Anestesia in chirurgia toracica, Appunti di Anestesia

Scarica Anestesia in chirurgia toracica e più Appunti in PDF di Anestesia solo su Docsity! CHIRURGIA TORACICA ED ANESTESIA La chirurgia toracica presuppone una collaborazione stretta tra chirurgo ed anestesista in modo da garantire il miglior risultato per il paziente. Aspetti particolari anestesiologici di chirurgia toracica: • La dimensione ed il tipo di tubo sono particolari; • La posiziona del paziente è spesso supina o sul fianco. Le incisioni supine sono: la sternotomia mediana, l’incisione di “clamshell” e la toracotomia anteriore. Le incisioni laterali sono soprattutto la toracotomia posterolaterale. Nella posizione laterale si flette la gamba inferiore e si mette un cuscino tra le due gambe. I due arti superiori sono messi in posizione tale da non estendere i plessi brachiali; esistono inoltre le minitoracotomie da chirurgia VATS; • Nel caso di interventi alla trachea si posiziona uno spessore al di sotto delle scapole per rendere più accessibile il mediastino superiore. Le problematiche principali postoperatorie che l’anestesista deve affrontare sono: • Necessità di ventilazione meccanica; i principali pazienti che necessitano ventilazione dopo l’intervento sono pazienti che erano ventilati prima dell’intervento, pazienti sottoposti a trapianto di polmone e pazienti con vie aeree difficili; • Gestione delle vie aeree; la necessità di utilizzare dei doppi lumi può determinare complicanze delle vie aeree. La rapida sostituzione con un mono lume può diminuire queste complicanze; • Instabilità emodinamica; di solito l’instabilità è dovuta a sanguinamento intraoperatorio, disfunzione cardiaca e anestesia peridurale; • Controllo del dolore; molto utile l’anestesia epidurale LOBECTOMIA, PNEUMONECTOMIA CONSIDERAZIONI CHIRURGICHE Le principali indicazioni alla pneumectomia o lobectomia sono: • Cancro; di solito la chirurgia viene offerta ai pazienti con carcinoma non a piccole cellule stadio I e II (cancro confinato solo al polmone o ai linfonodi polmonari) • Infezioni (micobatteri in particolare); • Anomalie anatomiche; • Traumi La possibilità di affrontare una chirurgia toracica viene valutata in base alla spirometria ed all’anamnesi del paziente; in particolare: • I valori devono essere al di sopra di: FVC > 60% (del predetto), FEV1 > 60%, FEV/FVC > 50%, ventilazione massima volontaria > 50%, diffusione del CO > 60%, tensione arteriosa della CO2 < 45mmhg; • Qualora la spirometria non sia adeguata per l’intervento possono essere richiesti altri test più complessi (Es TC torace, scintigrafia polmonare) RESEZIONE DI WEDGE DI LESIONE POLMONARE CONSIDERAZIONI CHIRURGICHE La resezione di Wedge è definita come la rimozione di una neoformazione (di solito periferica) in maniera da non rimuovere un intero segmento anatomico polmonare. E’ indicata nel caso di: • Pazienti con cancro non a piccole cellule periferico; • Pazienti che per condizioni generali non potrebbero sopportare una lobectomia; • Può essere usata anche per rimuovere metastasi isolate o per la diagnostica di lesioni Dal punto di vista chirurgico si caratterizza per: • Incisione: toracotomia limitata, toracotomia standard, sternotomia mediana. L’approccio standard è sempre di più quello miniinvasivo (VATS); • Chirurgicamente si può usare la stampler, clamp e sutura o escissione e sutura. La stampler non può essere usata su tessuto particolarmente friabile Considerazioni chirurgiche intraoperatorie sono: • Cefazolina 2g; • Tempo chirurgico circa 1/3 ore; • Perdite minori di 200ml sangue; • Dolore tra 2 e 6 CONSIDERAZIONI ANESTESIOLOGICHE Le considerazioni anestesiologiche sono molto simili a quelle della pneumectomia, in particolare: • Fare sempre studio spirometrico; • Ventilazione monopolmonare; • Valutare per monitoraggio arterioso RESEZIONE DI PARETE TORACICA CONSIDERAZIONI CHIRURGICHE La rimozione di una parte della parete toracica può essere indicata nel caso di: • Tumori primitivi polmonari che si espandono alla gabbia toracica (eccezione del rabdomiosarcoma e del sarcoma di Edwig); • Tumori primitivi della gabbia toracica; • Traumi importanti; • La ricostruzione può essere necessaria con materiale autologo (es coste fluttuanti) o protesico. Può essere inoltre necessaria la ricostruzione dei tessuti molli Dal punto di vista strettamente chirurgico intraoperatorio abbiamo: • Tempo operatorio di circa 1/8 ore; • Perdite ematiche tra 100 e 2000 ml; • Mortalità < 5%; • Morbilità: movimenti paradossi del torace, PNX, complicanza di ferite • Dolore tra 3 ed 8 RIPARAZIONE DEL PECTUS ESCAVATUM O CARINATUM CONSIDERAZIONI CHIRURGICHE La riparazione chirurgica del pectus escavatum o carinatum è un intervento in elezione al fine di migliorare la forma del torace e l’estetica. Non sembra che abbia solo funzione estetica, ma in parte migliora anche la funzione polmonare (la letteratura è però controversa a riguardo). L’intervento chirurgico prevede: • Per riparare il pectus escavatum un numero necessario di coste deve essere mobilizzato (da quattro a sei); • Successivamente si riposiziona lo sterno. Nel pectus carinatum il riposizionamento è più complesso perché prevede spesso anche un dislocamento rotazionale dello stesso sterno; • Il tempo chirurgico è di circa 2-3 ore con perdite ematiche di circa 100/500ml; • Le complicanze sono solitamente: PNX, infezioni ferita, necrosi dello sterno; • I paziente sono di solito in fase di crescita; • Il gold standard è l’intervento di Huss, un minintervento toracoscopico che consiste nell’inserire da 1 a 3 barre retrosternali CONSIDERAZIONI ANESTESIOLOGICHE Dal punto di vista anestesiologico bisogna fare attenzione a patologie polmonari restrittive legate alla deformità toracica ed alla possibilità di aritmie cardiache per la necessità di spostare il cuore. Può inoltre verificarsi ostruzione al tratto di efflusso del ventricolo destro. Le complicanze intraoperatorie possono essere (nei casi più gravi solamente); • Pneumotorace da lesione della pleura sottostante; • Perforazione cardiaca; • Sposizionamento dello sterno nel caso di analgesia inadeguata TORACOPLASTICA (raro) CONSIDERAZIONI CHIRURGICHE L’obiettivo di una toracoplastica (rimozione di alcune coste con l’intenzione di far collassare il polmone sottostante) viene praticata per far collassare una porzione del polmone (Es. presenza di caverne sottostanti) o per obliterare uno spazio pleurico (Es. empiema). Viene usata anche per facilitare la chiusura delle fistole bronchiali. Per riempire lo spazio empiematoso ed evitare movimenti paradossi della gabbia toracica si usano lembi peduncolati muscolari (serrato anteriore, piccolo pettorale e latissimo del dorso) oppure trasposizioni di omento. Il tempo chirurgico è di circa 2/3 ore con perdite di circa 500ml . Il dolore è tra 7/8 DRENAGGIO DI EMPIEMA L’empiema è definito come un’infezione nello spazio pleurico il cui primo trattamento è il drenaggio. Le cause principali di empiema sono: • Polmonite estesa; • Trauma; • Danno iatrogeno; • Perforazione esofagea L’empiema presenta tre fasi: • Fase essudativa; spesso associata a febbre, dispnea ed effusione pleurica; • Fase fibrinopurulenta; sintomi cronici (pesantezza toracica, dolore, dispnea) • Fase organizzativa. Il trattamento dipende dallo stadio e dalla causa sottostante l’infezione: spesso il solo drenaggio non è sufficiente ed è invece necessaria una toracoscopia con abbondante lavaggio. Nel caso invece in cui il drenaggio sia cronico può essere necessaria una toracotomia: in questi casi a seconda delle aderenze e dell’infiammazione le perdite ematiche sono diverse. Possono essere necessarie riespansioni polmonari ripetute per demarcare il piano di clivaggio. Nel caso di pazienti troppo gravi per sopportare una toracotomia è possibile: • Resezione di costa più posizionamento di drenaggio di 50F posizionato per settimane (ormai desueto); • Creazione di un flap di Eloesser: un lembo di pelle è intraruotato nell’empiema creando una valvola ed un meccanismo di drenaggio fisso di durata indefinita (ormai desueto); • Le complicanze principali sono edema tracheale e lesioni al collo Postoperatorio Le principali problematiche postoperatorie sono: • Rottura tracheale: edema del collo, enfisema sottocutaneo e incapacità a ventilare indicano la rottura dell’anastomosi con necessità immediata di intervento; • Lesione del ricorrente: necessità a volte di reintubazione con impossibilità di ventilazione in maschera; • Posizione al risveglio con testa flessa per evitare che l’anastomosi si rompa. Nel caso di necessità di reintubazione usare il fibroscopio per non lesionare l’anastomosi. ESCISSIONE DI TUMORI MEDIASTINICI I tumori mediastinici sono divisibili per la loro localizzazione (anteriore, medi e posteriori) e per la loro dimensione. Le lesioni tipiche sono: tumori timici, gozzi e linfomi. L’accesso è di solito con sternotomia mediana per quelli anteriori, toracotomia laterale o VATS per quelli mediani o posteriori. (considerare sempre la possibilità di feocromocitoma) Le problematiche chirurgiche principali sono: • A volte questi tumori sono adesi al pericardio o alla pleura con necessità di scollamento di queste; • Può essere che ci sia infiltrazione dei grossi vasi; • Può essere leso il nervo frenico; • Può capitare durante l’induzione la chiusura delle vie aeree da compressione estrinseca con impossibilità a ventilare. Valutare broncoscopia rigida o respiro spontaneo MEDIASTINOSCOPIA La mediastinoscopia viene usata per la biopsia dei linfonodi mediastinici. L’accesso può essere: • Mediastinoscopia cervicale per accedere ai linfonodi pretracheali, paratracheali ed anteriori; • Mediastinoscopia transtoracica (mediastinotomia anteriore o procedura di Chamberlain) nel caso di accesso ai linfonodi aortopolmonari. Di solito l’accesso è anteriore nel terzo spazio intercostale Precedenti mediastinoscopie e radioterapia sono delle controindicazioni, così come aneurismi aortici importanti. CONSIDERAZIONI ANESTESIOLOGICHE Aspetti Preoperatori Tipicamente i pazienti vengono divisi in due categorie: • Pazienti senza masse importanti; • Pazienti con masse importanti con rischio di collasso delle vie aeree e collasso emodinamico dopo induzione. Il dialogo con il chirurgo è fondamentale nella scelta del paziente idoneo all’intervento; in particolare: • Chiedere al paziente la sua capacità di rimanere supino correlata alla presenza di tosse e dispnea, infatti il cambio di posizione può determinare compressione delle vie aeree e collasso circolatorio da blocco del ritorno venoso; • Nel caso di segni importanti di sindrome della vena cava superiore (wheezing, stridor, cianosi) è bene che il paziente si sottoponga a radioterapia prima dell’intervento; • Eseguire prove di funzionalità respiratoria sia da seduto che da sdraiato. Il collasso si verifica in inspirazione nel caso di masse extratoraciche ed in espirazione in quelle intratoraciche • Possibilità di compressione della vena cava • Possibilità di compressione delle arterie e di ictus • EVITARE PREMEDICAZIONE per rischio collasso vie aeree Aspetti intraoperatori Per quanto riguarda le considerazioni da fare per l’induzione ed il mantenimento di questi pazienti abbiamo che: • Valutare intubazione da sveglio o in respiro spontaneo con sevorane. Il curaro può peggiorare il collasso • Valutare sempre tubo armato per rischio compressione • Valutare la posizione sul fianco o prona nel caso di compressione delle vie aeree; • Avere sempre un chirurgo in sala con broncoscopio rigido per bypassare la lesione • Mettere le agocannule sempre negli arti inferiori per l’ostruzione al deflusso di sangue • Mettere sempre un pulsossimetro o una pressione non invasiva a destra per diagnosticare la compressione dei grossi vasi ed il rischio di ischemia • La posiziona seduta riduce il rischio di ostruzione ma aumenta quello di embolia venosa Le complicanze maggiori sono: • Sanguinamento; possibile necessità di toracotomia; • Embolia gassosa; l’elevazione della testa aumenta il rischio di embolia gassosa, in particolare se il paziente respira da solo • Rottura delle vie aeree o ostruzione delle stesse; • Rottura della trachea; • Lesione del ricorrente Aspetti postoperatori Le complicanze principali sono: penumotorace, lesione del ricorrente o del frenico, sanguinamento. BIOPSIA ENDOBRONCHIALE ULTRASUONI GUIDATA (ebus- tbna) ASPETTI CHIRURGICI E’ una tecnica che è stata introdotta in alternativa alla mediastinoscopia. Questo broncoscopio possiede una sonda al termine del broncoscopio che permette la visualizzaione in B mode delle strutture vascolari. Inoltre è presente un ago bioptico da 22G integrato. Le precauzioni anestesiologiche sono identiche a quelle della mediastinoscopia. Valutare posizionamento della maschera laringea al posto del tubo orotracheale per ispezionare anche i linfonodi più prossimali. Eseguire sempre una Rx post procedurale per valutare eventuali PNX BONCOSCOPIA RIGIDA E FLESSIBILE La broncoscopia può essere usata sia con strumentazione rigida che flessibile. La broncoscopia rigida è praticata attraverso anestesia generale: come canale operativo è usato anche il alser che richiede FiO2 minore del 40%. ASPETTI ANESTESIOLOGICI • Larghezza della bolla (maggiore del 30% del polmone); • Pneumotoraci ricorrenti; • Dispna connessa alla compressione del parenchima adiacente; • Infezioni ricorrenti delle bolle; La tecnica chirurgica prevede di solito l’exerei della bolla mediante una stampler a livello della base della stessa e prestare molta attenzione alla deiscenza chirurgica a livello dei bronchi. L’escissione può essere accompagnata ad abrasione pleurica o raramente slcerificazione della pleura. CONSIDERAZIONI ANESTESIOLOGICHE Il rischio maggiore in questi pazienti è la rottura di una bolla nel polmone controlaterale. Aspetti intraoperatori Il rischio è la rottura della bolla: si consiglia induzione a rapida sequenza con ventilazione positiva non appena avvenga l’isolamento polmonare. Utilizzare una ventilazione protettiva nel polmone non operato. Le complicanze principali possono essere: • Pneumotorace iperteso; • Fistola broncopleurica; • Ipossia; • Ipercapnia; • Aritmie CHIRURGIA DI RIDUZIONE DEL VOLUME POLMONARE (Lvrs) E’ una chirurgia riservata ai pazienti con enfisema grave: il senso dell’intervento è rimuovere la parte malata del parenchima dell’enfisematoso in modo da migliorare le resistenze e l’elasticità. Anche la cavità toracica, riducendosi in ampiezza, migliora la funzione diaframmatica e la compliance della parete toracica. La procedura prevede: • Approccio open: inizia con una sternootomia, successivamente si pratica un OLV: le porzioni malati non diventano atelettasiche, ma persiste lìinflazione. Si vanno dunque a rimuovere le porzioni inflate evitanto pressioni ventilatorie elevate; • Approccio endoscopico: in questo approccio lo studio del parenchima malato viene fatto precedentemente tramite scintigrafia e TC In entrambi i casi si rimuove circa il 30% del parenchima. Il paziente dovrebbe venir estbato al termine dell’intervento per diminuire il rischio di pressioni elevate. E’ una chirurgia sempre meno usata. CONSIDERAZIONI ANESTESIOLOGICHE La difficoltà principale risiede nel fatto che questi pazienti sono al limite dell’operabilità e dopo l’intervento di resezione polmonare potrebbero avere un periodo postoperatorio di difficile svezzabilità dal ventilatore. Considerazioni intraoperatorie I principali aspetti da valutare sono: • Presenza o meno di bolle (valutare induzione a rapida sequenza in questo caso per diminuire il rischio di PNX; • Cercare di posizionare catetere peridurale; • Cercare di evitare l’iperinflazione dinamica e mantenere pressioni ventilatorie ai limiti inferiori; • Altissimo rischio di complicanze respiratorie postoperatorie LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE Il lavaggio broncoalveolare è occasionalmente richiesto per i pazienti con proteinosi alveolare polmonare (condizione caratterizzata da eccessiva produzione di surfactante). La causa però non è nota ed il trattamento consiste in lavaggi periodici polmonari. La tecnica prevede di lavare con quantità di circa 9/12 litri con isolamento polmonare unilaterale: per aumentare la distribuzione del lavaggio si usa la tecnica di basculamento del letto o percussione del torace. ASPETTI ANESTESIOLOGICI Aspetti preoperatori E’ necessario studiare il paziente con una scintigrafia preoperatoria per studiare il polmone maggiormente colpito dalla malattia ed iniziare da quello. Aspetti intraoperatori Gli aspetti da controllare intraoperatoriamente sono: • Controllare il posizionamento del DLT e della cuffia; • A fine del lavaggio, a causa del lavaggio del surfactante, sono richieste pressioni elevate per garantire la riespansione; • Valutare mantenimento del doppio lume nel caso di necessità di ventilazione differenziale (necessità di PEEP elevate e reclutamenti polmonari nel polmone lavato); • La posizione di solito è supina (alcuni posizionano il paziente con il polmone lavato declive in modo da non contaminare il polmone non lavato); Le complicanze principali sono: • Ipossiemia: determinata soprattutto da ostruzione del lume del DLT nel polmone ventilato (di solito secrezioni). Si consiglia di non innondare il polmone lavato con più di 30ml acqua (al di sopra della linea ascellare) per il rischio di schiacciamento; • Ipercapnia; • Inalazione Aspetti postoperatori Le complicanze principali sono pneumotorace, idrotorace ed atelettasie TRAPIANTO POLMONARE ASPETTI CHIRURGICI Le principali indicazioni per il trapianto polmonare sono: enfisema, fibrosi polmonare, fibrosi cistica, ipertensione polmonare etc... A seconda della malattia è indicato un tipo di intervento diverso: trapianto di singolo polmone (enfisema, fibrosi polmonare), trapianto bipolmonare (fibrosi cistica), trapianto cuore polmone (ipertensione polmonare). I candidati per il trapianto di polmone sono comunque pazienti fortemente debilitati e motivati. Dal punto di vista chirurgico abbiamo: • Trapianto di singolo polmone: nel caso di pazienti con enfisema è raro l’utilizzo del bypass: è da valutare paziente per paziente • Trapianto bipolmonare: La procedura è identica per entrambe le operazioni: 1. Il polmone nativo viene mobilizzato e sono divise le strutture broncovascolari; 2. Il polmone nativo viene rimosso ed impiantato quello del donatore; 3. La prima anastomosi è quella bronchiale, in seguito quella venosa ed infine quella arteriosa PROTOCOLLI CAREGGI CHIRURGIA TORACICA CHIRURGIA TORACICA Valutazione respiratoria preoperatoria Nel nostro ospedale la valutazione preoperatoria prevede l’esecuzione di esami al fine di valutare se il paziente sia in grado di sostenere un intervento di chirurgia toracica: • Meccanica respiratoria: FEV1 (ppo>40%). MVV. RV/TLC, FVC • Riserva cardiopolmonare: VO2 max (>15 ml/kg/min), salita di scale > 2 piani, camminata di 6 minuti, SpO2 sotto sforzo < 4% • Funzione del parenchima polmonare: DLCO (ppo> 40%), PaO2 > 60, PaCO2 < 45 Preparazione in sala operatoria Le indicazioni per la preparazione in sala operatoria sono: • CVP controlaterale alla sede di intervento; • Preossigenazione prolungata; • Catetere arterioso in sede controlaterale all’intervento; • Nel caso di interventi con sospetto di sindrome della vena cava superiore gli accessi sono posizionati agli arti inferiori • CVC dallo stesso lato dell’intervento (pz con ASA > 3, intervento complesso, ricovero in TI) Esistono delle tabelle per capire la dimensione del tubo da inserire sulla base delle immagini TC. La profondità di inserimento del tubo a doppio lume può essere calcolata con la formula: Profondità in cm = 12.5 + [0.1 x altezza (cm) ] Vengono sempre usati tubi sinistri salvo altre indicazioni nelle quali si usano tubi destri: queste sono: • Tumori esofitici che comprimono il bronco principale sinistro; • A volte è necessaria la pressione positiva manuale nel caso di acidosi non risolvibili; • Può esserci mancato sincronismo tra paziente e ventilatore; • Difficoltà di gestione del paziente durante le complicanze maggiori; • Controindicazione nel caso di pazienti con tracheostomia ed obesità severa Di solito al risveglio viene applicata una maschera laringea per favorire il riveglio VENTILAZIONE CON PONCHO Il paziente, premedicato con lidocaina spray, viene solitamente indotto con propofol e remi e mantenuto con questi due farmaci. Il paziente viene inoltre solitamente curarizzato (dose minima) Le modalità di ventilazione si caratterizzano per: • Pressione negativa intermittente esterna fra 18 e 25 mmhg con flusso dipendete dalla frequenza respiratoria (settaggio standard dell’apparecchio Pegaso con pressione inspiratoria PI=25 e Pressione espiratoria PE = 00) • Frequenza respiratoria: 12-16 atti/min (settaggio standard dell’apparecchio Pegaso con frequenza respiratoria FR=12) • I/E: tra 1:1 e 1:2 • Supplemento ossigeno 100% ad elevati flussi (0.4 nel caso di laser) Gli svantaggi principali sono: • E’ una ventilazione solo controllata con frequenti asincronie paziente/ventilatore; • Difficoltoso monitoraggio respiratorio; • Saltuari episodi di ipossiemia (trattabili con ventilazione manuale sincronizzata con fase espiratoria del poncho); • Frequenti episodi di ipercapnia Le controindicazioni sono: • Tracheostomia; • Ferite chirurgiche recenti su torace o addome; • Presenza di drenaggi toracici o stomie; • Dimensioni della tuta non idonee (pz obeso) GESTIONE DELLE VIE AEREE E VIE AEREE DIFFICILI IN CHIRURGIA TORACICA Taae IV.—dadicazione for double lumen tubes choice according to anthropometrie parameters. Sex Height (cm) DLT (Ch/Fr) Females «150 32 «160 35 »160 3 Males <160 3 «170 39 »I70 41 DLT: double lumen tube. TasLe V.—Formulas used to calculate the double lumen tube correct depib of'insertion. Patiene height fem) Depth of DET Insertion (cm) 170:10 cm 28-29x1-1.5.cm DIT depth of'insertion (cm) = 12.5 + [0.1 x height (cm)] DET: double lumen tube. TABLE L— Sudications for one-lung ventilation: classification according 10 classes of precedence. Absolute: prevention of complications guead vita Relative: need of surgical exposure 1. Protection ofone lung from a contralateral disease 1. Surgical exposure - high priority — massive hemorrhage — video-assisted thoracoscopy — infections — thoracie aorta ancurysmectomy 2. Control of ventilation distribution — piceumonectomy — broncopleural fistula — right superior lobectomy — broncopleurocutancous fistula — mediastinal exposure — surgical opening of major airways 2. Surgical exposure - low priority — lung unilateral giant cysts or bulla — medium and inferior lobectomy, sub-segmental resection — serious lacerations of tracheobronchial tree — csophageal surgery — severe hypoxemia due to unilateral pneumopathy — surgery of dorsal spine 3. Broncopulmonary unilateral lavage 3. Removal of pulmonary blood dots — pulmonary alveolar proteinosis TABLE IX.—Aduantages and disaduantages of bronchial blockers compared with dosble lumen tubes. Advantages Disadvantagos — Intubated patient who needs OLV — Time of positioning longer than with conventional DLT — Tracheostomized patient who needs OLV intubation — Nasal intubation — Expert use of FOB — Patient with difficult airways who needs OLV — Longer time to obtain unilateral pulmonary collapse (the use of — Rapid sequence inductionintubation in a patient who selective aspiration is reported) needs OLV — Difficulty in secretion suctioning — Unnecessary postoperative tube substitution in case of — Lack of safety in case of unexpected and sudden intraoperative ventilator assistance or conditions which make extuba- tion a risk (like postoperative soft tissue edema, etc.) — Unsafeness in case of contralateral lung disease at risk for puru- — Possible use in case of small bronchi lent or hemorrhagic contamination — Selective lobar block — Displacement — LSin younger pediatric patients (non-oxistent adequa- tely sized DTS) OLV: one-lung ventilation; DLT: double lumen tube; FOB: fiber oprics bronchescope; LS: lung separation. Tante X.—-Advantages and disadvantage: of routine fiber opries bronchoscope use im thovacie anesthesia. Advantages Disadvantages — Controlof DLT posîtioning — Instrument availability and così — Helpfulin positioning both right and left DLT — Availability of instruments in small pediatric sizes — Precise positioning in particular clinical situations (fistulas, umors, etc.) — Leamingcume — BB positioning — Mucosal injuries — Intraoperative monitoring and diagnosis — Infoctions — Blood and secretion suctioning — Postoperative control of tracheabronchial injuries — Helpful when physicians have poor clinical experience — Training in FOB use is useful for the management of future dificulio DET: double lumen tube; BB: bronchial blocker; FOB: fiber oprics bronchescope. Tate VIL— Complicarions associated with doble lumen tube wse. Complicatione Possible rcasons Difficult intubation Trauma Hyponemia, disventilation Pulmonary contamination Interfenence with surgery Difficult laryngoscopy (SIAARTI Recommendazion) * Difficult Iatubation (SIAARTI Recommendationa) ” Difficulty în DET advancement — DET ia t00 large — Difficuliy in carcnal hook passage through vocal folds — intrinsiclentrinsie sirway obetruction Laryngoscope mancuvers — Use of srylets, introducer or airway exchange carheters — DLT that is 100 stiff (red rubber DLT) — Inadequarely-sined DT TIZI iii sic i fc ci cid cd — Descending thoracie sora and pulmonary arery ancaryimi — Pulmonary and mediastinal tumor — Chronic stercich therapy DLT incorrect podiioniag Intrioperarive displacement Aîrway iniurice DIT incorrect posiioning DIT displacement Compresion'ebaruciva during surgical mancuven fronchial lumen srisched up with bronchus or wich pulmonary vessel DLT: double lumen vube. VALUTAZIONE FISIOLOGICA PREOPERATORIA L’età non rappresenta una controindicazione ad interventi di resezione polmonare. Per la pneumectomia sono necessarie valutazioni che tengano conto delle comorbilità associate per la stima del rischio. La spirometria è un elemento fondamentale; in particolare si è visto che: • L’asportazione di un lobo polmonare determina un riduzione di circa il 10% della FVC a 6 mesi dall’intervento; • La pneumectomia determina una riduzione di circa il 30% ; • Il paziente può essere sottoposto a pneumonectomia senza altri approfondimenti se il FEV1 risulta >80% del teorico o >2L ed a una lobectomia senza approfondimenti se il FEV1 risulta >1.5L. ; • Nei pazienti con evidenza radiografica di malattia interstiziale o eccessiva dispnea da sforzo dovrebbero essere sottoposti alla determinazione della DLCO anche se il FEV1 è >80% del predetto; • Se il FEV 1 o il DLCO sono minore dell’80% del teorico bisogna calcolare il FEV1 postoperatorio ed il DLCO postoperatorio attraverso un calcolo che prende in considerazione il numero dei segmenti tolti oppure la scintigrafia di perfusione nel caso di pneumonectomia; • La scintigrafia è il metodo più accurato STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO Un valore ppo-FEV1 e ppo-DLCO <40% (ppo=postoperatorio) è associato ad un elevatissimo rischio per CPO compreso il decesso: in questi casi è obbligatorio eseguire un test da sforzo cardiopolmonare. Il test da sforzo è indicato anche nel caso di disconrdanza del FEV1 e DLCO: in questi casi è necessario stratificare il rischio in base ai valori ottenuti di V’O2 max espressi in ml/kg/min Dallo studio del test da sforzo risulta: • Pazienti con V’O2 max da 15 a 20 ml/kg/min possono essere sottoposti ad intervento di resezione polmonare per cancro polmonare con un tasso di mortalità relativo accettabile; • I pazienti con un valore preoperatorio di V’O2 max < 10 ml/kg/min hanno un rischio elevato per CPO e di mortalità perioperatoria Nel caso di non possibilità di eseguire il test cardiopolmonare è possibile eseguire altri test (es shuttle walking test oppure il 6 min walk test). LINK UTILI Anatomia bronchiale in broncoscopia: https://www.youtube.com/watch?v=ThYHLG50pH0 Leggere TC polmone: https://www.youtube.com/watch?v=HHYzFgJ7sjU ANESTESIA PER RESEZIONE E RICOSTRUZIONE TRACHEALE L’anestesia per le resezioni tracheali e la ricostruzione è una sfida importante a causa della compromissione delle vie aeree e la condivisione delle stesse con il chirurgo. Fondamentale è la gestione preoperatoria ed il piano per l’induzione. Non esistono studi controllati che vadano a comparare i vari metodi di anestesia. Anatomia e fisiologia Le vie aeree sono divisibili in alte e basse a seconda che ci si trovi al di sotto o al di sopra della laringe; in particolare: • Nell’adulto le vie aeree inferiori iniziano dalle corde vocali (punto più stretto delle vie aeree superiori; • Nell’adulto la trachea è circa di 10/11 cm e discende da C6 a T5 (carena). Circa un terzo della trachea è extratoracica; • La trachea presenta una blanda motilità in accordo con i movimenti del collo; • Il diametro esterno della trachea è circa di 2 cm negli uomini ed 1.5 cm nelle donne. Il bronco di destra è lungo circa 2.5 cm, quello di sinistra 5 cm; • La trachea è riccamente vascolarizzata e con un importante drenaggio linfatico, ma nonostante questo è molto sensibile all’ischemia da pressione interna. Mantenere la perfusione della trachea è uno dei punti fondamentali della chirurgia; • La laringe e la trachea sono innervate dal nervo vago attraverso il nervo laringeo superiore ed il ricorrente Fisiologia dell’ostruzione tracheale I segni ed i sintomi dell’ostruzione tracheale superiore (Es stridor e dispnea) sono correlati con la riduzione intraluminale del diametro della trachea e con l’aumento delle resistenze. Questo determina un aumento della fatica respiratoria ed una minor tollerabilità alle secrezioni, sangue e qualunque cosa possa ancora diminuire il calibro tracheale; • I sintomi tendono ad apparire quando il lume interno è ridotto di circa il 50% o a 8mm. Lo stridor appare quando il lume è di 5/6 mm; • La gravità della presentazione dipende dal grado di compensazione, dalla natura della malattia • Di solito la dispnea inspiratoria è di solito da ostruzione della laringe, quella espiratoria è da collasso dinamico da tracheomalacia oppure da tumori delle basse vie aeree; • I test di funzionalità polmonare sono utilizzati per valutare la gravità: le lesioni fisse attenuano sia i picchi espiratori che inspiratori; • Le lesioni extratoraciche si manifestano di più durante l’inspirazione quando la pressione nelle vie aeree è inferiore a quella esterna; • Le lesioni intratoraciche si manifestano maggiormente durante l’espirazione quando la pressione toracica è maggiore rispetto a quella tracheale. La ventilazione spontanea è maggiormente tollerata in questi casi intratoracici poiché la pressione toracica scende al di sotto di quella tracheale durante l’inspirazione. Indicazioni chirurgiche Le cause principali di stenosi tracheale sono: • Stenosi postintubazione infiammatorie (75%); di solito si manifestano circa 1/3 mesi dopo l’estubazione. Di solito si caratterizzano per crisi respiratorie improvvise ed acute su ingombro secretorio; • Tumori tracheali secondari o primitivi. I tumori maligni principali sono lo squamocellulare, l’adenoideo cistico ed il mucoepidermoide. La prognosi dei non operati è pessima con una sopravvivenza a 5 anni del 5%. Quelli operati del 47% a 5 anni Fig. 3. (A) The distal end of the trachea is intubated across the surgical field, with a sterile ETT. Ventilation is performed during or between times dedicated to surgical work, leading to the completion of the resection (8) and placing of sutures (O). (/lustrations by loana Hobai.) N upù S Vitis ok DA SITUAZIONI DI EMERGENZA ED ESTUBAZIONE Le considerazioni uniche per questo tipo di intervento sono: • Mantenere la flessione del collo; • Gestire il sanguinamento e l’ostruzione tracheale; • Edema della laringe; • Disfunzione delle corde vocali L’estubazione deve essere sicura, protratta e non traumatica: • Una estubazione troppo profonda può determinare la necessità di reintubazione con i rischi ad essa associati. Una intubazione troppo tardiva può causare una eccessiva agitazione ed estensione del collo del paziente; • Può essere utile adrenalina aerosol per diminuire l’edema delle corde; • Nel caso di ostruzione praticare broncoscopia ; • Può essere posizionata una maschera laringea a fine intervento per facilitare l’estubazione e la toilette tracheale • E’ una chirurgia non dolorosa quindi non eccedere con gli oppioidi; • Uno dei componenti dell’equipe deve essere dedicato a non far flettere il collo del malato GESTIONE POSTOPERATORIA Nel postoperatorio il paziente può essere alimentato dopo 1 giorno o 2 facendo attenzione alle inalazioni. Dopo 7 giorni si pratica una FBS per valutare l’anastomosi. COMPLICANZE La mortalità perioperatoria è del 7/11%: le complicanze possono essere divise in: • Precoci: Es. insufficienze respiratorie di varia natura e paralisi delle corde vocali etc • Tardive: deiscenze anastomotiche ed emottisi Insufficienza respiratoria postoperatoria E’ necessario in questi casi determinare la diagnosi. I meccanismi principali più comuni sono: • Persistenza della narcosi; in questo caso il paziente è calmo ed apnoico • Residuo di curarizzazione; può essere necessaria sublussazione della mandibola o inserimento di una maschera laringea; • Ostruzione delle vie aeree: a seguito della resezione tracheale la causa maggiore è l’edema delle corde vocali oppure l’ostruzione a livello dell’anastomosi. E’ difficile la diagnostica senza un broncoscopio; L’eventuale reintubazione è molto complessa e deve essere fatta possibilmente con broncoscopio al fine di posizionare il tubo dopo le corde ma prima dell’anastomosi. Utilizzare tubi di piccole dimensioni Nel caso in cui non ci sia possibilità di reintubazione fare una piccola tracheostomia al di sotto dell’anastomosi. Paralisi delle corde vocali La funzionalità delle corde vocali deve essere valutata prima dell’intervento: se si verifica invece una loro paralisi durante l’operazione il risultato è una crisi respiratoria postestubazione. In questi casi la dispnea del paziente diminuisce con un blando utilizzo di sedativi (evita il panico e la dispnea ad esso collegata). Emottisi L’emottisi postoperatoria di solito è collegata all’erosione di un’arteria adiacente all’anastomosi: è necessario spesso un intervento in urgenza con reintubazione del paziente. Aspirazioni frequenti Le inalazioni frequenti sono comuni in questi pazienti a causa di: innalzamento limitato della trachea durante deglutizione, paralisi delle corde vocali. GESTIONE DELL’OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE INFERIORI I pazienti con stenosi critica delle vie aeree sono solitamente agitati, sudati, in posizione seduta e con senso di morte imminente. Nella gestione prima dell’anestesia dobbiamo: • Mettere il paziente seduto; • Preossigenare; • Valutare miscela con elio ed ossigeno per diminuire la resistenza al flusso nelle vie aeree; • Evitare la premedicazione Le scelte principali da fare sono due: • Anestesia endovenosa o inalatoria; • Intubazione con fibroscopio o con laringoscopia diretta