - la médicalisation préhospitalière européenne permet de réaliser une mise en condition de qualité et d’élaborer une stratégie thérapeutique. Les objectifs des équipes médicales sont : • d’identifier les détresses vitales, et de réaliser les gestes adaptés • d’effectuer un bilan lésionnel « de la tête aux pieds » et d’instaurer les thérapeutiques complémentaires pour lutter contre les facteurs aggravants (douleur, hypothermie…) • d’évacuer le blessé vers un service d’accueil des urgences au plateau technique approprié, et mis en alerte par la régulation du SAMU, • de surveiller le blessé et de poursuivre les soins pendant le transport [2]. Si la réanimation préhospitalière est plus longue, elle permet un temps de prise en charge hospitalier préopératoire plus court. Certains gestes ne sont plus à réaliser à l’hôpital, le plateau technique du Service d’Urgence prévenu est disponible. Le temps de la médicalisation préhospitalière est donc investi et non perdu [3]. Cependant dans les cas d’hémorragies non contrôlées, le blessé doit bénéficier d’un traitement chirurgical dans les 5 La détresse circulatoire Le choc du traumatisé est dans 80 % à 90 % des cas un choc hémorragique et l’hypovolémie est malheureusement souvent sous-estimée. Le tableau clinique peut être évocateur. Les téguments sont extrêmement pâles, en particulier au niveau de la conjonctive palpébrale et l’intensité de l’anémie à ce niveau peut être assimilée à un véritable « hématocrite clinique ». Initialement les chiffres de pression artérielle sont maintenus par la mise en jeu des mécanismes compensateurs, tachycardie et vasoconstriction. La pression artérielle différentielle pincée témoigne de la vasoconstriction. La tachycardie proportionnelle à l’hypovolémie chez le sujet jeune est plus modeste chez la personne âgée voire absente en cas de traitement par bêta-bloquant. Secondairement, pour une perte supérieure à 30% de la volémie, les mécanismes compensateurs sont dépassés et la pression artérielle s’effondre [6] 7] Tableau I. A un stade ultime apparaît une bradycardie paradoxale rapidement suivie d’un arrêt cardio-circulatoire. Tableau I. Signes cliniques en fonction de la quantité de sang perdue (pour un patient de 70 Kg, ayant un volume sanguin de 5 litres) d’après [7]. Le premier geste à réaliser est la pose de deux abords veineux périphériques de bon calibre (16G ou 14G si possible), avec prélèvement d’un bilan sanguin (au minimum Groupage ABO, Rhésus). Si le cathétérisme veineux périphérique est impossible, une voie veineuse centrale, fémorale ou sous-clavière selon les compétences du médecin, est mise en place sans négliger les règles d’asepsie cutanée préalables. L’expansion volémique est réalisée au moyen d’hydroxy-éthylamidon, sans dépasser la posologie maximale de 50 ml.kg-1 le premier jour [8]. Si l’anémie est mieux tolérée que l’hypovolémie, il ne faut jamais perdre de vue que l’hémodilution engendrée par le remplissage dilue les facteurs de coagulation et aggrave le saignement. Toute hémorragie non contrôlée par le remplissage impose l’administration d’un vasopresseur (noradrénaline) sur une voie veineuse dédiée et identifiée. La noradrénaline (Levophed®) peut être débutée à la seringue autopoussée à la dose de 1mg/heure, puis le débit est adapté à la réponse hémodynamique. Pertes % volume sanguin Quantité Signes cliniques 10% 500 ml éventuellement hypotension orthostatique (cf donneur de sang) 20% 1000 ml tachycardie, hypotension orthostatique, pouls capillaire ralenti 30% 1500 ml tachycardie, hypotension légère à modérée 40% 2000 ml pouls filant, bas débit cardiaque, hypotension sévère, tachypnée 50% 2500 ml collapsus sévère, décès 6 Le Chloruré hypertonique à 7,2% (4ml /kg en 5mn) doit être administré dans le choc hémorragique d’emblé menaçant, il permet un rappel rapide de liquide du secteur interstitiel vers le compartiment vasculaire. Son effet étant de courte durée, il doit être associé au remplissage vasculaire. Le pantalon antichoc est une alternative intéressante face à une hypovolémie importante ne répondant pas au remplissage vasculaire. Ses indications, sous couvert d’une anesthésie générale, sont les traumatismes sous-diaphragmatiques : essentiellement les fractures du bassin, et fracas des membres inférieurs. Ses contre-indications sont les lésions sus- diaphragmatiques. Face à une hémorragie non contrôlée, les objectifs du remplissage ne sont pas tant la restauration de la pression artérielle moyenne (PAM) que d’assurer la survie du patient jusqu’à l’administration de culots globulaires et au geste d’hémostase chirurgicale. Un monitorage classique est mis en place : électrocardioscope, pression artérielle non invasive (PNI), CO2 expiré (PETCO2) et oxymètre de pouls (SpO2) qui peut être pris en défaut par la vasoconstriction liée à l’hypovolémie et/ou à l’hypothermie [9]. Le monitorage non invasif est surtout performant lorsque l’hémodynamique est stabilisée. Dans le cas contraire, il faut discuter la mise place d’un monitorage invasif de la pression artérielle si l’équipe préhospitalière est rompue à ce type de technique [10]. Le contrôle des hémorragies externes est pratiqué par des pansements compressifs sur les plaies hémorragiques, la suture d’un décollement important du scalp, la ligature ou le clampage d’une artériole, le tamponnement postérieur d’une épistaxis (sonde de Brighton), voire par la pose d’un garrot de membre pour une plaie artérielle. Les autres causes de choc se voient essentiellement dans les traumatismes thoraciques avec pneumothorax compressif et/ou atteinte myocardique, plus rarement lors des lésions médullaires hautes (choc spinal). Une deuxième évaluation clinique apprécie la réponse à la réanimation instaurée. C’est à ce moment que le médecin décide de l’orientation vers le service d’accueil approprié. Si l’hémorragie n’est pas contrôlée, le blessé est évacué vers l’hôpital le plus proche disposant d’une réserve en produits sanguins et dont l’équipe chirurgicale est capable d’effectuer un geste d’hémostase. Il est transféré secondairement vers le SAU disposant des 7 spécialités dont il relève. Si le choc hémorragique est contrôlé le blessé est évacué directement vers le SAU de référence. Cette stratégie permet d’éviter un transfert secondaire des hôpitaux généraux vers le CHU [11]. La détresse respiratoire Le traumatisé thoracique est exposé à l’hypoxémie par le biais de quatre facteurs essentiels [2] : • la contusion pulmonaire, très fréquente chez ce type de blessé, • la douleur liée aux fractures de côtes, qui limite l’ampliation thoracique, • les troubles de la mécanique ventilatoire, en rapport avec un volet thoracique • les épanchements pleuraux (hémo-et/ou pneumothorax par fractures de côtes ou rupture trachéo-bronchique). Le traumatisé crânien grave, défini par un score de Glasgow ≤ 8, est exposé aux risques de chute de la langue en arrière et de perte des réflexes de protection (menace d’inhalation bronchique). Le traumatisme maxillo-facial peut être responsable d’obstruction des voies aériennes supérieures. Les lésions médullaires hautes entraînent une paralysie diaphragmatique. Tous ces facteurs générateurs d’hypoxémie, vont aggraver les lésions cérébrales dans un processus délétère d’auto-aggravation (association crâne-thorax en particulier) figure. 1. Figure 1. Schéma non exhaustif des causes d’insuffisance respiratoire aiguë, d'après [2]. Traumatisme thoracique Douleur Troubles de la mécanique ventilatoire Epanchements pleuraux Contusion pulmonaire Diminution ou perte des réflexes de sécurité Traumatismes maxillofaciaux HYPOXEMIE Aggravation des lésions cérébrales préexistantes Traumatisme crânien Glasgow < 8 Traumatisme médullaire au-dessus de C4 Hypoventilation Obstruction des voies aériennes Atteinte bulbaire Hypotonie musculaire Affaissement filière pharyngolaryngée Chute de langue en arrière OAP lésionnel Inhalation Présence de corps étrangers 10 L’immobilisation des foyers de fractures (attelles à dépression, matelas coquille) précédée parfois d’une réaxation de membre se fait toujours après analgésie intraveineuse ou locorégionale (bloc iliofascial). Chez l’adulte jeune, cette immobilisation, associée à la restauration volémique, participe à la prévention de l’embolie graisseuse. Enfin chez les blessés conscients, un contact rassurant et le professionnalisme de l’équipe contribuent pour une part non négligeable à la limitation du stress et à la « psychoanalgésie ». • Chez le polytraumatisé, tout concourt à l’hypothermie qui doit être prévenue dès la relève et tout au long de sa prise en charge. En préhospitalier la mise en place de couvertures de survie et le chauffage de la cellule sanitaire de l’ambulance sont impératifs. • La prévention de l’infection commence avec la désinfection des plaies. Une antibiothérapie probabiliste de type amoxicilline-acide clavulanique (2g/200 mg) est débutée en présence d’un délabrement et/ou d’une fracture ouverte. En cas d’allergie aux ß-lactamines, c’est la clindamycine qui est administrée (600 mg en perfusion lente de 20 minutes). b) L’urgence diagnostique Un rapide bilan lésionnel est réalisé avant le relevage, il sera complété dans l’ambulance après déshabillage complet (découpe des vêtements le plus souvent). L’examen se fait de la tête aux pieds. L’inspection permet d’avoir instantanément une idée générale des grandes fonctions et des lésions dominantes. Pâleur, cyanose, points d’impacts, ecchymoses, contusion, plaies, déformations, troubles de la mécanique ventilatoire, sont autant de points d’appels qui, complétés par la palpation et l’auscultation, vont permettre d’établir une véritable cartographie des lésions. Nous ne rappellerons que quelques points concernant des lésions susceptibles d’être rencontrées et dont la liste en serait de toute façon non exhaustive. Une atteinte du rachis cervical ne peut jamais être écartée avant le bilan radiologique. Si le blessé est inconscient, il doit être considéré comme porteur d’une lésion rachidienne jusqu’à preuve du contraire (7, 8 % des traumatisés crâniens ayant un CGS< 8, seraient porteurs de lésions cervicales [14]). Dans tous les cas, les mobilisations sont pratiquées en monobloc en respectant l’axe tête-cou-tronc. Le bilan lésionnel doit rechercher systématiquement la cause d’une hypotension hémorragique : plaie du scalp, épistaxis postérieure, sommation des hématomes périfracturaires... Lorsqu’aucune source de saignement n’est 11 évidente, cette hypotension a 3 origines : hémopéritoine, hémothorax ou hématome rétropéritonéal [10]. L’hémorragie intra-abdominale dont le retentissement impose une chirurgie en urgence doit bénéficier d’une évacuation vers l’hôpital le plus proche pour y subir une laparotomie d’hémostase. De même les traumatismes thoraciques soufflants graves sont orientés préférentiellement vers l’hôpital le plus proche [15]. L’équipe du service des urgences est informée par le régulateur du tableau clinique et de l’éventualité d’une chirurgie sans délai. Les autres urgences hémodynamiques relèvent essentiellement de l’hôpital de référence : plaies vasculaires de membres, traumatismes thoraciques fermés (chirurgie cardiovasculaire), hémorragies maxillo-faciales et traumatismes pelviens (radiologie interventionnelle). Si la survie est incompatible avec la durée du transport, le médecin régulateur organise l’accueil dans l’hôpital le plus proche où un geste de sauvetage peut être réalisé et la transfusion sanguine débutée. Les blessés, dont les paramètres hémodynamiques sont stabilisés, et qui présentent des lésions relevant de spécialités (neurotraumatologie, chirurgie cardio-vasculaire, grand délabrement de membres ...) sont à orienter vers le SAU de référence. Le moyen de transport idéal est l’hélicoptère qui a été mis en alerte suffisamment tôt. L’équipe de déchocage du SAU est prévenue par le médecin régulateur du CRRA. Les actes pratiqués sont parfaitement maîtrisés et synchronisés. La fiche d’intervention est remplie, les horaires relevés ainsi que les antécédents et traitements en cours pouvant interférer avec le tableau clinique (psychotropes, bêtabloquant, AVK, IEC…). Il n’y a pas de place pour l’improvisation. 1.5 Le transport Avant de quitter les lieux d'intervention primaire le dernier bilan clinique et thérapeutique est communiqué à la régulation du SAMU, de manière à confirmer un accueil parfaitement adapté. Toute modification de l'état clinique survenant pendant l'évacuation est signalée, afin de revoir éventuellement la stratégie d’accueil hospitalier. La réanimation et la surveillance entreprises sur les lieux vont se poursuivre pendant l'évacuation. Le maintien en bonne position des différents "tuyaux" est régulièrement contrôlé. Le blessé monitorisé est sous surveillance 12 clinique continue. Le transport doit être le plus atraumatique possible en regard des nombreux foyers douloureux et de l'instabilité hémodynamique de ce type de victime : - sensibilité du lit vasculaire aux accélérations/décélérations (malade anesthésié), - risque de vomissements accru, surtout chez le traumatisé crânien non intubé, - risque de mobilisation du rachis cervical. La surveillance est malaisée: mesure de la pression artérielle pneumatique prise en défaut, électrocardioscope parfois parasité, inconfort de l'équipe médicale. Seules la capnographie et la pression artérielle sanglante sont fiables. 2. Le temps hospitalier La prise en charge du blessé aux urgences se fait dans la continuité avec celle du SMUR : elle est multidisciplinaire, mais coordonnée par un médecin expérimenté. La compétence de l’équipe est très liée à l’activité qu’elle assure avec une notion de masse critique [16]. 2.1 La préparation de l’accueil = l’anticipation. La préparation de l’accueil est une étape primordiale pour ne pas perdre le bénéfice de la médicalisation pré-hospitalière. Mise en alerte d’une équipe multidisciplinaire : Selon un protocole prédéfini, le médecin régulateur du SAMU contacte l’urgentiste ou l’anesthésiste-réanimateur de garde. L’anesthésiste-réanimateur est le coordinateur, véritable “chef- d’orchestre”. Il va organiser, communiquer, déléguer. Il s’assure de la coopération des autres équipes impliquées dans l’urgence. Toutes les informations et les dysfonctionnements doivent lui revenir en temps réel. Il est assisté par un “médecin techniqueur”, le plus souvent un interne d’anesthésie-réanimation, parfois un deuxième anesthésiste ou un urgentiste. Le coordonnateur du déchocage prévient verbalement ou téléphoniquement : - l’équipe para-médicale : IADE, IDE, aides-soignants pour préparer la salle de déchocage, - le chirurgien de garde dans la spécialité concernée pour qu’il soit présent à admission du blessé, 15 - administration d’antibiotiques à large spectre (Peni A + inhibiteur de ß-lactamase), - poursuite de l’analgésie-sédation entreprise en pré-hospitalier (le plus souvent Hypnovel®-Sufenta®) A ce niveau de la prise charge, les infirmier(e)s très sollicité(e)s doivent être, si besoin, temporairement renforcé(e)s. “Le choc hypovolémique, fréquemment rencontré chez le patient polytraumatisé, reste l’une des principales causes de mortalité initiale” [18]. La durée et l’importance de l’hypovolémie sont déterminantes dans la survenue du choc post-traumatique [19]. La stratégie de prise en charge doit donc optimiser les délais entre la mise en condition initiale et la stabilisation des fonctions vitales. Dans le cas d’une hémorragie non contrôlée, la stabilisation est obtenue par le geste chirurgical d’hémostase. Le but du remplissage ne doit donc pas être la normalisation de la PAM, ce qui va retarder ce geste d’hémostase [20]. Enfin, la hiérarchie du bilan lésionnel est conditionnée par l’urgence de ce geste chirurgical. Les objectifs à atteindre Les objectifs théoriques à atteindre ont valeur de référence. En pratique, ils ne doivent en aucun cas retarder le départ au bloc opératoire du blessé admis aux Urgences. Les valeurs admises sont [19] : • si l’hémorragie est non contrôlée : maintien d’une PAM proche de 60- 70 mmHg, • si l’hémorragie est contrôlée : PAM à 80-90 mmHg, • chez le jeune traumatisé crânien et/ou médullaire grave : PAM> 90 mmHg • diurèse> 1ml/kg/h, • normalisation SpO2 et PetCO2. Au niveau du bilan biologique : • hémoglobine : 7- 8 g <–> hématocrite : 25 –30 %, • plaquettes sanguines > 50 000 par mm3, • fibrinogène > O,8 g/l, • température centrale entre 36 et 37°C. Stratégie des examens paracliniques en urgence [16] Deux situations sont envisageables : - le polytraumatisé n’est pas stabilisé par la réanimation - le polytraumatisé stabilisé répond bien à la réanimation en cours 16 a) patient instable Parfois la cause du choc hémorragique est évidente et isolée. Le blessé est directement admis au bloc opératoire. Le seul examen pratiqué est un groupage afin de commander des produits sanguins. C’est le cas par exemple d’une plaie de l’artère fémorale. Chaque minute compte. Le rôle des soignants du SAU est alors de faciliter le transfert vers le bloc opératoire, de gérer l’approvisionnement en produits sanguins et d’accélérer l’admission administrative. Le plus souvent un bilan minimum est réalisable sur le brancard de déchocage. Ce bilan va permettre en une quinzaine de minutes d’avoir les éléments diagnostiques suffisants pour une décision thérapeutique de sauvetage. • groupe Rhésus et bilan sanguin (au moins hématocrite et bilan d’hémostase), • radiographie thoracique, • échographie abdominale au SAU. Ces 2 explorations simples et rapides ont pour but d’objectiver un pneumothorax, et/ou un hémothorax, un hémomédiastin, ou un hémopéritoine. Elles évitent le recours à la tomodensitométrie qui peut retarder inutilement le geste chirurgical et nécessite de déplacer le patient. • une radiographie du bassin est pratiquée devant un traumatisme à ce niveau. En présence d’une fracture ou d’une disjonction, si la spoliation sanguine n’est pas expliquée par un hémothorax ou un hémopéritoine, le patient doit bénéficier d’une angiographie associée éventuellement à une embolisation. La réanimation volémique doit être “agressive” jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie. • radiographie du rachis cervical de profil systématique devant un traumatisme de l’extrémité céphalique. Après intervention chirurgicale ou embolisation, une fois le malade “stabilisé”, le bilan lésionnel est impérativement complété. b) patient stabilisé Le patient stabilisé va pouvoir bénéficier d’une évaluation clinique et paraclinique plus complète. L’existence ou la mise en évidence d’une lésion rapidement chirurgicale fait différer les examens non immédiatement indispensables (petite traumatologie). 17 La poursuite du bilan lésionnel va demander des transferts vers le service d’imagerie (figure 2). Ces investigations, plus ou moins longues, ne doivent pas compromettre l’équilibre fragile de l’homéostasie. Seules l’échographie trans-oesophagienne et la fibroscopie bronchique sont réalisables au SAU. Figure 2. Prise en charge du patient polytraumatisé stabilisé (d’après [16]) Signes de localisation oui non TDM cérébral TDM cérébral différé Radiographie pulmonaire Suspicion TDM Confirmation Infirmation TDM (angioscanner) ou ETO Rupture d’un gros vaisseau Angiographie Pneumothorax Rupture diaphragme Contusion pulmonaire Échographie abdominale Épanchement TDM abdominal Radiographie Spoliation sanguine inexpliquée Artériographie +/- embolisation Traumatisme crânien Traumatisme thoracique Traumatisme abdominal Traumatisme du bassin Radiographies diverses Patient stabilisé SAU de référence