analisi e fisiopatologia della sindrome epatorenale, Dispense di Nefrologia

Scarica analisi e fisiopatologia della sindrome epatorenale e più Dispense in PDF di Nefrologia solo su Docsity! SINDROME EPATORENALE – SER DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE La sindrome epato-renale è una condizione clinica di insufficienza renale acuta di tipo funzionale che insorge in pazienti affetti da grave malattia epatica acuta o cronica. Lo sviluppo di un danno renale acuto - AKI - fa parte, spesso e volentieri, della storia clinica di una patologia ad insorgenza primitiva del tratto epato-biliare, con una frequenza che arriva quasi al 75% dei casi. Una precoce diagnosi permette di instaurare la corretta tp in modo tempestivo e ottenere anche la remissione completa della complicanza renale. Le cause più comuni di IRA in corso di cirrosi sono: - IRA pre renale o Per un uso eccessivo di diuretici, per emorragia a partenza gastrointestinale o per diarrea profusa. o Una causa particolare può essere la paracentesi con rimozione di grandi volumi senza contemporanea infusione di albumina – sindrome post paracentesi - Cast nephropathy o La precipitazione intratubulare dei cristalli di bilirubina può causare un danno tubulare acuto - Necrosi tubulare acuta da causa ischemica o In corso di sepsi o come conseguenza di IRA pre-renale con una prolungata ipoperfusione del parenchima renale - Necrosi tubulare acuta da causa tossica o Per effetto tossico diretto della bilirubina sull’epitelio tubulare, quando questa raggiunge valori > 40 mg/dl - S.me epato renale o IRA funzionale in corso di severa epatopatia acuta o cronica con ascite refrattaria La SER p una diagnosi di esclusione in pz che di norma si presentano con una grave ipertensione portale secondaria a cirrosi o più raramente a neoplasie epatica, solo occasionalmente di fronte ad una epatite fulminante. Si distinguono due tipi di SER: 1. SER DI TIPO I a. Forma grave, insorgenza acuta, con rapido decorso e che si complica rapidamente nel tempo con un grave deficit della funzione renale. b. successiva di solito ad una condizione precipitante, in cui l’evento trigger solitamente è rappresentato da una peritonite batterica spontanea, ma possiamo avere anche emorragie gastrointestinali importanti, epatiti acute e paracentesi di grandi volumi. c. Si complica durante il decorso rapidamente con insufficienza cardiaca, eventi cerebro vascolari ischemici e insufficienza surrenalica 2. SER DI TIPO II a. Forma ad evoluzione più lenta, si instaura come conseguenza di alterazioni emodinamiche croniche che si manifestano durante lo sviluppo dell’ipertensione portale. b. Si presenta come una insufficienza renale progressiva in soggetti con storia di ascite refrattaria scarsamente responsiva alla tp diuretica. c. Nel tempo anche la forma di tipo II va nella direzione della tipo I. EPIDEMIOLOGIA Si stima che tra il 35%-40% dei pz con cirrosi e ascite refrattaria possano sviluppare SER. Non si hanno differenza in virtù del sesso, razza, età o associazioni di tipo geografico o ambientale. La prognosi di questi pz è inesorabilmente infausta, con decorsi che evolvono verso l’exitus nel giro di 15-30 gg per il tipo I oppure entro i 6 mesi nel caso del tipo II. FISIOPATOLOGIA I meccanismi fisiopatologici alla base della SER si caratterizzano per due fenomeni contestuali: - La vasodilatazione splacnica - La vasocostrizione renale In corso di cirrosi epatica però si deve sempre considerare che il fattore preponderante delle alterazioni risiede nell’ipertensione portale, che rappresenta la conseguenza della fibrosi epatica, e che in sostanza determina ostruzione post sinusoidale con incremento della pressione a livello dei sinusoidi stessi. Correlazione tra eventi fisiopatologici ed eventi clinici nella comparsa della s.me epatorenale. L’effetto principale della ipertensione portale è la vasodilatazione splancnica, alterazione emodinamica che si manifesta come risultato di diversi fattori vasodilatanti come i cannabinoidi endogeni e l’Ossido nitrico. La vasodilatazione del letto splancnico rappresenta un punto cardine. Si consideri che nella storia clinica della cirrosi, in una fase precoce, il processo infiammatorio che coinvolge gli epatociti, determina una ipeproduzione di collagene all’interno dei sinusoidi epatici, questo determina un incremento delle resistenze vascolari all’interno del fegato e del sistema portale in generale. Si assiste quindi alla risposta compensatoria con produzione di NO e altre sostanze ad azione vasodilatante da parte delle cell eneodteliali. ipertensione portale ascite vasodilatazione splancnica ascite refrattaria a diuretici vasocostrizione renale sindrome epato-renale L’aumento della permeabilità della mucosa intestinale, aggiunto alla vasodilatazione del distretto splancnico, determina complessivamente una riduzione della volemia efficace sistemica, contribuendo alla determinazione dello stato ipotensivo del pz. Si ha quindi attivazione dei sistemi ormonali e neuro-ormonali – ADH, SRAA, Noradrenalina – responsabili del riassorbimento renale di H2O e sodio e della vasocostrizione del letto vascolare extra-splancnico, come risposta compensatoria per far fronte alla diminuita volemia. È importante ricordare che l’aumento del ADH è responsabile del fatto che una certa quota di acqua viene riassorbita a livello dei tubuli distali, contribuendo all’instaurarsi del quadro di oligo-anuria. Nelle fasi inziali il rene reagisce con adattamento miogenico – costrizione delle cell muscolari lisce del circolo intra-renale – ma nelle fasi successive non riesce a mantenere una adeguata perfusione renale, con conseguente attivazione ulteriore del SRAA e rilascio locale di fattori vasoattivi, con vasocostrizione delle arteriole efferenti. Con il progredire della malattia epatica il flusso plasmatico renale diventa maggiormente dipendente dalla pressione sistemica, tanto che piccole modifiche di quest’ultima possono determinare significative modifiche del flusso plasmatico renale totale. Ulteriori meccanismi di compenso che si attivano sono anche legati al rilascio della vasopressina, con stimolazione sul riassorbimento renale di sodio e acqua, andando a innescare un continuo circolo vizioso che si autoalimenta anche grazie al processo infiammatorio intestinale e le successive modifiche di modulazione neuro ormonale legate alla concentrazione aumentata di NO. Si deve ricordare che la riduzione della volemia efficace, anche nelle fasi inziali della cirrosi, favorisce l’attivazione del sistema nervoso simpatico, il quale ha azioni a livello cardiaco, stimolando la gittata cardiaca. Con il progredire del quadro clinico si realizza però un by-pass del circolo capillare, come conseguenza della formazione di circoli collaterali e fistole artero-venose. Pertanto l’aumentata gittata cardiaca risulta inefficace e non porta ad un ripristino di un adeguato circolo capillare distrettuale periferico. Come il rene, anche nel cuore si potranno quindi osservare delle modifiche strutturali, legate alla cardiomiopatia cirrotica, caratterizzate da insufficienza diastolica per l’ipertrofia del setto IV, e disfunzione sistolica per la perdita di recettori B-adrenergici e per l’aumento dei cannabinoidi in circolo, a cui si aggiunge anche un certo stimolo all’apoptosi dei miociti da parte delle sostanze iper-prodotte come l’NO e le citochine infiammatorie. Concludendo, i processi descritti comportano a livello renale: - Ipo-perfusione - Riduzione del GFR - Ritenzione di Na - Ridotta escrezione di acqua Il tutto comporta la comparsa di edemi e ascite e innesco dei meccanismi responsabili della comparsa di SER. DIAGNOSI Non vi è consenso su eventuali test specifici per la diagnosi di SER. Nel 2007 sono stati redatti i seguenti criteri, che vengono ad oggi comunemente utilizzati: 1. Epatite acuta o cronica con grave insufficienza epatica e ipertensione portale 2. Danno renale acuto  incremento della creatinina plasmatica del 50% o valori di creatininemia > 1,5 mg/dl 3. Oliguria resistente all’azione di diuretici - < 500 ml/24h 4. Assenza di altre cause di danno renale (shock, farmaci, MdC) 5. Esame urine delle 24h a. Iponatriuria i. Fe Na < 1% ii. [Na] urinaria < 10 mEq/l b. Osmolarità urinaria maggiore di quella plasmatica c. Sodio plasmatico < 130 mEq/l d. Concentrazione di Na e creatinina nel plasma = a quella del liquido ascitico 6. Assenza di microematuria e proteinuria < 500 mg/l 7. Mancata risposta funzionale all’espansione della volemia con fluidi e albumina Nuovi marcatori in corso di studi e conferme con trial clinici su vasta scala sono: - Cistatina C ematica o Uno dei markers di maggiore interesse in quanto non è per nulla o poco influenzato dalla massa muscolare del pz, dall’età o dalla razza o dal sesso, e quasi per niente influenzato dalla dieta. Nonostante ciò sembra che anche la Cistatina C vada per valori elevati a sovrastimare la funzionalità renale come la creatinina - Neutrofil gelatinase associated lipocalin – NGAL – nelle urine o Espressa dalle cell dei tubuli renali danneggiate dall’insulto ischemico e secreto entro 2h dal danno renale acuto - IL 18 - Kidney injury molecule-1 – KIM 1 - Livelli di sCD 163 prodotto dai macrofagi attivati L’iter diagnostico utile nella valutazione del pz cirrotico prevede pertanto: NOTA: ricorda che la Bx renale è controindicata a scopo diagnostico per l’elevato rischio di sanguinamento nel soggetto cirrotico, anche se eccezionalmente non si esclude, quando in verità il peggioramento delle condizioni della funzione renale risultano associate alla presenza di sedimento urinario attivo o lo stato clinico non corrisponde ai criteri diagnostici. TERAPIA 1. Terapia preventiva di profilassi a. Tp diuretica a basso dosaggio per l’ascite refrattaria b. Paracentesi per l’ascite marcata c. Prevenzione della peritonite batterica spontanea 2. Tp farmacologica  le opzioni sono abbastanza limitate, si tratta di tp in grado di gestire il pz, se pur in modo alquanto temporaneo, in attesa che questi possa essere sottoposto alla tp definitiva, rappresentata dal trapianto di fegato. a. Vasocostrittori attivi sul circolo splancnico  terlipressina, un agonista dei recettori V1 della vasopressina i. Riduce la vasocostrizione renale ii. Abbassa i livelli di renina e noradrenalina iii. Ripristina le condizioni di funzionalità del sistema di autoregolazione miogenico intra-renale iv. Dosi: infusione IV 2-4 mg/die (fino a 12 mg/die) associata ad albumina – 20-40 g/die b. Mai somministrare diuretici a meno che non vi sia congestione polmonare approfondire assuznione di tp diuretica o lassativi indagare attentamente l'assunzione di FANSanamnesi ricercare segni di ipovolemia segni di ipoperfusione segni di disidratazione calo ponderale esame obiettivo valutazione funzione epatica completa funzione renale completa elettroliti sedimento urinarioescludere processi infettivi ECO renale valutare Indici di resistenza delle arterie interlobari - DOPPLER esami di laboratorio e strumentali somministrare fluidi e monitorare la risposta nelle 48h per discriminare tra SER e IR da cause pre-renali valutazione della risposta alla tp