Scarica Ammaniti - Manuale di Psicopatologia dell'Infanzia CAP.9 e più Sintesi del corso in PDF di Psicopatologia solo su Docsity! CAPITOLO 9 DISTURBI DEL SONNO Introduzione Il sonno nella prima infanzia rappresenta un aspetto essenziale dell'accudimento e della cura dei bambini e riveste un'importanza particolare per i genitori. Le regolazioni degli stati di sonno e di veglia nei primi tre anni di vita dipendono ampiamente dal sistema di caregiving. Il bambino e il suo ambiente di accudimento sono stati descritti da Sander come un “sistema vivente”, Sander ha sviluppato la teoria della regolazione del Sè durante l'infanzia, mettendo il luce che i ritmi biologici, fra cui i cicli di fame – sazietà e di sonno – veglia, vengono regolati in senso diadico attraverso il ruolo decisivo della madre. Nei primi mesi di vita il caregiver che lo alimenta, spegne la luce e attenua i rumori dell'ambiente, prima di metterlo a dormire, aiuta il bambino a sviluppare meccanismi autoregolativi in risposta ai suoi segnali interni biologici. Gradualmente, e in modo più evidente negli ultimi mesi del primo anno di vita, il caregiver assume il ruolo di base sicura e l'andare a dormire attiva il sistema diadico di attaccamento, in quanto tale momento rappresenta una separazione per entrambi (il caregiver e il bambino). I fenomeni transizionali che fanno la loro comparsa proprio nel primo anno di vita (accarezzare un batuffolo di lana o un angolo della coperta) servono al bambino per mantenere un contatto con la madre e assumono una grandissima importanza al momento di andare a dormire. Winnicott ha ipotizzato che l'oggetto transizionale rappresenti un'area intermedia di esperienza tra la realtà esterna e la realtà interna. Anche gli stati d'ansia dei bambini di due anni, che provocano spesso di incubi notturni, possono essere segnali normali dei processi di maturazione mentale e dell'immaginazione creativa. Alcuni genitori possono avere difficoltà a comprendere le vere ragioni di questi periodi transitori di problemi del sonno nel loro bambino. Invece, la mancanza di responsività contingente tra il bambino e il caregiver, in particolare nel momento dell'andare a letto o nelle interazioni durante i risvegli notturni, è risultata associata ai disturbi infantili del sonno. ASPETTI EVOLUTIVI Il ritmo sonno – veglia che si può osservare nel neonato a termine è il frutto di un complesso processo di maturazione che ha inizio nel periodo gestazionale, ed evolve assumendo caratteristiche neurofisiologiche sempre più simili a quelle nell'adulto. Le ricerche sul sonno dell'adulto si sono sviluppate intorno agli anni 60. L'attività elettrica massiva di un individuo sveglio e vigile è caratterizzata da un insieme di onde desincronizzate di frequenza alta e di ampiezza ridotta. Con l'inizio della sonnolenza, il ritmo riduce la sua ampiezza fino a scomparire. Questo è detto stadio 1 del sonno, ed è associato a rallentamento del ritmo cardiaco oltre che a una riduzione della tensione muscolare. A questo stadio segue lo stadio 2 del sonno,ovvero cioè dalla comparsa di brevi treni d'onda ad alta frequenza, detti complessi k. In questa fase l'individuo non è in grado di rispondere agli stimoli ambientali, gli occhi ruotano lentamente, in modo non coordinato, sotto le palpebre chiuse. Poi, compare lo stadio 3 del sonno, in questo stadio i muscoli continuano a rilassarsi e il ritmo cardiaco, così come quello respiratorio, diminuiscono ulteriormente. Nel momento in cui le onde ampie e lente diventano continue, il soggetto si trova nello stadio 4 del sonno. Nel sonno REM,che dura circa 20 minuti, si manifestano i sogni. Nei bambini si ricorre alla suddivisione tra sonno quieto (simile a quello a onde lente dell'adulto), sonno attivo (simile a quello REM) e sonno di transizione (con caratteristiche intermedie). Le fasi del sonno attivo possono accompagnarsi ai comportamenti più vari ed essere presenti nella sonnolenza, durante l'allattamento, quando il bambino piange o è eccitato. I bambini nati a termine dormono in media 16 ore al giorno. Esiste comunque una variabilità individuale fra neonati, alcuni di loro possono dormire 22 ore, mentre altri 10 nell'arco delle 24ore. Occorrono parecchie settimane perchè i bambini costituiscano un ciclo vero e proprio di sonno-veglia. I bambini appena nati passano dallo stato di veglia a quello del sonno attivo per 15-20 minuti. Solo dopo i 18 mesi di vita, i bambini iniziano a passare dallo stato di veglia a quello del sonno così come viene osservato negli adulti. Le caratteristiche del sonno infantile probabilmente sono da attribuire all'immaturità del sistema nervoso infantile; con l'adeguato sviluppo il bambino acquisisce sempre più la capacità di maturare dei ritmi circadiani. La regolazione e l'organizzazione temporale dei cicli sonno-veglia nell'infanzia sono legate alla maturazione del sistema nervoso del bambino. Questa conquista neurocomportamentale si connette alla stimolazione cognitiva e all'interazione socioaffettiva, collegando lo sviluppo del ciclo sonno-veglia normale al sistema di caregiving, al contesto culturale e all'adattamento psicosociale del bambino. PREVALENZA I problemi del sonno nei bambini possono essere definiti come difficoltà nell'iniziare il sonno (ad esempio, mettersi a letto), come problemi di continuità del sonno (risvegli durante la notte) oppure come problemi misti di inizio e di continuità. Gli studi condotti sul sonno dei bambini hanno messo il luce che molti fattori fisici e ambientali comuni nell'infanzia (coliche infantili, problemi di dentizione, raffreddori, febbri) possono influenzare l'andamento del sonno. La International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, ICSD:DCM, definisce 3 maggiori categorie di disturbi del sonno che possono presentarsi nella prima infanzia. 1. Dissonnie: risvegli notturni e/o difficoltà ad addormentarsi o eccessiva sonnolenza. 2. Parasonnie: pavor nocturnus, incubi notturni e disturbi da movimenti ritmici ripetitivi (dondolarsi e/o battere la testa). 2. Disturbi del sonno associati a patologie medico-psichiatriche (la più frequente nell'infanzia è la sindrome dell'apnea notturna). Il risveglio notturno Nei primi mesi di vita, i risvegli notturni sono frequenti poiché il bambino si sveglia durante il giorno e la notte per le poppate. Quando raggiungono gli 8 mesi di età, il 60- 70% dei bambini sono in grado di calmarsi da soli dopo un risveglio notturno. Alcune ricerche hanno evidenziato una prevalenza dei risvegli notturni nei maschi durante i primi due anni di vita, mentre Carey segnala che a risvegliarsi più spesso sono le bambine. stato di veglia e controlla la respirazione quando l'individuo vocalizza o parla; durante la notte, invece, è attivo un meccanismo involontario che mantiene la saturazione dell'ossigeno. Se, nel corso del sonno, questo sistema neurofisiologico non riesce a funzionare, la pressione parziale dell'ossigeno nel sangue e nel cervello si riduce a causa del mancato ingresso di aria nei polmoni. L'ipoventilazione sveglia il soggetto che, attraverso un breve arousal, ritorna al controllo volontario della respirazione. Una volta che l'episodio di apnea si è concluso con un risveglio, il soggetto può tornare a dormire. Oltre alla sindrome apnoica centrale, esiste la sindrome apnoica ostruttiva del sonno, le cui cause sono un'ostruzione meccanica delle vie respiratorie superiori, secondaria a fattori anatomici funzionali, quali adenoidi ingrossate, oppure obesità. Se il fattore determinante è l'ostruzione, l'apnea può essere associata al russare e/o alla respirazione a bocca aperta. Le apnee miste del sonno risultano da una combinazione di elementi delle sindromi apnoiche centrale e ostruttiva. Nelle forme più gravi queste sindromi possono causare la perdita cronica del sonno; ed i bambini che ne soffrono mostrano sonnolenza, stanchezza e difficoltà attentive durante il giorno. I risvegli possono interrompere la secrezione dell'ormone della crescita che normalmente ha luogo durante lo stadio 4 del sonno non REM; a causa di ciò il bambino può presentare un lieve ritardo dell'accrescimento e una sindrome di deficit della crescita. CLASSIFICAZIONE E VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Le dissonnie rappresentano i problemi più frequenti del sonno infantile che consistono in risvegli notturni e difficoltà di addormentamento; a questa categoria appartengono sia i disturbi intrinseci come ad esempio la sindrome dell'apnea ostruttiva, sia i disturbi estrinseci. Nelle dissonnie sono compresi i disturbi del ritmo circadiano del sonno, presenti sia nella forma intrinseca sia in quella estrinseca che sono disturbi della regolazione del sonno nell'arco delle 24 ore. Il DSM-IV distingue tra i disturbi primari del sonno, includendo le dissonnie e le parasonnie, i disturbi secondari del sonno. Va sottolineato che i criteri diagnostici del DSM-IV, come quelli dell'ICSD:DCM, sono più appropriati per classificare i disturbi del sonno dell'adulto piuttosto che quelli del bambino. I sistemi di classificazione multiassiali quali MCCAD e la Classificazione Diagnostica: 0-3 valutano la diagnosi di un disturbo specifico del sonno associandola al massimo numero di altre diagnosi possibili o di assi pertinenti a descrivere adeguatamente la psicopatologia e/o la fisiopatologia implicata di un determinato caso. La MCCAD, derivata dall'ICD-10, comprende nella sezione dei disturbi del sonno non organici solo quei disturbi del sonno in cui le cause emozionali sono riconosciute come il fattore primario. Tali disturbi includono le dissonnie (insonnia, ipersonnia e disturbi del ritmo sonno-veglia) e le parasonnie (terrori da sonno, incubi). Nella MCCAD viene specificato che l'insonnia è un sintomo comune di altre patologie psichiatriche. Se l'insonnia si manifesta semplicemente come uno dei molteplici sintomi di un'altra patologia mentale o somatica, la diagnosi è solo quella del quadro mentale o somatico di base. Per quanto riguarda l'ipersonnia, è essenziale differenziarla dalla narcolessia, in quanto la sonnolenza diurna è spesso il primo sintomo di questa sindrome che di solito diventa clinicamente significativa durante l'adolescenza. L'ipersonnia psicogena deve, inoltre, essere differenziata dall'ipersonnia legata all'apnea da sonno; l'ipersonnia dovuta ad una causa organica definibile (meningite, encefalite, tumore del cervello o malattie neurologiche) può essere distinta dall'ipersonnia non organica sulla base della presenza del fattore organico responsabile. Ora esaminiamo la Classificazione Diagnostica: 0-3, nell'asse I, vengono presentate numerose possibilità di classificare i problemi del sonno infantili quali: il disturbo post- traumatico da stress, il disturbo di adattamento, i disturbi della regolazione, i disturbi d'ansia o disturbi dell'umore. La diagnosi primaria di disturbo del sonno infantile (dissonnie o parasonnie) dovrebbe essere presa in considerazione ogni qual volta il disturbo del sonno appare l'unico problema presente in un bambino di età inferiore ai 3 anni, escludendo i disturbi precedentemente descritti sull'asse I. Sono inoltre previsti l'asse II, relativo alla classificazione del disturbo della relazione che permette di classificare le caratteristiche e la qualità della relazione bambino- caregiver e, l'asse IV che focalizza in modo specifico numerosi agenti psicosociali stressanti ad esempio, separazione dal genitore, nascita di un fratello, perdita di un genitore; e infine l'asse III considera disturbi e condizioni fisiche relativi ai vari stadi di sviluppo emotivo nella prima infanzia. Goodline-Jones e Sadeh in un loro recente contributo, sottolineano che nel bambino piccolo non è sempre possibile distinguere un disturbo primario del sonno. Nei primi tre anni di vita, lo sviluppo di pattern regolari e stabili del ciclo sonno-veglia si organizza attraverso il sistema dinamico di mutua regolazione bambino-caregiver e i disturbi del sonno che insorgono precocemente si associano spesso ad un disturbo della regolazione che può trovare le sue cause in una relazione di attaccamento insicuro o in un disturbo della relazione bambino-caregiver. Minde sottolinea che la maggior parte dei bambini con problemi del sonno, nella fascia di età da 0 a 3 anni, presentano disturbi del sonno in associazione ad un disturbo della regolazione e a pattern disfunzionali della relazione bambino-caregiver. Nella casistica clinica riportata da Minde, il disturbo della regolazione che si associa al disturbo del sonno è il tipo I. Si tratta di bambini iper-reattivi o ipersensibili che hanno difficoltà nel modulare gli affetti e nel far fronte ai mutamenti dei propri stati interni o dell'ambiente circostante; questi bambini hanno spesso enormi difficoltà nell'addormentamento e nel momento in cui si svegliano iniziano a piangere. Minde evidenzia come, in questi casi, il caregiver non ha permesso al figlio di apprendere ad addormentarsi da solo; di conseguenza ogni qual volta il bambino è sveglio richiede la presenza del genitore per potersi riaddormentare. Anders, Goodline-Jones e Sadeh propongono uno schema diagnostico in cui si enfatizzi la prospettiva dello sviluppo, includendo alcune importanti considerazioni. Questi autori suggeriscono di definire i problemi del sonno infantili protodissonnie e protoparasonnie perchè le caratteristiche specifiche di sviluppo differenziano il sonno del bambino da quello dell'adulto e inoltre è opportuno che i problemi del sonno nell'infanzia non vengano classificati prima dei 12 mesi di età. Si deve anche prevedere che un problema del sonno nel bambino possa variare nell'intensità e nella frequenza ed è possibile distinguere, rifacendosi alla Classificazione di Anders, la turba evolutiva transitoria di breve durata, in genere inferiore a un mese, dalla perturbazione della durata da 1 a 3 mesi o dal disturbo che persiste per più di 3 mesi. Questi autori suggeriscono che nel classificare un disturbo del sonno nell'infanzia si considerino in modo sistematico, non soltanto gli aspetti maturativi bio-psico-sociali del bambino e il temperamento, ma anche gli Assi che valutano gli stili interattivi bambino- caregiver e i fattori di contesto. Gli stili interattivi bambino-caregiver possono configurarsi in base alle seguenti caratteristiche regolative o disregolative: relazione bilanciata/ sincrona, iper-regolata/controllante, ipo-regolata/distaccata, incoerente/ imprevedibile. Una relazione bilanciata/sincrona si configura come relazione regolata in modo appropriato. In altre configurazioni della regolazione bambino-caregiver, come la regolazione iper-regolata/controllante o ipo-regolata/distaccata, le iniziative del bambino non trovano risposta perchè il caregiver previene e dirige in modo intrusivo e insensibile l'attività del figlio oppure perchè non è coinvolto. Infine, una relazione incoerente/imprevedibile si riferisce ad una regolazione irregolare con modelli interattivi che variano nel loro grado di controllo e di costanza e il caregiver può passare dall'iper-regolazione all'ipo-regolazione o alla regolazione inappropriata nell'ambito dello stesso campo di interazione, come, nel momento di mettere a letto il bambino o nei periodi di separazione. Un modello transazionale di sviluppo è alla base dello schema di valutazione diagnostica, prevedendo livelli multipli di valutazione del contesto: 1 → il contesto emotivo e affettivo delle relazioni bambino-genitori; 2 → il contesto familiare; 3 → il contesto ambientale che modella l'essere genitori. La varietà dei contesti e dei campi di interazione comprende la regolazione psicofisiologica, la comunicazione sociale, il controllo e l'inibizione, l'insegnamento e l'esplorazione, il benessere e la sicurezza. Inoltre, la storia relazionale dei genitori è una parte estremamente importante della valutazione clinico-diagnostica. ASPETTI PSICODINAMICI ED EZIOPATOGENETICI In particolare, il primo anno di vita si caratterizza per importanti cambiamenti nell'adattamento fisiologico e nel funzionamento delle relazioni sociali finalizzate alla regolazione primaria. Gli “orologi interni” che regolano il ciclo sonno-veglia si sincronizzano sia con determinati segnali interni quali la fame, l'ansia e il dolore, sia con specifici segnali ambientali, quali il ciclo giorno-notte. La stimolazione cognitiva e affettiva e l'interazione sociale con le persone significative pongono le basi per la costruzione della fiducia, dell'autoregolazione, dell'attaccamento e dell'autonomia del bambino. Nei primi mesi di vita, gli stati di nutrizione o di disagio fisico del bambino possono influenzare i pattern del sonno e difficoltà precocissime in questo campo sono state riscontrate in presenza di allergie alimentari, coliche infantili o cambiamenti di dieta del bambino. Ad esempio, un'alimentazione inadeguata e non soddisfacente può essere associata a disturbi del sonno ed è possibile che l'alimentazione non congrua rifletta difficoltà nelle interazioni caregiver-bambino che potrebbero influenzare la regolazione e il consolidamento dei pattern sonno-veglia. Alcune caratteristiche del temperamento infantile, quali ritmicità, regolazione di stato aurosal, sono risultati correlati a differenze individuali nei pattern del sonno dei bambini. Le ricerche che hanno tentato di dimostrare un'associazione tra il temperamento “difficile” e i disturbi del sonno nell'infanzia hanno messo in luce risultati contrastanti, facendo supporre che il temperamento del bambino, anche quando è un temperamento “difficile”, non possa essere considerato come l'unica variabile nel determinare difficoltà della regolazione. In particolare, il costrutto “dell'adattamento reciproco ottimale” di Thomas, Chess e collaboratori, che enfatizza la giusta combinazione tra le qualità del temperamento del bambino e le aspettative, domande e risposte delle figure significative, è stato sviluppato proprio dai modelli transnazionali e multifattoriali per spiegare il disadattamento del bambino e l'eventuale insorgenza di irregolarità del comportamento.