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Scarica appunti appunti appunti appunti appunti appunti e più Appunti in PDF di Filologia solo su Docsity! Lezione 5 marzo Determinazione del potere antibatterico residuo. In gergo viene chiamato PAR test. Questo test serve per vedere se un risultato negativo di un'urinocoltura è da intendersi come un vero negativo (dopo che il paziente ha fatto la terapia) oppure un falso negativo; cioè se i batteri non crescono perchè nelle urine c'è ancora dell'antibiotico residuo dalla terapia che il paziente ha fatto. Quindi se il potere antibatterico residuo delle urine è negativo, l’urinocoltura è negativa e il PAR test risulta negativo, si deduce che la negatività è un vero negativo. Se invece il PAR test risulta positivo e l'urinocoltura è negativa, potrebbe trattarsi di un falso negativo; i batteri dunque non sono cresciuti perchè nelle urine c'era ancora del residuo di antibiotico. Interpretazione dell'urinocoltura. Ricordiamo i criteri di Kass. Kass stabilì che un'urinocoltura è da intendersi positiva per un’infezione delle vie urinarie se in essa è presente una carica microbica maggiore di 105 CFU/mL. Questi criteri furono stabiliti da Kass poiché il tratto uretrale è colonizzato da una microflora più o meno variegata e più o meno abbondante, e quindi quel 105 è una demarcazione tra una batteriuria vera e una semplice contaminazione. Però poi ci si è resi conto che questo 105 CFU/mL non è una regola universale perché il numero di batteri nelle urine può cambiare in funzione dello stato di idratazione del paziente, se il paziente è sotto infusione, in ospedale e gli somministrano continuamente soluzione fisiologica. In questo caso le urine saranno più diluite quindi la carica microbica sarà minore. Oppure se è un soggetto che ha bevuto poco la sua carica sarà maggiore, perché avrà urine più concentrate. Esempi in cui tali criteri non sono universali sono: - Per il maschio sintomatico i criteri di Kass non sono applicabili. Ovvero nel maschio sintomatico è improbabile che l'uretra venga pesantemente colonizzata da batteri; Per cui nel maschio sintomatico con leucociti nelle urine, le cariche più basse tipo 103 sono indicative di infezione delle vie urinarie. - Chemioterapia. È chiaro che se un soggetto sta facendo un antibiotico, la sua carica microbica si ridurrà, sino a scomparire. - Piuria senza batteriuria. Ci sono dei casi in cu abbiamo piuria, cioè presenza di leucociti nelle uri ne e quando andiamo a fare l'urinocoltura con metodi tradizionali, non troviamo batteri. Ci sono varie spiegazioni: - si può trattare di una batteriuria intermittente, quindi combinazione, quando avete fatto il prelievo, il soggetto non eliminava batteri con le urine. - Oppure ci può essere una piuria dovuta per esempio ad un'infezione da un batterio che non si ricerca con gli esami di routine ma per il quale bisogna fare una ricerca specifica, mi riferisco al Mycobacterium Tuberculosis, per cui bisogna fare una richiesta e ricerca particolare. - O ancora vi è la possibilità rara di essere in presenza di un'infezione da anaerobi perché abbiamo detto che gli anaerobi difficilmente danno infezioni delle vie urinarie, si pensa una uretrite, cioè la localizzazione uretrale dell'infezione. In genere una localizzazione uretrale quindi un'uretrite può essere sostenuta o da Mycoplasmi genitali o da Clamidie. - Oppure c'è anche la possibilità che siamo in presenza di una piuria di natura non infettiva. Quindi il soggetto ha dei calcoli, un tumore… - Si può parlare anche di cistite abatterica conosciuta come sindrome uretrale acuta. Si manifesta nelle giovani donne e si presenta clinicamente come una cistite. Vi è la presenza di leucociti nelle urine anche se le conte batteriche sono basse, a volte anche di 102 o 103, valori che sono spesso considerati indicativi di contaminazione. Si potrà anche pensare alla Clamydia Trachomatis, alla Neisseria Gonorreae, quindi una cistite da Neisseria Gonorreae che peraltro è rara, oppure quella da Stafilococcus Saprofiticus. I soggetti a rischio sono soggetti che possono avere cariche inferiori a 105, quindi cariche batteriche basse. Inoltre vanno segnalati pazienti che hanno subito interventi chirurgici a livello urinario, quelli che hanno infezioni recidivanti delle vie urinarie, soggetti portatori di catetere, nei trapiantati, nelle gravide, nei neonati. Batteriuria asintomatica: s’intende presenza di batteri nelle urine, il paziente non ha sintomi, molto frequente nelle gravide e nei bambini piccoli. La batteriuria asintomatica, può essere presente sia nell'uomo che nella donna, specie nella donna anziana, spesso è intermittente, la carica è variabilissima, le specie spesso cambiano. La piuria è presente nella maggior parte dei casi. Criteri di massima: si ritiene probabile contaminazione tra 103 e 105, anche se è un risultato dubbio, quindi possibile infezione; è meglio ripetere in questi casi, informarsi sulla clinica del paziente. Una carica maggiore di 105 sicuramente sarà indicativa di infezione delle vie urinarie. Criteri particolari: supponiamo di isolare due specie batteriche differenti da un'urinocoltura, ad esempio un E. Coli e uno Stafilococco. Il più delle volte si tratta Ricerca dei virus Tutti gli anticorpi sierici. Anche se oggigiorno per fare diagnosi d’infezione virale si devono ricercare assolutamente tutti questi virus: CMV, Adenovirus, Parotite, Morbillo, Poliomavirus, con metodi molecolari, quindi con Real time PCR. Criteri per chemioterapia Oggi si tende a preferire per le cistiti e quindi per le infezioni non complicate comunitarie (infezioni extraospedaliere), un trattamento breve e con somministrazione per bocca (per OS) di farmaci. Si possono somministrare cefalosporine orali, per esempio ho sentito che alcuni danno Amoxicillina + Clavulanico, oppure i Chinoloni quali Ciprofloxacina, Levofloxacina, Cotrimossazolo (Bactrim), Sulfametoxazolo + Trimetroprim, Fosfomicina Trometamolo (Monuril). L'efficacia della terapia andrà valutata dopo 7-14 giorni dall’interruzione della terapia, il tempo necessario che l’antibiotico ‘sparisca’ dal sangue e dalle urine. eccetera. Solo allora si può effettuare un'urinocoltura di controllo per vedere se il soggetto si è liberato di questo batterio. Si possono verificare tre casi diversi: - urinocoltura negativa, quindi la terapia ha avuto successo, specie se il PAR test è negativo; - urinocoltura positiva per lo stesso germe, quindi il soggetto ha avuto una ricaduta, cioè ha avuto la riattivazione di un’infezione primaria; - urinocoltura positiva per un germe differente, ad esempio il paziente in principio aveva E. Coli, ha fatto la terapia per il Coli e poi gli è venuto il Proteus, vuol dire che si tratta di una reinfezione da parte di un nuovo agente. Se questo soggetto aveva inizialmente l'Escherichia Coli, fa terapia e dopo continua ad avere l'Escherichia Coli nonostante la terapia, si potrebbe pensare che il focolaio è a livello renale, oppure che probabilmente è associato a calcoli, o ancora che il soggetto ha un'anomalia delle vie urinarie, che il periodo di trattamento di terapia è stato troppo breve, non è stato sufficiente, oppure può essere avvenuto che durante la terapia si è verificata una resistenza agli antibiotici. Invece è più impegnativa la terapia per una cistite complicata che si può manifestare in una donna gravida. Però in genere le infezioni delle vie urinarie complicate sono quelle nosocomiali, frequenti in ambiente nosocomiale, associate alla cateterizzazione, quindi alla presenza di cateteri urinari e a manovre strumentali, diagnostiche o terapeutiche, per esempio cistoscopia. In questi casi la durata del trattamento non può esser inferiore a dieci giorni, anche di più, e chiaramente la terapia si avvarrà sempre dei risultati dell'antibiogramma ma soprattutto verrà somministrata per via parenterale. La terapia può essere inficiata dal sistema immune del soggetto, dal diabete, dalla presenza di calcoli. La prevenzione Se un soggetto ha delle alterazioni congenite delle vie urinarie, la soluzione finale è quella chirurgica e quindi bisogna eliminare l'anomalia; Nelle donne anziane si consiglia di effettuare una terapia con lattobacilli, efficace igiene personale, bere molto e quindi urinare molto. Per le donne sessualmente attive, urinare dopo il rapporto sessuale oppure se è una donna che dopo il rapporto sessuale continua ad avere infezioni delle vie urinarie, fare una chemioprofilassi, cioè assumere antibiotici prima che le venga l'infezione (anche se questo non lo fa nessuno). Si può inoltre prevenire le UTI ricorrenti lavorando sull'inibizione dell'adesione dei batteri. In commercio ci sono una serie di preparati come per esempio quelli a base di mannano a cui gli Escherichia Coli uropatogeno si legano. In particolare il mannano lega le fimbrie di tipo 1 di Escherichia Coli, oppure a base di estratto di mirtilli; perchè è stato dimostrato, sia in vitro che in vivo, che l'estratto di mirtilli ha proprietà antiadesive su Escherichia Coli. Ci sono anche dei composti che hanno sia l'uno che l'altro. Tenere quanto meno possibile il catetere, infatti chi ha subito un intervento chirurgico, dopo uno o due giorni subito tendono a togliere il catetere perchè più si tiene il catetere maggiore è la possibilità che il soggetto possa andare incontro a infezioni delle vie urinarie.